KUESIONER KARAKTERISTIK PENDERITA DIABETES MELLITUS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU PRAPAT TAHUN 2011
IDENTITAS 1. Nama Pasien : 2. Umur
:
3. Jenis kelamin : 4. Berat badan
:
5. Tinggi badan : 6. Pekerjaan
:
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR MAKANAN PENDERITA DIABETES MELLITUS PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU PRAPAT TAHUN 2011
Jenis Diet Hari ke Waktu
: : Bahan Makanan
Banyaknya URT
(gr)
Karbohidrat
Protein
Lemak
(g)
(g)
(g)
pagi pukul -------selingan pukul ------siang pukul -------selingan pukul ------sore pukul --------
Universitas Sumatera Utara
DATA KARAKTERISTIK PASIEN DIABETES MELLITUS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU PRAPAT 20 JUNI s/d 29 JUNI TAHUN 2011 No NAMA
Umur
Sex
Tinggi Badan 165 cm 165 cm
IMT
Pekerjaan
perempuan laki-laki
Berat Badan 50 kg 65 kg
1 2
Sulami Budiarto
53 tahun 45 tahun
Normal Normal
IRT Karyawan
3
Poniyem
52 tahun
perempuan
70 kg
165 cm
Normal
IRT
4 5
Azizah Hasibuan H. Tasiman
50 tahun 43 tahun
perempuan laki-laki
60 kg 80 kg
162 cm 160 cm
Normal Gemuk
IRT PNS
6
Hj. Nurasiah
55 tahun
perempuan
58 kg
165 cm
Normal
IRT
7
Jumikan
70 tahun
perempuan
69 kg
153 cm
Gemuk
IRT
8
Minthan Lubis
55 tahun
laki-laki
60 kg
165 cm
Normal
Wiraswasta
9
Sutrisno
60 tahun
laki-laki
55 kg
170 cm
Kurus
Pensiun
10
Legita
45 tahun
perempuan
60 kg
165 cm
Normal
wiraswasta
11
Suradi
56 tahun
laki-laki
52 kg
169 cm
Kurus
Karyawan
12
Dilla
48 tahun
perempuan
47 kg
152 cm
Normal
IRT
13
Suriono
62 tahun
laki-laki
72 kg
170 cm
Normal
Wiraswasta
14
Diana Tarigan
45 tahun
perempuan
50 kg
165
Kurus
IRT
15
Suriwati
57 tahun
perempuan
59 kg
165 cm
Normal
IRT
Universitas Sumatera Utara
GAMBARAN MENU 10 HARI DI RUMAH SAKIT UMUM RANTAU PRAPAT Hari Ke-1 Pagi
: Nasi Bubur, ikan sambal, tumis buncis,wortel, teh manis
Selingan
: Kue lapis
Siang
: Nasi bubur, tempe goreng, daging rendang, sop buncis,tauge,wortel, pisang
Selingan
: Bolu
Sore
: Nasi bubur, ikan arsik, bening bayam, tauge, tempe sambal, pisang
Hari Ke-2 Pagi
: Nasi bubur, sop, teh manis
Selingan
: Cracker, teh manis
Siang
: Bubur nasi, sayur tumis, ikan gembung sambal, pepaya
Selingan
: Risol
Sore
: Nasi bubur, telur sambal, sayur manis, semangka
Hari Ke-3 Pagi
: Roti tawar, teh + tropicana slim
Selingan
: Pulut panggang
Siang
: Bubur nasi, tempe bacem, tumis sayur, ikan gulai, pepaya
Selingan
: Risol
Sore
: Nasi bubur, ikan sambal, sayur lodeh, tahu goreng, pisang
Universitas Sumatera Utara
Hari Ke-4 Pagi
: Bubur kacang hijau, teh + tropicana slim
Selingan
: Kue onde onde
Siang
: Nasi bubur, gulai tahu, ikan gulai asam, sayur tumis, semangka
Selingan
: Kue lapis
Sore
: Nasi bubur, sayur lodeh, teri tempe, ikan sambal
Hari Ke-5 Pagi
: Bubur kcg hijau, teh + tropicana slim
Selingan
: Kue bolu
Siang
: Nasi bubur, ikan arsik, tahu goreng, sayur tumis, pepaya
Selingan
: Kue lapis
Sore
: Nasi bubur, ikan goreng, sayur bening, tempe goreng, pisang
Hari Ke-6 Pagi
: Roti, teh + tropicana slim
Selingan
: Kue bolu kacang
Siang
: Nasi bubur, ikan gulai asam, sayur bening, tempe goreng, pepaya
Selingan
: Kue bolu kukus
Sore
: Nasi bubur, ikan arsik, tahu sambal, sayur asam, semangka
Universitas Sumatera Utara
Hari Ke-7 Pagi
: Bubur kacang ijo, teh + tropicana slim
Selingan
: Kue lapis
Siang
: Nasi bubur, sayur lodeh, tempe bacam, ikan arsik, pisang
Selingan
: Kue mangkok
Sore
: Nasi bubur, semur daging, tahu goreng, sayur bening, semangka
Hari Ke-8 Pagi
: Roti tawar, teh + tropicana slim
Selingan
: Bolu kacang
Siang
: Nasi bubur, ikan gulai, capcai, tahu goreng, semangka
Selingan
: Pulut panggang
Sore
: Nasi bubur, ikan arsik, tahu goreng, sayur tumis, semangka
Hari Ke-9 Pagi
: Bubur kcg ijo, teh + tropicana slim
Selingan
: Kue lapis
Siang
: Nasi bubur, sayur asem, teri tempe, ikan sambal, pepaya
Selingan
: Pulut panggang
Sore
: Nasi bubur, ikan goreng bumbu kuning, sayur gulai, tempe sambal, pisang
Universitas Sumatera Utara
Hari Ke-10 Pagi
: Roti tawar, teh + tropicana slim
Selingan
: Kue mangkok
Siang
: Nasi bubur, ikan arsik, sayur tumis, tempe goreng, pisang
Selingan
: Kue bolu kukus
Sore
: Nasi bubur, ikan sambal, sayur lodeh, tahu semur, pepaya
Universitas Sumatera Utara
CONTOH MENU DIET DIABETES MELLITUS DI RSU RANTAU PRAPAT
Universitas Sumatera Utara
CONTOH MENU SELINGAN DIET DIABETES MELLITUS
Universitas Sumatera Utara
