laboratorní technologie

M. Divoká, L. Calábková, R. Mojzíková, V. Divoký, K. Indrák, M. Jarošová, E. Faber Úvod Chronická myeloidní leukémie (CML) je hematologická malignita charakteristická expanzí krevních elementů převážně myeloidní řady (granulocytů). Jedná se o klonální onemocnění hematopoetické kmenové buňky, které představuje asi 15 % všech leukémií. Jako u prvního lidského nádorového onemocnění byl u CML identifikován vztah onemocnění ke konkrétní chromozomové aberaci – k tzv. Filadelfskému (Ph) chromozomu (obr. 1). Jedná se o zkrácený chromozom 22 vzniklý reciprokou translokací t(9;22)(q34;q11), který kromě 95 % všech CML nacházíme také u 25 % akutních lymfoblastic-

kých leukémií (ALL) dospělého věku. Protoonkogen c-ABL kódující tyrozinovou kinázu (TK) ležící na chromozomu 9 je v důsledku translokace fúzován se sekvencí genu BCR ležícím na chromozomu 22. Tím vzniká onkogen BCR-ABL, který kóduje konstitutivně vysoce aktivní BCR-ABL TK. BCRABL TK aktivuje množství signálních drah, které zvýší proliferaci, inhibují apoptózu a mění adhezi hematopoetických buněk ke stromatu kostní dřeně (obr. 1). Na rozdíl od fyziologické formy proteinu c-ABL, který se nachází v jádře a jehož aktivita je přísně regulována, fúzní varianta BCR-ABL má cytoplazmatickou lokalizaci. Poznání molekulární podstaty CML vedlo k vývoji molekulárně cílených léčiv, tyrozinkinázových inhibitorů (TKI), což jsou malé molekuly schopné svou vazbou inhibovat enzymovou aktivitu BCR-ABL TK, a tím blokovat aktivaci výše zmíněných signálních drah. Léčba pomocí TKI významně zlepšila prognózu nemocných s CML. Prvním syntetizovaným TKI (1992), který byl jako první uveden i do klinické praxe (2000) byl imatinib mesylát (derivát 2-fenylaminopyrimidinu, označovaný původně jako STI571, komerčně Glivec®, Druker a kol., 2001), který je považován za „prototyp“ ve vývoji a klinickém použití selektivních TKI v protinádorové léčebné praxi. Imatinib se na základě výborných výsledků v řadě počátečních klinických studií (jako např. IRIS - International Randomized Study of Interferon versus STI571) stal základní terapeutickou modalitou CML. V současnosti jsou pro léčbu CML k dispozici v běžné praxi další dva přípravky ze skupiny TKI. Nilotinib je pro svůj rychlejší nástup

Obr. 1 - Schematické znázornění translokace vedoucí ke vzniku Ph chromozomu s BCR-ABL1 fúzním genem, který kóduje BCR-ABL tyrozinovou kinázu aktivující signální dráhy ovlivňující základní buněčné procesy.

laboratorní technologie

Úloha molekulárněgenetické laboratoře v monitorování léčebné odpovědi a rezistence na inhibitory BCR-ABL kinázy u nemocných s chronickou myeloidní leukémií


účinku používán již i v první linii léčby CML a spolu s dasatinibem lze oba preparáty podat u imatinib netolerujících a/nebo u imatinib rezistentních nemocných. Dasatinib je sice schválen Evropskou lékovou agenturou pro užití v první linii léčby, ale stejně jako bosutinib (třetí TKI, který je indikován při selhání nebo intoleranci imatinibu), nemá pro toto specifické použití schválenou úhradu léčby v České republice. U ponatinibu, prvního inhibitoru 3. generace, je situace obdobná jako u bosutinibu. Přestože definitivní potvrzení diagnózy a léčebné odpovědi CML je založeno na cytogenetickém průkazu Ph chromozomu, mají v rutinní klinické praxi svoji nezastupitelnou úlohu i molekulárněgenetická vyšetření. Jejich úkolem je jednak diagnosticky potvrdit existenci fúzního genu BCR-ABL u pacientů s CML, ale také pomocí kvantitativního monitorování onkogenu BCR-ABL umožnit sledovat odpověď na léčbu a tzv. minimální reziduální chorobu, případně odhalovat příčiny rezistence nemocných k TKI.

Stanovení fúzního genu BCRABL pomocí reverzní transkripce polymerázové řetězové reakce (RTPCR) Pro vysvětlení přístupu molekulárně genetické detekce fúzního onkogenu BCR-ABL je nutné zmínit, že přerušení BCR a ABL genů vlivem translokace může nastat v různých částech kódujících sekvencí obou genů. Nejčastějším nálezem u CML je přerušení v tzv. major oblasti genu BCR, kdy tato část genu fúzuje s genem ABL, který je přerušený v „breakpoint region“ oblasti. Přerušení v tzv. minor oblasti genu BCR je charakteristické pro Ph+ ALL. Zlomy na DNA úrovni v rámci těchto zlomových míst jsou heterogenní a mohou vzniknout různé typy transkriptů na úrovni RNA (nejčastěji b2a2; b3a2, podle staršího označení exonů, které ve fúzním genu vytvoří čtecí rámec). A jsou to právě BCR-ABL transkripty, které jsou cílovými molekulami pro molekulární detekci BCR-ABL (obr. 2A).

Obr. 2A - Schematické znázornění genů BCR a ABL a fúzního genu BCR-ABL s umístěním primerů pro jeho detekci pomocí „nested“ RT-PCR. Upraveno podle: JJM van Dongen a kol. (1999). Metodika

10

Fúzní gen BCR-ABL je detekován pomocí tzv. „nested“ (dvoukolové) RT-PCR nebo pomocí kvantitativní „real time“ RT-PCR (označované jako RQ-PCR). Výchozím materiálem pro vyšetření jsou leukocyty periferní krve nebo kostní dřeně pacientů, ze kterých je izolována RNA. Ta je dále převedena pomocí reverzní transkriptázy do molekuly komplementární DNA (cDNA), která následně slouží jako templát do vlastní polymerázové řetězové reakce.

Výsledek kvalitativní analýzy - RT-PCR produkt - je detekován na 1,5% agarózovém gelu barveném ethidium bromidem pro vizualizaci DNA (obr. 2B). Význam metody Cílem léčby pomocí TKI je snaha u pacientů maximálně snížit, nejlépe úplně eliminovat BCR-ABL leukemický klon. Míře eliminace leukemických buněk u pacientů odpovídá i snížení počtu detekovaných transkriptů BCR-ABL v určitém množství vzorku RNA pacienta. Podle toho potom hovoříme


Obr. 2B - Výsledek vyšetření BCR-ABL pomocí „nested“ RT-PCR. Vizualizace PCR produktů na 1,5% agarózovém gelu barveném ethidum bromidem.

Obr. 3 - Hladiny BCR-ABL transkriptů v mezinárodním měřítku (International Scale, IS). Míře eliminace leukemických buněk u pacientů odpovídá i snížení počtu detekovaných transkriptů BCR-ABL v určitém množství vzorku RNA pacienta. Např. o velké molekulární odpovědi v léčbě nemocného tyrozin-kinázovým inhibitorem hovoříme, když je dosaženo redukce BCR-ABL transkriptů o 3 řády v porovnání se standardizovanou hladinou „IRIS baseline“ (viz text), tj. je dosaženo hladiny 0,1 % IS. Dosažení této hladiny do 18 měsíců od zahájení léčby imatinibem koreluje s pravděpodobností přežití bez progrese. Upraveno podle: Hughes a kol. (2006). o diagnostické hladině transkriptů BCR-ABL, o kompletní hematologické, kompletní cytogenetické odpovědi a velké, kompletní nebo hluboké molekulární odpovědi (obr. 3). Molekulární odpověď měřená pomocí RT-PCR v reálném čase (RQ-PCR) U pacientů léčených TKI je cílem dosažení a udržení optimální odpovědi, která odpovídá minimálně velké molekulární odpovědi, to znamená redukci transkriptů BCR-ABL o více než 3 řády (≥3 log redukce) ze standardizované hladiny transkriptů

BCR-ABL získané od pacientů v době diagnózy ve zmíněné IRIS studii, tj. redukce z tzv. IRIS „baseline“ (obr. 3). Dosažení hlubší molekulární odpovědi pravděpodobně pro pacienty znamená další výhodu, včetně možnosti perspektivního přerušení léčby u nemocných s nedetekovatelným transkriptem (aktuálně ověřováno klinickými studiemi, Baccarani a kol., 2013). Hladina BCR-ABL transkriptů je měřena pomocí RQ-PCR dle protokolu doporučeného v rámci programu Europe Against Cancer (Müller a kol., 2007).

11

laboratorní technologie 12

Standardizace metody Laboratorní stanovení hladiny BCR-ABL transkriptů z biologických vzorků léčených pacientů a sestávající z řady po sobě následujících kroků je ovlivněno řadou variabilních faktorů. Proto je molekulární monitorování hladin BCR-ABL transkriptů pro účely mezilaboratorního srovnávání harmonizováno prostřednictvím projektu „EUTOS for CML“ (European Treatment Outcome Study) v rámci tzv. Evropské leukemické sítě (European Leukemia Net – ELN). Díky vybudované základně referenčních laboratoří po celé Evropě jsou výsledky laboratoří zapojených do tohoto projektu každoročně vyhodnocovány. Pro sjednocení a vzájemné porovnání mezilaboratorních výsledků jsou laboratořím doporučeny postupy pro zpracování vzorků po odběru, pro izolaci RNA, následnou syntézu cDNA i pro samotnou kvantifikaci BCR-ABL transkriptů (Gabert a kol., 2003; Foroni a kol., 2011) a jsou stanoveny tzv. přepočtové koeficienty, které umožňují jednotnou interpretaci naměřených hodnot míry redukce transkriptů BCR-ABL mezi centry v Evropě (Cross a kol., 2012). Národní referenční laboratoř pro ČR je Ústav hematologie a krevní tranfúze v Praze (Machová Poláková a kol., 2012), laboratoř Hemato-onkologické kliniky FN v Olomouci byla stanovena jako referenční laboratoř pro slovenská pracoviště.

Rezistence BCR-ABL-pozitivních buněk na léčbu TKI Nejzávažnějším problémem terapie TKI je možnost vzniku rezistence. Rozlišujeme primární rezistenci, která je charakteristická úplnou absencí odpovědi na léčbu od samého počátku onemocnění, a sekundární rezistenci, která vzniká postupně v průběhu léčby a je spojena s progresí onemocnění. Mechanizmy vzniku rezistence na TKI lze rozdělit do dvou základních skupin – závislé a nezávislé na BCR-ABL kináze. V první skupině TKI vůbec nebo nedostatečně inhibuje BCR-ABL kinázu. Na molekulární úrovni jsou nejčastějšími příčinami tohoto typu rezistence mutace v ABL kinázové doméně. Mutace mohou narušovat vazbu inhibitoru na aktivní místo enzymu nebo zabraňovat přechodu BCR-ABL proteinu do inaktivní formy. U druhého typu rezistence je BCRABL sice inhibována TKI, ale aktivovány jsou i jiné signální molekuly udržující nádorový charakter buňky (např. jiné onkogenní kinázy). Stanovení mutací v BCR-ABL kinázové doméně Bylo popsáno více jak 100 typů bodových mutací vedoucích k aminokyselinovým záměnám nacházejících se v rozmezí mezi 200 – 500 aminokyselinou BCR-ABL kinázové domény. Tato doména má 4

Obr. 4A - Detekce mutací v kinázové doméně BCR-ABL pomocí přímého sekvenování RT-PCR produktu. Schematické znázornění BCR-ABL kinázové domény s nejčastějšími aminokyselinovými záměnami, vedoucími k různé míře rezistence k jednomu nebo více kinázovým inhibitorům (upraveno podle Gambacorti-Passerini a kol., 2003), Ukázka chromatogramu (výstup ze sekvenační analýzy transkriptu kódujícího BCR-ABL kinázovou doménu) u nemocného z doby diagnózy s nemutovanou alelou, z doby progrese nemoci s 50% alelickou zátěží mutované alely T315I a z doby blastického zvratu se 100% alelickou zátěží T315I alely.

důležité oblasti: 1) P-smyčku, 2) ATP-vazebné místo, 3) aktivační smyčku, 4) katalytickou doménu (obr. 4A). Mutace v P-smyčce a v aktivační smyčce způsobují změnu konformace kinázy, a tím znemožňují správné nasedání inhibitoru do ATP vazebné kapsy. Mutace ve 2. a 4. oblasti kinázové domény brání navázání inhibitoru v kontaktním místě. Pro rutinní detekci mutací v BCR-ABL kinázové doméně je doporučováno přímé (Sangerovo) sekvenování RT-PCR produktu. I když se udávaná citlivost této metody pohybuje mezi 10 – 15 % (tzn. nemusí být zachyceny subklony s nižším zastoupením mutované alely), je tato metoda stále plně dostatečná pro použití v rutinní laboratorní praxi. Jako skríningové lze použít citlivější metody pro detekci mutací jako např. alelově specifickou PCR, DHPLC (denaturační vysokotlaká kapalinová chromatografie), ale obě mají význam pouze v detekci známých a již dříve popsaných mutací. Metodika Vyšetření na stanovení mutací v BCR-ABL kinázové doméně je prováděno u pacientů se známkami rezistence na léčbu TKI (nejčastěji zvýšení hladiny transkriptů BCR-ABL o 1 log od poslední kontroly). cDNA pacienta je amplifikována ve dvou kolech RT-PCR, PCR produkt zahrnující oblast BCR-ABL genu od exonu 11 (gen BCR) po exon 8 (gen ABL). PCR produkt je po purifikaci následně sekvenován za použití specifických primerů tak, aby bylo možné v závěru hodnotit oblast od AMK 200 po AMK 448 BCR-ABL kinázové domény. (obr 4A). Pro klinickou

praxi je pak významné to, že některé mutace (resp. výsledné aminokyselinové záměny) vykazují rezistenci jen k imatinibu, zatímco zůstávají senzitivní k dasatinibu příp. nilotinibu (tzn., že přítomnost mutace může indikovat záměnu TKI v léčebné strategii), zatímco jiné mutace mohou vykazovat rezistenci k více TKI. Závažný fenotyp vykazuje např. záměna treoninu za izoleucin v pozici 315 proteinu ABL (mutace označovaná jako T315I), která znemožňuje vazbu imatinibu, dasatinibu i nilotinibu k ABL kináze. V roce 2013 byl uveden do stádia klinického zkoušení III nový lék ponatinib, který by měl právě tuto T315I-mutovanou BCR-ABL kinázu inhibovat. Testování in vitro senzitivity/ rezistence CML buněk na TKI Vhodnou metodou monitorování účinnosti inhibice onkogenní kinázy BCR-ABL pomocí TKI se stala imunodetekce fosforylované formy proteinu CRKL (P-CRKL, Gorre a kol., 2001). CRKL je malý adaptorový protein, substrát BCR-ABL kinázy (viz obr. 1), jehož míra fosforylace v leukemických buňkách odráží míru aktivity BCR-ABL. Hladina P-CRKL klesá v závislosti na účinné inhibici BCR-ABL in vitro a koresponduje i s inhibicí aktivity BCR-ABL kinázy in vivo. Detekce inhibice fosforylace PCRKL pomocí western blottingu s imunodetekcí je však poměrně náročná pro rutinní i specializované klinické laboratoře a provádíme ji jen u vybraných nemocných na pracovišti zabývajícím se základním výzkumem signálních drah u leukémií (Naušo-


Obr. 4B - Monitorování in vitro senzitivity/rezistence leukocytů s BCR-ABL kinázy na imatinib u téhož nemocného z doby diagnózy (vlevo) a z období blastického zvratu (vpravo) pomocí Western blotu s imunodetekcí a pomocí fosfo-specifické průtokové cytometrie. Po kultivaci leukocytů s imatinibem (IM) dochází u nemocného v době diagnózy k vymizení P-CRKL, tj. buňky vykazují citlivost BCR-ABL kinázy k imatinibu. V době blastického zvratu je P-CRKL stále přítomný, BCR-ABL kináza je k imatinibu rezistentní, nedochází k inhibici její aktivity, nadále fosforyluje své substráty a aktivuje své signální dráhy. Kvantifikace P CRKL pomocí průtokové cytometrie je znázorněna ve sloupcových grafech.

13


vá a kol., 2006, obr. 4B). V posledních letech je sledování hladiny P-CRKL pomocí imunoblotu nahrazováno monitorováním pomocí průtokové cytometrie. Průtoková cytometrie umožňuje rychlé a efektivní zhodnocení in vitro senzitivity a/nebo rezistence pacientských buněk na TKI. Výhoda průtokové cytometrie spočívá v kvalitativním i kvantitativním zhodnocení výsledku, což zvyšuje validitu testování a může tak lépe přispívat ke správné volbě terapie u pacientů s CML a predikovat jejich odpověď na léčbu. Navíc je tato metoda laboratorně a co do spotřeby vzorku méně náročná a ekonomicky výhodnější.

14

Kromě P-CRKL je možné u nemocných s CML monitorovat i míru aktivace resp. inhibice jiných onkoproteinů, jako např. SRC kináz. Zvýšená aktivace SRC kináz je asociována s progresí onemocnění, s možnou transformací choroby do blastické krize a s rezistencí na léčbu TKI (Rohoň a kol., 2011). V případě vzniku rezistence CML na TKI, která je nezávislá na BCR-ABL, se mohou právě aberantně aktivované SRC kinázy podílet na udržení nádorového fenotypu buňky. Včasná detekce zvýšené aktivity SRC kináz u nemocného, který neodpovídá optimálně na léčbu imatinibem, může pomoci klinikovi v rozhodování o nasazení selektivního duálního (BCR-ABL a SRC) inhibitoru dasatinibu. Závěr S uvedením imatinibu do klinické praxe před více jak 13 lety a s následnou syntézou druhé generace TKI a jejich uvedením do klinické praxe, se významně změnila léčba i prognóza nemocných s CML. Přes nesporný klinický úspěch však část nemocných vykazuje primární rezistenci na léčbu a část nemocných se stává rezistentními poté, co zpočátku vykazovali léčebnou odpověď. Navíc, u většiny nemocných (tj. i u těch, kteří reagovali optimálně na léčbu TKI), se nedaří leukemický klon zcela eradikovat. Nutné je zmínit i nákladnost léčby, kterou je zatím nutno nemocným podávat po celou dobu trvání léčebné odpovědi. Všechny tyto skutečnosti vedou k nezastupitelné úloze molekulárně-genetické laboratoře v monitorování léčebné odpovědi a rezistence na inhibitory BCR-ABL kinázy u nemocných s CML. Molekulárně genetické přístupy hrají nezastupitelnou roli při dlouhodobém sledování pacientovy léčebné odpovědi i v identifikaci příčin případného léčebného selhání a napomáhají klinickým pracovníkům i v predikci odpovědi na léčbu zmíněnými inhibitory, resp. umožňují individualizaci terapie. Podpořeno granty: IGA MZ ČR NT12218-4/2011, LF UP 2013-004, LF UP 2013-010.

Literatura 1. Druker BJ, et al.: Activity of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2001;344:1031-1037. 2. van Dongen JJ, Macintyre EA, Gabert JA, Delabesse E, Rossi V, Saglio G, Gottardi E, Rambaldi A, Dotti G, Griesinger F, Parreira A, Gameiro P, Diáz MG, Malec M, Langerak AW, San Miguel JF, Biondi A.: Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease. Report of the BIOMED-1 Concerted Action: investigation of minimal residual disease in acute leukemia. Leukemia. 1999;13(12):1901-28. 3. Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, Branford S, Radich J, Kaeda J, Baccarani M, Cortes J, Cross NC, Druker BJ, Gabert J, Grimwade D, Hehlmann R, Kamel-Reid S, Lipton JH, Longtine J, Martinelli G, Saglio G, Soverini S, Stock W, Goldman JM.: Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood. 2006;108(1):28-37. 4. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, Hochhaus A, Soverini S, Apperley JF, Cervantes F, Clark RE, Cortes JE, Guilhot F, Hjorth-Hansen H, Hughes TP, Kantarjian HM, Kim DW, Larson RA, Lipton JH, Mahon FX, Martinelli G, Mayer J, Müller MC, Niederwieser D, Pane F, Radich JP, Rousselot P, Saglio G, Saußele S, Schiffer C, Silver R, Simonsson B, Steegmann JL, Goldman JM, Hehlmann R.: European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood. 2013; doi: 10.1182/blood-2013-05-501569. 5. Müller MC, Saglio G, Lin F, Pfeifer H, Press RD, Tubbs RR, Paschka P, Gottardi E, O'Brien SG, Ottmann OG, Stockinger H, Wieczorek L, Merx K, König H, Schwindel U, Hehlmann R, Hochhaus A.: An international study to standardize the detection and quantitation of BCR-ABL transcripts from stabilized peripheral blood preparations by quantitative RT-PCR. Haematologica. 2007;92(7):970-3. 6. Foroni L, Wilson G, Gerrard G, Mason J, Grimwade D, White HE, de Castro DG, Austin S, Awan A, Burt E, Clench T, Farruggia J, Hancock J, Irvine AE, Kizilors A, Langabeer S, Milner BJ, Nickless G, Schuh A, Sproul A, Wang L, Wickham C, Cross NC.: Guidelines for the measurement of BCR-ABL1 transcripts in chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2011;153(2):179-90.

11. Naušová J, Priwitzerová M, Jarošová M, Indrák K, Faber E, Divoký V: Chronická myeloidní leukémie – rezistence na imatinib mesylate (Chronic myeloid leukemia--resistance to imatinib mesylate (Glivec) - literature review and personal experience. Časopisu lékařů českých 2006;5:377-382. 12. Rohoň P, Divoká M, Calábková L, Mojzíková R, Katrincsaková B, Rusinaková Z, Lapčíková A, Raida L, Faber E, Jarošová M, Divoký V, Indrák K: Identification of e6a2 BCR-ABL fusion in a Philadelphia-positive CML with marked basophilia: implications for treatment strategy. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2011;155:187-190. 13. Gambacorti-Passerini, C.B., Gunby, R.H., Piazza, R., Galietta, A., Rostagno, R., Scapozza, L.: Molecular mechanisms of resistance to imatinib in Philadelphia-chromosome-positive leukaemias. Lancet Oncol 2003;4:75-85.


7. Gabert J, Beillard E, van der Velden VH, Bi W, Grimwade D, Pallisgaard N, Barbany G, Cazzaniga G, Cayuela JM, Cavé H, Pane F, Aerts JL, De Micheli D, Thirion X, Pradel V, González M, Viehmann S, Malec M, Saglio G, van Dongen JJ.: Standardization and quality control studies of 'real-time' quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene transcripts for residual disease detection in leukemia - a Europe Against Cancer program. Leukemia. 2003;17(12):2318-57. 8. Cross NC, White HE, Müller MC, Saglio G, Hochhaus A.: Standardized definitions of molecular response in chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2012;26(10):2172-5. 9. Machová Poláková K, Zemanová K, Součková M, Broučková A, Klamová H.: Molekulární genetika v diagnostice a léčbě chronické myeloidní leukemie. Vnitř Lék. 2012;58(Suppl 2):25382545. 10. Gorre ME, Mohammed M, Ellwood K, Hsu N, Paquette R, Rao PN, Sawyers CL.: Clinical resistance to STI-571 cancer therapy caused by BCR-ABL gene mutation or amplification. Science 2001;293:876-880.

15

laboratorní technologie

Recommend Documents