KOTA

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KABUPATEN/KOTA Alamat Kantor: Bawaslu Provinsi Jawa Tengah

Jl. Papandayan Selatan No. 1 Semarang 50232, Telp./Fax. (024) 8505189

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KABUPATEN/KOTA Nomor: 1/TIMSEL-PANWAS.JTG/VI/2017 Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Kabupaten/Kota, maka Tim Seleksi Calon Anggota Panitia Pengawas Kabupaten/Kota, berdasarkan SK Bawaslu Provinsi Jawa Tengah Nomor: 50 KEP TAHUN 2017 tentang Tim Seleksi Calon Anggota Panitia Pengawas Kabupaten/Kota pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota dan/atau Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden, serta Pemilihan Anggota DPR,DPD, dan DPRD, atas kewenangan yang diberikan oleh Undang–Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat

Peraturan

Bawaslu

Nomor

10

Tahun

2012

tentang

Pembentukan,

Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia Pengawas Kabupaten/Kota Provinsi Jawa Tengah. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan calon anggota Panitia Pengawas Kabupaten/Kota adalah sebagai berikut: a. Warga negara Indonesia; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu; f. Berpendidikan paling rendah S-1; g. Berdomisili di wilayah Kabupaten/Kota yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP atau Surat Keterangan Kependudukan dan Kartu Keluarga yang masih berlaku); h. Mampu secara jasmani dan rohani.

1

i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon; k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; l. Bersedia bekerja penuh waktu; m. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan n. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. 2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota dengan dilampiri: a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Kependudukan dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku; b. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar berlatarbelakang merah; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah dan Surat Keterangan

Sehat

Rohani

dari

Rumah

Sakit

yang

menyelenggarakan

pemeriksaan kejiwaan. (Surat keterangan ini disampaikan paling lambat pada saat pelaksanaan tes wawancara) f. Surat Pernyataan yang meliputi: 1) Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 3) Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Presiden dan 2

Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5) Bersedia bekerja penuh waktu; 6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan usaha milik negara/Badan Usaha milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. g. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 4. Formulir berkas administrasi

calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota dan

keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota atau melalui Website Bawaslu Provinsi Jawa Tengah di www.bawaslu-jatengprov.go.id dan website Bawaslu RI www.bawaslu.go.id 5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email, atau fax ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kabupaten/Kota, Kantor Bawaslu Provinsi Jawa Tengah Jl. Papandayan Selatan No. 1 Semarang 50232, Telp./Fax. (024) 8505189 6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 17 s.d 24 Juni 2017. 8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Semarang, 10 Juni 2017 TIM SELEKSI KETUA

Dr. H. Umar Ma’ruf, S.H., S.P.N., M.Hum

Dr. Sunny Ummul Firdaus, S.H., M.H.

SEKRETARIS

3

Lampiran Pengumuman Nomor: 1/TIMSEL-PANWAS.JTG/VI/2017

JADWAL KEGIATAN SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KABUPATEN/KOTA NO

KEGIATAN

WAKTU

1

Pengumuman Pendaftaran

10-16 Juni 2017

7 Hari

2

Penerimaan Berkas Pendaftaran

17-24 Juni 2017

8 hari

3

Penelitian Administrasi Berkas Persyaratan

17-24 Juni 2017

8 hari

4

Perbaikan Berkas Persyaratan

3-7 Juli 2017

5 hari

5

Perpanjangan Masa Pendaftaran

3-7 Juli 2017

5 hari

6

Penelitian Administrasi Berkas Hasil Perpanjangan Pendaftaran

4-8 Juli 2017

5 hari

7

Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas

4-8 Juli 2017

5 hari

8

Pengumuman Hasil Seleksi

9 Juli 2017

1 hari

9

Penerimaan Tanggapan dan Masukan Masyarakat

9-13 Juli 2017

5 hari

10

Pelaksanaan Tes Tertulis

10-16 Juli 2017

7 hari

11

Pengumuman Hasil Tes Tertulis

11-17 Juli 2017

7 hari

12

Pelaksanaan Tes Wawancara

14-20 Juli 2017

7 hari

13

Pengumuman Hasil Tes Wawancara

15-21 juli 2017

7 hari

14

Pengajuan Nama Calon Kepada Bawaslu Provinsi

18-23 Juli 2017

6 hari

Keterangan: hari dalam jadwal kegiatan seleksi adalah hari kalender.

Semarang, 10 Juni 2017

TIM SELEKSI KETUA

Dr. H. Umar Ma’ruf, S.H., S.P.N., M.Hum

Dr. Sunny Ummul Firdaus, S.H., M.H.

SEKRETARIS

Dr. Abu Rokhmad, M.Ag

Dr. H.M. Mukhsin Jamil, M.Ag

4

LAMPIRAN 1 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KAB/KOTA.............................* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: …………………………….............................……………………

Jenis Kelamin

: …………………………….............................……………………

Tempat, Tanggal Lahir

: …………………………….............................……………………

Agama

: …………………………….............................……………………

Usia

: …………………………….............................……………………

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………….............................……………………

Alamat

: …………………………….............................……………………

No. HP

: …………………………….............................……………………

Email

: …………………………….............................……………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kab/Kota……........* berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kab/Kota Nomor 1/TIMSEL-PANWAS.JTG/VI/2017 tanggal 10 Juni 2017 bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota, Panitia

Pengawas

Pemilihan

Umum

Kecamatan,

Pengawas

Pemilihan

Umum

Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: 1……… 2……… 3.dst

Dibuat di : ……….…………… Tanggal : ………..…………… Pendaftar,

(……...........................) * diisi sesuai dengan daerah 5

LAMPIRAN 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWAS KAB/KOTA ……………….* 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan / Jabatan Agama Alamat HP Email

: : : : : : : :

…………………….....................…………………………. …………………….....................…………………………. …………………….....................…………………………. …………………….....................…………………………. …………………….....................…………………………. …………………….....................…………………………. …………………….....................…………………………. …………………….....................………………………….

7. Status Perkawinan

a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. Nama istri/suami *)…………………………………………. 8. Riwayat Pendidikan: a. …………………...........................………………………… b. …………………...........................………………………… c. …………………...........................………………………… d. …………………...........................………………………… e. …………………...........................………………………… 9. Pengalaman kerja: a. …………………...........................………………………… b. …………………...........................………………………… c. …………………...........................………………………… d. …………………...........................………………………… e. …………………...........................………………………… 10. Pengalaman Organisasi: a. …………………...........................……………….....…… b. …………………...........................………………………… c. …………………...........................………………………… d. …………………...........................………………………… e. …………………...........................………………………… 11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada disertai photo copy bukti-bukti): a. ………………………………....................................................................…………… b. ………………………………....................................................................…………… c. ………………………………....................................................................…………… d. ………………………………....................................................................…………… 12. Karya tulis terkait dengan kepemiluan (jika ada) a. ………………………………....................................................................…………… b. ………………………………....................................................................…………… Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kab/Kota ……………………………….. …………,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan

(…………………………………) Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan. 6

LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: …………………………….............................……………………

Jenis Kelamin

: …………………………….............................……………………

Tempat, Tanggal Lahir

: …………………………….............................……………………

Agama

: …………………………….............................……………………

Usia

: …………………………….............................……………………

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………….............................……………………

Alamat

: …………………………….............................……………………

No. HP

: …………………………….............................……………………

Email

: …………………………….............................……………………

Dengan ini menyatakan: 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 3. Tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan usaha milik negara/Badan Usaha milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kab/Kota ……...........……* Dibuat di : ……….…………… Tanggal : ……..….…….……… Pendaftar, Materai Rp.6000,(…………………………………..) * diisi sesuai dengan daerah 7

LAMPIRAN 4 SURAT KETERANGAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang...................…*) Partai….......................…. menerangkan bahwa: Nama

: …………………………….............................……………………

Jenis Kelamin

: …………………………….............................……………………

Tempat, Tanggal Lahir

: …………………………….............................……………………

Agama

: …………………………….............................……………………

Usia

: …………………………….............................……………………

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………….............................……………………

Alamat

: …………………………….............................……………………

No. HP

: …………………………….............................……………………

Email

: …………………………….............................……………………

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai …...............….. yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ……................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal ……. Bulan ......……. Tahun …....…. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan

syarat

calon

anggota

Panwas

Kab./Kota

…………………………..

Dibuat di : ……….…………… Tanggal : ……..…..…………… Pendaftar,

(…………………………………..)

TANDA TANGAN DAN CAP PIMPINAN PARTAI POLITIK

(…………………………………..)

* diisi sesuai dengan daerah 8

10