KOTA

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 3 TAHUN 2005 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA MENTERI DALAM NEGERI, Menimbang

:

a. bahwa untuk tertib administrasi dan penyeragaman sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan pembangunan, perlu mengatur Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota; b. bahwa Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 48 Tahun 2000 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu dilakukan penyempurnaan; c. bahwa sesuai dengan hal tersebut pada huruf a dan b, perlu ditetapkan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri.

Mengingat

:

1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Nomor 176); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 1971, tambahan Lembaran Negara Nomor 1636); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai Daerah Otonom; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi Perangkat Daerah; 7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 1979 tentang Tata Kearsipan Departemen Dalam Negeri ;

2

8. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2001 tentang Bentuk Produk-produk Hukum Daerah; 9.

KeputusanMenteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2001 tentang Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah;

10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2001 tentang Lembaran Daerah dan Berita Daerah; 11. Keputusan Bersama Menteri Pariwisata Pos dan Telekomunikasi dan Menteri Dalam Negeri Nomor B-48/HK 103/mptm-83. Nomor 25 Tahun 1988 tentang Kode Pos Indonesia; 12. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 71 Tahun 1993 tentang Pedoman Umum Tata persuratan Dinas; 13. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas.

MEMUTUSKAN : Menetapkan

:

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA.

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7.

Pemerintah Daerah adalah Bupati, atau Walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah; Kepala Daerah adalah Bupati, atau Walikota; Wakil Kepala Daerah adalah Wakil Bupati, atau Wakil Walikota; Dewan Perwakilan Rakyat Daerah selanjutnya disebut DPRD, adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah; Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten, atau Kota; Perangkat Daerah adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah dan Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan dan Kelurahan; Kecamatan adalah Wilayah Kerja Camat sebagai perangkat Daerah Kabupaten/Kota;

3

8. 9.

10.

11. 12.

13.

14.

15. 16. 17.

Kelurahan adalah Wilayah Kerja Lurah sebagai Perangkat Kecamatan; Desa atau yang disebut dengan nama lain, selanjutnya disebut Desa adalah kesatuan masyarakat yang memiliki kewenangan untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dalam sistem pemerintahan nasional dan berada di Daerah Kabupaten; Satuan Organisasi di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota adalah Perangkat Daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis daerah, Kecamatan, Kelurahan dan Desa; Naskah Dinas adalah alat komunikasi kedinasan dalam bentuk tertulis; Kop Naskah Dinas adalah bagian teratas dari Naskah Dinas yang memuat sebutan Pimpinan Instansi/satuan organisasi di lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota; Stempel jabatan adalah alat/cap yang digunakan untuk mensahkan suatu Naskah Dinas yang telah ditanda tangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota serta Ketua/Wakil Ketua DPRD Kabupaten/Kota; Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah alat/cap yang digunakan untuk mensahkan suatu Naskah Dinas yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota; Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat Satuan Kerja Perangkat Daerah; Sampul Naskah Dinas adalah sampul/alat pembungkus Naskah Dinas yang mempunyai Kop Sampul Naskah Dinas; Kop Sampul Naskah Dinas adalah bagian teratas dari Sampul Naskah Dinas yang memuat sebutan pimpinan Pemerintah Daerah atau nama satuan kerja perangkat daerah dan nama Daerah yang bersangkutan.

BAB II AZAS TATA NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN Bagian Pertama Azas-azas Tata Naskah Dinas

Pasal 2 Azas-azas Tata Naskah Dinas adalah pedoman atau acuan dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota . Pasal 3 Azas-azas Tata Naskah Dinas terdiri dari :

4

1. Azas Dayaguna dan Hasilguna adalah penyelenggaraan tata naskah dinas secara berdayaguna dan berhasilguna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas. 2.

Azas Pembakuan adalah naskah dinas diproses dan disusun menurut tatacara dan bentuk yang telah dibakukan. Petunjuk teknis tata naskah dinas setiap instansi pemerintah pusat dan daerah mengacu kepada pedoman Umum Tata Naskah Dinas yang membakukan jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.

3.

Azas Pertanggungjawaban adalah penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4.

Azas Keterkaitan adalah kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.

5.

Azas Kecepatan dan Ketepatan adalah untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.

6.

Azas Keamanan adalah tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi. Demi terwujudnya tata naskah dinas yang berdayaguna dan berhasilguna, pengamanan naskah dan aspek legalitasnya perlu dilihat sebagai penentu yang paling penting.

Bagian Kedua Tata Persuratan Dinas Pasal 4 Tata Persuratan Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat-menyurat yang dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam rangka pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan. Pasal 5 Penerapan Tata Persuratan Dinas harus memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut : 1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.

5

2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft, sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari. 3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tatacara dan prosedur surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi. 4. Jawaban terhadap surat yang masuk : a.

Instansi pengirim harus segera mengkonfirmasikan kepada penerima surat atas keterlambatan jawaban dalam suatu proses komunikasi tanpa keterangan yang jelas.

b.

Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang dilakukan oleh instansi pengirim.

5. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan : a. b. c.

Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.

6. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadual pengirim surat yang berlaku di instansi masing-masing dan segera kirim setelah ditandatangani. 7. Penggandaan/copy surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam “Tembusan”. Copy surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :

a. Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara fungsional terkait. b. Copy laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang, dan. c. Copy untuk Arsip adalah copy surat yang disimpan untuk kepentingan pemeriksaan arsip. 8. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab. 9. Tingkat Keamanan. a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi, sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak syah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara.

6

b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak syah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara. c. Konfidensial disingkat (K), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang berhubungan dengan keamanan dan keselamatan negara. Jika disiarkan secara tidak syah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan negara. Termasuk dalam tingkat konfidensial adalah Rahasia Jabatan dan Terbatas. d. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.

10. Kecepatan penyampaian. a. Amat Segera/Kilat, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/ disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam; b. Segera, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam waktu 2 x 24 jam; dan c. Biasa, surat dinas harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadual perjalanan caraka/kurir, batas waktu 5 hari.

11. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia, Rahasia, Konfidensial/Terbatas) harus dijaga keamanannya dalam rangka keselamatan negara. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat dinas. Jika surat dinas tersebut dicopy, cap tingkat keamanan pada copy harus dengan warna yang sama dengan warna cap pada surat asli. 12. Penggunaan Kertas Surat. a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah HVS 80 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan dokumen pelaporan; b.

Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;

c. Penyediaan surat berlambang negara dan/atau logo instansi, dicetak diatas kertas 80 gram; d. Kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio (210 x 330 mm).

7

Disamping kertas Folio untuk kepentingan tertentu seperti makalah/piper, pidato dan laporan dapat menggunakan kertas dengan ukuran berikut : a. A4 yang berukuran 297 x 210 mm makalah/ piper/ laporan.

(8/x11/inci) untuk

b. A5 Setengah kuarto (210 x 148 mm) untuk pidato

13. Pengetikan sarana adminstrasi dan komunikasi perkantoran a. b. c. d.

Penggunaan jenis huruf Pica; Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Warna tinta adalah hitam

14. Warna dan kualitas, Kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white bond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yang berkualitas biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabila digunakan mesin ketik biasa, tembusan diketik dengan kertas karbon pada kertas doorslag/manifold/tissue. Apabila digunakan mesin ketik elektronis atau komputer akan lebih efesien jika tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan mesin fotocopy. Naskah dengan jangka waktu simpan 10 tahun atau lebih atau bernilai guna permanen harus menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7.

BAB III NASKAH DINAS Pasal 6 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, dirumuskan dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum dan dalam bentuk surat. Pasal 7 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, diolah oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota.

Pasal 8 Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota ditanda tangani oleh Bupati/Walikota, Wakil Bupati/Wakil Walikota, Ketua/Wakil Dewan Perwakilan Rakyat Daerah serta pejabat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota yang diberi wewenang.

8

Pasal 9 Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Peraturan Menteri ini.

BAB IV STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 10 (1) Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah berbentuk lingkaran. (2) Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari : a. b. c. d.

garis lingkaran luar; garis lingkaran tengah; garis lingkaran dalam; isi stempel.

Pasal 11 Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 adalah : 1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel satuan kerja perangkat daerah adalah 4 cm; 2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel satuan kerja perangkat daerah adalah 3,8 cm; 3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel satuan kerja perangkat daerah adalah 2,7 cm; 4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.

Pasal 12 (1)

Stempel Jabatan berisi nama jabatan dan nama Daerah yang bersangkutan dengan pembatas tanda bintang;

(2)

Stempel Jabatan Bupati/Walikota, menggunakan Lambang Negara;

9

(3)

Stempel Daerah;

Jabatan

Ketua

DPRD

menggunakan

Lambang

(4)

Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah berisi nama Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan tanpa menggunakan Lambang.

Pasal 13 Stempel untuk keperluan tertentu ditetapkan dengan Peraturan Bupati/Walikota.

Bagian kedua Penggunaan Pasal 14 Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 ayat (2) dan ayat (3) Peraturan Menteri ini yaitu Bupati/Walikota, Wakil Bupati/Wakil Walikota dan Ketua/Wakil Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

Pasal 15 Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota yang berhak menggunakan Stempel sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 ayat (4) Peraturan ini adalah : 1. 2. 3. 4. 5.

Sekretariat Daerah Kabupaten/Kota; Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; Dinas Daerah Kabupaten/Kota; Lembaga Teknis Daerah Kabupaten/Kota; Kecamatan, Kelurahan dan Desa.

Pasal 16 Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah menggunakan tinta berwarna ungu.

Pasal 17 Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah dibubuhkan pada bagian kiri dari tanda tangan pejabat yang menandatangani. Pasal 18 Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah yang mempunyai dan berhak menggunakan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah menunjuk pejabat/petugas tertentu untuk menyimpan dan mengamankan penggunaan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.

10

Pasal 19 Bentuk, Ukuran dan Isi Stempel Jabatan dan Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini. BAB V KOP NASKAH DINAS Bagian Pertama Bentuk dan Isi Pasal 20 (1)

Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota menggunakan Lambang Negara berwarna hitam dan ditempatkan dibagian tengah atas, sedangkan kop naskah dinas Bupati/Walikota yang ditandatangani Wakil Bupati/Wakil Walikota menggunakan Kop naskah dinas Bupati/Walikota, nama jabatan Wakil Bupati/Wakil Walikota dan stempel jabatan Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam.

(2)

Kop Naskah Dinas Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota memuat sebutan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA dengan menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan di bagian kiri atas.

(3)

Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah memuat sebutan Pemerintah Kabupaten/Kota, Nama Perangkat Daerah, Alamat, Nomor telepon, Nomor Faximile dan Kode Pos, menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian kiri atas.

(4)

Kop Naskah Dinas Pemerintah Kecamatan dan Kelurahan memuat sebutan “Pemerintah Kabupaten/Kota” diikuti nama Kecamatan, nama Kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faxcimil dan kode pos.

(5)

Kop Naskah Dinas Perangkat Desa menggunakan kop lambang daerah. Pasal 21

Kop Naskah Dinas pada Peraturan Daerah menggunakan Lambang Daerah dengan Stempel Jabatan penandatangan.

Pasal 22 Bentuk, ukuran dan isi Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam lampiran III Peraturan Menteri ini.

11

Bagian Kedua Penggunaan Pasal 23 (1)

Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (1), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota.

(2)

Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (2), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditanda tangani oleh Ketua/Wakil Ketua DPRD Kabupaten/Kota.

(3)

Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (3), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kabupaten/Kota yang bersangkutan atau Pejabat lain yang ditunjuk.

(4)

Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada Pasal 20 ayat (4), digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Desa atau Pejabat lain yang ditunjuk.

BAB VI SAMPUL NASKAH DINAS Bagian Pertama Bentuk , Ukuran dan Isi Kop Sampul

Pasal 24 (1) Sampul Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota berbentuk empat persegi panjang dan berwarna coklat muda jenis kertas Cassing. (2) Sampul Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), berukuran sebagai berikut :

JENIS SAMPUL

Kantong Folio / Map 1 / 2 Folio 1 / 4 Folio

UKURAN PANJANG

LEBAR

41 cm 35 cm 28 cm 28 cm

30 cm 25 cm 18 cm 14 cm

12

Pasal 25 Kop Sampul Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota memuat sebutan Pimpinan Perangkat Daerah, Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, Alamat, Nomor Telepon, Nomor Faximile dan Kode Pos Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan. Pasal 26 (1) Kop Sampul Naskah Dinas Bupati/Walikota menggunakan Lambang Negara berwarna hitam dan ditempatkan pada tengah atas. (2) Kop Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam dan ditempatkan pada bagian kiri atas. (3) Kop Sampul Naskah Dinas Perangkat Desa menggunakan kop lambang daerah. Pasal 27 Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Sampul Naskah Dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV Peraturan Menteri ini . Bagian Kedua Penggunaan Pasal 28 (1) Kop Sampul Naskah Dinas Bupati/Walikota sebagaimana dimaksud pada Pasal 26 ayat (1), diisi dengan Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota; (2) Kop Sampul Naskah Dinas Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada Pasal 26 ayat (2), diisi dengan Naskah Dinas yang ditanda tangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dan Perangkat Desa. BAB VII PAPAN NAMA Bagian Pertama Bentuk, Ukuran dan Isi Pasal 29 (1) Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota, berbentuk empat persegi panjang dengan ukuran 1 (satu) berbanding 2 (dua) berisi Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, Alamat, Telepon dan Kode Pos Wilayah.

13

(2) Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwarna dasar putih dengan tulisan huruf balok berwarna hitam.

Pasal 30 Bentuk, Ukuran dan Isi Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan Menteri ini.

Bagian Kedua Penggunaan

Pasal 31 Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk gedungnya.

Pasal 32 Bagi beberapa Satuan Kerja Perangkat Daerah yang berada dibawah satu atap/ komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

BAB VIII KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 33 Ketentuan-ketentuan yang mengatur naskah dinas yang karena sifat kekhususannya tidak diatur dalam Peraturan ini, diatur sendiri sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 34 Kop Naskah Dinas pada Peraturan daerah menggunakan lambang daerah dengan stempel jabatan penandatangan.

14

BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 35 Dengan ditetapkannya Peraturan Menteri ini, maka Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 48 Tahun 2000 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 36 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3 Januari 2005

MENTERI DALAM NEGERI,

H. MOH. MA’RUF

15

LAMPIRAN I : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 3 TAHUN 2005 TANGGAL : 3 JANUARI 2005 _________________________________

JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

I.

UMUM

A. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk Produk-produk Hukum terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5.

Peraturan Daerah; Peraturan Bupati/Walikota; Peraturan Bersama Bupati/Walikota; Keputusan Bupati/Walikota; Instruksi Bupati/Walikota.

B. Naskah Dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk surat terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Surat Edaran; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Izin; Surat Perjanjian; Surat Tugas; Surat Perintah Perjalanan Dinas; Surat Kuasa; Surat Undangan; Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; Surat Panggilan; Nota Dinas; Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

15. Lembar Disposisi; 16. Telaahan Staf; 17. Pengumuman; 18. Laporan; 19 Rekomendasi; 20 Surat Pengantar; 21. Telegram; 22. Berita Daerah; 23. Berita Acara; 24. Notulen; 25. Memo; 26. Daftar Hadir; 27. Piagam/Sertifikat.

C. Satuan Organisasi dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Sekretariat Daerah Kabupaten/Kota; Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; Dinas Daerah Kabupaten/kota; Lembaga Teknis Daerah Kabupaten/Kota; Pemerintah Kecamatan; Pemerintah Kelurahan; Pemerintah Desa.

16

II. KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

1. Bupati/Walikota. a. Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk Hukum serta dalam bentuk surat yang materinya memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi; b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen dan Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan; c. Apabila Bupati/Walikota berhalangan, penandatanganan naskah dinas dimaksud pada huruf a dan b, dilakukan Wakil Bupati/Walikota sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; d. Bupati/Walikota dapat mendelegasikan penanda tanganan naskah dinas tertentu kepada Pejabat yang ditunjuk secara tertulis dengan Peraturan Bupati/Walikota, kecuali Peraturan Daerah. e. Naskah Dinas sebagaimana dimaksud huruf a terdiri dari : 1) Peraturan Daerah; 2) Peraturan Bupati/Walikota; 3) Peraturan Bersama Bupati/Walikota; 4) Keputusan Bupati/ Walikota; 5) Instruksi Bupati/Walikota; 6) Surat Edaran; 7) Surat Biasa; 8) Surat Keterangan; 9) Pengumuman; 10) Surat Perintah; 11) Surat Izin; 12) Surat Perjanjian;

13) Surat Perintah Perjalanan Dinas 14) Surat Kuasa; 15) Surat Undangan; 16) Surat Panggilan; 17) Telegram; 18) Laporan; 19) Rekomendasi; 20) Berita Daerah; 21) Berita Acara; 22) Memo; 23) Lembar Disposisi; 24) Nota Dinas; 25) Piagam.

2. Wakil Bupati/Walikota. a. Wakil Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk hukum sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota serta dalam bentuk dan susunan surat sepanjang materinya sesuai dengan bidang tugas dan tanggung jawabnya. b. Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a, ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/ Anggota Kabinet, Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen, Pimpinan Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu.

17

Naskah Dinas dimaksud terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Keputusan Bupati/Walikota; Surat Bupati/Walikota; Surat Edaran; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Izin; Surat Perjanjian; Surat Perintah Perjalanan Dinas; Surat Kuasa;

11) Surat Undangan; 12) Surat Panggilan; 13) Nota Dinas; 14) Pengumuman; 15) Laporan; 16) Rekomendasi; 17) Berita Daerah; 18) Berita Acara; 19) Memo; 20) Lembar Disposisi;

3. Sekretaris Daerah.

a. Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk-produk Hukum yang bersifat penetapan, peraturan teknis dan petunjuk pelaksanaan dari kebijaksanaan Pemerintah Daerah yang ditetapkan. b. Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan penjelasan atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijaksanaan Pemerintah Daerah yang telah ditetapkan. c. Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, yang ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, pejabat instansi lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu. d. Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat dalam rangka pengaturan dan atau koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran pelaksanaan tugas di lingkungan Pemerintah Daerah. e. Dalam hal Sekretaris Daerah berhalangan, Asisten berdasarkan pemberian delegasi menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud huruf c. f. Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota menandatangani : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Peraturan Bupati/Walikota; Keputusan Bupati/Walikota; Surat Edaran ; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Izin; Surat Perjanjian; Surat Tugas; Surat Perintah Perjalanan Dinas;

11) Berita Acara; 12) Surat Kuasa; 13) Surat Undangan; 14) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 15) Surat Panggilan; 16) Pengumuman; 17) Telegram; 18) Laporan; 19) Berita Daerah.

18

g. Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani : 1) Surat Edaran; 2) Surat Biasa; 3) Surat Keterangan; 4) Surat Perintah; 5) Surat Tugas; 6) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 7) Surat Kuasa; 8) Surat Undangan; 9) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas 10) Surat Panggilan; 11) Surat Pengantar;

12) Pengumuman; 13) Telegram; 14) Laporan; 15) Berita Daerah; 16) Berita Acara; 17) Notulen; 18) Memo; 19) Nota Dinas; 20) Nota Pengajuan Konsep ND; 21) Lembar Disposisi; 22) Telaahan Staf.

4. Asisten. a. Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat yang materinya memuat petunjuk pelaksanaan teknis operasional yang mendukung kelancaran pelaksanaan tugas masing-masing satuan organisasi yang ditujukan kepada pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah. b. Asisten berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan data atau informasi sebagai pelaksanaan teknis operasional dalam mendukung kelancaran pelaksanaan tugas. c. Asisten menandatangani naskah dinas yang ditujukan kepada pejabat lingkungan satuan organisasi yang bersangkutan.

di

d. Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas : 1) 2) 3) 4) 5)

Surat Edaran; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Tugas; Surat Undangan;

6) Surat Panggilan; 7) Pengumuman; 8) Telegram; 9) Laporan; 10) Nota Dinas.

e. Asisten atas wewenang jabatannya menadatangani naskah dinas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Surat Edaran; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat Tugas; Surat Undangan; Surat Panggilan; Pengumuman; Telegram;

9) Laporan; 10) Memo; 11) Daftar Hadir; 12) Nota Dinas; 13) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; 14) Lembar Disposisi; 15) Telaahan Staf.

5. Kepala Bagian. a. Kepala Bagian menandatangani naskah dinas berdasarkan wewenang yang telah ditentukan dan digariskan oleh pimpinan yang bersifat informasi biasa/staf teknis serta tidak mengandung konsekuensi tanggung jawab yang lebih luas, yang ditujukan kepada eselon bawahan atau yang setingkat.

19

b. Kepala Bagian atas nama atasan langsung atau atas wewenang jabatannya dapat menandatangani naskah dinas dalam bentuk susunan surat yang ditujukan kepada unit kerja intern yang bersangkutan.

Naskah Dinas dimaksud adalah : 1) 2) 3) 4)

Surat Pengantar; Laporan; Notulen; Nota Pangajuan Konsep Naskah Dinas;

5) Nota Dinas bersifat informasi; 6) Daftar Hadir; 7) Telaahan Staf; 8) Lembar Disposisi.

6. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. a. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani naskah dinas berdasarkan wewenang yang telah ditentukan dan digariskan oleh pimpinan yang bersifat informatif/biasa/staf teknis serta tidak mengandung konsekuensi tanggung jawab yang lebih luas, yang ditujukan kepada eselon bawahan atau yang setingkat. Naskah Dinas yang dimaksud adalah : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Surat Biasa; Surat Perintah; Surat Tugas; Surat Perintah Perjalanan Dinas; Surat Undangan; Surat Pengantar; Pengumuman; 8) Laporan;

9) Telegram; 10) Notulen; 11) Daftar Hadir; 12) Nota Dinas; 13) Nota Pengajuan Kosep Naskah Dinas; 14. Lembar Disposisi; 15. Telaahan Staf.

7. Pimpinan Satuan Organisasi di lingkungan Kabupaten/Kota.

a. Pimpinan Satuan Organisasi menandatangani naskah dinas keluar yang ditujukan kepada atasan atau yang setingkat dan atau naskah dinas yang isinya menyangkut masalah-masalah prinsip atau mengandung kebijaksanaan teknis satuan organisasi yang bersangkutan. Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati/Walikota menandatangani naskah dinas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Keputusan Bupati/Walikota; Surat Edaran; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Tugas; Surat Perintah; Surat Perintah Perjalanan Dinas; Surat Perjanjian; 9) Surat Kuasa;

10) Surat Panggilan; 11) Nota Dinas; 12) Rekomendasi; 13) Pengumuman; 14) Berita Acara; 15) Laporan; 16) Telegram; 17) Surat Izin; 18) Surat Undangan.

20

b. Pimpinan Satuan Organisasi atas wewenang jabatannya menandatangani : 1) Surat Edaran; 2) Surat Biasa; 3) Surat Keterangan; 4) Surat Perintah; 5) Surat Tugas; 6) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 7) Surat Kuasa; 8) Surat Undangan; 9) Surat panggilan; 10) Surat Pengantar; 11) Surat Perjanjian;

12) Surat Pernyataan MelaksanaKan Tugas; 13) Surat Izin; 14) Pengumuman; 15) Laporan; 16) Telegram/Radiogram; 17) Notulen; 18) Nota Dinas; 19) Nota Pengajuan Konsep ND; 20) Lembar Disposisi; 21) Telaahan Staf.

c. Camat menandatangani naskah dinas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

Surat Edaran; Surat Biasa; Surat Keterangan; Surat Perintah; Surat pengantar; Surat Tugas; Surat Undangan; Surat Panggilan ; Surat Perintah Perjalanan Dinas;

10) Surat Kuasa; 11) Pengumuman; 12) Memo; 13) Lembar Disposisi; 14) Berita Acara; 15) Nota Dinas; 16) Laporan; 17) Nota Pengajuan Konsep ND; 18) Daftar Hadir.

d. Lurah menandatangani naskah dinas : 1) Surat Edaran ; 2) Surat Biasa; 3) Surat Keterangan; 4) Surat Perintah; 5) Surat Pengantar; 6) Surat Tugas; 7) Surat Undangan; 8) Surat Panggilan; 9) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 10) Surat Izin;

11) Surat Kuasa; 12) Pengumuman; 13) Rekomendasi. 14) Nota Pengajuan Konsep ND; 15) Lembar Disposisi; 16) Berita Acara; 17) Nota Dinas; 18) Laporan; 19) Daftar Hadir; 20) Notulen; 21) Memo.

e. Kepala Desa menandatangani naskah dinas : 1) Peraturan Desa; 2) Peraturan Kepala Desa; 3) Surat Edaran; 4) Surat Biasa. 5) Surat Keterangan; 6) Surat Perintah; 7) Surat Pengantar; 8) Surat Tugas; 9) Surat Undangan; 10) Surat Panggilan; 11) Surat Perintah Perjalanan Dinas; 12) Surat Izin;

13. Surat Kuasa; 14. Pengumuman; 15. Rekomendasi; 16. Nota Pengajuan Konsep ND; 17. Lembar Disposisi; 18. Berita Acara; 19. Nota Dinas; 20. Laporan; 21. Daftar Hadir; 22. Notulen; 23. Memo.

21

f. Bentuk dan Susunan Peraturan Desa dan Peraturan Kepala Desa ditetapkan oleh Daerah. g. Kewenangan penandatangan naskah Dinas bagi Pejabat satu tingkat dibawah Pimpinan Satuan Organisasi menandatangani naskah dinas yang isinya bersifat biasa/rutin. Naskah Dinas dimaksud adalah : 1) 2) 3) 4) 5)

Surat Keterangan; Surat Tugas; Surat Undangan; Telegram; Berita Acara;

6) Telaahan Staf; 7) Lembar Disposis; 8) Surat Pengantar; 9) Nota Dinas yang bersifat Informasi.

III. PEMBUBUHAN PARAF. a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis. 1) Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat (eselon IV, III dan II) untuk ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni eselon IV disebelah bawah kanan kertas, eselon III disebelah kanan nama yang berwenang menandatangani dan eselon II disebelah kiri dari nama jabatan penandatangan. 2) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh Sekretaris Daerah untuk ditandatangani oleh Bupati / Walikota atau Wakil Bupati/Wakil Walikota diparaf oleh Sekretaris Daerah dan dibubuhkan dibelakang nama jabatan penandatangan. 3) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.

akan

4) Paraf Pejabat dibubuhkan pada lembar terakhir naskah dinas tersebut, kecuali untuk surat perintah perjalanan dinas, paraf dibubuhkan pada lembar pertama. Sedangkan untuk naskah dinas yang lebih dari satu halaman, maka pejabat pembuat naskah dinas memaraf setiap halaman pada sebelah kanan bawah. 5) Letak Pembubuhan paraf pejabat tersebut pada butir a diatas ditentukan oleh Daerah.

b. Pembubuhan Paraf Koordinasi.

1) Naskah Dinas yang materinya menyangkut kepentingan unit lain, maka Pejabat yang berwenang dari unit lain tersebut perlu ikut serta membubuhkan paraf koordinasi pada naskah dinas. 2) Bentuk dan Model Paraf Koordinasi dari Pejabat yang bersangkutan diserahkan pengaturannya di Daerah.

22

IV. PENGGUNAAN a.n, u.b, Plh, Plt, dan Pj.

1. Di Lingkungan Sekretariat Daerah. Dalam hal Bupati/Walikota memberikan mandat penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaan a.n, u.b. dan lain sebagainya yaitu sebagai berikut : a. a.n. (atas nama, di tulis a huruf kecil dan n huruf kecil ) dipergunakan jika yang berwenang menandatangani (pejabat setingkat dibawahnya) telah mendapat mandat dari pejabat atasannya, pertanggungjawaban materi surat tersebut tetap berada ditangan yang memberikan mandat. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat dimaksud oleh yang memberi mandat; b. u.b. (untuk beliau, di tulis u huruf kecil dan b huruf kecil) dipergunakan jika pejabat yang mendapat mandat kewenangan menandatangani dari pejabat setingkat diatasnya memberikan kewenangan penandatanganan kepada pejabat setingkat dibawahnya; c. Penjabat (Pj), Pelaksana Harian (Plh), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya; d. Pelaksanaan Tugas (Plt), ditulis di depan nama jabatan yang menjadi wewenangnya, dipergunakan untuk mengisi kekosongan pimpinan atau pejabat struktural pada suatu jabatan struktural, yang dikarenakan pejabat struktural definitif tersebut mendapat tugas kedinasan yang harus meninggalkan kantor atau berhalangan karena sesuatu hal dalam jangka waktu tertentu. 2. Di Lingkungan Instansi/Satuan Organisasi. Dalam hal pimpinan Instansi/Satuan Organisasi melimpahkan wewenang penandatanganan kepada pejabat bawahannya, maka penggunaann a.n. u.b. dan lain sebagainya adalah sebagaimana ketentuan pada butir tersebut diatas.

V. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.n. (atas nama) DAN u.b. (untuk beliau) dan lain sebagainya, sebagai berikut : A. Di Lingkungan Sekretariat Daerah. 1. Penandatanganan Naskah Dinas. a. Oleh Bupati

:

BUPATI ACEH UTARA,

NAMA JELAS

23

b. Oleh Wakil Walikota

:

WAKIL WALIKOTA SABANG,

NAMA JELAS

2. Penggunaan “a.n.”

a.n. BUPATI MUARA ENIM SEKRETARIS DAERAH,

NAMA JELAS Pangkat NIP. 3. Penggunaan “ u.b.”

a.n. WALIKOTA PANGKALPINANG SEKRETARIS DAERAH u.b. ASISTEN . . . . . . ,

NAMA JELAS Pangkat NIP. 4. Penggunaan “Plt”

Plt. BUPATI/WALIKOTA …………. SEKRETARIS DAERAH,

NAMA JELAS Pangkat NIP. 5. Penggunaan “Plh”

Plh. BUPATI/WALIKOTA …………. SEKRETARIS DAERAH,

NAMA JELAS Pangkat NIP. 6. Penggunaan “Pj”

Pj. BUPATI/WALIKOTA …………. SEKRETARIS DAERAH,

NAMA JELAS Pangkat NIP.

B. DI LINGKUNGAN DINAS/BADAN/KANTOR. 1. Penandatanganan naskah dinas. a. oleh Pimpinan Dinas/Badan/Kantor atas nama Bupati. a.n. BUPATI TAPANULI SELATAN KEPALA/KETUA/DIREKTUR ………………………………….,


24

b. oleh Pimpinan Dinas/Badan/Kantor. KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR ……………………………….,

NAMA JELAS Pangkat NIP. 2. Penggunaan “a.n.”

a.n. CAMAT ……………… SEKRETARIS/KASI ……….,

a.n. WALIKOTA …………………. KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR ……………………………,



a.n. KEPALA DESA/KELURAHAN …….. SEKRETARIS ….,,

NAMA JELAS Pangkat NIP. Penggunaan Plt dan Plh apabila Bupati berhalangan, pergi keluar daerah/keluar negeri (ibadah Haji) lebih 7 hari, diperkenankan menunjuk pejabat dibawahnya. Penulisan Plt dan Plh ditulis didepan nama jabatan yang dipangkunya.

3. Penggunaan “u.b.”

a.n. BUPATI/WALIKOTA KEPALA/KETUA/DINAS/BADAN/KANTOR u.b. KEPALA SUB DINAS/BAGIAN/SEKSI/BIDANG,

NAMA JELAS Pangkat NIP. VI. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT. 4. PENGERTIAN. a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik. b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut. c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.

25

5. TATACARA MENGUBAH, MENCABUT ATAU MEMBATALKAN NASKAH DINAS. a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus dengan Peraturan. b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya. c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.

VII. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS. 4. Ketentuan Umum. Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan formulir, ruang, tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata penyambung. 5. Pengetikan Naskah Dinas. Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat agar diketik diatas formulir ukuran folio. Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk pengetikan Naskah Dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut. a. b. c. d.

Ruang tepi sebelah atas 3 enter dibawah garis Kop Naskah Dinas; Ruang tepi sebelah bawah 5 enter dari tepi kertas sebelah bawah; Ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk dari tepi kertas sebelah kiri; Ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari tepi kertas sebelah kanan.

VIII. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS. A. PERATURAN DAERAH. 1. Pengertian. Peraturan Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundangundangan, yang mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan atau untuk mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam lingkungan Pemerintah Daerah yang ditetapkan oleh kepala daerah dengan persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

2. Susunan. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas : a. Kepala Peraturan Daerah; b. Pembukaan;

26

c. Isi Peraturan Daerah; d. Bagian Akhir Peraturan Daerah.

Ad. a. Kepala Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas : 1) Tulisan “PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA”; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis “TENTANG ……”. Ad. b. Pembukaan Peraturan Daerah Kabupaten/Kota terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Tulisan “ Dengan Rachmat Tuhan Yang Maha Esa”; Tulisan “Bupati/Walikota ……….”; Konsideran; Dengan persetujuan bersama DPRD Kabupaten/Kota ………. Dan Bupati/Walikota ……….; 5) Judul. Ad. c. Isi Peraturan Daerah terdiri atas : 1) Pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dapat dibagi dalam bab-bab, bagianbagian dan paragraf. Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Daerah terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Penyebutan tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan; Nama Jabatan Bupati/Walikota; Nama Terang Bupati/Walikota; Stempel Jabatan Bupati/Walikota;

3. Konsideran terdiri atas : a. Menimbang, memuat alasan - alasan pertimbangan - pertimbangan pembuatan Peraturan Daerah dan konstattering fakta-fakta secara singkat. b. Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan Daerah mulai dari Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Daerah. 4. Judul terdiri atas : a. Tulisan “Memutuskan”; b. Tulisan “Menetapkan”; c. Tulisan “Peraturan Daerah Kabupaten/Kota tentang ………..”. 5. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis : a. b. c. d. e. f.

Diundangkan dalam Lembaran Daerah; Menyebutkan Nomor, Tahun dan Seri; Tanggal diundangkan; Sekretaris Daerah; Tanda tangan Sekretaris Daerah; Nama Sekretaris Daerah.

27

6. Untuk salinan ditulis : a. b. c. d.

Disalin; Sesuai dengan; Bagian Hukum; Nama Pejabat, pangkat dan NIP.

7. Penandatanganan. a. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota ditandatangani oleh Bupati/Walikota. b. Otentikasi Peraturan Daerah Kabupaten/Kota dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Kabupaten/Kota. c. Peraturan Daerah Kabupaten/Kota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan lambang daerah bertuliskan “Pemerintah Kabupaten/Kota …………..”. 8. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

28

LAMBANG DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ………………….

PERATURAN DAERAH KABUPATEN/KOTA …………………………. NOMOR

TAHUN

TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

DENGAN RAKHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI/WALIKOTA………………………………………………….

Menimbang

: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. dst.

Dengan Persetujuan Bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota ………………….. dan Bupati/Walikota ……….

MEMUTUSKAN Menetapkan

: PERATURAN DAERAH MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal (1) (2)

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

29

BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Ditetapkan di ……………………. pada tanggal ……………………. BUPATI/WALIKOTA ………………………

NAMA JELAS Diundangkan di ……….. pada tanggal ……….…. SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Lembaran Daerah Kabupaten/Kota ……….. Tahun ………….. Nomor …………………….

30

B. PERATURAN BUPATI/WALIKOTA . 1. Pengertian. Peraturan Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur. 2. Ciri-ciri. Materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab dan pasal pasal menggunakan angka bulat dan ditanda tangani oleh Bupati/Walikota. 3. Susunan. Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas : a. Kepala Peraturan Bupati/Walikota; b. Pembukaan Peraturan Bupati/Walikota; c. Isi Peraturan Bupati/Walikota; d. Bagian Akhir Peraturan Bupati/Walikota. Ad. a. Kepala Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas : 1) Tulisan “Bupati/Walikota ……………..”; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis “TENTANG ……..”. Ad. b. Pembukaan Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas : 1) Tulisan “Bupati/Walikota ………”; 2) Konsideran Menimbang dan Mengingat; (Menimbang, memuat alasan-alasan pertimbangan-pertimbangan pembuatan Peraturan dan konstatering fakta-fakta secara singkat, sedangkan Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan dimulai dari undang-undang, peraturan pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan tersebut) 3) Menetapkan judul, terdiri atas : a) Tulisan “Memutuskan”; b) Tulisan “Menetapkan”’ c) Tulisan “Bupati/Walikota ………… Tentang ……………”. Ad. c. Isi Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas : 1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat; 2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan paragraf. Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Bupati/Walikota terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Tanda tangan pejabat; Nama Pejabat; Stempel Jabatan

31

4. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis : a. b. c. d. e. f.

Diundangkan dalam Berita Daerah; Menyebutkan Nomor, Tahun dan Seri; Tanggal diundangkan; Sekretaris Daerah; Tanda tangan Sekretaris Daerah; Nama Sekretaris Daerah.

5. Penandatanganan. a. Peraturan Bupati/Walikota yang ditanda tangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam; b. Otentikasi Peraturan Bupati/Walikota yang ditandatangani oleh Bupati/ Walikota atau Sekretaris Daerah. 6. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bupati/Walikota, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

32

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA ………………………

PERATURAN BUPATI/WALIKOTA …………………………. NOMOR…….

TAHUN……….

TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang

: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

MEMUTUSKAN : Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (3) Dst. Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

33

BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Paragraf Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……………………..

NAMA JELAS Diundangkan di ………. pada tanggal …………. SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Berita Daerah Kabupaten/Kota ……. Tahun ……….. Nomor ………………

34

C. PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA.

1. Pengertian. Peraturan Bersama Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama. 2. Ciri-ciri. a. b. c. d. e. f. g.

Isi bersifat mengatur; Menggunakan nomor angka bulat; Masa berlakunya lama; Setelah tulisan “Menetapkan” menggunakan judul; Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal; Ditandatangani bersama oleh kepala daerah yang melakukan kerjasama; Tidak memakai tembusan.

3. Susunan. Peraturan Bersama terdiri atas : a. b. c. d.

Kepala Peraturan Bersama; Pembukaan Peraturan Bersama; Isi Peraturan Bersama; Bagian Akhir Peraturan Bersama. Ad. a. Kepala Peraturan Bersama terdiri atas : 1) Tulisan “PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ……….”; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Peraturan yang ditulis : “TENTANG ……………………..”. Ad. b. Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas : 1) Tulisan “Bupati/Walikota ………………”; 2) Konsideran; (Menimbang, memuat alasan-alasan pertimbanganpertimbangan pembuatan Peraturan dan konstatering faktafakta secara singkat, sedangkan Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan dimulai dari Undangundang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan tersebut). 3) Judul terdiri atas : a) Tulisan “Memutuskan”; b) Tulisan “Menetapkan”. c) Tulisan “ Peraturan Bersama ……….”. Ad. c. Isi Peraturan Bersama dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat.

35

Ad. d. Bagian Akhir Peraturan Bersama terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama Pejabat; Stempel Jabatan.

4. Penandatanganan : a. Peraturan Bersama ditandatangani oleh masing-masing Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat diatas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota pemrakarsa kerjasama, dengan lambang negara warna hitam; b. Keabsahan salinan Sekretaris Daerah.

Peraturan

Bersama

Bupati/Walikota

dilakukan

5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bersama Bupati/Walikota, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

36

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA …………………………. ________________________________________________________________________

PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA ………………………….. DAN …………………….. NOMOR ………. TAHUN ………… NOMOR ………. TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BUPATI/WALIKOTA …………………….. DAN …………………………….. Menimbang

: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMUTUSKAN : Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (3) Dst. Pasal (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

37

BAB Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Bagian Pertama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Paragraf Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (1) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (2) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm (3) Dst.

Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ……………

NAMA JELAS

BUPATI/WALIKOTA ………………

NAMA JELAS

38

D. KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA.

1. Pengertian. Keputusan Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan bersifat penetapan.

b. Ciri-ciri. Materi bersifat penetapan dituangkan dalam diktum PERTAMA, KEDUA dan seterusnya, dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada pimpinan Perangkat Daerah.

3. Susunan. Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas : a. Kepala Keputusan Bupati/Walikota; b. Pembukaan Keputusan Bupati/Walikota; c. Isi Keputusan Bupati/Walikota; d. Bagian Akhir Keputusan Bupati/Walikota. Ad. a. Kepala Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas : 1) Tulisan “Bupati/Walikota ……………..”; 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Keputusan yang ditulis “TENTANG ……..”. Ad. b. Pembukaan Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas : 1) Tulisan “Bupati/Walikota ………”; 2) Konsideran Menimbang dan Mengingat; (Dalam konsideran memuat pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundanganundangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Keputusan tersebut) 3) Memutuskan; 4) Menetapkan. Ad. c. Isi Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas : 1) PERTAMA; 2) KEDUA, KETIGA dan seterusnya. Ad. d. Bagian Akhir Keputusan Bupati/Walikota terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Tanda tangan pejabat; Nama Pejabat; Stempel Jabatan.

39

4. Penandatanganan. a. Keputusan Bupati/Walikota yang ditanda tangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam; b. Otentikasi Keputusan Bupati/Walikota yang ditandatangani oleh Bupati/ Walikota atau Sekretaris Daerah.

5. Bentuk/model naskah dinas Keputusan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

40

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA ………………………

KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA …………………………. NOMOR…….

TAHUN……….

TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BUPATI/WALIKOTA ……………………………………… Menimbang

: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mengingat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERTAMA

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEDUA

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KETIGA

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEEMPAT

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ……………… pada tanggal ……………… BUPATI/WALIKOTA ……………

NAMA JELAS

41

E. INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA.

1.

Pengertian. Instruksi Bupati/Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan.

2.

Ciri-ciri. a. b. c. d. e.

Berisi petunjuk teknis; Masa berlakunya lama; Setelah menetapkan tidak memakai judul; Menggunakan nomor bulat; Materinya dituangkan dalam bentuk diktum tulisan Kepada :, Untuk :, Pertama :, Kedua :, dst. ; f. Dapat menggunakan tulisan “Memperhatikan” setelah tulisan “Mengingat”. c.

Susunan. Instruksi Bupati/Walikota terdiri atas : a. b. c. d.

Kepala Instruksi; Pembukaan Instruksi; Isi Instruksi; Bagian Akhir Instruksi. Ad. a. Kepala Instruksi terdiri atas : 1) Tulisan “Instruksi Bupati/Walikota …………; 2) Nomor dan tahun; 3) Nama Instruksi. Ad. b. Pembukaan Instruksi Bupati terdiri atas : 1) Tulisan “Bupati/Walikota …………; 2) Konsideran terdiri atas : - Menimbang; - Mengingat; - memperhatikan. 3) Menginstruksikan. Ad. c. Isi Instruksi dirumuskan dalam “PERTAMA”, “KEDUA”, dst. Ad. d. Bagian Akhir Instruksi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tandatangan pejabat; Nama Jelas; Stempel Jabatan.

diktum

“Kepada”,

“Untuk”,

42

4. Penandatanganan. a. Instruksi Bupati/Walikota ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati/ Walikota dengan lambang negara warna hitam; b. Keabsahan salinan Instruksi Bupati/Walikota yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dilakukan oleh Sekretaris Daerah.

5. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Bupati/Walikota, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

43

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA ………………………….

INSTRUKSI BUPATI/WALIKOTA ………………………….. NOMOR ………. TAHUN ………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

BUPATI/WALIKOTA ……………………..……………………….. Menimbang

: a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

memperhatikan

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst. MENGINSTRUKSIKAN

Kepada

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

Untuk

:

PERTAMA

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

KEDUA

: dst. Ditetapkan di ……………. pada tanggal ……………. BUPATI/WALIKOTA ………………….

NAMA JELAS

44

F. SURAT EDARAN. 1. Pengertian. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada Pejabat tertentu. 2. Susunan. Surat Edaran terdiri atas : a. Kepala Surat Edaran; b. Isi Surat Edaran; c. Bagian Akhir Surat Edaran. Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama Tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Pejabat/Alamat yang dituju; Nomor; Sifat; Lampiran; Hal, dan; Kata “Surat Edaran” ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.

Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama , Pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel jabatan/Instansi; Tembusan.

3. Penandatanganan. a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati/ Walikota ……..” dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

45

LAMBANG NEGARA

BUPATI………………………………..

Mmmmmmmm, ….……………..

Kepada Nomor Sifat Lampiran Hal

: : : : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMM. SURAT EDARAN

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

BUPATI …………………

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

46

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Mmmmmmmm, ….………………



Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMMM.

SURAT EDARAN


a.n. BUPATI ………………… PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

47

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH





SURAT EDARAN


NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1 Mmmmmmmmmmmmm 2 Mmmmmmmmmmmmm

48

G.

SURAT BIASA.

1. Pengertian. Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

2. Susunan. Surat Biasa terdiri atas : a. Kepala Surat Biasa; b. Isi Surat Biasa; c. Bagian Akhir Surat Biasa. Ad. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Nama tempat ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Pejabat/alamat yang dituju; Nomor surat; Sifat surat; Lampiran surat; Hal surat.

Ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel jabatan/instansi; Tembusan.

3. Penandatanganan. a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati/ Walikota ….. ” dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Suarat Biasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

49

LAMBANG NEGARA

BUPATI ……………………………………………… ________________________________________________________________________






BUPATI …………………………..


50

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH ________________________________________________________________________






a.n. BUPATI ………………… PIMPINAN PERANGKAT DAERAH


51

LAMBANG DAERAH









52

H. SURAT KETERANGAN. 1. Pengertian. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal. 2. Susunan. Surat Keterangan terdiri atas : 1) Kepala Surat Keterangan; 2) Isi Surat Keterangan; 3) Bagian Akhir Surat Keterangan. Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas : 1) Kata “Surat Keterangan” ditempatkan dibagian tengah lembar naskah; 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan. Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas : 1) Nama dan Jabatan yang menerangkan; 2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan; 3) Maksud keterangan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Tanda tangan pejabat; Nama Jabatan; Nama Jelas Pejabat; Pangkat dan NIP; Stempel Jabatan/Instansi; Tembusan.

3. Penandatanganan. a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati/ Walikota ……..” dengan lmbang negara berwarna hitam; b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan dibagian kiri atas; c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

53

LAMBANG NEGARA

BUPATI…………………………………. ………..

SURAT KETERANGAN NOMOR ………./………/…………..

1. Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

b. Jabatan


dengan ini menerangkan bahwa : a. b. c. d. e. f. g.

Nama/NIP Pangkat/Golongan Umur Kebangsaan Agama Pekerjaan Alamat

: Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmm/MMMMMMMMM : Mmmmm tahun : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmm : Mmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Maksud

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

2. Berhubung maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mmmmmmmmmmm, …………………. ….. BUPATI ……………………………..

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

54


SURAT KETERANGAN NOMOR ………./………/………….



b. Jabatan





Maksud



Mmmmmmmmmmm, ……………………… a.n. BUPATI …………………………….. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

55


SURAT KETERANGAN NOMOR ………./………/……



b. Jabatan





Maksud



Mmmmmmmmmmm, ………………………. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

56

I. SURAT PERINTAH.

1. Pengertian. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada pejabat bawahan, berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu.

2. Susunan. Surat Perintah terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah; b. Isi Surat Perintah; c. Bagian Akhir Surat Perintah. Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas : 1) Tulisan “Surat Perintah”; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun. Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas : 1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah; 2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tanda tangan Pejabat; Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel Jabatan/Instansi; Tembusan.

3. Penandatanganan. a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati/ Walikota dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

57

LAMBANG NEGARA BUPATI ……………………………..

SURAT PERINTAH NOMOR. …………………………………….

Nama (yang memberikan perintah) Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

a. Nama b. Jabatan


Untuk

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ………………….. BUPATI …………………………

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

58





MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

a. Nama b. Jabatan


Untuk

:


Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ………………….. a.n. BUPATI ………………………… PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

59





MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

a. Nama b. Jabatan


Untuk

:


Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ………………….. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

60

J. SURAT IZIN.

1. Pengertian. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh Bupati/Walikota atau pejabat lain yang berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Susunan. Surat Izin terdiri atas : a. Kepala Surat Izin; b. Isi Surat Izin; c. Bagian Akhir Surat Izin. Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas : 1) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan ditengah lembar atas naskah dinas; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun; 3) Tulisan “Tentang”. Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Dasar; Nama; Jabatan; Alamat; Keperluan izin.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Nama tempat dikeluarkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tandatangan; Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP; Stempel Jabatan/Instansi; Tembusan.

3. Penandatanganan. a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati/Walikota dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c.

Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

61

LAMBANG NEGARA

BUPATI …………………………..

SURAT IZIN BUPATI/WALIKOTA ………………………………….. NOMOR …………/…………/……….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Dasar

: a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

MENGIZINKAN : Kepada

:

Nama

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Alamat


Untuk


Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… BUPATI/WALIKOTA ………………

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

62



Dasar



:

Nama


Alamat


Untuk


Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… a.n. BUPATI/WALIKOTA ……………… PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

63



Dasar



:

Nama


Alamat


Untuk


Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

NAMA JELAS Pangkat : Nip

64

K. SURAT PERJANJIAN.

1. Pengertian. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan bersama yang mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan tindakan/ perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Susunan Surat Perjanjian terdiri atas : a. Kepala Surat Perjanjian; b. Isi Surat Perjanjian; c. Bagian Akhir Surat Perjanjian Ad. a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; 2) Nomor dan tahun; 3) Tulisan “Tentang”; 4) Judul Surat Perjanjian. Ad. b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas : 1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; 2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihakpihak yang terlibat dalam perjanjian; 3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masingmasing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4) Sanksi – sanksi Hukum; 5) Penyelesaian-penyelesaian.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Tulisan “Pihak ke ……..”; Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian; Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian; Materai; Nama jelas pihak-pihak penandatangan; Pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel Jabatan/Instansi; Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

65

3. Penandatanganan. a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas “Bupati/Walikota dengan lambang negara berwarna hitam; b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah

atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

66

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA ……………………..

SURAT PERJANJIAN NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm __________________________ Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian)

PIHAK KE I BUPATI ……………………… MATERAI

NAMA JELAS Pangkat NIP SAKSI-SAKSI 1. …………….. 2. ………………

NAMA JELAS

: : (tandatangan). : (tanda tangan).

67


SURAT PERJANJIAN NOMOR ………./………./………/…….


Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm __________________________ Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II

PIHAK KE I

(Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) a.n. BUPATI ………………………

PIMPINAN PERANGKAT DAERAH MATERAI

NAMA JELAS Pangkat NIP SAKSI-SAKSI 1. …………….. 2. ………………

NAMA JELAS Pangkat NIP : : (tandatangan). : (tanda tangan).

68


SURAT PERJANJIAN NOMOR ………./………./………/……


Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm, Bulan mmmmmmmm Dan Tahun MMMM, bertempat di Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm __________________________ Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmm

PIHAK KE II (Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian)

PIHAK KE I NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH MATERAI

NAMA JELAS Pangkat NIP

SAKSI-SAKSI 1. …………….. 2. ………………


: : (tandatangan). : (tanda tangan).

69

L. SURAT TUGAS.

1. Pengertian. Surat Tugas adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut..

2. Susunan. Surat Tugas terdiri atas : a. Kepala Surat Tugas; b. Isi Surat Tugas; c. Bagian Akhir Surat Tugas. Ad. a. Kepala Surat Tugas terdiri atas : 1) Tulisan “Surat Tugas”; 2) Nomor dan tahun. Ad. b. Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat yang memberi tugas; Nama Jelas Pejabat; Pangkat dan NIP bagi PNS; Stempel Jabatan/Instansi; Tembusan.

3. Penandatanganan. a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

70

LAMBANG NEGARA

BUPATI/WALIKOTA ………………………………

SURAT TUGAS NOMOR ………………… TAHUN……………………..

Dasar

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

MENUGASKAN : Kepada

Untuk

: 1. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan

: : : :

2. Nama Pangkat/gol NIP Jabatan

: : : :

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal …………………….. BUPATI/WALIKOTA …………….

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmm

71


SURAT TUGAS NOMOR …………………

Dasar

TAHUN……………………..


MENUGASKAN : Kepada

Untuk


: : : :


: : : :


Dtetapkan di ………………….. pada tanggal …………………….. a.n. BUPATI/WALIKOTA……….. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP Tembusan : 1. 2.

Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm

72


SURAT TUGAS NOMOR ………………

Dasar

TAHUN………………………..


MENUGASKAN : Kepada

Untuk


: : : :


: : : :


Ditetapkan di ………………….. pada tanggal …………………….. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1. 2.

Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm

73

M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS. 1. Pengertian. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Tulisan “Nomor” di sebelah kanan atas; 2) Tulisan “Lembaran ke….” diketik dibawah kata “Nomor” ; 3) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 4) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perintah Perjalanan Dinas “. Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama Jabatan yang memberikan perintah; Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah; Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah; Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan; Lama perjalanan dinas; Maksud perjalanan dinas; Perhitungan biaya perjalanan dinas; Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan pemberi perintah; Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; Stempel Jabatan/Stempel Instansi.

3. Penandatanganan. a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota, Wakil Bupati/Wakil Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Bupati/Walikota“ dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas SPPD, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

74

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA ………………………… Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS __________________________________ (S P P D) ============================================================= 1. Pejabat yang memberi perintah : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : ke : Transportasi menggunakan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama ( ) hari dari tanggal ………………………… s/d tanggal ………………………… ---------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------8. K e t e r a n g a n : lihat sebelah -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Mmmmmmmmm, ……………………2004 BUPATI/WALIKOTA……………….

NAMA JELAS

75

KETERANGAN: _________________

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN: Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah

II.

Berangkat Tanggal Tandatangan

Kembali Tanggal Tandatangan

DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI :

Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah

Tanggal

Tiba Tandatangan


76

KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS __________________________________ (S P P D) ============================================================= 1. Pejabat yang memberi perintah : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : ke : Transportasi menggunakan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama ( ) hari dari tanggal ………………………… s/d tanggal ………………………… ---------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------8. K e t e r a n g a n : lihat sebelah ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mmmmmmmmm, ……………………2004 a.n. BUPATI/WALIKOTA………………. SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS

77

KETERANGAN: _________________

III. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN: Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah

IV.





Tanggal

Tiba Tandatangan


78


Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS __________________________________ (S P P D) ============================================================= 1. Pejabat yang memberi perintah : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan dinas : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan : dari : ke : Transportasi menggunakan : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas direncanakan : A. selama ( ) hari dari tanggal ………………………… s/d tanggal ………………………… ---------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------8. K e t e r a n g a n : lihat sebelah ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mmmmmmmmm, ……………………2004 a.n. BUPATI/WALIKOTA………………. PIMPINAN SATUAN ORGANISASI

NAMA JELAS

79

KETERANGAN: _________________

V. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN: Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah

VI.





Tanggal

Tiba Tandatangan


80

N. SURAT KUASA. 1. Pengertian. Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat, hak, kewajiban dan kewenangan dari pihak Pejabat yang memberikan kuasa kepada Pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan. 2. Susunan. Surat Kuasa terdiri atas : a. Kepala Surat Kuasa; b. Isi Surat Kuasa; c. Bagian Akhir Surat Kuasa. Ad.a . Kepala Surat Kuasa terdiri dari : 1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; 2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa”. Ad. b. Isi Surat Kuasa terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama Pejabat, pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa; Nama Jabatan yang memberi kuasa; Tulisan “Memberi Kuasa”; Tulisan “Kepada”; Nama Pejabat yang diberi kuasa; Nama Jabatan yang diberi kuasa; Tulisan “Untuk”; Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan; 2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan; 3) Nama Jabatan pemberi kuasa; 4) Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa; 5) Nama Jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS); 6) Stempel Jabatan/Instansi; 7) Tulisan “Yang memberi kuasa”; 8) Nama Jabatan yang diberi kuasa; 9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa’ 10) Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa. 3. Penandatanganan. a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/ Wakil Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat daerah yang bersangkutan; c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada halaman

berikut.

81

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA ……………………………

SURAT KUASA NOMOR : ……………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama b. Jabatan c. NIP

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMMM

MEMBERI KUASA Kepada

:

a. Nama b. Jabatan c. NIP. Untuk

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMMM|

:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat sebagaimana mestinya.

Kuasa

ini

dibuat

untuk

dapat

dipergunakan

Mmmmmmmm, …………..2004 Yang diberi Kuasa

Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN

BUPATI/WALIKOTA…………….


NAMA JELAS pangkat NIP.

82






:



:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat sebagaimana mestinya.

Kuasa

ini

dibuat

untuk

dapat

dipergunakan

Mmmmmmmm, …………..2004

Yang diberi kuasa

Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN

a.n. BUPATI/WALIKOTA……….………. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH



83






:



:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat sebagaimana mestinya.

kuasa

ini

dibuat

untuk

dapat

dipergunakan

Mmmmmmmm, …………………. Yang diberi Kuasa

Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN




84

O. SURAT UNDANGAN.

1. Pengertian. Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.

2. Susunan. Surat Undangan terdiri atas : a. Kepala Surat Undangan; b. Isi Surat Undangan; c. Bagian Akhir Surat Undangan. Ad. a. Kepala Surat Undangan terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas; 2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas. Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Maksud dan tujuan; Hari penyelenggaraan; Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan; Acara yang akan diselenggarakan; Tulisan Penutup.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama jabatan pengundang; Tanda tangan Pejabat pengundang; Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang; Stempel Jabatan/Instansi; Catatan yang dianggap perlu.

3. Penandatanganan. a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

85

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA ………………………………………..

Mmmmmmmm, ……………… 2004


: mmmmmmmm : mmmmmmmm : mmmmmmmm :UNDANGAN

Yth. Mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Pukul

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Acara

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

BUPATI/WALIKOTA………..

NAMA JELAS Catatan

:

1. Mmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmm

86

KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH

Mmmmmmmm, ……………… 2004





Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Pukul

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Acara

: Mmmmmmmmmmmmmmm


a.n. BUPATI/WALIKOTA……………….. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP Catatan

:


87


Mmmmmmmm, ……………… 2004





Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Pukul

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Acara

: Mmmmmmmmmmmmmmm



NAMA JELAS Pangkat NIP. Catatan

:


88

P. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS. 1. Pengertian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa Pejabat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas. 2. Susunan. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 2) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; 3) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. Ad. a. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Tulisan “Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas”; 2) Tulisan “Nomor dan Tahun”. Ad. b. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat / pegawai yang memberi pernyataan; 2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang di beri pernyataan; 3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas . Ad. c. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Nama tempat pembuatan; Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan; Nama Jabatan pembuat pernyataan; Tanda tangan Pejabat; Nama, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan sebagaimana tertera pada halaman berikut.

Melaksanakan

Tugas,

89

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA …………………………………….

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR ………………………… 2004

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : MMMMMMMMMM : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan


Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmm terhitung mmmmmmmmmmm Telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mmmmmmmmmmmmmmm, mmmmm 2004 BUPATI/WALIKOTA……………………….

NAMA JELAS

90








Mmmmmmmmmmmmmmm, mmmmm 2004 a.n. BUPATI/WALIKOTA…………………. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH


91








Mmmmmmmmmmmmm, mmmmm 2004 NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH


92

Q. SURAT PANGGILAN.

1. Pengertian. Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

2. Susunan. Surat Panggilan terdiri atas : a. Kepala Surat Panggilan; b. Isi Surat Panggilan; c. Bagian Akhir Surat Panggilan. Ad. a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 1) 2) 3)

Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan yang dipanggil; Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.

Ad. b. Isi Surat Panggilan terdiri atas : 1) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; 2) Maksud Surat Panggilan tersebut. Ad. c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama, Pangkat dan NIP pejabat. Stempel jabatan/instansi; Tembusan apabila diperlukan.

3. Penandatanganan. a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

93

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA ………………………………………..

Mmmmmmmm, ……………… 2004


: mmmmmmmm : mmmmmmmm : mmmmmmmm : Panggilan.


Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Pukul

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm Alamat

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

BUPATI/WALIKOTA……..

NAMA JELAS Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

94

LAMBANG DAERAH


Mmmmmmmm, ……………… 2004




Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Pukul

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmm


: Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

a.n. BUPATI/WALIKOTA……. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

95

LAMBANG DAERAH


Mmmmmmmm, ……………… 2004





Hari

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tanggal

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Pukul

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tempat

: Mmmmmmmmmmmmmmm


: Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.


NAMA JELAS Pangkat NIP Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmm

96

R. NOTA DINAS.

1. Pengertian. Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan-satuan Organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan / masalah.

2. Susunan. Nota Dinas terdiri atas : a. Kepala Nota Dinas; b. Isi Nota Dinas; c. Bagian Akhir Nota Dinas. Ad.a . Kepala Nota Dinas terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Tulisan “Nota Dinas”. ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ; Pejabat/ alamat yang dituju ; Pejabat yang mengirim. Tanggal,bulan dan tahun ; Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan ; Sifat, Lampiran dan Hal.

Ad. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Nama jabatan; Tanda tangan Pejabat; Nama, Pangkat dan NIP; Tembusan.

3. Penandatanganan. a.

Nota Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja dilingkungan Perangkat Daerah atau atas nama pimpinan Perangkat Daerah dan atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

b.

Nota Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan unit kerja dilingkungan satuan organisasi atau atas nama pimpinan satuan organisasi atau atas wewenangn jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

4. Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

97

LAMBANG DAERAH


NOTA – DINAS

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM Nomor : MMMMMMMM Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. ________________________________________________________________________

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,


98

LAMBANG DAERAH


NOTA – DINAS

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM Nomor : MMMMMMMM Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm ________________________________________________________________________

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

a.n. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH,


99

S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS.

1. Pengertian. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern yang ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep Naskah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan. 2. Susunan. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : a. b. c.

Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas; Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Ad.a . Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Pejabat/alamat yang dituju; Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan ditengah atas lembar naskah.

Ad. b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Jenis naskah yang dituju; Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan; Dari Pejabat yang mengirimkan Naskah Dinas; Tentang isi Naskah Dinas; Catatan yang diperlukan; Lampiran; Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau persetujuan.

Ad. c. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Nama Jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP; Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN “.

3. Penandatanganan. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Unit Kerja di Lingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Satuan Organisasi yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

100

Lambang Daerah


Mmmmmmmm, ……………… 2004

Kepada Nomor

: mmmmmmmm


NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampikan dengan hormat : Kepada

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Dari

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Tentang

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Catatan

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Lampiran

: Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk Mohon tanda tangan atas : Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm

DISPOSISI PIMPINAN

Tindak lanjut staf

Catatan : Coret yang tidak perlu.

PIMPINAN PERANGKAT DAERAH


101

T. LEMBAR DISPOSISI.

1. Pengertian. Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah.

2. Susunan. Lembar Disposisi terdiri atas : a. Kepala Lembar Disposisi; b. Isi Lembar Disposisi; c. Bagian Akhir Lembar Disposisi. Ad. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)

Tulisan “Lembar Disposisi”; Surat dari; Nomor surat; Tanggal surat; Diterima tanggal; Nomor Agenda; Sifat; Hal ; Diteruskan kepada; Catatan.

Ad. b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan “Lembar Disposisi“ ditempatkan ditengah lebar lembar naskah; 2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya.

3. Pemberian paraf. Lembar Disposisi diparaf oleh : a. b. c.

Bupati/Walikota; Sekretaris Daerah; Kepala Perangkat Daerah.

Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud huruf a, b dan c diatas, dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

102

LAMBANG KOP NASKAH DINAS DAERAH PERANGKAT DAERAH _____________________________________________________________

LEMBAR

Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :

Perihal

DISPOSISI

Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera

Segera

Rahasia

:

Diteruskan kepada Sdr. :

Dengan hormat harap :

MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Dstnya ……….

Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………

Catatan :

Nama Jabatan Paraf dan tanggal

Nama Jelas

103

U. TELAAHAN STAF.

1. Pengertian. Telaahan Staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah.

2. Susunan. Telaahan Staf terdiri dari : a. Kepala Telaahan Staf; b. Isi Telaahan Staf; c. Bagian Akhir Telaahan Staf. Ad. a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari : 1) 2) 3) 4)

Tulisan “Telaahan Staf” diletakkan ditengah lembar naskah; Pejabat/alamat yang dituju; Pejabat yang mengirim; Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.

Ad. b. Isi Telaahan Staf terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Pokok persoalan; Pra Anggapan; Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada); Pembahasan/Analisis; Kesimpulan; Saran tindak.

Ad. c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Nama jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP; Tembusan.

3. Penandatanganan. Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf sebagaimana tertera pada halaman berikut.

104

Lambang Daerah


TELAAHAN STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Tanggal : MMMMMMMM Nomor : MMMMMMMM Sifat : mmmmmmmm Lampiran : mmmmmmmm Hal : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm ______________________________________________________________________

I.

Pokok Persoalan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

II.

Pra Anggapan


III.

Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

IV.

Pembahasan/Analisis


V.

Kesimpulan


VI.

Saran tindak


NAMA JABATAN

NAMA JELAS Pangkat NIP Tembusan : 1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm.

105

V. PENGUMUMAN.

1. Pengertian. Pengumuman adalah suatu bentuk Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-masing Pejabat ditentukan oleh jenis, sifat, dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Susunan. Pengumuman terdiri atas : a. Kepala Pengumuman; b. Isi Pengumuman; c. Bagian Akhir Pengumuman. Ad.a . Kepala Pengumuman terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Tulisan “Pengumuman” diletakkan ditengah lembar naskah; Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman; Tulisan “Tentang”; Nama judul Pengumuman.

Ad. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama Tempat Pengumuman ditetapkan; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan yang menetapkan; Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganan. a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati/Walilkota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan lambang negara warna hitam; b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Dewan atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dnas Sekretariat Daerah; c. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

106

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA …………………. ______________________________________________________________________

PENGUMUMAN NOMOR : ……………

TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di ……………………. pada tanggal………………………

BUPATI/WALIKOTA ………………

NAMA JELAS

107

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

SEKRETARIAT DAERAH ______________________________________________________________________





a.n. BUPATI/WALIKOTA……………… SEKRETARIS DAERAH


108

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

SATUAN ORGANISASI ______________________________________________________________________





a.n. BUPATI/WALIKOTA……. NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI,


109

W. LAPORAN. 1. Pengertian. Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari Pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan kronologis. 2. Susunan. Laporan terdiri atas : a. b. c. d.

Kepala Laporan; Isi Laporan; Bagian Akhir Laporan; Lampiran jika dianggap perlu . 1) Kepala Laporan terdiri atas Nama /Judul Laporan; 2) Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian; 3) Sistimatika Laporan terdiri atas : a) Pendahuluan; memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan sistimatika Laporan; b) Materi Laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain; c) Kesimpulan dan Saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan. 4) Bagian Akhir Laporan terdiri atas : a) b) c) d) e) f)

Nama tempat; Tanggal, bulan dan Tahun; Nama Jabatan pembuat laporan; Tanda tangan pejabat; Nama, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganan. a. Laporan yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas satuan organisasi yang bersangkutan. 4. Bentuk/model naskah dinas Laporan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

110

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA……………………….

LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.

PENDAHULUAN. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

II.

1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG. ………………………………..dst …………………………………..

III.

KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

IV.

PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 BUPATI/WALIKOTA…………………

NAMA JELAS

111

Lambang Daerah




II.

1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG. ………………………………..dst …………………………………..

III.

KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

IV.

PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 a.n. BUPATI/WALIKOTA ………… SEKRETARIS DAERAH


112

Lambang Daerah




II. 1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG. ………………………………..dst ………………………………….. III. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 SEKRETARIS DAERAH


113

Lambang Daerah

KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI



II.

1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2.BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG. ………………………………..dst …………………………………..

III.

IV.

KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 a.n. NAMA BUPATI/WALIKOTA NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI,


114

Lambang Daerah




II.

1. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2.BIDANG. a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Analisa. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. BIDANG. ………………………………..dst …………………………………..

III.

IV.

KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PENUTUP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmm, Mmmmmmmm 2004 NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI,


115

X. REKOMENDASI.

1. Pengertian. Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

2. Susunan. Rekomendasi terdiri atas : a. Kepala Rekomendasi; b. Isi Rekomendasi; c. Bagian Akhir Rekomendasi. Ad. a. Kepala Rekomendasi terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah; Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “; Tulisan “Tentang “; Nama / Judul Rekomendasi.

Ad. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama Jabatan pembuat Rekomendasi; Tanda tangan pejabat; Nama Jelas, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganan. a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Rekomendasi yang dibuat dan ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya, menurut wewenang yang ada, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 4. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

116

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA………………………………………..

REKOMENDASI NOMOR …………… TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,…………..2004

BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA JELAS

117

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH ______________________________________________________________________

REKOMENDASI NOMOR ………………….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,…………..2004

a.n. BUPATI/WALIKOTA………. PIMPINAN PERANGKAT DAERAH


118

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH ______________________________________________________________________

REKOMENDASI NOMOR ………………….. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmm,…………..2004



119

Y. SURAT PENGANTAR.

1. Pengertian. Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk mengantar sesuatu Naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak memerlukan penjelasan.

2. Susunan. Surat Pengantar terdiri atas : a. Kepala Surat Pengantar; b. Isi Surat Pengantar; c. Bagian Akhir Surat Pengantar. Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas : 1) Nomor; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan ditengah lembar isi naskah. Ad. b. Isi Surat Pengantar terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Kolom nomor urut; Kolom jenis yang dikirim; Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya; Kolom keterangan.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Nama tempat; Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama jabatan pembuat pengantar; Tanda tangan; Nama, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi; Penerimaan.

3. Cara Pembuatan. Surat Pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4.

Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

120

LAMBANG DAERAH


Kepada, Yth. mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm di – MMMMMMMMMM

SURAT PENGANTAR NOMOR : ……………

No.

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Keterangan

Diterima tanggal …………….

Mmmmmm, mmmmmmmm 2004

Yang Menerima

NAMA JABATAN



121

Z.

TELEGRAM. 1. Pengertian. Telegram adalah Naskah Dinas berisi berita singkat yang penyelesaiannya dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik. 2. Susunan. Telegram terdiri atas : a. b. c.

Kepala Berita Telegram; Isi Berita Telegram; Bagian Akhir Berita Telegram. Ad. a. Kepala Berita Telegram terdiri atas : 1) Pejabat yang mengirim berita berikut pangkat dan NIP; 2) Pejabat/alamat yang dituju; 3) Tembusan. Ad. b. Isi Berita Telegram terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Klasifikasi; Nomor; Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas; Singkatan titel jabatan Gubernur; Tanggal, bulan dan tahun.

Ad. c. Bagian Akhir Berita Telegram terdiri atas : 1) Nama pejabat yang mengirim; 2) Nama jabatan yang mengirim; 3) Tanda tangan pejabat yang mengirim. 3. Penandatanganan. a. Naskah Berita Telegram yang dikirim dengan menggunakan telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah; b. Naskah Berita Telegram yang dikirim melalui Kantor Telegram menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku; c. Keabsahan Isi Berita Telegram yang dirumuskan dalam formulir berita dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat dimaksud huruf c; d. Pengiriman Berita Telegram dilakukan oleh Bagian Sandi dan Telkom. 4. Cara Pengiriman . Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi Elektronik Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram. 5. Bentuk/model naskah dinas Telegram, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

122

FORMULIR BERITA Registrasi No : ……………… PANGGILAN

JENIS

NOMOR

DERAJAT

DARI

: MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

UNTUK


TEMBUSAN


KLASIFIKASI : SEGERA Nomor

: ………………………

AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMM KMA MMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMM TTK BBB TTK

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK

CCC TTK

DSTNYA TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan …………….

No.Kode

Pengirim

:

Nama

:

Jabatan

:

Tanda tangan

:

Waktu Terima Kirim

Lalu Lintas

Paraf Operator

123

AA. BERITA DAERAH

1. Pengertian. Berita Daerah adalah naskah dinas Peraturan Kepala Daerah, yang diundangkan dalam Berita Daerah.

2. Susunan. Berita Daerah terdiri atas : a. Kepala Berita Daerah; b. Isi Berita Daerah; c. Bagian Akhir Berita Daerah. Ad.a. Kepala Berita daerah terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Pejabat atau alamat yang dituju; Nomor, Lampiran, dan hal; Tulisan “Berita Daerah”.

Ad. b. Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud penyampaian Berita Daerah. Ad. c. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5)

Nama jabatan; Tanda tangan pejabat; Nama, Pangkat dan NIP; Stempel jabatan/instansi; Tembusan.

3. Penandatanganan. a. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati/Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah.

4. Bentuk/model naskah dinas Berita Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

124

LAMBANG NEGARA BUPATI ………………………………………..

Mmmmmmmm, ……………… 2004


: mmmmmmmm : mmmmmmmm : mmmmmmmm : Mmmmmmmm

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM

BERITA DAERAH

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

BUPATI/WALIKOTA ………….

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 2.

Mmmmmmmm

125

KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah SEKRETARIAT DAERAH

Mmmmmmmm, ……………… 2004


: mmmmmmmm : mmmmmmmm : mmmmmmmm : Mmmmmmmm

Yth. Mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm di MMMMMMM

BERITA DAERAH

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmm

a.n. BUPATI/WALIKOTA…………. SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan :

1. Mmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmm

126

BB. BERITA ACARA. 1. Pengertian. Berita Acara adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan. 2. Susunan. Berita Acara terdiri atas : a. Kepala Berita Acara; b. Isi Berita Acara; c. Bagian Akhir Berita Acara. Ad. a. Kepala Berita Acara terdiri atas : 1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar naskah; 2) Nomor Berita Acara; 3) Nama Berita Acara. Ad. b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan : 1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan alamat; 3) Permasalahan pokoknya. Ad. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun; Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita Acara; Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara; Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara; Stempel jabatan/instansi; Tulisan “Dilakukan dihadapan …… (siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut); 7) Nama jelas dan NIP bila ada; 8) Tanda tangan yang menyaksikan; 9) Tulisan “Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap ……”. 3. Penandatanganan. a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya, termasuk Pejabat yang menyaksikan; b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati/Walikota dengan Lambang Negara warna hitam; c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati/Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah; d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

127

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA………… ____________________________________________________________________

BERITA ACARA _______________ NOMOR : ……… TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mmmmmmmm, mmmm 2004 Pihak ke II

Pihak ke I BUPATI/WALIKOTA …………


NAMA JELAS

Dilakukan dihadapan, Mmmmmmm


128

KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah

SEKRETARIAT DAERAH _____________________________________________________________

BERITA ACARA _______________ NOMOR : ………

TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap….. untuk diper guna kan sebagaimana mestinya.

Mmmmmmmm, mmmmmm 2004 Pihak ke II

Pihak ke I a.n. BUPATI/WALIKOTA …………… PIMPINAN PERANGKAT DAERAH



Dilakukan dihadapan, Mmmmmmmmmmmm


129

KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH _____________________________________________________________________

BERITA ACARA _______________ NOMOR : ………

TENTANG

Pada hari ini tanggal mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm kami masing-masing : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mm yang selanjutnya disebut Pihak I (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm yang selanjutnya disebut Pihak II Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmmm, mmmmmm 2004 Pihak ke II

Pihak ke I NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH



Dilakukan dihadapan, Mmmmmmmmmmmm


130

CC. NOTULEN. 1. Pengertian. Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan Peraturan serta penutupan. 2. Susunan. Notulen terdiri atas : a. Kepala Notulen; b. Isi Notulen; c. Bagian Akhir Notulen. Ad. a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”. Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas : 1) Nama Sidang/Rapat; 2) Hari, Tanggal; 3) Waktu sidang/rapat; 4) Tempat; 5) Acara; 6) Pimpinan sidang; 7) Ketua/Wakil Ketua; 8) Sekretaris; 9) Pencatat; 10) Peserta Sidang/Rapat.

Ad. b. Isi Notulen terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Kata Pembukaan; Pembahasan; Pembacaan Peraturan; Waktu penutupan.

Ad. c. Bagian Akhir Notulen terdiri atas : 1) Nama jabatan; 2) Tanda tangan; 3) Nama pejabat, pangkat dan NIP. 3. Penandatanganan. a. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Sekretariat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah; b. Notulen yang ditandatangani oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Notulen ditandatangani oleh : 1) Ketua/ Wakil Ketua; 2) Sekretaris; 3) Pencatat yang ditunjuk. 4. Bentuk/model naskah dinas berikut.

Notulen, sebagaimana tertera pada halaman

131

Lambang Daerah


NOTULEN

SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Penutup.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT Ketua Sekretaris Pencatat

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Peserta sidang/rapat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

KEGIATAN SIDANG/RAPAT

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan


Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN


132

LAMBANG DAERAH


NOTULEN

SIDANG/RAPAT Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst mmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Penutup.

PIMPINAN SIDANG/RAPAT Ketua Sekretaris Pencatat


Peserta sidang/rapat

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

KEGIATAN SIDANG/RAPAT

: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. dst.

1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN


133

DD.

M E M O.

1.

Pengertian. Memo adalah naskah dinas yang materinya mengandung pemberitahuan atas sesuatu permasalahan yang dapat digunakan oleh atasan kepada bawahan atau antar pejabat setingkat.

2.

Susunan. Memo terdiri atas : a. Kepala Memo; b. Isi Memo; c. Bagian Akhir Memo. Ad. a. Kepala Memo terdiri atas : 1) Tulisan “Memo” ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 2) Nama pengirim Memo, ditempatkan disebelah kiri atas Naskah Dinas; 3) Nama pejabat dan alamat yang dituju, ditempatkan disebelah bawah nama pengirim. Ad. b. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan. Ad. c. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuat memo.

3.

Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas. a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan : 1) Kop Naskah Dinas Gubernur bagi Memo yang dipergunakan oleh Gubernur dengan Lambang Negara berwarna hitam. 2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi Memo yang dipergunakan oleh Pejabat di Lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan. b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo; c. Memo tidak dibubuhi tandatangan; d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup ditulis tangan.

4.

Bentuk/model naskah dinas Memo, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

134

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA………………………

MEMO

Dari

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm _____________________________________________________________

ISI

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmm, mmmmmm 2004

BUPATI/WALIKOTA……………….

Tanda Tangan atau Paraf Nama Jelas

135

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH _____________________________________________________________

MEMO

Dari


Kepada


ISI

: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Mmmmmmmmm, mmmmmm 2004

NAMA JABATAN PERANGKAT DAERAH

Tanda Tangan atau Paraf. Nama Jelas

136

EE.

DAFTAR HADIR. 1. Pengertian. a. Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang. b. Daftar Hadir terdiri atas : 1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir; 2) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir. c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk : 1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang; 2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan kerja. 2. Susunan. Daftar Hadir terdiri atas : a. Kepala Daftar Hadir; b. Isi Daftar Hadir; c. Bagian Akhir Daftar Hadir. Ad. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas : 1) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; 2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kanan. Ad. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas : 1) Kolom nomor urut; 2) Kolom nama; 3) Kolom jabatan/instansi; 4) Kolom tanda tangan/paraf; 5) Kolom keterangan; 6) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (kerja) dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang. Ad. c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas : 1) Nama tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan); 4) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; 5) Nama, pangkat dan NIP Pejabat penanggung jawab. 3. Penandatanganan. a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab; d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi. 4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

137

LAMBANG DAERAH


DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari


Tanggal


Waktu


Tempat


Acara


NO.

NAMA

JABATAN/ PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

1. 2. 3. dst.

Mmmmmmmm, mmmmmm 2004 NAMA JABATAN PIMPINAN/ PENANGGUNG JAWAB/ PENYELENGGARA RAPAT


138

LAMBANG DAERAH


DAFTAR HADIR

BULAN MINGGU

NO.

NAMA

PANGKAT/ GOL

P

1

2

3

4

: :

S

TANGGAL P S P S

P

S

5

6

10

11

7

8

9

KET

KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS

Mmmmmmmmm. mmmmmmmm 2004 NAMA JABATAN YANG BERTANGGUNG JAWAB


12

139

FF. P I A G A M.

1. Pengertian. Piagam adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.

2. Susunan. Piagam terdiri atas : a. Kepala Piagam; b. Isi Piagam; c. Bagian Akhir Piagam. Ad. a. Kepala Piagam terdiri atas : 1) Tulisan “Piagam Penghargaan”; 2) Tulisan “Nomor”. Ad. b. Isi Piagam terdiri atas : 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan; 2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi; 3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan. Ad. c. Bagian Akhir Piagam terdiri atas : 1) 2) 3) 4)

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; Nama jabatan dan instansi; Tanda tangan; Nama jelas.

3. Penandatanganan. Piagam ditanda tangani : a. BUPATI/WALIKOTA; b. Wakil BUPATI/WALIKOTA. 4. Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

140

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA………………

PIAGAM Nomor

PENGHARGAAN

:

BUPATI/WALIKOTA ………………………. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama


Tempat/Tanggal lahir

: Mmmmmmmmmm/Mmmmmmmmmmmmmm

NIP/NRP


Jabatan


Instansi


:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm, mmmmmmm 2004 BUPATI/WALIKOTA………………

NAMA JELAS

141

LAMBANG NEGARA BUPATI/WALIKOTA………………

PIAGAM

PENGHARGAAN

Nomor : BUPATI/WALIKOTA ………………………. Dengan ini memberikan penghargaan kepada Nama


Tempat/Tanggal lahir

: Mmmmmmmmmm/Mmmmmmmmmmmmmm

NIP/NRP


Jabatan


Instansi


:

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmm, mmmmmmm 2004 BUPATI……………… WAKIL BUPATI/WALIKOTA

NAMA JELAS

142

142

GG. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN. a. Pengertian. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah suatu naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan. 2.

Susunan. STTPP terdiri atas : a. Bagian Kepala; b. Bagian Isi dan; c. Bagian Akhir. Ad. a. Bagian Kepala terdiri atas : 1) Kode disudut bagian atas kanan; 2) Tulisan “Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan”; 3) Tulisan “Nomor”. Ad. b. Bagian Isi STTPP terdiri atas : 1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan STTPP; 2) Nama, Tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, Pangkat Golongan Ruang, Jabatan dan Instansi; 3) Pernyataan Lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan; 4) Dibagian tengah terdapat transparan lambang negara. Ad. c. Bagian Akhir STTPP terdiri atas : 1) Dibagian sebelah kanan. a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; b) Nama Jabatan dan Instansi; c) Tanda tangan; d) Nama Jelas; e) NIP. 2) Dibagian tengah. Photo peserta Diklat dengan cap instansi dibagian sebelah kiri. 3) Dibagian belakang. a. Agenda pembelajaran; b. TEMA : a. Umum (ditentukan Badan Diklat). b. Khusus (ditentukan penyelenggara dgn mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat). c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; d) Kepala Instansi penyelenggara; e) Tanda tangan; f) Nama Jelas dan NIP.

3. Penandatanganan. STTPP ditanda tangani : a. Bupati/Walikota; b. Kepala Badan Diklat. 4. Bentuk/model naskah dinas berikut.

STTPP, sebagaimana terlampir pada halaman

143

Lambang Negara garuda hitam

BUPATI/WALIKOTA ………….. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor

: xxxxxxxx/xxxxxxxxx/DDN

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Pas foto 4x6

Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Instansi

: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx : 000000000/0000 : Xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

LULUS Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxxxxxx Kabupaten/Kota xxxxxxxxxxx yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan kabupaten/Kota di xxxxxxxx dari tanggal xxxxx sampai dengan xxxxx yang meliputi xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxx, xxxxxxxxx 20xx BUPATI/WALIKOTA……………..

NAMA JELAS

144

Bagian Belakang STTP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….………………………………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………….…. Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ………………………………

NAMA JELAS PANGKAT NIP.

145

LAMBANG DAERAH

BUPATI/WALIKOTA………….. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Nomor

: xxxxxxxx/xxxxxxxxx/DDN

Lambang Negara garuda hitam

Bupati/Walikota ………..Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Pas foto 4x6

Nama Tempat/Tanggal lahir NIP/NRP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Instansi

: Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx : 000000000/0000 : Xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxx : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx LULUS

Kualifikasi : Pada Pendidikan dan Pelatihan xxxxxxxxxxxxxxxx Kabupaten/Kotaxxxxxxxxxxx yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di xxxxxxxx dari tanggal xxxxx sampai dengan xxxxx yang meliputi xxxxxxxxxxxx Xxxxxxxx, xxxxxxxxx 20xx a.n. BUPATI/WALIKOTA…………….. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

NAMA JELAS

146

Bagian Belakang STTP AGENDA PEMBELAJARAN TEMA Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….………………………………………………….……………………... ……………………………………………………………………………………………………….…………………… ……………………………………………………………………………………………………….…………………… Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA BIDANG DIKLAT ………………………………

NAMA JELAS PANGKAT NIP.

MENTERI DALAM NEGERI,

H. MOH. MA’RUF

147

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 3 TAHUN 2005 TANGGAL : 3 JANUARI 2005 __________________________________

BENTUK, UKURAN, DAN ISI STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

A. STEMPEL JABATAN. 1. Yang menggunakan Lambang.

2,7 cm *

3,8 cm

4 cm

*

Lambang Negara/Daerah

2. Yang tidak menggunakan Lambang

1 cm

2,7 cm

3,8 cm

a. Contoh Stempel Jabatan Bupati/Walikota.

X XXX *

X

: BUPATI

XX

: BEKASI

* XX

XXX : LAMBANG NEGARA

X

X

: WALIKOTA

XX

: PANGKALPINANG

XXX

: LAMBANG NEGARA

XXX *

* XX

4 cm

148

b. Contoh Stempel Jabatan Sekretariat Daerah.

X XXX *

X

: PEMERINTAH KABUPATEN

XX

: KUTAI

* XX

XXX : SEKRETARIAT DAERAH

X

X

: PEMERINTAH KOTA

XX

: AMBON

XXX *

* XX

XXX : SEKRETARIAT DAERAH

c. Contoh Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

X XXX *

X


XX

: BENGKALIS

* XX

XXX : SEKRETARIAT DEWAN

d. Contoh Stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Daerah.

X XXX *

X


XX

: LAMPUNG SELATAN

* XX

XXX : DINAS KESEHATAN

e. Contoh Stempel Jabatan Ketua DPRD Kabupaten/Kota.

X XXX *

X

: KETUA DPRD KABUPATEN

XX

: SIAK

XXX

: LAMBANG DAERAH

* XX

149

B. STEMPEL LEMBAGA TEKNIS DAERAH.

X XXX *

X

: PEMERINTAH KOTA

XX

: PADANG

* XX

XXX : KANTOR PDE

X XXX *

X


XX

: KEDIRI

XXX

: BAPPEDA

X


XX

: BEKASI

* XX

C. STEMPEL KECAMATAN

X XXX *

* XX

XXX : KECAMATAN TAMBUN

X

X

: PEMERINTAH KOTA

XXX

XX

: PADANG

*

* XX

XXX : KECAMATAN LUBUK KILANGAN

D. STEMPEL KELURAHAN

X XXX *

X

: PEMERINTAH KOTA

XX

: KECAMATAN

* XX

XXX : KELURAHAN

E. STEMPEL KEPALA DESA

X XXX *

X


XX

: KECAMATAN

* XX

XXX : KEPALA DESA

150

F. STEMPEL SEKRETARIAT DESA.

X XXX *

X


XX

: KECAMATAN

* XX

XXX : SEKRETARIAT DESA

MENTERI DALAM NEGERI

H. MOH. MA’RUF

151

LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 3 TAHUN 2005 TANGGAL : 3 JANUARI 2005 _________________________________

BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

A. Perbandingan ukuran huruf Kop Naskah Dinas adalah 2 : 3, yaitu : 1. Ukuran Huruf “ 2 ” untuk tulisan nama Pemerintah Daerah. 2. Ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

B. Bentuk dan Isi Kop Naskah Dinas seperti pada contoh berikut : Contoh 1 : LAMBANG NEGARA

BUPATI ACEH TIMUR Contoh 2 : LAMBANG NEGARA

WALIKOTA MEDAN

Contoh 3 :

LAMBANG DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU UTARA SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH Jalan …………… No. ….. ..Telepon. …………. Fax. ………. TERNATE Kode Pos

Contoh 4 : LAMBANG DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SEKRETARIAT DAERAH Jalan. ……………….. No. ……… Telepon. …………… Fax. ………….. SORONG Kode Pos

152


PEMERINTAH KOTA PONTIANAK SEKRETARIAT DAERAH Jalan. …………….. No. ……. Telepon ………………. Fax. …………. PONTIANAK Kode Pos


PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR DINAS PENDAPATAN DAERAH Jalan …………… No. …….. Telepon. ……………. Fax. ………… BATU SANGKAR Kode Pos

Contoh 7 :

LAMBANG DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN BADAN ……………………………. Jalan …………… No. …….. Telepon. ……………. Fax. ………… ARGA MAKMUR Kode Pos


PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN SEMARANG TENGAH Jalan …………… No. …….. Telepon. ……………. Fax. ………… S E M A R A N G Kode Pos


PEMERINTAH KOTA BEKASI KECAMATAN BEKASI SELATAN Jalan …………… No. …….. Telepon. ……………. Fax. ………… B E K A S I Kode Pos

153

Contoh 10 : PEMERINTAH KOTA ……….. KECAMATAN ………………………………….. KELURAHAN ………………..…………

Lambang Daerah Kab/Kota Jalan …………… No. …….. Telepon. ……………. Fax. ………… ………………..

Kode Pos

Contoh 11 :

Lambang Daerah Kab/Kota

PEMERINTAH KABUPATEN ……….. KECAMATAN ………………………………….. KEPALA DESA …………………………

Jalan …………… No. …….. Telepon. ……………. Fax. ………… …………………

Kode Pos

Contoh 12 :

Lambang Daerah Kab/Kota

PEMERINTAH KABUPATEN ……….. KECAMATAN ………………………………….. DESA ………………………… SEKRETARIAT DESA

Jalan …………… No. …….. Telepon. ……………. Fax. ………… …………………

Kode Pos


H. MOH. MA’RUF

154

LAMPIRAN IV : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 3 TAHUN 2005 TANGGAL : 3 JANUARI 2005 __________________________________

MODEL, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH

A. BENTUK. Sampul Surat berbentuk empat persegi panjang.

Sampul Surat Satuan Kerja Perangkat Daerah berwarna coklat muda jenis kertas cassing dengan ukuran masing-masing :

UKURAN

PANJANG

LEBAR

KANTONG FOLIO/MAP ½ FOLIO ¼ FOLIO

41 CM 35 CM 28 CM 28 CM

30 CM 25 CM 18 CM 12 CM

B. UKURAN HURUF. Perbandingan huruf 2 : 3 1. ukuran huruf “ 2 “ untuk tulisan nama Pemerintah Wilayah/Daerah. 2. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

155

C. CONTOH.

Contoh 1. LAMBANG NEGARA BUPATI BARITO SELATAN Jl…………… No……… Telp……………. Fax. ………. …………………..

Nomor

: ….…../….…../………/……. Stempel

kode pos

Kepada Yth. Sdr. ……………………… di – …………………

Kode Pos

Contoh 2. LAMBANG NEGARA WALIKOTA UJUNG PANDANG Jl…………… No…… Telp……………. Fax. ………….. ………………………

Nomor

: ….…../….…../………/……. Stempel

kode pos

Kepada Yth. Sdr. ……………………… di – ………………… Kode Pos

Contoh 3. LAMBANG DAERAH

Nomor

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI SEKRETARIAT DAERAH Jl. …………….………… No. ……. Telepon. ………….. ………………………………………………

: ….…../….…../………/…… Stempel


Nomor

Kepada Yth. Sdr. ……………………… di –

…………………

Kode Pos

PEMERINTAH KOTA SEMARANG SEKRETARIAT DAERAH Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ………………………………… kode pos

: ….…../….…../………/……

Stempel

kode pos

Kepada Yth. Sdr. ………………………

di – ………………… Kode Pos

156


Nomor

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN SEKRETARIAT DPRD Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ……………………………… kode pos

: ….…../….…../………/…… Stempel



Nomor

PEMERINTAH KOTA KENDARI SEKRETARIAT DPRD Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ………………………………

: ….…../….…../………/…… Stempel



Nomor

PEMERINTAH KABUPATEN POSO DINAS …………………… Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ………………………………

: ….…../….…../………/…… Stempel



Nomor

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA DINAS ……………….. Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ………………………………

: ….…../….…../………/…… Stempel


157


Nomor

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BADAN …………………. Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ………………………………

: ….…../….…../………/…… Stempel



Nomor

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG BADAN ………………….. Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. PANGKALPINANG

: ….…../….…../………/…… Stempel



Nomor

PEMERINTAH KABUPATEN BITUNG KANTOR ……………… Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ………………………………

: ….…../….…../………/…… Stempel



Nomor

PEMERINTAH KOTA SURABAYA KANTOR ………….. Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ………………………………

: ….…../….…../………/…… Stempel


158


Nomor

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA KECAMATAN ………… Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ………………………………

: ….…../….…../………/…… Stempel


Contoh 14. Lambang Daerah Kab/Kota

Nomor

PEMERINTAH KABUPATEN …….. KECAMATAN ………… KEPALA DESA ………… Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ……………………………… kode pos

: ….…../….…../………/…… Stempel



PEMERINTAH KABUPATEN ……………… KECAMATAN ………… DESA ……. ………… SEKRETARIAT DESA Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ……………………………… kode pos

Nomor

: ….…../….…../………/…… Stempel


159


PEMERINTAH KABUPATEN ……………… KECAMATAN ………… KELURAHAN ……. …………

Jl. ………………………. No. …………. Telepon …………. ……………………………… kode pos

Nomor

: ….…../….…../………/…… Stempel



H. MOH. MA’RUF

160

LAMPIRAN V : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 3 TAHUN 2005 TANGGAL : 3 JANUARI 2005 _________________________________

MODEL, UKURAN, BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA A. BENTUK. Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah berbentuk empat persegi panjang dengan dua buah tiang yang berbentuk segi empat. Contoh :

B. UKURAN.

1. Ukuran Papan. a. Ukuran 100 x 200 cm untuk Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah. 1) 2) 3) 4) 5)

Kantor Kesatuan Bangsa. Kantor Arsip. BAPPEDA. Dinas Tenaga Kerja. Badan Pengendalian Dampak Lingkungan.

b. Ukuran 75 x 150 cm 1) 2) 3) 4) 5) 6)

:

Kantor Kepala Desa. Kantor Lurah. Mawil Hansip Kecamatan. Mawil Hansip Proyek Vital. Satgas Hansip Desa/Kelurahan. Unit Kerja lain Dinas-Dinas Daerah.

C. BAHAN. Bahan Papan Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton dan lain sebagainya.

161

2. Ukuran Huruf. Perbandingan ukuran huruf 1 : 2. a. ukuran huruf “ 1 “ untuk tulisan Pemerintah Kabupaten/Kota. b. ukuran huruf “ 2 “ untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

D. CONTOH. Contoh 1. KANTOR BUPATI JAYAPURA Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. JAYAPURA Kode Pos Contoh 2. KANTOR WALIKOTA PANGKALPINANG Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. PANGKALPINANG Kode Pos Contoh 3.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU SEKRETARIAT DAERAH Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. D O M P U Kode Pos Contoh 4.

PEMERINTAH KOTA BOGOR SEKRETARIAT DAERAH Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. B O G O R Kode Pos

162

Contoh 5. PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS DINAS ………………. Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. SINGKAWANG Kode Pos Contoh 6.

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA DINAS. ………………… Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. YOGYAKARTA Kode Pos

Contoh 7.

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR BADAN …………………………. Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. MARTAPURA Kode Pos

Contoh 8.

PEMERINTAH KOTA PADANG BADAN ……………….. Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. P A D A N G Kode Pos

Contoh 9.

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG KANTOR ………………………. Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. K E T A P A N G Kode Pos

163

Contoh 10.

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG KANTOR ………………….. Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. PALEMBANG Kode Pos

Contoh 11. PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN …………… Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. BANYUWANGI Kode Pos

Contoh 12.

BENTUK DAN ISI PAPAN NAMA YANG TERLETAK SATU ATAP/ SATU KOMPLEK.

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN BANGKO Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. B A N G K O 1. KANTOR ……….. 2. BADAN …………. 3. DINAS ………….. Kode Pos

Contoh 13. PEMERINTAH KABUPATEN ……………… KECAMATAN ……………….. KANTOR KEPALA DESA Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. ………………………. Kode Pos

164

Contoh 14.

PEMERINTAH KABUPATEN ………………. KECAMATAN …………………. DESA ………………………….. SEKRETARIAT DESA

Jl. …………………… No. …… Telepon ……………….. ………………………. Kode Pos


H. MOH. MA’RUF

KOTA

Recommend Documents