LAMPIRAN 4 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASKAB/KOTA.........* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………………………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir
: …………………………………………………
Agama
: …………………………………………………
Usia
: …………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: …………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kab/Kota……........* berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kab/Kota …..Nomor…..tanggal……. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: 1……… 2……… 3.dst
Dibuat di
:……………………
:
Tanggal
:……………………
:
Pendaftar, Materai 6000 (…………………………………..) * diisi sesuai dengan daerah
(
LAMPIRAN 5 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWAS KAB/KOTA ……………….* 1.
Nama
: ……………………………………………….
2.
Jenis Kelamin
: ……………………………………………….
3.
Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ……………………………………………….
4.
Pekerjaan / Jabatan
: ……………………………………………….
5.
Agama
: ……………………………………………….
6.
Alamat
: ………………………………………………. : ……………………………………………….
7.
Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah kawin *) b.Nama istri/suami *) ………………………………………….
8.
Riwayat Pendidikan
a. …………………………………………… b. …………………………………………… c. …………………………………………… d. …………………………………………… e. ……………………………………………
9.
Pengalamankerja
a. …………………………………………… b. …………………………………………… c. …………………………………………… d. …………………………………………… e. ……………………………………………
10.
Pengalaman Organisasi
a. …………………………………………… b. …………………………………………… c. …………………………………………… d. …………………………………………… e. ……………………………………………
11.
Penghargaan yang pernah
a. ……………………………………………
diperoleh terkait Kepemiluan (jika
b. ……………………………………………
ada disertai photo copy bukti-bukti)
c. …………………………………………… d. …………………………………………… e. ……………………………………………
12.
Karya tulis terkait dengan
a. ……………………………………………
kepemiluan (jika ada)
b. ……………………………………………
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kab/Kota ……………………………….. …………,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan
(…………………………………) Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan.
LAMPIRAN 6 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………………………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir
: …………………………………………………
Agama
: …………………………………………………
Usia
: …………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: …………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………
Dengan ini menyatakan a. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; b. tidak pernah menjadi anggota partai politik dan tim sukses calon; c. tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; d. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; e. bersedia bekerja penuh waktu; f.
kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
g. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kab/Kota …………* Dibuat di
: ………………………….
Pada tanggal : …………………………… Pendaftar,
Materai 6000 (………………………………………….)
LAMPIRAN 7 SURAT KETERANGAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang…*)Partai…….menerangkan bahwa:
Nama
: …………………………………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir
: …………………………………………………
Agama
: …………………………………………………
Usia
: …………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan
: …………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………
Berdasarkan catatan/daftar anggota
Partai……..dalam
anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai jangka
waktu
5
(lima)
tahun
terakhir
terhitung
sejak
tanggal…….Bulan…….Tahun……. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kab/Kota …………………………..
Dibuat di
:……………………
:
Tanggal
:……………………
:
Pendaftar,
(…………………………………..) TANDAN TANGAN DAN CAP PIMPINAN PARTAI POLITIK
(…………………………………..) * diisi sesuai dengan daerah
Note : 1. Setiap Peserta diwajibkan membuat Surat Keterangan dari Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun. 2. Dokumen pendaftaran dimasukan ke dalam Map Snelhecter (Map Tulang) warna Orange dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1(satu) Asli dan 2 (dua) fotocpy.
