LABORATORNÍ PŘÍRUČKA. Přehled laboratorních vyšetření a doporučení. Biocytolab s.r.o. Na Půstkách Frýdek-Místek. Září 2011 verze 02

LABORATORNÍ PŘÍRUČKA Přehled laboratorních vyšetření a doporučení

Biocytolab s.r.o. Na Půstkách 74 738 01 Frýdek-Místek

Září 2011 verze 02

LP

LABORATORNÍ PŘÍRUČKA

Biocytolab s.r.o. F-M

Verze 2 Platnost od 1.8.2011 Změny :

Strana/Celkem 2 / 55

Vypracoval kolektiv autorů

Schválil MUDr. Hořava st.

Obsah Obsah .....................................................................................................................................2 Úvod ......................................................................................................................................4 3. Informace o laboratoři ....................................................................................................5 3.1. Identifikace laboratoře a důležité údaje ........................................................................5 3.2. Základní informace o laboratoři ...................................................................................5 3.3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště .............................................5 3.4. Organizace laboratoře ..................................................................................................5 3.5. Spektrum nabízených služeb ........................................................................................6 3.6. Nepodkročitelná minima..............................................................................................6 4. Manuál pro odběry primárních vzorků...........................................................................7 4.1. Obecné zásady manipulace s bioptickým materiálem – základní informace ................7 4.2.Kritéria pro vyšetření bioptického materiálu................................................................10 4.2.2. Provedení odběru ........................................................................................................10 4.2.3. Obsah průvodního listu k odebranému histologickému materiálu ................................11 4.2.4. Fixace .........................................................................................................................11 4.2.5. Fixační prostředky ......................................................................................................12 4.2.6. Specifické požadavky pro odběr a fixaci .....................................................................12 4.2.7. Zpracování lymfatických uzlin....................................................................................13 4.2.8. Zpracování štítné žlázy a slinných žláz........................................................................13 4.2.9. Biopsie varlete ............................................................................................................14 4.3.Kritéria pro vyšetření cytologického materiálu ............................................................14 4.3.1. Odběr cytologického materiálu ...................................................................................14 4.3.2. Obsah průvodního listu k odebranému cytologickému a gynekologickému .................15 4.3.3. Odběr vzorků pro gynekologickou cytologii................................................................16 4.3.4 Fixace vzorků pro gynekologickou cytologii................................................................16 4.3.5. Chyby při odběru ........................................................................................................16 4.4.Odběr tělesných tekutin a jejich fixace ........................................................................17 4.4.1. Odběr a fixace moče ...................................................................................................17 4.4.2. Ostatní tělesné tekutiny (výpotek, punktát, sputum) ....................................................17 4.4.3. Obsah průvodního listu k odebraným tělesným tekutinám...........................................18 4.4.4. Zhotovení nátěru tělesných tekutin a jejich fixace .......................................................18 4.5.Ústní a jiné požadavky na vyšetření ............................................................................19 4.5.1. Ústní požadavky na vyšetření.....................................................................................19 4.5.2. Požadavky na urgentní vyšetření – STATIM..............................................................19 4.6. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorků......................................................19 4.7. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorků ...................................................19 4.8. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky ................................................19 4.9. Informace o dopravě vzorků a k zajištění svozu materiálu..........................................20 4.9.1.Materiál odeslaný lékařem přepravní službou...........................................................20 4.9.2.Informace o zajišťovaných svozech materiálu ..............................................................20 5. Preanalytické procesy v laboratoři ................................................................................20 5.1. Příjem průvodek a materiálu ......................................................................................20 5.2. Postupy při doručení vadných (kolizních) primárních vzorků .....................................21 5.3. Postupy při nesprávné identifikaci materiálu nebo průvodky ......................................21

LP







5.4. Vyšetřování smluvními laboratořemi .........................................................................22 5.5. Zajištění kvality vyšetřovacích postupů formou interní a externí kontroly .................22 6.Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří...............................................................22 6.1. Vydávání výsledků ....................................................................................................22 6.2. Telefonické uvolňování výsledků...............................................................................23 6.3. Nálezy a laboratorní zprávy .......................................................................................23 6.4. Změny výsledků a nálezů ...........................................................................................23 6.5. Intervaly mezi dodáním materiálu do laboratoře a vydáním výsledků.........................24 6.6. Řešení stížností ..........................................................................................................24 6.6.1. Postup řešení stížností:................................................................................................25 6.6.2. Doba vyřízení stížnosti................................................................................................25 6.7. Konzultační činnost laboratoře...................................................................................25 6.8. Vydávání potřebného materiálu ordinacím a ostatním zákazníkům.............................25 Příloha č.1 Jednotný přístup k tenkojehlové aspirační biopsii mléčné žlázy..........................27 Příloha č. 2 Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu ...........36 Příloha č.3 Indikace FNAC..................................................................................................38 Příloha č. 4 Technika Aspirační cytologie............................................................................42 Příloha č. 5 Způsoby odběru a technické zpracování moče...................................................47 Příloha č. 6 Doporučený postup pro histopatologické zpracování biopsií lymfatických uzlin ................................................................................................................49 Příloha č. 7 Průvodní list k zásilce bioptického materiálu 51 Příloha č. 8 Žádanka na vyhodnocení cerviko-vaginální cytologie 52 Příloha č. 9 Seznam prováděných vyšetření a barvení 53

LP







Úvod Laboratorní příručka informuje lékaře a žadatele o laboratorní vyšetření o nabídce služeb laboratoře Biocytolab, s.r.o. a poskytuje zdravotnickým zaměstnancům potřebné informace z preanalytické a postanalytické fáze. Obsahuje pokyny týkající se správného odběru, fixace a zacházení s materiálem pro cytologické a histologické vyšetření. Všechny tyto kroky jsou nutné pro docílení správného výsledku vyšetření a jeho vyhodnocení v diagnostické fázi. Laboratorní příručka je připravena v souladu s normou ISO 15189 a je k dispozici na webových stránkách Biocytolabu, s.r.o. www.biocytolab.cz, kde je pravidelně aktualizována.

LP







3. Informace o laboratoři 3.1. Identifikace laboratoře a důležité údaje Název laboratoře : Biocytolab s.r.o. Identifikační údaje : IČZ 86804001 a IČO 26833875 Předmět činnosti : Cytologická a bioptická laboratorní vyšetření Okruh působnosti laboratoře : Území okresu Frýdek-Místek a Vsetín Vedoucí laboratoře : MUDr.Vladimír Hořava st. Zástupce vedoucího laboratoře : MUDr. Vladimír Hořava ml. 3.2. Základní informace o laboratoři Telefonní linka - vedoucí laboratoře : 558412002 - vedoucí laborant : 558412005 - kancelář a distribuce výsledků : 558412001 FAX: 558412006 e-mail: [email protected] 3.3. Zaměření laboratoře, úroveň a stav akreditace pracoviště Biocytolab s.r.o.provádí základní a specializovaná vyšetření biologických materiálů humanního původu v odbornostech : 820, 823 a konzultační služby. Laboratoř je vedena v Registru klinických laboratoří a úspěšně absolvovala požadavky pro Audit I, čímž deklaruje zvýšené požadavky na kvalitu práce v klinické laboratoři. 3.4. Organizace laboratoře Organizace laboratoře je dána organizačním řádem laboratoře, organizační strukturou laboratoře a provozním řádem laboratoře, které jsou specifikovány vnitřními směrnicemi v rámci řízené dokumentace Biocytolab s.r.o. Provozní doba laboratoře: od 6.30 do 14.30 hod. Pracovní režim laboratoře: jednosměnný. Umístění laboratoře : Laboratoř je umístěná v samostatném objektu na rohu ulic Hluboká a Na Půstkách v místní části Frýdek města Frýdku-Místku.

LP







3.5. Spektrum nabízených služeb 1) Bioptická vyšetření tkání 2) Cytologické vyšetření tělesných tekutin (výpotek, moč, sputum) 3) Cytologické vyšetření negynekologických punkčních nátěrů 4) Gynekologická cytologie 5) Imunohistochemická a histochemická vyšetření Laboratoř nabízí pro všechny chirurgické, kožní, gastroenterologické, ORL, gynekologické praxe i nemocniční provozy vyšetřování gynekologických cytologií (onkologické i funkční vyšetření stěru z cervixu a vaginální sliznice, vulvy a endometria) i negynekologických cytologií, dále pak kompletní bioptickou službu s přímou návazností na případná imunohistochemická vyšetření.. Laboratoř poskytuje: - konzultační služby v oblasti výše uvedených bioptických, cytologických a imunohistochemických vyšetření - logistické služby související s laboratorním vyšetřením (svoz materiálu, doprava výsledkových listů, dodávky laboratorních potřeb) - komplexně zajištěný přístup k datům, jejich bezpečná ochrana a vhodné zpracování v laboratorním informačním systému. 3.6. Nepodkročitelná minima Laboratoř splňuje nepodkročitelná minima požadovaná odbornou Společnosti českých patologů, Společnosti pro klinickou cytologii a ministerstvem zdravotnictví pro personální obsazení a přístrojové vybavení cytologické a bioptické laboratoře. Tyto údaje jsou specifikovány vnitřními směrnicemi v rámci řízené dokumentace Biocytolab s.r.o.

LP







4. Manuál pro odběry primárních vzorků 4.1. Obecné zásady manipulace s bioptickým materiálem – základní informace

Bioptický materiál se do bioptické laboratoře musí dodat v takovém stavu, v jakém byl odebrán z organismu. Zacházíme s ním tak, abychom ho mechanicky nepoškodili. Nejčastější poškození hrozí při: - používání kovových nástrojů - otevírání a přikrajování operačních materiálů a při rozdělování tkání na menší kousky - násilném vtlačení tkání do příliš malých nádob. Nejmenší částice tkání vkládáme buď přímo do fixačního roztoku nebo položíme na gázu navlhčenou ve fyziologickém roztoku, se kterou je manipulace mnohem snazší a vložíme ji s materiálem do fixačního roztoku. Dalším způsobem je přemísťování tkání na žiletce nebo na hrotě jehly. Drobný bioptický materiál vrstevnaté struktury (endoskopické vzorky sliznice žaludku, střev, malé excise kůže…), se v průběhu fixace často zdeformuje. Abychom předešli špatné orientaci materiálu, určíme si pomocí lupy spodinu vzorku. Touto spodinou pak vzorek přilepíme na pevnou podložku ze savého materiálu /papír/, se kterou pak vzorek fixujeme. Při manipulaci s běžným bioptickým materiálem menších rozměrů hrozí nejčastější poškození vinou nesprávného použití pinzety. Na přemísťování používáme anatomickou pinzetu, přičemž tkáň můžeme uchopit jen za její okraj. Operační materiály vkládá operatér do nastavené emitní misky, která je vystlána několika vrstvami gázy namočené ve fyziologickém roztoku. Gáza má být přiměřená velikosti tkáně tak, aby se tkáň mohla do ní zabalit a přenést do nádobky s fixační tekutinou. Velký preparát nedržíme pouze dvěma prsty, aby se neznehodnotil, ale oběma rukama nebo ho položíme na celou dlaň. Zásahy nástrojů do operačních materiálů Patolog odpovídá za vyšetření tkání, proto by bez jeho souhlasu neměl nikdo odebrané vzorky otvírat a nařezávat nebo rozdělovat na menší kousky. Takové zásahy mění jejich původní rozměry a vedou k deformaci a k dezorientaci tkáně. Existují dvě výjimky : 1) O dalším postupu rozhodne operatér podle patologického nálezu v operačním preparátu. Kontrolu vykoná buď operatér nebo přizvaný patolog. Lépe však poslouží peroperační vyšetření. 2) Úpravy operačních preparátů za účelem zlepšit fixaci hluboko uložených orgánů a tkání.Tyto úpravy může provést operatér nebo laboratoř.

LP







Označení operačních materiálů: Při složitých operačních výkonech je třeba materiál na sále označit a popsat. Označení se používají, když chce operatér patologa upozornit na diagnosticky významné úseky operačního preparátu nebo vyšetřit nějaký konkrétní útvar. Nejvhodnějším materiálem je černá tuš, která je vůči nefixovanému materiálu kontrastní. Pro materiál, který dáváme fixovat do formalínu, není tuš moc vhodná. Na řezných plochách je zřetelná dost dlouho, ale ze serózních blan a ze sliznic se rychle ztrácí. Na označení fixovaných i nefixovaných preparátů je nejlepší barevný šicí materiál z umělých vláken / například při označení orálních a aborálních resekčních ploch u střeva/. Občas se používají injekční jehly zabodnuté do oblasti požadovaného místa vyšetření. S materiálem je třeba manipulovat opatrně, protože jehla snadno vypadává. Na tuto skutečnost je třeba patologa upozornit, aby nedošlo k poranění. Poškození tkání vysýcháním a působením vody K autolýze často dochází vysýcháním tkání. Bioptický materiál se tím poškodí nebo úplně znehodnotí. Rychlost vysýchání závisí na teplotě prostředí, rozměru a tvaru tkání. Opatření proti vysýchání materiálu: 1.Tkáň se nesmí nechat ležet volně na vzduchu. 2.Materiál ihned vložíme do fixačního roztoku. Nefixované tkáně nesmí přijít do přímého styku s vodou ani s vodou destilovanou. Voda poškozuje jemné struktury buněk, které potom ztěžují mikroskopické hodnocení. Pokud je třeba preparát vodou opláchnout, přebytek vody musíme odstranit. Totéž platí pro fyziologický roztok. Ani ten nepůsobí jako fixační roztok. Orientace bioptického materiálu : Operační preparáty se orientují podle tělních rovin, materiál menších rozměrů podle orientačních znaků, jaké jsou například : - povrchové struktury (sliznice, pokožka, patologické útvary na povrchu) - vrstvovité uspořádání tkání - ložiskový charakter patologických procesů - tvar anatomických útvarů (apendix, lymfatické uzliny, cévy) Orientací tkání homogenního vzhledu se nezabýváme. Orientace nepřehledně zdeformovaných preparátů se řeší ve spolupráci s operatérem, který tkáně označí na dohodnutém místě. Toto označení se používá i v případě, když chce operatér patologa upozornit na mimořádně významný úsek extirpovaných tkání. Cílem tohoto označení je připravit podmínky na : - makropopis bioptického materiálu - disekci a excidování tkání.

LP







Makropopis bioptického materiálu : Po orientaci se bioptický materiál hned nerozkrajuje. Nejdříve se popisuje v takovém stavu, v jakém došel do laboratoře (počet, velikost, barva, konzistence a hmotnost tkání).Teprve potom se přistupuje k systematickému přikrajování tkání a k otvírání dutých útvarů a popisování na řezných plochách a vnitřním povrchu dutin. Podle potřeby doplníme makropopis poloschématickým nákresem nebo fotodokumentací preparátu. Výstižný makropopis je hlavní součástí pracovního záznamu patologa. Disekce bioptického materiálu: Cílem disekce je: 1. Zpřístupnit hluboko ležící tkáně vyšetření zrakem, případně palpací. 2. Zpřístupnit materiál pro zhotovení otiskových preparátů v případě nefixovaných tkání. 3. Zpřístupnit hluboko ležící tkáně působením fixačních roztoků. Otevírání dutých orgánů a útvarů : a) Tenkostěnné duté útvary a orgány otvíráme tak, aby se daly otevřít na způsob knihy a rozložit do roviny. b) Hrubostěnné duté orgány a útvary otvíráme technikou paralelních řezů, která mnohem více šetří kompaktní stěny než stříhání nůžkami. Excidovaný bioptický materiál: Cílem je zhotovení tkáňových vzorků pro zpracování histologickými metodami. Základní technikou je krájení tkání kolmo přes vrstvy. 1.Tloušťka materiálů: Preparát neexcidujeme tlustý, protože od síly bloku se vyvíjí kvalita následného odvodnění a prosycení parafínem. Tloušťka nemá přesahovat 3 mm. Všeobecně platí, že čím je preparát kompaktnější a tvrdší, tím tenčí řezy přikrajujeme. Velmi křehké tkáně přikrajujeme trochu hrubší, abychom předešli mechanickému rozdrcení tkáně řezným nástrojem. 2. Plošný rozsah excise: Z technických důvodů by excise neměla být příliš velká , aby nedošlo k omezení jejího dalšího zpracování. /šířka podložního skla, přeplněné autotechnikony, horší kvalita mikrotomových nožů, ale i špatná řezatelnost těchto tkání/. 3. Tvar excisí : Z části je dán rozměrem, tvarem a obrysem bioptického materiálu, z části si ho patolog utváří sám podle cíle vyšetření.

LP







Zasílání bioptického materiálu na vyšetření: Bioptický materiál zasíláme ve fixačním roztoku v plastových nebo skleněných nádobách. Fixovaný materiál: 1) Zasíláme v nádobě se širokým hrdlem, protože při fixaci materiál ztuhne a v případě nádoby s úzkým hrdlem jej nelze vytáhnout ven. 2) Objem fixační tekutiny musí převyšovat objem tkání a fixační tekutina musí být ze všech stran přístupná ke tkáni. 3) Sklenice musí mít dobře těsnící uzávěr, aby fixační tekutina neunikala a tím se vzorek znehodnotil a odpařená fixační tekutina nezamořila okolí. 4.2.Kritéria pro vyšetření bioptického materiálu Kritéria zahrnují způsoby odběru a manipulaci s bioptickým materiálem včetně informací o nezbytných operacích s materiálem, odběrech, stabilitě a množství odebraného materiálu. Kapitola obsahuje také formu žádanky pro tento druh materiálu a způsob jeho označení. Bioptický materiál, ze kterého se zhotovují histologické preparáty, se odebírá za účelem, jehož rozborem v mikroskopu pak lékař stanoví diagnózu. a) Operační metody: kromě komplexního odnětí orgánu – amputace (např. dělohy, žlučníku..) Se provádí i různé resekce orgánů (např. resektáty střeva, plíce…), dále extirpace, excise a reexcise . b) Probatorní excise: odebírá se malý kousek tkáně /např. kousek svalu, žaludeční sliznice, uzlina, resistence/ c)Probatorní punkce: znamená napíchnutí orgánu dutou jehlou nasazenou na injekční stříkačku, do níž se nasají malé částečky tkáně. Takto se získávají materiály z některých orgánů jako jsou štítná žláza, slinné žlázy, játra, ledvina, mamma. Punkce je buď cílená, při které se nabodne určité místo v orgánu nebo slepá, což znamená nabodnutí orgánů bez bližšího zaměření. d) Kyretáž: v některých případech se nemusí provádět excise, ale stačí seškrábnutí malých částeček tkáně pomocí zvláštní lžičky – kyrety. e) Samovolné vyloučení : moč, hleny. f) Endoskopické odběry: kolonoskopie, gastroskopie, retroskopie, oesofagoskopie, hysteroskopie. 4.2.2. Provedení odběru Odběry provádí vždy lékař v jednotlivých ordinacích a odděleních zdravotnických zařízení. Materiál, který ošetřující lékař odebere při operačním zákroku, posílá patologovi celý na jeho pracoviště. U větších vzorků je vhodné provést označení patologické léze (např.stehem, barevně označením tuší ). Za bezpečné odstranění materiálu odpovídá lékař provádějící odběr.

LP







4.2.3. Obsah průvodního listu k odebranému histologickému materiálu S každou zásilkou histologického materiálu musí přijít do laboratoře řádně vyplněná žádanka. Ústní požadavky ze strany lékařů nebo jiných žadatelů jsou akceptovány laboratoří po sdělení přiděleného hesla. Žádanka musí obsahovat minimálně tyto údaje stanovené ČSN ISO 15189: - příjmení a jméno pacienta - rodné číslo, případně datum narození ( novorozenci, cizinci) - kód zdravotní pojišťovny pacienta, event.informaci o způsobu úhrady - identifikace objednavatele – ordinace, oddělení, IČP, jméno lékaře - tkáňový původ vzorku – jeho lokalizace - požadované vyšetření - klinickou diagnózu nebo stručný klinický průběh - razítko a podpis lékaře na průvodním listu - datum odběru. - předchozí histologické vyšetření - popis odebraného materiálu nebo anatomickou specifikaci místa odběru Může také obsahovat povinně podmíněné údaje: - adresu místa pobytu vyšetřované osoby v ČR - telefon nebo jiný kontakt pro sdělení urgentního nebo závažného výsledku - zvlášť výrazně musí být označený materiál pacientů s prokázanými nebo suspektními infekčními chorobami (např. pozitivita HbsAg, infekce pomalými viry, HIV, DNK a RNK viry a TBC). Žádanka pro histologický materiál tvoří přílohu č.7 této příručky. 4.2.4. Fixace Je to proces, při kterém dochází k rychlému usmrcení živé hmoty fixačními prostředky, které zabraňují procesu samovolných posmrtných změn, především autolýze a bakteriálnímu napadení. Vzorek musí být co nejdříve vložen do fixační tekutiny. Aby tekutina mohla dostatečně rychle pronikat do tkáně, nemá vzorek přesahovat velikost 1 cm. V případě fixace celých orgánů, se doporučuje vstřiknout tekutinu přímo do cév. Fixační tekutiny musí být dostatečné množství, nejméně 10 krát až 20 krát více, než je objem tkáně, aby měla fixační tekutina ze všech stran dostatečný přístup ke tkáni. Bloček nikdy nenecháváme ležet na dně nádobky, molitanovou podložkou, filtračním papírem apod. Doba fixace je různá, záleží na druhu fixační tekutiny a také velikosti tkáňového bločku a teplotě okolí. Principiálně závisí doba fixace na těchto faktorech: a) velikosti tkáně b) druhu tkáně

LP







c) koncentrace fixační tekutiny d) teplotě. Pro všechen odebraný materiál platí: Ihned zafixovat a přesně označit! Takto uložená a fixovaná tkáň je z hlediska času kvalitativně neměnná až do doby zpracování. Laboratoř uchovává materiál do doby konečného stanovení výsledku. Preparáty z jednotlivých vyšetření uchovávají minimálně 5 let, parafinové bloky trvale. 4.2.5. Fixační prostředky Fixační prostředky musí splňovat 3 hlavní podmínky: a) Zachovat co nejlépe strukturu tkáně. b) Zachovat barvitelnost tkáně. c) Rychle pronikat do tkáně. Laboratoř Biocytolab, s.r.o. doporučuje spolupracujícím ordinacím a oddělením používat k fixacím 10%-ní zneutralizovaný vodný roztok formaldehydu (formol)! 4.2.6. Specifické požadavky pro odběr a fixaci Biopsie prsu Vzorek musí být celistvý, bez naříznutí, aby bylo možno se přesně vyjádřit k okrajům excise. Měl by být dodán v jednom kuse a když je rozdělen na více vzorků, musí být tyto označeny s důrazem na vzájemnou souvislost. Vždy označen alespoň dvěma stehy pro možnost topografické orientace např. krátký nebo modrý steh ventrálně, dlouhý nebo bílý steh laterálně. U tkáně po předchozí punkci musí být spolehlivě označeno místo původního výkonu – grafitem, svorkou nebo vodičem. Velikost léze pro peroperační biopsii by neměla být menší než 10 mm (v praxi to znamená, že peroperační biopsie by se měla provést jen při takové velikosti patologického ložiska, které je cca 6-7 mm, kdy je možno jednu polovinu ještě technicky zpracovat a druhou ponechat pro definitivní parafinový blok. Peroperačně lze vyšetřovat pouze hmatné léze . V případě biopsie mléčné žlázy doporučujeme prostudovat přílohy této příručky : 1.Jednotný přístup k tenkojehlové aspirační biopsii mléčné žlázy . 2.Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu. 4.Technika aspirační cytologie. Materiál z punkční „core cut“biopsie Odebrané vzorky je nutné fixovat několik minut ve formolu a potom přímo vložit asi 5 odebraných válečků mezi dvě molitanové vložky do plastikové kazety, která se používá ke zhotovení parafínového bloku. Po provedení radiofotografie vzorku

LP







přímo v kazetě se tato vloží do lahvičky ke standardní fixaci. Velkou výhodou tohoto postupu je to, že při transportu a dalším zpracování materiálu se omezí riziko fragmentace válečků a usnadní se porovnání s fotografií (při identifikaci mikrokalcifikací) standardně přiložené k průvodce. V případě aplikace biopsie “core cut“ doporučujeme prostudovat přílohu 2 této příručky : Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu. 4.2.7. Zpracování lymfatických uzlin Periferní lymfatické uzliny ( cervikální, axilární, inquinální) je nutné odebírat tak, aby nebyla uzlina během výkonů zhmožděna ani rozdělena na části. Zachování uzliny během excise a tím i v histologickém řezu je velmi důležité pro posouzení struktury uzliny. Nejlépe je uzlinu po excisi prohlédnout, změřit přímo v místě odběru. Do fixačního roztoku je nutno vložit plátky tkáně ne tlustší než 3-4 mm, jak již bylo zmíněno výše, s ohledem na zachování struktury uzliny. Během doby mezi vynětím uzliny a jejím uložením do fixačního roztoku nesmí uzlina vyschnout. Fixace probíhá v neutrálním pufrovaném roztoku formolu a optimální doba fixace je 24 hodin při 4oC. Pro lepší pochopení problematiky doporučujeme prostudovat přílohy této příručky: č.3 Indikace FNAC a č.6 Doporučený postup pro histopatologické zpracování biopsií lymfatických uzlin 4.2.8. Zpracování štítné žlázy a slinných žláz Odběr vzorků se provádí aspirací. Po jejím provedení je nutno okamžitě provést nátěr, jinak může krev koagulovat a vzniklé fibrinové sraženiny pak zabrání dokonalému rozetření materiálu do tenké vrstvy. Vzorek se v takovém případě znepřehlední a ztratí diagnostickou hodnotu. Po nátěru na sklo se vzorek musí fixovat fixativem, ale musí se nechat zaschnout . Pro lepší pochopení problematiky doporučujeme prostudovat přílohy této příručky: č.4 Technika aspirační cytologie a č.3 Indikace FNAC

LP







4.2.9. Biopsie varlete Pro speciální diagnostické postupy při zjišťování fertility fixujeme Bouinovou tekutinou, kterou na vyžádání odebírajícího lékaře dodá laboratoř. 4.3.Kritéria pro vyšetření cytologického materiálu Kritéria zahrnují způsoby odběru a manipulaci s cytologickým materiálem včetně informací o nezbytných operacích s materiálem, odběrech, stabilitě a množství odebraného materiálu. Kapitola obsahuje také formu žádanky pro tento druh materiálu a způsob jeho označení. 4.3.1. Odběr cytologického materiálu Cytologická vyšetření slouží k včasnému rozpoznání přednádorových a nádorových onemocnění různých orgánů. Materiál je získáván : a) Punkční cytologií - nabodnutí vyšetřovaného místa na povrchu těla nebo blízko povrchu těla běžnou injekční jehlou napojenou na nasávací zařízení tzv. ASPIRAČNÍ BIOPSIE (CYTOLOGIE). Biopsie tenkou jehlou (FNB-Fine needle biopsy) je používaná pro odběry štítné žlázy, prostaty, slinné žlázy, prsu. b) Exfoliativní cytologií – buňky z povrchu sliznice, které se samovolně odlupují (moč, sputum, děložní čípek) - buňky získané výplachem (bronchopulmonální cytologie) c) Otiskovou cytologií – otisky nádorů nebo jakékoliv tkáně. Preparáty se zhotoví stíráním nebo otisknutím tkáně na podložní sklíčko a prohlížíme je ve světelném mikroskopu po obarvení May Grünwald, Giemsa Romanovski nebo Papanicolaoua. Odběr materiálů v gynekologické cytologii: a) Funkční cytologie – pro hormonální cytodiagnostiku odebíráme materiál stěrem z horní třetiny postranní stěny poševní, což je nejcitlivější místo pro hormonální podněty /informuje o funkčním nebo hormonálním stavu organismu/. b) Onkologická cytologie – pro onkologickou diagnostiku odebíráme materiál stěry z povrchu děložního čípku, děložního hrdla a podezřelých lézí na vulvě. Stěry provádíme platinovou kličkou nebo Ayereho špachtlí za pomocí poševních zrcadel.

LP







Získané stěry fixujeme komerčně vyráběným sprejem na bázi metylalkoholu a nebo alkoholetheru ve stejném poměru. Fixativum na výše uvedené bázi dodává spolupracujícím lékařům laboratoř. 4.3.2. Obsah průvodního listu k odebranému cytologickému a gynekologickému cytologickému materiálu S každou zásilkou cytologického nebo gynekologického cytologického materiálu musí přijít do laboratoře řádně vyplněná žádanka. Ústní požadavky ze strany lékařů žadatelů jsou akceptovány laboratoří na základě přiděleného hesla. Průvodka musí obsahovat minimálně tyto údaje stanovené ČSN ISO 15189: - příjmení a jméno pacienta - rodné číslo, případně datum narození ( novorozenci, cizinci) - kód zdravotní pojišťovny pacienta, event.informaci o způsobu úhrady - identifikace objednavatele – ordinace, oddělení, IČP, jméno lékaře - požadavek na urgentní vyšetření (STATIM) - číslo nebo jiné označení preparátu a průvodky přidělené ošetřujícím lékařem - razítko a podpis lékaře na průvodním listu. - datum odběru. Povinně musí obsahovat tyto údaje: -lokalizace stěru nebo punkce. Průvodka pro vyhodnocení cerviko-vaginální cytologie (screeningové cytologické vyšetření) musí obsahovat kromě výše uvedených údajů pro cytologické vyšetření též: - poslední menstruace - aplikace nitroděložní antikoncepční tělíska - aplikace hormonální antikoncepce - předchozí konizace - gravidita - předchozí cytologické nebo histologické vyšetření - popis odebraného materiálu nebo anatomickou specifikaci místa odběru - očkování proti HPV - rok aplikace 3.dávky a typ vakcíny HPV (SILGARD, CERVARIX) - přítomnost genitálních kondylomat - stav po hysterektomii - laktace - kromě hormonální antikoncepce též další hormonální terapii. Průvodka pro cytologické vyšetření může také obsahovat povinně podmíněné údaje: - adresu místa pobytu vyšetřované osoby v ČR - telefon nebo jiný kontakt pro sdělení urgentního nebo závažného výsledku

LP







- zvlášť výrazně musí být označený materiál pacientů s prokázanými nebo suspektními infekčními chorobami (např. pozitivita HbsAg, infekce pomalými viry, HIV, DNK a RNK viry a TBC). Žádanka pro negynekologické cytologické vyšetření tvoří přílohu č.7 a žádanka pro gynekologické cytologické vyšetření (cytologický screening) je přílohou č.8 této příručky. 4.3.3. Odběr vzorků pro gynekologickou cytologii Odběr cytologického vzorku provádí ošetřující lékař – gynekolog nejlépe v první polovině menstruačního cyklu. Je důležité odebrat nátěr z tzv. transformační zóny. Uspokojivý stěr musí obsahovat buňky ektocervixu i endocervixu, tzn. dlaždicové i žlázové epitelie. Odběr lze provést kartáčkem (brush), ale taky vatovou štětičkou nebo špachtlí. Za bezpečné odstranění pomůcek použitých při odběru odpovídá lékař provádějící odběr. 4.3.4 Fixace vzorků pro gynekologickou cytologii Odebraný materiál gynekolog rozetře po celém podložním skle, aby bylo v celé ploše pokryté nátěrem. Poté jej okamžitě ponoří do fixačního roztoku nebo postříká tímto roztokem ve spreji a nechá zaschnout. Fixovaný a řádně označený vzorek je nutné uložit tak, aby nedošlo ke kontaktu s žádnou další chemikálií, jejíž přítomnost na skle by ovlivnila další zpracování vzorku v laboratoři (např. dezinfekční roztoky, osvěžovače vzduchu, formaldehyd atd.). Stejně důležité je, aby nepřišla s těmito chemikáliemi do styku čistá skla, připravená k odběru. K tomu je vhodné použit uzavíratelné transportní krabičky. Transportní krabičky a fixační tekutinu dodává (na vyžádání) pracovník Biocytolab, s.r.o. vždy při svozu materiálu. Vzorek zafixovaný a uložený výše popsaným způsobem je v ordinaci uchováván za normální pokojové teploty a maximální doba jeho zpracování je do 2 týdnů. 4.3.5. Chyby při odběru Špatná fixace Nedojde-li k okamžité fixaci po odběru, buněčná jádra se deformují! Kontaminace čistého skla nebo nátěru Podložní sklo, na které se cytologie nabírá musí být čisté. Pokud se dostane do kontaktu s jakýmkoliv aerosolem (desinfekce, deodorant apod.) používaným v ordinaci, dojde vlivem změny pH k cytolýze buněk a nelze je v laboratoři správně obarvit. Chybný odběr gynekologem Pokud v nátěru z cervixu chybí endocervikální nebo ektocervikální epitelie, vzorek je nedostačující. Mezi další chyby patří nedostatečný počet buněk v nátěru, nadbytek krve, těžký

LP







zánět. Postup vyhodnocení těchto vzorků viz kapitola 5.2. 4.4.Odběr tělesných tekutin a jejich fixace 4.4.1. Odběr a fixace moče Vždy se vyšetřuje druhá ranní moč a pacient musí být o tom poučen. Určení minimálního množství vzorku je vždy individuální. V případě nejistoty konzultuje lékař provádějící odběr s lékařem Biocytolabu, s.r.o. Na žádance k materiálu je nutno označit charakter vzorku – spontánní, katetrizovaná moč, výplach, laváž. K odběru jsou určeny plastové zkumavky se šroubovacím uzávěrem. K fixaci moče se používá roztok 1% merthyolátu sodného. 5 kapek tohoto roztoku se přidává k 10 ml moče. Fixační roztok dodává na vyžádání naše laboratoř. Podrobné pojednání o odběru, fixaci a zpracování moče poskytuje příloha 5 této příručky: Způsoby odběru a technické zpracování moče. 4.4.2. Ostatní tělesné tekutiny (výpotek, punktát, sputum) Odběry ostatních tělesných tekutin provádí vždy lékař. Jedná se např. o punkční cytologie (odběry z tělních dutin). Laboratoř nemá žádné specifické požadavky pro odběry těchto tělních tekutin. Určení minimálního množství vzorku je vždy individuální. V případě nejistoty konzultuje lékař provádějící odběr s lékařem Biocytolab, s.r.o. Odebrané tělesné tekutiny se dodávají ve stavu, v jakém byly v okamžiku odběru, a je nutné je co nejrychleji dopravit do laboratoře. Maximální doba od odběru po zpracování v laboratoři je stanovena na 48 hodin. Kontaminace čistého skla nebo nátěru Podložní sklo, na které se cytologie nabírá musí být čisté. Pokud se dostane do kontaktu s jakýmkoliv aerosolem (desinfekce, deodorant apod.) používaným v ordinaci, dojde vlivem změny pH k cytolýze buněk a nelze je v laboratoři správně obarvit. Než jsou materiály z oddělení nebo ordinace dopraveny do laboratoře, je nutné je uchovávat v chladničce při teplotě 2-8 °C. Při transportu je materiál uložen v termoboxu a nesmí být vystavován extrémním teplotám. Odebírající lékař určuje, zda odešle k vyšetření pouze tekutinu nebo z ní zhotovený nátěr a nebo obojí.

LP







4.4.3. Obsah průvodního listu k odebraným tělesným tekutinám S každou zásilkou cytologického materiálu musí přijít do laboratoře řádně vyplněná žádanka. Ústní požadavky ze strany lékařů nebo jiných žadatelů jsou akceptovány laboratoří na základě přiděleného hesla. Žádanka musí obsahovat minimálně tyto údaje stanovené ČSN ISO 15189: - příjmení a jméno pacienta - rodné číslo, případně datum narození ( novorozenci, cizinci) - kód zdravotní pojišťovny pacienta, event. informaci o způsobu úhrady - identifikace objednavatele – ordinace, oddělení, IČP, jméno lékaře - původ vzorku - požadované vyšetření - klinickou diagnózu nebo stručný klinický průběh - razítko a podpis lékaře na průvodním listu - datum odběru. - předchozí histologické nebo cytologická vyšetření - popis odebraného materiálu Může také obsahovat povinně podmíněné údaje: - adresu místa pobytu vyšetřované osoby v ČR - telefon nebo jiný kontakt pro sdělení urgentního nebo závažného výsledku - zvlášť výrazně musí být označený materiál pacientů s prokázanými nebo suspektními infekčními chorobami (např. pozitivita HbsAg, infekce pomalými viry, HIV, DNK a RNK viry a TBC). Žádanka pro vyšetření tělesných tekutin tvoří přílohu č.7 této příručky. 4.4.4. Zhotovení nátěru tělesných tekutin a jejich fixace Nátěry se dělají na podložní sklo nejčastěji matované. Skla je nutno označit jménem, příjmením a rodným číslem nebo rokem narození pacienta. U nematovaných skel se označují nadepsaným štítkem. Po zhotovení nátěru se tento nechá zaschnout a potom fixuje: - ponořením do 70%-ního ethanolu na 1 min. - postříkáním sprejem s fixační tekutinou ( komerčně vyráběnou).

LP







4.5.Ústní a jiné požadavky na vyšetření 4.5.1. Ústní požadavky na vyšetření S každou zásilkou bioptického materiálu musí přijít do laboratoře řádně vyplněná žádanka. Ústní požadavky ze strany lékařů nebo jiných žadatelů jsou akceptovány laboratoří na základě přiděleného hesla. 4.5.2. Požadavky na urgentní vyšetření – STATIM Laboratoř Biocytolab, s.r.o. provádí pouze přednostní vyšetření z jiných důvodů než ohrožení života pacienta, což vyplývá z povahy vyšetření prováděných v naší laboratoři. Požadavky na vyšetření STATIM (akutní vyšetření) se zasílají na stejných průvodkách, jako pro ostatní běžná vyšetření a jsou navíc označeny slovem STATIM. Průvodka musí obsahovat stejné povinné údaje jako u běžného histologického nebo cytologického vyšetření viz. obsah průvodního listu k vyšetření v této kapitole. Telefonické požadavky na vyšetření STATIM jsou akceptovány na základě přiděleného hesla. 4.6. Příprava pacienta před vyšetřením a odběr vzorků Popis odběru materiálu je podrobně popsán v kapitolách 4.1 až 4.4. a jejich přílohách. Provedení odběru materiálu včetně přípravy pacienta je výhradně záležitost spolupracujícího lékaře. 4.7. Identifikace pacienta na žádance a označení vzorků Nádobka, sklo nebo zkumavka s materiálem musí být opatřena štítkem, kde musí být uvedeno jméno pacienta, jeho rok narození. Tyto údaje se musí shodovat s údaji v žádance. Všechny údaje jsou kontrolovány při příjmu materiálu v laboratoři a ty, které nesouhlasí, se okamžitě hlásí vedoucímu laboratoře nebo jeho zástupci. Nekompletní materiál nebo jeho žádanka se ihned vyřizuje telefonicky a doplňuje se na příjmu laboratoře dle údajů poskytnutých lékařem ze zasílající ordinace nebo oddělení. Identifikační číslo histologického materiálu se musí shodovat s číslem na jeho průvodce a tak na příslušných zhotovených blocích a preparátech. Všechny tyto údaje musí být čitelné. 4.8. Základní informace k bezpečnosti při práci se vzorky Na základě vyhlášky č.195/2005 Sb. nejsou biologické materiály zpracovávané v laboratoři biologicky nebezpečné, protože jsou fixovány v 10%-ním roztoku formaldehydu. Z tohoto důvodu je s nimi manipulováno a jsou skladovány v odsávané skříňové digestoři, aby byly dodrženy zásady bezpečné práce. Zásady bezpečného provozu v laboratoři jsou zpracovány v provozním řádu Biocytolab s.r.o., který je součástí řízené dokumentace. Je nutno zdůraznit, že při transportu materiálu je nutno postupovat v souladu s pravidly

LP







bezpečnosti práce jak je popsáno v kap.4.9. 4.9. Informace o dopravě vzorků a k zajištění svozu materiálu Doprava je zajišťována pro laboratoř Biocytolab, s.r.o. dopravní zdravotnickou službou fa Meca, s.r.o., dopravou Krevní centrum, s.r.o. Do laboratoře je přepravován řádně zafixovaný materiál, umístěný do vhodných pečlivě uzavřených nádob a v uzavíratelných termoboxech. Výjimku tvoří cytologické nátěry, které jsou v uzavíratelných krabičkách. Přeprava je prováděna zaměstnanci výše uvedených firem. 4.9.1.Materiál odeslaný lékařem přepravní službou. Přepravní službou je možné přepravovat veškeré fixované materiály. Odesílající lékař odpovídá za zajištění materiálu z pohledu bezpečnosti a informovanosti přepravce (vhodný způsob balení a označení). Nádoby, zkumavky s materiálem musí být zabezpečeny tak, aby nedošlo k jejich rozbití nebo vylití, či jinému znehodnocení. Taktéž průvodky by měly být do laboratoře doručeny s materiálem, aniž by došlo k jejich ztrátě nebo poškození a lze je dodat i osobně. 4.9.2.Informace o zajišťovaných svozech materiálu Svoz biologického materiálu je zajišťován na náklady laboratoře Biocytolab, s.r.o. každý pracovní den dle stanoveného rozpisu pro předem sjednaná zdravotní zařízení. Materiál je svážen přímo z ambulancí v dohodnutých termínech nejméně 1x denně. Je možné se dohodnout i individuálně na jiných intervalech. Na vyžádání jsou rovněž rozváženy prázdné nádoby na materiál, průvodní listy k vyšetření, fixační tekutiny, podložní skla a brushe.

5. Preanalytické procesy v laboratoři 5.1. Příjem průvodek a materiálu Laborant na příjmovém pracovišti provede : 1. Přiřazení nádoby, skla nebo jiného materiálu k průvodce dle povinných identifikačních znaku: - jména a příjmení pacienta - rodného čísla - čísla nebo jiného označení přiděleného ošetřujícím lékařem. 2. Kontrola náležitosti průvodních listů viz. kap.4.2.3.,4.3.2. a 4.4.3. Průvodní listy k vyšetření. 3. Označení materiálu, skel a žádanek shodným pořadovým číslem. 4. Identifikační záznam materiálu do LIS.

LP







5.2. Postupy při doručení vadných (kolizních) primárních vzorků 1. Dodán histologický materiál v porušeném obalu: - Je-li nádobka otevřená, ale obsahuje odebraný materiál, je tento zpracován běžnou technikou. 2. Vylití tekutiny určené k cytologickému zpracování (moč, punktát): - Při částečném vylití je tekutina zpracována, pokud postačuje ke zhotovení nátěru. 3. Dodáno rozbité sklo s nezpracovaným nátěrem: - Pokud je sklo zachovalé částečně, pak jej lze zpracovat a odečíst jako limitovaný nátěr, na což je zasílající lékař upozorněn v konečné výsledkové zprávě. 4. Dodán materiál bez průvodky : - Laborant si telefonicky vyžádá zaslání žádanky od odesílajícího lékaře. 5. Dodána žádanka bez materiálu: - Laborant si telefonicky vyžádá dodání chybějícího materiálu od odesílajícího lékaře. V případě, že dodaný materiál je poškozen personálem laboratoře, je tato skutečnost oznámena vedoucímu laborantovi a vedoucímu laboratoře nebo jeho zástupci. Tato skutečnost je neprodleně sdělena zasílajícímu lékaři a projednána možnost zpracování částečně poškozeného vzorku (viz bod 3) a nebo odběr nového vzorku. Všechny kolizní (vadné) vzorky jsou zaznamenávány v knize „Kolizní a nekompletní vzorky“. Důvody k odmítnutí biologického materiálu V kompetenci pracovníků při příjmu je odmítnout materiál v případě, že: - Žádanka a odběrová nádoba je potřísněná biologickým materiálem - Podložní sklo s odebraným materiálem je zcela rozbité a nelze jej obarvit a odečíst - Nádoba s materiálem je neoznačená - Chybí nebo jsou nečitelné základní údaje a nelze je doplnit na základě dotazu na oddělení - Rozdílné identifikační údaje na žádance a materiálu - Obsahuje požadavek na vyšetření, které laboratoř neprovádí ani nezajišťuje - Při doručení byla rozbita porušena nádobka s materiálem a ten byl ztracen nebo vylit Všechny odmítnuté vzorky jsou evidovány v „ Knize odmítnutých vzorků“.

5.3. Postupy při nesprávné identifikaci materiálu nebo průvodky Pokud je zjištěn nesoulad v základních identifikačních znacích pro přidělení průvodky ke vzorku biologického materiálu ( jméno a příjmení pacienta, rodné číslo pacienta, event. číslo přidělené ošetřujícím lékařem) : - Materiál není přijat k dalšímu zpracování, pokud neobsahuje alespoň jeden z výše uvedených identifikačních údajů. Doplnění dalších identifikačních údajů řeší laborant na příjmu materiálu. Jestliže průvodka není řádně vyplněná, např. schází některé z povinných údajů viz kap. 4.2.3. nebo 4.3.2. a 4.4.3., pak je materiál přijat a nesrovnalosti řeší laborant na příjmu.

LP







5.4. Vyšetřování smluvními laboratořemi Vyšetřování smluvními laboratořemi není prováděno. 5.5. Zajištění kvality vyšetřovacích postupů formou interní a externí kontroly Zajištění interní kontroly kvality a externího hodnocení kvality v laboratoři je řešeno vnitřními směrnicemi v rámci řízené dokumentace Biocytolab s.r.o.

6.Vydávání výsledků a komunikace s laboratoří 6.1. Vydávání výsledků Biocytolab, s.r.o. používá prioritně jeden způsob vydávání výsledků, a tím je tisk Výsledkových listů a jejich distribuce. Zapsání výsledků probíhá přes laboratorní informační systém IntelliPAT. Výstup z laboratorního informačního systému v podobě výsledkového listu obsahuje: - název naši laboratoře - jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo) - název ordinace nebo zdravotnického zařízení požadujícího vyšetření - datum přijetí primárního vzorku laboratoři - datum tisku nálezu - název topografie vyšetřovaného vzorku - výsledek vyšetření - textovou interpretaci výsledku - jiné poznámky ( hodnocení kvality a dostatečnosti dodaného materiálu, které mohou významným způsobem ovlivnit výsledek vyšetření aj.) - identifikaci osoby, která autorizovala uvolnění nálezu. Před vydáním jsou výsledky kontrolovány a podepsány odpovědným zaměstnancem. Výsledky vyšetření určené spolupracujícím lékařům a dalším klientům, jsou uloženy do přihrádek pro svozy, následně rozděleny do nadepsaných obálek. Poté odeslány (svozem) v uzavřených obálkách, aby bylo zabráněno přístupu nepovolaných osob k výsledkům vyšetření. Další možnosti zasílání výsledků je elektronický přenos dat, který je zajišťován dvěma způsoby : 1) Přímým vstupem klientů laboratoře do webového informačního systému IntelliPAT, který umožňuje přístup k výsledkům vyšetření v reálném čase pomocí zabezpečeného kanálu. Databáze obsahuje vyšetření od roku 1995. Nový výsledek je dostupný ze serveru ihned po jeho vložení. Pracovat s tímto systémem lze prostřednictvím webových stránek internetu. K jeho používání je zapotřebí počítač s připojením na Internet a instalovaným webovým prohlížečem. Vzhledem k důvěrné povaze dat, je komunikace uživatele se systémem šifrována heslem a uživatel je při každém novém spojení požádán o souhlas s certifikátem zabezpečení.

LP







Server má certifikát certifikačního úřadu. S každým uživatelem je uzavřena smlouva o jednosměrné komunikaci k zasílání dat. Uživateli je písemně nebo osobně doručen předávací protokol, ve kterém obdrží přihlašovací údaje, tj. uživatelské jméno a heslo. Registraci zajišťuje administrátor informačního systému. 2) Elektronicky šifrovaným přenosem dat, který je zajišťován pomocí serveru FTP, kde má každý uživatel vytvořenou vlastní schránku, do které jsou automaticky umísťovány šifrované, elektronicky podepsané soubory s výsledky vyšetření. Po 20. hodině každý den dochází k automatickému generování výsledků. FTP server využívá veřejnou datovou cestu (internet) k přenosu zašifrovaných dat, která jsou opatřena elektronickým podpisem. Takto přenášená data jsou tedy přístupná pouze oprávněným osobám. 3) Výsledky jsou sdělovány pouze ordinujícím lékařům a to výše popsaným způsobem v bodě 6.1.Výsledky nejsou sdělovány pacientům ani dalším osobám jakoukoliv formou. Uvolňování výsledků se provádí každý pracovní den. 6.2. Telefonické uvolňování výsledků Spolupracujícím lékařům je přiděleno heslo, kterým se ohlašují telefonicky v případě urgentních požadavků na výsledek. Po uvedení přiděleného hesla je jim pracovníkem laboratoře sdělen požadovaný výsledek. Tato skutečnost je pak zaznamenána v knize „Telefonické ohlášení výsledků“ včetně data a jména pracovníka, který sdělení výsledku provedl. 6.3. Nálezy a laboratorní zprávy Vydávají se pouze jako hotové, úplné průvodky. Všechny výsledky jsou v laboratoři dostupné v elektronické i tištěné formě, v obou formách jsou výsledky také archivovány. Na požádání lékaře může laboratoř vydat nehotový výsledkový list jako předběžný nález. Po kompletním zpracování je odeslán žadateli konečný výsledkový list. 6.4. Změny výsledků a nálezů Opravy výsledkových listů pořízených laboratorním informačním systémem lze provést pro: - identifikační část - výsledkovou část Oprava identifikační části Touto opravou se rozumí oprava rodného čísla, změna pojišťovny a změna nebo významná oprava příjmení a jména pacientů před odesláním výsledkového listu. Oprava se týká všech změn příjmení (např. vdané ženy). Oprava identifikace (čísla pojištěnce nebo příjmení a jména) se provádí buď při zadávání požadavků nebo v rámci oprav databáze. Oprava pojišťovny se provádí po odmítnutí vyúčtování původně uvedenou zdravotní pojišťovnou.

LP







Oprava výsledkové části Touto opravou se rozumí oprava textu výsledkové části výsledkových listů, které byly odeslány na klinická pracoviště. V laboratoři Biocytolab, s.r.o. je denně prováděná interní kontrola kvality stanovených diagnóz. Dojde-li ke zjištění chybného výsledku, musí být ihned opraven. Pokud nastane situace, kdy chyba byla zjištěna až po vydání výsledku laboratoře, je vystaven nový výsledkový list s opraveným výsledkem a označením “ rescreening“ nebo „Revize vyšetření“ a odeslán na klinické pracoviště. Tato skutečnost je evidována v Knize neshod. 6.5. Intervaly mezi dodáním materiálu do laboratoře a vydáním výsledků Tištěné výsledky všech vyšetření jsou při běžném rutinním provozu dodávány do týdne. Jsou kompletovány 1 x denně a připraveny pro jednotlivé rozvozy dle stanoveného harmonogramu. Pro včasný operativní přístup klientů k výsledkům poskytuje Biocytolab, s.r.o. možnost rychlého sdělení výsledku přes informační laboratorní systém IntelliPAT. Výsledky vyšetření gynekologických cytologií a ostatních vyšetření je laboratoř schopna zabezpečit v termínech, které jsou uvedeny v následující tabulce. Materiál na akutní vyšetření STATIM má vždy přednost před ostatním materiálem. Tabulka Druh vyšetření

Dostupnost výsledku od data přijetí do laboratoře Běžné histologické vyšetření Obvykle do 3 dnů Gynekologické cytologické vyšetření 3 – 5 dnů STATIM do druhého dne V případě potřeby provést doplňková barvení ( histochemická, imunohistochemická) nebo je-li vzorek odesílán ke konzultaci, může se dostupnost výsledku prodloužit až na 1 měsíc. 6.6. Řešení stížností: Stížnosti lékaře, pacienta a ostatních klientů je podnětem pro zlepšení práce laboratoře. V laboratoři se zabýváme prošetřením každé stížnosti, která se týká: - výsledků laboratorních vyšetření - způsoby jednání pracovníků - nedodržení ujednání vyplývajících z uzavřené dohody o provedení vyšetření, zejména pak nedodržení lhůty. Způsob podání stížnosti: - písemně (poštou, faxem, e-mailem) - ústně (telefonicky, při osobním jednání).

LP







6.6.1. Postup řešení stížností: 1.Nedodání výsledků ve stanovené lhůtě Je-li stížnost oprávněná a výsledky nebyly dodány v termínu určeném v kap.6.4., pracovník postupuje následujícím způsobem: - ověří totožnost stěžujícího heslem pro komunikaci (ochrana údajů, zda může sdělit výsledky) - v případě známých výsledků sdělí výsledky zákazníkovi, případně vloží výsledky do informačního systému IntelliPAT. Zde si je může stěžující vyzvednout, a to při plném zabezpečení přenosu dat s ohledem na důvěrnost informací - pokud je vyšetření bez výsledků, informuje zákazníka o nejbližším termínu dodání výsledků. 2.Stížnosti na pracovníky laboratoře Tyto stížnosti jsou předávány vedoucímu laboratoře nebo jeho zástupci, který stížnost vyřeší. Případně pošle omluvný dopis stěžovateli nebo sjedná osobní schůzku. 3.Stížnost na postup nebo výsledky laboratorních vyšetření Stížnost je předána vedoucímu laboratoře nebo jeho zástupci. 6.6.2. Doba vyřízení stížnosti Stížnost na výsledek vyšetření lze podat kdykoliv. Ostatní stížnosti lze podat do 30 dnů od předmětné události. Termín na vyřízení stížností je 30 dnů. V tomto termínu oznámí vedoucí laboratoře nebo jeho zástupce stěžovateli výsledek šetření. Pokud není možné stížnost vyřešit v daných termínech, vedoucí laboratoře nebo jeho zástupce oznámí tuto skutečnost stěžovateli s uvedením konečného data řešení. 6.7. Konzultační činnost laboratoře Biocytolab s.r.o. poskytuje konzultační činnost v případech složitých a těžko diagnostikovatelných nádorových i nenádorových procesů. Individuální konzultace provádí lékaři s atestací v oboru patologická anatomie MUDr. Vladimír Hořava sr. MUDr. Vladimír Hořava ml. Konzultační činnost je prováděná telefonicky dle vyžádání a na odborných seminářích. 6.8. Vydávání potřebného materiálu ordinacím a ostatním zákazníkům Biocytolab, s.r.o. poskytuje svým klientům zdarma servis a vybavení k odběru biologického materiálu. Pokud se jedná o vybavení, které je poskytováno pravidelně při každém svozu materiálu (viz seznam níže uvedený), je nutné zadávat požadavky na jeho dodání s dostatečným časovým předstihem. Požadavek je možno zadat písemně. Zákazník uvede na lístku své jméno, razítko ambulance a požadavek. Pokud chybí tyto údaje, nejsou pracovníci laboratoře schopni

LP







zajistit dodání požadovaného vybavení. Seznam dodávaného matriálu zákazníkům: 1) Fixační tekutiny – 10%-ní formaldehyd, sprej s obsahem alkoholu. Jsou dodávány na vyžádání. 2) Transportní krabičky pro gynekologickou cytologii. Po vyprázdnění jsou předávány při každém svozu materiálu. 3) Nádobky, zkumavky na materiál pro histologická vyšetření. Jsou dodávány na vyžádání. 4) Průvodní listy na histologická vyšetření. Jsou dodávány na vyžádání. 5) Průvodní listy ke gynekologicko-cytologickému vyšetření a skla. Jsou dodávány na vyžádání a s ohledem na množství zaslaného materiálu laboratoři Biocytolab, s.r.o. 6) Brushe (kartáčky) na odběr materiálu pro gynekologickou cytologii. Jsou dodávány na vyžádání a s ohledem na množství zaslaného materiálu laboratoři Biocytolab, s.r.o. 7) Vatové tyčinky na odběr materiálu pro gynekologickou cytologii. Jsou dodávány na vyžádání a s ohledem na množství zaslaného materiálu laboratoři Biocytolab, s.r.o.

LP







Příloha č.1 Jednotný přístup k tenkojehlové aspirační biopsii mléčné žlázy Bethesda 1996 (cervikovaginální 1988) zastupci: am. soc. Cytopath, Papanic. soc. cytopath., am.- soc. radiol., gyn.-por., všeob. lek., patol., IAC, clin. path., cancer soc., college of surgeons, soc. surg. oncol., am. soc. cytotechnol. Indikace I.

na palpovatelných lézích A.

hmatné zjištěné jak pacientem tak klinikem mají byt aspiračně nezávisle na výsledcích zobrazovacích technik B. masy vysvětlitelné anatomicky a fyziologicky u mladých mohou být pouze sledovány v průběhu dvou cyklů C. všechny přetrvávající, suspektní, fixované, tuhé léze aspirační, stejně jako u osob se zvýšeným familiárním. rizikem - nezávisle na výsledcích zobrazovacích vyšetřeních. II. na nepalpovatelných lézích se zobrazením (image guided needle biopsy – IGNB) A. závislé na dostupnosti - lékař rozhodne zda FNA nebo tlustá jehla (core bio) B. před provedením IGNB 1. kompletní zobrazovací vyšetření 2. kompletní palpační vyšetření- zda skutečně nehmatná léze C. aspirují se leze suspektně maligní a ty které sice nejsou ze zobrazovacích metod suspektní, ale nelze je z nejrůznějších důvodů kontrolovat jen zobrazováním. D. všechny výsledky zobrazovacích vyšetření dokumentovat a hlásit k IGNB, musí byt protokol o IGNB E. pokud není ve shodě výsledek zobrazovacího vyšetření a IGNB, lékař doporučí další postup. F. musí být dokumentována komunikace mezi indikujícím lékařem, provádějícím IGNB a pacientkou. G. všechny IGNB musí mít sledovaní k vyloučení falešné pozitivity a negativity III. dostupnost léze pro bud' ultrazvuk nebo stereotaktické IGNB urči lékař provádějící IGNB IV. klinik je kompetentní rozhodnout o případném. provedení excise bez předchozího cytologického vyšetření nebo návazně při benigním výsledku FNA,či core minibio V. přítomnost atypie ve FNA nebo core minibio určená patologem indikuje excisi VI. FNA jak palpabilních tak nonpalpabilních lézi je vhodný první diagnostický krok

LP







VII. necílena FNA při normálním nálezu v mléčné žláze nemá význam v detekci němého karcinomu VIII. předcytologické hodnocení situace musí být systematicky zdokumentováno - na průvodce musí být následující 1. demografické údaje 2. klinické nálezy (velikost, lokalizace, ohraničení, tvar, fixace, změny v okolní kůži) 3. údaje o předchozích chirurgických zákrocích, chemoterapii, radioterapii 4. anamnéza vzniku uzlu vč. gynekologických a laktačních údajů 5. zobrazovací charakteristika, ciferníková pozice a fyzikální nález 6. rodinná/osobní anamnéza ve smyslu karcinomu mammae 7. hormonální anamnéza IX. Získáni informovaného písemného souhlasu není v současné době všude zavedeno. A. Obecná pravidla informovaného souhlasu 1. souhlas musí být zaznamenán 2. měl by být přizpůsoben instituci (praktikovi) 3. měl by být trvalou součásti dokumentace B. Na informovaném souhlasu musí být tyto položky 1. jméno pacienta 2. jméno lékaře provádějícího úkon 3. pacientův podpis a datum 4. tvrzení, že byl vysvětlen smysl a rizika procedury bud' ústně nebo poskytnutím brožury 5. potvrzení pacienta, že je dostatečně poučen, aby učinil informované rozhodnutí (souhlas) C. Informovaný souhlas může zahrnovat i další údaje tykající se 1. anestezie 2. podpisu svědku 3. vědomí o míře diagnostické přesnosti výkonu 4. obdržení brožury či videa před vyžádáním souhlasu 5. prezentace údajů o přesnosti metody 6. vysvětlení falešných negativit, positivit a komplikaci výkonu I.

Odběr FNA velmi závisí na provádějícím A. Faktory příznivě ovlivňující kvalitu vzorku 1. zaujatost a praxe 2. množství případů 3. okamžité zhodnocení vzorku makroskopicky a mikroskopicky 4. trvala zpětná vazba

LP







II. Doporučení pro požadavky na výcvik a předpoklady lékaře odebírajícího FNA prsu A. Získáni vzorku 1. lékař by měl být vyškolen a) ve vyberu ložiska b) odebrání materiálu c) bezprostředním zpracovaní získaného vzorku 2. školení a oprávnění pro odběr vzorku by mělo být založeno na zhodnocení výsledku, nikoli vázáno na odbornost. Právo vyhodnocení musí být vázáno na srovnaní a souhlas s bioptickým vyšetřením histologickým. Důraz na výsledkem měřenou vyškolenost spočívá v určitém počtu získaných reprezentativních vzorku (s cyto-histo korelací), nelze pouze definovat čas stráveny na školícím pracovišti. 3. pro počátky školení se doporučují simulované odběry (z resektátu) 4. výstupní kriteria pro udělení oprávnění by měla sestávat z: a) provedení určitého počtu úspěšných odběrů bez významných komplikaci ( pneumothorax) se získáním reprezentativního vzorku b) po splnění by měl lékař doložit schopnost připravit hodnotitelné nátěry (posouzení zkušeným cytopatologem) c) při nedostupnosti zkušeného školitele lze nácvik provádět ve spojení s otevřenou biopsii nebo důkladným klinickým sledováním. Po provedení určitého počtu (minimálně 30) zhodnotit výsledky pro účely oprávnění. B. Prvních 20 aspirací po úspěšném ukončení školení by mělo být provedeno s dostupnou supervizi. C. Udržení oprávnění vázáno na podíl nedostatečných odběrů menši než 20. D. Interpretace nalezu 1. patří bioptické a cytologické laboratoři a mělo by být měřeno výsledkem 2. zajištění kontroly kvality spolu se systémem doškolovaní musí být definovány 3. falešně pozitivních výsledků musí být méně než 1 % v institucích, které indikují po pozitivním nalezu definitivní léčbu 4. pravidelně by měly být kontrolovány falešně negativní nálezy 5. pokud chyby převýší procento stanovené oddělením,

LP







musí být uspořádáno a dokumentováno doškolovaní.

Technika tenkojehlové biopsie I.

Trojný test: pro stanovení diagnózy musí být užito současně výsledku fyzikálního vyšetření, zobrazovacích technik, cytologie A. podíl falešně negativních se v tomto případě blíží biopsii B. podíl falešně pozitivních je v tomto případě srovnatelný se zmrazovací biopsii. II. Doporučení ohledně počtu vpichu s ohledem na velikost leze. A. v průměru stačí dva až čtyři vpichy B. u lézí nad 1cm v průměru do 4 cm mírný narůst výtěžnosti, pod 1cm od tří není zlepšení C. při okamžitém zhodnocení materiálu muže stačit méně vpichu D. více než dva až čtyři vpichy mohou byt zapotřebí v následujících situacích: 1. obtížný průnik do léze či její zastižení 2. málo materiálu 3. léze větší než 4 cm, příp. potřeba materiálu pro spec. techniky 4. při klinicky suspektním karcinomu a negativní cytologickém nálezu. E. další hlediska 1. jistota v poloze jehly 2. velikost ložiska - malá i velká mohou byt zdrojem problému 3. tolerance pacientky k výkonu. III. Variace techniky v závislosti na velikosti, typu a umístění ložiska (předpokládají vyškoleného aspirátora) A. Obecná doporučení 1. cílit do centra léze 2. aplikovat nasávání (2-10ml). Míra nasávaní nemění výrazně výtěžnost. B. Malá ložiska 1. umístit optimálně jehlu 2. mobilní cíl stabilizovat posunem proti imobilnímu pozadí. C. Nekrotické, fibrotické léze 1. cílit do okraje 2. odebírat v lemu 3. okraj obvykle vykazuje pocit zvýšené resistence.

LP







D. Nádory paprsčité imponující jako velká ložiska 1. odebírat z centra 2. použit jehlu jako sondu k identifikaci tužšího jádra tumoru 3. odebírat široce, aby nedošlo k minutí nádoru. E. Nonaspirační technika 1. lepší palpační vjem 2. vhodná pro malá obtížně identifikovatelná ložiska 3. redukce krevní kontaminace 4. nevýhodou je méně objemný materiál. F. Léze v horním vnitřním kvadrantu 1. odebírat opatrně s ohledem na možnost pneumothoraxu 2. mezižeberní leze pokud možno posunout na povrch žebra. G. Volba jehly 1. běžně 22-25G 2. vetší jsou vhodné pro leze medulárního typu 3. menši jsou vhodné pro skirrhotické léze 4. velmi male 26-27G pro intrakutánní nebo velmi malá ložiska 5. délka jehly závisí na velikosti a hloubce ložiska. Neměla by být o mnoho delší, než je třeba k úspěšnému odběru. IV. Příprava vzorku pro diagnózu a speciální metodiky A. základní diagnóza 1. přímý nátěr vzorku je optimální 2. suché MGG a /nebo alkoholem fixované a Pap nebo hematoxilinové preparáty jsou vhodné pro základní diagnózu 3. ve vybraných případech může být odebrán též materiál pro cytoblok. V. Příprava materiálu pro doplňující techniky A. je dobře zajistit materiál v prvním kole, případy, kde se použije, se vyselektují po základním zhodnocení a presentaci nalezu klinikovi B. pokud není rezerva, možno odbarvit pro imunocytochemii. VI. Příprava materiálu pro stanoven prognostických faktoru A. cytospiny nebo cytobloky pro imunocytochemuii B. vyprázdnit materiál do glutaraldehydu pro elmi C. receptory (ER,PR) stanovitelné na nátěrech cytospinech cytobloku D. mikrobiologie - dotázat laboratoř na způsob transportu

LP







materiálu E. další možná vyšetření - na způsob přípravy materiálu dotázat referenční laboratoř 1. obrazová analýza - Feulgen na res. nátěrech nebo odbarvených 2. fluorescence ISH 3. PCR 4. imunoelmi 5. imunofluorescence. VII. Dostatečnost vzorku ze solidních uzlu A. Adekvátní vzorek vyřeší otázku léze. Není stanoveno minimum nutné přítomných duktálních buněk. B. Adekvátnost určí dvě úvahy: 1. přesvědčení aspirátora, že nález je kompatibilní s klinickou představou a vzorek byl adekvátně odebrán 2. přesvědčení patologa, že materiál na skle je interpretovatelný. C. Popis vzorku by měl zahrnovat kvantitu ( buněčnost epitelie) 1. malá - ojedinělé trsy 2. střední -dispersně trsy 3. velká - v každém poli. D. Další buněčné složky do popisu. E. Laboratoř může zvolit vlastní kvantitativní kritéria dostatečnosti vzorku F. Na dostatečnost vzorku není národní standard. VIII. Dostatečnost vzorku z cystické léze A. benigní 1. vodnatá šedozelená tekutina bez residuálního hmatného ložiska může být vyšetřena nebo vyřazena podle uvážení zkušeného aspirátora 2. pokud je residuální masa, nutná bud' další aspirace nebo biopsie 3. zahnědlá nebo začervenalá tekutina bez zjevných známek traumatického původu vyžaduje pečlivé klinické a cytologické vyšetření.

Diagnostická terminologie I.

Klasifikace tenkojehlových biopsii spadá do jedné z pěti kategorii. V každé by měl byt učiněn dále pokus zařadit nález co nejblíže nosologické jednotce obvykle v bioptické terminologii.

LP







A. Benigní. Žádné známky malignity. Upřesnit kupř. jako absces, mastitis, tuková nekróza, cysta, apokrinní metaplasie, benigní proliferace typu mataplasie bez atypie, fibroadenom, těhotenské nebo terapeutické změny B. Atypický / indeterminovaný nález. Nález není jednoznačně diagnostický, indikuje např. atypickou hyperplazii x low grade karcinom, papilární lézi nejisté povahy, fibroepitelialní lézi nejisté povahy (fibroadenom x phyllodes tumor) . Nutno kompletovat trojný test. C. Suspektní / pravděpodobné maligní. Cytologický obraz indikuje pravděpodobnou malignitu, nutno ověřit biopsii. D. Maligní. Jednoznačná malignita . Nalez by měl by doplněn o typ karcinomu. E. Nedostatečný materiál - z důvodu: 1. malé buněčnosti 2. zhmoždění či vysýchacích artefaktů 3. prekrývající krve či zánětu 4. jiné. II. Jaderný nádorový grading by měl být proveden vždy, kdy je to možné. A. Hodnota histologického gradingu doložena. B. Několik gradingových systémů má cyto- histologickou korelaci. Použitelné jsou následující verze: 1. Fisherova modifikace Blackova systému Gl nejdiferencovanější, G3 anaplastický 2. Robinsonova nebo Idvallova G 1-3 odpovídající Elstonově modifikaci Scarffova-Bloomova a Richardsonova systému. C. Cytologický jaderný grading by měl být prováděn dle stejného schématu jako histologický bioptický.

Doplňující metody, prognostické a predikční markery I.

Indikace k provedení na mammárních biopsiích. A. Mammograficky detegované nonpalpabilní léze 1. léze s atypickými buňkami. se odstraní chirurgicky a vše provede v histologickém řezu, v cytologii pouze jaderný grading. B. Tl aT2 1. Tl < 2cm,T2 (2-5cm) obvykle lumpektomie a opět bioptický materiál pro další studie 2. je velmi užitečné určit nádorový typ, diferenciaci a grade v řezu zejména u stagingu. I uzlinově negativní procesy, rozhodne o adjuvantní terapii. Někdy se u větších než

LP







1,5 cm dává předoperační chemoterapie. 3. Prognostické faktory , které se mohou provést ve FNA mat.u Tl,T2 stage I: a) typ nádoru b) jaderný grade c) Er a Pr 4. Doplňující prognostické faktory a) proliferační markery b) ploidie - Auerův typ histogramu C. T3 a T4 1. Dostávají pravidelně předoperačně chemotherapii aspirovaný materiál je jediný dostupný pro stanovení prognostických. faktoru (PF). 2. PF , které mohou být stanoveny v aspiračním materiálu a) typ nádoru b) jaderný grade c) Er a Pr. 3. Doplňující pro grading a) proliferační markery Ki 67, MIB 1, S+G2M pomocí flow cyto b) ploidie - Auerův typ histogramu. D. Stadium IV 1. stanoveni Er a Pr se doporučuje na cytologickém materiálu 2. stanovení markerů v metastazujících buňkách užitečné pro zařazení pacientky do nového therapeutického postupu.

Doporučení po provedené FNA I.

Další postup se stanoví syntézou výsledku cytologického s klinikou a zobrazením (ultrazvukem a/nebo mammograficky) - trojný test. II. Doporučení na základě trojného testu A. benigní triplet 1. zkontrolovat během 6 měsíců B. maligní triplet 1. rozhodnout o definitivní léčbě 2. rozhodnout o definitivní léčbě po potvrzení nalezu zmrazeným řezem C. maligní cytologie 1. rozhodnout o léčbě na základě bud' zmrazeného řezu nebo bioptického vyšetření dle rozhodnutí

LP







ošetřujícího lékaře D. smíšené triplety 1. provést biopsii. III. pokud je to možné, cytologická. zpráva musí co nejvíce odpovídat formou a obsahem bioptické. Pokud to není zvykem, měla by obsahovat: A. Shrnutí klinických nálezů. 1. Přesné určení místa aspirace a) strana b) kvadrant (ciferníkové určení) c) vzdálenost od bradavky. 2. Zařazeni cytologického nálezu do jedné z následujících kategorii a) benigní b) atypický/neurčitý c) suspektní/pravděpodobně maligní d) maligní e) nedostatečný materiál. 3. Komentář k nalezu. 4. Komentář k adekvátnosti. 5. Doporučení pro korelaci cytologické diagnózy s klinickými a zobrazovacími nálezy a klinické sledovaní.

LP







Příloha č. 2 Doporučený postup pro zpracování a vyšetření bioptických vzorků prsu Úvod Bioptické vzorky prsů jsou odebírány pro určení diagnózy a dalších charakteristik patologické léze v případě nálezu hmatného nebo zobrazovacími metodami prokazatelného ložiska.Podle typu a odběru vzorku lze biopsie rozdělit na primarně diagnostické a další. Primárně diagnostické (punkční biopsie,excisní biopsie) jsou zpracovávány v naši laboratoři a slouží hlavně ke stanovení či ověření diagnózy.Na základě výsledku histologického vyšetření vzorku léze následují další terapeutické výkony vedoucí k získání celé patologické léze, ve které je původní diagnóza buď potvrzena nebo přehodnocena. Histopatologické vyšetření léze za účelem její diagnostické klasifikace má podle současných poznatků absolutní prioritu před vyšetřením molekulárně-biologickým, mikrobiologickým či kryokonzervací v tkáňové bance. Následující doporučení se týkají postupů popisu vzorků, zpracovaní tkáňových vzorků a vyhodnocení vzorků podle typu biopsie. Punkční biopsie silnou jehlou Popis: Měl by obsahovat počet funkčních válečků, jejich velikost a barvu. Zpracování:Fixace neutrálním pufrovaným formalínem, vyžaduje okamžité vložení vzorku do fixačního roztoku, dbá se, aby doba fixace nepřesáhla 24 hodin.Po doručení do histologické laboratoře by každý váleček měl být zabalen do papíru či porézní plastové fólie(např. molitanu), aby během zpracování nedošlo k jeho ztrátě.Do parafínového bloku by měl být orientován tak, aby řezy byly vedeny v podélné ose. Excizní biopsie Popis: Je neúčelné popisovat okraje léze, pokud excize současně nevede k úplnému odstranění léze.Pokud by klinik vyžadoval určení vztahu okraje léze k okolí, je nutné označení povrchu excize tuší a přesné klinikem provedené označení orientace léze a jejího vztahu k okolním strukturám.Před zpracováním je nutné zaznamenat tvar a velikost vzorku, stejně jako případné orientační sutury, dále konzistenci, viditelnou ohraničitelnost či neohraničitelnost, nekrózu a viditelnou vzdálenost od okrajů excize. Zpracování:Fixace neutrálním pufrovaným formalínem, vyžaduje okamžité vložení vzorku do fixačního roztoku, dbát, aby doba fixace nepřesáhla 24 hodin. Všechny fragmenty mají být označeny tuší.Pokud je léze klinicky suspektní z malignity, doporučuje se na každý centimetr velikosti excize zpracovat tkáň do 4-5 bloků, pří podezření na fibroadenom na každý centimetr velikosti do 1 bloku. Pokud makroskopicky není léze rozeznatelná od okolí, má být počet bloků vyšší (doporučuje se až 10 bloků na 1 cm), vyšetřená má být zejména tuhá vazivová složka léze. Ze vzorku se nedoporučuje provádět speciální vyšetření receptorů (ER, PR. c-erbB-2) pokud není definitivně potvrzená diagnóza invazivního karcinomu. U vzorku odstraněných z důvodu předoperačního průkazu mikrokalcifikací pomocí různých zobrazovacích metod je nutné využít dostupných speciálních barvících, mikroskopických a zobrazovacích metod k jejich průkazu, případně blok prokrájet. Imunohistochemické vyšetření ER a PR Vyšetření má být prováděno na formalinem fixovaných a do parafínu zalitých tkáňových vzorcích všech invazívních karcinomů prsu a jejich recidiv. Nádory bez ER nebo PR prav-

LP







děpodobně nebudou reagovat na hormonální terapii. Exprese hormonálních receptorů závisí na typu užitého fixačního prostředku (stanovení exprese na vzorku fixovaného pomoci Bouinova fixativa, Carnoyova fixativa, Methacarnu nebo podrobenému dekalcifikační proceduře se nedoporučuje) a délce fixace ve formalinu.Příliš krátká fixace nebo dlouhá fixace vzorku negativně ovlivní výsledek imunohistochemického vyšetření.Pozdní vložení vzorku do fixačního roztoku vede k degradaci receptorových proteinu, a tím k falešně negativním výsledkům. Imunohistochemické vyšetření c-erbB-2 Slouží k určení nadměrné exprese tohoto proteinu, což je nepříznivý prognostický faktor a důležitý prediktivní znak. Pouze pacientky s membránovou pozitivitou mohou reagovat na léčbu Herceptinem. Protože u většiny karcinomu prsu předchází nadměrné expresi proteinu zmnožení počtu kopií genu pro c-erbB-2(tzv.amplifikace genu), je stanovení amplifikace prováděné nejčastěji pomoci fluorescenční in situ hybridizace(FISH) na formalínem fixovaných tkáních, velmi silným prediktivním znakem. Patologicko-anatomická pracoviště, která provedou první diagnózu invazivního duktálního karcinomu jsou zodpovědna za zajištění imunohistochemického vyšetření ER, PR a c-crbB-2, stejně jako za potvrzení 2+ pozitivity c-crbB-2 pomoci FISH. Ve všech případech, kdy výsledek je c-erbB-2 je 2+ nebo 3+, budou tyto opakovaně vyšetřeny na specializovaných a k tomu vybraných pracovištích.Důvodem je nákladnost léčby Herceptinem. Poznámka: Imunohistochemické vyšetření a FISH je nutno interpretovat ve vzájemném kontextu.FISH může vyjít negativní nebo bez amplifikace (důvodem je nevhodná fixace vzorku), i když imunochemicky je pacientka 3+.

LP







Příloha č.3 Indikace FNAC Uzlová struma Hlavním úkolem FNAC je odlišení velké většiny benigních uzlů od maligních lézí štítné žlázy.Základní indikací je proto především uzel štítné žlázy.Nepochybnou indikací je hmatný, zvláště solitární uzel. V případě mnohouzlové strumy vyšetřujeme dominantní uzel (uzly) a potom ty, které jsou tuhé nebo dokonce fixované. Z utltrasonografických charakteristik vybízí k punkci snížená echogenita a laločnaté, polycyklické ohraničení. Indikace k vyšetření v případě drobných, nehmatných uzlů je méně jasná. Jejich výskyt je však vysoký. Také mikrokarcinom může zakládat metastázy, naprostá většina mikrokarcinomů je okultní a klinicky nevýznamná a vyskytuje se na rozdíl od manifestních karcinomů, častěji u mužů. Na základě zkušenosti se doporučuje vyšetřovat cytologicky jen uzly větší než 1 nebo 1,5 cm. Za indikaci k FNAC u menších uzlů považují jen přítomnost krční lymfadenopatie, ozařování v anamnéze, rodinnou anamnézu medulárního karcinomu (zde současně se stanovením kalcitoninu) a uzly v dětském věku a u dospívajících. V poslední době se však ukazuje, že i malé uzly o velikosti okolo 1 cm mohou být klinicky významné karcinomy, včetně papilárních karcinomů stádia T 4 (šířících se mimo pouzdro štítné žlázy) s uzlinovými metastázami nebo dokonce karcinomy medulární. Některé charakteristiky uzlu při ultrazvukovém vyšetření, které mohou budit zvýšené podezření z jeho maligní povahy. Jde o hypoechogenní charakter uzlu, přítomnost mikrokalcifikací, nepravidelný laločnatý okraj, vejčitý tvar, kdy výška uzlů je větší než jeho šířka a přítomnost hypervaskularizovaných ložisek v uzlu při Dopplerovském vyšetření. Ultrasonografické charakteristiky uzlu budící podezření z malignity: - hypoechogenní charakter - přítomnost mikrokalcifikací - nepravidelný okraj - vejčitý tvar (délka větší než šířka) - zvýšená vaskularizace Senzitivita těchto ultrazvukových charakteristik je dostatečně vysoká a doporučuje se provádět FNAC jen při jejich přítomnosti. Uzly benigního vzhledu jsou jen sledovány a FNAC indikují až při jejich růstu nebo změně charakteru.

Indikace k FNAC u eufunkční uzlové strumy Uzel >1 cm vždy

Uzel < 1 cm lymfadenopatie hmatný, tuhý, zvláště fixovaný suspektní charakter na ultrazvuku jiné znaky malignity prokázaná progrese velikosti

LP







rodinná anamnéza karcinomu štítné žlázy věk pod 20 let Na základě ultrazvukového vyšetření nelze v individuálním případě spoléhat na benigní povahu afekce a každý solitární uzel v jakémkoli věku by měl být cytologicky ověřen.

Záněty štítné žlázy Subakutní granulomatózní tyreoiditida ( de Quervainova) Diagnóza subakutní tyreoitidy je klinická. Klasický klinický obraz a laboratorní výsledky činí diagnózu téměř jistou, zvláště je-li přítomen typický ultrazvukový nález. Provedení FNAC však považujeme za indikované u naprosté většiny nemocných z těchto důvodů: 1. K vyloučení malignity. Ultrazvukový obraz je nehomogenní, s přítomnosti hypoechogenních okrsků až uzlů. 2. FNAC jasně potvrdí diagnózu a vyloučí jiné záněty. Vzhledem k terapii kortikoidy je důležité spolehlivě vyloučit tyreoiditidu hnisavou a tuberkulózní. Cytologický nález granulomatózní obrovskobuněčné tyreoiditidy může být překvapením při vyšetření nebolestivého eufunkčního uzlu. Hashimotova tyreoiditida Hashimotova tyreoiditida má typický cytologický obraz a není vzácným nálezem v cytologických sestavách.Její diagnózu lze již stanovit na základě vyšetření klinického, laboratorního a ultrazvukového. Aspirační cytologie je však často indikována v případech netypických, zejména u tyreoitidy poporodní, tiché a juvenilní.Také přítomnost uzlu v Hashimotově tyreoiditidě nutí k provedení FNAC, protože výskyt karcinomu, zejména papilárního, je zde častější než v prosté nodózní strumě.Každý nemocný s podezřením na Hashimotovu thyreoiditidu by měl mít provedeno ultrazvukové vyšetření .Maligní lymfom štítné žlázy vzniká prakticky výhradně v terénu Hashimotovy tyreoiditidy. Jeho rozpoznání pomoci FNAC je však obtížné. Kdykoliv proto nereaguje Hashimotova tyreoiditida na terapii přes substituční/blokádní terapii tyroxinem dochází ke zvětšování strumy, je na místě provedení FNAC (eventuálně opakovaně), ale dokonce i histoloické ověření. Indikace k FNAC u Hashimotovy tyreoiditidy: - jasný uzel při ultrazvukovém vyšetření - progrese přes supresi tyroxinem - diagnóza není jistá na základě laboratorního a ultrazvukového vyšetření. Hyperfunkční struma Scintigrafii indikujeme jen u nodózní strumy s laboratorními známkami hyperfunkce (byť subklinické) se suprimovaným TSH. Scintigraficky horké uzly jsou prakticky vždy benigní,

LP







i když karcinom byl ojediněle prokázán i v horkém uzlu.Hyperthyreóza vždy vyžaduje terapeutické řešení. Pokud plánujeme operaci není FNAC nutná.Plánujeme-li však terapii radioaktivním jódem, je dobré cytologické vyšetření provést. Při jeho hodnocení musí však fakt, že šlo o horký uzel, brát v úvahu patolog i klinik , protože obraz může být jinak často hodnocen jako folikulární proliferace.Je-li cytologie opravdu znepokojivá , volíme raději operaci. FNAC musí být samozřejmě provedena i u často současně přítomných uzlů studených. Graves-Basedowova struma není indikací k FNAC, pokud není při ultrazvukovém vyšetření nalezen uzel. S věkem narůstá nejen frekvence uzlů, ale i riziko karcinomu.U každého nemocného je indikováno ultrazvukové vyšetření a cytologické ověření všech eventuálně přítomných uzlů. Indikace k FNAC u hyperfunkční strumy Nodózní struma Basedowova struma studený uzel přítomnost uzlu na ultrazvuku horký uzel - neindikovaný k chirurg. řešení - jasně progredující Opakování FNAC Při nediagnostické aspiraci je všeobecně doporučováno pokusit se vyšetření opakovat. Indikace k opakované FNAC Nediagnostikovaný odběr Výsledek jiný než koloidní uzel - na hranici hodnotitelnosti - zánět - mikrofolikulární uzel Pochybnosti o správnosti odběru z uzlu Klinická změna uzlu - zvětšení - změna konsistence Další klinické symptomy - lymfadenopatie - paréza n.recurrens Opakování FNAC během sledování není proto nutné u stabilních uzlů, kde není pochyb o adekvátním odběru z ložiska a kde cytologický obraz je popsán jako nepochybný koloidní hyperplastický uzel. Někdy si opakování punkce vynutí obavy pacienta, který chce být ubezpečen o benigním charakteru strumy. Lymfatické uzliny

LP







FNAC je zavedena jako optimální metoda k vyšetření zvětšených krčních lymfatických uzlin. Používá se pro staging karcinomů v ORL oblasti, jícnu a u dalších malignit, zejména lymfomů. Může být užitečná i v diagnostice tumorózního rozsevu z neznámého primárního zdroje.Odliší nádorovou lymfadenopatii od zvětšení způsobeného zánětem nespecifickým, tuberkulózním či parazitárním, sarkoidózou či jinou benigní afekcí. Aspirace ze zvětšené lymfatické uzliny je proto vždy indikována, současně s aspirací eventuálního ložiska ve štítné žláze. Výsledek FNAC z uzliny může podpořit či potvrdit diagnózu karcinomu nebo lymfou štítné žlázy, případně vede k odhalení nálezu s uzlem štítné žlázy nesouvisejícím. Není vzácné, že u nemocného s benigní uzlovou strumou je odhalena s ní nesouvisející malignita v uzlině. Při podezření na metastázu karcinomu štítné žlázy je možné v aspirátu z uzliny stanovit hladinu tyreoglobulinu.Jeho jasná pozitivita svědčí pro metastázu; tento postup zvýšil senzitivitu FNAC pro diagnózu metastázy. Podobně je výhodné stanovení kalcitoninu v případě karcinomu modulárního. Stavy po léčbě karcinomu Ultrazvukové vyšetření krku má stěžejní úlohu při sledování nemocných po léčbě karcinomu štítné žlázy. Kdykoliv je odhaleno ložisko v lůžku štítné žlázy nebo zvětšené lymfatické uzliny je indikována aspirační cytologie. Má sice nižší senzitivitu než scintigrafie radiojódem, ale je značně specifická a může předejít exstirpacím uzlin u benigních lymfadenopatií. Opět je zde přínosné stanovení tyreoglobulinu(respektive kalcitoninu u medulárních karcinomů) v aspirátu nebo imunocytochemický průkaz tyreoglobulinu, kalcitoninu či parathormonu v nátěrech. Indikace k FNAC při hyperparatyreóze - diskrepance mezi ultrazvukem a scintigrafií - další ložisko na ultrazvuku Kontraindikace FNAC Relativní kontraindikací aspirační cytologie je koagulační porucha, respektive antikoagulační terapie. V případě jasné indikace lze prakticky všechny koagulační poruchy před plánovaným vyšetřením upravit příslušnou substitucí a ve většině případů lze antikoagulační terapii přerušit (Wafarin doporučujeme vysadit týden, Pelentan 5 dnů a nízkomolekulární hepariny 2 dny před plánovanou punkcí).Týden až 10 dní před provedením FNAC je vhodné vysadit antiagregační léky (Anopyrin, Acylpyrin) a nemocný by neměl užívat ani analgetika a nesteroidní antirevmatika. U žen se snažíme volit termín punkce mimo menstruaci, kdy je štítná žláza více prokrvená. Tam, kde není přerušení antikoagulační terapie možné (např. po náhradě srdečních chlopní) je nutno posoudit přínos a riziko FNAC individuálně.V jasně indikovaných případech lze podle našich i literárních zkušenosti provést punkci nejtenčí jehlou při INR v rozmezí 2,0 -2,5 bez vysazení antikoagulační terapie.

LP







Příloha č. 4 Technika Aspirační cytologie Aspirace tenkou jehlou je jednoduchá metoda, získání adekvátního materiálu pro vyšetření vyžaduje, však určitou zkušenost a množství nediagnostických odběrů se s počtem provedených vyšetření snižuje.V Evropě je zvykem, že aspiraci provádí klinik endokrinolog nebo radiolog při ultrazvukovém vyšetření.Hodnocení nátěrů však jednoznačně přísluší zkušenému patologovi. Procento chybně odečtených nátěrů výrazně klesá s počtem zhodnocených vzorků, kterých by mělo být několik tisíc. Na pracovišti přítomnost patologa není nutná. Adekvátnost odběru může zhodnotit i klinik. Těsná informovanost klinika a patologa je ovšem nezbytná. Patolog musí mít k dispozici údaje z rodinné anamnézy (výskyt autoimunitních onemocnění, medulárního karcinomu, feochromocytomu), osobní anamnézy (autoimunitní onemocnění, předchozí léčba pro nádory, ozařování v oblasti krku) a musí znát všechna podstatná klinická data (velikost a lokalizace léze – nejlépe ze schématu nebo ultrazvukového obrázku, případnou přítomnost zvětšených uzlin, funkční stav štítné žlázy a předcházející léčbu tyreostatiky a hormony štítné žlázy). Měl by znát také hodnoty laboratorní (hladiny hormonů a protilátek). I zkušený cytopatolog může dojít ke zcela mylnému závěru jen z důvodu nedostatku informací. Potřebné vybavení: FNAC lze úspěšně provádět s vybavením dostupným v každé ordinaci. Používají se plastové injekční stříkačky o objemu 20 ml, kterými lze v případě nutnosti vyvinout vetší podtlak než stříkačkou o objemu 10 ml, ale i tyto jsou běžně používány. Standardně se používají intramuskulární jehly (černé) 22-gauge, 1 a 11/4 palce. Tam kde předpokládáme vysoké prokrvení štítné žlázy (Graves – Basedowa struma) nebo kde je vysoké riziko krvácení (warfarinizovaní nemocní) dáváme přednost jehle pro podkožní injekce 25-gauge (oranžové). Naopak u větších cyst, které je třeba evakuovat ( a jejichž obsah může být hustý) nebo tam, kde předpokládáme fibrotické změny štítné žlázy volíme jehlu 20-gauge (žlutou). Standardně se používá jehla 20-gauge s tím, že silná jehla zvyšuje výtěžnost punkce a nezvyšuje počet komplikací. K dezinfekci kůže lze použít jakýkoliv dezinfekční prostředek, s tím, že u alergiků je nejbezpečnější alkohol. Pro usnadnění vyvolání podtlaku ve stříkačce pouze jednou rukou byly vyvinuty a jsou komerčně dostupné aspirační nástavce (pistole), do nichž se vloží 10 ml nebo 20 ml injekční stříkačka. Výhodou je snadné dosažení maximálního podtlaku jednou rukou. Určitou nevýhodou je větší vzdálenost ruky od jehly a tím menší „cit“ při punkci. Příprava pacienta: Prvním krokem musí být diskuze s pacientem, přičemž se vysvětlí podstata vyšetření a zdůraznění jeho malé bolestivosti. Samozřejmě také rychlost provedení, což je trvání vpichu jen několik vteřin. Cílem je pacienta povzbudit a uklidnit, protože psychický stres z píchání jehly do krku je většinou horší než strach z fyzické bolesti. S pacientem je vhodné během výkonu hovořit. Nemocný musí být samozřejmě seznámen i s riziky a možnými komplikacemi výkonu. Vhodné je dokumentovat informovaný souhlas pacienta písemně. Výkon se provádí vleže bez podložky hlavy, nemocnému dle možností naopak podložíme lopatky, aby hlava byla v mírném záklonu a oblast štítné žlázy dokonale exponovaná. Kůži důkladně dezinfikujeme a standardně použijeme sterilní gumové rukavice a

LP







roušku, sterilní sálky nejsou potřebné. Zánětlivé komplikace FNAC nebyly popsány i přesto, že se výkon běžně provádí v ordinacích. Provedení aspirace: Cílem je získat jednotlivé buňky a buněčné shluky. Koloid a kapilární krev slouží jako vehikulum, jejich množství musí být přiměřené, aby nezpůsobilo nedostatečnou buněčnost nátěru v důsledku nadměrného naředění. V místě vpichu je možno určit buď palpací nebo ultrazvukem. V druhém případě je největší naděje na úspěch, jestliže po sonografické lokalizaci místa dokážeme hmatat nerovnost. V takovém případě fixujeme uzel mezi druhým a třetím prstem levé ( respektive nedominantní) ruky a pravou rukou vpíchneme jehlu do ložiska. Při punkci nehmatných uzlů držíme v levé ruce ultrazvukovou sondu mezi palcem a 4. a 5. prstem a i tehdy jsou 2. a 3. prst položeny na kůži. Jakmile jehla pronikne do uzlu, vyvineme ve stříkačce vysunutím pístu podtlak. Intenzita nasávání je dána stupněm vysunutí pístu a při její volbě se řídíme množstvím materiálu, který se objeví v jehle.Optimální je, když je naplněn jen konus jehly, ale nikoli tubus stříkačky. Množství materiálu větší než 0,2 ml většinou vede k nediagnostické punkci. Začínáme proto menším podtlakem (vysunutím pístu na značku 3-5 ml) pokud není konus naplněn, vysuneme na 10 ml i výše. Je-li vyšetřované ložisko velmi prokrvené, aspirujeme příliš velké množství krve i při malém podtlaku.V takových případech je možno získat přiměřeně buněčný materiál punkcí bez aspirace. Podle zkušenosti je však potřeba nulového podtlaku jen výjimečná.Často stačí pouze malý podtlak, aplikovaný po krátkou dobu.Překvapivě bohaté buněčné nátěry lze také získat i při relativně velké množství hemoragického materiálu ve stříkačce.V případě cystických uzlů je samozřejmě nutno aspiraci provádět ze solidní složky (přítomné obvykle na okraji uzlu) – buď ihned při první punkci nebo po předchozím odsátí obsahu cysty.Počet nediagnostikovaných výsledků je u cystických lézí pochopitelně větší. Velmi důležité je během aspirace pohybovat špičkou jehly, aby došlo k rozrušení vyšetřované tkáně.V praxi během aspirace pohybujeme jehlou do hloubi a zpět, ovšem tak, aby hrot neopustil vyšetřovaný uzel. Přitom při každém vsunutí skloníme stříkačku s jehlou na jinou stranu (většinou 4 x, tj.nahoru a dolů, doprava a doleva), takže je zajištěn odběr vzorků z většího okrsku dané léze.Roztroušení tkáně je tím intenzivnější, čím je pohyb rychlejší. Proto je nutné tyto pohyby provádět velmi rychle (čímž se také minimalizuje nepříjemný pocit pacienta a sníží příměs krve).Neobjeví-li se v konusu jehly dostatek materiálu, potom jednak zintenzívníme podtlak (na značku 15 nebo 18 ml), jednak provedeme více rychlých průchodů jehly. Jen výjimečně neuspějeme ani potom a je nutno použít jehlu silnější. Jakmile se v konusu jehly objeví přiměřené množství materiálů, uvolníme píst a teprve potom jehlu vysuneme. V opačném případě se nasaje do stříkačky tkáň z okolí štítné žlázy nebo dokonce vzduch, což znesnadňuje vystříknutí materiálu. Nemocný si potom v místě vpichu přitlačí tampon a opatrně se posadí. Zejména starší osoby mohou mít někdy závratě. Počet vpichů V Evropě je zvykem provést několik průchodů uzlem z jednoho vpichu, jak jsme popsali výše a opakovat vpich jen tam, kde je získaný materiál nediagnostický. Tento postup je

LP







používán nejčastěji. Je-li v žláze přítomno několik uzlů, vyžadujících cytologické vyšetření, opakovaným vpichům se nevyhneme. Použití antikoagulačního roztoku Po provedení aspirace je nutno okamžitě přistoupit ke zhotovení nátěru, jinak může krev koagulovat.Vzniklé fibrinové sraženiny pak zabrání dokonalému rozetření materiálu do tenké vrstvy a znepřehledňují vzorek až ke ztrátě diagnostické hodnoty. Proto lze provést punkci rutinně tak, že jehla je předem prostříknuta antikoagulačním roztokem. Pro tyto účely je naprosto nevhodný heparin, který zanechává artefakty a vhodnější je použití izotonického roztoku citrátu.Ke srážení získaného vzorku při dostatečně rychlém provedení dochází jen výjimečně a proto se první vpich provádí obvykle bez antikoagulační přísady.Jiná je situace, jsme-li nuceni vzhledem k nediagnostickému výsledku bezprostředně opakovat vpich do téhož uzlu.Tehdy je srážení velmi časté, protože první vpich zřejmě nastartoval koagulační kaskádu.V takovém případě používáme sterilní izotonický roztok citrátu, který je možno objednat v lékárně, ale je také v komerčních odběrových stříkačkách, určených pro vyšetření krevního obrazu nebo sedimentace.Z nich je možno malé množství nasát do stříkačky a před punkcí vystříknout.Je taky používán ve stříkačce kyselý citrátový pufr (ACD pufr).Po použití takovéto stříkačky se po vystříknutí na sklíčko ponechají buňky a fragmenty tkáně sedimentovat a zbytek tekutiny je jehlou opět odsát. Část krve se tak odstraní a tento postup minimalizuje množství materiálu zbylého ve stříkačce a v jehle.Nátěry jsou proto vysoce buněčné. Komplikace punkce Komplikace punkce tenkou jehlou nejsou časté. Někdy může dojít ke krvácení v místě vpichu, které se projeví zvětšením uzlu a bolestivostí – spontánní, při polknuti a zejména na pohmat.Hematom je dobře lokalizovatelný pomocí ultrazvuku. Nejčastěji je krevní výron ohraničen pouzdrem štítné žlázy, které zabrání dalšímu šíření krvácení, ale napětí pouzdra je příčinou bolestivosti. Vzácné je krvácení mimo žlázu které může vést ke vzniku podkožního hematomu.Nemocného postačí sledovat asi hodinu nedochází-li ke zvětšování podkožního hematomu. Nabodnutí velké žíly nebo dokonce karotidy tenkou jehlou většinou hematom nezpůsobí, je však příčinou nediagnostického odběru. Nabodnutí průdušnice poznáme snadno, protože do stříkačky pronikne vzduch.Tato příhoda není nebezpečná, příznaky nejsou žádné nebo jen krátkodobý kašel, někdy s mírnou hemoptýzou.Získaný vzorek by měl být zlikvidován nebo je nutno na tuto komplikaci patologa upozornit, jinak může být přítomnost raspiračních epitelií či chrupavky mylně interpretována. Punkce může způsobit nekrózu vyšetřovaného uzlu a to i v takovém rozsahu, že je znemožněna histologická diagnóza. Zhotovení nátěrů Nátěry je nutno zhotovit ihned po punkci.Lze pro ně použit běžná podložní sklíčka, je však nutné, aby byla dokonale čistá a zejména neobsahovala mastnotu.Skla s matovaným okrajem jsou výhodná pro označení.

LP







Počet zhotovených nátěrů závisí na objemu získané tekutiny. Na každé sklíčko kápneme takové množství, aby bylo možno zhotovit tenký nátěr, který se na ně vejde. Chybou je pokud nátěr končí na samém okraji skla nebo dokonce není možno udělat nátěr „do ztracena“. Pro diagnózu stačí někdy jen jeden nátěr a většinou nemá smysl zhotovovat nátěrů více než 8-10. Abychom dostali veškerý materiál z konusu jehly a stříkačky, nejdříve vystřikneme nasátý obsah a potom sundáme jehlu ze stříkačky, nasajeme vzduch a po novém nasazení jehly vstříkneme obsah na sklíčko. Nejlépe přitom je když se jehla sklíčka dotýká.Jinak hrozí, že se materiál rozstříkne na malé, rychle schnoucí kapičky na sklíčku i mimo ně.Tento postup je možno i opakovat, vše však musí proběhnout rychle aby nedošlo ke srážení krve před rozetřením Rozetření materiálu lze provést dvěma způsoby: 1.Podobně jako nátěr na vyšetření diferenciálního rozpočtu leukocytů nebo kostní dřeně. Druhé podložní sklíčko přiložíme pod úhlem asi 45o tak, aby se kapka rozlila na hraně sklíčka a potom rychlým pohybem rozetřeme.Fragmenty tkáně štítné žlázy jsou potom soustředěny především na konci nátěru. Jsou-li přítomny makroskopicky patrné částečky tkáně, které by byly ve výsledném nátěru netransparentní a proto jasně cytologicky nehodnotitelé, je možné je před zaschnutím nátěru odstranit za pomoci čisté jehly a přenést do zkumavky s fixační tekutinou (formalínem) ke zhotovení mikrohistologie. 2.Další možností je přiložení druhého podložního sklíčka na kapku tak, aby se rozlila mezi plochami obou skel a potom ji lze rozetřít paralelním tahem.Tento způsob volíme jen tehdy, je-li jasné, že materiál je příliš hustý na zhotovení tenkého nátěru prvním způsobem (obvykle v důsledku přítomnosti zhuštěného koloidu). Získáme-li při punkci obsah cysty, je vždy naší snahou dalším vpichem ze solidní porce uzlu získat materiál na klasickou cytologii.Vždy však získáme příměs regresivně změněné tkáně.Jinou možností je proto pokusit se tangenciálně punktovat stěnu uzlu s dutinou a pak teprve ve druhé punkci evakuovat a komprimovat místo. Pokud se to nepodaří, je nutné vždy nutné odeslat patologovi alespoň získanou tekutinu ve zkumavce ke zhotovení nátěru po cytocentrifugaci tekutiny metodou cytospinu. Nejde-li o čirou tekutinu, je nezbytné zamezit srážení přidáním citrátu, pro tento účel je možné použít i malou kapku heparinu. Ke koncentrování buněk lze také použít filtrace přes membránu.Tato technika je součástí některých komerčních systémů dostupných na trhu. Ultrazvuková kontrola při punkci Aspirační cytologii je možno provádět i bez ultrazvukové kontroly. Je však nutno zdůraznit, že zavedení ultrazvukové kontroly při provádění aspirace zvýšilo přesnost vyšetření a snížilo počet nediagnostikovaných výsledků a to zejména u uzlů menších než 2 cm. Použití ultrazvuku přináší tyto výhody: 1.Upřesnění indikace. Palpačně zdánlivě solitární uzel se může ukázat jako nerovnost difuzního procesu, zvláště Hashimotovy tyreoiditidy, nevyžadující FNAC. Častěji najdeme kromě hmatného uzlu další menší uzly, které jsou také indikovány k cytologickému vyšetření. Jedině ultrazvuk může většinou odhalit uzly v Basedowské nebo Hashimotově strumě. 2.V případě cysticky změněných uzlů lze navést jehlu do solidní porce (po eventuálním odsátí tekutinové složky pod ultrazvukovou kontrolou), což by bez ultrazvukové kontroly

LP







nebylo možné. Přesto je u cystických uzlů počet nediagnostikovaných vzorků vyšší. 3.Jedině pod kontrolou ultrazvuku je možné získat materiál z ložisek, která jsou pro svoji velikost a nebo umístění na zadní ploše štítné žlázy hmatná špatně nebo vůbec. Charakter uzlu při ultrasonografickém vyšetření může určit, zda je FNAC u těchto malých ložisek indikována. Punkce silnou jehlou Diagnostická výtěžnost této metodiky je srovnatelná s aspirační cytologií tenkou jehlou. Punkce silnou jehlou je náročnější pro pacienta,vyžaduje lokální anestézii, je dražší a nelze ji použít u menších uzlů. Proto existuje všeobecný konsensus, že FNAC je pro vyšetření štítné žlázy metodou volby. Za jedinou indikaci k biopsii silnou jehlou je považováno podezření na maligní lymfom, kdy diagnózu nelze stanovit s určitosti cytologicky a punkční histologie může být méně náročná než chirurgická excise.

LP







Příloha č. 5 Způsoby odběru a technické zpracování moče Způsob odběru materiálu je významný jak z hlediska kvality vyšetřovaného preparátu a jeho hodnotitelnosti, tak z hlediska očekávané výtěžnosti cytologického vyšetření, neboť výrazně ovlivňuje senzitivitu a specifcitu metodiky. Moč představuje pro buňky odloučené z vývodových cest či pocházející z renálního parenchymu vysoce nepříznivé prostředí vzhledem k hyperosmolalitě a většinou vyššímu pH. Proto v moči dochází poměrně rychle k jejich poškození a cytolýze. Z toho důvodu je nutno zpracovat u všech typů odběru vzorek v co nejkratším časovém limitu a pokud to není možné, vzorek vhodným způsobem konzervovat.To provádíme smísením se stejným objemem 50% alkoholu (dle uvážení).. Konzervovaný vzorek uložíme v chladu (+5oC), nejlépe v chladící nádobě nebo v boxu při převozu.V lednici je pak vzorek uchováván v ordinaci lékaře před převozem a v laboratoři po převozu a před zpracováním.Takto zakonzervovanou moč, která je uložena při +5oC zpracujeme do 3 dnů. Moč k vyšetření získáváme různým způsobem a proto je nutné na cytologické žádance vždy označit způsob odběru, neboť jak samotná instrumentace, tak změny sliznice u dlouho době katetrizovaných pacientů mohou ovlivnit hodnocení. Podle způsobu odběrů rozlišujeme tyto typy vzorků: a) spontánní moč b) výplach měchýře (barbotage) d) kartáčové otisky. Spontánní moč Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem pro cytologické vyšetření není vhodná první ranní moč. Buněčný materiál je v důsledku dlouhého působení moči při teplotě těla silně lýzován. Proto vyšetřujeme vždy až druhou ranní moč! Abychom zvýšili pravděpodobnost záchytu, odebíráme tři vzorky ve třech po sobě následujících dnech. (Je nutno domluvit s klinikem) Doporučuje se před odběrem zvýšené zavodnění pacientů. Exfoliativní cytologie je rozšířená při vyhledávání a monitorování nádorových afekcí vývodových cest močových. Katetrizovaná moč Pro rutinní odběr vzorku se používá jen výjimečně vzhledem k nebezpečí zavlečení infekce a vyšší zátěži pacienta.Vzorek moči se zpracovává stejně jako u moči spontánní. Výplach měchýře (barbotage) Výplach měchýře patří k nejvytěžnějším způsobům odběru s vysokou senzitivitou a specificitou. Kvalita vzorku, především jeho buněčnost, však velice závisí na technice odběru.Jestliže po náplni měchýře zašleme na vyšetření hned první zpětnou frakci tekutiny,dostaneme.většinou bezcenný, málo buněčný materiál.Proto je doporučován

LP







tento postup: -

močový měchýř vyprázdnit následně silně propláchnout instalací a odsátím sterilního izotonického roztoku NaCl - tato první tekutina, která slouží k odstranění detritu, bakterií a již autolyzovaných buněk, se vylije - poté odebíráme výplachovou tekutinu k cytologickým vyšetřením. Propláchnutím pod tlakem můžeme získat celé fragmenty z papilárních nádorů, které pak umožní cytologickou diagnózu low grade lézí (papilom, papilokarcinom 1.stupně), ale při záchytu jednotlivých buněk pro jejich téměř normální morfologický obraz prakticky nedává pozitivní výsledek.Výplach močového měchýře předpokládá zavedení rigidního cystoskopu, případně katetrizační cévky. Flexibilním cystoskopem lze odsát výplachovou tekutinu z měchýře; klasicky výplach měchýře, tak jak je popsán výše, však možný není. Kartáčové otisky (brushing) Cévku uretrálního katétru zavedeme pod kontrolou zraku do podezřelého místa a výplachem odstraníme kontrastní roztok. Pak zavedeme nylonový kartáček průměru 2,5 mm a jeho několikerým vysunutím a zasunutím dojde k „obroušení “ materiálu. Otisky z kartáčku přímo na podložní sklo bezprostředně zhotovené urologem jsou většinou bezcenné. Lepší výsledky získáme vypláchnutím obroušeného materiálu z kartáčku do fixační tekutiny a zpracováním v cytologické laboratoři.Fixační roztok a doba zpracování je stejný jako u spontánní moče. Koncentrace buněčného materiálu je prováděna v laboratoři. Pomoci kyvety cytospinu, ke které připevníme papírový filtr a podložní sklo. Centrifugujeme 10 minut při 1500-2000 ot./min. Centrifugací získáme preparát, kde je buněčný materiál soustředěn do kruhu průměru cca 8-10 mm. Ten pak fixujeme a barvíme.

LP







Příloha č. 6 Doporučený postup pro histopatologické zpracování biopsií lymfatických uzlin 1.Úvod V tomto sdělení je pojednáno o obecně platných zásadách, které jsou zvláště důležité pro lymfatickou tkáň. Ta je snadno poškoditelná i drobnými technickými chybami během histologického procesu.Její dokonalé technické zpracování umožňuje minimalizovat tvorbu artefaktů a co nejlépe zachovat antigeny pro imunohistochemické vyšetření.Na kvalitě histologických řezů a imunohistochemických reakcí pak přímo závisí možnosti mikroskopické interpretace nálezů a přesnost histopatologické diagnózy.Ta je v případě lymfatických uzlin pro klinika diagnózou zásadní a její správnost výrazně ovlivňuje osud nemocného. 2. Zpracování biopsií lymfatických uzlin Periferní lymfatické uzliny( cervikální, axilární, inguinální) odebírá chirurg s vědomím, že uzlinu během výkonu nesmí zhmoždit ani rozdělit na části. Je nutné zabránit poškození uzliny při excisi. Zachování uzliny vcelku během excise a tím i v histologickém řezu je velmi důležité pro zhodnocení její architektury, faktoru, který je snad nejdůležitějším pro rozlišení lymfomu od reaktivní hyperplazie. V případě jak periferních, tak hlubokých uzlin je nutno pamatovat, že nejpovrchnější a nejlépe dostupná nemusí být diagnostická; někdy je v ní přítomna pouze reaktivní hyperplazie, kdežto v hlubších a hůře dostupných uzlinách mohou být nádorové struktury. Transport uzliny Nejlépe je uzlinu prohlédnout, změřit, rozříznout případně provést otisk a uzlinu vložit do fixačního roztoku přímo v místě odběru. Fixace Je doporučován 10%-ní pufrovaný roztok formaldehydu (formalín,formol).Je vhodné, aby fixační roztok měl nejméně 20 x větší objem než je objem fixované tkáně, aby nádoba byla uzavíratelná a prostor mezi hladinou a víčkem byl co nejmenší. Pro zajištění dokonalého profixování celé uzliny je vhodné ji před vložením do fixačního roztoku plošně rozříznout na dvě poloviny a je-li uzlina větší, rozřezat jí na plátky tloušťky 3-4 mm. Rozříznutím uzliny nesmí utrpět možnost připravit dokonale přehledné řezy. Před vložením takto připravené uzliny do fixace je vhodné zhotovit otisk pro cytologické vyšetření: okamžitě po rozříznutí uzliny ostrým nožem (čepelkou) řeznou plochou několikrát jasně, ale celou plochou přitisknout na dokonalé čisté a odmaštěné podložní sklo, a to po zaschnutí lze zpracovat cytologickou technikou. Fixační proces Tento proces probíhá, až jsou všechna reakční místa v tkáni obsazena formaldehydem. Fixační proces probíhá nejrychleji při neutrálním pH.K úplnému profixování uzliny dochází po 24 až 36 hodinách , což je optimální doba fixace, která má vliv na kvalitu preparátu. Pro lymfatické uzliny jsou nejlepší výsledky popisovány po fixaci přes noc při teplotě 4°C. Příliš dlouhá fixace (nad 24 hodin) zvětšuje pravděpodobnost fragmentace řezů. Dlouhá fixace vede k poškození antigenů. Příliš krátká fixace (pouze několik hodin) nestačí ke kompletnímu profixování celého tkáňového bloku. Pro příliš tlustý blok tkáně je obtížné nastavit správnou dobu fixace, neboť v době, kdy

LP







periferie bloku je již přefixovaná, zůstává střed bloků stále neprofixován. 3.Základní pravidla pro odběr lymfatických uzlin 1) Excisi lymfatické uzliny je nutno provést šetrně, bez jejího zhmoždění a fragmentace. 2) Ihned vložit uzlinu do fixačního roztoku! Uzlina nesmí před vložením do fixačního roztoku oschnout. 3) Do fixačního roztoku je třeba vložit plátky tkáně ne tlustší než 3 – 4 mm, musí být však zachována možnost přehledně vyšetřit architekturu uzliny. 4) Fixace v neutrálním pufrovaném formolu nesmí být ani příliš krátká, ani příliš dlouhá, optimální je 24 hodin. 5) Při jakékoliv diagnostické pochybnosti a vždy při podezření na lymfom zasíláme přehledně obarvený řez a bloček ke konzultačnímu vyšetření (druhému čtení) na hematopatologicky zaměřené pracoviště.

LP







LP







LP







Příloha č. 9 Seznam prováděných vyšetření a barvení Zpracování bioptického materiálu Zpracování cytologického materiálu gynekologického Zpracování cytologického materiálu negynekologického

Základní barvící metody 1. Hematoxylin-Eosin – barvení biopsií 2. May-Grünwald-Giemsa – barvení diagnostických cytologií 3. Barvení dle Papanicolaua – barvení gynekologických cytologií Doplňková barvení histochemická 1. Alcián – metoda průkazu kyselých mukopolysacharidů 2. BK – metoda průkazu Kochových bacilů 3. Fe – metoda průkazu želez dle Perlse 4. Fontana – metoda průkazu melaninu dle Massona 5. Giemsa – metoda průkazu krevních elementů 6. Gömöri – metoda průkazu retikulárních vláken dle Gömöriho 7. Grocott – metoda průkazu plísní 8. Helicobacter pylori – metoda průkazu bakterie Helicobacter pylori 9. Kongo – metoda průkazu amyloidu 10. Kossa – metoda průkazu vápníku 11. Orcein – metoda průkazu elastických vláken dle Unna Tanzera 12. PAS s natr. – metoda průkazu glykogenu s použitím metody PAS s kontrolou nátrávením 13. PAS – metoda průkazu polysacharidů 14. Resorcin fuchsin – metoda průkazu elastických vláken 15. Sterility – metoda datace endometria 16. Sudan black – metoda průkazu tuků 17. Trichrom zelený – metoda průkazu kolagenního vaziva 18. VG – metoda průkazu kolagenního vaziva 19. ŽB dle Foucheta – metoda průkazu bilirubinu a žlučových barviv dle Foucheta Doplňková barvení Imunohistochemická

LP



Verze 2 Platnost od 1.8.2011 Změny : 1.




Průkaz CD 10 (CD 10) – společný antigen akutní lymfoblastické diagnostika

leukemie –

2. Průkaz CD 8 ( CD 8 ) 3. Průkaz CD 34 (CD 34) - diferenciální diagnostika a klasifikace leukemií, případně vaskulárních tumorů

4. Průkaz CD 45 LCA (LCA) (společného leukocytárního antigenu/leucocyte common antigen) - diagnostika nádorových i nenádorových onemocnění lymfatické tkáně 5. Průkaz CD 68 (CD 68) - diferenciální diagnostika a klasifikace myelomonocytární (M4) a monocytární (M5) akutní myeloidní leukémie a histiocytárního sarkomu; identifikace makrofágů ve tkáni 6. Průkaz c-erbB-2 (HER2/neu) onkoproteinu (c-erbB2) - hodnocení nadměrné exprese proteinu v tkáni karcinomu prsu z důvodu dalšího léčebného postupu

7. Průkaz CK AE1/AE3 (CK) - identifikace buněk epiteliálního původu v normální i nádorové tkáni 8. Průkaz CK HMW 34ßE12 (CK HMW) - diagnostika karcinomu prostaty 9. Průkaz E-Cadherinu (E-CAD) - diferenciální diagnostika duktálního a lobulárního karcinomu prsu. Duktální karcinom je E-cadherin pozitivní, lobulární negativní 10. Průkaz desminu (DES) - diferenciální diagnostika tumorů myogenního původu 11. Průkaz estrogenového receptoru (ER) v hormon-senzitivní, většinou nádorové tkáni (karcinom prsu, dělohy, prostaty…)

12. Průkaz chromograninu A neuroendokrinního původu

(CHROM)

-

diferenciální diagnostika

tumorů

13. Průkaz antigenu Ki-67 (Ki-67) - proliferujících buněk ve tkáni, v panelu protilátek pomocná metoda diferenciální diagnostiky benigních i maligních nádorů 14. Průkaz melanosomu (HMB 45) - diferenciální diagnostika melanocytárních lézí a dále diagnostika světlobuněčného sarkomu

LP







15. Průkaz melanu A (MELAN) - identifikace buněk melanocytární řady, v panelu protilátek diferenciální diagnostika nádorů ovarií a varlat 16. Průkaz progesteronového receptoru (PR) - semikvantitativní stanovení v případech karcinomu prsu; diferenciální diagnostika hormon-senzitivních tumorů

17. Průkaz proteinu p16 (p16) – využití dysplastických lézí čípku nebo u melanoblastomu 18. Průkaz proteinu p63 (p63) – exprimován v jádrech bazálních buněk např. epidermis, urotelu, prostaty 19. Průkaz S100 proteinu (S100) - v panelu protilátek (+LCA, CK) - diferenciální diagnostika neuroektodermálních tumorů, diagnostika Hirschsprungovy choroby 20. Průkaz vimentinu (VIM) mezenchymálních nádorů

-

v panelu

protilátek

diferenciální

diagnostika

21. Průkaz Cytokeratinu 5/6 (CK 5/6) – rozlišení mezi nízce diferencovanými skvamózními karcinomy a adenokarcinomy 22. Průkaz EMA (EMA) – epiteliální membránový antigen je přítomen na buněčné membráně sekrečních epitelií 23. Průkaz NSE ( NSE ) – rozlišení nádorů nervového systému a nádorů neuroendokrinních 24. Průkaz CD 31 ( CD31 ) – identifikace endoteliálních buněk, identifikace benigních a maligních cévních onemocnění 25. Aktin 1A4 (SMA) - identifikace buněk pozitivních na aktin hladkého svalstva, klasifikace nádorových tkání

LABORATORNÍ PŘÍRUČKA. Přehled laboratorních vyšetření a doporučení. Biocytolab s.r.o. Na Půstkách Frýdek-Místek. Září 2011 verze 02

Recommend Documents