DAFTAR LAMPIRAN SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA Lampiran 1
Pertanggungjawaban Honorarium
Lampiran 2
Pertanggungjawaban Transport Lokal
Lampiran 3
Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas
Lampiran 4
Pertanggungjawaban Paket Pertemuan
Lampiran 5
Pertanggungjawaban Pembelian/Belanja Barang
Lampiran 6
Pertanggungjawaban Pengiriman
Lampiran 7
Pertanggungjawaban Administrasi Bank
Lampiran 8
Pertanggungjawaban Pembelian Materai
Lampiran 1 Pertanggungjawaban Honorarium a. Lampiran fotocopy SK (untuk honor pengelola satker ataupun panitia pelaksana kegiatan) b. Kuitansi/daftar penerimaan honorarium DAFTAR PENERIMAAN HONOR KEGIATAN …………… NOMOR NAMA
1
2
NIP
3
SATUAN JUMLAH TOTAL PPH21 HONOR BULAN 4
5
6 (4*5)
7
JUMLAH TANDA YANG TANGAN DITERIMA 8 ( 6 – 7)
Pelaksana, …………………………………….. NIP. ……………………………... Setuju/Lunas dibayar, Tanggal ………….. Bendahara Pengeluaran
An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Nama ………………………….. NIP. . ………………………………
Nama ………………………………… NIP. ……………………………………
9
Catatan : PPH 21 • Untuk Golongan I dan II sebesar 0% • Untuk Golongan III sebesar 5% • Untuk Golongan IV sebesar 15%
c. Potongan pajak terhadap pembayaran honor
Lampiran 2 Pertanggungjawaban Transport Lokal a. Surat Tugas KOP SURAT
SURAT TUGAS Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada : NOMOR
NAMA
GOLONGAN
NIP
UNIT KERJA
1. 2. 3. 4. Pembiayaan perjalanan Dibebankan pada
: DIPA TP BOK Tahun 2013 Satker Dinas kesehatan Kabupaten/Kota …..
Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ………
Nama …………………………………….. NIP. …………………………………………
b. Tanda terima/kuitansi transport lokal 1) Contoh 1 : Daftar penerimaan transport jika kolektif/kegiatan rapat DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT (JIKA KOLEKTIF ATAU KEGIATAN RAPAT) NOMOR
NAMA
JABATAN
JUMLAH DITERIMA (RP)
TANDA TERIMA
1 2 3 4 5 TOTAL
Pelaksana,
Nama. ……………………………… NIP. ………………………………….
Setuju/Lunas dibayar, Tanggal ………….. Bendahara Pengeluaran
An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Nama ………………………….. NIP. . ……………………………
Nama ………………………………… NIP. ……………………………………
2) Contoh 2 : bukti/kutansi transport KUITANSI Sudah terima dari Uang sebesar Untuk pembayaran
Terbilang
: Bendahara Pengeluaran Satuan Kerja Dinas kesehatan Kabupaten/Kota …………………… : Rp. ……………………………………………………………………………… : Biaya transport lokal dalam rangka kunjungan ke ………. Tanggal …………………………….2013 :
……………….., ……………………2013 Yang menerima
Rp. ……………………………………..
Nama. ………………………………… NIP. ……………………………………..
Setuju/Lunas dibayar, Tanggal ………….. Bendahara Pengeluaran
An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Nama ………………………….. NIP. . ……………………………
Nama ………………………………… NIP. ……………………………………
c. Daftar hadir (bila dalam bentuk rapat/pertemuan)
DAFTAR HADIR KEGIATAN ……………… TANGGAL ………………………..
NOMOR
NAMA
NIP
GOLONGAN
UNIT KERJA/ASAL
1 2 3 4 5
Pelaksana,
Nama. …………………………… NIP. ………………………………..
TANDA TANGAN
d. Laporan kegiatan LAPORAN RAPAT Kepada Yth Dari Kegiatan Tembusan
1. 2. 3. 4. 5. 6.
: : : :
…………………………………. ……………………………….. ……………………………….. ………………………………..
Dasar Penugasan : ………………………………………………. Pimpinan Rapat : ……………………………………………….. Materi / Agenda Rapat : ……………………………………………….. Penyelenggara : ……………………………………………….. Tanggal dan Tempat : ……………………………………………….. Hasil Rapat : a. Proses Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… b. Permasalahan yang dihadapi : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… c. Alternatif Solusi : …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………., ……………………………2013 Pelapor :
(……………………………………………….) NIP. ………………………………………..
Lampiran 3 Pertanggungjawaban Perjalanan Dinas a. Bukti rekap penerimaan uang transport lokal, uang harian dan uang penginapan jika menginap REKAP PENERIMAAN UANG PERJALANAN DINAS Lampiran SPPD: Tanggal : No. 1
2
RINCIAN BIAYA Transport :
JUMLAH Rp
Pernyataan Riil
Rp
3
Uang Harian
Rp
4
Uang Penginapan :
Rp
JUMLAH TERBILANG
KETERANGAN
Rp
-
: ..............., ......................
Telah dibayar sejumlah Rp. -
Telah menerima jumlah Uang sebesar Rp. -
Bendahara Pengeluaran Kab/Kota
Yang menerima
.................................................. (Nama) NIP. ................................
(Nama) NIP. .(Jika ada)
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG Ditetapkan sejumlah Yang telah dibayar semula Sisa kurang / lebih
: Rp. : Rp. : Rp.
b. Bukti pengeluaran transport lokal
KU ITANSI
Sudah terima dari
:
Uang sebesar Untuk pembayaran
: Rp. : Biaya Transport lokal dalam rangka kunjungan dari ............................... ke .............................
Pejabat Pembuat Komitmen ....................................
Tanggal ................................................. 2013 Terbilang
:
...................., ............................... 2013 Setuju Dibayar PPK ..............
(Nama) NIP. ................................
Lunas Dibayar Bendahara Pengeluaran
..................................................... (Nama) NIP. ................................
Yang menerima
(Nama) NIP. (Jika ada)
c. Bukti tanda terima/kuitansi hotel/penginapan
d. SPD ditanda tangani dan stempel pejabat setempat SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1 2 3
4 5 6 7
Pejabat Pembuat Komitmen Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas a. Pangkat dan Golongan b. Jabatan/Instansi c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Maksud Perjalanan Dinas Alat angkut an yang dipergunakan a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) d.
8
Pengikut : 1. 2. 3. 4. 5.
9
Pembebanan Anggaran a. Instansi b. Akun
10
Nama
a. b. c.
a. b.
Tanggal Lahir
Keterangan
a. b.
Keterangan lain-lain
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di ............................................................ Tanggal .................................................................... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ..................
(...........................................) NIP
I.
II.
Tiba di Pada Tanggal Kepala
: :
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala
: : :
(.......................................................) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala
(.........................................................) NIP III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala
(......................................................) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala
(.........................................................) NIP IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala
(......................................................) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala
(.........................................................) NIP Tiba di : Pada Tanggal : Kepala
(......................................................) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala
(.........................................................) NIP VI. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala
(......................................................) NIP Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala
V.
(.........................................................) (......................................................) NIP NIP VII. Catatan Lain-lain VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
e. Bukti pengeluaran riil
KOP SURAT DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Jabatan
:
: ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) tanggal, .................... Nomor ............................... ........(Sesuai Surat Tugas)......... Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh buktibukti pengeluarannya meliputi : NO URAIAN 1 Transport ke Desa Terpencil (PP) 2 3 JUMLAH
JUMLAH Rp. Rp. Rp Rp.
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hariterdapat kelebihan atas pembayaraan, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / Menyetujui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/ Pejabat Pembuat Komitmen ................................................................ TA. 2013
Nama Jelas .................................... NIP. ..............................................
...................., .................................2013 Pejabat Negara / Pegawai Negeri Yang melakukan Perjalanan Dinas
Nama Jelas .......................................... NIP. (Jika ada)
Lampiran 4 Pertanggungjawaban Paket Pertemuan
Outline sesuai dengan kontrak / SPK dengan pihak ketiga
Lampiran 5 Pertanggungjawaban Pembelian/Belanja Barang
b. SSP PPH 21
SSP PPN 10%
Lampiran 6 Pertanggungjawaban Pengiriman
Lampiran 7 Pertanggungjawaban Administrasi Bank Fotocopy halaman rekening Koran yang dikenai administrasi bank
Lampiran 8 Pertanggungjawaban Pembelian Materai
Sama dengan pertanggungjawaban pembelian barang
