Kvalifikační dokumentace Přílohy SEZNAM PŘÍLOH

Kvalifikační dokumentace – Přílohy

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Vzor Žádosti o účast – úvodní list............................................................................ 2 Příloha 2: Vzor Žádosti o účast – text Žádosti o účast ............................................................ 3 Příloha 3: Vzor Žádosti o účast – Krycí list............................................................................... 4 Příloha 4: Formuláře k prokázání kvalifikačních předpokladů ............................................... 6 Příloha 4.1: Formulář – Čestné prohlášení k prokázání základních kvalifikačních předpokladů ................................................................................................................................. 7 Příloha 4.2: Formulář - Čestné prohlášení o výši obratu ........................................................ 8 Příloha 4.3: Formulář – Významné služby poskytnuté v oblasti provozování vodovodů a kanalizací - celkem ................................................................................................................... 9 Příloha 4.4: Formulář - Životopis o vzdělání a odborné kvalifikaci ..................................... 13 Příloha 4.5: Formulář - Čestné prohlášení dodavatele o pravdivosti údajů uvedených v životopisech ............................................................................................................................ 14 Příloha 5: Formulář – Seznam subdodavatelů ....................................................................... 15 Příloha 6: Formulář - Žádosti o dodatečné informace ........................................................... 16

1/16


Příloha 1: Vzor Žádosti o účast – úvodní list

[ORIGINÁL / KOPIE č. ●]

Vodohospodářské sdružení Turnov Antonína Dvořáka 287 511 01 Turnov

Provozování vodohospodářského majetku pro Vodohospodářské sdružení Turnov

Žádost o účast v koncesním řízení a prokázání splnění kvalifikačních kritérií

(dále jen „Žádost o účast“)

[Datum podání Žádosti o účast]

[Jméno dodavatele podávajícího Žádost o účast] [popřípadě firemní logo/loga] 1

1

Titulní strana může obsahovat i grafické prvky dle volby dodavatele.

2/16


Příloha 2: Vzor Žádosti o účast – text Žádosti o účast

Žádost o účast v koncesním řízení „Provozování vodohospodářského majetku pro Vodohospodářské sdružení Turnov“

Dodavatel: [ ] Sídlo / Místo podnikání [ ] ] IČ: [ DIČ: [ ] údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: [ ] (dále jen „Dodavatel“)

tímto žádá o účast v Koncesním řízení „Provozování vodohospodářského majetku pro Vodohospodářské sdružení Turnov“ realizovaném formou Koncesního řízení podle zákona 139/2006 Sb., koncesní zákon, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „KZ“). O tomto Koncesním řízení byl Dodavatel informován na základě oznámení Koncesního řízení uveřejněného v informačním systému ]. pod evidenčním číslem [ Dodavatel prohlašuje, že v souladu s kapitolou 7.2a) KD jsou všechny výtisky označené jako Kopie věrnou kopií výtisku Originálu. Dodavatel prohlašuje, že veškeré dále uvedené informace, údaje a podklady, které uvádí k prokázání kvalifikačních předpokladů, jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti.

Na důkaz výše uvedeného připojuje Dodavatel svůj podpis.

V [ ]

dne [ ]

Podpis: [ ] Jméno a funkce: [ ]

3/16


Příloha 3: Vzor Žádosti o účast – Krycí list

Krycí list Žádosti o účast Údaje o dodavateli Dodavatel:

[ ]

Právní forma:

[ ]

Sídlo / Místo podnikání:

[ ]

IČ:

[ ]

DIČ:

[ ]

Statutární orgán:

] [

Pověřený zástupce – osoba oprávněná jednat za dodavatele:

[ ]

Kontaktní osoba na území ČR (jméno a příjmení):

[ ]

Telefon:

[ ]

Fax:

[ ]

E-mail:

[ ]

Úplná adresa pro poštovní styk na území České republiky:

[ ]

4/16


Osoba oprávněná jednat za dodavatele: Jméno a příjmení:

[ ]

Telefon:

[ ]

Fax:

[ ]

E-mail:

[ ]

Úplná adresa pro poštovní styk:

[ ]

Kontaktní osoba pověřená věcným jednáním za dodavatele: Kontaktní osoba na území ČR:

[ ]

Jméno a příjmení:

[ ]

Telefon:

[ ]

Fax:

[ ]

E-mail:

[ ]

Úplná adresa pro poštovní styk na území České republiky:

[ ]

5/16


Příloha 4: Formuláře k prokázání kvalifikačních předpokladů

Příloha 4.1: Formulář – Čestné prohlášení k prokázání základních kvalifikačních předpokladů ................................................................................................................................... 7 Příloha 4.2: Formulář - Čestné prohlášení o výši obratu............................................................... 8 Příloha 4.3: Formulář – Významné služby poskytnuté v oblasti provozování vodovodů a kanalizací - celkem ........................................................................................................................ 9 Příloha 4.4: Formulář - Životopis o vzdělání a odborné kvalifikaci............................................. 13 Příloha 4.5: Formulář - Čestné prohlášení dodavatele o pravdivosti údajů uvedených v životopisech .............................................................................................................................. 14

6/16


ZÁKLADNÍ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY

Příloha 4.1: Formulář – Čestné prohlášení k prokázání základních kvalifikačních předpokladů

Dodavatel: [ ] Sídlo / Místo podnikání [ ] IČ: [ ] ] DIČ: [ údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: [ ] (dále jen „Dodavatel“)

prohlašuje, že dle § 53 zák. č. 137/2006, o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZVZ“):

a) nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle § 49 obchodního zákoníku (§ 53 odst. 1 písm. c) ZVZ a kapitola 6.2c) Kvalifikační dokumentace (dále jen „KD“); b) vůči jeho majetku v souladu s § 53 odst. 1 písm. d) ZVZ neprobíhá insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů (§ 53 odst. 1 písm. d) ZVZ a kapitola 6.2d) KD); c) není v likvidaci (§ 53 odst. 1 písm. e) ZVZ a kapitola 6.2e) KD); d) nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky ve vztahu ke spotřební dani, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště Dodavatele (§ 53 odst. 1 písm. f) ZVZ a kapitola 6.2f) KD); e) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště Dodavatele (§ 53 odst. 1 písm. g) ZVZ a kapitola 6.2g) KD). Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné.


V [ ]

dne [ ]


7/16


EKONOMICKÉ A FINANČNÍ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY

Příloha 4.2: Formulář - Čestné prohlášení o výši obratu

Dodavatel: [ ] Sídlo / Místo podnikání [ ] IČ: [ ] ] DIČ: [ údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: [ ] (dále jen „Dodavatel“)

prohlašuje, že v souladu s kapitolou 6.4a) KD dosáhl za poslední tři účetní období následujícího relevantního obratu:

Relevantní 2 Kč )

obrat

(v

poslední období - 2

poslední období - 1

poslední období

[ ]

[ ]

[ ]

Výše uvedené údaje jsou doloženy doklady v příloze k tomuto prohlášení v souladu s kapitolou 6.4a) KD.


V [ ]

dne [ ]


2

V případě cizí měny provede dodavate přepočet v souladu s kapitolou 6.1g) KD.

8/16


TECHNICKÉ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY

Příloha 4.3: Formulář – Významné služby poskytnuté v oblasti provozování vodovodů a kanalizací - celkem

Podle § 56 odst. 2 ZVZ Zadavatel požaduje, aby dodavatel v souladu s kapitolou 6.5a) KD předložil následující seznam významných služeb poskytnutých v oblasti provozování vodovodů a kanalizací (viz Vzor 4.3A) a příslušná osvědčení (viz Vzor 4.3B). Pokud byly služby poskytovány jiné osobě než veřejnému zadavateli a není-li současně možné osvědčení od této osoby získat z důvodů spočívajících na její straně, je možné osvědčení nahradit čestným prohlášením (viz Vzor 4.3C).

Dodavatel: [ ] ] Sídlo / Místo podnikání [ IČ: [ ] DIČ: [ ] údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: [ ] (dále jen „Dodavatel“)

prohlašuje, že údaje uvedené v níže uvedeném seznamu významných služeb jsou pravdivé a úplné.

Vzor 4.3A: Významné služby poskytnuté v oblasti provozování vodovodů a kanalizací - celkem Součet zásobovaných obyvatel napojených na vodovody Název projektu

Místo poskytování služeb

Součet obyvatel

Trvání smlouvy (oddo)

Objednatel (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ)

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Součet zásobovaných obyvatel napojených na kanalizace Název projektu


Součet obyvatel



[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Počet obyvatel ve městě – provozování vodovodů a kanalizací ve městě Název projektu


Počet obyvatel ve městě



9/16


Čistírna odpadních vod – počet ekvivalentních obyvatel (EO) Název projektu


Kapacita čistírny odpadních vod v EO



[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Úpravna vod – kapacita Název projektu


Kapacita úpravny vod v l/s



[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]


V [ ]

dne [ ]


10/16


Vzor 4.3B: Osvědčení o poskytnutí služeb v oblasti provozování vodovodů a kanalizací

Objednatel: (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ)

[ ]

Poskytovatel: (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ)

[ ]

Název projektu:

[ ]

Stručná charakteristika předmětu plnění:

[stručná charakteristika bude zahrnovat údaje uvedené ve Vzoru 4.3A]

Doba plnění:

[ ]

Kontaktní osoba objednatele k příp. potvrzení reference: (jméno, funkce, telefon, email)

[ ]

Tímto potvrzujeme, že výše uvedený projekt poskytnutí služeb v oblasti provozování vodovodů a kanalizací byl proveden řádně a odborně.

Na důkaz výše uvedeného připojuje objednatel svůj podpis.

V [ ]

dne [ ]

Podpis: [ ] (podepisuje osoba oprávněná jedna za objednatele poskytnuté služby v oblasti provozování vodovoů a kanalizací) Jméno a funkce: [ ]

11/16


Vzor 4.3C: Čestné prohlášení o poskytnutí služeb v oblasti provozování vodovodů a kanalizací

Objednatel: (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ)

[ ]

Poskytovatel: (název, sídlo / místo podnikání, IČ, DIČ)

[ ]

Název projektu:

[ ]

Stručná charakteristika předmětu plnění:

[stručná charakteristika bude zahrnovat údaje uvedené ve Vzoru 4.3A]

Doba plnění:

[ ]

Kontaktní osoba objednatele k příp. potvrzení reference: (jméno, funkce, telefon, email)

[ ]

Tímto prohlašujeme, že výše uvedené služby byly poskytnuty řádně a odborně a že všechny výše uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. Zároveň prohlašujeme, že nebylo možné získat osvědčení o poskytnutí služeb v oblasti provozování vodovodů a kanalizací od objednatele z důvodů spočívajících na jeho straně [dodavatel zde může uvést důvody, pro které nemohl osvědčení od objednatele získat]. Souhlasíme s ověřením příslušných referencí ze strany Zadavatele a potvrzujeme, že objednatel je oprávněn uvedené informace Zadavateli poskytnout.

Na důkaz výše uvedeného připojuje dodavatel svůj podpis.

] V [

dne [ ]

Podpis: [ ] (podepisuje dodavatel) Jméno a funkce: [ ]

12/16


Příloha 4.4: Formulář - Životopis o vzdělání a odborné kvalifikaci

Dodavatel vyplní tento dotazník. Maximální rozsah pro jeden životopis jsou 4 stránky.

Název pozice podle tabulky v kapitole 6.5 Kvalifikační dokumentace [ ] Osobní a kontaktní údaje Příjmení:

[ ]

Jméno:

[ ]

Telefon:

[ ]

Fax:

[ ]

Email:

[ ]

Vzdělání Instituce:

[ ]

Doba: od – do (v letech):

[ ]

Stupeň – titul:

[ ]

Jazykové schopnosti Jazyk

Pasivně

Slovem

Písmem

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

Odborná praxe Celkový počet let odborné praxe:

[ ]

Datum: od (měsíc/rok) do (měsíc/rok):

[ ]

Místo (stát, město):

[ ]

Společnost/organizace (název právnické [ ] osoby): Pozice:

[ ]

Realizované projekty:

[ ]

13/16


Příloha 4.5: Formulář - Čestné prohlášení dodavatele o pravdivosti údajů uvedených v životopisech

Dodavatel: [ ] ] Sídlo / Místo podnikání [ IČ: [ ] ] DIČ: [ ] údaje o zápisu do obchodního rejstříku či jiné evidence: [ (dále jen „Dodavatel“)

prohlašuje, že údaje uvedené v životopisech podle Přílohy 4.4 jsou pravdivé a úplné.


V [ ]

dne [ ]

Podpis: [ ] (podepisuje Dodavatel) Jméno a funkce: [ ]

14/16


Příloha 5: Formulář – Seznam subdodavatelů

Jako oddělená(é) příloha(y) bude(ou) za tento formulář přiložena(y) dodavatelem příslušná(é) subdodavatelská(é) smlouva(y) s náležitostmi dle čl. 6.1a) a 7.3g) KD a výpis(y) z obchodního rejstříku či jiné evidence subdodavatele(ů).

Prokazovaná kvalifikace Subjekt (název, sídlo)

[ ]

3

IČ

a

Část plnění koncesní smlouvy

[ ]

Uvedení bodu Kvalifikační dokumentace

Název dokumentu k prokázání kvalifikace včetně čísla listu3

[ ]

[ ]

Označení/název smlouvy mezi dodavatelem a subdodavatelem

[ ]

Dodavatel uvede číslo listu Žádosti o účast, kde se dokument nachází/začíná.

15/16


Příloha 6: Formulář - Žádosti o dodatečné informace

Žádost o dodatečné informace bude dodavatel Zadavateli zasílat za podmínek stanovených v kapitole 10 KD.

Poř.č. dotazu

Vztah k bodu KD

Znění dotazu

[ ]

[ ]

[ ]

16/16

Kvalifikační dokumentace Přílohy SEZNAM PŘÍLOH

Recommend Documents