INFEKTOLÓGIA IRÁNYELV AZ MRSA- (METICILLINREZISZTENS STAPHYLOCOCCUS AUREUS) FERTÕZÉSEK MEGELÕZÉSÉRE • A Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága •
Az irányelv célja
• Az eddig elvégzett költségelemzések és becslések azt bizonyítják, hogy az infekciókontroll-stratégiák költséghatékonyak.
Az MRSA-fertõzések megelõzése, elõfordulási gyakoriságuk csökkentése, az MRSA-pozitív izolátumok arányának minimális szinten való tartása.
• A kórházak egészére kiterjedõ infekciókontroll-program, az átgondolt antibiotikum-politika és a megfelelõ higiénés gyakorlat a kulcspontjai a kórházi fertõzések minimalizálásának.
A megelõzésben legfontosabb a megfelelõ kézhigiéné, a beteg izolálása és az aktív surveillance. Az MRSA-kontrollhoz szükség van kórházi megelõzési programra, aminek három alapkövetelményre kell épülnie: 1. az MRSA-pozitív esetek felkutatása, valamint a veszélyeztetettek mikrobiológiai monitorozása; 2. az MRSA-fertõzöttek korrekt terápiája; 3. a kolonizáltakból az MRSA eradikálása.
• Az MRSA terjedésének szempontjából nagy rizikójú osztályok: intenzív osztályok, általános és speciális sebészeti osztályok (pl. szívsebészeti, traumatológiai, érsebészeti, szeptikus sebészeti osztályok), égési, transzplantációs osztályok, dialízisállomások, bõrgyógyászati osztály.
Az irányelv megalapozása, kiadásának indoklása
Az irányelvfejlesztés folyamatában részt vettek
• Az MRSA-incidencia szignifikáns növekedése lényeges szemléletbeli változásokat követelt meg az utóbbi évtizedben.
• A Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága; • a Kórházi Minõség Fórum Infekciókontroll Irányelvfejlesztõ Csoportja.
• Az MRSA-fertõzések terjedésének megakadályozására irányuló törekvéseket indokolja az egyre súlyosabb infekciók elõfordulása, különösen a gyenge immunállapotú betegeknél, valamint a korlátozott terápiás lehetõségek.
A megcélzott egészségügyi probléma meghatározása A Staphylococcus aureus aerob Gram-pozitív coccus. A S. aureus kolonizálja az emberi bõrt, valamint a bõr- és lágyrész-fertõzések fõ kórokozója. Világszerte növekvõ probléma a meticillin/oxacillin rezisztens S. aureus (MRSA) okozta fertõzések számának emelkedése. A S. aureusok esetében a β-laktám
• Azok a nemzetközi infekciókontrollprogramok, amelyek azt a célt szolgálják, hogy az MRSA endémiás terjedését megakadályozzák és csökkentsék a járványok során érintett betegek számát, azt mutatják, hogy e törekvések hatékonyak és hozzájárulnak a betegellátás javításához.
2009. NOVEMBER
1
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
MRSA-FERTÕZÉS A megcélzott betegpopuláció
antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájának két mechanizmusa ismert, a ß-laktamáz enzim termelése és a penicillinkötõ fehérje megváltozása. Az MRSA esetében a mec-A gén által kódolt penicillinkötõ fehérje szerkezeti változása okozza az összes ß-laktám (penicillinek és cephalosporinok) antibiotikumokkal szembeni rezisztenciáját.
Az MRSA veszélyezteti a kórházban ápolt betegeket, és kolonizálhatja az egészségügyi személyzetet is. Az MRSA akvirálását elõsegítõ tényezõk a hosszú kórházi tartózkodás, a széles spektrumú antibiotikum-terápia, az ismételt és hosszan tartó antibiotikus kezelés, az intenzív vagy égési osztályon való kezelés, a sebfertõzés, a decubitus, a rossz általános állapot és a kontaktus MRSA-pozitív beteggel. Az MRSA képes kolonizálni az orrnyálkahártyát, a bõrt, a sebeket, ritkán a rectum nyálkahártyáját a kolonizált vagy fertõzött betegnél.
Az elsõ közlések az MRSA megjelenésérõl Angliában és Európában a hatvanas években jelentek meg, az USA-ban pedig 1968-ban. A hatvanas évek végén ismerték föl, hogy az MRSA fontos nosocomialis patogén, mert ekkor vált endémiássá néhány egészségügyi intézményben. Az NNIS (2) az MRSA elõfordulásának növekvõ trendjérõl számolt be, 40%-os rezisztencianövekedést észleltek 1999-ben az 1994–1998 közötti adatokhoz képest. Az NNIS (7) 2003-as adatai szerint jelenleg az MRSA okozza a kórházi fertõzések több mint 50%-át, endémiás a kórházak egy részében, és vezetõ kórokozó a nosocomialis pneumóniáknál, a posztoperatív sebfertõzéséknél és a második leggyakoribb kórokozó a véráramfertõzésekben. Leggyakrabban kontakt úton, pneumónia esetén aeroszol, valamint a fertõzött sebrõl leváló hámsejtek révén terjed. Az MRSA a véráramba kerülve szepszist, valamint pneumóniát, osteomyelitist, arthritist okozhat.
Általában alacsony az MRSA-hordozás a dolgozók körében: 3% (4), azonban az endémiás kórházakban a hordozók aránya magasabb lehet.
Az irányelvet használók köre Minden egészségügyi intézmény, tulajdonostól és ellátási szinttõl függetlenül. Az irányelv ismerete és betartása elvárt minden, beteggel kapcsolatba kerülõ egészségügyi dolgozótól.
Az MRSA-pozitív izolátumok száma hazánkban is növekvõ tendenciát mutat. 2002ben az Országos Epidemiológiai Központ adatai szerint 21 MRSA-járvány zajlott az egészségügyi intézményekben. A járványok száma több mint négyszerese az elõzõ évinek. (5) Országosan megbízható információ az MRSA hemokultúrapozitivitásának a trendje, de a hemokultúrapozitivitás megjelenése sokszor már jelentõs endémiát jelez.
A klinikusok és a betegek számára rendelkezésre álló legfõbb preventív, diagnosztikus vagy terápiás lehetõségek köre AZ INFEKCIÓKONTROLL ALAPKÖVETELMÉNYEI: (1, 4) • alarm, veszélyes multirezisztens (ezen belül MRSA-) kórokozó surveillance-a; • korrekt kézfertõtlenítési protokoll; • egyszer használatos kesztyû, külön védõköpeny, kötény viselete az MRSApozitív beteg környezetében;
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
2
2009. NOVEMBER
INFEKTOLÓGIA MRSA-POZITÍV BETEG ÉSZLELÉSEKOR
• az MRSA- (és arra, illetve más polirezisztens kórokozóra gyanús) beteg izolálása; • szigorú antibiotikum-politika, infektológus bevonásával, hogy a valóban indokolt kezelés késedelem nélkül megtörténjen, viszont a gátlástalan vancomycinhasználatot megakadályozza; • az aszeptikus technika tökéletes kivitelezése; • a beteg szállításának minimalizálása; • a zárófertõtlenítés ellenõrzött végrehajtása; • megfelelõ szennyes- és hulladékkezelés; • megfelelõ tájékoztatás (személyzet, beteg, látogató); • hordozók, kolonizáltak felkutatása és kezelése.
SZÜKSÉGES TEENDÕK
• Az MRSA-pozitív betegnél az MRSAprotokollt kell alkalmazni. Szükséges lehet egyéb mikrobiológiai vizsgálat is, ha például MRSA tenyészik ki a sebváladékból, akkor szükséges a sebváladék újbóli leoltása, orrtorok váladék vizsgálata, láz esetén hemokultúra vétele stb. Fontos az olyan betegek azonosítása, akiknél az MRSA-t nagyon nehéz eradikálni, pl. égettek vagy ekcémásak, diabéteszes láb, tracheostomia, ulcus cruris, trofikus fekélyek, osteomyelitis. Ezek az érintett bõrfelület nagyságával arányosan kis- vagy nagymértékû ürítõknek minõsíthetõk.
AZ MRSA BEHURCOLÁSÁNAK
• Az MRSA-pozitív beteg elkülönítése az adott intézmény feladata.
MEGAKADÁLYOZÁSÁRA VÉGZETT SZÛRÕVIZSGÁLATOK
• MRSA-pozitív beteg környezetében el kell végezni a beteggel egy kórteremben fekvõk szûrõvizsgálatát. Ha a beteg más osztályon is feküdt, akkor az összes lehetséges kontakt személy szûrése szükséges. A szûrõvizsgálat során vizsgálni kell a betegek orr- és torokváladékát, bármely sebfelületérõl (decubitus, fekély, mûtéti seb stb.), valamint beavatkozási helyrõl vett mintákat. Cél: minden lehetséges kolonizált beteg azonosítása, izolálása, hogy minimumra csökkentsük a kórokozó más betegekre való terjedését.
Minden egyes eset felderítése döntõ fontosságú az MRSA elterjedésének megakadályozásában. Az MRSA-fertõzések forrása a fertõzött/kolonizált ápolt és/vagy egészségügyi dolgozó, aki az orrában, torkában, bõrén, egyéb testtáján, ill. váladékában hordozza a kórokozót. Az ápoltak és a dolgozók körében végzett szûrõvizsgálatok a fertõzõforrás felkutatására, a kórokozó-hordozás megállapítására, a kórokozó eradikálásának bizonyítására szolgálnak.
• MRSA fertõzött/kolonizált beteg kezelését követõen eredményesnek mondhatjuk a kezelést, ha a kezelés befejezését követõ 3. napon megkezdett három egymást követõ nap levett minta negatív eredményû.
Felvételi szûrõvizsgálatok végzése szükséges, ha a beteg anamnézisében MRSA-hordozás szerepel, ismert MRSA-hordozó, ha olyan egészségügyi intézménybõl veszik föl, ahol endémiás az MRSA elõfordulása, ha a beteg felvételére egy korábbi kórházi felvételét követõ négy héten belül kerül sor. Fontos a gyanús esetek lehetõség szerinti elkülönítése mindaddig, amíg be nem bizonyosodott róluk, hogy MRSA-mentesek.
2009. NOVEMBER
DOLGOZÓK SZÛRÕVIZSGÁLATAI • Indokolt a kezelést/ápolást végzõk orrtorok, illetve bõrlaesióinak szûrése az MRSA halmozott elõfordulása esetén és a járvány lezajlása után, valamint ha MRSA fertõzött/hordozó beteget hosszan ápolnak (több mint egy hétig) adott osztályon a beteg távozásakor.
3
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
MRSA-FERTÕZÉS
MRSA-kolonizáció: Az MRSA jelen van és
• Azt a dolgozót, aki a szûrõvizsgálatok során pozitívnak bizonyul, a közvetlen betegellátástól el kell tiltani, MRSAhordozásának megszüntetésére kell törekedni. (1) A tiltó határozatot az illetékes ÁNTSZ adja ki. Az MRSA-hordozás nem minõsül foglalkozási megbetegedésnek. A hordozás megszüntetésére szolgáló szereket az intézménynek érdeke biztosítani.
szaporodik a bõr- és nyálkahártyarétegekben szövetkárosodás vagy invázió jelei nélkül. Ezek a felszínek általában krónikus gyulladásban vannak (pl. ulcus cruris, ekcéma), vagy heveny gyulladás regenerációs szakában, illetve szöveti regeneráció zajlik (sebgyógyulás), de a subcutis, illetve a submucosa lobgátja jól mûködik.
Orr-torok hordozás megszüntetése
• Betegellátást végezhet az a korábban MRSA-hordozónak bizonyult dolgozó, akinek a dekolonizációs kezelés befejezését követõ 3. napon megkezdett és 3 egymást követõ napon levett, korábban pozitív váladékmintájának eredménye MRSAnegatív lett. A szûrõvizsgálatokat a helyi kezelés befejezését követõ 10. napon, 1, és 3 hónap múlva meg kell ismételni.
• Javasolt mupirocintartalmú orrkenõcs használata, valamint a szájnyálkahártya és a torok chlorhexidintartalmú szerrel történõ fertõtlenítése naponta háromszor 5 napon át. Sikertelen kezelést követõen a dekolonizációt alternatív szerekkel (PVPjód, acidum fusidicum) is meg kell próbálni. • Szisztémás kezelés abban az esetben javasolható, ha nyilvánvaló a fertõzés átadásának a kockázata, és ezzel a járvány megelõzhetõ. Az antibiotikum-érzékenységi vizsgálat eredményétõl függõen javasolható: rifampicin kombinálva trimethoprim/sulfamethoxazollal, ciprofloxacinnal vagy acidum fusidicummal.
• Amennyiben a kezelés ellenére az ismételt szûrõvizsgálatok eredménye továbbra is pozitív, úgy az intézmény vezetése által kijelölt bizottságnak kell döntenie a dolgozó más betegellátási területre történõ ideiglenes vagy végleges elhelyezésérõl. Fentiek elvégzése indokolt, mivel gyakran elõfordul, hogy az MRSA-hordozóknál a kezeléseket követõ negatív eredményektõl függetlenül hetekkel, hónapokkal, esetleg évekkel késõbb is újra kitenyészthetõ a baktérium. Ezért az elõzetesen MRSA-pozitív személyeket hordozónak kell tekinteni, és függetlenül a korábbi mentességtõl rendszeresen ellenõrizni kell. A betegek zárójelentésén, ambuláns lapján a pozitivitást fel kell tüntetni.
A bõr kolonizációjának megszüntetése • Az MRSA-t a bõr bármely területén hordozó betegeket öt napon át mindennap fertõtlenítõ hatású fertõtlenítõszerrel kell mosdatni, pl. chlorhexidin, triclosan, PVPjód. Külön figyelmet kell szentelni az ismert lehetséges hordozóterületek tisztítására, pl. axilla, lágyék, végbéltájék területe. Fertõtleníteni kell mindent a fürdetés után a fürdõszobában és a kórteremben egyaránt. Javasolt a napi ágynemû- és ruhacsere is.
MRSA-HORDOZÓK, KOLONIZÁLTAK KEZELÉSE
MRSA-hordozó: Potenciális fertõzõforrás,
• Ajánlott a haj gyakori (hetente kétszer) fertõtlenítõszeres mosása is.
akinek a bõre, nyálkahártyája egészséges, de a normálflórájába – ismételt vizsgálat alapján is – az MRSA integrálódni volt képes. A hordozás jellemzõ helyei a nedves bõrfelületek, bõr-nyálkahártya átmenetek: orr, garat, hónalj, lágyék, gát, farpofavájulat.
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
MRSA-FERTÕZÖTTEK KEZELÉSE • A fertõzöttek kezelését infektológiai konzílium alapján javasolt végezni.
4
2009. NOVEMBER
INFEKTOLÓGIA • Fertõzött betegek kezelésére ajánlott antibiotikumok, érzékenységtõl függõen: vancomycin, teicoplanin (esetlegesen aminoglikoziddal, rifampicinnel).
• Az ilyen beteg vizsgálatát a rendelési idõ végére tervezzük, és a váróteremben ne várakoztassuk a beteget, hogy a lehetõ legkevesebb idõt töltse más betegek közelében.
• Lokális fertõzés esetén célzott kezelésként szóba jöhet ciprofloxacin, clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazol kezelés.
• A vizsgálat befejezése után zárófertõtlenítést kell végezni a vizsgálóhelyiségben.
Mûtétre szállítás az intézményen belül
• Alternatív szerként linezolid, quinupristin/dalfopristin, acidum fusidicum alkalmazható.
Lehetõleg eradikáljuk az MRSA-t mûtét elõtt. Ha ez nem sikerül, vagy sürgõs mûtétrõl van szó, tartsuk be az alábbiakat: • Fertõtlenítõ fürdõ. A mûtéti területen kívüli MRSA-pozitív laesio fedése impermeábilis kötéssel.
A KOLONIZÁLT ÉS FERTÕZÖTT BETEGEK SZÁLLÍTÁSA, HAZABOCSÁTÁSA
Szállítás az intézményen belül speciális vizsgálatra
• A laesio környékének megtisztítása MRSA-ra engedélyezett mûtéti bõrfertõtlenítõ szerrel.
A kórházon belül az MRSA-fertõzés terjedésének megakadályozása céljából minimálisra kell csökkenteni a betegszállítást.
• Ha a beteg orrhordozó, mûtét elõtt mupirocinnal kenjük be az orrát.
• Amennyiben a beteg kezeléséhez a szállítás elengedhetetlen, elõtte tájékoztassuk a fogadó részleg vezetõjét a beteg fertõzöttségérõl, és ügyeljünk az alábbiakra:
• Mûtéti profilaxisról a klinikai kép ismeretében az infektológus dönt. • Mûtét után ne vigyük a beteget közös ébredõbe, hogy a kontamináció lehetõségét csökkentsük.
• Szállítás elõtt fertõtlenítõ fürdés, fürdetés, hajmosás, tiszta ruha, tiszta ágynemû biztosítása szükséges. A beteg ágyát az izoláló kórteremben kell hagyni.
• Az MRSA-pozitív beteg mûtéte után zárófertõtlenítést kell végezni a mûtõben.
• A szállítás elõtt az esetleges bõrlaesiót impermeábilis kötéssel kell fedni.
Átszállítás másik (betegellátó) intézménybe, illetve a beteg otthonába
• A beteg szállításában részt vevõket nem veszélyezteti az MRSA, de a kolonizáltság és ennek révén más betegek megfertõzésének elkerülésére a szállítók viseljenek egyszer használatos védõkesztyût és védõruhájuk fölött – csak ennél a betegnél használatos – külön védõköpenyt. A textíliákat fertõtlenítõ mosásnak kell alávetni.
Más kórházba lehetõleg ne adjuk át a beteget. • Ha a beteg érdekében egy másik intézménybe való átszállítás elengedhetetlen, az átadó kórház feladata a szállítás megszervezése és a fogadó kórház megfelelõ tájékoztatása. • Az ápolási vagy öregotthonba való felvételnél az MRSA-hordozás nem kontraindikáció, de a személyzetet az MRSA-pozitivitásról itt is tájékoztatni kell, és az eradikációt folytatni.
• A beteggel kapcsolatba került szállítókocsi felületét a szállítás után fertõtlenítsük klórtartalmú fertõtlenítõszerrel.
2009. NOVEMBER
5
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
MRSA-FERTÕZÉS • Az MRSA-pozitív beteg – ha a klinikai állapota engedi, az MRSA-pozitív eredmény ellenére – otthonába engedhetõ, mivel az egészséges (nem immunszupprimált, tartós kanült-katétert nem viselõ) otthoni környezetet nem veszélyezteti az MRSA.
• Több MRSA-pozitív beteg ápolható együtt, az ápolásukra külön személyzet szükséges. • Korlátozni kell az MRSA-pozitív betegek mozgását. • Az egészségügyi személyzet az MRSApozitív beteg ápolásakor csak itt használatos védõköpenyt (vagy kötényt, lehetõleg egyszer használatosat) viseljen védõruhája felett, amikor a betegekkel vagy azok eszközeivel kapcsolatba kerül. Ez azoknak a látogatóknak is ajánlott, akik részt vesznek a beteg ápolásában.
• Ha lehet, a kolonizált beteget haza kell engedni és a dekolonizációs kezelést otthonában folytatni. A háziorvost a zárójelentésben értesíteni kell az MRSApozitivitásról, hogy a beteg újabb kórházi beutalásakor elõre jelezhesse azt a felvevõ intézménynek.
Mentõvel való szállítás
• Egyszer használatos kesztyût kell viselni, ha a beteget vagy az ellátása során használt eszközöket kezeljük, valamint ha kapcsolatba kerülünk a beteg testváladékaival, kontaminált ruháival, ágynemûjével. A kesztyûviselés nem pótolja a kézfertõtlenítést.
• A mentõszállítás megrendelésekor a mentõsöket tájékoztatni kell a beteg fertõzõ betegségérõl, illetve kolonizáltságáról. • A mentõvel való szállítás közben az MRSApozitív beteg más beteggel ne találkozzon, de több MRSA-pozitív személy szállítható együtt.
• Orr-száj maszk szükséges, mert bizonyos tevékenységeknél nagy mennyiségben a levegõben szétszóródhat a Staphylococcus, pl. köpet leszívása, mellkas fizioterápiája vagy sebkötözés, ágyazás, fürdetés esetén.
• A szállítás során a személyzetnek alkalmaznia kell az MRSA-fertõzött, illetve kolonizált betegnél elõírt óvó rendszabályokat.
• Az ajtót zárva kell tartani, különösen olyan beavatkozások alatt, melyekkel a Staphylococcus aeroszol útján terjedhet, pl. mellkasi fizioterápia, sebkötözés vagy ágyazás.
• A szállítás után a mentõkocsiban is mindenre kiterjedõ fertõtlenítõ takarítást kell végezni.
Idõleges, helyettes és adminisztratív személyzet
• Mind a látogatóknak, mind a kórház más részlegeirõl jövõknek (pl. fizioterapeuta, radiológus, konziliárius orvos vagy orvostanhallgató) csak az elõírásokat betartva szabad belépni az izolálószobába.
Gyakran kevés figyelem esik rájuk, és az infekciókontroll-rendszabályok alkalmazása nehézségekbe ütközik. Különösen azok a személyek fontosak, akik több kórházban megfordulnak.
• Az MRSA-kolonizációról, -infekcióról és -kezelésrõl tájékoztatni kell a beteget és a közeli hozzátartozókat, akik látogatják õt.
Betegizolálás
Eredmény
• Egyágyas, vizesblokkal ellátott kórteremben való elhelyezés a leghatékonyabb a terjedés megakadályozásában.
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
Az MRSA megfékezése azokban az országokban a legsikeresebb, ahol a mikrobák átvitelét megakadályozó szigorú szabályozó elveket
6
2009. NOVEMBER
INFEKTOLÓGIA A tudományos bizonyítékok rangsorolására és osztályozására használt metodika pontosan meghatározott
alkalmaznak. Aktív ellenõrzõ mikrobiológiai vizsgálatokat végeznek a kolonizált páciensek azonosítására, és szigorú óvintézkedéseket alkalmaznak az MRSA-val fertõzött vagy kolonizált betegek elkülönítésére. Számos északeurópai országban annak ellenére alacsony az MRSA-fertõzöttség, hogy a kórokozó ismételten megjelenik. Dániában a S. aureus-pozitív hemokultúrában a meticillinrezisztencia elõfordulási gyakorisága az 1960-as években érte el a csúcsnak számító 33%-ot, de folyamatosan csökkent azután, hogy bevezették az MRSA átvitelének kontrollálását célzó elveket, és ezt követõen 25 éven át kevesebb mint 1% alatt tartották. Finnországban és Hollandiában az MRSA elõfordulási gyakorisága 0,5% alatt van (6).
AJÁNLÁS A KATEGÓRIÁKRA
I. kategória: (A) Szigorú elõírás, ami jól tervezett és
ellenõrzött kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai tanulmányokon alapszik. (B) Erõsen ajánlott, kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálattal alátámasztott elméleti alapokkal és erõs evidenciákkal.
II. kategória
A folyamat, ahogyan az irányelv külsõ szakmai ellenõrzése megtörténik
Ajánlott kategória. Ezek az ajánlások erõs racionalitáson, kifejezett evidenciákon alapulnak, még ha nincs is elegendõ tudományos bizonyíték.
Nincs ajánlás
Két szakmai indikátor alkalmas az intézmények összehasonlítására. Az MRSApozitív izolátumok aránya az összes Staphylococcushoz viszonyítva és az MRSApozitív esetek/ellátott esetek száma hónapra vagy évre vonatkoztatva.
Nincs egységes álláspont elegendõ bizonyíték és tapasztalat hiányában.
AJÁNLÁSOK
I. Aktív surveillance-tenyészetek a terjedés rezervoárjának azonosítására
Az irányelv érvényessége
• Az egészségügyi rendszerben ismert, direkt és indirekt kontaktus útján terjedõ, epidemiológiailag szignifikáns antibiotikumrezisztens patogének (különös tekintettel az MRSA-ra) terjedésének kontrollálására végezzünk mikrobiológiai vizsgálatokat és foganatosítsunk szigorú elõírásokat. (I/A).
2006. december 31. Az irányelveket szükséges kétévente felülvizsgálni.
Tudományos bizonyítékok azonosításának módszere
• Leoltások végzése a kórházi felvételkor javasolt azon betegek esetén, akiknél nagy az MRSA-hordozás veszélye. (I/B)
Az irányelvkészítés alapja két nemzetközi irányelv (4, 6) és a hazai módszertani levél (3). A két nemzetközi irányelv 488 olyan tanulmány alapján készült, ami a tudományos bizonyítékok kritériumának megfelelt. A hazai módszertani levélben foglaltakat érvényesnek tekintettük.
2009. NOVEMBER
• Rendszeres leoltások szükségesek azon betegek esetében, akik hosszú ideje nagy valószínûséggel MRSA-hordozók, vagy a kórházi osztály elhelyezkedése, az antibiotikum-terápia, az alapbetegség, a
7
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
II. Kézhigiéné
kórházi tartózkodás hossza, vagy az elõbb említett mind a négy ok indokolja ezt. (I/A)
• Kötelezzük az egészségügyi dolgozókat arra, hogy a beteggel való érintkezés után szigorúan végezzenek higiénés kézfertõtlenítést alkoholos alapú kézfertõtlenítõ szerrel (9). (I/A)
• Olyan intézményekben, ahol a kiindulási mintavételkor magas az elõfordulási arány, széles körû mikrobiológiai vizsgálatok szükségesek a kolonizált betegek azonosítása és a megfelelõ elõírások foganatosítása céljából. (I/B)
• Amennyiben a kéz szemmel láthatóan vérrel, testnedvvel, egyéb szerves anyaggal szennyezett, kéztisztítás is szükséges. (I/A)
• Ezen intézkedéseket az egészségügyi ellátórendszer minden szintjén végre kell hajtani, hiszen átvitel az egészségügyi intézmények között bármikor történhet. (I/B)
• Ha a kézen makroszkópos szennyezõdés nem látható, alkoholos bedörzsölést javasoljunk. (I/B) • A megfelelõ hatóanyag-tartalmú (9) szerek biztosítása a munkáltató feladata. (II.)
• E program céljául azt kell kitûzni, hogy minden kolonizált beteget azonosítsunk, és e betegeket elkülönítve kezeljük, hogy minimumra csökkentsük a kórokozók más betegekre való terjedését. (I/B)
• A nagyobb együttmûködés elérésére a kézhigiénét ellenõrizni, az egészségügyi dolgozókat rendszeresen oktatni szükséges. (I/B)
• A MRSA-surveillance tenyészeteinek minden esetben tartalmazniuk kell az elülsõ nazális vestibulumból származó mintát. (I/B)
• Ideális, ha a személyzetnek személyre szólóan biztosítjuk a kézfertõtlenítõ szert (kis kiszerelés, zsebben, nyakban hordható). (I/B)
• Ha van a bõrön hámló terület, abból is mintát kell venni MRSA-ra. (I/B)
III. Izolációs elõírások MRSA-fertõzés vagy -kolonizáció esetén
• A több betegbõl álló csoportokban a torokváladék-tenyészetek a nazális tenyészetekkel megegyezõ vagy akár nagyobb szenzitivitást mutathatnak a S. aureus és az MRSA esetén. Ha toroktampont is használunk, akkor a torokváladék az orrtamponnal nyert váladék mellé ugyanarra az agarlemezre leoltható. Ezzel növelhetjük a szenzitivitást, miközben megtakarítjuk egy második tenyésztés árát. (I/B)
• Mindig viseljünk kesztyût, ha olyan beteg szobájába lépünk, akit multirezisztens patogénekkel (pl. MRSA) való kolonizáció vagy fertõzöttség miatt elkülönítettek. (I/A) • Mindig viseljünk köpenyt a beteggel és a környezetében lévõ tárgyakkal való érintkezés során, ha a beteg ismerten MRSAfertõzött vagy -kolonizált, kivéve, ha nincs közvetlen érintkezés a beteggel és a környezetében lévõ tárgyakkal. (I/A)
• MRSA-fertõzött vagy -hordozó betegeket nyugodtan kezelhetünk együtt más MRSAfertõzött vagy -hordozó betegekkel. (II.)
• A kesztyûviselés javasolt magas rizikójú osztályokon olyan betegek esetében, akiknél az infekció lehetõsége felmerül. (I/B)
• Különbözõ érzékenységû MRSA-val fertõzött betegek antibiotikus kezelésénél az eltérõ rezisztenciaviszonyokat vegyük figyelembe. (II.)
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
8
2009. NOVEMBER
INFEKTOLÓGIA • Hordjunk orr-száj maszkot az elkülönítési elõírások részeként, ha olyan beteg szobájába lépünk, aki MRSA-val fertõzött vagy kolonizált. (II.)
miért szükséges a terjedés megelõzése, és melyek azok az eljárások, melyek hatékonynak bizonyulnak a terjedés megakadályozásában. (I/B)
• A betegellátás eszközeit használjuk csupán egy beteg ellátásához, a betegek közti átvitel megakadályozására. Ha a közös eszköz használata elkerülhetetlen, tisztítsuk, fertõtlenítsük és sterilizáljuk (8) megfelelõen az eszközt, mielõtt másik betegnél használjuk. (I/B)
• Biztosítanunk kell, hogy kórházban az MRSA-pozitív beteg környezetében fokozott fertõtlenítõ takarítás történjen elkülönített eszközzel. (I/B) • A beteg távozása, halála esetén a zárófertõtlenítés (9) szakszerû kivitele kiemelt jelentõségû.
IV. Az antibiotikum-használat felügyelete
IRODALOM
• Kerüljük a nem megfelelõ vagy túlzott antibiotikum-profilaxist és -terápiát. (I/B)
1. A fertõzõ betegségek és a járványok megelõzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekrõl szóló 18/1998. (VI. 3.) NM-rendelet. Népjóléti Közlöny XLVIII. évfolyam, 10. szám, 1305–1520. 2. Agencies expand programs on resistant staph. American Health Consultants. Hospital Infection Control 1998;25:5.69–72. 3. A Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ módszertani levele A Methicillin\Oxacillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertõzések megelõzésére. Epinfo 2001, 8. évfolyam, 5. különszám. 4. Duckworth G. B. et al.: Revised Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection control guidelines for hospitals. Journal Hospital Infection 1998;39:253–290. 5. Magyarország 2002. évi járványügyi helyzete. Epinfo, 2003, 10. évfolyam, 6. különszám. 6. Muto C. A. et al.: SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multidrug-Resistant Strains of Staphylococcus aureus and Enterococcus. Infection Control and Hospital Epidemiology 2003 (vol. 24.);5:362–386. 7. National Nosocomial Infections surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003;31:481–98. 8. Pechó Zoltán, Milassin Márta: Tájékoztató a sterilizálásról. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ, Budapest, 1999. 9. Pechó Zoltán, Milassin Márta: Tájékoztató a fertõtlenítésrõl. Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ, Budapest, 2000.
• Biztosítsuk a megfelelõ dozírozást és kezelési idõtartamot az antibiotikumterápiában. (I/B) • Korlátozzuk a vancomycinfelhasználást (ha a beteg megfelelõ egyéni kezelése szempontjából lehetséges), hogy csökkentsük a rezisztencia kialakulásának lehetõségét. • A perzisztáló MRSA-hordozás megelõzésére csökkentsük az antibiotikumok - különösképpen a fluorokinolonok - használatát a lehetséges minimumra olyan intézményekben, ahol az MRSA endémiás. (I/B)
V. Kolonizált betegeknél a kolonizáció csökkentése vagy megszüntetése A dekolonizációs terápia széles körû és/vagy elhúzódó használatát kerülni kell, hiszen ezek antibiotikum-rezisztens törzsek kifejlõdéséhez és elterjedéséhez vezethetnek, mely az infekció kontrollálására tett erõfeszítéseinket aknázza alá. (I/B)
Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Orosi Piroska higiénikus fõorvos Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Kórházhigiénés Osztály 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.
VI. Egyebek
Az irányelvet összeállította: A Magyar Kórházszövetség Infekciókontroll Szakbizottsága Kórházi Minõség Fórum Irányelvfejlesztõ csoportja: dr. Báthy Rózsa, dr. Berényi Édua, dr. Hajdú Edit, dr. Kovács Mária, Kovácsné Horváth Zsuzsanna, dr. Rauth Erika, dr. Molnár Zsuzsanna, Molnár Zsuzsanna, dr. Nagy Kamilla, dr. Orosi Piroska, dr. Orosz Márta, dr. Rákay Erzsébet
• Szükség van egy oktatási program bevezetésére, hogy megértessük az egészségügyi dolgozókkal az MRSA fontosságát, hogy az infekciókontrollban
2009. NOVEMBER
9
INFEKTOLÓGIAI ÚTMUTATÓ
