Községi Polgármesteri Hivatal Jászdózsa 5122 Jászdózsa, Szent Mihály tér 1. 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: ............................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................. Anyja neve: .................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................... Tartózkodási hely: ....................................................................................................................... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................ Adóazonosító jel: ………………………………………………………………………………. Telefonszám (nem kötelező megadni): ........................................................................................ Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): ...................................................................................................................................................... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: ...................................................................................................................................................... 2. A kérelmező családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával él együtt 3. A kérelmező: □ fogyatékossági támogatásban részesül □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 4. A kérelmező iskolai végzettsége: □ 8 általánosnál kevesebb □ 8 általános □ szakmunkásképző, szakiskola □ középiskolai érettségi □ felsőfokú . 5. A kérelmező szakképzettsége: □ szakképzettséggel nem rendelkezik □ szakképzettséggel rendelkezik, annak megnevezése:…………………………………
1
6. A házastárs/élettárs személyi adatai: Neve: ....................................................................................................................................... Születési neve: ........................................................................................................................ Anyja neve: ............................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: ..................................................................................................... Lakóhely: ................................................................................................................................ Tartózkodási hely: .................................................................................................................. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ................................................................................... 7. A kérelmező házastársa/élettársa □ fogyatékossági támogatásban részesül □ fogyatékossági támogatásban nem részesül 8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen: ............. fő
Név
Szül.hely, idő
16. életévét betöltött Megjegyzés* személy esetén, az oktatási intézmény megnevezése
*Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - ha a gyermekekre tekintettel gyes-t, gyermeknevelési támogatást, gyed-et, vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, - ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de még önálló keresettel nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt.
2
II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme forintban:
A jövedelem típusa
Kérelmező
Házastársa (élettársa)
Gyermekei
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó, ebből közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás nyugdíjszerű szociális ellátások
és egyéb rendszeres
6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapításának jogcíme: □ egészségkárosodott jelölje aláhúzással, ha csatolta : a) a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal szakértői bizottságának érvényes és hatályos szakvéleményét vagy szakhatósági állásfoglalását, b) Magyar Államkincstár területileg illetékes szervének igazolását a fogyatékossági támogatás vagy a vakok személyi járadékának folyósításáról. Amennyiben Ön a b) pontban foglaltakat nem igazolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető ( az ellátást folyósító) hatóság megnevezése és címe: ................................................................................................................................................. állástalan jelölje aláhúzással, ha csatolta : a) annak a munkaügyi központnak vagy kirendeltségének az igazolását, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította, vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött; b) az együttműködésre kijelölt szerv igazolását a 2009. január 1-ét megelőzően teljesített megelőző együttműködésről; c) a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről hozott határozatot vagy az ellátást korábban folyósító szerv igazolását; □
3
d) az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve okirat hiányában - 35. életévét betöltött személy esetében - az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettségről szóló nyilatkozatot, Amennyiben ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, alább jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosítani. □ A fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. Amennyiben Ön - az a) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető munkaügyi központ (kirendeltség) megnevezése és címe: ................................................................................................................................................. - a b) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető azon együttműködésre kijelölt szerv megnevezése és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött. ................................................................................................................................................. - a c) pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető a korábbi szociális ellátást megszüntető szerv megnevezése és címe: ................................................................................................................................................. Nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - kérelmező: - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - keresőtevékenységet nem folytatok, - gyermekgondozási segélyben, illetve gyermeknevelési támogatásban nem részesülök, - közoktatási, illetőleg felsőoktatási intézményben nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat nem folytatok, - vállalom az elhelyezkedésem érdekében szükséges nyilvántartásba vételt és az állami foglalkoztatási szervvel való együttműködést, - vállalom az együttműködésre kijelölt szervvel való együttműködést, - házastárs/élettárs: - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), - A kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. - Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. - Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Jászdózsa, 2012. év .......................................hó
...........nap.
………………………………. kérelmező
…………………………………… nagykorú hozzátartozók aláírása
4
Vagyonnyilatkozat (1. sz. melléklet a 63/2006.(III. 27.) Kor. rendelethez) 1.
A kérelmező személyes adatai
Neve: ..................................................................................................................................................... Születési neve: ...................................................................................................................................... Anyja neve: ........................................................................................................................................... Születési hely, év, hó, nap: .................................................................................................................... .Lakóhely: .............................................................................................................................................. .Tartózkodásihely: ................................................................................................................................. .TársadalombiztosításiAzonosító Jele: .................................................................................................. II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a) címe: ................. város/község ................................ út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ............... a szerzés ideje: ...............év, Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) b) címe: ................. város/község ................................ út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ............... a szerzés ideje: ...............év, Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) c) címe: ................. város/község ................................ út/utca.................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ............... a szerzés ideje: ...............év, Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2.Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: ....................... város/község .................................. út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év, Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): címe: ...................................... város/község........................... út/utca .................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ................., a szerzés ideje: ................ év, Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése: ...................................................... 5
címe: ........................................ város/község ............................... hsz. alapterülete: ........... m2, tulajdoni hányad: ...................., a szerzés ideje: ................ év, Becsült forgalmi érték:* .......................................... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: ......................................... típus .................. rendszám a szerzés ideje: .....................................................gyártási éve:………………………………………. Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi-vagy egyéb jármű: .............................. típus .................. rendszám a szerzés ideje: ......................................................., gyártás éve…..………………………………… Becsült forgalmi érték:** .......................................... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Jászdózsa,2012.___________________
_________________________ kérelmező aláírása
Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.
6
ÜGYFÉL T Á J É K O Z T A T Ó
A POLGÁRMESTERI HIVATAL ÜGYFÉLFOGADÁSI RENDJE Hétfő 8 – 12
Kedd 8 – 12
Szerda 13 – 17
Csütörtök nincs
Péntek 8 – 12
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény alapján az ügyfél joga: - szociális ügyekben az ügyfelet költségmentesség illeti meg, - az ügyintézés hivatalos nyelve magyar, de az ügyfelet megilleti az anyanyelv használatának joga, - jogában áll az eljárás során szóban vagy írásban nyilatkozattételt tenni, illetve nyilatkozattételt megtagadni, amennyiben az ügyfél megtagadja a nyilatkozattételt, nem közli a kért adatokat, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, - a felek bizonyítási indítványt tehetnek, - az ügyfélnek irat-betekintési és iratmásolási joga van, kivéve a titkosan kezelt adatokba joga van a képviselethez, - bizonyítékot terjeszthet elő, melynek költségeit köteles megelőlegezni, - tájékoztatást kérhet az ügyintézés menetéről, az iktatási számról és az ügyintézés határidejéről, - részt vehet szakértő meghallgatásán és kérdéseket intézhet hozzá. Az ügyfél köteles: - a felek kötelesek jóhiszeműen közreműködni az eljárásban, - ha az ügyfél rosszhiszemű, valótlan tényt állít, 5.000,- Ft- 500.000,- Ft-ig terjedő eljárási bírsággal sújtható és a többlet költségek megfizetésére kötelezhető. Jogaimat és kötelezettségeimet megértettem. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. § (5) bekezdés értelmében a benyújtott kérelmével kapcsolatban az alábbiakról tájékoztatom: (az ügyintéző tölti ki) - az ügy tárgya: aktív korúak ellátása iránti kérelem - az eljárás megindításának napja: 2012.________________________________________ - az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 nap - az ügy intézője: Bugyi Józsefné – igazgatási előadó - szobaszám: 3.
telefon: 57/436-060
Tájékoztatom, hogy a Ket. 33. § (3) bekezdése szerint az ügyintézési határidőbe nem számít bele a hiánypótlásra irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, a szakhatóság eljárásának időtartama, az eljárás felfüggesztésének időtartama, stb) Jászdózsa, 2012. A tájékoztatást tudomásul vettem:
_________________________________ ügyfél
7
