Közegészségügy természettel kapcsolatos perspektívái: a természet fiziológiai hatásainak számbavétele A publikálás időpontja: 2014. május19. Absztrakt: a természet potenciális lehetőségeket nyújt az embereknek ahhoz, hogy jól érezzék magukat és tudják kezelni a stressz-hatásokat, főleg az allosztatikus terhelésből eredő problémákat. Az egyre nagyobb számú szakmai irodalom a Természettel való kapcsolat pszichológiai és fiziológiai hatásait vizsgálja. Mind a mai napig hiányoznak az adatok, melyek a természetnek az egészségünket érintő fiziológiai hatásait, valamint a közegészségügyet érintő potenciális lehetőségeit vizsgálná. Elsősorban arra törekedtünk, hogy összefoglaljuk azoknak a tanulmányoknak az eredményeit, melyek az elmúlt 2 évtizedben legalább egy, a Természettel kapcsolatos, fiziológiai paramétert vizsgáltak és mértek. Az elemzésünkből kizártuk a belső térben videók vagy fényképek, állatokkal és fával, mint építkezési anyagokkal kapcsolatos természetet, szimuláló helyzeteket. Mivel egy online, a témát érintő, irodalom heterogén adatai nem alkalmasak a kvantitatív mérési módszerhez mi a tanulmányok deskriptív összefoglalását és narratív szintetizálását végeztük el. A munkákat nemzetközi folyóiratokban publikált 1, 187 címet tartalmazó angolul írt és lektorált cikkek feldolgozásával kezdtük. A téma a természet emberi szervezetre kifejtett hatásaira összpontosított. 17 olyan cikket vizsgáltunk meg, melyek releváns adatokkal dolgoztak és 20 különböző, a témával kapcsolatos, fiziológiai paramétereket mértek. Ezeket a paramétereket a négy szervrendszer valamelyikébe soroltuk, vagyis az agyműködésbe, a szív és érrendszerbe, az endokrin rendszerbe, és az immunrendszer működésébe. Ezek a tanulmányok csakis direkt és pozitív hatásokról számoltak be, miközben az elemzésünk világossá tette az adatok heterogén mivoltát. A kutatások többségét Japánban végezték el kis számú mintával. Főleg férfi diákokat vontak be a vizsgálatokba. Végül is a narratív beszámolónk kétértelmű illusztrációt eredményezett. Miden, az általunk elemzett, tanulmány a természet pozitív fiziológiai hatásairól számolt be. A Természettel való kapcsolat során, különösen a fiziológiás stressz reakciókat figyelembe véve, a már felsorolt szervrendszerek mindegyike szignifikáns pozitív hatást mutatott. A közegészségügy szempontjából fontos lenne kihasználni a Természet pozitív hatásait az egészségfejlesztéssel, betegség megelőzéssel és természet alapú terápiákkal kapcsolatban. Ez azért is lenne fontos, hogy csökkentsük a mono- diszciplináris tanulmányok módszertani korlátait. Kulcsszavak: vérnyomás; agyműködés; szív- és érrendszeri aktivitás; kortizol; endokrin rendszer; erdő; pulzus; immunfunkció, természet; fiziológia 1. Kutatási Háttér A betegségek megelőzésében, a mortalitási rátát és a mentális valamint az általános egészségi állapotot tekintve, nagy szerepe van a természetben eltöltött időnek [1-6]. Ráadásul a Természet többnyire pénzt nem igénylő lehetőséget jelent, hogy fejlesszük a fizikai aktivitásunkat és csökkentsük a bennünket naponként érő stresszt, valamint segíti, hogy elkerüljük a kiégési szindrómát, az elhízást és a szív- érrendszeri problémákat, betegségeket [7-8]. Szoros interdiszciplináris együttműködés és kommunikáció az előfeltétele annak, hogy különböző természetalapú intervenciókat értékeljünk, például ilyen a HT (Horticultural terápia), vagyis a kertészeti terápia [9-11]. A Természet egészségfejlesztő hatását, bizonyító adatokat különböző szakmai csoportok is figyelemmel kísérik, mint például, orvosok, tájépítészek és gazdasági szakemberek. A Természet hatásait vizsgáló interdiszciplináris módszerekhez elengedetlenül fontos, hogy tisztában legyünk a kutatások eredményeivel [12-14]. Az adatok azt bizonyítják, hogy az eddigi kutatások nagy része főleg pszichológiai kérdésekkel foglalkozott, például, a koncentrációval [15], érzelmekkel [16], a jóléttel [17] és a kedélyállapottal [18]. Az utóbbi években azonban a szakemberek érdeklődése a természet komplex egészészség-fejlesztő hatásaira fókuszál fiziológiai indikátorok mérésével. [9]. McEwen és Stellar [19] allosztatikus terheléssel kapcsolatos koncepciója a stresszre adott reakciókat és az adaptív folyamatokat vizsgálta, és ezeket az adatokat mennyiségileg is meghatározták a stressz közvetítésében résztvevő fiziológiai ágensek segítségével [20-21]. A pszichológiai eredményekkel kapcsolatos beszámolókkal szemben a kutatók csak nagyjából érintik a természet allosztatikus
terhelést érintő hatását, mely adatokat fiziológiai paraméterek vizsgálatokkal szerezték. Azt is megállapíthatjuk, hogy a fiziológiai paraméterekkel dolgozó kutatások eredményei nem olyan következetesek, mint a pszichológiai faktorok [14]. Maas és Verheij szerint a körzeti- és családorvosok nem foglalkoznak a természet egészség fejlesztő és betegség megelőző hatásaival [22]. Ahhoz, hogy szakemberek a Természet gyógyító hatásait ajánlják a betegeiknek elsősorban a fiziológiai eredmények bizonyítékaira van szükségük [23-24]. Az eddigi tanulmányok adatai és leletei, valamint az alkalmazott módszerek kedvezően hathatnak a beteg és orvos kommunikációra, és a jövőben a közegészségügyet érintő kutatásokra is. A közegészségügy szempontjait figyelembe véve a tanulmányunk célja elsősorban az volt, hogy a már publikált adatok alapján összefoglalja a természet fiziológiai hatásait. Arra is törekedtünk, hogy rálátást biztosítsunk az elmúlt két évtized és a jelenlegi trendekre. Összességében három fő kérdés irányította az elemzéseinket: (i) milyen fiziológiai paramétereket használtak a természet egészségünket befolyásoló hatásainak a vizsgálatánál? (ii) Statisztikailag mely publikált adatok szignifikánsak? (iii) Milyen kutatási terv jellemzi az adott tanulmányokat? 2. Módszer Tervezés, Modell és Módszerek E tanulmány kezdeti fázisában a Természettel kapcsolatos fiziológiai reakciókat vizsgálva arra a következtetésre jutottunk, hogy a korlátolt számú empirikus kutatások főleg keresztmetszeti és heterogén adatokat szolgáltattak. A randomizált és kontrolált nyomon- követés és longitudinális kutatás hiányában feltételeztük, hogy a szisztematikus áttekintések, összefoglalók és a metaanalízisek, melyek célja a bizonyíték keresése volt, egyáltalán nem szavatolják e tanulmány konklúzióit [25]. Általában a szisztematikus elemzések bizonyos kutatási protokollokat követve egyértelműen fogalmazott témát és kérdést vizsgálnak. Ezzel szemben a mi szándékunk az, hogy egy narratív áttekintési módszer segítségével olyan bizonyíték alapú értékelési rendszert alkalmazzunk, mely osztályozza és besorolja az egyes tanulmányok minőségét és megpróbál javaslatokat megfogalmazni a kapott tények alapján [26]. Ezért a célunknak megfelelően egy négy lépcsős módszert alkalmaztunk és 1991. és 2012. január között megjelent kutatásokat vizsgáltuk, miközben elemeztük az elmúlt két évtized kutatási trendjeit is. Először az ún. szisztematikus hógolyó mintavétel módszerrel dolgoztunk. Ezt a módszert a vonatkozó szakirodalomból adaptáltuk [27]. E módszert alkalmazva megpróbáltunk öt olyan tanulmányt beazonosítani, melyeket abból a szempontból tartottunk lényegesnek és fontosnak, hogy a Természet egészséget érintő hatásaival foglalkoztak [10, 14, 28-30]. Majd sikerült a kutatási fókuszunkat meghatározni, beleértve az inkluzív és ekszluzív kritériumokat is.
Az inkluzív kritériumok a következők voltak: Empirikus tanulmányok Az elmúlt 20 év alatt, egészen pontosan 1991. és 2012. január között megjelent publikációk Szakértők által véleményezett tudományos folyóirat Nemzetközi kutatás Angol nyelvű cikkek A célközönség: felnőttek Legalább egy fiziológiai paramétert mérő kutatás, mely a természetes és a városi zöld környezet hatásait vizsgálta A hatások (statisztikai) csoporton belüli összehasonlítása A vizsgálatunkból kizártuk a szimulált és belsőtéri természettel kapcsolatos hatásokat, az állatokkal, építkezési anyagokkal és fával való kontaktust.
Másodszor, megnéztük ennek az öt, 1, 187 címet tartalmazó, folyóiratnak az irodalmi utalásait és absztraktjait. Ezeket, pedig konszenzus orientált folyamat során független szakemberek nézték át. A felsorolt kritériumoknak négy dolgozat felelt meg, melyeket 1991. és 2012. január között publikáltak [31-34]. A harmadik lépésben, a négy cikk bibliográfiai utalásait és természetesen a teljes szövegeit is részletesen átvizsgáltuk. További nyolc tanulmányt vontuk be az elemzéseinkbe a már kidolgozott inkluzív kritériumok alapján [15, 35 - 41]. Végül, negyedik lépésként összeállítottuk az eddigi 12 cikk alapján a két szóból álló kulcsszavak listáját, használtunk rövidítéseket (*) is „Pszichológiai *”, „természet *”, „zöld * ”, „szabadtéri *”, „újítás *”, és „stressz *”. A kiválasztott tanulmányok bibliográfiai utalásait kiegészítettük négy elektronikus adatbázis adataival (Central, Medline, Embase, és Social Sciences Citation Indexes). Összességében 17 cikk teljes szövegét találtuk megfelelőnek az elemzéseinkhez. Az értékelés alapjául az inkluzív és exkluzív kritériumokat, módszertani összefüggéseket és a kutatás eredményeket vettük figyelembe. Narratív szintézist alkalmazva összefoglaltuk a kapott adatokat és a három kutatási paraméterünk segítségével csoportosítottuk azokat: pszichológiai paraméterek, a hatások jelentősége és módszertani jellemzők. Figyelembe véve a pszichológiai paramétereket meghatároztuk, kijelöltük a négy szervrendszerre vonatkozó paramétereket: (i) agyműködés, (ii) szív és érrendszer, (iii) endokrin rendszer és (iv) immunfunkció. Ezek, az általunk meghatározott kategóriák a leggyakoribb pszichológiai jellemzők, amiket más szerzők is publikáltak [14]. Továbbá, „szignifikánsan pozitív” jelzővel jeleztük azokat a kutatási eredményeket, melyek az összehasonlítások során a természet pozitív hatásairól számoltak be (szignifikáns: 5%-os színt). A „vegyes eredmények” címszót akkor használtuk, amikor csak néhány adatból következtethettünk a Természet szignifikáns hatásaira. Egyértelműen a „nem szignifikáns” meghatározás azt jelezte, hogy az összehasonlítások során kapott adatok nem mutatták ki a Természet szignifikáns hatásai. A módszertani jellemzők értékelésénél egy, az adatok kinyeréséhez tervezett, adatlapot használtunk. Olyan változókat is figyelembe vettünk, mint az év, szerző(k), ország, tanulmány tervezete, stratégiája (minta, nagyság, nem, és populáció), környezet, időtartam, mely alatt a vizsgálatot végezték. 3. Eredmények A vizsgálatunkba bevont tanulmányokat felhasználva 20 különböző pszichológiai paramétert határoztunk meg. Ezek mindegyike tükrözi a természet hatásait [15, 31 - 46]. 3.1. A két évtized természet pszichológiai paraméterei, melyek az egészségünket érintő hatásokat tükrözik. A következő rész összefoglalja a négy szervrendszer specifikus pszichológiai paramétereit: 1. Agyműködés. Park és kutató társai számoltak be egy erdőben tartózkodás prefrontális agytevékenységet érintő hatásokról [34]. 2. Szív-érrendszeri működés. 12 tanulmány, mely 1998 és 2011 között jelent meg, foglalkozott a szív-érrendszeri működéssel, beleértve a vérnyomást is [15, 31, 33-35, 38-41, 43, 46], és a szívfrekvencia variabilitását is [15, 33, 34, 36, 38-42, 46]. 3. Endokrin rendszer. Összességében kilenc endokrin paramétert vizsgáltunk- az egyik adatait 1998-ban [35] publikálták, a többi vizsgált anyagot pedig 2002 után jelentették meg: adiponektin [43], adrenalin [37, 43], glycated hemoglobin A 1c [35], cortisol [33, 34, 36, 3840, 42,44,45], dehydroepiandrosteron szulfát [43], dopamin [43, 47], salivary amiláz [32].
4. Immunfunkció. Két, mostanában publikált, tanulmány foglalkozott a vizsgálatban résztvevők testnedveinek immunfunkció paraméterereivel, melyekkel a természet hatásait mérték. Li és munkatársai elemezték a CD3+ sejteket, granulysin, granzymet A/B ekszpresszív, természetes ölősejteket, perforint, és a nőrésztvevők fehér vérsejtjeinek a számát,. Tsunetsugu és társai immunglobulin A koncentrációit vizsgálták férfi résztvevők nyálában [33, 37]. Az elmúlt évtizedekben a vizsgálatok fókuszában elsősorban a szív és érrendszeri paraméterek álltak. Az elemzéseink és más fiziológiai paraméterek összehasonlítása során azt találtuk, hogy a szív és érrendszeri tényezők kerültek a vizsgálatok előterébe. E kategórián belül a 12 tanulmány közül 11 közölte a résztvevők vérnyomás adatait, kilenc mérte a pulzust és ezeknek körülbelül a fele közölte a szívfrekvencia variabilitását. A szív és érrendszeri hatásokkal szemben csak egy kisebb számú kutatás foglalkozott a vérnyomással és az endokrin paraméterekkel. Kivétel volt a cortisol, melyet kilenc, mostanában publikált, kutatás jelentette meg a mérési adatokat. Összefoglalva, azt tapasztaltuk, hogy az elmúlt 20 év vizsgálatai a stressz indikátorokra is fókuszált. 3.2 Az Egészséget érintő hatások különbségeinek a jelentősége Az 1-es ábra azokat a szignifikáns eredményeket mutatja be, melyeket a négy szervrendszer szisztematikus vizsgálata során kaptunk: 1. Agyműködés. Park és munkatársai egy tanulmányukban vegyes eredményre jutottak a prefrontális agytevékenységet érintő hatások vizsgálatánál, aminek a központi kérdése a természet hatásai voltak [34]. 2. Szív-érrendszeri működés. Két tanulmány számolt be arról a tényről, hogy a természetnek szignifikáns pozitív hatása van a vérnyomást illetően [35, 40]. Hat cikk közölt vegyes adatokat [31, 33, 38, 41, 43, 46] és három regisztrált szignifikáns hatásokat [15, 39, 42]. A pulzussal kapcsolatban 4 kutatás talált szignifikáns pozitív hatásokat [39, 40, 42, 46], három közölt vegyes adatokat [33, 38, 41], és két további vizsgálat nem szignifikáns eredményeket publikált [15, 36]. Ugyanakkor hat cikkben jelentettek meg, a szívfrekvencia variabilitással kapcsolatos, adatokat: kettő közülük szignifikáns pozitív hatásokról [40, 41], és a további négy, pedig vegyes adatokról számol be [33, 36, 39, 42]. 3. Endokrin rendszer. Li és kutató csoportja az endokrin funkciókat vizsgálva arra a következtetésre jutott, hogy az erdőben tartózkodás után jelentősen emelkedtek a szérum adiponectin szintek [43]. Még két további tanulmány foglalkozott szérum adiponectin szintek mérésével. Li és munkatársai szignifikáns pozitív hatásokat rögzítettek [43]. Ugyanakkor azt is megállapították, hogy az erdőben való tartózkodás során a vizsgálatban résztvevők vércukor szintje csökkent [35]. A cortisol szintekkel kapcsolatban szignifikáns és nem szignifikáns pozitív hatásokról számoltak be [38, 40, 44, 45], néhány adat vegyes [33, 34, 39, 42], vagy nem szignifikáns [34] eredményt publikált. Ugyancsak Li és munkatársai írtak arról, hogy csökkentek a dehydroepiandrosteron szulfát (DHEA-S) és dopamin szintek [43]. Ohtsuka és kollégái pozitív szignifikáns csökkenést fedeztek fel a glycated hemoglobin A1c koncentrációkban [35]. Li által vezetett vizsgálat során találtak pozitív hatásokat a noradrenalin koncentrációval kapcsolatban [37, 43]. Yamaguchi és csoportja a nyál amiláz tevékenység csökkenésével kapcsolatban találtak vegyes hatásokat [32]. 4. Immunfunkció. A természet hatásait mérve kimutatták az immunfunkcióval kapcsolatos válaszok paramétereinek a vizsgálatai során a szignifikáns pozitív hatásokat, beleértve a granulysin, perforint, a CD3 + -, NK- és a granzim A6B-expresszív sejteket [38]. Ugyanakkor nem szignifikáns eredményeket találtak az immunglobulin A szintek [38] és a fehér vérsejtek számításakor [37]. Az 1-es ábra a tanulmány eredményeit más, számos cikkben megjelent vizsgálatokkal és azok fiziológiai paramétereivel (összesen 17) támasztjuk alá. A szignifikánsan pozitív eredményeket a
fekete sáv, a vegyes adatokat a szürke sávval és a nem szignifikáns adatokat, pedig a fehér és fekete sávval jelöljük. Agyműködés Prefrontális agytevékenység Szív és érrendszeri működés Vérnyomás Pulzus Szívfrekvencia variabilitás Endokrin rendszer Adiponectin Adrenalin Vércukor Cortisol Dehydroepiandrosteronr Dopamin Glycated hemoglobin A1c Noradrenaline Nyál amiláz tevékenység Immunfunkció CD3+ sejtek Granulysin Granzyme A/B expresszív sejtek Immunglobulin A Természetes ölősejtek Perforin Fehérvérsejt számok Az elemzett tanulmányok száma Az 1-es ábrában bemutatott eredményeket összefoglalva arra a következtésre jutottunk, hogy a pozitív szignifikáns adatok többségben vannak (25) a vegyes (19) és a nem szignifikáns (9) eredményekkel szemben. Természetesen tudatában vagyunk annak, hogy ezeket az eredményeket óvatosan kell kezelnünk, mivel az általunk vizsgált kategóriák azaz, szignifikánsan pozitív vegyes és nem szignifikáns paramétereket a kiválasztott tanulmányok adatainak az összehasonlítása alapján határoztuk meg (lásd a Módszer leírásánál). A szignifikánsan pozitív paraméter azt indikálja, hogy az elemzett tanulmányokban a statisztikai összehasonlítás során minden adat szignifikánsan pozitív. Természetesen ez nem így van, a csoportosítás és az osztályzásunk nem számol be az összehasonlítások számáról. Ennek az oka az, hogy a tanulmányok nem regisztrálták ezeket az abszolút számokat. Ez a megállapításunk vonatkozik a „nem szignifikáns” címkére is. A „vegyes” kategória legalább egy olyan adatot jelöl, amely statisztikailag szignifikáns, de nem igazolja a pozitív és nem szignifikáns összehasonlítások számát. 3.3 A vizsgált irodalom módszertani jellemzői Az 1-es táblázat az elemzésünk jellemzőit sorolja fel, míg a 2-es táblázat bemutatja a vizsgált kutatások tervezetét, stratégiáit és a vizsgálat körülményeit, helyét. Ez az összehasonlító lista felsorolja a publikálás évét, a publikációk számát és megnevezi a szerzőket is. Táblázat 1. A vizsgált cikkek (17) jellemzői
Információk Év
Minta
Szerzők
Ország
A tanulmány tervezete Populáció
1998
Ohtsuka és munkatársai
Japán
A résztvevők száma 87
2002
Rodiek
USA
17
Nő
2003
Harting és munkatársai
USA
112
Férfi/Nő
2005
Ottoson Grahn
Svédország
15
Férfi/Nő
2006
Gathright és munkatársai
Japán
11
Férfi/Nő
Yamaguchi és munkatársai
Japán
10
2007
Park és munkatársai
Japán
2007
Tsumetsugu és munkatársai
2008
Hivatkozás Időtartam
Helyszín
Nemek Cukorbetege k betegek Ápolásra szoruló betegek hallgatók
30/60 perc
Longitudinális Erdő, ülés, sétálás [35
150 perc
Szabadtér (kert) [44]
60 perc
60 perc
Férfi
Ápolásra szoruló betegek Tapasztalatlan hegymászók Hallgatók
Természetvédelmi terület vs. Váro környezet Ülés/sétálás [31] Szabadtér (kert), vag zárt tér, pihenés [15]
12
Férfi
Hallgatók
20 perc
Japán
12
Férfi
Hallgatók
15 perc
Li és munkatársai
Japán
13
Nő
Ápolónő
120 perc
2008
Park és munkatársai
Japán
12
Férfi
Hallgatók
15 perc
2009
Lee és munkatársai
Japán
12
Férfi
Hallgatók
30 perc
2009
Park és munkatársai
Japán
12
Nő
Hallgatók
2006
és
Férfi/Nő
ismeretlen
Erdő, mászás [36]
20 perc
Keresztmetszeti vizsgálatok Erdő vs. Váro környezet Ülés/sétálás [32] Keresztmetszeti vizsgálatok Erdő vs. Váro környezet Ülés/sétálás [34] Keresztmetszeti vizsgálatok Erdő vs. Váro környezet Ülés/sétálás [33] 3 különböző erdő v Városi környezet ülés/sétálás [37] Keresztmetszeti vizsgálatok Erdő vs. Váro környezet Ülés/sétálás [39] Keresztmetszeti vizsgálatok Erdő vs. Váro környezet [38]
15 perc
Keresztmetszeti vizsgálatok
Erdő vs. környezet [41] 2010
Kjellgren és Buhrkall
Svédorsz ág
18
Férfi/Nő
2010
Park és munkatársai
Japán
12
2011
Lee és munkatársai
Japán
2011
Lee és munkatársai
2011
Van de Berg és Custers
Lee és munkatársai Hollan-dia
Férfi
Stresszes, kiégett betegek Hallgatók
30 perc
30 perc
12
Férfi
Hallgatók
15 perc
16
Férfi
Egészséges férfiak
120 perc
30
Férfi/Nő
Veteményes kertben dolgozó kertészek
30 perc
Táblázat 2. A tanulmány jellemzői a vizsgált cikkek (17) alapján, módszertani részletek Kategória
A tanulmány jellemzői A résztvevők száma Nő – 10 -18 Nő - 30 Nő – 87 Nő - 112 Nemek Férfiak Nők Vegyes
Referenciák [15,32,34,36-44,46] [45] [35] [31]
[32-34-38-43] [37,44] [15,31,35,36,45,46]
Minta Résztvevők Hallgatók Idősek Cukorbetegek Stresszes/ kiégett betegek Hegymászók Ápolónők Egészséges férfiak Veteményes kertben dolgozó kertészek
[31-34, 38-42] [15, 44] [35] [46] [36] [37] [43] [45]
Váro
Szimulált v Természet, ülés [46] Keresztmetszeti vizsgálatok Erdő vs. Váro környezet [40]
Keresztmetszeti vizsgálatok Erdő vs. Váro környezet ülés [42] Városi vs. Erdei sét (reggel és délután) [43
Stresszes feladatvégzés, szabadtér vs. Belté környezet [45]
Időtartam
Keresztmetszeti tervezete 15-20 perc 30 perc 60 perc 120 perc 150 perc nincs jelölve
vizsgálat
Longitudinális tervezet 9 x 30 perc vagy 60 perc haté év alatt Környezet Városi vs. Természet Kültér vs. Beltér Természet Táj Hely
[32-34, 39,41,42] [38, 40,45,46] [15, 31] [37, 43] [44] [36]
[35]
[31-34, 38-43] [15, 44, 45] [35 – 37, 46]
Erdő Kert Vadas-park
[32-43, 46] [25, 44, 45] [31]
Földrajzi terület Japán Európa USA
[32-43] [15, 45, 46] [31, 44]
Bár minden vizsgált tanulmányban szerepeltek hallgatók egyéb csoportokat is bevontak, például idős emberek, veteményes kertben dolgozó kertészek és cukorbetegek. A legtöbb cikk a városi és a természetes környezetet hasonlította össze. Kevesebb számú vizsgálat fókuszált a beltéri és a kültéri környezet összevetésével, de előfordult az is, hogy a szerzők kontroll csoport nélkül vizsgálták a természetes környezet hatásait. Mi úgy találtuk, hogy a leggyakrabban a szabadtéri környezet volt a vizsgálat célja, de előfordult, hogy a kertek hatásait regisztrálták és dokumentálták. Egy tanulmány foglalkozott a vadasparkbani séta hatásaival. Bár a kutatásunkhoz felhasználtunk amerikai és európai tanulmányokat, de a vizsgált anyagok többsége Japán szerzőktől származik (8). Ezek a dolgozatok a „Shinrin-Yoku” gyakorlatra fókuszált. A fogalom jelentése: „erdőben fürdeni” azzal a céllal, hogy kapcsolatot keressünk a természettel [32-34, 38-42]. E témával foglalkozó tanulmányok kis számú mintát (10-12) dolgoztak fel. A résztvevők férfihallgatók voltak, akiket vagy valamilyen városi vagy erdei környezetbe küldtek. Vizsgálták mind a pszichológiai és a fiziológia paramétereket a vizsgálat előtt és után a 15-20 perces sétálás, illetve ülve pihenés után. Az 1-es és a 2-es táblázat jól példázza, hogy a kutatók kevés mintával dolgoztak keresztmetszeti vizsgálati módszerrel. A résztvevők férfiak voltak. A vizsgálatok a japán hagyományra összpontosított, vagyis a „Shinrin-Yoku” gyakorlatra. 4. Diszkusszió Tudomásunk szerint a mai napig hiányoznak a Természet fiziológiai hatásaival foglalkozó publikációk. A tanulmányunk ezért a vizsgált 17 cikk [15, 31-46] kiterjesztette a kérdéseket a Természet fiziológiai és pszichológiai hatásaira is [14]. Mivel a narratív módszerrel dolgozó áttekintés, mely egy sor módszer eredményeit integrálja, a lehetséges összevetés nélkül [25], a kutatásunkat a hógolyó mintavételi módszerrel végeztük.
Elsősorban a cikkekben tárgyal fiziológiai hatásokra figyeltünk, 17-ből 14 olyan fiziológiai szempontokkal is foglalkozott, mint a kedélyállapot és az érzelmek [31,33,34,36-42,44-46]. További két tanulmány a figyelemmel is foglalkozott [15, 31]. A különböző pszichológiai paramétereket [15,31,33,34,36-42,44-46] figyelembe véve 14 cikk számolt be legalább egy, a természet, szignifikáns pozitív hatásáról. Ez a narratív áttekintés olyan kutatásokkal is foglalkozott, melyek számításba vették a fiziológiai paramétereket is, így például, a szív és érrendszert, valamint az endokrin rendszert érintő hatásokat. A véleményünk szerint elképzelhető hogy, a nem invansive mérések, mint például, a nyál komponenseinek az elemzésének az alkalmazása főleg gazdasági okokra vezethetőek vissza (ezek a vizsgálatok olcsóak, beszerezhetőek és reprodukálhatóak a kültéri környezetben is). Felhívjuk a figyelmet arra is, hogy a cikkünk megjelenése óta több tanulmány is vizsgálta a Természet hatásait, mégpedig mérte a pulzust, a vérnyomást, a nyál cortisol szintjeit, valamint a stressz markereket [4851]. A természet rövid, resztoratív hatásait csaknem minden mért fiziológiai paraméter tükrözi. Több ellentmondásos mérési eredményt figyeltünk meg a szív és érrendszerrel, valamint a hormon adrenalinnal és cortisol mérési paraméterekkel kapcsolatban. Lásd 1-es táblázatot. Ha szignifikáns eredményekről számoltak be ezzel azt sugallták, hogy a stressz csökkenése igenis szoros összefüggésben áll a természet jótékony hatásaival. Ez az adat összhangban van egy másik, mostanában végzett, meta-analízisel (25), mely természetes és szintetikus környezetben [14] vizsgálta a tevékenységek pszichológiai és fiziológiai hatásait. Herein, Bowler és munkatársai jelentették, hogy a fiziológiai eredmények csak csekély számban voltak pozitívok, és nem szignifikánsak. A heterogenitást befolyásoló tényezők közé bevonható az alacsony kvalitású értékelés mint, például a részvevőkkel kapcsolatos faktorok (társadalmi-demográfiai vagy betegség státusz), a kültéri körülmények (időjárás), az intervenció típusa (komponensei, intenzitása, időtartama), valamint a megfelelően kiválasztott kontroll csoport és statisztika (kis vagy nem megfelelő nagyságú minta). A módszertani részletek elemzése során felfedtük ezeknek a vizsgálatoknak jó néhány ellentmondásos eredményét. Ezen adatok birtokában lehetséges magyarázatokat kaphatunk arról, hogy miért nem következetes néhány, a Természet szignifikáns hatásait mérő, specifikus paraméter. A terepkísérletek során mért fiziológiai paramétereket több tényező is befolyásolhatja, mint például a kutatási környezet, más résztvevők és szakemberek jelenléte, a vizsgálat kimenetelével kapcsolatos elvárások és félelmek, valamint a résztvevők fizikai és mentális állapota. Tulajdonképpen maga a mérési eljárás (vér- és nyál mintavétel) fokozhatja a stressz kialakulását. Tekintettel az allostatikus terhelésre figyelembe kell vennünk a fiziológiai cirkadián és ciklikus paraméterek variációit (pl. cortisol, reggeli csúcs testi koncentráció) a természet hatásainak a vizsgálatakor [52]. Lee és munkatársai véleménye szerint, a tervezést befolyásolhatják a reggeli cortisol méréseknél tapasztalt különbségek [42]. Mivel a vizsgált tanulmányok nagy része férfi résztvevőknél végezte a méréseket a narratív áttekintésünk nem engedi meg, hogy azt vizsgáljuk, miként hat a nemekre a Természet [32-34, 38-43]. Ennek az egyik magyarázat az, hogy mérnünk kellene a nők hormon fluktuációját [42]. Természetesen tudatában vagyunk annak, hogy a Közegészségügy szempontjából fontosak lennének a nemekre vonatkozó adatok is [53]. A minták száma is okozhat félreértést. Mivel a fiziológiai paramétereket több tényező is befolyásolhatja érthető, hogy csak a Természettel kapcsolatos hatások mérése nem elegendőek. Ahhoz, hogy a kisebb hatásokat is ki lehessen mutatni, legalább 200 résztvevő adataira van szükség [54]. Az 1-es és 2-es táblázat is mutatja a minták kis számát. A legtöbb mintavétel 112 résztvevőt jelentett [31]. A több-szempontos (univariate) megközelítéseket multi változós módszerekkel kell kiegészíteni. Ezek elsősorban a Természet hatásainak fiziológiai reakcióit, vagy egy paraméter csoportot vizsgál. A javaslatunk az, hogy ki kell használni a szervrendszerekkel kapcsolatos mérések adatait. Az irodalmi jegyzékünk is mutatja, hogy a vizsgált tanulmányok között korlátozott számú svéd és holland kutatás szerepel, például Észak Európa (3) [15,45,46], USA (2) [31,44]. Biztosak vagyunk
abban, hogy egy nemzetközileg is nagy létszámú mintánkon végzett vizsgálat átláthatóbbá tehetné a lokális eredményeket [55]. A tanulmányok nagy részét Japánban publikálták (12, 1-es, 2-es táblázat) [32-36, 38-43, 56]. Ennek oka talán a Shinrin-Yoku gyakorlat iránti tudományos és szocio- kulturális érdeklődés. Tsunetsugu és munkatársai véleménye szerint a nyilvánosság figyelme azért fordul a Shinrin-Yoku gyakorlat felé, mert az elmúlt évtizedben a tudományos kutatások egyre inkább célul tűzték ki a Természet hatásainak a vizsgálatát [57]. Például, Li és munkatársai vizsgálták az NK, természetes ölősejt aktivitását és az anti-cancer protein kifejeződését az erdei fürdésen résztvevőknél [37]. Ebben a narratív módszerrel vizsgált tanulmányban nem tárgyaljuk a hasonló jellegű tanulmányokat, mert nem voltak hozzáférhetőek az alkalmazott online kutatási protokoll segítségével [56, 58, 59]. Ezekben a Shinrin-Yoku tanulmányokban a természeti környezet jobbító fiziológiai hatásai már a vizsgálatok előtt is egyértelműek voltak. Ezen kutatási területen belül a longitudinális vizsgálatok mind a mi napig igen ritkák és az egyetlen, általunk is elemzett tanulmányt 1998-ban publikálták [35]. Ezért egyetértünk Hartinggal és munkatársaival, hogy hiányzik a hosszútávu és kumulatív jellegű összehasonlító kutatás [31]. Ugyancsak hiányzik a konszolidált egészségügyi politika, mely felhasználná a már megszerzett tudást a természet jobbító hatásaival kapcsolatban. Ezért javasoljuk a következő fogalom használatát: „Zöld Közegészségügy”, mely valamilyen mértékben követi a „G Vitamin” kifejezést. Ez utóbbit Groenewegen és munkatársai javasolták, hogy felhívják a figyelmet a természetes források hatásaira [60]. Egyre növekvő számú vizsgálat fókuszál a természetes kültéri környezet hatásaira, valamint ezek a Zöld Közegészséget érintő implikációira [1-3,5, 14, 60-62]. Már bebizonyosodott, hogy milyen mértékben támogatják az egészségügyben dolgozó szakembereket és döntéseiket ezeknek a kutatásoknak az eredményei [63-65]. Véleményünk szerint a tanulmányunk nagy szerepet játszhat a Természet emberi szervezetre gyakorolt hatásainak a kutatásával kapcsolatban. Ahhoz, hogy hangsúlyozni tudjuk a Zöld Közegészséget érintő problémákat egy, a kérdéseket átfogó, tanulmányban felhívtuk a szakemberek és az érintettek figyelmét [66]. A legfeltűnőbb észrevételünk a természetes környezet rövidtávon belül ható stressz csökkentő hatása. Figyelembe véve a kiégett szindrómával és a stresszel kapcsolatos betegségek egyre nagyobb számát meggyőződésünk, hogy a vizsgálati adatainkkal bizonyítjuk, hogy milyen fontos lenne a természet adta lehetőségeket kihasználni a primer, a másodlagos és a harmadlagos stressz kezelésében [67-68]. A Zöld Közegészséget érintő perspektívákat számba véve világossá válik az igény, hogy a természet egészségünkre ható fiziológiai hatásait további vizsgálatokkal bizonyítsuk. A jövőben szerzett adatok talán meggyőzhetik a szakembereket, hogy milyen fontos lenne a természetes környezet egészségre ható hatásait vizsgálni. Az elemzésünkbe nem vontuk bele a beltéri vagy a szimulált természet hatásainak a vizsgálatát. Mint minden más kutatásnak a narratív módszerrel végzett elemzésnek is megvannak a hátrányai. Veszélyt jelent végkövetkeztetést levonni a tudományos cikkek [69] elemzésének az adatai alapján. Lehetséges, hogy már vizsgáltak néhány fiziológiai paramétert, de ezeket az eredményeket nem ismertették, valószínűleg azért nem, mert az adatok nem értékelhetőek. Kijelenthetjük, hogy jelenleg Ázsia és Japán a központja a természet egészséget befolyásoló hatásainak a vizsgálatát illetóen. A fordítás nehézségei miatt elsősorban angol nyelven jelennek meg a tanulmányok. Ezeket szakemberek minősítik, és javasolják publikálásra. Az elemzéseink eredményeként kapott adatokat különböző paraméterek alapján összegeztük, lásd 1es ábra. Mivel csak korlátolt számú tanulmány közölte ugyanazon adatokat, ezért statisztikailag nem volt indokolt, hogy olyan tényezőket fedezzünk fel, melyek befolyásolják a heterogenitást (pl. szignifikánsan pozitív, vegyes és nem jelentős). A vizsgált tanulmányok nem részletezték a módszereiket, és nem adtak információt arról sem, hogy milyen bizonyítékuk van a különböző és az egészséget befolyásoló beavatkozások hatásainak. A narratív szintézis előnyét abban látjuk, hogy interdiszciplináris és transz-diszciplináris kommunikációt indíthat el. Csakis szakemberek által véleményezett empirikus tanulmányokat elemeztünk. Az alacsony számú hozzáférhető tanulmányokat azzal kompenzáltuk, hogy egy négy
lépcsős módszert és nagyobb számú terminológiát használtunk. Egy hasonló értékelés is csak 15 tanulmányt vizsgált [70].
4. Konklúzió A kapott adatok azt a tendenciát mutatják, hogyan lehet egészséget javító és betegséget megelőző szerepe a természetes környezetnek és, hogyan lehet az allosztatikus terhelést csökkenteni. A rendelkezésünkre álló bizonyíték alapú vizsgálatokkal igazolni lehet a természettel való kapcsolat pozitív hatásait, mely befolyásolhatja a későbbiekben a Zöld Közegészségügy politikáját. Az adatok alapján javasoljuk a módszerek tovább fejlesztését, hogy nagy számú mintákkal lehessen a fiziológiai paramétereket mérni figyelembe véve a demográfiai jellemzőket is. További kutatások szükségesek ahhoz, hogy elemezhessük a közvetítő mechanizmusokat is.
