Központi idegrendszeri fertızések csecsemı és gyermekkorban LIPTAI ZOLTÁN
NEUROINFEKCIÓK* MENINGITIS: -akut purulens -serosus/asepticus (enterovírus, LCMV, stb.) -krónikus granulomatosus: tbc SHUNT INFEKCIÓK PARAMENINGEALIS INFEKCIÓ: -agytályog SUPPURATIV THROMBOPHLEBITIS:
NEUROINFEKCIÓK** ENCEPHALITIS-MENINGOENCEPHALITIS POLIOMYELITIS, MYELITIS DISCITIS POLYRADICULONEURITIS, POLYNEURITIS CONGENITALIS INFEKCIÓK: TORCH TOXIN MEDIÁLTA KÓRKÉPEK: botulismus, tetanus, Salmonella, Shigella PARAZITA FERTİZÉSEK LASSÚ (VÍRUS) INFEKCIÓK: AIDS, PML
NEUROINFEKCIÓK*** SPIROCHETA FERTİZÉSEK: leptospirosis, neuro-syphilis, neuroborreliosis RICKETTSIA FERTİZÉSEK: Rocky Mountain GOMBAFERTİZÉSEK
CSECSEMİ- ÉS GYERMEKKORI SAJÁTSÁGOK FEJLİDİ SZERVEZET, FEJLİDİ IDEGRENDSZER ÁLTALÁNOS TÜNETEK JELENTİSÉGE: fıleg csecsemıkben: kutacs, thermolabilitas, étvágytalanság, sírás, bırszín stb. klasszikus meningealis izgalmi tünetek ± "ELKENT FORMÁK" LÁZAS KONVULZIÓK (HHV-6) CEREBELLARIS TÜNETEK: progresszív betegség?, tu.?
CSECSEMİ- ÉS GYERMEKKORI SAJÁTSÁGOK
VÉDİOLTÁSOK MARADVÁNYTÜNETEK DIAGNÓZIS NEHÉZSÉGEI: pl. Reye syndroma, ólom-mérgezés, morbus haemorrhagicus neonatorum, torticollis, oculogyriás crisis (Cerucal, Torecan), migrén, benignus paroxysmalis vertigo, lázas convulsio, elsı epilepsiás roham
AKUT PURULENS MENINGITIS KÓROKOZÓI ÚJSZÜLÖTTKORBAN: B csop. Streptococcus, E.Coli, Klebsiella, Salmonella, Serratia, Listeria 1-3 HÓ: B csop. Streptococcus, H. infl., S.pn., E.Coli, Klebsiella, Salmonella, Listeria, N.mening. >3 HÓ: H.infl., S.pn., N.mening. IMMUNSZUPPRIMÁLTAK: Listeria, G(-) pálcák FEJSÉRÜLÉS, IDEGSEBÉSZETI BEAVATKOZÁS, SHUNTINFEKCIÓ ESETÉN: Staph., G(-) pálcák, S.pn. VACCINATIO→ H.infl. ß-laktám rezisztens S.pn. ↑
AKUT PURULENS MENINGITIS MORTALITÁSA (Lecour et al. 1989)
N.MENING.: 1,3 % S.PN.: 9,8 % H.INFL.: 2,5 % ENTEROBACT.: 40 % STAPH.: 16,7 %
ÖSSZES: 8 %
AZ AKUT PURULENS MENINGITIS panaszok FEJFÁJÁS, LÁZ, HÁNYÁS BİRJELENSÉGEK: papulák, purpurák PHOTOPHOBIA TARKÓKÖTÖTTSÉG TUDATZAVAR GÖRCSÖK
AZ AKUT PURULENS MENINGITIS tünetek MENING. IZGALMI JELEK (Kernig, Brudzinski) GÓCTÜNETEK PANGÁSOS PAPILLA CSECSEMİKNÉL: ELİDOMBORODÓ KUTACS DE: ÉLETKOR, IMMUNSTATUS, MEGELİZİ ANTIBIOTIKUS KEZELÉS!!!
AKUT PURULENS MENINGITIS DIAGNOSZTIKÁJA 1. ANAMNÉZIS: védıoltás, alapbetegség, tünetek dinamikája 2. FIZIKAI VIZSGÁLAT (fundus is) 3. VÉR: We, CRP, vérkép, ionok, máj- és vesefunkció, se-összfeh., se-osmol., vércsoport, Astrup, alvadási paraméterek, hemokultúra
AKUT PURULENS MENINGITIS DIAGNOSZTIKÁJA 4. LIQUOR: felvételkor, 24 ó, szöv. gyanúja, th. befejezése elıtt fehérje↑, cukor↓, sejtszám↑, ül.: gr>ly Latex agglutináció, tenyésztés, MIC 5. SPECIÁLIS ESETEKBEN: neurológus, EEG, képalkotó vizsgálat (←góctünetek, súlyos tudat-zavar ill. görcsök, fülfolyamat, tályog gyanúja), fül-orr-gégész, infektológus, klinikai mikrobiológus
P.T. 3 é, S. pn. meningoencephalitis
R.D. 2 hó, N. men. B meningitis, SDE
K.A. 2 hó, Salmonella meningoencephalitis
M.B. 16 é, recidiváló purulens meningitis
EMPÍRIKUS ANTIBIOTIKUS TERÁPIA ÚJSZÜLÖTT: ampicillin+cefotaxim 1-3 HÓ: ampicillin+cefotaxim/ceftriaxon (meropenem) >3 HÓ: cefotaxim/ceftriaxon (chloramphenicol, meropenem) IMMUNSZUPPRIMÁLT BETEG: cefotaxim/ceftriaxon+ceftazidim+ampicillin FEJSÉRÜLÉS, IDEGSEBÉSZETI BEAVATKOZÁS, SHUNTINFEKCIÓ: cefotaxim/ceftriaxon+ceftazidim+vancomycin
CÉLZOTT ANTIBIOTIKUS TERÁPIA ALAPJA: HK, liquor-tenyésztés, MIC H.INFL.: cefotaxim 150-300 mg/kg/d (max. 2 g) ceftriaxon 100-200 mg/kg/d (max. 2g, elsı nap 2 részletben) N.MENING.: penicillin G 3x300 000 E/kg/die (max. 12 ME) ceftriaxon S.PN.: ceftriaxon ± vancomycin 4x15 mg/kg/d meropenem 3x40 mg/kg B CSOP. STR.: cefotaxim/ceftriaxon ampicillin 300-600 mg/kg/d ± AG
CÉLZOTT ANTIBIOTIKUS TERÁPIA LISTERIA: penicillin/ampicillin ± AG ENTEROBACTERIACEAE: ceftriaxon/ceftazidim ± AG meropenem 3x40 mg/kg ciprofloxacin 2x10 mg/kg/d LISTERIA, STAPHYLOCOCCUS, PSEUDOMONAS cefotaxim/ceftriaxon
A TERÁPIA TARTAMA (nap)
N.MENING: 4-7
H.INFL.: 7(-10)
S.PN.: 10-14
LISTERIA: 14-21
B CSOP. STR.: 14-21
G(-) PÁLCÁK: 21
KORASZÜLÖTT, ILL.< 3HÓ: 14-21 nap !
SZUPPORTÍV TERÁPIA ELLÁTÁS GYERMEKOSZTÁLYON: ha szenzóriuma ép, vagy csak minimálisan érintett, nem görcsöl: dexamethason 2x0,4 mg/kg/d 2 napig, antibiotikum elıtt 1/2 órával (gyulladásos burstöt csökkenti) dehydrálás: furosemid, sz.e.: mannitol 4-6x0,251,0 g/kg, se-osmol. ellenırzése mellett szoros observatio: láz, P, RR, O2-sat.
SZUPPORTÍV TERÁPIA ELLÁTÁS INTENZÍV OSZTÁLYON súlyos tudatzavar, görcsök, septicus shock esetén légutak, vénabiztosítás, folyadékpótlás, keringés stabilizálása dexamethason: mellékvesekéreg elégtelenség esetén: 3 mg/kg/d dehydrálás antikonvulzív kezelés: lorazepam 0,05>diazepam 0,2-0,3>phenytoin 20-25 >phenobarbital 20 mg/kg (>chloral>barb.kóma>clomethiazol) monitorizálás: láz, P, RR, O2-sat., vérgázok stb.
KÖRNYEZETI PROFILAXIS MENINGOCOCCUS MENINGITIS ESETÉN egy háztartásban élık, gyermek-közösségi kontaktok veszélyeztetettsége: 0,4-5 % Minden közös háztartásban élı, bölcsıdei, óvodai és egyéb közösségi kontaktnak, kórházi személyzetnek, penicillinnel kezelt betegnek, lehetıleg (a diagnózistól) 24 órán belül!!! Rifampicin: 2x5 mg/kg/d, 2 napig (<1 hó) 2x10 mg/kg/d, 2 napig (>1 hó) 2x600 mg, 2 napig (felnıtt)
KÖRNYEZETI PROFILAXIS MENINGOCOCCUS MENINGITIS ESETÉN Ceftriaxon: 1x125 mg (<12 é, rossz compliance) 1x250 mg (>12 é, rossz compliance) Ofloxacin: 1x400 mg (felnıttek) Ciprofloxacin: 1x500 mg (felnıttek) Cefixim: 8 mg/kg, 24 óra különbséggel, 2x (csecsemık, kisdedek) Vakcináció: csoportspecifikus (A, C, Y, W135), mono-/bi-/quadrivalens (B ellen: Ø) vakcinák
(MENINGO)ENCEPHALITIS, ENCEPHALOMYELITIS TÜNETEK: meningitises tünetek + mentális változás; dezorientáció, hallucináció, görcsök, kóma, intracranialis nyomásfokozódás, agyidegtünetek, aphasia, piramispálya tünetek, spasticus ill. flaccid paresisek, cerebellaris tünetek, légzészavar (hyperventilatio, légzésdepressio), diencephalicus tünetek (thermoregulatio, diab. ins.), hólyag-, bélbeidegzési zavar
(MENINGO)ENCEPHALITIS, ENCEPHALOMYELITIS ENTEROVÍRUS: bırtünetek, myalgia, pleurodynia, myocarditis, kéz-láb-száj tünetek, herpangina, polio-szerő kép, akut hemiplegia, extrapiramidális tünetek, szezonalitás LIQUOR: sejtszám: norm./↑ (ly, mo), fehérje: ↑, cukor: n(/↓) vírusizolálás, szerológia, PCR EEG: diffúz vagy fokális meglassulás CT/MR: agyödéma, fehérállományi laesiók TERÁPIA: többnyire tüneti MEGELİZÉS: MMR, KE-, varicella-vakcina
Ó.Y. 5 hó, enterovírus-encephalitis
R.ZS. 10 év, enterovírusencephalitis
S.Cs. 3 é, VZV encephalitis
M.Cs., 12 é, enterovírusrhombencephalitis
D.K. 15 é, kullancsencephalitis
HSV-ENCEPHALITIS ÚJSZÜLÖTTEKBEN: primer encephalitis, többnyire HSV2 ÚJSZÜLÖTTKORON TÚL: encephalitis reaktiválódás, HSV1>HSV2 (meningitis, myelitis) TEMPORALIS LEBENY ÉRINTETTSÉGE! VÁLTOZÓ KLINIKAI KÉP: magas láz, fejfájás, hányás, fokális tünetek; agyidegtünetek, látótérkiesés, hemiparesis, anosmia, olfactoros, gustatoros hallucinatiók, aphasia, paraesthesiák, konvulzió (fok.>gen.), autonóm diszfunkció, ataxia, memóriazavar, viselkedészavar, személyiségváltozás, gyorsan mélyülı tudatzavar, papillaoedema
HSV-ENCEPHALITIS LIQUOR: sejtszám: 100-200 (ly, mo, vvs>gr), feh.: mérs. ↑ cukor: norm. lehet norm. is ! szerológia: HSV-ELISA, IFT, ith. Ig szintézis PCR, vírusizolálás (liquorból), EEG: meglassult háttér, meredek lassú hullám periodicitás: temp., fronto-temp., egy/kétoldalon CT/MR: kétoldali (fronto-parieto-)temporalis hypodensitasok/jelfokozódások, kontrasztanyagot halmozhatnak, oedema, vérzés, necrosis agybiopszia
14 é ♀ HSE
L.R. 8 hó, HSV-encephalitis
K.I. 8 é, HSV-encephalitis -2 évvel utána-
NEONATALIS HSV FERTİZÉSEK (HSV2: 70 %, HSV1: 30 %)
1.Bır-szem-száj (45 %)+KIR érintettség is lehet 2.Disszeminált forma (20%): 1.héten: idegrendszeri érintettség 60-70 %-ban. Halálozás: 80→50-60 % 3.Encephalitis (35%): 2. héten. Halálozás: 50→18 % maradványtünetek: túlélık 2/3-a ! MEGELİZHETİ: anyai herpes genitalis szőrése ha fennáll: 10 nap ACV, sectio caes. jav., újsz.: obs., leoltások, ± empírikus ACV ha már Ø: hetente tenyésztés: ha nem ürít: PVN
B.L. 2 hó, HSV-encephalitis
K.K. 6 hetes ♀, HSE
VZV NEUROLÓGIAI SZÖVİDMÉNYEI AKUT CEREBELLARIS ATAXIA: posztinfekciós 1:4 000
liquor: gyakran neg.
Diff. dg.: tu.!
ENCEPHALITIS: para-posztinfekciós liquor (szerológia, PCR) + EEG + MRI Th.: ACV (?) + szupportív ± szteroid MENINGITIS, MYELITIS, POLYRADICULITIS FACIALIS PARESIS, MYOSITIS, REYE SYNDROMA (?)
VZV NEUROLÓGIAI SZÖVİDMÉNYEI INTRAUTERIN INFEKCIÓ: congen. varicella: ment. ret., végtag hypoplasia, szülés elıtt <5nappal: igen súlyos lefolyás IMMUNHIÁNYOSOK VARICELLÁJA: multifocalis leukoencephalopathia: direkt vírushatás reaktiváció: ←citosztatikus kezelés progresszív varicella része a neurol. érintettség→ACV !
ATAXIA CEREBELLARIS ACUTA hevenyen (<48 óra) fellépı cerebellaris diszfunkció általában vírusinfekciót vagy vakcinációt követ legtöbbször <6 év Incidencia: a leggyakoribb parainfekciós KIR betegség gyerekeken
PATOMECHANIZMUS latencia oltás utáni esetek autoAT-ek radiol./patol.
Immunfolyamat
hasonlóság ADEM-mel Ritkán dir. vírushatás, kisagyi vasculitis
PRODROMA* 64-78 % latencia: 8-10 nap varicella: 26-31 % EBV, CMV, HSV mumpsz, influenza, parainfluenza enterovírusok, polio-1, hepatitis A parvovírus-B19 rubeola légúti > enteralis infekciók - ismeretlen kórokozó: 76 %
PRODROMA** Baktériumok: Pertussis, Borrelia burgdorferi, Coxiella burneti, Typhus, Legionella, Meningococcus, Mycoplasma pneumoniae Protozoonok: Malaria Vakcinák: varicella, hepB, lyssa, feketehimlı, kanyaró
PANASZOK, TÜNETEK hirtelen fellépı ataxia: törzs>végtag szédülés, fejfájás nagyobb gyerekeknél hányás hypotonia, végtag-tremor, myoclonusok dysarthria: elkent, vontatott, skandáló agyidegtünetek (VI., VII., IX.) nystagmus, random szemmozgások agyoedema, meningizmus, láz, tudatzavar
CT/MRI Ált. norm. Jav.: atípusos esetek, ha nincs javulás Duzzanat, átmeneti diffúz jelfokozódás a kisagyban és/vagy az agytörzsben Multifoc. T2-jel↑ a kisagyi féltekékben MRI eltérések néhány hónapig. Ritkán maradandók. Hydrocephalus lehet → ± cerebellaris atrophia
LIQUOR enyhe pleiocytosis (ly): 25-50 % liquor-feh. kezdetben norm., késıbb ↑, az esetek ¼-ében IgG/alb. index ↑ (~50 %) oligoklonális sávok 10-17 %
PROGNÓZIS Teljes gyógyulás: 66-100 %. Néhány hét-6 hó Recidiva: követett betegek 6,7 %-ában 1-7 újabb epizód, ált. 5 éves korig Magatartási, kognitív, tanulási nehézségek Neurol. deficit: a gyógyultak 1/3-ában: ataxia, beszédzavar, dadogás, ment. ret., hypacusis Rossz prognosztikai faktor: MRI-eltérések, maradandó cerebell. atrophia
