Krvácení do CNS – vše nebo nic kazuistika MUDr. Dan Wechsler Odd.56 NJIP PeK LF MU a FN Brno
Krvácení do CNS
Definice – patologické nahromadění krve v intrakraniálním prostoru
Klinický obraz: nejednotný, nespecifický – poruchy vědomí, patologický neurologický nález, anizokorie, vyklenutá VF, rozestup švů, poruchy základních životních funkcí etc.
Krvácení do CNS Diagnostika: Anamnéza, klinické vyšetření, dynamometrie lbi zobrazovací metody
– UZ – CT – MRI
Krvácení do CNS – možné příčiny
Prenatální – – – – – –
léky v graviditě (Aspirin) abusus drog (kokain) hypertense abrupce placenty autoimunitní choroby alloimunitní trombocytopenie
Terapie: – konzervativní: hemostyptika, FFP, K vitamin – chirurgická
Krvácení do CNS – možné příčiny
Perinatální – protrahovaný/překotný porod – forceps, VEX – porodní trauma – nízké Apgar sc. – resuscitace – zvýšený cerebrální venozní tlak
Krvácení do CNS – možné příčiny
Postnatální – trombocytopenie – morbus hemoragicus – koagulopatie – DIC – trauma, pád – CAN, shaken baby syndrom
Krvácení do CNS
Terapie: – konzervativní: hemostyptika, FFP, K vitamin – neurochirurgická
Krvácení do CNS
Morris H. Silverberg: Intracranial Hemorrhage in the Newborn
Californian Western Journal of Medicine, March 1928
Krvácení do CNS
Incidence – přesná incidence není známa Looney 2007: 17 z 88 asympt. novorozenců ICH
– symptomatičtí 2.7 – 4.9/10000 živě narozených
Krvácení do CNS
Anatomie
Krvácení do CNS
Epidurální krvácení – mezi lebku a dura mater – celkem vzácné
Krvácení do CNS
Subdurální krvácení – mezi durou a arachnoideou – poměrně časté – srpkovitý tvar
Krvácení do CNS
Subarachnoideální krvácení – mezi arachnoideou a pia mater
Krvácení do CNS
Intraventrikulární krvácení – do postranních, III. a IV. komory
Krvácení do CNS
Intraparenchymální krvácení – v mozkové tkáni
Kazuistika Z.L.
RA: bezvýznamná – matka 33 let, učitelka, jinak zdravá – otec 33 let, trenér lyžování, zdráv – sestra 3 roky zdravá
Kazuistika Z.L. OA: II/II. spontánní gravidita, ve 38. t.g. obrat zevními hmaty z polohy KP do polohy záhlavím Porod ve 40+3.t.g. indukovaný záhlavím
– PH 3250g/50cm, AS 10 – 10 – 10 – bezprostřední poporodní adaptace nekomplikovaná – OH 34 cm – ad rooming-in
Kazuistika Z.L.
6 hodin po narození – nápadně bledá, brady kolem 80/min, hypotonie
přeložena na NJIP OT – klinicky: nedovírá levé oko, asymetrie obličeje při pláči, pomalý nystagmus, vyklenutá VF, Moro reflex nevýbavný
Kazuistika Z.L.
Vyšetření na OT: – Laboratoř: biochemie i hematologie normální – Kardiologie: normální anatomie i funkce – Neurologie: není paréza n. facialis, MN i končetiny norm. neurol. nález – UZ CNS: postupný nárůst šíře PKK 26mm, norm. toky ACA, v mediální rovině hyperechogenní struktury v blízkosti nucelus caudatus a thalamů – LP: krvavý odběr
Kazuistika Z.L. Th: Cefotaxim, Kanavit, Dicynone, Nurofen, Infuze 10%G s ionty Strava do 10 ml OMM, více netoleruje
3. den po porodu překlad na NJIP 56 PeK k provedení MRI a následné th.
Kazuistika Z.L.
Stav při přijetí na Odd. 56 NJIP PeK: – při vědomí – hlava mesocefalická, OH 36 cm, VF 4x3 cm, napjatá, spíše nad niveau, zornice iso, fotoreakce +, oči dovírá symetricky – srdce, plíce bpn, břicho norm., J,S nezv. – reflexy výbavné, Moro výbavný, symetrický – ikterus – Lab: biochemie, KO, koagulace – norm.
Kazuistika Z.L.
UZ CNS po přijetí
Atypický nález – krvácení???
Kazuistika Z.L.
provedeno MRI CNS:
subdurální hematom (SDH)
distorze kmene
SDH v ZJ podél tentoria tloušťky 9 mm, signál odpovídá hemosiderinu, expanzívní, působí distorzi kmene, pravé hemisféry mozečku. Supratentoriálně okcipitálně vpravo parafalcinní SDH toušťky do 4mm. KS hraniční - do 8 mm
Kazuistika Z.L.
CT CNS:
verifikován pravostranný infratentoriální sudurální expanzívní hematomv ZJ, supratentoriálně parafalcinně – zcela v korelaci s MRI
parafalcinní hematom
Kazuistika Z.L.
Operace 2.den hospitalizace na 56:
Trepanatio, evacuatio haemotomatis - urgentně – v CA řez vpravo paramediálně, malá osteoklastická kranietkomie, dura modře prosvítá, drobná durotomie, pod tlakem se vyprazdňuje starší subdurální hematom opatrné odsávání hemtomu, mozeček se rozvíjí k duře, hemostáza se Surgicellem. Z hloubky bez krvácení, sutura dury adaptačně, plastika dury Surgicellem, BioGlue, Spongostanem. Sutura rány po vrstvách, desinfekce, krytí
zaveden CVK
Kazuistika Z.L.
Po operaci – analgosedace (tramadol+miazolam) – UPV neintenzívním režimem – hemostyptika
Kazuistika Z.L.
2. den po operaci - kontrolní CT
částečná evakuace SDH, menší distorze kmene, menší útlak IV. komory, menší levostranný posun P hemisféry mozečku, parc. evakuace infratentoriálního SDH
Kazuistika Z.L.
3. den po operaci – vysazeno tlumení
4.den – nekomplikovaná extubace – zahájeno krmení
5. den po operaci – pro anemii TRF ERD, v KO PLT 666 x 109/l
Kazuistika Z.L.
6. den po operaci - kontrolní CT
vpravo infratentoriálně SDH stac. rozsahu , dekolorován. Menší útlak IV. komory a pravé hemisfery. supratentoriální parafalcinní SDH stac rozsahu, částečně dekolorovaný. Stacionárně prostornější PKK, frontální rohy 8mm, oblast těl 11mm.
Kazuistika Z.L.
9. den po operaci – zrušen CVK – plné dávky stravy
10. den po operaci
– přijata matka, zahájeno přikládání – vytaženy stehy z OR – v KO PLT 884 x 109/l
11. den po operaci – plně kojena – OAE: bilat. výbavné
Kazuistika Z.L.
12. den po operaci – výstupní neurologie: neurologický i vývojový nález je fyziologický, dop. běžná péče, kontrola neurologem za 2 měsíce
– ortop.SCR: fyziol. nález klinický i UZ
– plně kojena – OR se hojí
– propuštěna domů
Kazuistika Z.L.
Propuštěna s dg. – SDH infratentoriálně a parafalcinně – Ventrikulomegalie v regresi – Respirační selhání po operaci – tlumení – Trombocytosa
Kazuistika Z.L.
Doporučeno sledování: – NCh, Neurologie, Hematologie – v KO trombocytóza
Další průběh: – po propuštění domů lehká dehiscence a sekrece z OR – zahájena ATB th – Cefzil – lokálně ošetřována v NCh. ambulanci
Hematologie – trombocytóza upravena spontánně
Kazuistika Z.L. Další vývoj zcela bez komplikací Nemocná nebývá PMV přiměřený
Kazuistika Z.L.
Prezentována kazuistika dívenky se závažnou perinatální patologií – SDH
Vyšetření LP – opravdu krvavý odběr??
CT po MRI – lepší znázornění krvácení, např. SAK?
Kazuistika Z.L.
Vzhledem k lokalizaci krvácení
VŠE NEBO NIC
Úzdrava? – riziko PMR či jiného poškození minimální
Útlak kmene mozkového? – EXITUS…
Diskuze
Možná etiologie – obrat zevními hmaty?? SDH nepopsán…
Grootscholten et al, Obstetrics & Gynecology 2008 Metaanalýza 84 studií, zhodnoceno 12 955 ECV
Diskuze
Příčina neobjasněna! – obrat zevními hmaty? dle písemnictví nepravděpodobné
– porodní trauma? porod bez komplikací
– cévní malformace? MRI ani CT neprokázalo
– koagulopatie? laboratorně bez známek
Závěr
Intrakraniální krvácení – poměrně častá komplikace – velká část může probíhat asymptomaticky – důležité je pečlivé klinické vyšetření – nezastupitelnou roli mají zobrazovací metody UZ, CT, MRI
– léčba neurochirurgická – riziko neurologických následků je vysoké (dle lokalizace)
