PCR DIAGNOSTIKA INFEKČNÍCH AGENS V LIKVORU A EVT MUDr. Zuzana Bílková Ing. Jana Dudlová
Laboratoř Topelex s.r.o. Praha www.likvor.cz
ZÁKLADNÍ DG ALGORITMUS V LIKVORU A EVT
Základní dg algoritmus vychází: klinický obraz, epikríza, odběr biologického materiálu cytologický obraz (kvantitativní + kvalitativní) základní biochemická vyšetření (CB,glu+lak=energetika/KEB) imunologické parametry (zánětlivé markerycytokiny)
Dg. floridního zánětlivého procesu přímý průkaz patogenu (kultivační vyšetření, PCR) nepřímý průkaz – stanovení specifických protilátek
KULTIVACE MIKROBIÁLNÍCH AGENS Výhody • Široké spektrum zachycených mikroorg. na dg půdách (selektivní dg půdy) • Moţnost další práce s vykultivovaným kmenem (identifikace, aglutinace, sérotypizace, citlivost k atb)
Nevýhody • problémy s růstem bc na kult. půdách (po ATB) • časová náročnost • nemoţnost kultivace některých agens (rutinně se neprovádí u virů, leptospiry, borelie (spirochety), toxoplasma, chlamydie, mykoplazmy)
PCR DETEKCE MIKROB. AGENS Výhody • rychlá, citlivá, průkaz nekultivovatelných a obtíţně kultivovatelných patogenů • u kritických pacientů, riziko prodlení, empirická th, eskalační - deeskalační th • MOŢNOST PRŮKAZU I VIRŮ (resp. „libovolného“ mikrobiálního agens)
Nevýhody • nelze dále pracovat s kmenem • dg spektrum (moţnost multiplexů) • vyšší cena
Vhodné obě moţnosti diagnostiky kombinovat.
KAZUISTIKA Č. 1 EPIKRÍZA: • 39-letá pacientka, hosp. na neurochirurgii, likvor zaslán 2.6.2015 • 4 měsíce po resekci kraniofaryngeomu, opakovaná likvorea,hydrocefalus, zavedený shunt, mok kultivačně negativní, susp. neuroinfekce
cytologie: • 2.6. – Elementy: 200 ; Barvení: M-G: převaha neutrof. granulocytů, přítomny známky aktivace v lymfocytární řadě, v monocytární řadě bez substrátu fagocytózy; GRAM: bez průkazu bakteriálních a mykotických partikulí.
KEB : • -125,13 – oxidační vzplanutí profesion. fagocytů
KAZUISTIKA Č. 1 PCR: • Candida albicans
Kultivace: • bez nálezu
8.6.: ELE: 206; trvající převaha granulocytů, plazmocyty;v monocyt. řadě ojed. pěnité buňky; KEB: 4,86; PCR: CAAL pozitivní; kultivace: bbn
14.6.: ELE: 115; granulocytátní pleocytóza, lymfocytární reakce; KEB: -14,35; PCR: CAAL pozitivní; kultivace: bbn
KAZUISTIKA Č. 1 17.6.: ELE 275; granulocytární pleocytóza, zhoršení nálezu KEB: 3,38, PCR: CAAL pozitivní; kultivace: bbn 23.6.: ELE: 180; trvající granulocytární pleiocytóza s plazmocytární reakcí, trvající obraz hnisavého zánětu KEB: 2,12; PCR: CAAL pozitivní; kultivace: bbn
30.6.: ELE: 11; KEB: 22,37; PCR: CAAL- NEGATIVNÍ
Th: Diflucan
KAZUISTIKA Č. 2
EPIKRÍZA: • 40-ti letá ţena, 4 dny trvající cefalea, nauzea, vomitus, klin. vyjádřený meningeální sy, susp. serózní neuroinfekce
Cytologie: • Kvantitativní: elementy: 357/mikroliltr • Kvalitativní: převaha aktivovaných lymfocytů, přítomny nečetné plazmocyty; Ré: obraz serózního zánětu
KEB: 22,79 v mezích serózního zánětu
KAZUISTIKA Č. 2 Zánětl. markery: elevace: IL6, IL8, IL10, CXCL13, BMG, AAG Destrukční markery:
elevace S-100- známky buněčné léze Serologie: Anti- HSV1+2,-VZV,-CMV,-EBV zvýšená hladina ve třídě IgG, IgM bez nálezu, v.s. anamnestické protilátky PCR: POZITIVNÍ PRŮKAZ PŘÍTOMNOSTI DNA VIRU HSV2!
CYTOLOGICKÝ OBRAZ SEROZNÍHO ZÁNĚTU
KAZUISTIKA Č. 3 EPIKRÍZA: • 78-letý muţ, st. po přeléčené pneumónii, prokázaný empyém, pozoroval velký váhový úbytek
VZOREK 18.3.16: • HRUDNÍ PUNKTÁT- dodaná nazelenalá zkalená tekutina z pleurální dutiny, zpracováno cytocentrifugací, barveno: MGG, H-E, PAS, Gram, Ziehl-Neelsen
CYTOLOGIE: • kvantitativní: elementy: 119 466/ul, ery 0 • kvalitativní: smíšená zánětlivá celulizace s účastí neutrofilních granulocytů, lymfocytů a makrofágů, v pozadí hojné buněčné stíny. GRAM + Z-N: bez průkazu bakterií
KAZUISTIKA Č. 3
KEB: -574 KULTIVACE: bbn PCR: neindikováno ZÁVĚR: • cytol. obraz odpovídá pleuritis, sloţením celulizace kompatibilní s anamnesticky udaným odeznívajícím empyémem. Susp. nádorové bb. nenalezeny.
KAZUISTIKA Č. 3 VZOREK 29.3.16: • HRUDNÍ PUNKTÁT – materiál- silně zakalená hnědá tekutina z pleurální dutiny; zpracováno cytocentrifugací, barveno: MGG, H-E, GRAM, PAS
CYTOLOGIE: • kvantitativní: elementy: 3242/ul, ery: 512/ul • kvalitativní: záplava neutrofilních granulocytů, zčásti regresivně změněných, makrofágů a mezotelií. V barvení dle GRAMa řídce koky (převáţně intracelulárně).
KEB: -844
KAZUISTIKA Č. 3 KULTIVACE: bbn PCR: AEROBIC PANEL COMPLEXPOZITIVNÍ NÁLEZ Streptococcus sp.! MENINGO I- POZITIVNÍ NÁLEZ Streptococcus pneumoniae! ZÁVĚR: cytologický obraz odpovídá hnisavé pleuritis, susp. nádorové bb. nalezeny nebyly.
CYTOLOGICKÝ OBRAZ PURULENTNÍHO ZÁNĚTU
PŘEHLED VÝZNAMNÝCH NÁLEZŮ NEUROINFEKCÍ Rok
NB (serol.)
PCR B.B.
TBE (serol)
PCR ENTE
2015 (VIIX)
47
3
13
2
2016 (VI160 19 Typický laboratorní obraz NB: IX)
45
17
Cyto více neţ 100 E, kvalitativně lymfocytární pleocytóza s plazmocytární reakcí – obraz rozvinutého serózního zánětu KEB většinou hodnoty pod 28 – 15 (ale i v normálních hodnotách nebo dokonce v záporných) Perm. HLB/Qalb od mírně zvýšené aţ po výrazně zvýšenou permeabilitu Ab/AI/WB Výrazná pozitivita IgG s pozit. WB a vypoč. AI a někdy i pozit. IgM PCR pozitivní průkaz DNA Zán.markery výrazná elevace IL6,8,10, CXCL13
KAZUISTIKA Č. 4 EPIKRÍZA: • 6-ti letá holčička, klin. 3 dny trvající febrilie, výrazný otok levé poloviny tváře s erytémem, zarudnutím levého oka a paresou n. VII vlevo - porucha mimiky, lehce pokleslý levý koutek, asymetricky špulí rty, klíště asi ano
CYTOLOGIE: • kvantitativní: elementy: 484/ul, Lymfo 66, Mono 12, PMN 16 • kvalitativní: neprovedena
KEB: • neprovedeno
KAZUISTIKA Č. 4
HLB • Mírně zvýšená – Qalb. 4,32
SEROLOGIE: • v likvoru: IgG 8,244 (AI 2,09), IgM 0,01 • v séru: IgG 6,298, IgM 0,1
PCR: • Pozitivní průkaz B. burgdorferi
KAZUISTIKA Č. 4
Zánětlivé markery • neindikováno
Terapie: • Ceftriaxon
ZÁVĚR Komplexně pojatý diagnostický algoritmus Vhodné je PCR a kultivační metody kombinovat
Preference PCR v těchto případech:
• Průkaz obtíţně kultivovatelných agens • Nutnost rychlého průkazu • Klinické podezření na konkrétní patogenPCR potvrdí nebo vyloučí Dostupné PCR metodiky viz. www.likvor.cz
Elektronicky podepsano Topelex, s.r.o
