Körmend Város Önkormányzata Képviselő-testülete Társadalmi Ügyek Bizottsága Körmend Tárgy: Önkormányzati segély iránti k é r e l e m Alulírott kérem, hogy részemre önkormányzati segélyt megállapítani szíveskedjenek. Kérelmem elbírálásához az alábbiakat közlöm a hatósággal: I. Személyi adatok Név:……………………………………………………………………………. Születési név:………………………………………………………………… Anyja neve:……………………………………………………………………. Születési hely, idő:……………………………………………………………… Bejelentett állandó lakcím:………………………………………………….………………………. Tartózkodási hely címe:…………………………………………………………. TAJ száma:………………………………………………………………………. II. Az önkormányzati segély megállapítását az alábbi körülményekre tekintettel kérem: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… (szükség esetén pótlapon folytatható) *megfelelő aláhúzandó
III. A közös háztartásban élők száma összesen:……………………………………… A kérelmezővel közös háztartásban élők neve és születési helye, ideje: -……………………………………………………………………………………. -…………………………………………………………………………………….. -…………………………………………………………………………………….. -…………………………………………………………………………………….. -…………………………………………………………………………………….. -…………………………………………………………………………………….. -……………………………………………………………………………………… -…………………………………………………………………………………........ -……………………………………………………………………………………… -………………………………………………………………………………………. A kérelmezővel közös háztartásban élő gyermekek mely nevelési –oktatási intézménybe kerültek beíratásra? - …………………………….... nevű gyermekem:……………………………… - …………………………….... nevű gyermekem:……………………………… - …………………………….... nevű gyermekem:……………………………… - …………………………….... nevű gyermekem:……………………………… - …………………………….... nevű gyermekem:……………………………… - …………………………….... nevű gyermekem:……………………………… - …………………………….... nevű gyermekem:………………………………
*megfelelő aláhúzandó
IV. A kérelmező vagy a vele közös háztartásban élő személy közüzemi díjtartozással rendelkezik-e?* igen nem Ha igen, közüzemi díjtartozás összege: -vízdíjtartozás esetében:…………………………………………………Ft. - villamos energia díjtartozás esetében:………………………………….Ft. -távhődíjtartozás esetében:……………………………………………….Ft. -szennyvízdíjtartozás esetében:…………………………………………..Ft. - kommunális hulladék elszállításának díjtartozása esetében:………………………Ft. -gázdíjtartozás esetében:…………………………………………………Ft. -- étkezési térítési díj elmaradás (különösen gyermek után fizetendő étkezési térítési díj elmaradás):……………………………………………………………Ft. -egyéb közüzemi díjtartozás neve, összege:…………………………………………………………………...Ft. Lakbértartozással rendelkezik-e? * igen nem Ha igen, ennek összege:………………………………………………………….Ft. V. Ingatlanvagyonnal rendelkezem*:
igen
nem
Igen válasz esetén az ingatlan címe: 1.)…………………………………………………………………………………… 2.) …………………………………………………………………………………. A fenti ingatlanok közül melyik ingatlanban él életvitelszerűen a kérelmező?* 1.) pont szerinti ingatlanban 2.) pont szerinti ingatlanban Gépjárművel rendelkezem: igen nem Igen válasz esetén a gépjármű rendszáma és típusa:…………………………………………….........................................................
*megfelelő aláhúzandó
VI. Önkormányzati segély megállapítása esetén az alábbi módon kérem annak folyósítását:* 1. Bankszámlára történő utalással az alábbi bankszámlaszámra:……………………………………………………………. 2. Postai úton kérem kikézbesíteni az alábbi címre:……………………………………………………………………………
VII. Nyilatkozatok Aláírásommal a velem közös háztartásban élők képviseletében is eljárva, e személyektől kapott meghatalmazás útján hozzájárulok ahhoz, hogy a hatóság a fentiekben megadott adatok, valamint a jövedelmi, vagyoni viszonyokra vonatkozóan tett nyilatkozatomban foglalt adatok valódiságát ellenőrizze. Tudomásul veszem azt, hogy a valótlan tartalmú adatszolgáltatás –egyéb jogi felelősség mellett - az eljárásból való kizárást vonja maga után. Hozzájárulok ahhoz, hogy a kérelmem elbírálása során hozott határozat egy példányát a jegyző a körmendi Szociális Szolgáltató és Információs Központnak megküldje arra való tekintettel, hogy az önkormányzati segély felhasználásának ellenőrzése e szervezet bevonása révén történik. Tudomásul veszem azt, hogy kérelmem pozitív elbírálása esetén az önkormányzati segélyt a kérelmemben, illetve az elbíráló szerv döntésében meghatározott célra kell fordítanom, az önkormányzati segélyt annak rendeltetésével ellentétes módon nem használhatom fel. Tudomással bírok arról, hogy amennyiben ezen vállalt kötelezettségemnek nem teszek eleget, az az általam később, ismételten benyújtott önkormányzati segély iránti kérelem elbírálásakor megalapozhatja annak elutasítását is. Kijelentem, hogy a kérelmem elbírálásával, a folyósított önkormányzati segély felhasználásával összefüggően lefolytatható, illetve lefolytatandó hatósági ellenőrzés, környezettanulmány során a hatósággal és a Szociális Szolgáltató és Információs Központ Családsegítő Szolgálatával együttműködök. Tudomásul veszem, hogy amennyiben ezen együttműködési kötelezettségemnek nem teszek eleget, abban az *megfelelő aláhúzandó
esetben ezen körülmény megalapozza az önkormányzati segély iránti kérelmem elbíráló szerv által történő elutasítását. Tudomásul veszem azt, hogy az általam benyújtott kérelem elbírálásáról az elbíráló szerv a rendelkezésre álló adatok, igazolások, illetve a kérelemben leírt összes körülmény mérlegelése és az indokolt esetben lefolytatott környezettanulmányban rögzítettek alapján dönt. A velem közös háztartásban élők képviseletében is eljárva hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a hatósági eljárás során történő felhasználásához. Kérelmezőként a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29.§ (9) bekezdése szerinti értesítés megküldését nem kérem. Kelt: ……….év…………………hó……nap. ……………………………. kérelmező aláírása
*megfelelő aláhúzandó
A kérelemhez csatolandók: 1. A kérelmezőnek, valamint a vele egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozónak a kérelem benyújtását megelőző 1 havi nettó jövedelméről szóló jövedelemigazolás vagy nyugdíjszelvény. Jövedelem alatt az 1993. évi III. törvény 4.§ (1) bekezdés a), aa) és ab) pontjában leírtakat kell érteni. Így pl. jövedelem a munkabér, a nyugdíj, más jogviszonyból származó jövedelem, a gyed, gyes, a tartásdíj, családi pótlék, rendszeres gyermekvédelmi támogatás, ösztöndíj stb. Az 1993. évi III. törvény 4.§ (1a) bekezdésében leírtak nem minősülnek jövedelemnek. A jövedelem igazolás történhet: - banki kivonattal, melyen szerepel a kérelmező részére bármilyen jogcímen folyósított jövedelemfolyósítás ténye, - a fenti banki kivonat hiányában munkabér esetén munkáltatói igazolással, - egyéb jogviszonyból (pl. megbízás) származó jövedelem esetén az egyéb jogviszonyt keletkeztető irat, vagy az ezen egyéb jogviszonyból eredően a jövedelmet kifizető személy igazolásával a jövedelem mértékéről, - munkaügyi kirendeltség esetén folyósított jövedelem esetén a munkaügyi kirendeltség igazolásával - nyugdíj esetén a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság igazolása, - gyed, gyes, családi pótlék esetében a Magyar államkincstár igazolása vagy csekken történő kifizetés esetén a csekk másolata, - tartásdíj esetén a bíróság ítélete vagy a gyámhivatal határozata, - ösztöndíj esetében az ösztöndíjat megállapító döntés másolata, vagy az ösztöndíjat folyósító szerv, személy igazolása. - itt nem sorolt jövedelem esetén a jövedelmet folyósító szerv vagy személy igazolása. 2. A kérelmező személyi igazolványának és lakcímkártyájának másolata. 3. Elhunyt személy eltemettetésére kért önkormányzati segély esetében a temetés költségeiről a kérelmezőnek, vagy a vele egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozónak kiállított számla másolata, 4. Amennyiben a segélyt betegség miatti keresőképtelenségre, és/vagy betegség miatti magas gyószerköltségekre tekintettel kérik, a keresőképtelenséget alátámasztó orvosi (háziorvosi, szakorvosi) igazolás, kórházi tartózkodás esetében a zárójelentés vagy ennek hiányában kórházi igazolás, *megfelelő aláhúzandó
gyógyszerköltség esetében szakorvosi igazolás.
a
gyógyszerköltséget
tanúsító
háziorvosi,
5. Amennyiben a segélyt elemi kár bekövetkezte miatt kérik, a helyreállítás költségeiről készített kimutatás. 6. Amennyiben a segélyt egy gyermek hátrányos helyzete miatt kérik, az ezt megalapozó körülmények leírása és lehetőség szerint védőnővel vagy családsegítővel történő igazolása. 7. Minden más, fent nem részletezett okból kért segély esetén is csatolni kell lehetőség szerint a kérelem jogosságát alátámasztó iratot, igazolást, nyilatkozatot.
Amennyiben a kérelmező nem csatolja a fenti iratokat, igazolásokat, azokat a hatályos jogszabályok adta lehetőségeken belül a kérelmet elbíráló szerv szerzi be. Ha a kérelem elbírálásához az iratok e módon sem állnak rendelkezésre, úgy a kérelemről az elbíráló szerv a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy a kérelmet elutasítja.
*megfelelő aláhúzandó
Pótlap Az önkormányzati segély megállapítását az alábbi körülményekre tekintettel kérem:
*megfelelő aláhúzandó
