Kwaliteit structureel en duurzaam verankeren in de ziekenhuisfinanciering PETER FONTAINE – ADJUNCT ALGEMEEN DIRECTEUR AZ DELTA
Aanbevelingen financiering en kwaliteit
50 jaar evolu<e in de ziekenhuisfinanciering 1950 Boekhouding
Kosten
Erkenning
Structuur
Nomenclatuur
Activiteiten Pathologie
2015
Zorgprogramma ?
Kwaliteit (P4P) 2020
MKG -‐ Processen
Resultaat van zorg
Evolu<e ziekenhuisfinanciering en risico
Financial Risk
Cost
Bron: N. Goldfield
Item
Per Diem
Per Case
Unit of Payment
Episode
Capitation
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Er is iets veranderd in Vlaanderen Belangrijke beweging in Vlaanderen die kwaliteit voorop stelt, mee gedragen door de beroepsgroepen. > AccreditaKe: JCI / NIAZ > Ontwikkelen kwaliteitsindicatoren: VIP² -‐ QID-‐bestuur (overheid, ziekenhuizen, artsen, WIV, kankerregister,..)
> Basisset: hWp://www.zorg-‐en-‐gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenaz/
> Moeder en kind (bv keizersneden, borstvoeding, heropnames, kindermishandeling,.) > Orthopedie (heup en knieprothese: indicatoren verblijfsduur, Kjdigheid van zorg) > Cardiologie ( mortaliteit, ACEI inhibitoren, aspirine, bètablokkers) > Oncologie (vijZaarsoverleving, ziekte specifieke vijZaarsoverleving, behandeling,…) > Ziekenhuisbrede indicatoren (heropnames, ervaring paKënten, handhygiëne, paKënten
idenKficaKe,…)
> Publieke transparanKe:
> Websites ziekenhuizen > VIP² website: opstart april: acKef ziekenhuizen vergelijken
hWps://www.zorgkwaliteit.be/
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Nieuwe ziekenhuisfinanciering = opportuniteit
Federaal regeerakkoord (9 oktober 2014) Belangrijke doelstellingen naar voren geschoven om gezondheidszorg betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogstaand te maken (houden) “… nieuwe ziekenhuisfinanciering minder structuurgebonden en prestatiegedreven moet zijn en de instellingen en zorgprofessionals moet stimuleren tot kwaliteitsvol en resultaatsgericht handelen.”
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Nieuwe ziekenhuisfinanciering
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Is er een kwaliteitsprobleem? Kwaliteit
Stevig aanbod Solidariteit
Opleiding
Toegankelijkheid
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Maar ook zorgen (gezondheids)economisch organisatorisch (paKëntveiligheid)
‘paradox’ meer doen met minder middelen onveiligheid… in een zorgzame context
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Iedereen wil veilig werken Je wil niet dat er in je werk zaken misgaan die schadelijk zijn voor de paKënt maar, toch gaat er al eens iets mis en lopen paKënten schade op Soms zelfs ernsKge schade met blijvende impact of overlijden tot gevolg
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Grondleggers van pa<entveiligheid Bij alle menselijke handelingen, maar ook bij niet handelen James Reason Human Error, 1990 Veiligheid van de zorg komt geleidelijk (gelukkig)steeds meer onder de aandacht Lucian Leape Error in Medicine, 1994
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Dr. Brent James: CQO -‐ Intermountain health care The opportunity: Care falls short of its theoreKcal potenKal 1. Well documented massive variaKon in pracKce 2. High rates of inappropriate care (risk > effecKveness of treatement)
3. Unacceptable rates of preventable care associated paKent injury and death 4. A striking inability to do « what we know works » -‐ failure of execuKon 5. Huge amount of waste, spiriling prices and limited access of care.
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Hoe onveilig is ziekenhuiszorg? DANGEROUS (>1 / 1.000) Total lives lost per year
100.000
REGULATED
ULTRA-‐SAFE (<1 / 100K)
Health care
10.000
Driving
1.000 100 Mountain climbing
10
10
100
1.000
Chemical manufacturing Chartered flights 10.000
Scheduled airlines European railroads Nuclear power
100.000 1.000.000 10.000.000
Number of encounters for each fatality
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren Geen gebrek aan eviden<e Er is, naast het grote belang aan competente zorgprofessionals, geen gebrek aan evidenKe om de zorg veiliger te maken Permanente handhygiëne Sluitende idenKteitscontrole Volledig medicaKevoorschrip SystemaKsche checks in het operaKekwarKer, IZ ValprevenKe PosiKef werkklimaat en goede samenwerking in team Goed opgebouwd en volledig dossier/EPD ifv het zorgtraject PaKënt acKef betrekken en vragen stellen sKmuleren Opleiding en conKnue bijscholing etc.
Waarom kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering verankeren M. Porter – Redefining Healthcare “CreaKng Value Based CompeKon on Results” > The US health care system is on a dangerous path,
with a toxic combinaKon of high costs, uneven quality, frequent errors and limited access to care.
> “There is a growing awareness that true progress can
only occur for paKents by measuring results and by creaKng compe<
Aanbevelingen De Werkgroep Q & F > Beperkte groep met academische-‐, ziekenhuis-‐ en
technische experKse > AmbiKe: kwaliteit in de financiering verankeren > Doorlopen traject
> Concrete en uitgebreide uitwerking van het thema in visietekst
afgetoetst met klankbordgroep
Aanbevelingen Negen aanbevelingen 1.
Zorg voor congruen<e in de (financiële) incen
2.
Maak het mogelijk kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen en af te leiden uit het zorgproces door het gebruik van een gemeenschappelijke en gestructureerde taal, zonder bijkomende registraKes.
3.
Bouw de periodieke opvolging van kwaliteitsindicatoren in, in het financieringssysteem.
4.
Consolideer de bestaande databanken in de gezondheidszorg op basis van een globaal uniform en conceptueel datamodel en maak dit toegankelijk.
5.
Evalueer de rol van de bestaande beheersstructuren in de gezondheidszorg en heroriënteer die meer expliciet richKng kwaliteitsverbetering.
6.
Bouw een aanvullend financieringsmechanisme op pathologie-‐genormaliseerde resultatenmeKng van zorg en benchmarking.
7.
Ontmoedig aanbodgestuurde zorgverstrekking en bouw de financiering van non-‐kwaliteit af.
8.
Werk verder op de opgebouwde interna
9.
Zet de vrijgekomen middelen in om een terugverdienmodel voor investeringen in kwaliteitsverbetering te bouwen.
Aanbeveling 1 Zorg voor congruentie in de (financiële) incentives voor alle zorgactoren die het continu, duurzaam en structureel werken aan kwaliteitsvolle zorg stimuleren.
-‐ SKmulansen ≈ met beleidsdoelstellingen van de overheid. -‐
Vandaag vooral focus op efficKviteit (DRG-‐ financiering) en producKe (fee-‐ for-‐service) -‐> Ombuigen naar kwaliteitsgedreven systeem
Ligduur APRDRG 302 : Heup-‐ en knieprothesen
Aanbeveling 1 Zorg voor congruentie in de (financiële) incentives voor alle zorgactoren die het continu, duurzaam en structureel werken aan kwaliteitsvolle zorg stimuleren.
-‐ SKmulansen voor de verschillende zorgactoren zijn verschillend: > Vb incongruenKe: IZ: hoogrisico-‐omgeving voor paKënt dus beperken/vermijden maar
mogelijke sKmulans door (hoge) toezichthonoraria.
Aanbeveling 2 Maak het mogelijk om kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen en af te leiden uit het zorgproces door het gebruik van een gemeenschappelijke gestructureerde taal, zonder bijkomende registraties.
-‐ Ziekenhuis en arts via verschillende taal gefinancierd > Ziekenhuis: MKG: ICD-‐10 -‐ gestructureerd > Arts: Nomenclatuur en diagnosen in vrije tekst > Gevolg: beperkt uitwisselbaar, informaKeverlies, post-‐factum coderen, werk,…
-‐ Er bestaan internaKonaal gevalideerde instrumenten om complicaKeraKo’s en heropnamen te bepalen(PPC – PPR). > Op basis van standaard diagnoseregistraKes (ICD-‐10). > Nood aan correcte POA (present on admission) registraKe.
-‐ Pleidooi om een internaKonaal gevalideerde gemeen-‐ schappelijke taal te gebruiken.
Aanbeveling 2 Maak het mogelijk om kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen en af te leiden uit het zorgproces door het gebruik van een gemeenschappelijke gestructureerde taal, zonder bijkomende registraties.
Aanbeveling 3 Bouw de periodieke opvolging van kwaliteitsindicatoren in, in het financieringssysteem. -‐ Veel informaKe: verplicht (bv. MZG) en vrijwillig (bv. incident-‐meldingsysteem) -‐
Maar: parKeel, laayjdig, onvoldoende betrouwbaar,…
-‐ Er bestaan binnen ICD codes voor ‘never events’ en complicaKes -‐
Zeer beperkt geregistreerd /vastgelegd (cfr. MZG-‐databank ICURO)
-‐
PosiKef responsabiliseren (cultuurverandering) -‐> landelijke incidentendatabanken
-‐ Taal/catalogus laat niet toe kwaliteitsproblemen te registreren -‐
(nomenclatuur)codes voor correcKes (bv. heringreep achtergebleven doek)
-‐
Opportuniteiten: Kmestamping, dosisstudies, herbekijken onnodige registraKes
Aanbeveling 4 Consolideer de bestaande databanken in de gezondheidszorg op basis van een globaal uniform en conceptueel datamodel en maak dit toegankelijk. -‐ Studie KCE (2006): versnippering, geen unieke persoonsidenKficaKe, onvoldoende rapportering, slechte toegankelijkheid,… -‐ Structuren: IMA (°KB 2002) , Technische Cel (°KB 2001) > Verdere stappen nodig: datamodel voor alle paKëntgebonden data > Verbetering van validiteit, Kjdigheid en toegankelijkheid (internaKonale
standaarden)
-‐ Nood aan koppeling met pathologie-‐ en consumpKegegevens van de ambulante sector.
Aanbeveling 5 Evalueer de rol van de bestaande beheersstructuren in de gezondheidszorg en heroriënteer die meer expliciet richting kwaliteitsverbetering. -‐ Focus vandaag: budgetbeheersing en toegankelijkheid van zorg. -‐ KCE: integraKe bevoegdheden (riziv-‐ FOD), herdefiniëring rollen, objecKvering besluitvormingsprocessen ,… > Heroriënteren naar kwaliteitssKmulaKe en -‐
evaluaKe van de zorgverlening > AudiKng en controle van (kwaliteits)gegevens – rol mutualiteiten? > Naast administraKeve beheersing en toezicht op naleven weWelijk kader ook validaKe van pathologie en kwaliteitsdata:
-‐ Ook bij beheersstructuren sKmulansen voor goede zorgkwaliteit inbouwen.
Aanbeveling 6 Bouw een aanvullend financieringsmechanisme op pathologie-genormaliseerde resultatenmeting van zorg en benchmarking. -‐ Gebaseerd op Donabedian’s structuur-‐proces-‐resultaat-‐model. > InformaKcatoepassingen – protocollen – mortaliteit > Structuur en procesindicatoren zijn relaKef eenvoudig > Outcome (mortaliteit, complicaKes en heropnamen) kunnen uit het DRG-‐
systeem gehaald worden op basis van internaKonaal ontwikkelde en gevalideerde methoden -‐> gericht corrigeren -‐
Bv. indicatoren rond borstkanker – 5 jaarsoverleving.
Aanbeveling 6 Bouw een aanvullend financieringsmechanisme op pathologie-genormaliseerde resultatenmeting van zorg en benchmarking. -‐ PPC: PotenKally preventable complicaKons -‐ 625 PPCs geïdenKficeerd op 15000 opnamen = +/-‐ 4%
PPC
# visits at risk # PPC hosp %Hosp for this PPC 01 -‐ Stroke & Intracranial Hemorrhage 10533 13 0,12% 02 -‐ Extreme CNS Complications 10273 6 0,06% 03 -‐ Acute Pulmonary Edema and Respiratory Failure 10334 without Ventilation 14 0,14% 04 -‐ Acute Pulmonary Edema and Respiratory Failure 10334 with Ventilation 0 0,00% 05 -‐ Pneumonia & Other Lung Infections 9928 47 0,47% 06 -‐ Aspiration Pneumonia 10400 15 0,14% 07 -‐ Pulmonary Embolism 10500 5 0,05% 08 -‐ Other Pulmonary Complications 9115 3 0,03% 09 -‐ Shock 10634 15 0,14% 10 -‐ Congestive Heart Failure 10237 27 0,26%
%Bench 0,13% 0,08% 0,22% 0,00% 0,46% 0,11% 0,06% 0,13% 0,35% 0,31%
Position hosp(65 35 28 22 1 36 49 25 10 9 34
-‐ Dossieronderzoek van 30 geïdenKficeerde PPCs -‐ Validiteit is zeer groot: los van vermijdbaarheid werden bij de meeste paKënten mogelijke vermijdbare complicaKes geïdenKficeerd.
Aanbeveling 7 Ontmoedig aanbodgestuurde zorgverstrekking en bouw de financiering van non-kwaliteit af. -‐ Huidige financiering financiert ook kwaliteitsproblemen. > Never events (verkeerde ingreep, drukletsels III en IV, luchtembolen,…) > Vermijdbare complicaKes: PPC-‐raKo -‐> belonen prevenKebeleid > Vermijdbare heropnamen: raKo -‐> aangepaste financiering > PrakKjkverschillen: tussen ziekenhuizen (heupprothesen CM), regionaal,
landelijk (blootstelling straling) (cfr. regeerakkoord)
-‐ Evenwichtsoefening: niet penaliserend optreden.
Aanbeveling 8 Werk verder op de opgebouwde internationale expertise rond financiering voor kwaliteit en zorg voor wetenschappelijke onderbouw. -‐ Medicare VS: ‘serious preventable adverse events’, never events, meldingsplicht, 24 kwaliteitsindicatoren, heropnamen. > +1,25% tot -‐ 3,25% > Verschil met vorige jaar en met andere ziekenhuizenµ > SKmulans voor gebruik electronisch dossier
-‐ Toetsen aan Belgische context
Aanbeveling 9 Zet de vrijgekomen middelen in om een terugverdienmodel voor investeringen in kwaliteitsverbetering te bouwen. -‐ Ziekenhuizen die investeren hebben geen financieel voordeel (QROI) -‐ Naast kwaliteitswinst voor paKënt ook voordeel voor gemeenschap -‐ Voorstel > Deel besparingen sociale zekerheid komt ter beschikking van de ziekenhuizen > Middelen uit het niet financieren van non-‐kwaliteit naar ziekenhuizen die het
kwalitaKef beter doen
Besluit Zet de vrijgekomen middelen in om een terugverdienmodel voor investeringen in kwaliteitsverbetering te bouwen. -‐ Kwaliteit in de ziekenhuizen en gezondheidszorg moet een bekommernis zijn van éénieder -‐ Dit dient ondersteunt te worden door een goed onderbouwd financieringssysteem die kwaliteitsvolle zorg sKmuleert -‐ Het momentum om de ziekenhuisfinanciering te veranderen dient gebruikt om kwaliteit in de ziekenhuisfinanciering te verankeren.
