Lampiran
PORTOFOLIO PENGAWAS TK/SD/SMP BERPRESTASI
Disusun Ole :
( NAMA PENGAWAS SEKOLAH) (UNIT KERJA)
( KECAMATAN/KABUPATEN/KOTA)
2017
Sjt PS Dispendik Kab. Gresik
Page 1
IDENTITAS PESERTA 1. Nama Lengkap
:
2. NUPTK
:
2. NIP
:
3. Jabatan
:
4. Pangkat dan Golongan
:
5. Pendidikan Terakhir
:
6. Tempat dan TanggalLahir
:
7. Jenis Kelamin
:
8. Agama
:
9. Kantor
:
10. Alamat Kantor
:
11. Telp./Fax
:
12. Status Perkawinan
:
13. Alamat Rumah
14. Nomor Telepon
15. Nomor email
Sjt PS Dispendik Kab. Gresik
a. Jalan
:
b. Kelurahan/Desa
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
:
e. Provinsi
:
a. Rumah
:
b. HP
: :
Page 2
KOMPONEN PORTOFOLIO
1. Kualifikasi Akademik Tuliskan pendidikan terakhir Bapak/Ibu pada tabel berikut. NO.
JENJANG
SKOR
NAMA SEKOLAH/ PERG. TINGGI
FAKULTAS
JURUSAN/ PRODI
TAHUN LULUS
(diisi penilai)
a. b. c. d. e. f. g. Catatan: Foto kopi ijazah yang telah dilegalisir atasan langsung
2. Pendidikan dan Pelatihan NO
1
NAMA DIKLAT
2
TEMPAT
3
WAKTU PELAKSANAAN/ TGL STTP ( .............. jam )
4
PENYELENGGARA
SKOR
5
Lampiran Bukti Fisik sertifikat, piagam, atau sejenisnyayang telah dilegalisir atasan langsung
3) Program Kerja Tahunan Tuliskan cakupan Program Kerja Tahunan Bapak/Ibu pada tabel berikut Skor(diisi No. Program 2014 2015 2016 Penilai)
Lampiran Bukti Fisik
Sjt PS Dispendik Kab. Gresik
Page 3
4. Ketersediaan Program Kerja Tuliskan Program Kerja yang Bapak/Ibu miliki No. Program Kerja 2015
2016
Skor(diisi Penilai)
Lampiran Bukti Fisik
5. Dokumen Laporan Pengawasan Tuliskan laporan Pengawasan yang Bapak/Ibu miliki No. Program Kerja 2014
2015
Skor(diisi Penilai)
Lampiran Bukti Fisik( Mulai Tahun 2014 -2015 mengikuti aturan permendikbud No.143 tahun 2014)
6. Prestasi Akademik a. Lomba dan Karya Akademik Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) pada tabel berikut. NO
NAMA LOMBA/ KEJUARAAN
WAKTU PELAKSANAAN
TINGKAT*)
PENYELENGGARA
SKOR (diisi penilai)
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam yang telah dilegalisir atasan langsung
b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan Tuliskan sertifikat keahlian/ketrampilan yang Bapak/Ibu peroleh baik dari lembaga /institusi dalam maupun luar negeri pada tabel berikut.
NO
Nama Sertifikat/ Keahlian*)
WAKTU PEROLEHAN
TINGKAT*)
LEMBAGA YANG MENGELUARKAN
SKOR (diisi penilai)
Lampirkan foto kopi sertifikat yang telah dilegalisir atasa langsung
Sjt PS Dispendik Kab. Gresik
Page 4
7. Karya Pengembangan Profesi a. Karya Tulis Apabila
Bapak/Ibu
mempunyai
karya
tulis
yang
berupa buku, artikel
(jurnal/ majalah/
koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut. NO
JUDUL
JENIS
PENERBIT
TAHUNTERBIT
SKOR (diisi penilai)
b. Penelitian Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas (PTK), penelitian tindakan sekolah (PTS) atau penelitian lain yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut. NO
JUDUL
TAHUN
SUMBER DANA
STATUS
SKOR (diisi penilai)
Lampirkan naskah asli/foto kopi
C Karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari, dan karya seni lainnya) Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari dan karya seni lainnya), tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut. NO.
NAMA KARYA
TAHUN
DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KARYA YANG DIHASILKAN
Skor(diisi Penilai)
a.
b.
Sjt PS Dispendik Kab. Gresik
Page 5
d. Reviewer buku dan/atau penulis NO
JUDUL
TAHUN
TINGKAT*)
SUMBER DANA
SKOR (diisi penilai)
PERAN
TINGKAT/ Di
SKOR (diisi penilai)
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah NO
JENIS KEGIATAN
TAHUN
Lampirkan foto copy sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisir atasan langsung
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut. NO
NAMA ORGANISASI
TAHUN
JABATAN
TINGKAT*)
SKOR (diisi penilai)
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang
Sjt PS Dispendik Kab. Gresik
Page 6
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan a. Penghargaan Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah tabel berikut. NO
JENIS PENGHARGAAN
PEMBERI PENGHARGAAN
TINGKAT*)
TAHUN
SKOR (diisi penilai)
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam/surat keterangan
b. Penugasan Di Daerah Khusus Apabila bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru terpencil/tertinggal/bencana/konflik/perbatasan), , isilah tabel berikut NO
JENIS PENGHARGAAN
PEMBERI PENGHARGAAN
TINGKAT*)
di
daerah
TAHUN
khusus(
daerah
SKOR (diisi penilai)
1) 2) Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisir atasan langsung
Gresik, .......................... Penyusun
______________________
Sjt PS Dispendik Kab. Gresik
Page 7
