KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH MOTIVASI DAN PSIKIS TERHADAP KEIKUTSERTAAN SUAMI DALAM VASEKTOMI DI DESA SEKIP KECAMATAN LUBUK PAKAM Petunjuk Pengisian 1. Isilah identitas anda dengan benar. 2. Pilihlah salah satu jawaban yang benar dengan menggunakan tanda checklist ()
A. Data Demografi Kode Responden : Umur
:
Pendidikan
:
Agama
Jumlah Anak
SD
SMP
SMA
PT/Akademik
: Islam
Budha
Kristen
Hindu
Dll
: >3
Pekerjaan
Sederajat
<=3
:
B. Pernyataan tentang motivasi suami dalam vasektomi Motif atas kebutuhan 1
2
Dengan vasektomi dapat menciptakan keluarga yang harmonis Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Dengan vasektomi dapat memenuhi kebutuhan ekonomi Ya
Universitas Sumatera Utara
3
4
5
1
2
3
1
2
Tidak Alasan :……………………………………………………….. Dengan vasektomi dapat memenuhi kebutuhan pendidikan anak-anak sampai dewasa Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Dengan vasektomi dapat membatasi jumlah anak Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Dengan vasektomi dapat mengurangi beban ekonomi dalam keluarga Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Ekspektasi (harapan) Dengan vasektomi dapat menambah kesehatan fisik Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Dengan vasektomi aman melakukan hubungan seksual tanpa ada rasa takut akan kehamilan Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Dengan vasektomi dapat terhindar dari penyakit yang dapat menghambat saluran kencing Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Insentif Imbalan (uang) yang diberikan dapat membuat saya mau melakukan vasektomi Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Imbalan (hadiah) yang diberikan dapat membuat saya mau melakukan vasektomi Ya
Universitas Sumatera Utara
3
Tidak Alasan :……………………………………………………….. Imbalan (penghargaan) yang diberikan dapat membuat saya mau melakukan vasektomi Ya Tidak Alasan :………………………………………………………..
C. Pernyataan tentang psikis suami dalam vasektomi Persepsi 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vasektomi/MOP merupakan kontrasepsi mantap Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Vasektomi/MOP dapat membuat lebih perkasa*. Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Pada vasektomi/MOP tindakan yang dilakukan adalah lebih berat dari pada sunat atau khitanan pada pria* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Melakukan vasektomi/MOP tanpa harus persetujuan istri* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Biaya melakukan vasektomi/MOP lebih murah karena hanya membutuhkan satu kali tindakan saja. Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Vasektomi/MOP dapat membahayakan keselamatan* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Vasektomi/MOP tidak perlu mempertimbangkan aspek penghidupan yang layak dalam menentukan jumlah anak* Ya
Universitas Sumatera Utara
Tidak Alasan :……………………………………………………….. 8. Setelah vasektomi/MOP perlu menggunakan kondom sampai 15 kali ejakulasi Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. 9. Vasektomi/MOP boleh dilakukan jika pasangan suami-istri masih menginginkan anak* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. 10. Vasektomi/MOP sama dengan kebiri* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. 11. Vasektomi/MOP dapat membuat pria/suami impotensi* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. 12. Vasektomi/MOP adalah tindakan operasi yang menyeramkan* Ya Tidak Alasan :………………………………………………………..
1
2
3
4
Kepercayaan Saya percaya banyak anak banyak rejeki, sehingga tidak perlu vasektomi* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya percaya vasektomi tidak haram Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya percaya vasektomi/MOP membuat pria tidak bisa ejakulasi* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya percaya vasektomi salah satu alat kontrasepsi yang efektif. Ya Tidak
Universitas Sumatera Utara
5
6
7
8
9
10
1
2
3
Alasan :……………………………………………………….. Membatasi jumlah anak adalah menyalahi kehendak tuhan* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya percaya istri pasti mendukung dalam melakukan vasektomi Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya percaya tindakan vasektomi tanpa memerlukan biaya yang mahal Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya percaya vasektomi tidak memiliki efek psikis terhadap orang yang melakukan Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya memiliki anggapan bahwa anak laki-laki lebih berharga dari anak perempuan jadi tidak perlu vasektomi/MOP*. Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya memiliki anggapan bahwa dalam keluarga harus ada anak laki-laki jadi tidak perlu vasektomi/MOP*. Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Perasaan Saya merasa vasektomi (MOP) dapat meningkatkan gairah seksual* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi kekuatan fisik tubuh* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi kejantanan saya* Ya
Universitas Sumatera Utara
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat istri saya selingkuh.* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) dapat mengurangi gairah seksual* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat gemuk* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa takut untuk melakukan vasektomi (MOP)* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Menurut saya vasektomi (MOP) dapat menularkan penyakit * Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) tidak aman* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) dapat membuat saya menjadi loyo* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa melakukan vasektomi (MOP) mengurangi kasih sayang istri* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa dengan vasektomi (MOP) saya kehilangan wibawah* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) dapat menghilangkan harga diri* Ya Tidak
Universitas Sumatera Utara
14
15
16
Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) menghambat saya dalam bekerja* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa vasektomi (MOP) dapat meningkatkan efektivitas bekerja* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Saya merasa malu berhubungan dengan orang lain apabila saya melakukan vasektomi (MOP)* Ya Tidak Alasan :……………………………………………………….. Keikutsertaan PUS dalam vasektomi
1.
Apakah bapak mengikuti vasektomi Ya Tidak Alasan :………………………………………………………..
Universitas Sumatera Utara
