Kvalita zdravotní péče a možnosti jejího měření Seminář ŠVZ IPVZ „Možnosti měření kvality zdravotní péče“ IPVZ , 21.března 2006
Vývoj sledování kvality n
USA 70. léta rozvoj zdravotnictví používání nových vyspělých technologií rostoucí státní výdaje na zdrav. Péči
n
Evropa konec 80. let lékaři - pojišťovny - stát
n
Hlavní důvod: snaha omezit růst nákladů na
zdravotní péči
Situace v ČR n
Do r. 1989: příkazy,vyhlášky, metod. pokyny, směrnice… s následnou kontrolou a event. sankcí systém okresních a krajských odborníků
n
Po r. 1989: ???
ČR po roce 1989 n n n n n
Prakticky všechny nástroje byly zrušeny Individualizace jednotlivých praxí Kvalita je osobní odpovědností lékaře ? Kvalita péče nebyla v centru pozornosti Úhrady pojišťoven nezávisí na kvalitě
Stav kolem r. 2000
n n n n
Standardy (ČLK, ČLS JEP) Opakované pokusy o vytvoření právního rámce Poučenější a náročnější pacienti Rostoucí náklady na zdravotní péči
Kvalitní zdravotní péče n n n n n
Je na vysoké odborné úrovni („state of art“) Je efektivní Minimalizuje riziko pro pacienta Zlepšuje zdraví pacienta Uspokojuje pacienta
Definice kvality zdravotní péče dle WHO n
je dynamický proces, který hledá a analyzuje metody, které vedly k nejlepším výsledkům a snaží se je aplikovat do široké medicínské praxe
(teorie „dobrých jablek“)
„Lékař může vyléčit někdy, ulevit často, potěšit vždycky“ Dr. Hutchinson
Dobrý zdravotní stav
Kvalitní vzdělávání Kvalitní Kvalitní zdrav. personál zdrav. péče
Role budoucích lékařů? kvalita equita relevance cost -effectiveness cost-effectiveness
Proces kontinuálního zvyšování kvality zdravotní péče zahrnuje n n n n n n n
stanovení cílů definici kritérií (indikátorů kvality) a standardů určení standardizovaných metod pro měření indikátorů a kriterií institucionalizaci a stanovení programů zajišťování kvality na různých úrovních monitorování kriterií (sběr a analýza dat) plánování a implementaci intervencí k řešení problému vyhodnocení výsledků
Stanovení cílů n
n n n n
Lékaři – dosažitelnost technologií, dobré interepersonální vztahy, lepší ohodnocení práce, spokojený pacient Pacienti – komunikace a vztahy, uspokojení základních sociálních potřeb, rychlé uzdravení Plátci (pojišťovny, stát, kraje, obce, privátní vlastníci) – efektivita, snižování nákladů, vyšší výnosy Medicínský průmysl - zisk Politici –vyšší spokojenost občanů, udržitelné náklady na zdravotnictví, efektivita
Společným cílem je udržitelný rozvoj medicíny, který uspokojí co nejvíce občanů
Definice kriterií n
Kvalita péče je relativní a nikoliv absolutní pojem
n
Benchmarking – srovnávání s podobnou nebo stejnou činností na jiném místě či v jiném čase
n
Je třeba hodnotit
strukturu péče procesy výsledky péče
Základní metody měření kvality zdravotní péče n n
Studium jednotlivých případů Statistický přístup data z rutinně vedených statistik (ÚZIS,ZP,povinná hlášení do registrů, DRG….) data získaná na základě zvláštních šetření
Stanovená kriteria musí být: n n n n n n
Validní Poměrně jednoduchá Přesně měřitelná Opakovatelná Musí popisovat strukturu, proces nebo výsledek Musí mít specifický vztah ke kvalitě péče Např. mortalita, komplikace, rehospitalizace, nozokomiální infekce, reoperace, délka hospitalizace, sledování chyb v medikaci…)
Speciální ukazatele n n n
Jsou vyvíjeny a publikovány v celých soustavách Např. v USA je nejméně 60 systémů sledování kvality a celá řada je i v jednotlivých evropských zemích. Příkladem takových systémů jsou soustavy: n n n n
n
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality HCUP - Healtcare Costs and Utility Project NHS - Performance and Quality Indicators IQIP - International Quality Indicator Project
http://www.qualityindicators.ahrq.govNHS http://www.doh.gov.uk/piconsultationIQIP http://www.internationalqip.com/(g5dkvc55takp0hr4q wjr2yml)/index.aspx
Soustava AHRQ (Agency for Healhcare Research and Quality) Pro naše potřeby se jeví jako nejvhodnější, a to z těchto důvodů: n n
n
metodika je nejpodrobněji dokumentována, ukazatele jsou založeny na tzv. administrativních (rutinně sbíraných) datech, jde o ukazatele zaměřené výhradně na zdravotní péči (na rozdíl od jiných ukazatelů, např. NHS, kde je relativně velký přesah do oblasti sociální).
Kategorie ukazatelů hodnotících zdravotní péči n n n n n n n
Strukturální Procesní Výsledkové Speciální Sentinel indicators (nelze tolerovat jejich výskyt) ACSC indikátory(Ambulatory Care Sensitives Conditions) Spokojenost pacientů a kvalita života
Skupina A (strukturální ukazatele): n n n n n
Kapacitní údaje Spektrum odborností Ekonomické údaje Informace o kvalifikaci odborníků Objemové ukazatele
Skupina B (procesní ukazatele):
n n
Časové údaje (délka a složitost procesů) „Nadužívání“ a „podužívání“ výkonů
Skupina C (výsledkové ukazatele): n n n n n n
Nemocniční mortalita Pooperační mortalita Pooperační komplikace Jiné komplikace Zbytečné hospitalizace (Potentially Avoidable Hospital Admissions) Rehospitalizace
Skupina D (sentinel indicators):
n
Jsou zapříčiněny lidským faktorem a často mají forenzní dopad. Příklady: n n n n n n n n
chyba v medikaci (záměna léku, záměna dávky léku) operační výkon na nesprávné straně (Wrong-site surgery) podání nekompatibilní krve podání kontraindikovaného léku při známé alergii dehydratace vzniklá v nemocnici iatrogenní pneumothorax cizí tělese ponechané v ráně suicidia v nemocnici
ACSC indikátory(Ambulatory Care Sensitives Conditions) n
n
Při přijetí v nemocnici jsou zjištěné stavy, kterým bylo možné předejít při adekvátní primární péči. Příklady: dekompenzace diabetu, astmatický záchvat, dehydratace, chronická srdeční nedostatečnost…. Pozn.:Tyto ukazatele jsou užitečné spíše pro organizátory zdravotní péče.
Klasifikační systém DRG n
n
n
Zařazuje pacienta na akutním lůžku podle složitosti onemocnění a jeho ekonomické nákladnosti a podobnou strukturu nákladů. Vzhledem ke struktuře dat v systému DRG je možné sledovat a porovnávat informace o různých parametrech hospitalizace Význam DRG se plně projeví v momentě, kdy je systémem DRG hrazena zdravotní péče, nemocnice motivovány vykazovat komplikace a je možné porovnávat úroveň a četnost komplikací v jednotlivých zdravotnických zařízeních.
Standardy n
Standard je přesně popsaná kvantitativní úroveň kriteria, která je v dané době považována za výraz dobré kvality péče Např. délka hospitalizace u jednotlivých dg, riziko komplikací operačních výkonů, výskyt nozokomiálních infekcí…
Určení standardních metod pro měření a analýzu n
n
n
Metody musí být: spolehlivé proveditelné validní akceptovatelné Mnohá data lze analyzovat standardními statistickými metodami Ne však např. videozáznam pohovoru lékař-pacient
Institucionalizace Musí probíhat na všech úrovních n Stát, kraj, komora – posuzování postupu lékařů v případě stížností n Spojená akreditační komise n MZ ČR Komise pro kvalitu ve zdravotnictví od r. 2002 n Komora a ČSL JEP standardizace n NRC (IPVZ, pojišťovny, stát) n Centrum pro kvalitu a akreditaci ve SZÚ n Na úrovni velké nemocnice : komise pro kvalitu 1- 1, 5 pracovníka, LSPP náměstek n Certifikace a akreditace (laboratoře, nemocnice)
Motivace ke zlepšování kvality n
n n n
Zájem vnějších orgánů (státní správy, samosprávy, komor, pojišťoven..) Zájem poučených pacientů Stížnosti a soudní procesy Image pracoviště, konkurenční výhoda, snaha lékařů vypadat zdatně v očích svých kolegů
