LABORATORNÍ PŘÍRUČKA SPP PAT 01

STANDARDNÍ PRACOVNÍ POSTUP

LABORATORNÍ PŘÍRUČKA

SPP PAT 01 Místo uložení:kancelář veřejný internet

Typ dokumentace:

Interní / Veřejná

Odpovědná osoba za dokument:

Prim. MUDr. Pavel Srna

Odborný garant/podpis:

Prim. MUDr. Pavel Srna / 15.2.2016

Zpracoval (i)/dne/podpis:

MUDr. Jaromír Šrámek / 15.2.2016

Schválil/dne/podpis:

Prim. MUDr. Pavel Srna / 15.2.2016

Číslo verze: 07

Číslo výtisku: 01

Termín 1. vydání dokumentu:

1. 8. 2010

PAT,

intranet,

Platnost od: 16.2.2016

Jiné informace: Aktualizace postupů v souvislosti s přechodem na nový nemocniční informační systém, aktualizace kontaktních osob na konzultačních pracovištích, explicitní uvedení povinnosti zaznamenávat odmítnuté vzorky. Před použitím dokumentu si podle čísla verze ověřte, že se jedná o aktuální verzi. Platná verze je k dispozici v místě uložení.

SPP PAT 01 Laboratorní příručka Verze: 07

1/30

1. Obsah: 1. 2. 3. 4.

Obsah:.......................................................................................................................................2 Účel...........................................................................................................................................4 Platnost SPP...............................................................................................................................4 Použité zkratky a pojmy..............................................................................................................4 4.1 Zkratky.................................................................................................................................4 4.2 Pojmy...................................................................................................................................4 5. Odpovědnosti a pravomoci..........................................................................................................4 6. Základní údaje............................................................................................................................5 6.1 Identifikace pracoviště...........................................................................................................5 6.2 Kontaktní údaje.....................................................................................................................5 6.3 Struktura pracoviště..............................................................................................................5 6.4 Akreditace pracoviště............................................................................................................5 6.5 Personální obsazení...............................................................................................................5 6.6 Provozní doba.......................................................................................................................5 6.7 Konzultační pracoviště...........................................................................................................6 6.7.1 Primární konzultační pracoviště........................................................................................6 6.7.2 Sekundární konzultační pracoviště....................................................................................6 7. Vlastní popis předmětu...............................................................................................................7 7.1 Přehled poskytovaných služeb................................................................................................7 7.1.1 Histologické vyšetření......................................................................................................7 7.1.2 Imunochemické vyšetření................................................................................................7 7.1.3 Molekulárně biologická analýza........................................................................................8 7.1.4 Cytologická vyšetření.......................................................................................................8 7.1.5 Kvalita diagnostických metod...........................................................................................8 7.1.6 Pitvy včetně nekroptického vyšetření................................................................................8 7.2 Bioptický provoz....................................................................................................................9 7.2.1 Zpracování biologického materiálu – standardní biopsie.....................................................9 7.2.1.1 Preanalytická fáze mimo oddělení patologie..............................................................9

7.2.1.1.1 Příprava pacienta.......................................................................................9 7.2.1.1.2 Odběr primárního vzorku..........................................................................9 7.2.1.1.3 Nejčastější chyby při odběru primárního vzorku....................................10 7.2.1.1.4 Žádanka na histologické vyšetření..........................................................10 7.2.1.2 Preanalytická fáze na oddělení patologie.................................................................10

7.2.1.2.1 Příjem primárních vzorků a žádanek.......................................................10 7.2.1.2.2 Kritéria pro přijetí primárního vzorku.....................................................11 7.2.1.2.3 Kritéria pro odmítnutí primárního vzorku...............................................11 7.2.1.2.4 Postup při neshodě údajů na nádobě a na žádance..................................11 7.2.1.3 Postanalytická fáze................................................................................................13

7.2.1.3.1 Autorizace výsledků................................................................................13 7.2.1.3.2 Vydávání výsledků..................................................................................13 7.2.1.3.3 Závěrečná zpráva....................................................................................13 7.2.1.3.4 Doplňující vyšetření................................................................................14 7.2.1.3.5 Konzultační vyšetření..............................................................................14 7.2.1.3.6 Vyžádané druhé čtení..............................................................................14 7.2.1.3.7 Opakované přikrojení..............................................................................15 7.2.1.3.8 Prokrájení parafínového bločku..............................................................15 7.2.1.3.9 Doba odezvy............................................................................................15 7.2.1.3.10 Skladování a likvidace materiálu..........................................................15 7.2.1.3.11 Řešení stížností a nesouhlasu s diagnozóu............................................16 7.2.2 Zpracování biologického materiálu – peroperační biopsie.................................................16 7.2.2.1 Preanalytická fáze mimo oddělení patologie............................................................16 SPP PAT 01 Laboratorní příručka Verze: 07

2/30

7.2.2.1.1 Příprava pacienta.....................................................................................16 7.2.2.1.2 Odběr primárního vzorku........................................................................16 7.2.2.1.3 Žádanka na histologické vyšetření..........................................................16 7.2.2.2 Preanalytická fáze na oddělení patologie.................................................................17

7.2.2.2.1 Příjem primárních vzorků a žádanek.......................................................17 7.2.2.2.2 Kritéria pro přijetí primárního vzorku.....................................................17 7.2.2.2.3 Kritéria pro odmítnutí primárního vzorku...............................................18 7.2.2.2.4 Postup při neshodě údajů na nádobě a na žádance..................................18 7.2.2.2.5 Postanalytická fáze..................................................................................18 7.2.2.2.6 Autorizace výsledků................................................................................18 7.2.2.2.7 Vydávání výsledků..................................................................................19 7.2.2.2.8 Závěrečná zpráva....................................................................................19 7.2.2.2.9 Doba odezvy............................................................................................19 7.2.2.2.10 Skladování a likvidace materiálu..........................................................20 7.2.2.2.11 Řešení stížností a nesouhlasu s diagnózou............................................20 7.2.3 Zpracování biologického materiálu – cytologie.................................................................20 7.2.3.1 Preanalytická fáze mimo oddělení patologie............................................................20

7.2.3.1.1 Příprava pacienta.....................................................................................20 7.2.3.1.2 Odběr primárního vzorku........................................................................20 7.2.3.1.3 Žádanka na cytologické vyšetření...........................................................21 7.2.3.2 Preanalytická fáze na oddělení patologie.................................................................21

7.2.3.2.1 Příjem primárních vzorků a žádanek.......................................................21 7.2.3.2.2 Kritéria pro přijetí primárního vzorku.....................................................22 7.2.3.2.3 Kritéria pro odmítnutí primárního vzorku...............................................22 7.2.3.2.4 Postup při neshodě údajů na nádobě a na žádance..................................22 7.2.3.3 Postanalytická fáze................................................................................................22

7.2.3.3.1 Autorizace výsledků................................................................................23 7.2.3.3.2 Vydávání výsledků..................................................................................23 7.2.3.3.3 Závěrečná zpráva....................................................................................23 7.2.3.3.4 Konzultační vyšetření..............................................................................23 7.2.3.3.5 Doplňující vyšetření................................................................................24 7.2.3.3.6 Doba odezvy............................................................................................24 7.2.3.3.7 Skladování a likvidace vzorků................................................................24 7.2.3.3.8 Řešení stížností a nesouhlasu s diagnózou..............................................24 7.3 Nekroptický provoz..............................................................................................................25 7.3.1 Příjem a výdej zemřelých...............................................................................................25 7.3.1.1 Převzetí těla zemřelého z nemocnice Jablonec nad Nisou.........................................25 7.3.1.2 Příjem těla zemřelého mimo nemocnici Jablonec nad Nisou.....................................26 7.3.2 Patologicko-anatomická pitva.........................................................................................26 7.3.3 Pitevní dokumentace.....................................................................................................27 7.3.3.1 List o prohlídce zemřelého.....................................................................................27 7.3.3.2 Makropopis...........................................................................................................27 7.3.3.3 Histologický nález..................................................................................................27 7.3.3.4 Klinická diagnóza...................................................................................................27 7.3.3.5 Patologická diagnóza.............................................................................................27 7.3.3.6 Epikríza................................................................................................................28 7.3.3.7 Pitevní protokol.....................................................................................................28 7.3.3.8 Pitevní zpráva.......................................................................................................28 7.3.3.9 Soupis pozůstalosti po zemřelém............................................................................28 7.3.4 Vydání těla zemřelého...................................................................................................29 7.3.5 Předávání výsledků........................................................................................................29 7.3.6 Řešení stížností a nesouhlasu s výsledkem pitvy..............................................................29 8. Související dokumentace...........................................................................................................30


3/30

2. Účel Příručka obsahuje základní informace o službách oddělení patologie a ordinariátu soudního lékařství nemocnice Jablonec nad Nisou. Je určena všem zdravotnickým pracovníkům nemocnice Jablonec nad Nisou a ostatním žadatelům o služby patologie a soudního lékařství. Určení laboratorní příručky je následující: 

Stanovuje postupy předcházející provedení laboratorního vyšetření, požadavky na správný odběr materiálu, zásady manipulace s materiálem a pravidla pro zasílání materiálu do laboratoře za účelem optimalizace preanalytické fáze vyšetření.



Poskytuje seznam prováděných vyšetřovacích metod.



Stanovuje postupy následující po vyšetření, čímž optimalizuje postanalytickou fázi vyšetření.



Určuje postup předcházející provedení pitvy a následné sdělování výsledků.



Určuje postup při příjmu a vydání těla zemřelého.

3. Platnost SPP Tento standard je součástí dokumentace systému managementu kvality Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. (dále jen nemocnice nebo NJnN) a je závazný pro všechny zaměstnance nemocnice a další externí žadatele laboratorních vyšetření.

4. Použité zkratky a pojmy 4.1 Zkratky IKIS

používaný nemocniční informační systém, nemocniční informační systém obecně

PAT

oddělení patologie

ZZS

zdravotní záchranná služba

4.2 Pojmy Správce dokumentu – osoba odpovídající za řízení dokumentu: tisk, uložení, distribuci, sledování revizí, stažení neaktuálních verzí a jejich předání do archivu. Koncept – stav dokumentu v IKIS, kdy jsou možné další změny v jeho obsahu. Podle okolností může být dokument ve stavu koncept přístupný i mimo oddělení patologie, je však jako koncept zřetelně označen. Podepsání – označení dokumetnu v IKIS jako definitivního, další editace by měly probíhat jen zcela výjimečně.

5. Odpovědnosti a pravomoci Odpovědnosti a pravomoci jsou předmětem dalších vnitřních dokumentů Oddělení patologie a ordinariátu soudního lékařství Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. a v případě externích žadatelů a zadavatelů se postupuje dle jejich platných předpisů.


4/30

6. Základní údaje 6.1 Identifikace pracoviště Název organizace

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.

Adresa

Nemocniční 15, 466 01 Jablonec n. Nisou

Název pracoviště

Oddělení patologie

Vedoucí lékař PAT

prim. MUDr. Srna Pavel

Vedoucí laborantka

Milfaitová Pavlína

6.2 Kontaktní údaje prim. MUDr. Pavel Srna

tel.: +420 483 345 820

e-mail: [email protected]

Pavlína Milfaitová

tel.: +420 483 345 824

e-mail:[email protected]

dokumentační pracoviště

tel.: +420 483 345 822

fax: +420 483 345 822

pracovna lékařů

tel.: +420 483 345 821

laboratoř

tel.: +420 483 345 825

pitevní laboranti

tel.: +420 483 345 828

6.3 Struktura pracoviště 

Laboratorní úsek: Zpracování primárních vzorků od klientů, zpracování nekropsií.



Pitevní úsek: Patologicko-anatomické pitvy.



Dokumentační úsek: Zpracování veškeré agendy vč. archivace.



Pracovny lékařů.

6.4 Akreditace pracoviště •

Akreditované pracoviště I. typu pro postgraduální vzdělávání v oboru patologie.

•

Akreditace NASKL II

6.5 Personální obsazení lékaři - atestovaní:

3

lékaři - neatestovaní:

1

ostatní zdravotníci:

5

dokumentační pracovníci:

1

6.6 Provozní doba Laboratoř:

Po-Pá, 7:00-15:30

Dokumentační pracoviště:

Po-Pá, 7:00-15:30

Příjem biologického materiálu:

Po-Pá, 7:00-15:30

Předávání zemřelých pohřební službě:

Po-Pá, 7:00-9:00, 13:30-15:00

Svoz zemřelých mimo nemocnici:

Po-Pá, 7:00-9:00, 13:30-15:00

Svoz zemřelých z nemocnice se řídí rozpisem v odstavci 7.3.1.2


5/30

6.7 Konzultační pracoviště V případě sporných nebo nejistých výsledků nebo v případě, že je požadováno či indikováno vyšetření, které není na oddělení patologie k dispozici je zajištěno druhé čtení nebo dovyšetření na konzultačním pracovišti.

6.7.1 Primární konzultační pracoviště Fingerlandův ústav patologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové kontakty:

e-mail: [email protected] tel.: +420 495 832 611 fax: +420 495 832 004

kontaktní osoby:

prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.

tel.: +420 495 833 748

prim. MUDr. Miroslav Podhola, Ph.D.

tel.: +420 495 833 179

Oddělení patologie, Krajská nemocnice Liberec, a.s. kontakty:

e-mail: [email protected] tel.: +420 485 311 111 fax: +420 485 101 119

kontaktní osoba:

prim. Doc. MUDr. Tomáš Jirásek, Ph.D. tel.: +420 485 312 320

Centrum pro trofoblastickou nemoc, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 4 - Podolí kontaktní osoba:

doc. MUDr. Miloš Zavadil, DrSc.

e-mail: [email protected]

6.7.2 Sekundární konzultační pracoviště Sekundární konzultační pracoviště jsou pracoviště, se kterými je nález konzultován ad hoc, obvykle na konkrétní požadavek zadávajícího pracoviště.


6/30

7. Vlastní popis předmětu 7.1 Přehled poskytovaných služeb 7.1.1 Histologické vyšetření 

základní barvení hematoxylin-eosin (H&E)



peroperační vyšetření



průkaz polysacharidů: PAS reakce, D-PAS, A-PAS, Halle-Müller, mucinkarmín



znázornění vazivových vláken: Weigert van Gieson, zelený Massonův trichrom, Gömeriho impregnace



znázornění pigmentů: průkaz melaninu podle Massona



průkaz plísní: impregnace dle Grocotta



průkaz bakterií: barvení dle Grama (bakterie), dle Ziehl-Nielsona (mykobaktérie), May-Grünwald-Giemsa (orientačně H. pylori), impregnace dle Warthina-Starryho (H. pylori)



průkaz anorganických látek: Perlsova reakce (železo), barvení dle Kossy (vápník)



průkaz lipidů: barvení řezu nazmrzlo olejovou červení



průkaz amyloidu: barvení kongo červení, barvení saturn červení



zpracování tvrdých tkání po předchozím odvápnění

7.1.2 Imunochemické vyšetření 

chromogranin A



synaptofyzin



cytokeratiny AE1/AE3



vysokomolekulární cytokeratiny (HMW)



S100 protein



epiteliální membránový antigen (EMA)



HMB45



desmin



vimentin



hladkosvalový aktin (SMA)



CD45



prostatický specifický antigen PSA



e-cadherin



Ki67



p53



estrogenový receptor (ER)



progesteronový receptor (PR)

Cestou konzultace s Fingerlandovým ústavem patologie Fakultní nemocnice Hradec Králové jsou zajištěna zejména, nikoliv však výlučně, následující imunochemická vyšetření: 

her2/neu



EGFR



K-RAS



imunochemická diagnostika gastrointestinálních stromálních tumorů



imunochemická diagnostika a typizace lymfomů


7/30

Lze zajistit i další imunochemická vyšetření, která jsou potřebná ke stanovení diagnózy resp. ke správnému klinickému managementu, pokud je FÚP FN Hradec Králové nabízí.

7.1.3 Molekulárně biologická analýza 

Případné provedení molekulárně biologické analýzy indikuje a zajišťuje konzultující pracoviště.

7.1.4 Cytologická vyšetření 

Negynekologické cytologie.

7.1.5 Kvalita diagnostických metod 

Kvalita technického provedení je průběžně kontrolována podle standardu SPP PAT 29 Kontrola kvality roztoků a případně i SPP PAT 28 Kontrola kvality barvení pomocí barviček a chemikálií s prošlou nebo neuvedenou expirací.



Kvalita diagnostických závěrů je průběžně ověřována interní kontrolou podle standardu SPP PAT 27 Interní kontrola kvality.



Kvalita diagnostických závěrů je pravidelně ověřována externí kontrolou podle standardu SPP PAT 26 Externí hodnocení kvality.



Metody jsou validovány výrobcem a procházejí pravidelnou verifikací podle standardu SPP PAT 33 Validace a verifikace laboratorních metod.

7.1.6 Pitvy včetně nekroptického vyšetření 

Na oddělení se provádějí patologicko-anatomické pitvy podle § 88 odst. 1 písm. a zákona č. 372/2011 Sb.



Vedle pitev pro nemocnici Jablonec n/N se na vyžádání provádějí i patologicko-anatomické pitvy pro potřeby dalších zdravotnických zařízení v regionu, zejména těch, které nedisponují vlastním pitevním provozem.


8/30

7.2 Bioptický provoz 7.2.1 Zpracování biologického materiálu – standardní biopsie Fixace 10% formolem je základní technikou používanou při zpracování bioptických vzorků. Vhodná je pro většinu histopatologických vyšetření s výjimkou několika málo speciálních technik. Z vyšetření prováděných na oddělení patologie není fixace 10% formolem vhodná v následujících případech: 

peroperační biopsie,



vyšetření při požadovaném průkazu tuků.

7.2.1.1 Preanalytická fáze mimo oddělení patologie 7.2.1.1.1 Příprava pacienta 

Příprava pacienta není z hlediska patologie nijak limitována, celý odběr je plně v kompetenci příslušného klinického lékaře.

7.2.1.1.2 Odběr primárního vzorku 

Materiál se odebírá do čisté přepravní nádobky z bezbarvého skla nebo z plastu s uzavíratelným hrdlem. Je nezbytné, aby bylo hrdlo nádoby dostatečně široké, tkáně při fixaci výrazně ztuhnou a lehce zvětšují svůj objem. Primární vzorek, který bylo možno snadno umístit do nádoby, může být po fixaci jen velmi obtížně vyjmutelný z nádoby.



Přepravní nádoby jsou k dispozici na oddělení patologie a lze si je vyžádat v pracovní dny v provozní době příjmu biologického materiálu.



Přepravní nádoba musí být označena identifikačním štítkem pacienta.



Pokud je od téhož pacienta odebíráno několik různých primárních vzorků do několika různých nádob, je třeba jednoznačně označit, ve které nádobě je který vzorek.



Primární vzorek by měl být co nejdříve umístěn do fixační tekutiny, tedy do 10% formolu, aby se předešlo autolytickým změnám. Změny jemných buněčných struktur mohou být totiž patrné již velmi krátce po zástavě toku krve do tkáně.



Vzorek by se měl ve fixační tekutině volně vznášet a neměl by se dotýkat stěn; to zhruba odpovídá tomu, že by objem fixační tekutiny měl být desetinásobkem objemu vzorku. Je-li fixační tekutiny méně, může dojít ke znehodnocení vzorků nedostatečnou fixací. Je-li fixační tekutiny zbytečně moc, na kvalitu dalšího vyšetření to nemá vliv, jde ale o nehospodárný a k životnímu prostředí nešetrný postup.



Klinický lékař by neměl příliš zasahovat do primárního vzorku, protože tím může ztížit interpretaci nálezu. Výjimky jsou především následující:



Zásah je nezbytný pro dobré provedení vlastního chirurgického výkonu, např. morcelace extrémně velké myomatózní dělohy.



Je třeba vyznačit stranovou orientaci primárního vzorku. Vhodným způsobem označení je steh. V průvodce je nezbytné uvést, co konkrétně bylo jakým stehem označeno.



Při hysterektomii s adnexektomií se adnexa oddělují a ukládají do samostatných nádob.



Při resekci části střeva je vhodné oddělení resekčních okrajů a jejich odeslání v samostatných nádobkách. Zejména některé změny spojené s poruchou střevní stěny mohou vést k nepřehlednosti primárního vzorku a při zpracování se mohou jako resekční okraje jevit i poruchy kontinuity střevní stěny.



Rozstřižení a/nebo vyprázdnění dutého orgánu urychluje a proto zlepšuje fixaci orgánu. Z toho důvodu je vhodné tento zásah provést vždy, kdy to je možné.



Ploché primární vzorky, které by se mohly při fixaci zkroutit, je vhodné napnout na korkovou podložku.



Primární vzorek nesmí přijít do kontaktu s vodou. Osmotické jevy mohou poškodit jemné tkáňové struktury a tak výrazně zhoršit diagnostickou výtěžnost vyšetření. Pokud už je třeba vzorek opláchnout, je vhodnější fyziologický roztok.


9/30



Fixace probíhá nejlépe při pokojové teplotě. Optimální doba fixace je 24 hodin, v případě fixace 10% formolem nehrozí tzv. přefixování, vzorek může být ve fixační tekutině i výrazně delší dobu bez rizika snížení diagnostické výtěžnosti. Z toho důvodu není doba transportu primárního vzorku na oddělení patologie kritickým

7.2.1.1.3 Nejčastější chyby při odběru primárního vzorku 

Objem odebraného materiálu je zbytečně malý.



Mechanické zhmoždění nešetrnou manipulací.



Termické poškození při termokoagulaci příliš blízko suspektního ložiska.



Špatná fixace tkáně v důsledku příliš malého množství fixační tekutiny.



Vzorek je několikanásobně prošit stapplerovými sponami, pro histologické vyšetření lze odebrat jen drobné tkáňové fragmenty.



Vzorky z různých topografických lokalit v jedné nádobě.

7.2.1.1.4 Žádanka na histologické vyšetření 

Žádanka na histologické vyšetření musí být identifikována stejně jako nádobka s primárním vzorkem.



Žádanka se tiskne z IKIS, případně lze objednat formulář DITIS 114 142 0 a vypsat jej ručně. Z důvodů administrativních procesů na oddělení patologie je třeba tisknout správnou žádanku velikosti A5.



Žádanku vyplňuje lékař. Na žádance musí být uvedeny nejméně následující údaje (viz Kritéria přijetí vzorku):



◦

Jednoznačná identifikace pacienta vč. rodného čísla a zdravotní pojišťovny. V případě, že to není zřejmé ze jména nebo rodného čísla (cizinci), je vhodné uvést i pohlaví pacienta.

◦

Identifikace žadatele o vyšetření vč. razítka pracoviště a podpisu odesílajícího lékaře.

◦

Identifikace primárního vzorku, zejm. klinická diagnóza, nezbytné klinické údaje, místo a způsob odběru a požadované vyšetření. Je třeba uvést i předešlá histologická vyšetření a významné předchozí výkony (např. stav po radioterapii). Pokud je odesíláno více nádob, je třeba to explicitně uvést a zajistit jednoznačnou identifikaci jednotlivých nádob (pokud je třeba je rozlišit).

◦

Pokud je vyžadována specializované vyšetření, musí být uvedeno na žádance.

Žádanka se ve dvou kopiích dopravuje na oddělení patologie společně s nádobkou s primárním vzorkem. Z toho důvodu je vhodné žádanku zabezpečit proti potřísnění voděodolným obalem.

7.2.1.2 Preanalytická fáze na oddělení patologie Preanalytická fáze se řídí následujícími standardy a směrnicemi:     

SPP PAT 07 Příjem biologického materiálu SPP PAT 30 Bioptické vyšetření SPP PAT 03 Harmonogram práce - příkrajovna SPP PAT 32 Řízení neshodné práce SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod

7.2.1.2.1 Příjem primárních vzorků a žádanek 

Při příjmu vzorků laborantka kontroluje shodu označení nádoby s primárním vzorkem a označení na žádance a posuzuje kritéria přijetí a odmítnutí vzorku.



Pokud vzorek nesplňuje ani kritéria pro přijetí ani kritéria pro odmítnutí, rozhodne laborantka, zda lze vzorek přijmout a nedostatky vyřešit operativně, nebo zda vzorek přijmout nelze a bude vrácen na odesílající pracoviště ke zjednání nápravy.



O nepřijetí i o vyžádané opravě provede přijímající laborantka záznam do knihy evidence neshod pro potřeby další analýzy.


10/30



Pokud je primární vzorek přijat k dalšímu zpracování, je v IKIS označen číslem vzorku.



Papírové žádanky jsou archivovány.



Primární vzorky jsou dále zpracovávány (přikrojeny). Pokud zbyde nějaký materiál, který není dále předán k histologickému zpracování, je uložen na oddělení patologie v plechové skříni po předepsanou dobu (viz Skladování a likvidace materiálu).



přijetí vzorku je proveden záznam do příslušné knihy vzorků, viz SPP PAT 07 Příjem biologického materiálu.

7.2.1.2.2 Kritéria pro přijetí primárního vzorku 

údaje na štítku přepravní nádobky:



jsou čitelné



je uvedeno jméno a příjmení pacienta



je uvedeno rodné číslo nebo alespoň rok narození



je uvedeno označení tkáně a případně i strana odběru



pokud je dodáno více odběrových nádob, jsou tyto označeny a vhodně rozlišeny



údaje na žádance:



jsou čitelné






je uvedeno rodné číslo nebo alespoň rok narození pacienta



je uvedeno číslo pojišťovny



je uvedeno bydliště pacienta



je uvedena klinická diagnóza vč. jejího kódu v MKN-10



je uveden předmět vyšetření a lokalizace



je uveden základní klinický obraz



je uvedeno požadované specializované vyšetření (pokud je vyžadováno)



je uvedeno případné předchozí histologické vyšetření



jsou uvedeny předchozí významné léčebné výkony



je razítko odesílajícího pracoviště vč. IČZ a telefonického kontaktu

Při splnění všech těchto kritérií je vzorek přijat k dalšímu zpracování. 7.2.1.2.3 Kritéria pro odmítnutí primárního vzorku 

nepřiložená žádanka



neoznačená nádoba s primárním vzorkem



údaje na žádance a na nádobě s primárním vzorkem se liší



nádoby nebo žádanky jsou potřísněny biologickým materiálem



nedostatečné údaje na nádobě s primárním vzorkem, riziko záměny



nedostatečné údaje na žádance, nedostatek údajů pro styk s pojišťovnou

Primární vzorek není přijat, pokud je splněno alespoň jedno z kritérií. 7.2.1.2.4 Postup při neshodě údajů na nádobě a na žádance 

Postup se řídí směrnicemi SPP PAT 32 Řízení neshodné práce a SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod.



Veškeré identifikované neshody se okamžitě zaznamenávají do knihy neshod.



Příslušné oddělení je okamžitě telefonicky kontaktováno, zda je možná náprava. Do knihy neshod je zaznamenán čas telefonického hovoru a jméno toho, s kým byla neshoda řešena.



Pokud je náprava možná, je požadována od žadatele zasílajícího vzorek. Případné opravy na žádance jsou vyznačeny červeně.



Pokud náprava není možná, není vzorek dále zpracováván.


11/30



V nejbližším možném termínu je neshoda elektronicky hlášena jako nežádoucí událost.


12/30

7.2.1.3 Postanalytická fáze Postanalytická fáze se řídí následujícími směrnicemi a standardy:        

SPP PAT 23 Vydávání výsledků SPP PAT 30 Bioptické vyšetření SM ZDRAV 01 Směrnice pro vedení zdravotnické dokumentace SM 01 Směrnice pro řízení dokumentace SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod SM 13 Spisový a skartační řád SM 15 Směrnice pro nakládání s odpady SM 25 Směrnice o nahlížení, pořizování kopií či výpisu ze zdravotnické dokumentace

7.2.1.3.1 Autorizace výsledků 

Vyšetření vždy interpretuje lékař, nález diktuje do diktafonu.



Diktát přepisuje dokumentační sestra do IKIS.



Přepis v IKIS kontroluje primář oddělení patologie. Pokud neshledá závady, záznam uvolní v IKIS tak, že nastaví režim sdílení na „Důvěrný“.



Pokud není třeba dalšího vyšetření, dokument v IKIS podepíše.



Pokud následuje další vyšetření, je dokument v IKIS dostupný ve stavu „Koncept“, v textu zprávy je explicitně uvedeno, na jaké další vyšetření se čeká. V tomto případě je dokument podepsán až po doplnění vyšetření.



V případě zjištění nesrovnalostí při uvolňování výsledků do IKIS jsou výsledky, pokud je to možné, opraveny. Pochybení je hlášeno elektronicky jako nežádoucí událost.

7.2.1.3.2 Vydávání výsledků 

Elektronické vydávání výsledků je standardní forma, výsledek se uvolněním stává dostupným uživatelům IKIS podle kompetencí.



Písemné vydávání výsledků je standardní forma.



Písemný nález je zaslán všem zadavatelům.



Kopie nálezu malignity je zasílána na onkologické oddělení, které zajišťuje další hlášení onkologickým registrům.



Telefonické vydávání výsledků klinickému lékaři lze provést pouze výjimečně, nutnou podmínkou je ověření identity volajícího. Telefonicky může vydávat výsledky pouze lékař oddělení patologie. Telefonicky lze výsledek sdělit pouze ošetřujícímu lékaři příslušného pacienta. Telefonické sdělení výsledku nenahrazuje vydání písemného nálezu.



Ústní vydávání výsledků má formu konzultace nálezu klinického lékaře s patologem. Ústní sdělení výsledků nenahrazuje vydání písemného nálezu.



Nahlížení pacienta do dokumentace probíhá podle směrnice SM 25 Směrnice o nahlížení, pořizování kopií či výpisu ze zdravotnické dokumentace . Provozní podmínky oddělení patologie neumožňují návštěvy pacientů na oddělení patologie, proto není možná konzultace nálezu přímo s patologem.

7.2.1.3.3 Závěrečná zpráva 

Závěrečná zpráva je uložena v IKIS a podepsaný výtisk je zaslán žadateli.



Závěrečná obsahuje nejméně: ◦

Identifikaci pracoviště.

◦

Jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, příjmení, rodné číslo).

◦

Druh primárního vzorku.

◦

Popis vzorku a diagnostický závěr slovně.


13/30



◦

Kód diagnózy dle MKN-10, v případě malignity i kód dle MKN-O.

◦

Datum vystavení závěrečné zprávy.

◦

Jméno dokumentační sestry, která přepisovala záznam.

◦

Jméno vyhodnocujícího lékaře, razítko a podpis.

Doplňující a konzultační vyšetření jsou v těle zprávy zřetelně označena tučně vysázeným slovem „DODATEK“.

7.2.1.3.4 Doplňující vyšetření 

V některých případech je ke standardnímu barvení třeba doplnit další vyšetření. Typicky se jedná o následující metody: ◦

imunochemické barvení při dovyšetřování nádorů,

◦

impregnace podle Warthina a Starryho na průkaz H.pylori.



Z ekonomických důvodů nelze provádět tato barvení průběžně, vždy se čeká, až je připraven takový počet vzorků, aby bylo činidel resp. protilátek využito hospodárně.



Nález ze standardního barvení je uvolněn jako koncept s poznámkou, že bude provedeno další vyšetření.



Po provedení doplňujícího vyšetření je výsledek zapsán do IKIS formou dodatku k původnímu nálezu. Žadatel obdrží výtisk závěrečné zprávy s dodatkem, pod kterým je podepsán lékař, který provedl doplňující vyšetření.

7.2.1.3.5 Konzultační vyšetření 

Konzultační vyšetření (druhé čtení) může být indikováno z řady důvodů, zejména se jedná o následující: ◦

Je požadována/indikována speciální metoda, která není na oddělení patologie dostupná.

◦

Diferenciálně diagnostická rozvaha vyžaduje použití metody, která není na oddělení patologie dostupná.

◦

Diagnostické rozpaky vyžadují konzultaci se specialistou na příslušnou oblast patologie.



Seznam primárních konzultačních pracovišť je uveden v odstavci 6.7.1.



Výsledek vyšetření je jako koncept uvolněn do IKIS i v papírové podobě s poznámkou, že nález bude dále konzultován.



Po obdržení výsledku konzultace je výsledek zapsán do IKIS formou dodatku k původnímu nálezu. Součástí dodatku je i identifikace konzultujícího pracoviště, identifikace konzultujícího lékaře a případné další relevantní informace (např. jméno biologa, který provedl molekulární analýzu).



Žadatel obdrží výtisk závěrečné zprávy s dodatkem, pod kterým bude podepsán lékař, který kontroloval přepis výsledku konzultačního vyšetření do IKIS.



Text původní závěrečné zprávy není měněn. V případě rozporu nálezů původní zprávy a konzultačního vyšetření má vyšší prioritu výsledek konzultačního vyšetření. Pokud je třeba provést změnu kódu MKN nebo MKN-O, je i toto vyznačeno v dodatku.

7.2.1.3.6 Vyžádané druhé čtení 

Klinický lékař může požádat o kontrolu uvolněného výsledku druhým patologem, tedy patologem z konzultačního pracoviště. Typickou situací, kdy je vyžadováno druhé čtení, je nesoulad klinického obrazu s histologickou diagnózou.






Po obdržení výsledku konzultace je výsledek zapsán do IKIS formou dodatku k původnímu nálezu.



Žadatel obdrží výtisk závěrečné zprávy s dodatkem, pod kterým bude podepsán lékař, který kontroloval přepis výsledku konzultačního vyšetření do IKIS.


14/30



Text původní závěrečné zprávy není měněn. V případě rozporu nálezů původní zprávy a druhého čtení má vyšší prioritu výsledek konzultačního vyšetření. Pokud je třeba provést změnu kódu MKN nebo MKN-O, je i toto vyznačeno v dodatku.

7.2.1.3.7 Opakované přikrojení 

Z důvodů diagnosticky nevýtěžného nálezu na prvním přikrojení může být vhodné provést dovyšetření zbytkového materiálu z primárního vzorku.



Nález z prvního čtení je uvolněn jako koncept s poznámkou, že bude provedeno další přikrojení.



Po zpracování zbytkového materiálu je výsledek zapsán do IKIS formou dodatku k původnímu nálezu. Žadatel obdrží výtisk nové závěrečné zprávy, pod kterým je podepsán lékař, který provedl doplňující vyšetření.



Text původní závěrečné zprávy není měněn. Formou dodatku je doplněno vyšetření dalších preparátů, výsledek je interpretován tak, že jsou zhodnoceny všechny preparáty, závěr dodatku má tedy přirozeně vyšší prioritu. Pokud je třeba provést změnu kódu MKN nebo MKN-O, je i toto vyznačeno v dodatku.

7.2.1.3.8 Prokrájení parafínového bločku 

Z důvodů diagnosticky nevýtěžného nálezu na prvním přikrojení může být vhodné provést dovyšetření prokrájením stávajícího bločku.



Nález z prvního čtení je uvolněn jako koncept s poznámkou, že bude provedeno další prokrájení bločku.



Po nabarvení prokrájeného materiálu je výsledek zapsán do IKIS formou dodatku k původnímu nálezu. Žadatel obdrží výtisk nové závěrečné zprávy, pod kterým je podepsán lékař, který provedl doplňující vyšetření.



Text původní závěrečné zprávy není měněn. Formou dodatku je doplněno vyšetření dalších preparátů, výsledek je interpretován tak, že jsou zhodnoceny všechny preparáty, závěr dodatku má tedy přirozeně vyšší prioritu. Pokud je třeba provést změnu kódu MKN nebo MKN-O, je i toto vyznačeno v dodatku.

7.2.1.3.9 Doba odezvy 

Primární vzorky jsou zpracovávány v takovém pořadí, v jakém jsou doručeny do laboratoře.



V případě zdůvodněného požadavku na rychlý výsledek lze domluvit přednostní zpracování primárního vzorku. I v tomto případě však bude rychlost zpracování limitována technologií a nelze očekávat podstatné zkrácení doby odezvy.



Výsledky lze očekávat v následujících termínech od doručení primárního vzorku:



rutinní vyšetření (hematoxylin-eosin):

do 3 pracovních dní



rutinní vyšetření málo fixovaného materiálu:

do 4 pracovních dní



přikrojení z rezervního materiálu:

do 8-10 pracovních dní



prokrájení stávajících parafínových bloků:




provedení speciálního barvení:




odvápnění primárního vzorku:




imunohistochemické vyšetření:

1-3 týdny



speciální barveni na H. pylori

1-3 týdny



konzultace, druhé čtení:

nelze a priori určit

7.2.1.3.10

Skladování a likvidace materiálu



Rezervní tkáň z primárních vzorků, pokud existuje, je skladována do doby stanovení definitivní diagnózy navýšené o 14 kalendářních dní v plechové skříni na oddělení patologie.



Parafinové bločky jsou skladovány po dobu 10 let na oddělení patologie.



Sklíčka jsou skladována po dobu 5 let na oddělení patologie.



Po uplynutí doby skladování je materiál likvidován podle směrnice SM 15 Směrnice pro


15/30

 

nakládání s odpady. Další čtení, zaslání materiálu ke konzultaci, další zpracování a podobné manipulace si lze vyžádat kdykoliv po dobu skladování materiálu. Žádanky jsou archivovány 10 let, z toho 5 let na oddělení patologie. Postup se řídí směrnicí SM 13 Spisový a skartační řád.

7.2.1.3.11

Řešení stížností a nesouhlasu s diagnozóu

Předmětem stížnosti mohou být zejména: 

vlastní provedení laboratorního vyšetření



rozsah provedeného laboratorního vyšetření



termín provedeného laboratorního vyšetření



výsledek laboratorního vyšetření



jednání pracovníků oddělení patologie



Stížnosti lze podávat písemnou i ústní formou k rukám primáře oddělení patologie nebo na vedení nemocnice Jablonec nad Nisou.



Stížnosti jsou řešeny podle směrnice SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod.



Zvláštním případem je nesouhlas s výsledkem laboratorního vyšetření, kdy klinický lékař požádá o druhé čtení, protože histologická diagnóza není zcela v souladu s klinickým obrazem. V tomto případě se jedná o standardní nástroj histopatologické diagnostiky.

7.2.2 Zpracování biologického materiálu – peroperační biopsie Peroperační biopsie slouží k rychlému dodání výsledu histologického vyšetření ještě během chirurgického výkonu. Tkáně se fixují rychlým zmražením, odtud označení zmrazák nebo vyšetření nazmrzlo. Cenou za rychlejší vyšetření je horší přehlednost preparátu, a proto je zbytek materiálu na oddělení patologie fixován v 10% formolu a dále zpracován jako standardní preparát. Výsledek této kontroly samozřejmě není znám v průběhu příslušného operačního výkonu. 7.2.2.1 Preanalytická fáze mimo oddělení patologie 7.2.2.1.1 Příprava pacienta 




Záměr provést operaci, při které bude požadován výsledek peroperační biopsie, je třeba hlásit na oddělení patologie jeden až dva pracovní dny před vlastním výkonem. V akutních případech lze zkusit domluvit výkon i v den výkonu, ale nelze zaručit, že bude možné peroperační vyšetření vůbec provést.


Materiál se odebírá do čisté prázdné přepravní nádobky z bezbarvého skla nebo z plastu s uzavíratelným hrdlem.



Vzorek se ukládá do transportní nádoby volně, nepřilévá se žádná tekutina.



Přepravní nádoby jsou k dispozici na oddělení patologie a lze si je vyžádat v pracovní dny v provozní době příjmu biologického materiálu.



Přepravní nádoba musí být označena identifikačním štítkem pacienta.



Primární vzorek musí být ihned po odběru zaslán na oddělení patologie, kde bude neprodleně zpracován.

7.2.2.1.3 Žádanka na histologické vyšetření 

Žádanka na histologické vyšetření musí být identifikována stejně jako nádobka s primárním vzorkem.



Žádanka se tiskne z IKIS, případně lze objednat formulář DITIS 114 142 0 a vypsat jej ručně.


16/30

Z důvodů dalších administrativních procesů na straně oddělení patologie je třeba, aby byla použita žádanka patologie formátu A5. 

Žádanku vyplňuje lékař. Na žádance musí být uvedeny nejméně následující údaje (viz Kritéria přijetí vzorku): o


o


o

Identifikace primárního vzorku, zejm. klinická diagnóza, nezbytné klinické údaje, místo a způsob odběru a požadované vyšetření. Je vhodné uvést i předešlá histologická vyšetření a významné předchozí výkony (např. stav po radioterapii).



Žádanka se dopravuje na oddělení patologie společně s nádobkou s primárním vzorkem.



Zcela nezbytnou součástí žádanky je telefonní číslo, případně klapka, na které bude hlášen výsledek.

7.2.2.2 Preanalytická fáze na oddělení patologie Preanalytická fáze se řídí následujícími standardy a směrnicemi:     

SPP PAT 07 Příjem biologického materiálu SPP PAT 30 Bioptické vyšetření SPP PAT 03 Harmonogram práce - příkrajovna SPP PAT 32 Řízení neshodné práce SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod





Pokud nejsou splněna ani kritéria přijetí ani kritéria odmítnutí, je posouzena závažnost nedostatku ad hoc. Pokud je to možné, je vzorek podmíněně přijat a je zahájeno jeho zpracování, souběžně je odesílající pracoviště vyzváno k urychlenému zjednání nápravy.



Zcela nezbytnou součástí žádanky je telefonický kontakt na lékaře, který si peroperační biopsii vyžádal.



O případném nepřijetí nebo nutnosti opravy provede přijímající laborantka záznam do knihy neshod.



Pokud je primární vzorek přijat k dalšímu zpracování, je v NIS označen číslem vzorku.






Zbytky primárního vzorku jsou dále zpracovány standardní fixací 10% formolem a barveny hematoxylin-eosinem. Případné další zbytky jsou uloženy na oddělení patologie v plechové skříni po dobu uvedenou v odstavci Skladování a likvidace materiálu.

7.2.2.2.2 Kritéria pro přijetí primárního vzorku údaje na štítku přepravní nádobky: 

jsou čitelné









je uvedeno označení tkáně






jsou čitelné











17/30












je razítko odesílajícího pracoviště vč. IČZ a zejm. telefonického kontaktu











nádoby nebo žádanky jsou značně potřísněny biologickým materiálem






hrubě nedostatečné údaje na žádance


Postup se řídí směrnicemi SPP 32 Řízení neshodné práce a SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod.









Pokud je náprava možná, je požadována do žadatele zasílajícího vzorek. Případné opravy na žádance jsou vyznačeny červeně.






Vzhledem k tomu, že jde o nefixovaný biologický materiál, může být prodleva způsobená snahou o nápravu kritická pro diagnostickou výtěžnost vyšetření.




7.2.2.2.5 Postanalytická fáze Postanalytická fáze se řídí následujícími směrnicemi a standardy:        

SPP PAT 23 Vydávání výsledků SPP PAT 30 Bioptické vyšetření SM ZDRAV 01 Směrnice pro vedení zdravotnické dokumentace SM 01 Směrnice pro řízení dokumentace SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod SM 13 Spisový a skartační řád SM 15 Směrnice pro nakládání s odpady SM 25 Směrnice o nahlížení, pořizování kopií či výpisu ze zdravotnické dokumentace


Vyšetření vždy interpretuje lékař, nález ihned telefonicky sděluje lékaři odesílajícího pracoviště na číslo (klapku) uvedené na žádance.



Interpretující lékař následně nález nadiktuje do diktafonu, diktát přepisuje dokumentační sestra do IKIS.



Přepis v IKIS kontroluje primář oddělení patologie. Pokud neshledá závady, změní režim záznamu v IKIS na „Důvěrný“, čímž se stane dostupným.



Obvykle probíhá kontrolní barvení, proto zůstává dokument ve stavu „Koncept“ až do odečtení rutinním způsobem barveného zbývajícího materiálu.





18/30


Telefonické hlášení výsledku obratem na odesílající pracoviště je standardní forma, může být předáno pouze lékaři. Lékař sdělující výsledek na žádance vyznačí jméno lékaře, kterému výsledek sdělil, a přesný čas, kdy ke sdělení výsledku došlo.



Elektronické vydávání výsledků je standardní forma, výsledek se uvolněním stává dostupným všem kompetentním uživatelům IKIS.



Výsledek je vždy formou dodatku doplněn o standardní vyšetření zbytkového materiálu. Zápis o výsledku tohoto vyšetření je pak připsán k elektronickému výsledku v IKIS ve formě dodatku.



Písemné vydávání výsledků je standardní forma.



Písemný nález je zaslán všem zadavatelům.



Kopie nálezu malignity je zasílána na onkologické oddělení.



Nahlížení pacienta do dokumentace probíhá podle směrnice SM 25 Směrnice o nahlížení, pořizování kopií či výpisu ze zdravotnické dokumentace . Podmínky oddělení patologie neumožňují návštěvy pacientů na oddělení patologie, proto není možná konzultace nálezu přímo s patologem.





Závěrečná obsahuje nejméně: o


o


o


o


o

Kód diagnózy dle MKN-10, v případě malignity i kód dle MKN-O, pokud je možné jej stanovit.

o


o


o


o

Dodatek, ve kterém je interpretován výsledek standardního zpracování zbytkového materiálu.


Doba od doručení vzorku po sdělení výsledku se může pohybovat v intervalu 6-25 minut. Na této době se podílí: o

o

5-15 minut příprava preparátu. Dobu zpracování negativně ovlivňuje řada ovlivnitelných i neovlivnitelných faktorů. Dobu zpracování prodlužuje zejména špatně zpracovatelná tkáň (tkáně bohaté na tuky) a hojná nadbytečná tkáň (nutnost delšího hledání vlastního ložiska). 1-10 minut interpretace preparátu, zejména podle náročnosti diagnózy.



Současné dodání několika vzorků může za nepříznivých okolností prodloužit zpracování preparátu, protože oddělení má jen limitované kapacity pro paralelní zpracování vzorků z peroperační biopsie.



Podobně může dobu odezvy prodloužit nutnost vyšetřit několik ložisek v jednom vzorku.



Včas neoznámené dodání vzorku může vést k pozdržení výsledků, protože do doby zpracování se mohou promítnout přípravné operace nebo nutnost přerušit probíhající údržbu kryotomu. V krajním případě se může přihodit, že nebude možné neohlášený vzorek vůbec metodou zmrazených řezů vůbec zpracovat a jedinou možností bude zpracování vzorku jako běžný histologický preparát vč. odpovídající doby odezvy.




19/30

7.2.2.2.10

Skladování a likvidace materiálu



Zbytková tkáň z primárních vzorků, pokud existuje, je skladována do doby stanovení definitivní diagnózy navýšené o 14 dní v plechové skříni na oddělení patologie.



Parafinové bločky jsou skladovány po dobu 10 let na oddělení patologie.






Po uplynutí doby skladování je materiál likvidován podle směrnice SM 15 Směrnice pro nakládání s odpady.



Další čtení, zaslání materiálu ke konzultaci, další zpracování a podobné manipulace si lze vyžádat kdykoliv po dobu skladování materiálu.



Žádanky jsou archivovány 10 let, z toho 5 let na oddělení patologie. Postup se řídí směrnicí SM 13 Spisový a skartační řád.

7.2.2.2.11

Řešení stížností a nesouhlasu s diagnózou

Předmětem stížnosti mohou být zejména: 




















7.2.3 Zpracování biologického materiálu – cytologie Na oddělení patologie se provádějí pouze negynekologická cytologická vyšetření, tedy mikroskopická vyšetření buněčné populace z jakékoliv lokalizace s výjimkou děložního čípku. Konkrétně se zpracovává následující cytologický materiál: 

negynekologické nátěry



otiskové preparáty



tělesné tekutiny (s výjimkou krve)

Cytologický materiál se standardně barví metodou May-Grünwald-Giemsa. 7.2.3.1 Preanalytická fáze mimo oddělení patologie 7.2.3.1.1 Příprava pacienta 



Příprava cytologického vzorku se liší dle konkrétního vzorku.



Materiál k nátěru odebírá vždy lékař, technické provedení odběru je plně v kompetenci klinického lékaře. Materiál se po odběru nanese na podložní sklo a nechá se zaschnout při pokojové teplotě.



Podobným způsobem se zhotoví i otiskový preparát.



K cytologickému vyšetření moči se použije druhá ranní moč. Pokud nejde o spontánní moč, ale např. odběr z močového katetru, je třeba toto vyznačit na žádance. Odběr provede podle okolností sám pacient, sestra nebo lékař podle pravidel a zvyklostí příslušného klinického oboru. Moč je na oddělení patologie transportována ve vhodné uzavíratelné nádobce, např. ve zkumavce.



Podobným způsobem jako moč lze vyšetřit i výplach močového měchýře sterilním


20/30

fyziologickým roztokem. Manipulace s výplachovou tekutinou je stejná jako manipulace s močí. 

Materiál k cytologickému vyšetření výpotku resp. punktátu odebírá vždy lékař. Tekutina je umístěna do uzavíratelné zkumavky, případně lze zaslat injekční stříkačku s aspirovanou tekutinou.



Materiál pro cytologické vyšetření se na oddělení nijak dále nezpracovává. Materiál na podložním sklíčku se nechá zaschnout, do tekutiny se nepřidává žádná fixační tekutina.



Materiál na podložním sklíčku by měl být transportován na oddělení patologie v plastovém přepravním boxu. Podložní sklíčko nebo přepravní box musí být řádně označeny, nejlépe jménem a rodným číslem pacienta.



Tekutý materiál by měl být transportován na oddělení patologie v řádně označené nádobce (zkumavka, stříkačka) nejlépe ihned po odběru. Pokud není možné primární materiál ihned transportovat na oddělení patologie, lze vzorek do druhého dne uložit v chladničce při teplotě 4-8 °C. Nádobka s tekutým materiálem by měla být viditelně označena slovem CYTOLOGIE.

7.2.3.1.3 Žádanka na cytologické vyšetření 

Žádanka na cytologické vyšetření musí být identifikována stejně jako nádobka s primárním vzorkem.



Žádanka se tiskne z IKIS, případně lze objednat formulář DITIS 114 142 0 a vypsat jej ručně. Z důvodů administrativních procesů na oddělení patologie je třeba použít žádanku formátu A5.



Žádanku vyplňuje lékař. Na žádance musí být uvedeny nejméně následující údaje (viz Kritéria přijetí vzorku):



o


o


o

Identifikace primárního vzorku, zejm. klinická diagnóza, nezbytné klinické údaje, místo odběru a požadované vyšetření. Pokud je odesíláno více nádob, je třeba to explicitně uvést a zajistit jednoznačnou identifikaci jednotlivých nádob (pokud je třeba je rozlišit).

Žádanka se ve dvou kopiích dopravuje na oddělení patologie společně s nádobkou s primárním vzorkem. Z toho důvodu je vhodné žádanku zapezpečit proti potřísnění voděodolným obalem.

7.2.3.2 Preanalytická fáze na oddělení patologie Preanalytická fáze se řídí následujícími standardy a směrnicemi:    

SPP PAT 07 Příjem biologického materiálu SPP PAT 31 Cytologické vyšetření negynekologické cytologie SPP PAT 32 Řízení neshodné práce SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod





Pokud vzorek nesplňuje ani kritéria pro přijetí ani kritéria pro odmítnutí, rozhodne laborantka, zda lze vzorek přijmout a nedostatky vyřešit operativně, nebo zda vzorek přijmout nelze a bude vrácen na odesílající pracoviště ke zjednání nápravy.



O nepřijetí nebo o nutnosti provedení oprav provede laborantka záznak do knihy neshod pro potřeby další analýzy.



Pokud je primární vzorek přijat k dalšímu zpracování, je v IKIS označen číslem vzorku.






přijetí vzorku je proveden záznam do příslušné knihy vzorků, viz SPP PAT 07 Příjem


21/30

biologického materiálu. 7.2.3.2.2 Kritéria pro přijetí primárního vzorku 

údaje na štítku přepravní nádobky:



jsou čitelné









pokud je dodáno více odběrových nádob a rozlišení má smysl, jsou nádoby vhodně rozlišeny






jsou čitelné





















je uveden základní klinický obraz



je razítko odesílajícího pracoviště vč. IČZ a telefonického kontaktu











nádoby nebo žádanky jsou potřísněny biologickým materiálem






nedostatečné údaje na žádance, nedostatek údajů pro styk s pojišťovnou


Postup se řídí směrnicemi SPP 32 Řízení neshodné práce a SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod.









Pokud je náprava možná, je požadována do žadatele zasílajícího vzorek. Případné opravy na žádance jsou vyznačeny červeně.







7.2.3.3 Postanalytická fáze Postanalytická fáze se řídí následujícími směrnicemi a standardy:      

SPP PAT 23 Vydávání výsledků SPP PAT 31 Cytologické vyšetření negynekologické cytologie SM ZDRAV 01 Směrnice pro vedení zdravotnické dokumentace SM 01 Směrnice pro řízení dokumentace SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod SM 13 Spisový a skartační řád


22/30

 

SM 15 Směrnice pro nakládání s odpady SM 25 Směrnice o nahlížení, pořizování kopií či výpisu ze zdravotnické dokumentace


Vyšetření vždy interpretuje lékař, nález diktuje do diktafonu.



Diktát přepisuje dokumentační sestra do IKIS.



Přepis v IKIS kontroluje primář oddělení patologie. Pokud neshledá závady, záznam učiní viditelným pro kompetentní uživatele IKIS tím, že změní režim na „Důvěrný“.



Pokud není třeba doplnit další vyšetření, je dokument v IKIS podepsán.



Pokud je třeba doplnit další vyšetření, je dokument označen jako koncept. Výsledek dalšího vyšetření je doplněn formou zřetelně označeného dodatku k textu zprávy, teprve po doplnění dodatku je dokument podepsáním označen jako definitivní.





Elektronické vydávání výsledků je standardní forma, výsledek se uvolněním stává dostupným všem kompetentním uživatelům IKIS.



Písemné vydávání výsledků je standardní forma, písemný nález je zaslán všem zadavatelům.



Telefonické vydávání výsledků lze v případě cytologických vyšetření provést pouze výjimečně a při ověření identity volajícího. Telefonicky může vydávat výsledky pouze lékař.



Ústní vydávání výsledků má význam konzultace nálezu klinického lékaře s patologem.



Nahlížení pacienta do dokumentace probíhá podle směrnice SM 25 Směrnice o nahlížení, pořizování kopií či výpisu ze zdravotnické dokumentace . Podmínky oddělení patologie neumožňují návštěvy pacientů na oddělení patologie, proto není možná konzultace nálezu přímo s patologem.





Závěrečná obsahuje nejméně:



◦


◦


◦


◦


◦

Kód diagnózy dle MKN-10.

◦


◦


◦


Doplňující a konzultační vyšetření jsou vkládána do téže zprávy jako dodatek.

7.2.3.3.4 Konzultační vyšetření Konzultační vyšetření (druhé čtení) může indikováno z řady důvodů, zejména se jedná o následující: 

Je požadována/indikována speciální metoda, která není na oddělení patologie dostupná.



Diferenciálně diagnostická rozvaha vyžaduje použití metody, která není na oddělení patologie dostupná.



Diagnostické rozpaky vyžadují konzultaci se specialistou na příslušnou oblast patologie.






Výsledek vyšetření je uvolněn do IKIS i v papírové podobě s poznámkou, že nález bude dále konzultován. Takovýto výsledek je zřetelně označen jako koncept.



Po obdržení výsledku konzultace je výsledek zapsán do IKIS formou dodatku k původnímu


23/30

nálezu. Součástí dodatku je i identifikace konzultujícího pracoviště, identifikace konzultujícího lékaře a případné další relevantní informace (např. jméno biologa, který provedl molekulární analýzu). 

Žadatel obdrží výtisk nové závěrečné zprávy, pod kterým bude podepsán lékař, který kontroloval přepis výsledku konzultačního vyšetření do IKIS.



Text původní závěrečné zprávy není měněn, v případě rozporu má vyšší prioritu výsledek konzultačního vyšetření. Je-li třeba provést změnu kódu MKN nebo MKN-O, je i toto vyznačeno v dodatku.

7.2.3.3.5 Doplňující vyšetření 

Doplňující vyšetření je prováděno spíše výjimečně, obvykle na žádost klinika. O možnosti a výtěžnosti takového vyšetření je třeba se vždy domluvit ad hoc.


Primární vzorky jsou zpracovávány v takovém pořadí, v jakém jsou doručeny do laboratoře.



V případě naléhavého požadavku na rychlý výsledek lze domluvit přednostní zpracování primárního vzorku. I v tomto případě však bude rychlost zpracování limitována technologií a nelze očekávat podstatné zkrácení doby odezvy.



Výsledek by měl být uvolněn do 5 pracovních dní od dodání vzorku.

7.2.3.3.7 Skladování a likvidace vzorků 




Po uplynutí doby skladování je materiál likvidován podle směrnice SM 15 Směrnice pro nakládání s odpady.



Další čtení, zaslání materiálu ke konzultaci, další zpracování a podobné manipulace si lze vyžádat kdykoliv po dobu skladování materiálu.



Žádanky jsou archivovány 10 let, z toho 5 let na oddělení patologie. Postup se řídí směrnicí SM 13 Spisový a skartační řád.

7.2.3.3.8 Řešení stížností a nesouhlasu s diagnózou Předmětem stížnosti mohou být zejména: 














Stížnosti lze podávat písemnou i ústní formou k rukám primáře oddělení patologie nebo na vedení nemocnice Jablonec nad Nisou. Stížnosti jsou řešeny podle směrnice SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod. V případě pochybností o správné diagnóze lze požádat o druhé čtení preparátu.


24/30

7.3 Nekroptický provoz Nekroptický (pitevní) provoz se řídí následujícími zákony, standardy a směrnicemi: 

zákon č. 371/2011 Sb., o zdravotních službách



zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník





SPP PAT 03 Harmonogram práce - příkrajovna SPP PAT 05 Harmonogram práce pitevna a manipulace SPP PAT 21 Příjem a výdej zemřelých SPP PAT 22 Nekroptické vyšetření SPP PAT 23 Vydávání výsledků SPP PAT 32 Řízení neshodné práce SM ZDRAV 01 Směrnice pro vedení zdravotnické dokumentace SM 01 Směrnice pro řízení dokumentace SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod SM 13 Spisový a skartační řád SM 15 Směrnice pro nakládání s odpady SM 25 Směrnice o nahlížení, pořizování kopií či výpisu ze zdravotnické dokumentace



Oddělení patologie zajišťuje provádění patologicko-anatomických pitev.



Oddělení patologie zajišťuje provoz márnice a výdej těl zemřelých pohřební službě.



Na oddělení patologie není přípustné vystavení zemřelého pro účely rozloučení s pozůstalými, protože oddělení nedisponuje vhodnými prostory. Pozůstalí se mohou rozloučit v důstojném prostředí pohřební služby.

         

7.3.1 Příjem a výdej zemřelých 7.3.1.1 Převzetí těla zemřelého z nemocnice Jablonec nad Nisou Zemřelé z nemocnice převážejí sanitáři z oddělení následujícím způsobem: 

Po-Pá, 6:00-19:00: převoz zemřelých z klinického oddělení do chladicího boxu v suterénu pavilónu B.



Po-Pá, 19:00-6:00: převoz zemřelých na oddělení patologie.



So, Ne, svátky: převoz zemřelých na oddělení patologie.



Mrtvý musí být řádně označen, např. ponecháním plastového náramku se jménem.



Spolu s tělem zemřelého je třeba dodat řádně vyplněný List o prohlídce zemřelého.



Je-li vyžadována pitva, je třeba nejpozději do 7:30 následujícího pracovního dne doplnit propouštěcí zprávu do NIS. Výtisk, pokud je zpráva napsána ještě před odvozem zemřelého z oddělení, lze přiložit k Listu o prohlídce zemřelého.


25/30

V případě plodu nebo mrtvě rozeného dítěte se postupuje podle hmotnosti:      

plod od 500 g: Vloží se do přiměřeně velké označené nádoby s 10% formolem. Přikládá se průvodka k bioptickému vyšetření. plod 500-1000 g: Nefixuje se, ukládá se ihned do chladu. Přikládá se průvodka k bioptickému vyšetření, provede se pitva. plod nad 1000 g: postup jako při běžné pitvě. Sanitář uloží tělo do boxu, na boxu vyznačí jméno a rodné číslo zemřelého. Dále zapíše zemřelého do knihy zemřelých. Dokumentace přinesená se zemřelým se vkládá do knihy zemřelých, kde je následně vyzvednuta personálem oddělení patologie. Pokud je dokumentace znečištěna, bude vrácena na oddělení k vyhotovení hygienicky přijatelné kopie.

7.3.1.2 Příjem těla zemřelého mimo nemocnici Jablonec nad Nisou 

Příjem zemřelého k pitvě je třeba domluvit předem s prim. MUDr. P. Srnou, tel.: 483 345 820 (Po-Pá, 8:00-15:00)



Převoz k pitvě zajišťuje lékař požadující pitvu.



Lékař požadující pitvu na místě ohledání vyhotoví potřebnou dokumentaci, tedy zejména:



o

List o prohlídce zemřelého,

o

Průvodka ke zdravotní pitvě,

o

lékařská zpráva.

Zemřelé přiváží po předchozí domluvě pohřební služba v pracovní dny, obvykle v termínech 7:00-9:00 a 13:30-15:00.

7.3.2 Patologicko-anatomická pitva 

Cílem pitvy je určit základní onemocnění, komplikace a příčinu smrti a tím ověřit správnost klinické diagnózy, případně doplnit diagnózu u pacienta, který zemřel ve zdravotnickém zařízení.



Patologicko-anatomická pitva smí být provedena nejdříve 2 hodiny po konstatování smrti.



Patologicko-anatomickou pitvu provádí lékař oddělení patologie.



Patologicko-anatomická pitva je zákonem předepsána v následujících případech: o

Žena, která zemřela v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem, umělým přerušením těhotenství nebo zemřela v šestinedělí.

o

Plod z umělého přerušení těhotenství, pokud bylo toto provedeno z genetické indikace nebo při záchytu vrozené vývojové vady.

o

Mrtvě rozené dítě.

o

Smrt dítěte do 18 let věku, pokud není příčina smrti klinicky zcela zřejmá.

o

Pokud byl z těla zemřelého odebrán orgán, tkáň nebo buňky pro použití k transplantaci, výuce nebo výzkumu.

o

K úmrtí došlo během klinického výzkumu (blíže specifikuje zákon).

o

K úmrtí došlo v souvislosti s odběrem tkání k transplantaci.



Pitvu lze provést při jakémkoliv úmrtí v nemocničním zařízení, kdy není současně zákonem nařízena povinná zdravotní nebo soudní pitva. V těchto případech je třeba respektovat dříve vyslovené přání zemřelého a v přiměřené míře i přání rodiny.



Definitivní rozhodnutí o provedení pitvy, zejména vzhledem k provozním možnostem oddělení a k možnému přínosu pitvy, provede primář oddělení patologie.



Při pitvě může být přítomen klinický lékař, obvykle ošetřující lékař zemřelého. Tuto možnost je vhodné předem domluvit, aby byla pitva provedena v termínu, který vyhovuje klinickému lékaři.


26/30



Během pitvy odebírá pitvající lékař vzorky na histologické vyšetření. Standardně se odebírá vzorek plic, srdce a jater, podle pitevního nálezu a podle klinické zprávy lze odebrat i další vzorky.



Během pitvy lze pořizovat obrazovou dokumentaci, ta je pak v elektronické podobě uložena na oddělení patologie.



Patologicko-anatomická pitva by měla být uzavřena do tří měsíců od vlastní pitvy. Doba se odvíjí především od zpracování odebraných histologických preparátů.

7.3.3 Pitevní dokumentace 7.3.3.1 List o prohlídce zemřelého 

Bezprostředně po pitvě dovyplní pitvající lékař příslušnou část Listu o prohlídce zemřelého.



Příslušné části Listu o prohlídce zemřelého jsou předány:



o

příslušné matrice

o

Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS)

o

pohřební službě

Příslušná matrika na základě Listu o prohlídce zemřelého vydává pozůstalým Úmrtní list.

7.3.3.2 Makropopis 

Makropopis obsahuje podrobný popis pitevního nálezu.



Makropopis diktuje pitvající lékař průběžně při pitvě do diktafonu, dokumentační pracovnice nebo pitvající lékař diktát přepíše do IKIS.



Dokument je určen pro lékaře, primárně pro patologa, proto je diktován za použití odborných termínů a připouští se i použití obvyklých zkratek.



Výtisk pitevního protokolu je archivován.

7.3.3.3 Histologický nález 

Během pitvy jsou odebírány vzorky tkání na histologické vyšetření, obvykle nejméně po dvou vzorcích ze srdce, plic a jater.



Výsledky histopatologického vyšetření jsou slovně popsány preparát po preparátu.



Vyžaduje-li to situace, může být výjimečně doplněno i speciální histochemické nebo imunohistochemické vyšetření.



Popis jednotlivých preparátů je přístupný v IKIS.



Popis jednotlivých preparátů se vytiskne na desky, ve kterých je celá pitevní dokumentace archivovaná.



Popis jednotlivých preparátů je součástí zprávy zasílané oddělení žádajícímu pitvu.

7.3.3.4 Klinická diagnóza •

Klinická diagnóza je obvykle stanovena ihned po pitvě ve formátu řetězce 2-4 diagnóz ve formátu prvotní příčina smrti – předchozí příčiny – bezprostřední příčina.

•

Mohou být doplněny i komplikace.

•

Tato diagnóza je totožná s tou, která je uvedena v příslušné části Listu o prohlídce zemřelého.

7.3.3.5 Patologická diagnóza 

Patologická diagnóza sumarizuje pitevní nález, nekroptický nález, informace ze zprávy klinického lékaře a případně i výsledky dalších vyšetření.



Patologická diagnóza má klasickou Rokitanského formu, kdy jsou diagnostické nálezy soustředěny do čtyř skupin: o

I

Morbus principalis (Hlavní onemocnění)

o

II

Complicationes (Komplikace)


27/30

o

III

Causa mortis (Bezprostřední příčina smrti)

o

IV

Inventus accesorius (Další nález)



Patologická diagnóza patologicko-anatomické pitvy je psána v latinsko-řecké terminologii.



Patologická diagnóza je přístupná v IKIS.



Patologická diagnóza je vytištěna na desky, ve kterých je celá pitevní dokumentace archivovaná.



Patologická diagnóza je součástí zprávy zasílané oddělení žádajícímu pitvu.

7.3.3.6 Epikríza 

Epikríza stručně shrnuje diagnosticky nejzávažnější nálezy a uvádí je do souvislostí.



Epikríza je psaná česky.



Epikríza je přístupná v IKIS.



Epikríza je vytištěna na desky, ve kterých je celá pitevní dokumentace archivovaná.



Epikríza je součástí zprávy zasílané oddělení zádajícímu pitvu.

7.3.3.7 Pitevní protokol •

Pitevní protokol je záložka v IKIS, ve které jsou soustředěny všechny záznamy o pitvě s výjimku Listu o prohlídce zemřelého.

•

Po přepisu makropopisu a vyplnění klinické diagnózy, anatomické diagnózy a epikrízy je dokument uvolněn jako koncept do režimu „Důvěrný“, aby byl viditelný pro všechny kompetentní uživatele IKIS. Náhled je třeba chápat jako pracovní diagnózu.

•

Po doplnění výsledků histologické diagnostiky může být obsah dokumentu změněn, zejména se to týká případného nálezu nádoru a verifikace rozsahu metastatického postižení.

•

Po doplnění výsledků histologie může být pitevní protokol uzavřen a podepsán v IKIS. Teprve pak je obsah pitevního protokolu definitivní.

•

Pitva by měla být uzavřena do tří měsíců.

7.3.3.8 Pitevní zpráva 

Pitevní zpráva obsahuje nejméně následující náležitosti:



Jednoznačná identifikace pacienta.



Jednoznačná identifikace pracoviště.



Klinická diagnóza.



Patologická diagnóza.



Nekropsie.



Epikríza.



Datum, jméno lékaře, razítko a podpis.



Pitevní zpráva je vytištěna na desky, ve kterých je dokumentace archivována.



Pitevní zpráva je zaslána na pracoviště, které si pitvu vyžádalo.

7.3.3.9 Soupis pozůstalosti po zemřelém 

V případě patologicko-anatomických pitev zařizuje oddělení, na kterém došlo k úmrtí.



Soupis je proveden na formulář ZD 19 Soupis pozůstalosti po zemřelém.



Pozůstalost je předána do depozita hlavní pokladny k dědickému řízení.


28/30

7.3.4 Vydání těla zemřelého 

Pracovník pohřební služby přebírá: o

Tělo zemřelého.

o

Příslušnou část Listu o prohlídce zemřelého.

o

Případné osobní věci zemřelého.



Pracovník pohřební služby provede záznam o převzetí zemřelého do knihy zemřelých.



V případě převzetí osobních věcí zemřelého pracovník pohřební služby po jejich kontrole podepíše formulář F PAT 10 Předání osobních věcí.



Výdej těl je možný v pracovní dny v termínech 7:00-9:00 a 13:30-15:00, po předchozí domluvě i v jiné časy.

7.3.5 Předávání výsledků 

Patologicko-anatomická a zdravotní pitva by měla být uzavřena do 3 měsíců. Doba se odvíjí především od zpracování odebraných histologických preparátů.



V IKIS je přístupný koncept anatomické diagnózy a epikrízy již od sestavení, ještě před histopatologickým vyšetřením a případnou kontrolou. Tento koncept může být změněn zejména podle výsledku histologického vyšetření. Definitivní pitevní protokol by měl být hotov a podepsán do tří měsíců.



Pitevní zpráva je po uzavření patologicko-anatomické zaslána automaticky na pracoviště, které si pitvu vyžádalo.



Pitevní zprávu patologicko-anatomické pitvy si může dále vyžádat: o

Ošetřující lékař zemřelého: Písemnou žádost o zaslání kopie pitevní zprávy je třeba zaslat na oddělení patologie. Služba není zpoplatněna.

o

Blízký příbuzný zemřelého: Za nemocnici řeší v pracovní době Mgr. J. Tichák, tel. 483 345 451, jedná se o zpoplatněnou administrativní službu.

7.3.6 Řešení stížností a nesouhlasu s výsledkem pitvy Předmětem stížnosti mohou být zejména: 

Rozhodnutí provést pitvu.



Rozhodnutí neprovést pitvu.



Termín uzavření pitvy.



Nález při pitvě.



Jednání pracovníků oddělení patologie nebo ordinariátu soudního lékařství.








29/30

8. Související dokumentace • • • • • • • •

SM ZDRAV 01 Směrnice pro vedení zdravotnické dokumentace SM 01 Směrnice pro řízení dokumentace SM 12 Směrnice pro hlášení nežádoucích událostí a řešení neshod SM 13 Spisový a skartační řád SM 15 Směrnice pro nakládání s odpady SM 25 Směrnice o nahlížení, pořizování kopií či výpisu ze zdravotnické dokumentace Standardní pracovní postupy oddělení PAT Příloha č. 1 Nasmlouvané výkony patologie SPP PAT 01


30/30

LABORATORNÍ PŘÍRUČKA SPP PAT 01

Recommend Documents