Laboratóriumi diagnosztika helyzete: szakmai aranybánya, vagy gazdasági csőd? XXII. Magyarországi Egészségügyi Napok Debrecen, 2015. október 7– 9. Dr. Hetyésy Katalin c. egyetemi docens, osztályvezető főorvos, Petz Aladár Megyei Oktatókórház Központi Laboratórium
Vezérfonal • Az orvosi laboratóriumi medicina szerepe a betegellátásban, alapelvek • Struktúra, finanszírozás – Nemzetközi kitekintés – Magyar helyzet
• Laborfinanszírozás áttekintése hazánkban – Zárt laborkassza – Labor TVK – Országos helyzetkép – PAMOK adatok
• Humán erőforrás • Megoldás/ stratégia? • Hol az arany? 2
A magyar egészségügy problémáinak többsége csak enyhíthető, de nem szüntethető meg. A gazdasági-társadalmi és technológiai feltételek változása állandó alkalmazkodásra kényszeríti az egészségügyi rendszer szereplőit, intézményeit.
Prof. Orosz Éva, egyetemi tanár, az ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont vezetője, az OECD szakértője 3
„A LABORATÓRIUM ELSŐDLEGES CÉLJA, HOGY SEGÍTSE A KLINIKUSOKAT A DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁBAN ÉS A TERÁPIA KÖVETÉSÉBEN” (Golden 1985) „A betegek, a társadalom, a kormány (és a diagnosztikai szakmák) érdeke, hogy a diagnosztikai laboratóriumokban folyó tevékenység szakmailag és technikailag egyaránt magas szintű minőségi követelményeknek feleljen meg.” (Principles of Laboratory Accreditation. A policy statement by the IFCC and WASPaLM. 1999.)
A minőségileg elégtelen laboratóriumi leletek, vélemények következményei • a diagnózis megállapítása késik • további vizsgálatokra kerül sor • elégtelen laboratóriumi leletre alapozott téves diagnózis alapján „gyógykezelés” indul 4
A klinikai és a patológiai laboratóriumi medicina szolgáltatások nyújtása a modern medicina egyik legfontosabb szegmense • “A laboratóriumi/patológiai szolgáltatások képezik a klinikai döntéshozatal 70 %-ának alapját mind a diagnózis, mind pedig a terápia és a prognózis során.” • Cél – Teljes körű szolgáltatás – Lehető leggyorsabb leletközlés – Megfelelő szintű szakmai interpretáció – Minőségirányítási követelmények biztosítása Pathology: the science behind the cure Clinical pathology and laboratory medicine Dr Helen Williams, on behalf of the College 6 December 2007 5
Az orvosi laboratóriumi medicina a gyakorlatban – mit szolgálnak a vizsgálatok? • Panaszokkal rendelkező betegek esetében – Diagnózis megállapítása – Az iránydiagnózis megerősítése, pontosítása – Betegség súlyossági fokának megítélése – Progresszió nyomon követése – Terápia hatásosságának, hatékonyságának ellenőrzése – Mellékhatások felderítése • Panaszokkal nem rendelkező egyének esetében – Szűrővizsgálatok – Normál értékek (referencia tartományok) megállapítása • Közegészségügyben – Fertőzések, járványok – Vegyi és biológiai fenyegetettség
6
Uses of Diagnostic Tests Test Use Purpose Example
Test Use Purpose Example
Test Use Purpose Example
Screening, Early Disease Detection
To detect asymptomatic disease or a predisposition to disease in order to take action to prevent it by modifying a risk factor or to treat it earlier
•Blood cholesterol tests / heart disease •Fecal occult blood tests / colorectal cancer •PAP test/ cervical cancer •Streptococcus/ bact. Infection
Diagnosis
To make a diagnosis when symptoms, abnormalities on physical examination, or other evidence suggests, but does not prove, that a disease may be present
•Testing for co-morbidites (e.g. hypertension, cardiovascular, acute resp. Infection BNP/ heart failure
Disease Staging, Prognosis
To determine the extent of disease progression or severity and the likelihood of recovery or risk of future adverse health outcomes (e.g., cancer relapse)
•Testing for co-morbidities (e.g., hypertension, cardiovascular disease, acute infection) •Blood clotting tests for pre-surgical risk assessment •Cardiac marker testing (e.g., troponin, myoglobin) / rapid 7 assessment of heart injury)
Uses of Diagnostic Tests 2 Drug Selection, Treatment Monitoring
To allow accurate and •HER2/neu over-expression testing to targeted treatment selection identify patients who are more likely tailored to individual needs to respond to the breast cancer drug Herceptin •Oncotype DX, a gene expression profile test, to quantify the likelihood of breast cancer recurrence and potential benefit from chemotherapy in women with newly diagnosed, early stage breast cancer
Disease or Condition Monitoring and Management
To understand the course of the disease or the effect of a therapy in order to evaluate the success of treatment and the need for additional testing or treatment
A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Based in a number of reports The Lewin Group, Washington, DC (2000-2009)
• Blood glucose tests and HbA1c tests for diabetes monitoring •Viral load, CD4 count, complete blood count, blood chemistry tests to assess treatment response in HIV patients •Cholesterol tests to monitor effectiveness of lipid-lowering drug therapy •Alpha-fetoprotein tests to monitor effectiveness of therapy for patients with cancers 8
•
Tények A laboratóriumi vizsgálatok számának növekedése nemzetközi tendencia, és összefügg a molekuláris biológia, genetika – személyre szabott orvoslás, technológia és informatika fejlődésével.
• Mind több elérhető vizsgálat, pontosabb és gyorsabb eredményközlés lehetősége. • Gyakorló orvos számára megkönnyíti a mielőbbi döntéshozatalt. Több, mint 4 000 különböző teszt áll rendelkezésre. • Közel 7 billió vizsgálat/év az USA-ban, de ezek elvégzése az egészségügyi ellátásra elköltött összegek csak töredékét magyarázza. • A laboratóriumi diagnosztika járóbeteg ellátás irányába tolódása természetes és kívánatos folyamat (pl. szűrés, korai diagnózis, definitív ellátás alapszinten). • A laboratóriumok tevékenységét (output) alapvetően a szolgáltatásokat igénybevevők kereslete (input) határozza meg. • A laboratóriumi vizsgálatok kb. 20-30%-a indokolatlan, és részben a defenzív medicina gyakorlatának, vagy képzési hiányosságoknak köszönhető. • Indokoltan végzett hatékonyabb, jobb minőségű és több diagnosztika a laboratóriumi kiadások szintjén ugyan többlet kiadást jelent, az ellátás egészére és eredményességére (outcome) vonatkozóan azonban költségcsökkentő tényező lehet – ezért a laboratóriumi vizsgálatok költséghatékonysága izoláltan nem vizsgálható. 9
Sample of Priority Health Conditions, Associated Tests, and Impact Health Condition
Test Examples
Number of Americans Affected
Spending on Condition
Heart Disease
Lipid panel (cholesterol, Triglycerides)
79.4 million (2004)
$403 billion (2006)
Respiratory Disease
Blood gas test Bact. Culture Viral culture
15.7 million (asthma); 1.3 million (pneumonia)
$144.2 billion (2006)
Cervical Cancer
PAP smear Human papillomavirus DNA testing
11,150 cervical cancer diagnoses (2007)
(2007) $1.7 billion (2004)
Colorectal Cancer
Fecal occult blood test
112,340 colon cancer diagnoses (2007)
$8.4 billion (2004)
A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Lewin, The Value of Laboratory Screening and Diagnostic Tests for Prevention and Health Care Improvement 10
Sample of Priority Health Conditions, Associated Tests, and Impact Diabetes
Glucose HbA1C
20.8 million (2005)
$132 billion (2002)
End Stage Renal Disease
Creatinine BUN
472,000 (2004)
$32.5 billion (2004)
HIV/AIDS
Antibody testing CD4 testing RNA
1.2 million (2006)
$21.1 billion (2006)
Influenza
Viral culture Serology Rapid antigen testing
5-20% of the U.S. population is infected with the influenza virus each year
$200 on treatment per infected person (2003)
Health Care Associated Infections
Viral culture 1.7 million (2006) Molecular typing of microbial pathogens
$10,500-$111,000 per case (2004)
A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Lewin, The Value of Laboratory Screening and Diagnostic Tests for 11 Prevention and Health Care Improvement
Types of Laboratories (2006) USA Type of Laboratory Number of Percent of Labs Total Number of Labs Hospital Labs 8,680 4.4%
Percent of Lab Test Volume
Independent Labs 5,414
2.7%
32%
Physician Office 106,190 Labs Other Labs, 50,000+ including: ESRD (est.) Facilities; Clinics; Home Health Agencies; Nursing Facilities, etc.
53.6%
8%
39.4%
5%
55%
http://advameddx.org/download/files/sections/Policy/Innovation/AdvaMedDx-Policy-Primer-on-Diagnostics-June2011.pdf
12
Types of Laboratories (2010) Magyarország
13
ÁEEK fenntartásában lévő intézmények laboratóriumai működési forma szerint 2015 II. Magán szolgáltató 2%
III. Magán szolgáltató 5%
Közintézmény 6%
I. Magán szolgáltató 4%
Saját labor Nincs labor I. Magán szolgáltató II. Magán szolgáltató III. Magán szolgáltató
Nincs labor 3%
Közintézmény Saját labor 80%
Kővári Orsolya engedélyével (Forrás: ÁEEK)
14
% 45.00
Éves teljesítmény 2010 Magyarország Szolgáltatói csoportok az éves tesztek száma alapján 2010
40.00
35.00
30.00
25.00 részarány teljesített pontszám
20.00
részarány szolgálatók száma
15.00
10.00
5.00
0.00 200 000 alatt
200000 - 500000 között
500000 – 2000000 2000000 - 3000000 között között
3000000 felett
15
Finanszírozás kitekintés „Small Expense, Big Return” * • Diagnosztikai teszteket közel 7 milliárdszor végeznek minden évben az Egyesült Államokban. * • A diagnosztikai tesztekre eső finanszírozási hányad az USA-ban viszonylag kicsi. * • A laboratóriumi szolgáltatásokra fordított kiadás csak 2,3 százaléka az amerikai egészségügyi ellátásra fordított kiadásoknak és 2 százaléka a Medicare kiadásoknak. * • Ezek a tesztek befolyásolják a leginkább az egészségügyi ellátásra elköltött dollármennyiséget, miközben töredéke az USA egészségügyi kiadásokban a rájuk eső rész.* * A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Based in a number of reports The Lewin Group, Washington, DC (2000-2009)
16
„Small Expense, Big Return” * • Ugyanakkor ezek a diagnosztikai tesztek a modern medicina lényeges részei, és az információ, amit nyújtanak, befolyásolja a legtöbb egészségügyi ellátást-döntést. • Bár a jó minőségű labortesztek megfelelő használata egészségügyi ellátásba szerves része kell legyen, olyan tesztek, melyek megbízható standardokon, bizonyítékokon (EBLM) alapulnak a gyakorlatban gyakran alulreprezentáltak. * (Sentinel study by the RAND Corporation)
* A Policy Primer on Diagnostics June 2011 Based in a number of reports The Lewin Group, Washington, DC (2000-2009) 17
Finanszírozás Magyarország 3,50%
Laborkassza részesedése a gyógyító megelőző kasszából 2002-2013 között
3,00%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Kővári Orsolya (Forrás: Költségvetésről szóló törvények) 18
„Történelemi” visszatekintés Magyarország: I. felvonás 2002-ben bevezetették a zárt „laborkasszát” • Előzmény – 2002-től a járó-beteg laboratóriumi szakellátásra fordítható összeg költségvetési szinten kerül meghatározásra. – A teljes összeg havi szintre lebontott része az adott hónapban az összesített teljesítmény arányában került kifizetésre. – A laboratóriumok teljesítményük fokozásával folyamatosan növelték a jelentett pontvolument, minek következtében a pont forint-értéke devalválódott. 19
A 2002-ben bevezetett zárt „labor-kassza” következményeként: • A teljesítmények felfutása a pont forintérték folyamatos csökkenéséhez vezetett. • A laborteljesítmények a fekvőbeteg ellátásból átrendeződtek a járó beteg szakellátásba. • A laborkassza bezárása „önmagában” nem váltotta be a reményeket, ugyanakkor sikerült megállítani azt a folyamatot, hogy a laboratóriumi teljesítmények elfutása a klinikai szakmák rovására történjen. • A laboratóriumi vizsgálatkérések száma folyamatosan nőtt. • Sem a járóbeteg-szakellátás, sem a háziorvosi ellátás területén 20 nem jött létre gazdasági kontroll.
„Történelemi” visszatekintés II. felvonás Labor „TVK” bevezetése 2006-tól • A már felülről zárt laborkassza PCR vizsgálatokra elkülönített összeg levonása (1,5 milliárd forint évente) utáni keret 70%-a lett a labor TVK (2005. évi bázis pontszám alapján). • Ennek mértékéig a szolgáltatók által lejelentett teljesítmények a kihirdetett járóbeteg-szakellátás teljesítményegységének forintértékével lettek elszámolva (1,36 Ft) • A kassza fennmaradó 30%-át teljesítmények arányában (lebegő Ft/pont érték) számolták el. • A maradék pénzből a maradék pontokat finanszírozzák. Értéke országosan attól függ, hogy mennyi a szolgáltatók (valamennyi 50 szakmakód laboratórium) teljesítménye. 21
A labor TVK finanszírozás bevezetésének célkitűzései voltak I. • Megállítani az indokolatlan teljesítmény-növekedést, a folyamatos pontérték csökkenést. – Részben teljesült
• Az eddig elkülönített évi 20,5 milliárd Ft-os laboratóriumi kassza összevonásra kerülhessen a járó-fekvő szakellátási kasszával. – Nem teljesült
• Az eddig lebegtetett forint/pont érték stabilizálódjon. – Közel teljesült, de elviselhetetlen alacsony szinten
• A laboratóriumi vizsgálatok díjazása közelítsen a többi klinikai járó-beteg ellátó szakma Ft/pont értékéhez – Nem teljesült
• A költséghatékonyság, illetve egyes esetekben a jobb minőség érdekében elősegíteni a laboratóriumok koncentrációját. – Részben teljesült
• A PCR vizsgálatok finanszírozását külön kezelni, és a szakmailag indokolt vizsgálatok elvégzését támogatni. – Nem teljesült 22
A labor TVK finanszírozás bevezetésének célkitűzései voltak II. • A laboratóriumi vizsgálatok minden ésszerű határt meghaladó számának racionális keretek közé illeszteni. Részben teljesült
• A beutalások ismételhetőségének ésszerű korlátozása. Részben teljesült – Szabálykönyv
• A háziorvosok és szakorvosok beutalási jogosultságának szabályozása. Részben teljesült- Szabálykönyv
• A szabályozórendszer kialakítása és fejlesztése. Nem teljesült
• Felértékeli a laboratóriumi szakma szerepét, az orvoslásban a kiszolgálójából a klinikai szakmák társszakmájává teszi azt. ????? 23
A Ft/pont érték csökkenés megállítása? Labor pont és pontérték (Ft) alakulása 2002-2013 között 35 000 000 000
1,80 1,60
30 000 000 000
1,40 25 000 000 000 1,20 20 000 000 000
1,00
15 000 000 000
0,80 0,60
10 000 000 000 0,40 5 000 000 000
0,20
0
0,00 2002
2003
Fix labor pont Kővári Orsolya engedélyével
2004
2005
2006
Lebegő labor pont
2007
2008
2009
Fix pontérték
2010
2011
2012
2013
Lebegő pontérték 24
Kasszák összevonása? Laborkassza és Gyógyító megelőző ellátás kassza módosított kiadási előriányzatának alakulása millió Ft-ban 1000000 900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Gyógyító megelőző kassza mód előirányzata laborkassza nélkül Kővári Orsolya engedélyével
2010
2011
2012
2013
Laboratóriumi ellátás 25
Stabilizálódás? TVK hatás alakulása 2004-2013 között 1,100 1,000 0,900 0,800 0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0,000 2004
2005
Kővári Orsolya engedélyével
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013 26
Szolgáltatók számának alakulása 300 273
272 262
250
275
258 233
231
227
217
215
2008
2009
200
150
100
50
0 2004
2005
Kővári Orsolya engedélyével
2006
2007
2010
2011
2012
2013 27
Díjazás közelítése a járó értékhez?
Kővári Orsolya engedélyével (Forrás:OEP)
28
Laborkassza módosított kiadási előirányzata és teljesítésének alakulása millió Ft-ban 2006-2013 között 22 500,00 22 000,00 21 500,00 21 000,00 20 500,00 20 000,00 19 500,00 19 000,00 18 500,00 18 000,00 2006
2007
2008
Módosított kiadadási ei
2009
2010
2011
2012
2013
Módosított kiadási ei teljesítése
Kővári Orsolya engedélyével (Forrás: Költségvetésről szóló törvények)
29
A laboratóriumi ellátás finanszírozása a magyar egészségpolitika szándékai szerint a következő alapelvek alapján működik Fekvőbetegek laboratóriumi ellátásának finanszírozása: ◦ HBCS-n belül, labortartalma nem éri el a 2%-t. A járó-betegek laboratóriumi ellátásának finanszírozása ◦ Az OEP a rendelkezésre álló költségvetési forrásokból finanszírozza a szolgáltatók teljesítményét. ◦ A laboratóriumi vizsgálatok elszámolása az OENO kódtábla pontértékei alapján történik ◦ A laboratóriumi finanszírozás alapja is az OEP felé jelentett teljesítmény. ◦ A teljesítményt a biztosító a Szabálykönyv előírásai szerint fogadja el. ◦ Az el nem fogadott hibás tételeket korrigálni lehet. 30
Egyedi finanszírozás az in vitro (orvosi labor, mikrobiológia, transzfúziológia, patológia in vitro)
diagnosztikában hazánkban • Labor TVK kiosztás a 2005. évi teljesítmények alapján szolgáltató szinten. • Az adott szolgáltatói TVK 1/12 része képezi a havi TVK keretet, ezt az érvényes járó Ft/pont értéken térítik. (jelenleg 1,50 Ft/pont) • Az e feletti szolgáltatói pont teljesítmény „lebegő” Ft/pont értéken kerül finanszírozásra (országos teljesítménytől függően) havonta változó „saját” Ft/pont értékben. • A lebegő pontok értéke 2011. - 2014. évben 0,21-0,30 Ft/pont között ingadozik. • A fekvőbeteg ellátás számára végzett vizsgálatok továbbra is a HBCS részét képezik. 31
Példák finanszírozott labor Ft/pont értékekre 2014. Szolgáltatói feladat
TVK 2014
Ft/pont saját
Egyetem I.
385 662 242
0,767
Egyetem II.
255 472 119
0,600
Egyetem III.
641 134 361
0,819
Egyetem IV.
581 157 452
0,747
Nagytérségi Labor Kelet-Magyarország
273 108 913
0,560
Megyei Labor Közép Dunántúl
234 405 983
0,752
Nagytérségi Labor Nyugat Dunántúl
92 267 378
0,516
Főváros Buda
217 812 589
0,705
Főváros Pest
239 901 113
0,648
Városi Kh. Nyugat Dunántúl
142 600 382
0,760
Városi Kh. KözépDunántúl
108 936 984
0,769
32
TVK és saját Ft/pont érték néhány laboratórium példáján
33
36
PAMOK beavatkozások 2014 4000000 3604829 3500000 3000000
2830820
2500000 2000000 1500000 1000000
774009
500000 0
Beavatkozás (db)
FEKVŐ
JÁRÓ
Összes
Fekvő
Járó 37
PAMOK Kp. Labor 2014. év 800000000 700000000
527618481.5 Valós bevétel (saját Ft/pont)
Ft
600000000 500000000 400000000 300000000
719479747.5
247927924.5
200000000 100000000 0 2014 év
Elméleti bevétel Valós költség
Veszteségek, PAMOK labordiagnosztika járóbeteg ellátás - 2014 év • Minden egyes teljesített pont révén a költségekhez képest 0,58 Ft veszteség jelentkezik. • Mindkét évben CSAK a járó beteg ellátás számára végzett vizsgálatoknál az intézményi veszteség közel 280 M Ft. • Fajlagos költségek csökkennek, további takarékoskodásra a fix költségekben nincs lehetőség. • Endofinanszírozás fekvő szervezeti egységek vonatkozásábanlétezik – játék a számokkal? 39
HUMÁN ERŐFORRÁS (Utánpótlás: orvos, egyetemi diplomás, főiskolai diplomás, szakdolgozó?)
40
41
42
43
Merre van kiút?
44
Jelenlegi helyzet – a megoldandó, kiemelten fontos problémák • A szolgáltatók száma ugyan csökkent, de a teljesítmények lassan, de folyamatosan emelkednek, • A laborpontok forintértéke folyamatosan csökken, • A laboratóriumok területi elhelyezkedése egyenetlen, szakmai protokollok hiányosak, melynek következménye az alacsony hatékonyság és minőség. • A terület szakmai fejlődése, valamint az ellátásban jelentkezett problémák a rendszer működésének elemzését, és az eredményekre alapozva jelentős módosítását igényli. 45
Mit lehet(ne) tenni? • A centralizáció támogatható, DE – Beteg-közeli mintavétel • Informatika, logisztika, mintaszállítás finanszírozása – Beteg-közeli vizsgálatvégzés, DE • Ha azonnali terápiás konzekvencia van (alapellátás) • POC – szakmai és kompetencia elv alapján 46
Mit lehet(ne) tenni? • Input szabályozások átgondolása, DE – Kompetenciához kötött vizsgálatkérés (alapellátás, szakellátás területén is) – Az igénybevétel racionalizálása ösztönzési eszközök (lehetőleg pozitív) alkalmazásával • Struktúra módosítás, DE – az ellátási igényekből, az ellátási utakból, illetve ezek változásából következő szakmailag indokolt ellátási feladatok meghatározása, – a minimum feltételek és az elvégezhető ellátások meghatározása, összerendelése, az ellátási és a beutalási kompetencia meghatározása a szakmai szabályok, követelmények alapján. 47
Mit lehet(ne) tenni? • Ellátási kötelezettség újragondolása, DE • Az ellátási kötelezettség (TEK), a beutalási kompetencia (BK), az ellátási kompetencia (EK) és a teljesítmény volumen (TVK) meghatározás összhangjával • A kötelezettség vállalási szerződések, feladat átvállalási szerződések, megállapodások, megbízások átláthatóságával, egységesítésével • Igénybevételéért való felelősség, elszámolási kötelezettség, finanszírozási konzekvencia átgondolása azonos beutalói körben (kvóta, budget?)
48
Mit lehet(ne) tenni? • Értéken történő finanszírozás, kassza bővítés, DE – Bekerülési számítások korrekt elvégzés, arányok átgondolása (Ráfordítás elemzés eredményei sorsa?húzzuk ki a fiókot!) – Valós költségek alapján, progresszivitási szintek hozzárendelt tevékenységek (OENO) – Népegészségügyi programok követése (szűrés), gyógyszer/terápia meghatározó vizsgálatok: források hozzárendelése
• Minőségirányítás, minőségbiztosítás, DE – Források? – Lehetőség szerint pozitív ösztönzők. 49
Hol az „aranybánya”? • Alternatív, nem EBLM alapú diagnosztikai „szolgáltatók”, pl. – Élő vércsepp analízis, – Non invaziv metabolit analizátor stb. – Következményeket az eü. ellátó rendszer viseli! Népszerűség okai • az öndiagnosztikai/gyógyítási törekvések térnyerése, • a hivatalos medicina iránti bizalomvesztés, • a jól hangzó ígéreteket felsorakoztató, ám gyakran megtévesztő reklámok, • a könnyű hozzájutás. 50
„Aranybánya”, vagy „tisztes megélhetés”? • Ellátási hiatus kihasználása • A nem/nehezen hozzáférhető, speciális tevékenységek biztosítása magánfinanszírozás keretei között. • Páciens által indikált, korlátlan vizsgálatvégzések (lelet interpretáció felelőssége?) • Mintavételi tevékenység magánfinanszírozásban. • ……….
51
Gazdasági csőd? • Állami szolgáltatók, különösképpen nagy, integrált laboratóriumok (menedzsment jóindulata, szakmai meggyőződésének függvénye) • Anyaintézmények, azok felelős vezetői (fedezetlen kötelezettségvállalás) • Finanszírozó ellenérdekelt (?), a leginkább költséghatékony egészségügyi ellátás a laboratóriumi medicina - zárt laborkassza és TVK révén?
52
DE hol a lakosság, a beteg, az egészségügyi dolgozó érdeke, biztonsága?
53
MOTTÓ • „A leghosszabb út is csak az ember lába alatt kezdődik.” • (Lao-Ce, kínai filozófus)
• „Szakadék láttán van aki a mélységre gondol, van aki a hídra.” Köszönöm a megtisztelő figyelmet!
54
Köszönetnyilvánítás • Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság munkacsoportjai • Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiuma (2004- 2011) tagjai • Szakmai Kollégium Orvosi Laboratóriumi Diagnosztika Tagozat és Tanács tagjai • OEP Stratégiai Elemzési Főosztály – Dr. Kiss Zsolt, Dr. Nagy Júlia
• Kővári Orsolya 55
