LAMPIRANI
mT^
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR
:
TANGGAL
:
2017 FEBRUARI2017
A. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan ke Kabupaten/Kota:
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/ Berdasarkan
/INPT/20...
1. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah; 2. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D); 3. Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung "Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung; 4.
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada Nama 1.
Untuk
...
Jabatan Tim
Penanggung Jawab Pengendali Teknis
2.
...
3.
...
Ketua Tim
4.
...
5.
...
6.
...
7.
...
Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim
Waktu Pelaksanaan
.„ ... ... ... ... ... ...
hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender
l.Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal ... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut; 3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab. Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. .20.
GUBERNUR/ PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili Tembusan kepada Yth. 1
2 3.
Dst
JERNUR
UNG,
K£PU
RUSTAM EFFENDI
B. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan di Lingkungan Pemerintah Provinsi: PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG INSPEKTORAT DAERAH KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/ Peraturan
Berdasarkan
Pemerintah
/INPT/20.... Nomor
79
Tahun
2005
tentang
Pedoman
Pembmaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Percierintahan Daerah; Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D); Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung; Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada Nama
2. 3.
Ketua Tim
4.
Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim
5.
6. 7. 1.
hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender
Penanggung Jawab Pengendali Teknis
1.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov ... dimulai tanggal ... sd ...
2. 3.
Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut; Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung; Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. .20.
an. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTUR DAERAH,
Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan NIP
Tembusan kepada Yth. 1 2.
Dst.
GUBERNUR KEPU
[NJ3ANG
LITUNG,
RUSTAM EFFENDI
Ci Format SPT untuk Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Penanggungjawab:
GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/ Peraturan
Berdasarkan
/INPT/20...
Pemerintah "Nomor 79
Tahun
2005
tentang
Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah; Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan 3.
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D); Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung; Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada Nama 1. 2.
Ketua Tim
Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim Pengadministrasi Pelaporan
5. 6.
:
Pengendali Teknis
3. 4.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender
1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal ... sd ... 2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut; 3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung; 4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. .20.
GUBERNUR/PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili Tembusan kepada Yth. 1 2.
Dst.
J3UJ3ERNUR KEPUL
iNBA^NGKA
RUSTAM EFFENDI
TUNG,
D-. Format SPT bagi Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Pengendali Teknis: PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG INSPEKTORAT DAERAH KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 700/ Peraturan Pemerintah
Berdasarkan
/INPT/20.... Nomor 79 Tahun
2005
tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah; Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D); Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung; 4.
Dst.
MEMERINTAHKAN
Kepada Nama
Pengendali Teknis
1. 2.
Ketua Tim
3. 5.
Anggota Tim Anggota Tim Anggota Tim
6.
Pengadministrasi Pelaporan
4.
Untuk
Waktu Pelaksanaan
Jabatan Tim
hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender hari kerja/kalender
1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan
pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal... sd ... 2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut; 3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung; 4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. .20.
an. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTUR,
Nama Inspektur Pangkat/ Golongan NIP
Tembusan kepada Yth. : 1. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung; 2. Dst ( Kepala SKPD yang akan dipantau ).
BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR TANGGAL
: :
2017 FEBRUARI2017
A. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemeriksaan:
Keterangan: Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemeriksaan.
SURAT KETERANGAN
DARI UNIT KERJA YANG DIPERIKSA
Tempat kedudukan pegawai yang
diberi perintah
Tanggal Berangkat
Tanggal Kembali
1. Penanggung Jawab 2. Pengendali Teknis 3. Tim Pemeriksa: -
Ketua Tim
-
Anggota
Mengetahui SKPD yang diperiksa
Nama Pejabat Berwenang
ERNUR KEP
LITUNG,
RUSTAM EFFENDI
B. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemantauan dan Evaluasi Tindak Lanjut:
Keterangan: Contoh Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemantauan.
SURAT KETERANGAN
DARI UNIT KERJA YANG DIPANTAU
Tempat kedudukan pegawai yang diberi perintah
Tanggal Kembali
Tanggal Berangkat
1. Penanggung Jawab 2. Pengendali Teknis 3. Ketua Tim
4. Anggota Tim
5. Pengadministrasi Pelaporan
Mengetahui SKPD yang dipantau
Nama Pejabat Berwenang NIP
GUBERNUR KEPUL
~BAi
RUSTAM EFFENDI
ITUNG,
LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR TANGGAL
: :
2017 FEBRUARI 2017
Format Rincian Biaya Perjalanan Dinas Pemeriksaan/Pemantauan dan Evaluasi Tindak Lanjut:
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
PERINCIAN BIAYA
No
KETERANGAN
JUMLAH
Lamanya : ... Hari Dari tanggal: ... s.d. tanggal : ... JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Rupiah
Telah Dibayar Sejumlah
Pangkalpinang, .... 20... Telah menerima uang sebesar
Rp...
Rp...
Yang Menerima
Bendahara Pengeluaran,
Nama
Nama
NIP
NIP
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah Yang telah dibayar sejumlah Sisa kurang / lebih
: Rp : Rp : Rp
Mengetahui/Menyetujui: INSPEKTUR DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,
Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan NIP
GUBERNUR
JLAU^BANTGKA-«ELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN IV
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR TANGGAL
: :
2017 FEBRUARI2017
INSPEKTORAT DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
LAPORAN HASIL
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
NAMASKPD
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
Nomor
:
Tanggal:
Disusun oleh:
1.
Nama Pengendali Teknis / NIP
2.
Nama Ketua Tim /NIP
3.
Nama Anggota/NIP
4.
Nama Anggota/NIP
5.
Nama Anggota/NIP
6.
Nama Pengadministrasi Pelaporan/NIP
Pangkalpinang 20...
TIM PEMANTAU DAN EVALUASI INSPEKTORAT DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERUMAHAN PEMERINTAHAN KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEC. BUKIT INTAN KEL. AIR ITAM PANGKALPINANG TELP/ FAX (0717) 434693 EMAIL:
[email protected]
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI
OBYEK PEMANTAUAN
700/ ... /LHPE-INPT/20.
NOMOR TANGGAL
TAHUN ANGGARAN
A. PENDAHULUAN
1. Landasan Pemantauan
Surat Perintah Tugas Nomor 700/... /INPT/20... tanggal ...
2. Ruang
a. Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Reguler / Kasus / Pemtak / Pamjab Inspektorat Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Pemantauan
Lingkup
Tahun ...,...,dst;
b. Tindak Lanjut Hasi\ Pemeriksaan Reguler /Kasus Pengaduan Masyarakat Inspektorat Jenderal Kementerian Dalam Negeri Tahun Anggaran..., ..., dst; c. Lainnya... *( Ruang Lingkup Pemantauan diisi sesuai dengan Hasil Pemeriksaan yang belum/masih dalam proses ditindaklanjuti baik itu hasil pemeriksaan Inspektorat Prov. Kep. Babel, Itjen Kemendagri, , atau lainnya ).
LHPE 20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal..
C. KESIMPULAN
Status Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemantauan dan Evaluasi C.l. Pemeriksaan Reguler/Kasus/Pemtak/Pamjab Inspektorat Provinsi Kepulauan Bangka Belitung NO
Nama
Tahun
Jumlah
Jumlah
SKPD
Rik
Temuan
Saran
b
a
c
d
e
Tindak Lanjut %
S
g= f/e*100%
f
D
%
i= h/e*100%
h
B
% k=
J
1
2
C.2. Pemeriksaan Reguler/Kasus Pengaduan Masyarakat Inspektorat Jenderal Kementerian Dalam Negeri NO
Nama SKPD
b
a
Tahun Rik
c
Jumlah
Jumlah
Temuan
Saran
Tindak Lanjut s
d
e
f
%
g= f/e*100%
D h
%
i= h/e*100%
B
%
kJ
j/e*100%
1 2
C. 3. Pemeriksaan Lainnya... NO
a
Nama
Tahun
Jumlah
Jumlah
SKPD
Rik
Temuan
Saran
b
c
d
e
Tindak Lanjut s f
%
g= f/e*100%
D h
%
i= h/e*100%
B
J
% k=
i/e*100%
1
2
LHPE20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal...
Rencana Penyelesaian:
*(rencana penyelesaian temuan dicatat berdasarkan kesepakatan dari penanggungjawab temuan atau koordinator tindak lanjut).
GUBERNUR
rJATTBANGKA BELITUNG,
RUSTAM EFFENDI
LHPE20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Hal
