Merel Rijvordt 0005282 13-4-2007
KOSTPRIJSINFORMATIE BINNEN GEHANDICAPTENINSTELLINGEN
M.L.S. Rijvordt
Masterscriptie Dr. Ir. S. P. van Triest Drs. M. Schulp
Accountancy & Control Faculteit der Economie en Bedrijfskunde Universiteit van Amsterdam
Voorwoord
Graag wil ik een aantal mensen bedanken, die mij hebben geholpen en gemotiveerd. Ik wil met name Ernst Rijvordt bedanken, Hoofd Economische en Administratieve Dienst bij DkJ, voor zijn hulp met het krijgen van een duidelijk beeld van de praktijk binnen DkJ, zijn grote enthousiasme en inhoudelijk commentaar op mijn scriptie en onderzoek. Verder wil ik graag Babs Rijvordt bedanken, voor haar taaltechnische correcties van mijn scriptie en vooral haar grote stimulans om door te zetten.
2
Inhoud
1 Inleiding
3
2 Theorie kostprijzen
7
2.1 Behoefte kostprijsinformatie
7
2.2 Het berekenen van kostprijzen
9
2.2.1 Algemene kostprijsmethoden
9
2.2.2 Onderzoek naar kostprijsmethoden binnen de gezondheidszorg
11
2.2.3 Cost drivers
15
2.2.3.1 Regressie analyse
15
2.2.3.2 Activiteiten analyse
15
2.2.3.3 Analyse van structurele cost drivers
16
2.2.3.4 Analyse van producteigenschappen
17
2.3 Implementatie kostprijsinformatie
18
3 Case beschrijving
20
3.1 Achtergrondinformatie
21
3.1.1 Beschrijving gezondheidszorg
21
3.1.2 Beschrijving organisatie
25
3.2 Behoefte kostprijsinformatie
27
3.3 Kostprijsmodel
29
3.3.1 Opzet
30
3.3.2 Activiteiten
32
3.3.3 Cost drivers
37
3.3.3.1 Mogelijke cost drivers
37
3.3.3.2 Toepassen cost drivers
40
3.3.4 Eindproducten
46
3
4 Analyse
49
4.1 Theoretische bevindingen
50
4.1.1 Informatiebehoefte
50
4.1.2 Kostprijsmethode
51
4.1.3 Cost drivers
52
4.2 Praktische bevindingen
55
4.2.1 Bestaande kostprijsmodellen
56
4.2.1.1 Kostprijsmodel Florijn
56
4.2.1.2 Kostprijsmodel sector Oost
57
4.2.1.3 Kostprijsmodel DkJ
60
4.2.1.4 Kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging
60
4.2.2 Nieuw kostprijsmodel
63
4.2.3 Vergelijking kostprijsmodellen
64
4.3 Implementatie en onderhoud
66
5 Discussie
69
Bibliografie
76
Bijlage 1 Voorbeeld Zorgzwaartepakket
79
Bijlage 2 Organisatie structuur DkJ
80
Bijlage 3 Opzet model kostprijsberekening verblijf
81
Bijlage 4 Scoringsformulier intensiteit ondersteuning
83
Bijlage 5 Kostprijsmodel - Kosten toewijzen
86
Bijlage 6 Kostprijsmodel - Kostprijs berekenen
104
Bijlage 7 Vergelijking kostprijsmodellen
105
4
1 Inleiding
Voor ondernemingen is het van belang om goede informatie met betrekking tot de kosten te hebben. Op basis van deze informatie kan de organisatie worden aangestuurd en kunnen beslissingen worden genomen. De beschikbaarheid van correcte en nauwkeurige kostprijsinformatie maakt het mogelijk om effectieve beslissingen te nemen en daarmee de prestaties van de onderneming positief te beïnvloeden. Indien men goede kostprijsinformatie wil verkrijgen, dient echter eerst naar de specifieke informatiebehoefte van een organisatie te worden gekeken. Waarvoor en op welke manier een organisatie kostprijsinformatie wil gebruiken, zal per organisatie verschillend zijn. Er kunnen een aantal redenen zijn om kostprijsinformatie te willen verkrijgen, namelijk het vaststellen van een verkoopprijs van een product; het analyseren van kosten per doelgroep voor interne sturing; het verdelen van middelen voor budgetten en beslissingen over wel of niet uitbesteden (Schuring, 1999). Voor het verkrijgen van kostprijsinformatie kan gekozen worden uit meerdere manieren om kostprijzen te berekenen. Om een goede keuze te maken, moet er naar aspecten van de organisatie worden gekeken, zoals de activiteiten die worden uitgevoerd en de eindproducten. Hierbij is het tevens van belang om inzicht te krijgen in de factoren die een verandering in de totale kosten veroorzaken, de ‘cost drivers’ (Bjornenak, 2000). Deze cost drivers worden gebruikt om kosten toe te kunnen wijzen aan verschillende kostenobjecten. Bjornenak beschrijft vanuit verschillende theoretische achtergronden een aantal benaderingen om cost drivers te identificeren en te analyseren. De keuze voor een bepaalde cost driver zal daarbij leiden tot een bepaalde mate van inzicht in kostprijsinformatie. De invloed van goede kostprijsinformatie op het nemen van beslissingen en het beheersen van een organisatie is vervolgens nog afhankelijk van de manier waarop de informatie door de organisatie gebruikt wordt. Bij de implementatie van een kostprijsmodel treden vaak problemen op, waardoor de kostprijsinformatie niet of onvoldoende benut wordt door de organisatie. Het verband tussen bovenstaande variabelen is weergegeven in figuur 1. De behoeften van de organisatie zijn van invloed op het verkrijgen van kostprijsinformatie. Deze behoeften zijn afhankelijk van welke beslissingen uiteindelijk genomen dienen te worden en op welke manier de organisatie dient te worden aangestuurd. De mate waarin, rekening houdend met de behoeften van de organisatie, goede kostprijsinformatie is verkregen, is van invloed op het
5
nemen van beslissingen en het beheersen van de organisatie. Dit verband wordt beïnvloed door de implementatie van het kostprijsmodel door de organisatie.
Figuur 1 Het verband tussen kostprijsinformatie en het nemen van beslissingen en beheersen van de organisatie Behoeften organisatie
Kostprijs informatie
Het nemen van beslissingen en beheersen van de organisatie
Implementatie kostprijsmodel
Veel onderzoek naar kostprijsinformatie en het berekenen van kostprijzen heeft zich op ondernemingen in de private sector gericht. Naar kostprijsinformatie bij dienstverlenende instellingen binnen de publieke sector is veel minder onderzoek gedaan. Evans (1998) geeft aan dat er binnen de gezondheidszorg weinig nauwkeurige correcte informatie over de kosten beschikbaar is. Dit komt doordat de bestaande informatie vaak zeer geaggregeerd is en niet gericht is op het hebben van controle over de kosten. Verder geeft Ross (2004) aan dat een probleem binnen de gezondheidszorg is dat kosten niet worden meegenomen bij het nemen van beslissingen. Onderzoek naar kostprijzen binnen de gezondheidszorg heeft zich vooral gericht op Activity Based Costing (ABC) in ziekenhuizen en is voornamelijk in de VS en Engeland uitgevoerd. De gezondheidszorg wordt erg beïnvloed door de overheid, waardoor de specifieke situatie voor de gezondheidszorg per land zal verschillen. In Nederland worden momenteel veel veranderingen binnen de gezondheidszorg doorgevoerd, onder andere met betrekking tot de bekostiging van de zorg. Veranderingen van de methode van bekostiging kunnen leiden tot veranderingen in informatiebehoefte met betrekking tot de kosten. Dit, gecombineerd met de huidige lage kwaliteit van kosteninformatie en het feit dat er nog weinig onderzoek is gedaan binnen de gezondheidszorg, maakt het erg interessant en maatschappelijk relevant om meer onderzoek te doen naar de gezondheidszorg in Nederland. Binnen de gezondheidszorg wordt er onderscheid gemaakt tussen ‘cure’ (genezen) en ‘care’ (verzorgen). Tot de cure worden onder andere ziekenhuizen, huisartsen en revalidatiecentra gerekend. Tot de care worden onder andere gehandicapteninstellingen en verpleeg- en verzorgingstehuizen gerekend. Er zijn belangrijke verschillen tussen de cure en
6
de care, waarbij met name de soort en het aantal activiteiten verschillen. Zoals hierboven aangegeven is het onderzoek naar kostprijzen voornamelijk uitgevoerd binnen de cure. Het is dan ook interessant om naar de care te kijken. In dit kader zal een instelling voor verstandelijk gehandicaptenzorg worden bestudeerd. Het is voor het nemen van goede beslissingen en het beheersen van een organisatie binnen de gezondheidszorg dus zeer relevant om te bepalen hoe goede kostprijsinformatie kan worden verkregen. In dit onderzoek zal dan ook bepaald worden op welke manier er binnen de care, afhankelijk van de behoeften van de organisatie, een goed kostprijsmodel kan worden opgesteld en welke mogelijke problemen er zijn met betrekking tot het implementeren hiervan. Hierbij wordt, aan de hand van de verschillende theoretische benaderingen van Bjornenak (2000), specifiek gekeken naar het effect van verschillende cost drivers op het krijgen van inzicht in de kostprijsinformatie. Het onderzoek wordt uitgevoerd binnen de gehandicaptenzorg, waarbij later zal worden aangegeven in hoeverre de bevindingen toepasbaar zijn op andere sectoren binnen de care en de gezondheidszorg.
Om de centrale vraag te beantwoorden zal een case study worden uitgevoerd bij een instelling voor verstandelijk gehandicapten in Amsterdam, De kleine Johannes (DkJ). Hierbij wordt alleen gekeken naar de intramurale zorg: de zorg die binnen de instelling wordt verleend. Er is gekozen voor deze instelling aangezien er een duidelijke behoefte is aan kostprijsinformatie en omdat de huidige kwaliteit van de kostprijsinformatie erg laag is. Tevens zijn er problemen met de implementatie van eerdere kostprijsmodellen. Er zijn meerdere kostprijsmodellen opgesteld door een adviesbureau, deze zijn echter nooit geïmplementeerd. Er is gekozen voor een case study aangezien dit een manier is om diepgaande kennis van management accounting praktijken te verkrijgen, waarbij rekening wordt gehouden met de omgeving (Keating, 1995). Indien toegang wordt verkregen tot een organisatie, kan veel gedetailleerde informatie verzameld worden. Verder wordt bij een case study onderzoek gedaan in de natuurlijke setting, waardoor een onderzoeker een goed beeld krijgt van de omgevingsfactoren die van invloed zijn (Atkinson & Shaffir, 1998, p50). Ook gebieden waar nog weinig over bekend is, lenen zich goed voor het uitvoeren van een case study, zodat er veel kennis vergaard kan worden. Eerder is al aangegeven dat er nog weinig onderzoek is uitgevoerd naar kostprijsinformatie binnen de gezondheidszorg en met name binnen de care in Nederland. Voor dit onderzoek zal eerst achtergrondinformatie over de gezondheidszorg, de manier van vergoeden en de gehandicaptenzorg verzameld worden. Deze informatie zal 7
verkregen worden van informatie van het ministerie van VWS en de branchevereniging VGN (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland). Ook wordt achtergrondinformatie over de organisatie zelf verzameld, waarbij wordt bepaald welke werkzaamheden de organisatie uitvoert en hoe de organisatie is opgebouwd. De achtergrondinformatie en overleg met de directeur en het hoofd economische en administratieve dienst (HEAD) worden gebruikt om de behoefte aan kostprijsinformatie van de organisatie te bepalen. De informatiebehoefte van de organisatie zal vervolgens gebruikt worden om een keuze te maken voor een kostprijsmethode. Hierbij wordt eerst bepaald welke mogelijke cost drivers er zijn, met behulp van de benaderingen van Bjornenak (2000). Vervolgens wordt een keuze gemaakt voor de meest geschikte cost drivers. Bij het opstellen van het kostprijsmodel wordt bepaald welke gegevens nodig zijn en welke beschikbaar zijn binnen de organisatie. Bij het opstellen van het kostprijsmodel zal regelmatig overlegd worden met de HEAD om te kijken of het model en de uitkomsten nog steeds aan de informatiebehoeften van de organisatie voldoen. Na het opstellen van het kostprijsmodel zullen de bevindingen geanalyseerd worden. Hierbij wordt eerst gekeken naar de theoretische bevindingen, waarbij bepaald wordt in welke mate de bevindingen aansluiten op de theorie. Tevens wordt hierbij per benadering van Bjornenak (2000) bepaald wat het effect is op de mate van inzicht in kostprijsinformatie voor een individuele organisatie en voor DkJ in het bijzonder. Verder wordt gekeken naar de praktische bevindingen, waarbij gekeken wordt in welke mate de bevindingen aansluiten op de reeds aanwezige kostprijsinformatie. Hierbij wordt gekeken naar de bestaande kostprijsmodellen van de organisatie, die geen van allen geïmplementeerd zijn. Deze kostprijsmodellen zijn ontwikkeld door een adviesbureau. Tijdens dit onderzoek is nog een kostprijsmodel opgesteld door het adviesbureau. Hierbij zijn de werkzaamheden van de adviseur gevolgd, waarbij vooral gelet is op de manier van opstellen en de gemaakte keuzes. De bevindingen worden gebruikt om te bepalen wat de beperkingen zijn van de vorige modellen. Het huidige kostprijsmodel en de vorige modellen worden met elkaar vergeleken om het effect van het huidige model vast te stellen. Tot slot dient het kostprijsmodel geïmplementeerd te worden. Er zal bepaald worden wat er gedaan kan worden om ervoor te zorgen dat het nieuw ontwikkelde kostprijsmodel wel succesvol geïmplementeerd wordt en goed onderhouden kan worden.
8
2 Theorie kostprijzen
In dit hoofdstuk wordt het bestaande onderzoek met betrekking tot het berekenen van kostprijzen besproken. Eerst zal in paragraaf 2.1 onderzoek naar de behoefte van organisaties aan kostprijsinformatie besproken worden. Vervolgens worden in paragraaf 2.2 kostprijsmethodes besproken, waarbij wordt ingegaan op onderzoek naar het gebruik van kostprijsmethodes binnen de gezondheidszorg. In deze paragraaf worden ook de benaderingen van Bjornenak (2000) besproken om cost drivers te identificeren en analyseren. In paragraaf 2.3 wordt vervolgens onderzoek naar de implementatie van kostprijsinformatie besproken.
2.1 Behoefte kostprijsinformatie
Het is van belang om bij het opstellen van een kostprijsmodel eerst te bepalen waarvoor een onderneming kostprijsinformatie nodig heeft. Voor welke doeleinden een onderneming kostprijsinformatie nodig heeft is afhankelijk van de onderneming zelf en van omgevingsfactoren. Er zullen ook ondernemingen zijn die geen behoefte hebben aan kostprijsinformatie. Schuring (1999) geeft aan dat ondernemingen kostprijsinformatie nodig kunnen hebben voor het vaststellen van verkoopprijzen, het analyseren van kosten per doelgroep voor interne sturing, het verdelen van middelen voor budgetten en het nemen van beslissingen over wel of niet uitbesteden. Asselman (2007) geeft aan dat een universitair medisch centrum meer behoefte kreeg aan kostprijsinformatie door hogere kosten gecombineerd met lagere opbrensten, een nieuw bekostigingssysteem en meer externe verantwoording. Daarbij werd het kostprijsmodel ook voor nieuwe doeleinden gebruikt nadat het eenmaal was opgesteld. Indien een onderneming behoefte heeft aan kostprijsinformatie is het verder van belang om te bepalen aan welke soort kostprijsinformatie de onderneming behoefte heeft. Zimmerman (2000) geeft aan dat er een afweging moet worden gemaakt tussen de mate van gedetailleerdheid en de overzichtelijkheid van een kostprijsmodel. Gedetailleerde informatie zal tot betere beslissingen leiden, maar kan er ook toe leiden dat de informatie te complex wordt, waardoor de informatie niet meer gebruikt wordt of verkeerde beslissingen tot gevolg heeft. Minder gedetailleerde informatie heeft als voordeel dat het ook begrijpelijk is voor het niet-financiële management en dat zij daardoor de organisatie kunnen sturen op basis van deze informatie. De afweging tussen gedetailleerdheid en overzichtelijkheid is afhankelijk van 9
de informatiebehoefte. Tevens is deze afweging afhankelijk van wie gebruik zal gaan maken van de kostprijsinformatie. Cardinaels, Roodhooft en van Herck (2004) geven aan dat er slechts een beperkt aantal onderzoeken zijn uitgevoerd naar de variabelen die van invloed zijn op de behoefte aan gedetailleerde kostprijsinformatie. Uit deze onderzoeken blijken de variabelen ‘cost variability’, ‘cost importance’, ‘quality link’, ‘system state’ en ‘perceived complexity’ van invloed te zijn. Cost variability geeft aan hoeveel directe en indirecte kosten een onderneming heeft. Ondernemingen met relatief veel indirecte kosten en een groter onderscheid in de mate waarin producten gebruik maken van algemene middelen van de onderneming, hebben meer behoefte aan kostprijsinformatie. Cost importance geeft aan hoe belangrijk informatie over kosten is voor het nemen van beslissingen en de concurrentiepositie van een onderneming. Indien voor een instelling de kosteninformatie belangrijk is, is er meer behoefte aan een meer gedetailleerde kostprijsmethode. De variabele quality link is afhankelijk van de mate waarin ondernemingen zich op kwaliteit richten. Ondernemingen die zich meer op kwaliteit richten, maken vaker gebruik van ABC (zie voor ABC paragraaf 2.2.1). System state geeft aan in welke mate een onderneming gebruik maakt van complexe IT systemen. Een complexer IT systeem zal het makkelijker maken om ABC te implementeren. De variabele perceived complexity geeft aan hoe complex de omgeving van de onderneming is. Een complexe omgeving kan zowel tot meer behoefte aan gedetailleerde kosteninformatie als tot minder beschikbaarheid van gedetailleerde kosteninformatie leiden (Cardinaels et al., pp. 240-241). Cardinaels et al. (2004) onderzochten met behulp van enquêtes welke variabelen specifiek voor ziekenhuizen van invloed zijn op de behoefte aan kostprijsinformatie. Van bovengenoemde variabelen bleken alleen ‘cost variability’ en ‘cost importance’ relevant voor de gezondheidszorg. Ziekenhuizen hebben te maken met relatief veel indirecte kosten (Cardinaels et al.). Ook veel andere instellingen binnen de gezondheidszorg hebben relatief hoge indirecte kosten. Verder is voor ziekenhuizen informatie over kosten erg belangrijk voor het nemen van beslissingen en de concurrentiepositie (Cardinaels et al.). Binnen de gezondheidszorg is kostprijsinformatie van belang om tarieven te bepalen, inzicht te krijgen in de winstgevendheid van bepaalde producten of budgetten voor afdelingen vast te stellen. Met betrekking tot de concurrentiepositie is er voor instellingen binnen de gezondheidszorg veel druk om dezelfde diensten te leveren tegen lagere kosten. Dit komt door een lagere financiering van de gezondheidszorg. Ook voor de gehandicaptenzorg wordt kostprijsinformatie steeds belangrijker: hier wordt per 1 januari 2008 een nieuw bekostigingssysteem ingevoerd (zie verder paragraaf 3.1). 10
Cardinaels et al. (2004) vonden nog drie andere variabelen die voor ziekenhuizen van invloed zijn op de keuze voor ABC, namelijk de tevredenheid met het wettelijk vereiste kostprijssysteem, een positieve houding van medici tegenover het controleren van kosten en welke afspraken er zijn met betrekking tot de beloning van artsen. Deze factoren zijn echter zeer specifiek en gelden dan ook niet voor andere soorten instellingen binnen de gezondheidszorg. Zo is er binnen de gehandicaptenzorg geen wettelijk vereist kostprijssysteem en zijn er alleen artsen in loondienst. De algemene factoren die een rol spelen bij de behoefte aan kostprijsinformatie binnen de gehandicaptenzorg zijn dus de mate waarin een onderneming indirecte kosten heeft en de mate waarin kostprijsinformatie van belang is bij het nemen van beslissingen en het aansturen van de organisatie. De specifieke informatiebehoefte verschilt echter per instelling, aangezien de doeleinden voor de kostprijsinformatie kunnen verschillen. Het is dan ook van groot belang om eerst de betreffende organisatie te bestuderen en aan de hand daarvan de informatiebehoefte van deze organisatie te bepalen. In paragraaf 3.2 wordt gekeken naar de specifieke informatiebehoefte van DkJ. Als de informatiebehoefte bepaald is kan er gekozen worden voor een methode met welke men kostprijzen wil berekenen. Dit wordt verder besproken in paragraaf 2.2.
2.2 Het berekenen van kostprijzen
Hierna worden eerst algemene kostprijsmethoden besproken, daarna wordt de literatuur over kostprijsmethoden binnen de gezondheidszorg besproken. Tot slot worden de cost driver benaderingen van Bjornenak (2000) besproken.
2.2.1 Algemene kostprijsmethoden
Voor het berekenen van kostprijzen moeten de directe en indirecte kosten per kostenobject bepaald worden. Voor het toewijzen van indirecte kosten dienen een aantal stappen te worden genomen (Zimmerman, 2000, p.313). 1 Ten eerste moeten de ‘cost objects’ gedefinieerd worden. Hierbij moet de organisatie bepalen aan welke afdelingen, producten of processen de kosten uiteindelijk toegerekend moeten worden. Ten tweede moeten de indirecte kosten 1
Zimmerman (2000, p.313) geeft aan dat de termen indirecte, gezamenlijke en overheadkosten naar dezelfde kosten verwijzen, namelijk kosten die niet direct aan een product of cost object toe te wijzen zijn.
11
verzameld worden om aan de cost objects te kunnen worden toegerekend. De indirecte kosten worden hierbij verzameld in ‘cost pools’. Ten derde moet een allocatie basis worden gekozen waarmee de kosten uit de cost pools aan de cost objects kunnen worden toegerekend (Zimmerman, p.313). Dit gebeurt met behulp van cost drivers, hier wordt in paragraaf 2.2.3 verder op ingegaan. Paulus, van Raak en Keijzer (2002) onderscheiden een aantal hoofdmethoden, waarbij de overheadkosten steeds nauwkeuriger gealloceerd worden (Paulus, van Raak en Keijzer, 2002). Deze hoofdmethoden zijn directe kostprijsmethodes, traditionele kostprijsmethodes, kostencentra methodes en Activity-based costing (ABC). Variabele of directe kostprijsmethodes rekenen alleen de variabele kosten aan het eindproduct toe, terwijl de overhead kosten niet worden toegerekend. Er kan overigens wel een contributiemarge aan de directe kosten worden toegevoegd (Hughes en Paulson Gjerde, 2003, p24). Deze methode heeft veel kritiek gekregen, omdat er potentieel verkeerde beslissingen mee kunnen worden genomen (Boyd en Cox, 2002). Indien de overhead kosten echter niet veranderen met het aantal producten, klanten of productsoorten kan deze methode worden gebruikt (Hughes en Paulson Gjerde, 2003, p24). Traditionele kostprijsmethodes alloceren de overheadkosten op basis van een simpele maatstaf, zoals het aantal arbeidsuren of het aantal machine uren. Volgens Hughes en Paulson Gjerde, 2003, p23) is er geen causaal verband tussen de gealloceerde overhead en het daadwerkelijke productieproces. Simpele producten kunnen te veel kosten toebedeeld krijgen, terwijl complexe producten die op kleine schaal geproduceerd worden te weinig kosten toebedeeld kunnen krijgen (Hughes en Paulson Gjerde, 2003, p23). Kostencentra methodes rekenen de indirecte kosten aan ondersteunende of service afdelingen toe, die vervolgens de kosten aan de producerende afdelingen alloceren (Paulus, van Raak en Keijzer, 2002). De kosten van service afdelingen kunnen op drie manieren worden gealloceerd; namelijk direct, step of step-down en reciprocaal (Hirsch, 2002). 2 Activity-based costing (ABC) is volgens Paulus, van Raak en Keijzer (2002) de meest nauwkeurige methode. Bij ABC worden kosten toegewezen aan het niveau van ‘unit’, ‘batch’, ‘product’ en ‘facility’ (Hirsch, 2000). Activiteiten op het niveau van een unit treden iedere keer dat een eenheid wordt geproduceerd op. Activiteiten op het niveau van een batch treden 2
Bij de directe manier worden de kosten van service afdelingen direct gealloceerd. Bij step of step-down wordt er een volgorde gekozen van service afdelingen. Vervolgens worden de kosten van de eerste serviceafdeling toegewezen aan de andere serviceafdelingen en de productieafdelingen. Dit proces wordt herhaald totdat alle kosten van de serviceafdelingen gealloceerd zijn. Bij de reciprocale manier wordt rekening gehouden met alle services die de serviceafdelingen onderling geleverd hebben. Bij deze drie toewijzingsmanieren neemt de nauwkeurigheid steeds meer toe.
12
iedere keer dat er een batch goederen wordt geproduceerd op. Activiteiten op het niveau van het product zijn alle activiteiten die uitgevoerd worden om de productie van een bepaald type product te ondersteunen. Activiteiten op het niveau van een facility zijn alle algemene activiteiten die nodig zijn om het gehele productieproces te ondersteunen. ABC alloceert de kosten van deze activiteiten vervolgens met behulp van verschillende cost drivers (Hirsch, 2000). ABC geeft een goed beeld van de activiteiten die uitgevoerd worden om de producten of diensten die geleverd worden. Het doel van ABC is volgens Ross (2004) het elimineren van het allocatieproces. De kosten worden echter net als bij traditionele kostprijsmethodes eerst aan cost pools (bij ABC: activiteiten) toegerekend en vervolgens met behulp van cost drivers aan cost objects toegerekend. Er is dus nog steeds sprake van een allocatieproces.
Ondanks het onderscheid tussen de verschillende kostprijsmethodes gaan ze van hetzelfde mechanisme uit; bij alle methodes worden de kosten uit de cost pools met behulp van cost drivers aan de cost objects toegerekend (Zimmerman, 2000). Het onderscheid tussen de kostprijsmethodes is het aantal cost pools en cost drivers waar ze vanuit gaan. Zo gaan traditionele kostprijsmethodes van een beperkt aantal cost pools en cost drivers uit, terwijl ABC van een groot aantal cost pools en cost drivers uitgaat. Het wenselijke aantal cost pools en cost drivers hangt af van in hoeverre de kosten door dezelfde factoren worden beïnvloed. De gewenste nauwkeurigheid en daarmee de keuze voor een kostprijsmethode hangt van de informatiebehoefte van een organisatie af (zie paragraaf 2.1). Het is dus afhankelijk van de organisatie welke kostprijsmethode het beste aansluit. Hierna wordt onderzoek naar kostprijsmethoden binnen de gezondheidszorg besproken.
2.2.2 Onderzoek naar kostprijsmethoden binnen de gezondheidszorg
Er is onderzoek gedaan naar kostprijsmethoden binnen de gezondheidszorg. Hierbij is gekeken naar welke kostprijsmethode het meest geschikt zou zijn voor de gezondheidszorg (Ross, 2004; Paulus, van Raak en Keijzer, 2002). Zo heeft Ross (2004) met behulp van een aantal methodes kosten toegewezen aan verschillende patiëntgroepen op de eerste hulp van een ziekenhuis en aan vergoeders. Hierbij zijn de patiënten ingedeeld naarmate ze dringende zorg nodig hebben, aangezien ze dan verschillende directe kosten hebben. Dit is vergelijkbaar met cliënten met verschillende zorgzwaartes binnen andere zorginstellingen, waaronder
13
gehandicapteninstellingen. 3 Uit het onderzoek bleek dat met ABC de meest nauwkeurige en gedetailleerde informatie werd verkregen met betrekking tot de kosten van bepaalde patiëntgroepen. Hierdoor konden er betere beslissingen genomen worden over op welke groepen patiënten het betreffende ziekenhuis zich het beste kan richten. Volgens Ross (2004) is ABC hierdoor de meest geschikte methode voor de gezondheidszorg. ABC levert inderdaad zeer nauwkeurige informatie op, maar niet elke instelling binnen de gezondheidszorg zal dit nodig hebben. De keuze van instellingen voor specifieke doelgroepen zal veelal voortkomen uit maatschappelijk belang of de historische achtergrond van de instelling en niet uit de winstgevendheid van de doelgroep. Ook Paulus, van Raak en Keijzer (2002) hebben gekeken welke kostprijsmethode het meest geschikt is voor de zorg. Zij hebben zich gericht op geïntegreerde zorg; dit houdt in dat er samenhangende diensten worden geleverd door samenwerkende partijen, met betrekking tot gezondheidsgerelateerde zorg en sociale zorg. Volgens Paulus, van Raak & Keijzer (2002) is ABC het meest geschikt voor geïntegreerde zorg, aangezien er beter rekening wordt gehouden met de diversiteit in eindproducten. Daarnaast geven zij ook aan dat bij geïntegreerde zorg een groot deel van de kosten uit indirecte kosten bestaat. Ze vinden het belangrijk dat deze indirecte kosten nauwkeurig worden toegedeeld. Of het daadwerkelijk van belang is voor een organisatie om de kosten zeer nauwkeurig toe te delen, hangt echter van de doeleinden voor de kostprijsinformatie af. Er kan dan ook niet zonder meer worden gezegd dat ABC de meest geschikte methode voor de gezondheidszorg is. Verder hebben Wilders en Voetelink (2004) een onderzoek uitgevoerd naar kostprijzen binnen de gezondheidszorg, waarbij ze de kostprijzen van een aantal sectoren hebben berekend. Voor het berekenen van de kostprijzen rekenen zij de kosten van elke kostensoort aan een aantal activiteiten toe. 4 Deze methode, waarbij kosten over activiteiten worden verdeeld, komt sterk overeen met ABC. De manier waarop Wilders en Voetelink (2004) kostprijzen berekenen is dan ook niet nieuw.
3
Voor de vergoeders is Ross uitgegaan van meerdere verzekeringsmaatschappijen met één tarief per maatschappij. Deze situatie geldt niet voor alle zorginstellingen, maar is wel vergelijkbaar met zorginstellingen die één vergoeder hebben met meerdere tarieven, waaronder gehandicapteninstellingen. 4 Deze activiteiten bestaan uit de AWBZ functies (verblijf, huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling; zie paragraaf 3.1), indirect cliëntgebonden tijd (bijvoorbeeld het invullen van dossiers) en niet cliëntgebonden tijd (bijvoorbeeld het volgen van opleidingen).
14
De door Wilders en Voetelink (2004) gekozen cost drivers komen echter niet overeen met datgene waar de kosten echt door worden beïnvloed. 5 Wilders en Voetelink (2004) geven ook niet aan waarom ze voor bepaalde cost drivers hebben gekozen. Wel geven ze aan dat alle kosten uiteindelijk aan directe zorguren zijn toegerekend, omdat de vergoedingsbasis alleen uit direct cliëntgebonden uren bestaat (Wilders en Voetelink, p32). De vergoedingsbasis voor gehandicapteninstellingen wijkt hier echter vanaf (zie paragraaf 3.1.1). Wilders en Voetelink verdelen alle indirecte kosten over de functies, waardoor de kostprijs van bijvoorbeeld alleen het leveren van zorg niet meer te bepalen is. Deze manier geeft dan ook onvoldoende kostprijsinformatie voor het nemen van beslissingen. Verder geeft Schuring (1999) een manier van kostprijsberekening specifiek voor de gehandicaptenzorg, waarbij zorgproducten worden ontwikkeld. Schuring (1999) maakt echter niet duidelijk waarom er een specifieke methode voor de gehandicaptenzorg ontwikkeld dient te worden. De methode zelf is redelijk bewerkelijk en vereist een zeer goed inzicht in alle werkzaamheden van de instelling. Eerst dienen zorgelementen te worden onderscheiden (dit zijn alle afzonderlijke handelingen en faciliteiten). Het zal voor de meeste instellingen echter moeilijk zijn om deze zorgelementen te onderscheiden. Vervolgens worden er bouwstenen gevormd uit één of meer zorgelementen. Een bouwsteen is een specifieke zorgtaak van de instelling en elke bouwsteen heeft een bepaalde eenheid waarin de gebruikte hoeveelheid kan worden uitgedrukt. Een voorbeeld is de bouwsteen fysiotherapie, met als eenheid een therapie-uur. Het berekenen van kostprijzen kan plaatsvinden door middel van het berekenen van de kostprijzen van de bouwstenen. Schuring (1999) geeft daarbij niet duidelijk aan op welke manier de kostprijzen van de bouwstenen berekend dienen te worden. Met behulp van de bouwstenen kunnen zorgproducten (datgene dat een cliënt kan kopen) worden gevormd. Een voorbeeld is het zorgproduct wonen, bestaande uit de bouwstenen huisvesting, maaltijdvoorziening, medische zorg en dergelijke. Het uiteindelijke zorgplan bestaat uit één of meerdere zorgproducten die aan een cliënt worden aangeboden. De kosten van het zorgplan worden bepaald door de afgenomen hoeveelheid van elke bouwsteen te bepalen en te vermenigvuldigen met de prijs per eenheid (Schuring, 1999). Oostenbrink, Bouwmans, Koopmanschap en Rutten (2004) geven manieren om kostprijzen voor verschillende sectoren binnen de gezondheidszorg te berekenen. Hierbij geven ze niet zozeer een meest geschikte methode, maar geven ze aan waar de kosten binnen
5
Materiële kosten, kapitaallasten en overheadkosten worden bijvoorbeeld op basis van het aantal fte per functie toegerekend. Terrein- en gebouwgebonden kosten worden op basis van het aantal m2 aan alle functies toegerekend.
15
de gezondheidszorg door veroorzaakt worden en waar de informatie binnen instellingen vandaan kan worden gehaald om kostprijzen te berekenen. Volgens Oostenbrink et al. (2004) kunnen de kostprijzen van gehandicapten-, verpleeg- en verzorgingsinstellingen op dezelfde manier berekend worden, aangezien het soort kosten dat deze instellingen hebben met elkaar overeenkomen. Oostenbrink et al. (2004, p90-93) geven aan dat de variaties in kosten voornamelijk ontstaan door verschillende zorgzwaartes per patiënt. Indien een organisatie behoefte heeft aan gedetailleerde kostprijsinformatie is het dan ook van belang om rekening te houden met deze verschillende zorgzwaartes. Hiertoe dient eerst een onderscheid te worden gemaakt in verblijfskosten, behandelkosten en verzorgingskosten. Vervolgens dienen de standaard verblijfkosten per dag en de gemiddelde behandel- en verzorgingskosten per tijdseenheid te worden bepaald. Patiëntengroepen kunnen onderscheiden worden op basis van zorgzwaarte, uitgedrukt in het aantal behandelminuten per dag. De kostprijs per dag kan daarna berekend worden door de standaard verblijfskosten en de variabele behandel- en verzorgingskosten bij elkaar op te tellen. Voor het indelen in patiëntgroepen gebruik kan worden gemaakt van een intern zorgzwaarte classificatiesysteem of van een enquête onder het verzorgend en verplegend personeel. Informatie met betrekking tot de kosten per kostensoort, het onderscheiden van kosten naar verblijfskosten en behandelkosten en het beschikbare aantal fte voor behandeling en verpleging kan bij de financiële administratie worden verkregen (Oostenbrink et al., 2004).
Bij het bestaande onderzoek naar kostprijzen binnen de gezondheidszorg wordt veelal niet aangegeven welke verschillen er zijn tussen instellingen binnen de gezondheidszorg en andere ondernemingen. Het is dan ook niet duidelijk waarom er een andere kostprijsmethode binnen de gezondheidszorg gebruikt zou moeten worden. Hughes en Paulson Gjerde (2003, p23) geven aan dat ABC meer inzicht geeft in de kosten per product aan organisaties met relatief hoge indirecte kosten, meerdere producten en een hoge diversiteit tussen producten. Deze eigenschappen gelden veelal ook voor de gezondheidszorg. Indien organisaties binnen de gezondheidszorg vervolgens behoefte hebben aan een zeer nauwkeurig inzicht in de kosten per product, kan ABC een geschikte methode zijn. Er is echter geen meest geschikte methode voor de gezondheidszorg, in tegenstelling tot hetgeen Ross (2004) en Paulus, van Raak en Keijzer (2002) aangeven. Zoals eerder besproken is, hangt de keuze voor een geschikte kostprijsmethode af van de informatiebehoefte van de organisatie. Wel is het zo dat deze informatiebehoefte mede bepaald wordt door omgevingsfactoren, die veelal gelijk zullen zijn binnen sectoren van de gezondheidszorg. 16
2.2.3 Cost drivers
Bjornenak (2000) beschrijft vanuit verschillende theoretische achtergronden een aantal benaderingen om cost drivers te identificeren en te analyseren. Hierbij wordt ook gekeken naar de implicaties van de verschillende benaderingen op het ontwerp van een cost management systeem binnen de publieke sector. Dit wordt gedaan aan de hand van een onderzoek naar alle scholen in vier grote steden in Noorwegen. Scholen vallen binnen de publieke sector en leveren een dienst, hetzelfde geldt voor de gehandicaptenzorg. De benaderingen zullen hier achtereenvolgens besproken worden.
2.2.3.1 Regressie analyse
Bij het benaderen van kostenfuncties wordt gebruik gemaakt van factoren die de kosten veroorzaken. Dit is in feite een economische of econometrische benadering van het concept van cost drivers (Bjornenak, 2000). Regressie analyse kan gebruikt worden om het effect van verschillende cost drivers te bepalen. Hiertoe worden meerdere observaties, in dit geval scholen, met elkaar vergeleken. Het identificeren van cost drivers met behulp van regressie analyse leidt tot een duidelijk causaal verband tussen afhankelijke en onafhankelijke variabelen in het onderzoek van Bjornenak (2000). Het is echter een probleem dat regressie analyse gebaseerd is op een aantal assumpties, waaronder de assumptie dat er een lineair verband tussen de variabelen is. Dit hoeft echter lang niet altijd het geval te zijn (Bjornenak, 2000). Een ander probleem is dat de data te sterk geaggregeerd is waardoor de afhankelijke variabelen op verschillende manieren zijn gedefinieerd en daardoor uit andere gegevens zijn opgebouwd. Bjornenak (2000) geeft aan dat regressie analyse nuttig is om de cost drivers te identificeren. Hierbij geeft hij echter ook aan dat regressie analyse te weinig inzicht geeft in waarom de cost drivers kosten veroorzaken, de manier waarop ze kosten veroorzaken en hoeveel kosten veroorzaakt worden door elke eenheid van de cost driver.
2.2.3.2 Activiteiten analyse
Vanuit de accounting methode ABC gebruikt Bjornenak (2000) een benadering met analyse van activiteiten. Deze benadering wijkt volgens Bjornenak echter enigszins af van een ABC benadering. Bij de activiteiten analyse worden de activiteiten niet naar niveau’s toegedeeld en 17
kunnen de activiteiten meerdere cost drivers hebben. Verder hoeft de relatie tussen activiteit en cost driver niet lineair te zijn en kan het ook discreet zijn. Bij deze benadering wordt de belangrijkste kostenpost (in dit onderzoek arbeidskosten) genomen en wordt hiervoor de cost drivers bepaald. De kostenpost wordt hierbij verdeeld in een aantal belangrijke activiteiten (in dit onderzoek administratieve werkzaamheden en onderwijswerkzaamheden). Uit de activiteiten analyse blijkt dat de meeste activiteiten meer dan één cost driver hebben, dat de kostenfuncties van de activiteiten niet lineair zijn en dat verschillen tussen beleid en de manier waarop activiteiten georganiseerd zijn van significante invloed zijn op het begrijpen van verschillen met betrekking tot kosten.
2.2.3.3 Analyse van structurele cost drivers
Binnen de strategische management accounting zijn er twee benaderingen van cost drivers, de benadering van structurele cost drivers en de benadering van producteigenschappen (zie paragraaf 2.2.4). Porter (1985, in Bjornenak, 2000) heeft definities van 10 structurele cost drivers gegeven. Shank en Govindarajan (1993, in Bjornenak, 2000) hebben dit verder ontwikkeld tot groepen cost drivers, namelijk structurele cost drivers (‘structural cost drivers’) en cost drivers met betrekking tot de uitvoering (‘executional cost drivers’). Structurele cost drivers zijn factoren die de onderliggende economische structuur van de organisatie beïnvloeden, zoals de schaal, ervaring, complexiteit en technologie. Cost drivers met betrekking tot de uitvoering zijn de factoren die bepalen hoe activiteiten worden uitgevoerd, zoals de vormgeving van het productieproces, het benutten van de capaciteit en ‘total quality management’. De verschillende cost drivers zijn niet-lineair en zijn aan elkaar gerelateerd. Bij de benadering van structurele cost drivers heeft Bjornenak (2000) vier categorieën cost drivers gevormd aan de hand van de oorspronkelijke beschrijving van Porter en de latere bijdragen van Shank en Govindarajan. De vier categorieën cost drivers zijn ‘infrastructure cost drivers’, ‘executional activity cost drivers’, ‘institutional cost drivers’ en ‘discretionary cost drivers’. De infrastructurele cost drivers bestaan uit aspecten van de structuur van de organisaties (in dit geval bijvoorbeeld de grootte van de school, grootte van de klassen, aantal klassen en locatie). De executional activity cost drivers richten zich op manieren waarop activiteiten georganiseerd en uitgevoerd zijn (in dit geval bijvoorbeeld de manier waarop de bezetting van het secretariaat georganiseerd is). De institutionele cost drivers bestaan uit de effecten van vakbonden en het beleid van de overheid (in dit geval bijvoorbeeld de effecten van wetgeving op het aantal onderwijsuren). De discretionary cost drivers bestaan uit de cost 18
drivers die het effect zijn van budgettaire beslissingen (in dit geval bijvoorbeeld de kosten van boeken, onderwijsmaterialen en computers; deze kosten zijn namelijk voor een gedeelte afhankelijk van beslissingen van de school zelf). Bjornenak (2000) geeft aan dat de structurele cost driver benadering extra duidelijkheid verschaft over de causaliteit van kosten. De complexiteit van de structurele cost driver benadering geeft een extra aanvulling op de activiteiten en regressie analyse. Overigens kunnen de verschillende benaderingen ook tot identificatie van verschillende cost drivers voor dezelfde activiteit leiden.
2.2.3.4 Analyse van producteigenschappen
Een andere strategische benadering van cost drivers richt zich op de attributen van het product als cost drivers. Verschillende attributen van een product kunnen verschillen in kosten veroorzaken. Het analyseren van de verschillen in productattributen kan daardoor leiden tot het verkrijgen van inzicht in de kosten (Bjornenak, 2000). Bjornenak (2000) geeft aan dat deze benadering binnen de context van de publieke sector de nadruk moet leggen op de eigenschappen van de aangeboden diensten. In het voorbeeld is de dienst onderwijs en zijn de eigenschappen bijvoorbeeld de grootte van de klassen, het aantal uren onderwijs en het aantal leerlingen per computer. Bij deze benadering kunnen verschillen tussen kosten van bepaalde diensten verklaard worden door de verschillende eigenschappen van de diensten. Overigens moet hierbij rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat de overheid belangrijke factoren of producteigenschappen reguleert. Bij de producteigenschappen benadering worden de producteigenschappen en daarmee het product op een bepaalde waarde geschat. Binnen de private sector worden deze eigenschappen gewaardeerd op de marktwaarde. Er zijn een aantal andere manieren waarop de producteigenschappen gewaardeerd kunnen worden voor de publieke sector. Zo kunnen de kosten van producteigenschappen berekend worden door de instelling met andere instellingen te vergelijken en de kosten van alternatieve bestedingen te bepalen. Daarnaast kan uitgegaan worden van vaste kosten (bijvoorbeeld per leerling) en vervolgens gekeken worden naar de eigenschappen van de geleverde dienst.
Bjornenak (2000) concludeert uit zijn onderzoek dat de strategisch management accounting benadering van cost drivers het minst toegespitst is op de publieke sector, maar wel de 19
grootste mogelijkheden biedt om inzicht te krijgen in de kosten. Strategische cost drivers zijn van belang voor kostensystemen in de publieke sector omdat een aantal structurele beslissingen en institutionele factoren belangrijke factoren kunnen zijn voor kostenverschillen. Identificatie en kwantificatie van structurele cost drivers gecombineerd met het bepalen van kosten van verschillende producteigenschappen kunnen dan ook leiden tot meer inzicht in de publieke sector. In subparagraaf 3.3.3.1 zullen de benaderingen van Bjornenak (2000) gebruikt worden om voor DkJ de mogelijke cost drivers te identificeren en analyseren. In de analyse wordt gekeken naar de toepasbaarheid van de verschillende benaderingen voor de gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg (paragraaf 4.1.3). In de volgende paragraaf wordt verder ingegaan op de implementatie van kostprijsmodellen.
2.3 Implementatie kostprijsmodel
Nadat een kostprijsmodel is opgezet, moet dit model geïmplementeerd worden. Bij de implementatie van een kostprijssysteem kunnen echter een aantal problemen optreden. Hier is onderzoek naar gedaan, voornamelijk naar de implementatie van ABC. Zoals in paragraaf 2.2.1 beschreven is ABC een manier om de indirecte kosten toe te rekenen aan producten. Er bleken veel overeenkomsten tussen ABC en de andere kostprijsmethoden te zijn. De uitkomsten van onderzoek naar implementatie van ABC zijn daarom over het algemeen ook van betrekking op andere kostprijssystemen. Hierna worden een aantal onderzoeken besproken.
Shields (1995) onderzocht welke factoren leiden tot de succesvolle implementatie van ABC. Ondersteuning door het top management bleek van belang te zijn. Het top management kan namelijk middelen (tijd, geld en talent) ter beschikking stellen en werknemers binnen de organisatie motiveren. Tevens is het belangrijk om ABC te koppelen aan de strategie van de onderneming en de evaluatie en beloning van prestaties van medewerkers. Hierdoor worden medewerkers gemotiveerd om zich op de informatie uit het ABC systeem te richten. Verder is het van belang om medewerkers te trainen in het opzetten, implementeren en gebruik maken van ABC. Door bovenstaande factoren ontstaat er ‘nonaccounting ownership’, waarbij nietfinanciële medewerkers zich verbonden voelen met het systeem. Verder moeten er voldoende
20
middelen beschikbaar zijn. Deze factoren zijn niet specifiek voor ABC en zullen dus ook van belang zijn voor de implementatie van andere kostprijsmethodes. De implementatie van ABC blijkt daarentegen niet afhankelijk te zijn van technische implementatie variabelen (Shields, 1995). Factoren zoals welke software er wordt gebruikt, of er externe consultants worden aangetrokken en of het kostprijssysteem op zichzelf staat of wordt geïntegreerd met andere systemen hadden geen invloed op het succes van de implementatie. Ook Roztocki, Porter, Thomas en LaScola Needy (2004, p. 24) geven aan dat kleine ondernemingen prima een ABC model in een spreadsheet programma zoals Excel kunnen opbouwen. Het bepalen van de factoren die van invloed zijn op succesvolle implementatie is volgens Malmi (1997) echter niet voldoende. Malmi (p. 460) geeft namelijk aan dat er enorm veel mogelijke factoren zijn. Daarnaast wordt bij deze benadering geen rekening gehouden met de verschillende manieren waarop management accounting informatie verkregen kan worden en het bestaan van meerdere belanghebbenden bij de implementatie van ABC (Malmi, p. 460). Het falen van ABC kan twee oorzaken hebben volgens Malmi (1997). Ten eerste kan het falen komen doordat alleen wordt gekeken naar het effect van ABC op het nemen van beslissingen, terwijl kostprijssystemen voor verschillende doeleinden en op verschillende manieren gebruikt worden. Voor veel ondernemingen waarbij ABC gefaald heeft, is ABC wel een succes als er rekening wordt gehouden met de verschillende doeleinden. Een kostprijssysteem kan volgens Malmi bijvoorbeeld ook signaleren dat een onderneming op de juiste weg is, waarna het niet kostprijssysteem verder niet hoeft te worden gebruikt voor het nemen van beslissingen. Ten tweede zijn er ondernemingen waarbij ABC wel echt gefaald heeft. Dit wordt veroorzaakt door verzet tegen het kostprijssysteem van medewerkers. Er kunnen drie redenen zijn voor dit verzet, namelijk economisch, politiek en cultureel (Malmi, 1997). Indien medewerkers de benodigde kostprijsinformatie al op een andere manier krijgen, zijn er economische redenen voor het verzet. Daarnaast kunnen er politieke redenen zijn als het nieuwe kostprijssysteem tot meer controle van het management over de betreffende afdeling leidt of tot een verschuiving van macht (bijvoorbeeld als ‘transfer prices’ naar aanleiding van de nieuwe kostprijsinformatie aangepast worden). Verder kunnen er culturele redenen zijn als medewerkers geen binding hebben met accounting systemen. Malmi (1997, p. 474) geeft aan dat verschillende belangen met betrekking tot kostprijsinformatie leiden tot conflict. Dit is niet afhankelijk van het soort kostprijssysteem dat wordt gebruikt.
21
De factoren die volgens Shields (1995) van invloed zijn op succesvolle implementatie kunnen tevens verklaard worden vanuit de theorie van Malmi (1997), met betrekking tot verzet van medewerkers. Shields (1995) geeft aan dat het voor een succesvolle implementatie wenselijk is om kostprijsinformatie te gebruiken voor het evalueren en beoordelen van prestaties. Hier zullen sommige medewerkers echter verzet tegen hebben. Daarnaast geeft Shields aan dat het van belang is dat het management het nieuwe kostprijssysteem steunt, aangezien het management medewerkers kan motiveren goed gebruik te maken van de kostprijsinformatie en verzet tegen kan gaan. Verzet kan ook worden veroorzaakt door te weinig kennis van zaken, dit kan met training worden tegengegaan (Shields, 1995). Na implementatie is het van belang dat het kostprijsmodel verder wordt verbeterd. Asselman (2007) geeft aan dat voor de implementatie van een kostprijsmodel voor een ziekenhuis zowel technische analyses als inhoudelijke analyses zijn uitgevoerd. Met de technische analyses werd bepaald of het kostprijsmodel goed was toegepast. Met de inhoudelijke analyses werd gekeken naar de kwaliteit van de kostprijzen. Dit had tot doel het kostprijsmodel verder te verbeteren. Naast het verbeteren van een kostprijsmodel dient dit ook onderhouden te worden. Hierbij is het een voordeel als een kostprijsmodel gemakkelijk onderhouden kan worden. De mogelijkheden voor een succesvolle implementatie van een kostprijsmodel hangen echter van de betreffende organisatie af. In paragraaf 4.3 wordt verder ingegaan op de specifieke mogelijkheden en problemen voor DkJ bij het implementeren van een kostprijsmodel.
3 Case beschrijving
In dit hoofdstuk zal de case worden beschreven en een kostprijsmodel worden opgesteld. Eerst wordt in paragraaf 3.1 achtergrondinformatie gegeven over de gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en de specifieke gehandicapteninstelling, DkJ. Vervolgens wordt in paragraaf 3.2 met behulp van deze achtergrondinformatie de behoefte van de organisatie aan kostprijsinformatie bepaald. Daarna wordt in paragraaf 3.3 bepaald op welke manier het kostprijsmodel het beste kan worden opgesteld.
22
3.1 Achtergrondinformatie
In paragraaf 3.1.1 zal een beschrijving van de gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg worden gegeven. Hierbij wordt verder ingegaan op de manier van vergoeden binnen de gehandicaptenzorg. In paragraaf 3.1.2 wordt vervolgens een beschrijving gegeven van DkJ.
3.1.1 Beschrijving gezondheidszorg
In Nederland wordt er binnen de gezondheidszorg onderscheid gemaakt tussen ‘cure’ (genezen) en ‘care’ (verzorgen). Tot de cure worden onder andere ziekenhuizen, huisartsen en revalidatiecentra gerekend. Deze instellingen worden vooral afgerekend op basis van de prestaties die zij leveren. Tot de care worden onder andere gehandicapteninstellingen en verpleeg- en verzorgingstehuizen gerekend. De instellingen binnen deze tak worden vooral afgerekend op basis van het aanbod van patiënten. Binnen de care wordt onderscheid gemaakt tussen intramurale en extramurale zorg. Bij intramurale zorg gaat het om cliënten die wonen in de instelling. Bij extramurale zorg gaat het om cliënten die zelfstandig wonen, maar die wel therapeutische behandelingen krijgen en worden ondersteund in hun thuissituatie (met als doel dat ze zelfstandig kunnen blijven wonen). Binnen de care speelt de overheid een grote en complexe rol. Het ministerie van VWS bepaalt de randvoorwaarden voor de zorg, binnen het wettelijke kader van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). De AWBZ regelt alle voorwaarden voor de intramurale zorg (AWBZ, 2007). Vervolgens zijn er een aantal regelgevende instanties, zoals het College voor zorgverzekeringen en het College Tarieven Gezondheidszorg. Per regio is verder één zorgverzekeraar aangesteld, welke een zorgkantoor vormt en zorg inkoopt bij de verschillende instellingen binnen de regio. Het zorgkantoor is de aangewezen partij om te bemiddelen tussen cliënten en zorginstellingen, ten behoeve van het uitvoeren van de AWBZ. De uiteindelijke leveringscondities worden door de instellingen afgesproken met het zorgkantoor. In de praktijk komt dit erop neer dat het zorgkantoor een groot aantal kwaliteitseisen stelt en indien de organisatie hieraan voldoet krijgt de organisatie een budget toegekend. Het huidige beleid met betrekking tot het verkrijgen van opdrachten is dat een zorgkantoor de opdrachten verdeelt over de instellingen, in de toekomst zullen de zorgkantoren echter gaan inkopen op basis van prijs en kwaliteit. Per 1 januari 2008 verandert het vergoedingssysteem. Hierna wordt verder ingegaan op de vergoedingsstructuur.
23
De huidige vergoedingsmethode binnen onder andere de gehandicaptenzorg is redelijk complex. Er wordt landelijk een nieuwe vergoedingsmethode ingevoerd per 1 januari 2008, gebaseerd op zorgzwaartebekostiging. Deze nieuwe vergoedingsmethode leidt tot een bepaalde behoefte aan kostprijsinformatie, dit wordt verder besproken in paragraaf 3.2. De huidige en toekomstige vergoedingsmethoden worden hier achtereenvolgens behandeld. De huidige vergoedingen voor intramurale zorg bestaan uit vergoedingen voor loonkosten, materiële kosten en kapitaalslasten (de opbouw van de vergoedingen is beschreven in de Rekenstaat 2006 voor DkJ, door de Nederlandse Zorgautoriteit, de NZa). De vergoeding van loonkosten wordt bepaald door bepaalde factoren te vermenigvuldigen met tarieven voor directie en administratie, civiele dienst, verzorgend en verplegend personeel, behandelfuncties en een aantal overige categorieën. Deze factoren kunnen het aantal beschikbare bedden of het aantal verpleegdagen zijn. Deze factoren zijn onderverdeeld naar een aantal categorieën, waaronder de zwaarte van de handicap, leeftijdsklasse, groepsgrootte en toeslagen voor bepaalde cliënten. Ook de vergoeding van de materiële kosten wordt bepaald door bovenstaande factoren met een tarief te vermenigvuldigen. Het budget voor de kapitaalslasten wordt bepaald door een groot aantal categorieën afschrijvingskosten. Hieronder vallen vergoedingen voor energiekosten, huur, rente, onroerend zaak belasting, vervoerskosten en dergelijke. De tarieven voor de vergoedingen zijn vastgesteld door het College Tarieven Gezondheidszorg (inmiddels overgegaan in de NZa). Naast deze vergoedingen krijgt DkJ ook incidentele middelen van het zorgkantoor. Deze zijn deels bedoeld om de instelling te compenseren voor de relatief zware cliënten. De incidentele middelen bestaan uit frictiegelden en zorg op maat gelden. De frictiegelden krijgt DkJ omdat de capaciteit van DkJ hoger ingeschat is dan de bestaande capaciteit. De zorg op maat gelden zijn voor nieuwe projecten, maar dit bedrag is vastgezet voor DkJ. Bij de introductie van het nieuwe vergoedingssysteem zullen deze incidentele middelen niet meer verstrekt worden. In plaats daarvan is er wel een regeling voor cliënten met een extreme zorgzwaarte.
Vanaf 1 januari 2008 zal een nieuwe methode voor bekostiging gebruikt worden; zorgzwaartebekostiging. Deze methode is ontwikkeld en voorbereid door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ross, 2005). In maart, april en mei 2006 zijn er een aantal pilots gehouden om inzicht te krijgen in de gevolgen van de nieuwe bekostigingssystematiek. De bedoeling van deze pilots was om zorgzwaartepakketten te bepalen, tarieven te berekenen en de werkwijze voor het omzetten van de zittende populatie 24
voor de invoering van zorgzwaartebekostiging te bepalen. DkJ heeft deelgenomen aan deze pilot. Voor de pilot zijn alle cliënten gescoord door de medewerkers. Voor het scoren waren gegevens op verschillende niveaus nodig. Op het niveau van de organisatie en de afdeling waren dit algemene gegevens (o.a. capaciteitsgegevens) en formatiegegevens. Op cliëntniveau is het huidige cliëntbestand in beeld gebracht, door middel van het invoeren van cliëntgegevens (naam, adres, woonplaats, etc) en het scoren van cliëntkenmerken (onder andere beperkingen). 6 Voor de intramurale zorg zijn in totaal 45 zorgzwaartepakketten ontwikkeld (Factsheet onwikkelingen AWBZ, 2006). De zorgzwaartepakketten zijn in opdracht van het ministerie van VWS ontwikkeld door Hoeksma, Homans & Menting organisatieadviseurs. Jansen (2006) heeft een overzicht van zorgzwaartepakketten per sector gemaakt. Het ministerie van VWS heeft aangegeven dat er geen verdere wijzigingen zullen worden aangebracht in de huidige zorgzwaartepakketten. 7 Overigens is te verwachten dat er nog wel wijzigingen zullen volgen, aangezien het aantal uren bij enkele zorgzwaartepakketten nog niet lijkt te kloppen. Zo is voor enkele zorgzwaartepakketten het aantal uren zorg lager dan voor lichtere zorgzwaartepakketten in dezelfde grondslag. Gepland was om in november 2006 de tarieven behorend bij de zorgzwaartepakketten te geven. Deze tarieven zijn echter nog niet bekend gemaakt en worden naar verwacht pas omstreeks juni 2007 bekend gemaakt (Zorgzwaartebekostiging, 2007). De tarieven voor de zorgzwaartepakketten worden per sector en per grondslag opgesteld. De sectoren zijn Verpleging & Verzorging, Gehandicaptenzorg en Geestelijke Gezondheidszorg (Zorgzwaartebekostiging, 2007). Binnen de sector gehandicaptenzorg zijn de volgende grondslagen te onderscheiden: verstandelijk gehandicapt, licht verstandelijk gehandicapt, sterk gedraggestoord & licht verstandelijk gehandicapt, lichamelijk gehandicapt en zintuiglijk gehandicapt. In het overzicht van zorgzwaartepakketten is informatie gegeven over drie onderdelen (Jansen, 2006). In bijlage 1 is als voorbeeld een overzicht van een zorgzwaartepakket opgenomen. Ten eerste is per zorgzwaartepakket een beschrijving van het bij die zorgzwaarte behorende cliëntprofiel gegeven. Hierbij is onder andere informatie gegeven met betrekking 6
Op 5 februari 2007 is bekend gemaakt dat alle intramuraal verblijvende cliënten in Nederland (circa 260.000) gescoord zijn op zorgzwaarte (Zorgzwaartebekostiging, 2007). 7 Jansen heeft het totaaloverzicht van zorgzwaartepakketten een aantal keer aangepast. De eerste versie dateert van 24 mei 2006, de tweede versie van 14 juli 2006 en de derde en definitieve versie van 24 augustus 2006. Bij het ontwikkelen van het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging door Vermeulen (2006) is de versie van 24 mei gebruikt (zie verder subparagraaf 4.2.1.4). Overigens zijn de zorgzwaartepakketten weer herleid uit een overzicht met IZA´s (Intramurale Zorg Arrangementen), tevens ontwikkeld door Jansen.
25
tot de beperkingen, het begeleidingsdoel en voorbeelden. Ten tweede is per zorgzwaartepakket een beschrijving van de verblijfskenmerken gegeven. Hierbij is informatie gegeven met betrekking tot de setting, leveringsvoorwaarde en organisatie van de nachtdienst. Met de setting wordt bedoeld de plaats waar de zorg geleverd wordt, te onderscheiden in: een beveiligde of beschermde omgeving, een therapeutisch leefklimaat of 24-uurstoezicht. De leveringsvoorwaarde is de wijze waarop de zorg geleverd wordt: op afspraak, op afroep, in de voortdurende nabijheid of met 24-uurstoezicht (Ross, 2005). Ten derde is per zorgzwaartepakket aangegeven welke AWBZ functies behoren bij de componenten woonzorg, dagbesteding en behandelaars. 8 Hierbij is ook de tijd per component aangegeven. Voor alledrie de componenten is de tijd in uren per week en per cliënt weergegeven. Deze uren bestaan uit zowel de directe als de indirecte cliëntgebonden tijd (Jansen, 2006). De direct cliëntgebonden tijd is de tijd die wordt besteed aan zorg in direct contact met de cliënt; de indirect cliëntgebonden tijd is de tijd die wordt besteed aan indirecte cliëntgerelateerde zaken, zoals registratie in het zorgdossier, cliëntoverdracht, onderling cliëntoverleg, etc. Nietcliëntgebonden tijd bestaat uit de tijd die niet aan cliënten wordt besteed, zoals scholing, intervisie en organisatieoverleg (Jansen, 2006). De benodigde tijd per week voor de drie componenten wordt uiteindelijk opgeteld om tot een totaaltijd per zorgzwaartepakket te komen (Jansen, 2006). Deze gemiddelde totaaltijd is zowel met als zonder dagbesteding gegeven. 9 Op deze manier kan voor een individuele cliënt, afhankelijk of de cliënt wel of niet dagbesteding volgt, de totaaltijd bepaald worden. In deze paragraaf is achtergrondinformatie over de gezondheidszorg gegeven. Dit is van belang voor het bepalen van de informatiebehoefte van de organisatie, aangezien de informatiebehoefte gedeeltelijk afhankelijk is van omgevingsfactoren. Daarnaast is de informatiebehoefte afhankelijk van de organisatie zelf. Hierna zal dan ook een beschrijving van de organisatie worden gegeven.
8
De functies die door de AWBZ onderscheiden worden zijn: verblijf, huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling (Ross, 2005). De component woonzorg bestaat uit de functies ondersteunende begeleiding, persoonlijke verzorging, verpleging en activerende begeleiding (Jansen, 2006). De functies huishoudelijke verzorging en verblijf worden niet meegenomen in de zorgzwaartepakketten, maar wel verrekend in het tarief. Waarschijnlijk is de achterliggende reden dat deze functies niet afhankelijk zijn van de zorgzwaarte van cliënten. De component dagbesteding bestaat uit de functies ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding. De component behandelaars bestaat uit activerende begeleiding en behandeling, uitgevoerd door behandelaars buiten de formatie van de woongroepen (medici, paramedici en gedragswetenschappers).
9
De uren voor dagbesteding zijn als volgt berekend: het gemiddelde aantal dagdelen dagbesteding vermenigvuldigd met het aantal uur per dagdeel (4 uur), gedeeld door de gemiddelde groepsgrootte. Op deze manier wordt de tijd bepaald die per week tijdens de dagbesteding aan een individuele cliënt gegeven wordt.
26
3.1.2 Beschrijving organisatie
De kleine Johannes (DkJ) is opgericht in 1994 en komt voort uit de Johannes Stichting. DkJ is een stichting en levert zorg aan verstandelijk gehandicapten, al dan niet met een lichamelijke handicap. Per 1 januari 2007 is DkJ gefuseerd met Zorggroep Amsterdam en Tabitha. Deze instellingen leveren verzorging en verpleging in een aantal verzorgings- en verpleeghuizen. In deze paragraaf worden achtereenvolgens de activiteiten van de organisatie, de missie en de structuur van de organisatie besproken. 10 De activiteiten van DkJ bestaan uit het leveren van intramurale en extramurale zorg aan mensen met een verstandelijke handicap (Jaardocument DkJ 2005). Voor de intramurale zorg biedt DkJ een aantal woonvormen aan, variërend van 24-uurs ondersteuning tot zelfstandig begeleid wonen. Hiervoor beschikt DkJ over 11 locaties verspreid over Amsterdam. De woongroepen bestaan uit gemiddeld 5 à 6 personen. Een aantal woongroepen bieden de mogelijkheid tot logeren. De woongroepen zijn verdeeld in de sectoren Oost en West (Jaardocument DkJ 2005). De sector A&O levert een aantal extramurale diensten: thuisondersteuning, zaterdagopvang en onderzoek. De thuisondersteuning is voor zelfstandig wonende verstandelijk gehandicapten of voor gezinnen met een verstandelijk gehandicapt kind. De zaterdagopvang is voor meervoudig complex gehandicapte kinderen. Het onderzoek is voor verstandelijk gehandicapten met een extra problematiek, waarbij een diagnose wordt gesteld en behandeling wordt bepaald (Jaardocument DkJ 2005). Alle cliënten hebben een persoonlijk begeleider, die het aanspreekpunt van de cliënt is (Jaardocument DkJ 2005). Deze begeleider signaleert de mate van tevredenheid en behandelt eventuele vragen en behoeften van de cliënten en familie. De cliënten hebben verder een ondersteuningsplan, waarin aangegeven is wat de doelen voor het betreffende jaar zijn. Dit wordt opgesteld en geëvalueerd samen met de cliënt, familie, begeleiders en een gedragswetenschapper.
DkJ wil in de toekomst bijdragen aan het oplossen van de wachtlijstproblematiek in Amsterdam voor verstandelijk gehandicapten, door het ontwikkelen en uitbreiden van intramurale en extramurale zorg. Verder willen ze de organisatie aanpassen voor de 10
Aangezien het nog onduidelijk is hoe de organisatiestructuur er na de fusie uit zal zien, wordt hier de huidige inrichting van de organisatie beschreven. Overigens zullen de activiteiten van de organisatie niet veranderen door de fusie, met uitzondering van de ondersteunende activiteiten. De ondersteunende activiteiten worden namelijk gecombineerd met die van de fusiepartners.
27
veranderingen in de bekostiging. Daarnaast willen ze samenwerken met gespecialiseerde en regionale organisaties, hetgeen tot uiting komt in de fusie. De missie van DkJ is als volgt: Missie DkJ DkJ wil binnen de Amsterdamse samenleving ondersteuning bieden aan mensen met een verstandelijke handicap en hen helpen hun eigen bestaan vorm te geven. DkJ doet dat door hen te ondersteunen in hun persoonlijke woon- en leefwensen. DkJ wil zich met name sterk maken voor ondersteuning aan mensen met een zeer intensieve hulpvraag. Enerzijds door deze mensen te ondersteunen in hun woonmogelijkheden; anderzijds door het ontwikkelen van expertise en het bevorderen van concrete mogelijkheden voor mensen met ernstige gedragsproblematiek. DkJ wil hierbij ruimte geven aan creativiteit, om dwars te denken en de dingen anders aan te durven pakken. Overgenomen uit: Jaardocument DkJ 2005, p15.
DkJ is onderverdeeld in drie sectoren, namelijk Oost, West en Ambulant & Ontwikkeling (A&O). Verder is er de Raad van Bestuur met een aantal staffuncties (zoals onder andere Communicatie). Er is een facilitaire dienst en een economische en administratieve dienst. In het kader van integraal management is elke sector verantwoordelijk voor de eigen bedrijfsvoering. Elke sector is dan ook voorzien van de benodigde staffuncties, zoals een management assistent en een stafbureau. Het Cliënten Service Bureau zorgt voor het geven van informatie, het regelen van aanmeldingen, het inventariseren van de wensen en voorkeuren van cliënten en het koppelen van de vraag van cliënten aan het aanbod van DkJ (Jaardocument DkJ 2005). De medezeggenschap bestaat uit een ondernemingsraad, decentrale cliëntenraden en een relatieraad (waaraan ouders van de cliënten deelnemen). Een overzicht van de organisatiestructuur is gegeven in bijlage 2. De financiële en administratieve dienst bestaat uit de financiële administratie, cliënten administratie, product administratie en de salaris administratie. Bij de financiële en administratieve dienst wordt er per 1 januari 2006 een nieuw financieel systeem gebruikt, BOMAS. Voor de registratie van zorg wordt het systeem Plancare Dossier gebruikt. De manier waarop de organisatie wordt bestuurd is weergegeven in figuur 2. De verschillende teams leveren zorg en dienstverlening aan de cliënten en worden aangestuurd door de teammanager (het operationeel management). Hierbij zorgt de teammanager ervoor dat de teams zo zelfstandig mogelijk werken (Jaardocument DkJ 2005). Het tactisch management bestaat uit de sectormanagers. De sectormanagers zijn verantwoordelijk voor het beleid van de betreffende sector en geven leiding aan de operationeel managers. De Raad van 28
Bestuur bestaat uit de directeur en heeft de eindverantwoordelijkheid voor de hele organisatie. Tevens legt de Raad van Bestuur verantwoording af aan de Raad van Toezicht.
Figuur 2 Besturingsmodel DkJ
strategisch management
Raad van Bestuur
Sectormanager
tactisch management
Teammanager
operationeel management
Overgenomen uit: Jaardocument DkJ 2005, p.8
3.2 Behoefte kostprijsinformatie
In paragraaf 2.1 is aangegeven dat de behoefte aan kostprijsinformatie afhankelijk is van de specifieke onderneming en omgevingsfactoren. Ook is aangegeven dat de behoefte aan gedetailleerde kostprijsinformatie afhankelijk is van een aantal factoren. Hierna zal eerst besproken worden voor welke doeleinden DkJ kostprijsinformatie nodig heeft. Vervolgens zal bepaald worden wat voor soort kostprijsinformatie gewenst is.
DkJ heeft kostprijsinformatie nodig voor de volgende doeleinden: •
Om te onderhandelen met het zorgkantoor. Per 1 januari 2008 wordt het budgetteringssysteem voor gehandicapteninstellingen veranderd in een systeem van zorgzwaartebekostiging (zie paragraaf 3.1.1). Het zorgkantoor zal niet meer het budget zonder meer verdelen over de gehandicapteninstellingen, maar de instellingen zullen moeten onderhandelen met het zorgkantoor (Ross-van Dorp, 2006, p. 5). Deze onderhandelingen zullen gebaseerd zijn op de prijs en de kwaliteit waartegen een instelling kan leveren. Om deze prijs goed te kunnen bepalen zullen gehandicapteninstellingen kostprijsinformatie nodig hebben. Daarnaast heeft DkJ 29
relatief veel cliënten met een zware zorgzwaarte, waardoor het extra van belang is om te onderhandelen met het zorgkantoor. De cliënten met een extreem zware zorgzwaarte hebben namelijk meer uren zorg nodig dan het aantal uren dat maximaal vergoed wordt. Er is een aparte beleidsregel van het CTG voor cliënten met een extreme zorgzwaarte, zodat instellingen extra vergoedingen kunnen ontvangen. Het landelijk beschikbare bedrag dat voor deze extreme zorgzwaarte ter beschikking wordt gesteld is echter beperkt. Voor het ontvangen van deze extra vergoedingen is het van groot belang om inzicht te hebben in de kostprijzen. DkJ moet namelijk kunnen aantonen dat de kostprijzen hoger zijn dan de vergoedingen. •
Om tarieven te kunnen vaststellen voor bepaalde onderdelen. Op dit moment dienen er tarieven te worden vastgesteld voor logeren en voor maaltijden. Logeren houdt in dat cliënten, die niet intramuraal zijn, op een woongroep van DkJ logeren. Dit betalen de cliënten vanuit een PGB (persoonsgebonden budget). DkJ stelt hiervoor de tarieven vast, maar op dit moment wordt er een enigszins willekeurig bedrag in rekening gebracht. Verder levert DkJ sinds kort maaltijden aan een andere zorginstelling. DkJ wil graag meer inzicht in de kostprijs van deze maaltijden, om te kunnen bepalen of de huidige prijs voldoet.
•
Om de organisatie te kunnen aansturen en budgetten te kunnen verdelen. De directie van DkJ wil inzicht hebben in de prestaties van de verschillende afdelingen en teams. De budgetten worden nu aan de hand van historische gegevens bepaald. 11 Hierdoor is er weinig inzicht in de effectiviteit van managers, zodat deze niet goed kunnen worden aangestuurd. Indien budgetten goed onderbouwd zijn, door deze op kostprijsinformatie te baseren, kan beter bepaald worden of managers efficiënt zijn met het inzetten van personeel en andere zaken. Tevens is het voor interne doeleinden van belang dat managers meer inzicht krijgen in de oorzaken van de kosten, zodat zij beter kunnen sturen.
Hierna zal bepaald worden wat voor soort kostprijsinformatie DkJ nodig heeft. Voor de onderhandelingen met het zorgkantoor dient de kostprijsinformatie voldoende gedetailleerd te zijn. Tevens moeten de kostprijzen voor elke individuele cliënt kunnen worden bepaald. Voor het vaststellen van tarieven moet de kostprijs voor afzonderlijke diensten (zoals logeren of het 11
Het komende jaar worden budgetten voor het eerst bepaald op basis van vergoedingen. De directie wil er echter naar toe om de budgetten te bepalen aan de hand van de kostprijzen. Dit geeft namelijk informatie over de kosten waar de managers daadwerkelijk mee te maken krijgen. De opbrengsten hoeven daarentegen geen verband te hebben met de kosten.
30
leveren van maaltijden) bepaald kunnen worden. Voor het aansturen van managers en verdelen van budgetten moeten de kostprijzen voldoende informatie geven. De kostprijsinformatie moet dan ook voldoende gedetailleerd zijn om aan deze eisen te voldoen. Voor DkJ is het daarnaast belangrijk dat de kostprijsinformatie duidelijk en overzichtelijk is. De kostprijsinformatie dient namelijk meer inzicht te geven aan het management. Daarnaast zal ook het budget voor de verschillende teams op basis van de kostprijsinformatie worden bepaald. Teammanagers zullen hun nieuwe budget eerder als rechtvaardig beschouwen, indien ze begrijpen op welke manier het budget bepaald is en wat de redenen hiervoor zijn. Tevens heeft de directie van DkJ nog een aantal vereisten voor de kostprijsinformatie gegeven. Zo willen ze graag dat er bij het berekenen van kostprijzen rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte van cliënten, zodat tarieven en kostprijzen beter vergelijkbaar zijn. Ook wil de directie graag de mogelijkheid om alleen directe kosten op te nemen in de kostprijs voor het aansturen van de managers. Dit is namelijk het enige waar afdelingsmanagers invloed op kunnen uitoefenen. Uit het bovenstaande blijkt dat de kostprijsinformatie gedetailleerd en tevens inzichtelijk dient te zijn. Er dient dan ook een afweging tussen beide gemaakt te worden. Hierbij moet tevens rekening gehouden worden met de zorgzwaarte per cliënt en de mogelijkheid om kostprijzen voor aparte onderdelen (voeding, ondersteuning, etc) te verkrijgen. Het is dan ook van belang dat het kostprijsmodel voldoende gedetailleerd is om aan de informatiebehoefte te voldoen en dat het model tevens zo simpel mogelijk wordt gehouden. Hierbij moeten steeds keuzes worden gemaakt of een verdere verdeling van kosten van belang is voor de kostprijsinformatie of dat kan worden volstaan met minder detail. Ook Asselman (2007) geeft het belang aan van het aanbrengen van onderscheid in onderdelen indien dit relevant is voor de kosten. In zijn kostprijsmodel maakt hij daarom bijvoorbeeld onderscheid tussen de eerste en latere verpleegdagen, aangezien hier grote kostenverschillen tussen zijn. In het volgende hoofdstuk zal een keuze worden gemaakt voor een kostprijsmethode en zal het kostprijsmodel worden opgezet. Hierbij zal rekening worden gehouden met de hierboven beschreven bevindingen.
3.3 Kostprijsmodel
De keuze voor een kostprijsmethode is afhankelijk van de informatiebehoefte van de organisatie. In paragraaf 3.2 bleek DkJ behoefte te hebben aan een voldoende gedetailleerd 31
kostprijsmodel. DkJ voert verschillende activiteiten uit, zodat het waardevol is om de kosten van de verschillende activiteiten te bepalen. Vervolgens kunnen de kosten voor verschillende cliënten bepaald worden door te kijken van welke activiteiten zij gebruik maken. Hierdoor kunnen ook gemakkelijk kostprijzen voor bepaalde onderdelen, zoals logeren, worden bepaald. Bij ABC wordt gekeken naar de activiteiten die worden uitgevoerd ten behoeve van een product en hoeveel deze activiteiten kosten. De directie wil de kostprijs van de directe zorg en een totale kostprijs weten, hetgeen mogelijk is indien een kostprijs per activiteit wordt berekend. ABC houdt verder rekening met specifieke eigenschappen van een product. Voor het bepalen van de kostprijs per cliënt is het van belang dat er rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte. ABC is in dit geval dan ook het meest geschikt en geeft de meeste gedetailleerdheid. DkJ bleek tevens behoefte te hebben aan duidelijkheid en overzichtelijkheid. Het kostprijsmodel dient dan ook zo simpel mogelijk te worden gehouden. Dit kan bewerkstelligd worden door zo min mogelijk verschillende activiteiten of cost pools en zo min mogelijk cost drivers op te nemen in het model. Hierdoor kan het model ook beter onderhouden worden. Bij het opstellen van een kostprijsmodel dienen de cost pools (of in het geval van ABC activiteiten), cost drivers en cost objects bepaald te worden (zie paragraaf 2.2). In paragraaf 3.3.1 wordt eerst de algemene opzet van het model besproken, waarbij ingegaan wordt op welke gegevens gebruikt kunnen worden en in welk programma het model kan worden opgezet. Vervolgens wordt in paragraaf 3.3.2 de onderverdeling in activiteiten bepaald. Daarna worden de kosten toegewezen aan deze activiteiten. Vervolgens worden in paragraaf 3.3.2 de cost drivers bepaald. Eerst wordt bepaald welke mogelijke cost drivers er zijn. Daarna wordt een keuze gemaakt voor de meest geschikte cost drivers en worden de cost drivers gekwantificeerd. In paragraaf 3.3.4 wordt tot slot bepaald wat de eindproducten zijn, waarbij rekening wordt gehouden met de informatiebehoeften van de organisatie.
3.3.1 Opzet
Voordat het kostprijsmodel kan worden opgesteld, moet eerst bepaald worden welke informatie nodig is om het model op te zetten en waar deze informatie vandaan kan worden gehaald. Er zijn gegevens over de kosten nodig om deze te kunnen toerekenen aan de activiteiten. Deze gegevens dienen voldoende gedetailleerd te zijn om goed te kunnen bepalen aan welke activiteit een kostenpost moet worden toegerekend. Niet relevante gegevens moeten worden weggelaten uit het model, om het model zo duidelijk en simpel mogelijk te 32
houden en onderhoud makkelijker te maken. Verder moeten de gegevens betrekking hebben op de werkelijke kosten om werkelijke kostprijzen te verkrijgen. Over de werkelijke kosten is echter alleen geaggregeerde informatie beschikbaar. De jaarrekening is namelijk alleen op het niveau van de gehele instelling opgesteld. De managementrapportages bevatten alleen informatie over de personele en materiële kosten per sector, die te weinig gedetailleerd is. De begroting bevat daarentegen informatie over alle kostensoorten per sector, waardoor dit de enige voldoende gedetailleerde informatie oplevert. De begroting bevat echter geen werkelijke, maar verwachte kosten. De begroting van DkJ is gebaseerd op het kostenbudget van het afgelopen jaar. Bijstelling vindt alleen plaats indien er grote veranderingen plaatsvinden. 12 Gedetailleerde kosteninformatie is zoals hierboven aangegeven echter van groot belang bij het correct toewijzen van kosten aan de activiteiten. Bij het opstellen van het kostprijsmodel zal dan ook gebruik worden gemaakt van de gegevens uit de begroting van 2006. In de begroting is voor de loonkosten geen overzicht van de kosten per functie gegeven. Er wordt alleen een overzicht van het aantal fte’s per functie gegeven en een overzicht van de totale personeelskosten. In verband met het verdelen van de personeelskosten over de verschillende activiteiten is het van belang meer gedetailleerde informatie over de kosten per functie te hebben. Er is wel een apart overzicht voor de loonkosten met de begroting per kostenplaats beschikbaar, zodat ervoor gekozen is om dit overzicht in het kostprijsmodel in te voeren. 13 Een probleem met dit overzicht van de begrote loonkosten is dat er twee versies in omloop zijn. De HEAD geeft aan dat het hoofd van de administratie later nog (relatief kleine) wijzigingen in de begroting heeft aangebracht. De reden hiervoor is onduidelijk. In het latere overzicht is een hoger bedrag opgenomen voor uitzendkrachten en detachering. Er is voor gekozen om het latere overzicht te gebruiken, aangezien dit overeen komt met de gerapporteerde begroting. 14
12
In 2005 is de begroting bijvoorbeeld voor het laatst aangepast, naar aanleiding van een grote kostenbesparing op personeel. Een grote verandering in de vergoedingen (bijvoorbeeld toezeggingen voor vergoedingen die toch niet worden ingewilligd) kan daarnaast ook een reden voor aanpassing zijn. 13 Hierbij zijn sommige kostenplaatsen, waarbij onderscheid niet belangrijk is voor het kostprijsmodel, voor de overzichtelijkheid samengevoegd. Een voorbeeld hiervan zijn de kostenplaatsen voor verpleging in opleiding, die alle zijn samengevoegd. Bij andere kostenplaatsen is er juist een verder onderscheid aangebracht, indien dit relevante informatie verschafte. Een voorbeeld hiervan is de Onregelmatigheidstoeslag, die verder is gedifferentieerd in verzorgend, verplegend en ondersteunend personeel; schoonmaak; keuken; teammanagers en nachtwacht. 14 Beide overzichten worden gebruikt, men was niet eerder op de hoogte van de verschillen hiertussen. Overigens zijn in de managementrapportage van augustus weer andere (hogere) kosten weergegeven, ook hierbij wordt het verschil veroorzaakt door de kosten voor uitzendkrachten en detachering.
33
Voor het opzetten van het kostprijsmodel dient voor een programma te worden gekozen. In paragraaf 2.3 bleek dat kleine ondernemingen prima een ABC model kunnen opzetten in een spreadsheet programma zoals Excel. DkJ heeft de kostprijsinformatie nodig voor het aansturen van de organisatie en het vaststellen van budgetten, zodat het voor managers van belang is dat zij de opzet goed begrijpen en gemakkelijk met het model kunnen werken. Excel biedt hiertoe de mogelijkheid. Ook kunnen in Excel aanpassingen van het model redelijk simpel worden doorgevoerd. Het kostprijsmodel zal dan ook worden opgesteld in Excel. In de volgende paragraaf wordt verder ingegaan op de onderverdeling in activiteiten.
3.3.2 Activiteiten
In deze paragraaf wordt bepaald waaruit de activiteiten van de instelling bestaan. De onderverdeling van ABC in unit, product, batch en facility niveau’s wordt hierbij achterwege gelaten. Deze indeling is namelijk vooral bedoeld voor producten en moeilijk toepasbaar voor diensten. Bij het bepalen van de activiteiten dienen er slechts een beperkt aantal activiteiten te worden onderscheiden om het kostprijsmodel niet te complex te maken. De gekozen activiteiten moeten zoveel mogelijk overeenkomen met de daadwerkelijke werkzaamheden van de instelling; dit is van belang voor zowel een juiste kostprijsberekening als voor meer begrip van werknemers. De directie van DkJ heeft een indeling gemaakt in componenten voor kostprijsberekening van de intramurale zorg (van Staalduine, 2004a). De indeling bestaat uit de volgende componenten: kosten van de aanwezigheid van een gemeubileerd huis; kosten van de huishouding en de dagelijkse continuïteit; begeleiding, verpleging, verzorging en directe bemoeienis deskundigen; dagbesteding en recreatie en inroepbare deskundigheid ter ondersteuning (zie bijlage 3). Deze indeling is specifiek voor DkJ gemaakt door de directeur, die veel kennis heeft van de werkzaamheden binnen de organisatie. De indeling is dan ook zeer bruikbaar en zal daarom worden gebruikt voor de indeling in activiteiten. De werkzaamheden van DkJ zijn onder te verdelen in vier hoofdactiviteiten: het leveren van zorg, het leveren van woonruimte met bijbehorende verzorging, het leveren van dagbesteding en de ondersteuning van deze activiteiten. De vier hoofdactiviteiten Zorg, Wonen, Dagbesteding en Ondersteuning bestaan elk uit een aantal onderdelen. In tabel 1 staat een overzicht van de hoofdactiviteiten en de onderdelen.
34
Tabel 1 Hoofdactiviteiten en onderdelen Activiteiten
Onderdelen
Zorg
Verpleging en Verzorging Behandeling
Dagbesteding Wonen
Facilitair
Hotelmatige kosten Voeding
Huisvesting Ondersteuning
Zorg wordt bij DkJ geleverd door verplegend en verzorgend personeel en door artsen, paramedici en gedragswetenschappers; de personele kosten hiertussen verschillen sterk. Voor de activiteit Zorg kan dan ook het beste een onderscheid worden gemaakt tussen het onderdeel Verpleging & Verzorging en het onderdeel Behandeling. De activiteit Zorg komt grotendeels overeen met de componenten ‘begeleiding, verpleging, verzorging en directe bemoeienis deskundigen’ en ‘inroepbare deskundigheid ter ondersteuning’. De ‘inroepbare deskundigheid ter ondersteuning’ bestaat echter naast artsen en gedragswetenschappers ook uit leidinggevenden en P&O, terwijl deze geen directe zorg leveren. Hier is dan ook voor een andere indeling gekozen. De activiteit Wonen bestaat uit twee onderdelen, namelijk Facilitaire kosten en Huisvesting. De facilitaire kosten zijn kosten voor voeding en hotelmatige kosten. Dit onderscheid is van belang, aangezien de directie graag de afzonderlijke kostprijs van voeding wil weten om hier een prijs voor te kunnen vaststellen. De huisvestingskosten bestaan uit kosten voor gebouwbeheer (onderhoud), huur, afschrijvingen, gas, water, licht, inventaris, tilapparatuur en dergelijke. 15 Het onderscheid tussen facilitaire kosten en huisvestingskosten komt volledig overeen met respectievelijk de componenten ‘kosten van de huishouding en de dagelijkse continuïteit’ en ‘kosten van de aanwezigheid van een gemeubileerd huis’.
15
DkJ krijgt van het zorgkantoor een kapitaalkostenvergoeding tot een bepaald niveau voor afschrijvingen, huur, rente, onroerend zaakbelasting en energiekosten (zie paragraaf 3.1.1). Er is hier voor gekozen om deze kapitaalkosten toch mee te nemen in de kostprijs, aangezien er een juist beeld van de kosten van de activiteiten dient te worden verkregen. De kostprijzen dienen onafhankelijk van de manier van vergoeden te worden bepaald. Dit is tevens van belang omdat de manier van vergoeden momenteel gewijzigd wordt. Voor de onderhandelingen met het zorgkantoor moet wel rekening worden gehouden met de manier van vergoeden, zodat ervoor gekozen is om binnen de activiteit Wonen onderscheid te maken tussen facilitaire kosten en huisvestingskosten.
35
De categorie ‘dagbesteding en recreatie’ komt overeen met de activiteit Dagbesteding. De activiteit Ondersteuning bestaat uit het bestuur, de administratie, personeel en organisatie en overige kosten, zoals de schoonmaak van de kantoren, kosten OR en vertrouwenspersonen.
Nu de activiteiten bepaald zijn, kunnen de kosten hieraan worden toegerekend. In het kostprijsmodel worden alle kosten uit de begroting overgenomen en toegewezen aan de vier activiteiten en de bijbehorende onderdelen. De kosten voor de extramurale zorg (sector A&O) worden hierbij buiten beschouwing gelaten, het kostprijsmodel wordt immers alleen opgesteld voor de intramurale zorg. In de begroting van 2006 zijn alle begrote kosten gesplitst naar Raad van Bestuur (RvB), Administratie, Facilitaire Dienst, Sector West en Sector Oost. De kosten zijn verdeeld in drie categorieën, namelijk personeelskosten, materiële kosten en afschrijving, huur, leasing en interest. Per kostencategorie zal besproken worden op welke manier de kosten worden toegewezen aan de activiteiten. Om dit te kunnen bepalen is overleg gepleegd over de aard van de werkzaamheden en de kosten. Hierbij is zoveel mogelijk geprobeerd alle kosten van één kostenpost aan één activiteit of onderdeel toe te wijzen. Dit is namelijk makkelijker voor het onderhouden van het model (hier wordt in paragraaf 4.3 verder op ingegaan). In bijlage 5 zijn alle kosten (met uitzondering van de kosten voor de Sector A&O) en de activiteiten waaraan ze zijn toegewezen opgenomen.
De categorie personeelskosten bestaat uit loonkosten voor personeel in loondienst, loonkosten voor personeel niet in loondienst, ziekengelden, sociale lasten en overige personeelskosten. Hierna zal per onderdeel worden aangegeven aan welke activiteit de kosten zijn toegewezen. De loonkosten van het personeel met een verzorgende, verplegende of behandelende functie zijn alle aan de activiteit Zorg toegewezen. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen de onderdelen Verzorging & Verpleging en Behandeling. De kosten van het verzorgende en verplegende personeel zijn toegewezen aan het onderdeel Verzorging & Verpleging. Ook de kosten voor nachtwachten zijn hieraan toegewezen, aangezien deze ook directe zorg leveren. De kosten van artsen, paramedici (waaronder fysiotherapie en diëtisten), gedragswetenschappers en geestelijke verzorging zijn aan het onderdeel Behandeling toegewezen. Het leidinggevende personeel is voor 5,67 fte meewerkend (deze werkzaamheden bestaan uit het oplossen van problemen binnen groepen) en voor 5 fte leidinggevend. Deze kosten worden aan Verzorging & Verpleging respectievelijk Ondersteuning toegewezen.
36
De loonkosten van al het keukenpersoneel zijn toegewezen aan de activiteit Wonen, onderdeel Voeding. De loonkosten voor het schoonmaakpersoneel zijn toegewezen aan de activiteit Wonen, onderdeel Hotelmatige kosten. De loonkosten voor personeel van de technische dienst zijn toegewezen aan de activiteit Wonen, onderdeel Huisvestingskosten. De loonkosten van het overige personeel zijn toegewezen aan de activiteit Ondersteuning. Ook kosten voor opleidingspersoneel en stagiaires zijn toegewezen aan de activiteit Ondersteuning, aangezien niet duidelijk is voor welke activiteit deze kosten gemaakt worden. Voor de ziekengelden, de kosten voor sociale lasten en de overige personeelskosten is niet duidelijk welke kosten bij welk personeel hoort. Deze kosten worden namelijk niet toegerekend aan specifiek personeel, maar vormen één grote kostenpost. 16 DkJ deelt de kosten voor sociale lasten toe op basis van een vast percentage (31 procent). In het kostprijsmodel zal dit op dezelfde manier gebeuren. Per activiteit of per onderdeel zal 31 procent van de loonkosten worden berekend voor de sociale lasten. 17 De overige personeelskosten (studiekosten, reiskosten en dergelijke) zijn alle toegewezen aan de activiteit Ondersteuning.
De categorie materiële kosten bestaat uit de kosten voor voeding, hotelmatige kosten, algemene kosten, bewonersgebonden kosten, onderhoudskosten, energiekosten en servicekosten. Hierna zal besproken worden aan welke activiteit deze kosten worden toegedeeld. Alle kosten voor voeding zijn toegewezen aan de activiteit Wonen, onderdeel Voeding. Verder zijn alle hotelmatige kosten (zoals waskosten en schoonmaakbenodigdheden) aan het onderdeel hotelmatige kosten, activiteit Wonen, toegewezen. Een uitzondering hierop zijn de kosten voor het vervoer naar de dagbesteding, die aan de categorie Dagbesteding zijn toegewezen. De algemene kosten bestaan uit kantoorkosten, communicatiekosten, algemene beheerskosten, belastingen en verzekeringen en zijn allemaal (met uitzondering van de kosten voor de kabel) aan de activiteit Ondersteuning toegewezen. De reden hiervoor is dat veel van deze kosten door de Raad van Bestuur en voor de hele organisatie worden gemaakt. De kosten voor de kabel zijn aan de activiteit Wonen, onderdeel hotelmatige kosten toegerekend. 16
De HEAD is er momenteel mee bezig om dit aan te passen, zodat wel duidelijk is welke sociale lasten en personeelskosten bij welk personeel horen. 17 In de begroting wordt een kleine correctie (11.369 euro) gemaakt op de sociale lasten van het ondersteunend personeel. De reden hiervoor is niet duidelijk. In dit model is er derhalve voor gekozen om na het berekenen van de sociale lasten voor de activiteiten Zorg, Wonen en Dagbesteding, de overige sociale lasten aan de activiteit Ondersteuning toe te rekenen.
37
De bewonersgebonden kosten bestaan uit de materiële kosten voor onderzoek, behandeling, begeleiding, verpleging en verzorging, apparatuur en recreatie. Voor deze kosten is het lastiger om te bepalen aan welke activiteit ze het beste kunnen worden toegewezen. De kosten voor onderzoek en behandeling (voornamelijk kosten voor geneesmiddelen) zullen grotendeels samenhangen met de mate waarin cliënten behandeld worden en zijn dan ook aan de activiteit Zorg, onderdeel Behandeling toegewezen. Hierdoor worden deze kosten niet zonder meer verdeeld over alle cliënten, maar worden de meerkosten per uur behandeling bepaald. De kosten voor begeleiding bestaan uit agogie en pastoraal werk, deze kosten zijn aan de activiteit Zorg, onderdeel Behandeling toegewezen. Deze kosten worden namelijk gemaakt voor de geestelijke verzorging van cliënten. De kosten voor verpleging en verzorging bestaan hoofdzakelijk uit incontinentiematerialen en verplaatsingshulpmiddelen en zijn toegewezen aan de activiteit Zorg, onderdeel verpleging en verzorging. De kosten voor dagbesteding zijn toegewezen aan de activiteit Dagbesteding. De kosten voor recreatie zijn echter toegewezen aan de activiteit Wonen, onderdeel hotelmatige kosten. 18 De onderhoudskosten zijn toegerekend aan de activiteit Wonen, onderdeel huisvestingskosten. Ook de kosten voor gas, water en licht en de service kosten zijn aan de activiteit Wonen toegerekend. Deze kosten zijn vervolgens toegerekend aan het onderdeel hotelmatige kosten.
De laatste categorie kosten zijn de kapitaalslasten en deze bestaan uit afschrijvingen, huur, leasing en interest. Hieronder vallen een aantal kosten die betrekking hebben op het leveren van huisvesting, namelijk huur en afschrijvingen van gebouwen, terreinen, verbouwingen, inventaris en installaties en interest. Deze kosten zijn toegerekend aan de activiteit Wonen, onderdeel Huisvesting. De overige kosten uit deze categorie, zoals aanloopkosten en de kosten voor ICT zijn toegerekend aan de activiteit Ondersteuning. Deze kosten zijn namelijk ten behoeve van de hele onderneming. Nadat alle kosten aan de activiteiten zijn toegewezen, dienen deze met behulp van de gekozen cost drivers te worden toegerekend. In de volgende paragraaf wordt verder ingegaan op de cost drivers.
18
Recreatie wordt namelijk door alle cliënten genoten. Dagbesteding wordt daarentegen niet door alle cliënten genoten, er zijn ook cliënten die geen dagbesteding volgen. De cost driver van recreatie is dan ook het aantal cliënten, terwijl de cost driver van dagbesteding het aantal dagdelen dagbesteding is.
38
3.3.3 Cost drivers
In deze paragraaf wordt een keuze gemaakt voor de meest geschikte cost drivers. Eerst wordt in subparagraaf 3.3.3.1 bepaald welke mogelijke cost drivers er zijn, aan de hand van de benaderingen van Bjornenak (2000). Hierbij wordt een keuze gemaakt voor de meest geschikte cost drivers. In subparagraaf 3.3.2.2 wordt vervolgens bepaald welke cost drivers bij de verschillende activiteiten aansluiten en wat de kwantitatieve waarde van deze cost drivers is.
3.3.3.1 Mogelijke cost drivers
De benaderingen van Bjornenak (2000) worden gebruikt om mogelijke cost drivers te identificeren en te analyseren. Achtereenvolgens zal gekeken worden naar de activiteiten analyse, de analyse van structurele cost drivers en de analyse van producteigenschappen. De regressie analyse wordt buiten beschouwing gelaten, aangezien bij deze analyse organisaties met elkaar vergeleken worden, zodat de analyse niet bruikbaar is voor een individuele organisatie. Bjornenak (2000) geeft aan dat voor de activiteiten analyse de belangrijkste kostenpost, de activiteiten waaruit deze is opgebouwd en de cost drivers moeten worden bepaald. De belangrijkste kostenpost voor zorginstellingen bestaat uit de arbeidskosten. Voor DkJ bestaan de hoofdactiviteiten uit Zorg, Dagbesteding, Wonen en Ondersteuning. Er zijn een groot aantal mogelijke cost drivers voor deze hoofdactiviteiten. In tabel 2 zijn de activiteiten en de bijbehorende cost drivers weergegeven.
39
Tabel 2 Activiteitenbenadering en mogelijke cost drivers Hoofdactiviteiten
Onderdelen
Cost drivers
Zorg
Verpleging en Verzorging
Zorgzwaarte cliënt Aantal cliënten Kwaliteit
Behandeling Dagbesteding
Aantal cliënten Aantal dagdelen dagbesteding per client
Wonen
Facilitair
Huisvesting
Hotelmatige
Aantal cliënten
kosten
Aantal woongroepen
Voeding
Aantal cliënten Aantal cliënten Gebouwen
Ondersteuning
Bestuur
Grootte organisatie
Administratie
Complexiteit organisatie
De kosten van de verschillende activiteiten worden vooral bepaald door het aantal cliënten en de zorgzwaarte van de cliënten. Bij de activiteit Zorg is tevens de geleverde kwaliteit van belang, maar deze cost driver zal minder invloed hebben. Er zullen over het algemeen slechts kleine verschillen zijn tussen de kwaliteit die instellingen leveren, aangezien alle instellingen een wettelijk vereiste minimale kwaliteit dienen te waarborgen en de druk hebben om goedkoper te produceren. Bij de activiteit Wonen worden de kosten tevens bepaald door het aantal woongroepen en de gebouwen waarin ze zijn ondergebracht. Het aantal woongroepen is echter weer afhankelijk van het aantal cliënten per groep. De huisvestingskosten worden tevens door het aantal en de soort gebouwen bepaald, dit is ook weer afhankelijk van het aantal cliënten. Het aantal en soort gebouwen is tevens afhankelijk van de mogelijkheden die DkJ hiervoor heeft. Bij de activiteit Ondersteuning zijn de kosten afhankelijk van de grootte en complexiteit van de organisatie. Deze zullen voor een groot deel bepaald worden door het aantal cliënten en het aantal werknemers. De belangrijkste cost drivers zijn dus het aantal cliënten en de zorgzwaarte van cliënten.
Bij de structurele cost driver benadering zijn er vier verschillende soorten structurele cost drivers (Bjornenak, 2000; zie ook paragraaf 2.2.3.3). De infrastructurele cost drivers bestaan
40
uit aspecten van de structuur van de organisatie. Voor DkJ is dit de locatie van de instelling, het aantal gebouwen, het aantal woongroepen en het aantal cliënten per groep. Om te bepalen wat voor invloed deze factoren op de kosten hebben, kunnen soortgelijke instellingen met elkaar vergeleken worden. De executional activity cost drivers richten zich op manieren waarop activiteiten georganiseerd en uitgevoerd worden. Hiervoor is een goed inzicht vereist in de manier waarop processen plaatsvinden en de redenen hiervoor. Tevens is inzicht nodig in hoe de processen op een andere manier kunnen worden uitgevoerd en wat hier de gevolgen van zijn. De institutionele cost drivers bestaan uit de effecten van vakbonden en het beleid van de overheid. Voor de gezondheidszorg is met name het beleid van de overheid van grote invloed, aangezien de randvoorwaarden voor het leveren van de zorg wettelijk bepaald zijn en de opbrengsten afhankelijk zijn van tarieven die bepaald worden door de NZa. Discretionary cost drivers bestaan uit de cost drivers die het effect zijn van budgettaire beslissingen. Voor gehandicapteninstellingen zullen de uitgaven afhankelijk zijn van de randvoorwaarden van het leveren van zorg, zodat er weinig ruimte is om budgettaire beslissingen te nemen.
De producteigenschappen benadering richt zich op de eigenschappen van een product of dienst als cost drivers (Bjornenak, 2000; zie paragraaf 2.2.3.4). Voor DkJ is het product het leveren van zorg aan verstandelijk gehandicapten. Producteigenschappen kunnen zijn de woonvorm, verzorging, verpleging, behandeling en dagbesteding. Deze producteigenschappen komen overeen met de activiteiten van de activiteiten benadering. Bjornenak geeft aan dat bij deze benadering de producteigenschappen op een bepaalde waarde moeten worden geschat. Indien een prijs beschikbaar is kan dit gebruikt worden, anders kunnen de kosten van producteigenschappen bepaald worden door de instelling te vergelijken met andere instellingen. Voor dagbesteding zijn prijzen beschikbaar, voor de woonvorm en verzorging, verpleging en behandeling niet. Er zijn bij het nieuwe bekostigingsysteem wel tarieven bepaald voor verzorging, verpleging en behandeling, maar deze tarieven geven de vergoedingen weer en hoeven niet overeen te komen met de kosten of de waarde.
Met behulp van de benaderingen van Bjornenak (2000) zijn een groot aantal cost drivers bepaald. Om het kostprijsmodel niet te complex te maken, dienen echter alleen de meest belangrijke cost drivers gekozen te worden. Dit zijn de cost drivers die het grootste gedeelte van de kosten beïnvloeden. De cost drivers het aantal cliënten en de zorgzwaarte van cliënten hebben de grootste invloed. De overige cost drivers hebben een kleinere invloed, kunnen niet beïnvloed worden door de organisatie of zijn erg moeilijk te bepalen (hier wordt in paragraaf 41
4.1.3 verder op ingegaan). Hierna wordt gekeken hoe de gekozen cost drivers kunnen worden toegepast en wordt per activiteit bepaald welke cost driver het meest geschikt is.
3.3.2.2 Toepassen cost drivers
De belangrijkste cost drivers zijn het aantal cliënten en de zorgzwaarte van de cliënten. Eerst wordt besproken op welke manier de cost drivers het beste kunnen worden toegepast. Daarna wordt voor de activiteiten Zorg, Wonen, Dagbesteding en Ondersteuning bepaald welke cost driver het meest geschikt is. Tot slot worden de waarde van de cost drivers bepaald. Indien het aantal cliënten als cost driver wordt genomen, kan de kostprijs per cliënt worden berekend. Schuring (1999) geeft aan dat indien er geen inzicht nodig is in wat een individu werkelijk verbruikt, er kan worden uitgegaan van beschikbaarheid, hetgeen inhoudt dat de kostprijs per cliënt per dag wordt berekend. Hiertoe kan het aantal cliënten dus worden omgerekend in het aantal cliëntdagen (door het aantal cliënten te vermenigvuldigen met 365). Als er geen grote verschillen tussen cliënten zijn, kan het aantal cliënten of cliëntdagen dus het beste als cost driver worden gekozen. Indien de zorgzwaarte van de cliënten als cost driver wordt genomen, kan de kostprijs per zorgzwaarte worden berekend. De zorgzwaarte is te kwantificeren door de tijd die aan een cliënt besteed wordt te berekenen. Eerst dient dan de kostprijs per uur zorg te worden berekend, hiervoor worden de kosten van de zorg gedeeld door het totale aantal uur zorg. Indien de kostprijs per uur zorg bekend is, kan de kostprijs voor een bepaalde zorgzwaarte berekend worden door de kostprijs per uur zorg te vermenigvuldigden met het aantal uur zorg behorende bij die zorgzwaarte. Schuring (1999) geeft aan dat indien er grote verschillen zijn tussen cliënten, er bij het bepalen van de kostprijs dient te worden uitgegaan van verschillende categorieën cliënten met verschillend gebruik van een bepaald onderdeel. Per categorie moet een apart tarief worden bepaald, zodat elke categorie een eigen kostprijs heeft. Bij grote verschillen tussen cliënten met betrekking tot de mate waarin zij zorg nodig hebben, kan de zorgzwaarte van de cliënten dus het beste als cost driver worden gekozen. Bij het bepalen van het aantal uur zorg dient een keuze te worden gemaakt tussen direct cliëntgebonden zorg, indirect cliëntgebonden zorg en niet-cliëntgebonden zorg. De zorgzwaarte is afhankelijk van het benodigde aantal uren zorg die daadwerkelijk aan de cliënt geleverd wordt. Dit is zowel de directe als de indirecte cliëntgebonden tijd. 19 19
Ook bij de zorgzwaartebekostiging (Jansen, 2006) en het onderzoek van PWC (2004) wordt voor de zorgtijd zowel de directe als de indirecte cliëntgebonden tijd gebruikt, terwijl de niet-cliëntgebonden tijd achterwege
42
Hierna wordt bepaald welke cost driver het meest geschikt is voor de activiteiten Zorg, Wonen, Dagbesteding en Ondersteuning. Bij de activiteit Zorg zijn er grote verschillen tussen cliënten met betrekking tot de mate waarin de cliënten zorg nodig hebben. De cost driver zorgzwaarte is dan ook het meest geschikt. Voor de activiteit Zorg wordt onderscheid gemaakt tussen de onderdelen Verpleging en verzorging en Behandeling. Voor beide onderdelen zal eerst de kostprijs per uur zorg bepaald worden, om daarna tot een kostprijs per zorgzwaarte te kunnen komen. Bij de activiteit Wonen zullen de verschillen in kosten tussen cliënten redelijk klein zijn. De kosten voor hotelmatige kosten zullen nagenoeg hetzelfde zijn, terwijl de kosten voor voeding in beperkte mate kunnen afwijken. 20 Wel verschillen de kosten (huur, verbouwingen) tussen de gebouwen. Deze verschillen zijn echter niet afhankelijk van de zorgzwaarte, cliënten met verschillende zorgzwaartes worden namelijk door elkaar geplaatst (er zijn dus geen woongroepen met alleen zware of lichte cliënten). Daarbij wijken de ruimtes die verschillende cliënten tot hun beschikking hebben niet sterk van elkaar af. Er zijn dus wel verschillen in huisvestingskosten, maar er is geen tot weinig connectie met categorieën cliënten. Daarbij is er slechts beperkte informatie hierover beschikbaar. Er kan voor deze activiteit dan ook het beste gekeken worden naar de beschikbaarheid. Als cost driver wordt daarom het aantal cliënten genomen, zodat de kostprijs per dag Wonen wordt berekend. Bij de activiteit Dagbesteding zijn er verschillen tussen cliënten met betrekking tot het aantal dagdelen dagbesteding dat gevolgd wordt, de soort dagbesteding en de groepsgrootte. Aangezien DkJ de dagbesteding uitbesteedt, is er een vast tarief per dagdeel dagbesteding. Door het vaste tarief per dagdeel is het voor de kostprijs alleen van belang hoeveel dagdelen dagbesteding een cliënt volgt. Als cost driver wordt dan ook het aantal dagdelen dagbesteding genomen. Bij de activiteit Ondersteuning zullen er geen grote verschillen zijn in de mate waarin cliënten een beroep doen op de administratieve en bestuurlijke diensten. Het aantal cliënten kan daardoor als cost driver worden genomen. Er kan ook voor worden gekozen om de kosten van ondersteuning door middel van een opslagpercentage aan de andere activiteiten toe te rekenen. Het gebruiken van een opslagpercentage geeft meer mogelijkheden bij het berekenen van de kostprijs. Hierbij kan namelijk de kostprijs van een bepaalde activiteit inclusief de
gelaten wordt. Een bijkomend voordeel van het gebruiken van cliëntgebonden tijd is dus dat de kosten en vergoedingen per zorgzwaartepakket makkelijker te vergelijken zijn. Dit is van belang voor het onderhandelen met het zorgkantoor, één van de doeleinden voor de kostprijsinformatie. 20 Dit komt doordat een aantal afdelingen een paar maaltijden extra afnemen, omdat sommige cliënten anderhalve maaltijd nuttigen.
43
opslag voor ondersteuning berekend worden. Voor het vaststellen van een tarief voor logeren kan dan bijvoorbeeld de kostprijs van een dag wonen inclusief een opslag voor ondersteuning berekend worden. Daarnaast biedt een opslagpercentage de mogelijkheid om te kiezen voor een wenselijk percentage, waarbij niet alle kosten hoeven worden toegedeeld. Dit heeft als voordeel dat een tarief voor logeren bijvoorbeeld alleen de wenselijk geachte kosten voor ondersteuning bevat, in plaats van de werkelijke en misschien te hoge kosten voor ondersteuning. In tabel 3 is een overzicht van de activiteiten, onderdelen, gekozen cost drivers en kostprijseenheden opgenomen.
Tabel 3 Overzicht activiteiten, onderdelen, cost drivers en kostprijseenheid Activiteiten
Onderdelen
Cost drivers
Kostprijseenheid
Zorg
Verpleging en verzorging
Aantal uur zorg
1 uur zorg
Behandeling
Aantal uur behandeling 1 uur behandeling
Wonen
Facilitair
Voeding
Aantal cliënten
1 dag voeding
Hotelmatige
Aantal cliënten
1 dag hotelmatige
kosten
voorzieningen
Huisvesting Dagbesteding
Ondersteuning
Bestuur
Aantal cliënten
1 dag huisvesting
Aantal dagdelen
1 dagdeel
dagbesteding
dagbesteding
Opslagpercentage
Opslag
Administratie Overig
Om de cost drivers te kunnen gebruiken, moet vervolgens bepaald worden wat het aantal uur zorg, het aantal cliënten, het aantal dagdelen dagbesteding en het opslagpercentage voor ondersteuning is. Voor het onderdeel Verpleging & Verzorging moet het totale aantal uur verpleging en verzorging bepaald worden en voor het onderdeel Behandeling het totale aantal uur behandeling. Het daadwerkelijke aantal uur zorg dat aan de intramurale cliënten geleverd wordt is echter niet bekend. Het verplegend, verzorgend en behandeld personeel houden geen urenoverzichten bij. Het aantal uur zorg zal dan ook worden afgeleid uit het aantal fte verpleging en verzorging en het aantal fte behandeling. In paragraaf 3.3 is besproken dat het aantal uur cliëntgebonden zorg bepaald dient te worden. De cliëntgebonden zorg is alle zorg die ten goede aan een cliënt komt, zowel in direct contact met de cliënt (directe 44
cliëntgebonden zorg) als aan cliëntgerelateerde zaken (bijvoorbeeld het bijhouden van het zorgdossier en cliëntoverdracht - indirecte cliëntgebonden zorg). Het is voor DkJ niet bekend hoeveel uur cliëntgebonden zorg een fulltime werknemer per jaar levert. Er zijn wel verschillende onderzoeken uitgevoerd naar het percentage dat per fte aan directe, indirecte en niet-cliëntgebonden zorg wordt besteed. In verband met het onderhoud van het model is het makkelijker en kosteneffectiever om een vaststaand percentage te gebruiken dan elk jaar zelf het percentage cliëntgebonden tijd vast te stellen. De bevindingen van deze onderzoeken zullen hierna besproken worden. Uit verschillende onderzoeken komen verschillende percentages cliëntgebonden tijd naar voren. Uit een onderzoek van HHM blijkt voor de gehandicaptenzorg de direct cliëntgebonden tijd 73 procent en de indirect cliëntgebonden tijd 16 procent te zijn van de tijd die voor diensten beschikbaar is (Jansen en Hoeksma, 2004, p13). De tijd die voor diensten beschikbaar is bestaat uit het aantal bruto uren per fte per jaar (1872 uur) min de vakantiedagen en ziekteverzuim (Jansen en Hoeksma, 2004, p13). Deze beschikbare tijd is 1522 uur per fte. Het is niet duidelijk of deze percentages ook van betrekking zijn op de behandeling van cliënten. In een ander onderzoek naar de gehandicaptenzorg is specifiek gekeken naar de sector verstandelijk gehandicapten (PWC, 2004). Hierbij is verder onderscheid aangebracht tussen mogelijke producten, zoals ondersteund wonen (intramurale zorg) en diagnostiek en behandeling. Hieruit blijkt dat voor ondersteund wonen 84 procent van de beschikbare uren uit cliëntgebonden zorg bestaat. Voor diagnostiek en behandeling bestaat 53,3 procent van de beschikbare uren uit cliëntgebonden zorg. Dit is zeer laag, en bestaat vermoedelijk alleen uit de direct cliëntgebonden tijd. In dit onderzoek wordt daarnaast slechts uitgegaan van 1390 beschikbare uren in plaats van 1522 beschikbare uren. Er is contact opgenomen met het onderzoeksbureau HHM voor de meest recente gegevens. Hieruit blijkt 82 procent van de beschikbare uren cliëntgebonden zorg te zijn (direct en indirect), dit zijn 1248 uren per fte per jaar. Het percentage is zowel voor de verzorging en verpleging als voor de behandeling van toepassing. Het aantal uren ligt tussen het aantal uren berekend door Jansen en Hoeksma (2004) en PWC (2004). Een overzicht van de verschillende onderzoeken is weergegeven in tabel 4. De gegevens van HHM uit 2006 zijn gebruikt voor het nieuwe vergoedingssysteem zorgzwaartebekostiging. Er is voor gekozen om voor het kostprijsmodel gebruik te maken van deze meest recente gegevens. Medewerkers hebben aangegeven dat het percentage van HHM overeenkomt met de praktijk binnen DkJ. Bij het berekenen van de kostprijs per uur zorg wordt dan ook zowel voor het onderdeel 45
Verzorging en Verpleging als voor het onderdeel Behandeling uitgegaan van 1248 uur cliëntgebonden zorg per fte per jaar.
Tabel 4 Overzicht cliëntgebonden tijd HHM 2004 Zorg Aantal beschikbare uren Aantal cliëntgebonden uren Cliëntgebonden uren in procenten tov beschikbare uren Cliëntgebonden uren in procenten tov bruto uren
PWC 2004 Zorg
1522 1355 89%
1390 1168 84%
Behandeling (directe tijd) 1390 740,87 53,3%
72%
62,4%
39,6%
HHM 2006 Zorg 1522 1248 82% 66,7%
Om tot een totaal aantal uur cliëntgebonden zorg per jaar te komen, zijn ook gegevens met betrekking tot het aantal fte nodig. Het aantal fte’s is bepaald met behulp van de gegevens uit de begroting. Voor Verpleging en Verzorging heeft DkJ 229,52 fte’s, inclusief de leiding voor zover meewerkend (5,67 fte van de 10,67 fte). 21 Het behandelend personeel bestaat uit 8,64 fte’s. Bij Behandeling zijn er echter een aantal onderdelen die worden uitbesteed, zoals de diëtiste en fysiotherapie. Hier is binnen de administratie geen aantal fte of aantal uur van bekend. Het aantal fte’s voor Behandeling valt hierdoor dus te laag uit. In de discussie wordt hier verder op ingegaan. Met behulp van het aantal fte per onderdeel en het aantal uur cliëntgebonden zorg per fte kan het totale aantal uur zorg worden berekend. Dit is weergegeven in tabel 5.
Tabel 5 Aantal uren zorg Uren cliëntgebonden tijd per fte
1248,04
Aantal fte verpleging en verzorging
229,52
Aantal fte behandeling
8,64
Aantal uren verpleging en verzorging
229,52 x 1248,04 = 286.450
Aantal uren behandeling
8,64 x 1248,04 = 10.783
Voor het onderdeel Verzorging en Verpleging is het totale aantal uur zorg 286.450 uur; voor het onderdeel Behandeling 10.783 uur. Deze cost drivers worden vervolgens gebruikt om de kostprijs per uur zorg te berekenen. 21
In de begroting is de gehele leiding meegenomen bij de zorg, waardoor er 234,52 worden verkregen. Bij het bepalen van de kostprijs per uur zorg, dienen echter alleen het aantal fte dat daadwerkelijk zorg levert te worden meegenomen. Het gedeelte dat de leiding geen zorg levert is in dit kostprijsmodel dan ook niet meegenomen bij het bepalen van het aantal fte verzorging en verpleging.
46
Informatie over het aantal cliënten en het aantal dagdelen dagbesteding is wel beschikbaar binnen de organisatie. In 2006 had DkJ 208 cliënten, waarvan ongeveer 100 cliënten gemiddeld 500 dagdelen dagbesteding per cliënt genoten. De overige cliënten bestaan uit kinderen die op gratis kinderdagbesteding zitten, jongeren die op school zitten en volwassen die geen dagbesteding willen. Door de kosten van de activiteit Wonen en de bijbehorende onderdelen te delen door het aantal cliëntdagen, wordt er een kostprijs per dag wonen verkregen. Door de kosten van de activiteit Dagbesteding te delen door het aantal dagdelen dagbesteding, wordt er een kostprijs per dagdeel dagbesteding verkregen. De cost drivers zijn weergegeven in tabel 6.
Tabel 6 Cost drivers Cost drivers Aantal cliënten
208
Aantal cliëntdagen
75.920
Aantal dagdelen dagbesteding
50.000
Aantal uren verpleging en verzorging
286.450
Aantal uren behandeling
10.783
Voor de activiteit Ondersteuning dient een opslagpercentage bepaald te worden. De kosten van de activiteit Ondersteuning bestaan uit alle overheadkosten en dus ook uit de kosten die worden gemaakt voor de sector A&O. Aangezien het niet duidelijk is welke overheadkosten precies voor de sector A&O gemaakt zijn, wordt een evenredig deel aan deze sector toegerekend. Door de kosten van de activiteit Ondersteuning te delen door de kosten van de activiteiten Zorg, Wonen en Dagbesteding en de kosten van de sector A&O wordt er een opslagpercentage van 17,34% verkregen. Dit staat weergegeven in tabel 7 en bijlage 6.
Tabel 7 Opslagpercentage ondersteuning Totaal zorg, wonen en dagbesteding
16.420.577
Totaal sector A&O
4201995
Totaal zonder ondersteuning
20.622.572
Ondersteuning
3.575.639
Ondersteuning tov totaal
0,1734
Opslagpercentage
17,34
47
Het opslagpercentage ligt hoger dan het opslagpercentage van 15% dat door de directie van DkJ in 2004 is vastgesteld (zie bijlage 3). De redenen hiervoor zijn niet duidelijk, aangezien het niet duidelijk is op basis waarvan de directie dit opslagpercentage bepaald. 22 Met behulp van het opslagpercentage van 17,34% kunnen de kosten voor Ondersteuning aan de sector A&O worden toegewezen. Tevens kunnen met behulp van dit opslagpercentage indien gewenst de kosten voor Ondersteuning worden meegenomen in de uiteindelijke kostprijs. In subparagraaf 3.3.4 wordt verder ingegaan op de uitkomsten.
3.3.4 Eindproducten
In de vorige paragrafen zijn de activiteiten en cost drivers bepaald. De kosten van de activiteiten kunnen met behulp van de cost drivers worden toegerekend, waarbij de kosten per uur zorg, per dag wonen of per dagdeel dagbesteding worden verkregen (zie tabel 3). Hiermee zijn een aantal mogelijke eindproducten te vormen, die goed aansluiten op de behoefte aan kostprijsinformatie van DkJ. De activiteiten Zorg, Wonen en Dagbesteding kunnen apart als eindproduct worden genomen indien de kosten van één van deze activiteiten afzonderlijk bepaald moeten worden. Hierbij moet wel rekening worden gehouden met de kosten van de activiteit Ondersteuning, die nog niet tot uiting komen in de aparte activiteiten. Daarnaast kunnen eindproducten worden samengesteld uit de vier activiteiten. Hierbij kunnen de activiteiten als componenten worden beschouwd, waarna de eindproducten worden samengesteld uit de componenten. Belangrijk is dat eerst bepaald wordt waaraan de informatie moet voldoen, om te bepalen voor welke samenstelling wordt gekozen. De instelling heeft kostprijzen nodig voor onderhandelingen met het zorgkantoor, het vaststellen van tarieven en het aansturen van managers en verdelen van budgetten (zie paragraaf 3.2). Voor onderhandelingen met het zorgkantoor is een kostprijs waarin alle kosten zijn opgenomen nodig. Voor het bepalen van een tarief voor logeren dient de kostprijs van de activiteit Wonen gebruikt te worden met een opslag voor de activiteit Ondersteuning. Voor het aansturen en beoordelen van teammanagers wil de directie alleen die componenten opnemen in de kostprijs, welke de managers kunnen beïnvloeden en waarvan het wenselijk is 22
Overigens zijn de interestkosten aan Wonen, onderdeel Huisvesting toegerekend. Indien deze kosten aan Ondersteuning waren toegerekend was het opslagpercentage nog hoger geweest. De dagbesteding wordt uitbesteed en hier hoeft dan ook eigenlijk geen opslagpercentage aan te worden toegevoegd. Er is voor gekozen om wel een opslagpercentage te berekenen over dagbesteding, aangezien er ook vervoerskosten in deze activiteit zitten en dit vervoer niet wordt uitbesteed. Indien (een gedeelte van) de kosten van dagbesteding zou worden weggelaten bij berekenen van het opslagpercentage, was het percentage ook hoger geweest.
48
dat de managers deze beïnvloeden. De activiteit Ondersteuning kan minder makkelijk beïnvloed worden door managers en deze component kan daarom uit de kostprijs worden weggelaten. Er kan ook voor gekozen worden om dit juist wel in de kostprijs op te nemen, zodat managers zich bewust worden van hun beroep op ondersteuning. De activiteit Dagbesteding is afhankelijk van het aantal dagdelen dagbesteding dat de cliënten volgen. Het is niet in het belang van de cliënten als managers proberen dit te beïnvloeden door dagbesteding te ontmoedigen. Daarom kan er voor gekozen worden om deze component niet mee te nemen bij het aansturen van teammanagers. Bij het aansturen van de organisatie zijn er kostprijzen per woongroep nodig. Deze kunnen worden samengesteld door voor de individuele cliënten van de betreffende woongroepen de kostprijs te berekenen en deze kostprijzen samen te voegen. Het bepalen van de eindproducten op deze manier levert veel mogelijkheden op en sluit zeer goed aan op de behoeften aan kostprijsinformatie. Er moet echter wel worden gelet op de overzichtelijkheid van het kostprijsmodel. Dit kan gedaan worden door duidelijk te communiceren uit welke activiteiten een eindproduct bestaat en de redenen hiervoor. Hierdoor zal het voor werknemers en managers duidelijk zijn waaruit de kostprijs is opgebouwd.
Het uiteindelijke kostprijsmodel staat weergegeven in tabel 8. De kostprijs per uur Verzorging & Verpleging is 32,98 euro. De kostprijs per uur Behandeling is 81,31 euro. Beide kostprijzen zijn inclusief de materiële kosten die te maken hebben met Verzorging & Verpleging respectievelijk Behandeling (zoals incontinentiemateriaal respectievelijk medicijnen). De kostprijs per dag wonen is in totaal 63,64 euro; bestaande uit 9,54 euro voeding, 17,22 euro hotelmatige kosten en 36,88 euro huisvestingskosten per dag. De kostprijs per dagdeel dagbesteding 26,10 euro. Deze kostprijs is echter te laag, omdat de in de begroting opgenomen vervoerskosten vermoedelijk te laag zijn. De kosten voor ondersteuning kunnen door middel van een opslagpercentage van 17,34% toegerekend.
49
Tabel 8 Kostprijsmodel Zorg
Wonen
Dagbesteding
Facilitair Verpleging Behandeling Huisvesting Verzorging Voeding Hotelmatige kosten Totaal kosten Cost driver zorg
9.447.128 286.450
876.790 718.232
2.777.004
75290
75290
1.305.000
10.783 75290
Cost driver wonen Cost driver dagbesteding Kostprijs per uur
1.296.423
50000 32,98
81,31 9,54
Kostprijs per dag
17,22
36,88 26,10
Kostprijs per dagdeel
Met behulp van de kostprijzen van deze componenten kan de organisatie zelf bepalen van welk eindproduct het de kostprijs wil berekenen. Om tot een kostprijs voor zorg te komen, dienen de kosten per uur zorg vermenigvuldigd te worden met het aantal uur zorg dat een specifieke cliënt nodig heeft. Het is echter tijdrovend om voor elke cliënt te bepalen hoeveel uur zorg deze cliënt precies nodig heeft. Er zal hier dan ook voor gekozen worden om de cliënten in te delen in categorieën met betrekking tot hun zorgzwaarte. Het is hierbij wenselijk om een relatief klein aantal categorieën te verkrijgen, waarbij wel voldoende rekening wordt gehouden met de verschillen tussen de categorieën. Voor het bepalen van deze categorieën voor de zorgzwaarte kan zowel een interne als een externe maatstaf gebruikt worden. De externe maatstaf is de indeling in zorgzwaartepakketten (zie paragraaf 3.1.1). Per zorgzwaartepakket is een aantal uur verzorging, verpleging en ondersteuning weergegeven en een aantal uur behandeling. De cliënten van DkJ zijn allemaal gescoord en in één van deze pakketten ingedeeld, zodat deze informatie beschikbaar is. De zorgzwaartepakketten komen echter niet volledig overeen met het daadwerkelijke aantal uren zorg dat een cliënt nodig heeft. DkJ heeft namelijk veel zware cliënten, die meer uren zorg nodig hebben dan in het hoogste zorgzwaartepakket zijn opgenomen. De interne maatstaf bestaat uit een score van cliënten voor de benodigde intensiteit van ondersteuning. Dit scoringsformulier is ontwikkeld door de directie van DkJ (van Staalduine, 2004b) en is weergegeven in bijlage 4. In 2005 zijn alle cliënten gescoord. Met dit scoringsformulier kan het aantal uur voor de directe cliëntenzorg en voor de benodigde bemoeienis van arts, gedragswetenschapper en paramedische ondersteuning bepaald worden. Het scoringsformulier voor de directe cliëntenzorg bestaat uit zeven categorieën; namelijk 50
toezicht, individuele ondersteuning, begeleiding, zelfzorg, uitstelbaarheid begeleiding, risicovol gedrag en zorgcoördinatie. De intensiteit van de ondersteuning kan worden aangegeven in vijf scoringsklassen. Op deze manier wordt voor elke cliënt een score berekend, die vermenigvuldigd dient te worden met 2 om het aantal uur direct cliëntgebonden zorg te verkrijgen. Het is echter niet duidelijk hoe de vermenigvuldigingsfactor bepaald is. Daarnaast staat niet aangegeven over welke tijdseenheid het berekende aantal uur zorg is. Ook de manier waarop het aantal uur voor benodigde bemoeienis van arts, gedragswetenschapper en paramedische ondersteuning is bepaald is niet duidelijk. Beide maatstaven hebben tekortkomingen en dienen verder te worden aangescherpt. De externe maatstaf bestaat uit de zorgzwaartepakketten en is zeer nuttig, aangezien hiermee de vergoedingen per zorgzwaarte kunnen worden vergeleken met de kostprijs per zorgzwaarte. De interne maatstaf is specifiek voor DkJ opgesteld, waardoor deze ook relevant is. Voor het kostprijsmodel kunnen beide maatstaven gebruikt worden om een kostprijs per zorgzwaarte te bepalen. Zowel bij de zorgzwaartepakketten als bij de interne maatstaf voor zorgzwaarte is de zorg in uren cliëntgebonden tijd uitgedrukt, zodat ze met de kosten per cliëntgebonden uur zorg kunnen worden vermenigvuldigd om een kostprijs per zorgzwaarte te krijgen. In dit hoofdstuk is aan de hand van de behoefte aan kostprijsinformatie een kostprijsmodel opgesteld. Er zijn een aantal keuzes gemaakt voor activiteiten, cost drivers en eindproducten. Hierbij is een afweging gemaakt tussen de gedetailleerdheid en de overzichtelijkheid van het model. Een probleem bij het opstellen van het model was dat er vaak te weinig informatie beschikbaar was. Het uiteindelijke kostprijsmodel is redelijk simpel geworden. In het volgende hoofdstuk worden de bevindingen geanalyseerd.
4 Analyse
In dit hoofdstuk worden de bevindingen van het verkrijgen van kostprijsinformatie geanalyseerd. Hierbij wordt in paragraaf 4.1 eerst gekeken in welke mate de bevindingen aansluiten op de theorie. Vervolgens wordt in paragraaf 4.2 gekeken naar de praktische bevindingen. Hierbij wordt gekeken naar de gevolgen van de manier waarop het kostprijsmodel is opgesteld, door het kostprijsmodel en de effecten te vergelijken met eerdere kostprijsmodellen. Tot slot wordt in paragraaf 4.3 gekeken wat de effecten zijn van het
51
huidige model op de organisatie. Hier wordt ook besproken op welke manier het kostprijsmodel het beste geïmplementeerd en onderhouden kan worden.
4.1 Theoretische bevindingen
4.1.1 Informatiebehoefte
Voor het opstellen van het kostprijsmodel is eerst voor DkJ bepaald wat voor soort kostprijsinformatie de organisatie nodig heeft. DkJ bleek behoefte te hebben aan kostprijsinformatie die zowel gedetailleerd als overzichtelijk is. Er diende hierbij een afweging te worden gemaakt tussen beide. In paragraaf 2.1 is besproken dat er voor de gezondheidszorg een aantal algemene factoren zijn die zullen leiden tot behoefte aan gedetailleerde kostprijsinformatie (Cardinaels, Roodhooft en van Herck, 2004). Dit zijn de mate waarin een onderneming indirecte kosten heeft en de mate waarin kostprijsinformatie van belang is bij het nemen van beslissingen en aansturen van de organisatie. DkJ heeft, net als veel andere instellingen binnen de gezondheidszorg, relatief hoge indirecte kosten. Veel kosten zoals niet-cliëntgebonden zorg, het houden van toezicht, het aanwezig zijn op een afdeling en de overheadkosten zijn niet direct aan cliënten toe te wijzen. Daarnaast is voor de gehele gehandicaptenzorg, en specifiek voor instellingen met cliënten met een extreme zorgzwaarte, gedetailleerde kostprijsinformatie van belang door de ontwikkelingen met betrekking tot zorgzwaartebekostiging. De bevindingen van Cardinaels, Roodhooft en van Herck (2004) blijken goed toepasbaar te zijn voor DkJ. Cardinaels, Roodhooft en van Herck richten zich echter alleen op de mate van gedetailleerdheid, terwijl Zimmerman (2000) ook aangeeft dat er een afweging moet worden gemaakt tussen de mate van gedetailleerdheid en overzichtelijkheid. Indien een kostprijsmodel niet overzichtelijk genoeg is, zal het niet gebruikt worden of kunnen er verkeerde beslissingen mee worden genomen. Deze afweging is dan ook van groot belang. Bij de informatiebehoefte is het dan ook onvoldoende om alleen naar algemene factoren te kijken, maar moet specifiek naar de organisatie en de doeleinden voor de kostprijsinformatie worden gekeken.
52
4.1.2 Kostprijsmethode
Bij het bestaande onderzoek naar kostprijzen binnen de gezondheidszorg wordt er vanuit gegaan dat er een meest geschikte methode voor de gezondheidszorg is. Hierbij gaan Paulus, van Raak en Keijzer (2002) en Ross (2004) ervan uit dat alle instellingen binnen de gezondheidszorg behoefte hebben aan een zo gedetailleerd mogelijk kostprijsmodel, zodat ABC als meest geschikte methode wordt aangewezen. Of het daadwerkelijk van belang is voor een organisatie om de kosten zeer nauwkeurig toe te rekenen, hangt echter van de doeleinden voor de kostprijsinformatie af. Bij het onderzoek naar kostprijzen binnen de gezondheidszorg werd niet aangegeven waarom er verschillen zouden zijn tussen instellingen binnen de gezondheidszorg en andere ondernemingen. Uit het huidige onderzoek kan worden afgeleid dat er geen belangrijke verschillen zijn. Algemene principes voor het berekenen van kostprijzen zijn goed toepasbaar op een instelling binnen de gezondheidszorg. De verschillen tussen organisaties zullen leiden tot andere doeleinden voor de kostprijsinformatie, maar de algemene principes blijven hierbij hetzelfde. De doeleinden leiden tot een behoefte aan meer of minder gedetailleerde kostprijsinformatie, waarna gekozen wordt voor een kostprijsmethode die aansluit op deze informatiebehoefte. Hierbij zijn de activiteiten voor het kostprijsmodel dusdanig gekozen dat de uitkomsten voor de verschillende doeleinden gebruikt kunnen worden.Een kostprijsmethode kan dan ook het beste gekozen worden om aan de informatiebehoefte van de specifieke organisatie te voldoen, ongeacht tot welke sector deze organisatie behoort.
Daarnaast blijken de gegeven manieren voor het berekenen van kostprijzen niet relevant voor dit model. Wilders en Voetelink (2004) gaan uit van AWBZ functies bij het berekenen van kostprijzen. Deze AWBZ functies zijn echter opgesteld voor het vergoeden van de zorg en hebben geen direct verband met de manier waarop verschillende kostensoorten met elkaar overeenkomen en door dezelfde cost drivers worden beïnvloed. Zo is de cost driver van de materiële kosten het aantal voltijd werknemers. De meeste materiële kosten, zoals voedingskosten, hotelmatige kosten en bewonersgebonden kosten, zullen echter afhankelijk zijn van het aantal cliënten. Schuring (1999) gaat bij zijn methode voor kostprijsberekening uit van zorgelementen, bouwstenen, zorgproducten en zorgplannen. De zorgelementen zijn alle afzonderlijke handelingen en faciliteiten. Het kost veel tijd om dit voor een gehele organisatie te bepalen. Daarnaast was het bij het opzetten van dit kostprijsmodel niet nodig om eerst zorgelementen 53
te onderscheiden. Het onderscheiden van bouwstenen (een specifieke zorgtaak, bijvoorbeeld een uur fysiotherapie) is wel goed toepasbaar. Indien alle afzonderlijke zorgtaken worden onderscheiden, wordt het kostprijsmodel nauwkeuriger, maar ook veel uitgebreider en daardoor complexer. In dit kostprijsmodel is ervoor gekozen om alleen onderscheid te maken tussen verzorgingen en verpleging en behandeling, aangezien hier de grootste kostenverschillen tussen zijn. Het samenstellen van zorgproducten en zorgplannen is in dit model niet expliciet gedaan. Wel is aangegeven dat de organisatie zelf dient te bepalen welke activiteiten in de kostprijs moeten worden opgenomen, afhankelijk van de doeleinden. Het samenstellen van zorgplannen voor individuele cliënten kost veel tijd, maar kan zeker waardevol zijn. Hierbij moet wel op de overzichtelijkheid van het model gelet worden. De methode van Schuring (1999) is niet gebruikt in dit kostprijsmodel. Wel is het nuttig om bij de keuze voor cost drivers te bepalen of er kan worden uitgegaan van beschikbaarheid of dat er van verschillende categorieën cliënten moet worden uitgegaan (Schuring, 1999). Ook Oostenbrink et al. (2004) gaven een manier om kostprijzen te berekenen. Hierbij gaven ze aan dat binnen de zorg variaties in kosten voornamelijk ontstaan door verschillende zorgzwaartes van cliënten. Indien een organisatie behoefte heeft aan gedetailleerde kostprijsinformatie is het dan ook van belang om rekening te houden met deze verschillende zorgzwaartes. Bij de behoefte aan kostprijsinformatie bleek dat de organisatie per cliënt de kostprijs moet kunnen bepalen. Aangezien de verschillen in kosten tussen cliënten voornamelijk veroorzaakt worden door de mate waarin cliënten zorg nodig hebben, is dan ook rekening gehouden met de zorgzwaarte. De methodes voor kostprijsberekening binnen de gezondheidszorg zijn niet specifiek toegepast in dit model. Veel aspecten van de methodes zijn echter vrij vanzelfsprekend, waardoor de opzet van het model overeen komt met sommige aspecten. Het is dan ook niet duidelijk waarom er een andere kostprijsmethode binnen de gezondheidszorg gebruikt zou moeten worden.
4.1.3 Cost drivers
De benaderingen van Bjornenak (2000) zijn in paragraaf 3.3.3.1 gebruikt om mogelijke cost drivers te identificeren en te analyseren. Hier zal bepaald worden in welke mate de verschillende benaderingen geschikt zijn om toe te passen binnen een individuele onderneming. Tevens wordt bepaald in welke mate de benaderingen leiden tot meer inzicht met betrekking tot de kosten. In tabel 9 is voor DkJ een overzicht gegeven van de 54
benaderingen, de bijbehorende cost drivers en de manier waarop het effect van de cost drivers bepaald kan worden.
Tabel 9 Overzicht toepassen benaderingen voor DkJ Benadering
Cost drivers
Hoe effect te bepalen
Regressie analyse
-
Gehandicapteninstellingen vergelijken
Activiteiten analyse
Zorgzwaarte
Berekenen (met behulp van
Aantal cliënten
gegevens over de organisatie)
Structurele cost Infrastructural
Locatie, aantal gebouwen,
Gehandicapteninstellingen
driver analyse
aantal woongroepen, aantal
vergelijken
cliënten per groep Executional
Uitvoeren van processen
activity
Inzicht in processen benodigd
Institutional
Beleid van de overheid
Invloed moeilijk te bepalen
Discretionairy
Budgettaire beslissingen
Invloed moeilijk te bepalen
Woonvorm, verzorging,
Waarde bepalen door
verpleging, behandeling en
prijzen of door het
dagbesteding
vergelijken van
Producteigenschappen
gehandicapteninstellingen
De regressie analyse is voor DkJ niet gebruikt, omdat hierbij gehandicapten instellingen met elkaar moeten worden vergeleken. Een probleem hierbij is dat de instellingen waartussen de vergelijking wordt gemaakt met elkaar overeen moeten komen met betrekking tot de diensten die ze leveren. Deze benadering is daarmee minder geschikt voor een individuele organisatie. Met behulp van de activiteiten benadering is een groot aantal mogelijke cost drivers geïdentificeerd. Bij het toepassen van deze benadering is, anders dan bij Bjornenak (2000), ervoor gekozen om alle cost drivers te identificeren in plaats van alleen de cost drivers van de belangrijkste kostenpost. Door naar alle kostenposten te kijken ontstaat een beter overzicht van de factoren die de kosten beïnvloeden. Indien alleen naar de belangrijkste kostenpost (arbeidskosten) wordt gekeken, worden bijvoorbeeld huisvestingskosten niet meegenomen worden, terwijl deze wel belang kunnen zijn bij het bepalen van de cost drivers. Om het aantal
55
cost drivers te beperken is er vervolgens voor gekozen om te bepalen welke cost drivers het belangrijkste zijn; hieruit kwamen twee zeer relevante cost drivers naar voren. De activiteiten benadering bleek voor DkJ zeer nuttige informatie op te leveren. Deze benadering zal eveneens goed toepasbaar zijn voor veel andere individuele organisaties. De structurele cost driver analyse leidt tevens tot een groot aantal mogelijke cost drivers. Met behulp van deze analyse kan een organisatie dan ook een breed beeld krijgen van de factoren die de kosten veroorzaken. De cost drivers die met deze benadering verkregen worden zijn niet goed te beïnvloeden door de organisatie zelf, maar het is ook belangrijk voor een organisatie om te weten welke factoren wel en niet te beïnvloeden zijn. Deze factoren bepalen namelijk wel de hoogte van de kosten. Bij de verkregen cost drivers is het echter moeilijk om te bepalen wat de invloed van deze cost drivers op de hoogte van de kosten is, zodat ze niet direct toepasbaar zijn in een kostprijsmodel. 23 Het is voor een individuele instelling dan ook niet goed mogelijk om kosten toe te rekenen met behulp van de structurele cost drivers. Bij de producteigenschappen benadering dienen de producteigenschappen op een bepaalde waarde te worden geschat. Indien een prijs beschikbaar is kan deze worden gebruikt, maar Bjornenak (2000) geeft aan dat er binnen de publieke sector vaak geen prijzen beschikbaar zijn. In dit geval kunnen de kosten van producteigenschappen bepaald worden door de instelling te vergelijken met andere instellingen. Het vergelijken van een instelling met andere instellingen is echter alleen mogelijk indien de diensten van de instelling en de producteigenschappen met elkaar overeenkomen. Dit zal vaak niet het geval zijn. De producteigenschappen benadering is dan ook minder geschikt voor individuele instellingen.
Bjornenak (2000) heeft in zijn onderzoek geconcludeerd dat de structurele cost driver analyse en de producteigenschappen analyse de grootste mogelijkheid bieden om inzicht te krijgen in de kosten. Uit de toepassing van deze benaderingen bleek echter dat het redelijk tot zeer complex is om de invloed van de bij de benadering horende cost drivers te bepalen. De activiteiten benadering bleek het meeste inzicht in de kosten te geven.
23
Voor de infrastructurele cost drivers dienen namelijk soortgelijke instellingen met elkaar te worden vergeleken terwijl voor de executional activity cost drivers een goed inzicht in de bestaande processen vereist is. Ook van de institutionele cost drivers en discretionary cost drivers is de invloed moeilijk te bepalen. De institutionele cost driver worden binnen de gezondheidszorg met name bepaald door het beleid van de overheid. Het is complex om te bepalen wat de kosten zouden zijn zonder dit overheidsbeleid. De discretionary cost drivers bestaan uit cost drivers die het effect zijn van budgettaire beslissingen. De budgettaire beslissingen komen veelal voort uit de randvoorwaarden waar de zorg aan moet voldoen. Het is lastig om te bepalen wat het effect zou zijn indien andere beslissingen worden genomen.
56
Deze bevindingen komen dus niet overeen met de bevindingen van Bjornenak (2000). Bjornenak heeft zijn benaderingen echter toegepast op een groot aantal scholen, terwijl bij dit onderzoek de benaderingen op een individuele instelling zijn toegepast, zodat het moeilijker is om vergelijkingen te maken. Daarnaast kunnen de verschillen veroorzaakt worden door de verschillende sectoren waarin het onderzoek is uitgevoerd. Bjornenak heeft zijn onderzoek bij scholen uitgevoerd, terwijl dit onderzoek bij een zorginstelling (een gehandicapteninstelling) is uitgevoerd. In Nederland zijn er veel ontwikkelingen met betrekking tot de bekostiging van de zorg, dat tot meer complexiteit leidt. Er zijn echter ook een aantal belangrijke overeenkomsten tussen scholen en zorginstellingen; het zijn beide publieke instellingen en ze worden beide (indirect) gefinancierd en gecontroleerd door de overheid. Er dient dan ook verder onderzoek naar de theorie van Bjornenak (2000) te worden uitgevoerd om te bepalen hoe goed deze toe te passen is en of de theorie eventueel aangepast dient te worden.
4.2 Praktische bevindingen
In deze paragraaf wordt de toegevoegde waarde van het nieuwe kostprijsmodel voor de organisatie bepaald. Hiertoe wordt het nieuwe kostprijsmodel vergeleken met bestaande kostprijsmodellen. Er zijn namelijk al een aantal kostprijsmodellen opgesteld voor DkJ door een adviesbureau, deze zullen in paragraaf 4.2.1 besproken worden. Om de verschillen tussen het nieuwe kostprijsmodel en de bestaande modellen duidelijk weer te geven, wordt met behulp van de kostprijsmodellen een kostprijs berekend. Hierdoor kan tevens het effect van het huidige model goed worden aangetoond; voor het nieuwe model wordt in paragraaf 4.2.2 een kostprijs berekend. In paragraaf 4.2.3 worden de uitkomsten met elkaar vergeleken. Om de uitkomsten uit de verschillende modellen met elkaar te kunnen vergelijken, worden voor alle modellen de kosten uit de begroting van 2006 gebruikt. 24 Voor de vergelijking worden de kostprijzen van drie soorten cliënten vergeleken; één met gemiddelde zorgzwaarte, één met zware zorgzwaarte en één met extreem zware zorgzwaarte.25 Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de indeling in de zorgzwaartepakketten.26 Aangezien DkJ zich in 24
Deze kostengegevens zijn gebruikt voor zowel het nieuwe kostprijsmodel als het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging (Vermeulen, 2006). Voor de voorgaande modellen zijn andere kostengegevens gebruikt, namelijk van de begroting van 2005. 25 Aangezien DkJ zich vooral richt op zwaar verstandelijk gehandicapten, is het minder relevant om deze vergelijking voor een cliënt met lichte zorgzwaarte te maken. 26 Hier is voor gekozen aangezien bij het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging van Vermeulen (2006) alleen een kostprijs berekend kan worden aan de hand van de zorgzwaartepakketten. De zorgzwaartepakketten bevatten
57
principe op verstandelijk gehandicapten richt, is ervoor gekozen om categorieën cliënten met een score binnen de sector gehandicaptenzorg te nemen. 27 Binnen de sector gehandicaptenzorg zijn verschillende grondslagen te onderscheiden, hierbij is gekozen voor de grondslag verstandelijk gehandicapt. Er zijn zeven zorgzwaartepakketten voor deze grondslag, oplopend in zorgzwaarte. Een cliënt met gemiddelde zorgzwaarte zal dan ongeveer in pakket 3 vallen (of wellicht in pakket 2, er zijn immers aparte zorgzwaartepakketten voor licht verstandelijk gehandicapten). Een cliënt met zware zorgzwaarte zou in pakket 5 kunnen vallen. 28 Een cliënt met extreem zware zorgzwaarte kan bijvoorbeeld verstandelijk gehandicapt en sterk gedraggestoord zijn. Hier sluit het zorgzwaartepakket sterk gedraggestoord & licht verstandelijk gehandicapt op aan, een cliënt kan dan in dit pakket vallen.
4.2.1 Bestaande kostprijsmodellen
DkJ heeft in 2004 en 2005 door het adviesbureau KEI in een kostprijsmodel laten opstellen. Dit is in een aantal stappen gebeurd, waarbij eerst een kostprijsmodel voor één woongroep is opgesteld (subparagraaf 4.2.1.1), daarna voor de sector Oost (subparagraaf 4.2.1.2) en vervolgens voor de gehele instelling (subparagraaf 4.2.1.3). Vervolgens heeft DkJ in juli 2006 hetzelfde adviesbureau een nieuw kostprijsmodel laten opstellen, waarbij ook rekening wordt gehouden met zorgzwaartebekostiging (de toekomstige vergoedingsmethode). In september 2006 is dit kostprijsmodel nog verder aangepast. De ontwikkeling van dit kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging zal uitgebreid beschreven worden (subparagraaf 4.2.1.4).
4.2.1.1 Kostprijsmodel Florijn
Het adviesbureau KEI heeft eerst een kostprijsmodel ontwikkeld voor één woongroep van DkJ; Florijn 1 (Barendsma en Vermeulen, 2004). Deze woongroep is onderdeel van de sector Oost. In het kostprijsmodel worden eerst alle kosten in een aantal categorieën verdeeld (directe personeelskosten, sociale kosten en dergelijke). Daarna wordt een onderverdeling per ook het aantal uren zorg per cliënt, dat kan worden gebruikt om voor de andere modellen een kostprijs te berekenen. 27 De cliënten van DkJ zijn in verschillende sectoren gescoord (gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg, verpleging en verzorging). 28 Overigens zijn dit slechts voorbeelden, om de manier van kostprijs berekenen volgens de modellen met elkaar te kunnen vergelijken. De keuze om gemiddelde, zware en extreem zware cliënten in bepaalde pakketten in te delen is dan ook enigszins willekeurig.
58
categorie gegeven naar de verschillende kostensoorten (materiële kosten worden bijvoorbeeld onderverdeeld in voeding, recreatie bewoners, klein meubilair en dergelijke). Alle totale kosten worden gegeven, zowel gebudgetteerd als werkelijk. Deze totale kosten zijn weergegeven per dag. Vervolgens worden deze kosten gedeeld door het aantal cliënten en wordt op basis hiervan de kostprijs per cliënt per dag berekend. In dit model is als enige cost driver het aantal cliënten gebruikt. Een onderbouwing hiervoor wordt niet gegeven. Er zullen echter grote verschillen zijn tussen cliënten met betrekking tot de benodigde zorg en daardoor tevens met betrekking tot de kosten. Dit kostprijsmodel is dan ook te simpel om te gebruiken voor management accounting doeleinden. Om een kostprijs te krijgen voor dit model kunnen de totale begrote kosten gedeeld worden door het aantal cliënten. Hierbij gaat het om de kostprijs per intramurale cliënt, dus in de totale begrote kosten dienen alleen de kosten voor de intramurale zorg opgenomen te worden. De kostprijs per cliënt wordt dan 255,91 euro per dag; zie ook bijlage 7 en tabel 7. Deze kostprijs is dus voor alle cliënten hetzelfde, waardoor de kostprijs bijzonder weinig informatie levert en niet bruikbaar is voor de doeleinden van DkJ (zie paragraaf 3.2).
Tabel 7 Kostprijsberekening Florijn Kostprijs Florijn Totaal kosten (intramurale zorg) Cost driver aantal dagen zorg Totale kostprijs per dag
19.267.654,34 75290 255,91
4.2.1.2 Kostprijsmodel sector Oost
Na dit eerste kostprijsmodel is een kostprijsmodel ontwikkeld voor de sector Oost (Vermeulen, 2005a). Hiervoor heeft de directie van DkJ een opzet gemaakt (van Staalduine, 2004a; zie bijlage 3). In deze opzet is als eindproduct verblijf genomen en hiervan is de opbouw gegeven in een vijftal componenten. Bij het subtotaal van deze kosten dient 15 procent opgeteld te worden voor de overhead kosten, waarna de totale kostprijs kan worden vastgesteld. Bij de opzet heeft de directie ook een scoringsformulier ontworpen voor het bepalen van de intensiteit van de ondersteuning van cliënten (van Staalduine, 2004b; zie bijlage 4). Met dit scoringsformulier kunnen het aantal uren directe cliëntenzorg per cliënt en
59
de benodigde bemoeienis van arts, gedragswetenschapper en paramedische ondersteuning per cliënt bepaald worden.
Het kostprijsmodel voor de sector Oost is gebaseerd op de begroting van 2005. In het model wordt de kostprijs per individuele cliënt berekend. De kostprijs is opgebouwd uit zes componenten (grotendeels overeenkomstig met de opzet van van Staalduine, 2004a). Dit zijn kosten van begeleiding, verzorging en verpleging; kosten van directe bemoeienis van de arts verstandelijk gehandicapten (AVG), de gedragswetenschapper (GW) en paramedische ondersteuning; kosten inroepbare deskundigheid AVG en GW; kosten dagbesteding; kosten verblijf en overheadkosten. De kosten voor begeleiding, verzorging en verpleging worden toegerekend op basis het benodigde aantal fte per cliënt. Hiertoe wordt eerst het aantal uur benodigde zorg bepaald, met behulp van de interne maatstaf voor zorgzwaarte (van Staalduine, 2004a). Het benodigde aantal uur zorg kan bij de interne maatstaf variëren tussen 2 en 10 uur. Vermeulen is ervan uitgegaan dat dit aantal uur zorg per week is, dit stond niet duidelijk aangegeven bij de interne maatstaf. Er zijn echter veel zware cliënten bij DkJ die meer uren zorg nodig hebben. De variatie tussen het aantal uur zorg volgens de externe maatstaf (de zorgzwaartepakketten) is dan ook veel groter. Bij de zorgzwaartepakketten kan het benodigde aantal uur individuele zorg namelijk variëren tussen 4,5 en 42 uur per week. 29 Het is dan ook de vraag in welke mate deze maatstaf overeen komt met de werkelijkheid en of Vermeulen er terecht vanuit gegaan is dat het aantal uur zorg per week is. Het aantal uur zorg per cliënt wordt vervolgens omgerekend naar het aantal fte’s per cliënt. Hiertoe deelt Vermeulen het aantal uur zorg door de factor 7,2. Het is niet duidelijk hoe Vermeulen aan deze factor is gekomen, vermoedelijk is de factor na afloop bepaald om te zorgen dat het totale benodigde aantal fte overeenkomt met het werkelijke aantal fte. Een voorbeeld van de berekening is 10 uur zorg per week (maximale zorgzwaarte volgens de maatstaf) delen door 7,2 wordt 1,39 fte zorg voor deze client. Deze berekening geeft het vermoeden dat Vermeulen er onterecht van is uitgegaan dat het aantal uur zorg per week is. Het is namelijk veel logischer als 10 uur zorg per dag in plaats van per week leidt tot 1,39 fte zorg voor één cliënt. Vervolgens rekent Vermeulen het aantal fte directe zorg nog om in het bruto aantal fte. Het is niet duidelijk op welke manier hij dit doet. De factor die hij hiervoor
29
Dit is de variatie tussen cliënten van DkJ, de zorgzwaartepakketten in het geheel variëren tussen 4,5 en 45 uur.
60
gebruikt verschilt per woongroep.De reden hiervoor is niet duidelijk, evenmin als wat de factor inhoudt. De kosten van artsen en gedragswetenschappers worden aan de hand van de totale arbeidsinzet per cliënt (opgebouwd uit de arbeidsinzet afhankelijk van de score voor directe benodigde bemoeienis en de vaste arbeidsinzet voor inroepbare deskundigheid) aan de cliënten toegerekend. 30 De kosten van paramedici zijn simpelweg verdeeld over het aantal cliënten, aangezien de directe bemoeienis van paramedici volgens Vermeulen (2005a) niet goed per cliënt te bepalen was. De kosten voor dagbesteding zijn toegerekend op basis van het aantal dagdelen dagbesteding per cliënt. De andere kosten zijn grotendeels toegerekend op basis van het aantal cliënten. De beschrijving van het kostprijsmodel Sector Oost is echter vaak onduidelijk. Voor een aantal kosten (waaronder huisvestingskosten, hotelmatige kosten en cliëntgebonden kosten) is niet aangegeven op welke manier deze zijn toegerekend. Deze kosten zijn gelijk voor alle cliënten binnen een team, maar hebben soms een lichte afwijking voor cliënten van verschillende teams. De redenen hiervoor zijn niet duidelijk. Ook gemaakte keuzes voor cost drivers en het niveau van toerekenen worden niet toegelicht. Bij het kostprijsmodel zijn de kostprijzen steeds uitgerekend per team en per cliënt. Hierdoor is het kostprijsmodel zeer groot, waardoor het niet overzichtelijk is. De bruikbaarheid voor management accounting doeleinden is daardoor beperkt. De onduidelijkheden en schijnbaar willekeurig gekozen factoren maken het daarnaast onmogelijk om de kostprijs opnieuw te berekenen. Zo heeft een cliënt met een zorgzwaarte van 10 uur individuele zorg in de ene woongroep 1,77 bruto fte nodig, terwijl een cliënt in een andere woongroep met dezelfde zorgzwaarte 1,26 bruto fte nodig heeft. Dit leidt er dan ook toe dat het model niet bruikbaar is voor de organisatie. Verder is in dit model de kostprijs per individuele cliënt berekend, terwijl in het nieuwe model en het model zorgzwaartebekostiging de kostprijs per categorie cliënten berekend is. Het is veel relevanter om de kostprijs per categorie te berekenen, en later te bepalen tot welke categorie cliënten behoren. Er zal namelijk verloop in cliënten zijn en cliënten kunnen mogelijk op een later tijdstip in een andere categorie vallen.
30
Overigens is voor het kostprijsmodel het aantal fte’s voor elke score naar beneden aangepast, aangezien het totale aantal fte´s dan beter aansloot op het werkelijke aantal fte’s artsen en gedragswetenschappers.
61
4.2.1.3 Kostprijsmodel DkJ
Het hierboven besproken kostprijsmodel Sector Oost is verder uitgebreid voor de hele DkJ (Vermeulen, 2005b). Bij dit model is naar de wens van de directie uitgegaan van de gewenste situatie in plaats van de werkelijke situatie. Hierbij is uitgegaan van de zorgzwaarte per cliënt (volgens de interne maatstaf) en de bijbehorende gewenste inzet van het personeel in aantallen fte´s. Volgens de gewenste situatie dienen er 40,71 fte extra verzorgend en verplegend personeel te worden ingezet (het huidige aantal verzorgend en verplegend personeel is 238,25 fte); 4,84 fte extra artsen (het huidige aantal artsen is 1,9 fte) en 5,52 fte extra gedragswetenschappers (het huidige aantal gedragswetenschappers is 4,73 fte). Deze aanbeveling is echter niet nuttig en niet uitvoerbaar, aangezien de organisatie juist geld tekort komt. Met deze gegevens is een nieuwe kostprijs per cliënt berekend. Dit is dus echter geen werkelijke kostprijs, maar de kostprijs die men krijgt indien er meer personeel wordt ingezet. Dit kostprijsmodel is dan ook niet bruikbaar voor management accounting doeleinden. Bij dit model is nog minder duidelijk dan bij het model Sector Oost aangegeven op welke manier de kostprijzen berekend worden. Dit model bevat geen overzicht van de zorgzwaarte per cliënt of de manier waarop het aantal bruto fte per cliënt berekend is, er is alleen een overzicht met de totale kosten van begeleiding, verzorging en verpleging per individuele cliënt. Het is dan ook wederom niet mogelijk om opnieuw een kostprijs te berekenen. In de volgende paragraaf wordt het laatste kostprijsmodel dat door KEI voor DkJ is ontwikkeld besproken.
4.2.1.4 Kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging
In juli 2006 is een kostprijsmodel opgesteld door KEI, waarbij op verzoek van de directie specifiek rekening gehouden is met de nieuwe vergoedingsmethode zorgzwaartebekostiging (zie paragraaf 3.1.1). Vermeulen (2006) heeft bij dit kostprijsmodel voor elk zorgzwaartepakket een kostprijs berekend. Dit kostprijsmodel heeft echter een groot aantal beperkingen; deze beperkingen en de oorzaken hiervan worden hierna besproken. Voor dit kostprijsmodel heeft Vermeulen (2006) gebruik gemaakt van begrote kosten van 2006 en van een overzicht met zorgzwaartepakketten daterend van 24 mei 2006. De zorgzwaartepakketten zijn echter op een aantal belangrijke punten gewijzigd (de definitieve versie dateert van 24 augustus 2006; zie Jansen, 2006). Een belangrijk verschil is dat er wijzigingen zijn aangebracht in het aantal uren zorg per zorgzwaartepakket. In het vorige 62
overzicht was dit niet duidelijk, waardoor Vermeulen ervoor gekozen heeft om de dagbesteding geheel buiten beschouwing te laten. Daarnaast zijn bij het overzicht van mei 2006 voor een aantal zware zorgzwaartepakketten minder uren benodigde zorg gegeven dan voor minder zware zorgzwaartepakketten. Dit is (deels) gecorrigeerd in het definitieve overzicht. In het kostprijsmodel van Vermeulen is hierdoor de kostprijs van sommige zorgzwaartepakketten te laag of te hoog uitgevallen. Hierdoor hebben woongroepen met zeer zware cliënten bijvoorbeeld een lagere kostprijs dan woongroepen met minder zware cliënten. Door de wijzigingen van de zorgzwaartepakketten sluit het kostprijsmodel van Vermeulen dus niet meer aan op de situatie zoals die er vanaf 1 januari 2008 uit gaat zien. 31
Vermeulen (2006) heeft de kosten toegewezen aan zeven categorieën, namelijk cliëntgebonden woonfunctie, dagbesteding, voeding, overige hotelmatige kosten, huisvestingskosten, cliëntgebonden kosten en overhead. Bij het toerekenen van de kosten rekent Vermeulen (2006) personeelskosten (keukenpersoneel en schoonmaakpersoneel) toe aan overhead, die beter aan een andere categorie kunnen worden toegerekend (voeding respectievelijk overige hotelmatige kosten). Verder worden aan de categorie dagbesteding alle dagbestedingskosten van de sector A&O toegerekend. Hierdoor wordt de kostprijs van dagbesteding veel te hoog, aangezien het kostprijsmodel alleen betrekking heeft op de intramurale zorg. Het grote aantal categorieën draagt niet bij aan de overzichtelijkheid van het model. Er wordt echter geen onderscheid gemaakt tussen behandeling en verzorging en verpleging, terwijl er wel grote verschillen tussen de kosten zijn. Dit terwijl Vermeulen (2006) zijn kostprijzen aansluit op de zorgzwaartepakketten, waar wel een onderscheid wordt gemaakt tussen behandeling en verzorging en verpleging. Voor de categorie woonfunctie heeft Vermeulen (2006) de zorgzwaarte als cost driver genomen. De manier waarop hij een kostprijs voor deze categorie heeft berekend is echter onnodig complex. 32 Dit maakt het voor de organisatie moeilijk om zelf kostprijzen te
31
Daarnaast is in het definitieve overzicht van zorgzwaartepakketen de tijd voor dagbesteding op een andere manier berekend. Er is per zorgzwaartepakket gekeken naar het gemiddeld aantal dagdelen van de cliënten die dagbesteding hebben en de gemiddelde groepsgrootte. Door het gemiddelde aantal dagdelen te vermenigvuldigen met het aantal uur per dagdeel (4 uur) en dit vervolgens te delen door de groepsgrootte, is het aantal uur individuele zorg per week tijdens de dagbesteding verkregen. Dit is echter niet relevant voor DkJ, aangezien de dagbesteding wordt uitbesteed en de kostprijs bestaat uit het tarief per dagdeel dagbesteding. 32 Vermeulen heeft eerst het benodigde aantal uur cliëntgebonden tijd per zorgzwaartepakket bepaald, met behulp van het overzicht van zorgzwaartepakketten. Vervolgens heeft hij dit vermenigvuldigd met het aantal cliënten per zorgzwaartepakket om een totaal aantal uur cliëntgebonden tijd per zorgzwaartepakket te krijgen. Dit heeft hij omgerekend naar het bruto aantal benodigde fte’s per zorgzwaartepakket. Daarna heeft hij de kostprijs per fte berekend, door de totale kosten voor de categorie woonfunctie te delen door het aantal fte’s. Deze kostprijs per fte heeft hij vermenigvuldigd met het aantal fte per zorgzwaartepakket, waardoor er totale
63
berekenen met dit model. Verder bieden de uitkomsten weinig mogelijkheden. Vermeulen (2006) is uitgegaan van het benodigde aantal fte’s, hetgeen niet overeen hoeft met het daadwerkelijke aantal fte’s. Daarnaast kan er alleen een kostprijs per zorgzwaartepakket worden verkregen en geen kostprijs per uur zorg. Hierdoor is het niet mogelijk om de daadwerkelijke kostprijs van een cliënt, die meer uren zorg nodig heeft dan volgens het zorgzwaartepakket, te berekenen. Deze informatie is echter van groot belang voor de onderhandelingspositie van DkJ met betrekking tot extreem zware cliënten. Voor de categorie voeding maakt Vermeulen (2006) een foutieve berekening. 33 Ook de berekening voor dagbesteding is incorrect, aangezien Vermeulen (2006) een te groot aantal dagdelen als cost driver neemt. Voor de overige categorieën gebruikt Vermeulen het aantal cliënten als cost driver. Door per zorgzwaartepakket de kostprijzen van alle categorieën op te tellen, komt hij op een uiteindelijke kostprijs per zorgzwaartepakket uit. Vermeulen heeft ook de kosten per woongroep berekend, door te bepalen in welk zorgzwaartepakket de cliënten van de betreffende woongroep zitten. Dit is zeer nuttig in verband met het bepalen van budgetten en het aansturen van de organisatie. Het kostprijsmodel van Vermeulen is zeer omvangrijk en onoverzichtelijk. Het bestaat uit een groot aantal aparte Excel sheets en er wordt geen uitleg of overzicht gegeven omtrent de opbouw van het model. Ook is er informatie in het kostprijsmodel opgenomen die niet van belang is en niet gebruikt wordt, deze informatie had voor de overzichtelijkheid beter weggelaten kunnen worden. Verder worden beschrijvingen van hetzelfde aspect niet altijd consistent gehanteerd, hetgeen tot verwarring kan leiden. Daarnaast zijn een aantal berekeningen overbodig ingewikkeld, waarbij enkele berekeningen zelfs een uitkomst zonder betekenis hebben. In bijlage 7 is het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging gebruikt om de kostprijs voor deze drie categorieën cliënten te berekenen. Hierbij is het kostprijsmodel aangepast om het te laten aansluiten op de nieuwe zorgzwaartepakketten (zoals hiervoor beschreven is bij het opstellen van het model uitgegaan van een inmiddels verouderd overzicht van zorgzwaartepakketten). De berekeningen zijn echter ongewijzigd gebleven. Helaas kan voor dit kostprijsmodel niet met behulp van een aantal uren zorg een kostprijs voor de zorg worden kosten per zorgzwaartepakket ontstaan. Tot slot deelt hij deze door het aantal cliënten (vermenigvuldigd met 365) om per zorgzwaartepakket een kostprijs per dag te verkrijgen. 33 Vermeulen (2006) deelt namelijk de totale voedingskosten door het totale aantal maaltijden per jaar, om op een kostprijs voeding per dag uit te komen. Vervolgens gaat hij er vanuit dat dit de kosten per cliënt zijn. Het totale aantal maaltijden per jaar bestaat echter zowel uit standaard maaltijden als uit extra maaltijden (sommige woongroepen nemen meer maaltijden af, omdat sommige cliënten anderhalve maaltijd krijgen in plaats van één). Een correcte kostprijsberekening zou zijn de totale voedingskosten te delen door het aantal cliënten, vermenigvuldigd met 365, zodat er een kostprijs per cliënt per dag ontstaat.
64
uitgerekend. Verder moet om voor één cliënt de kostprijs te berekenen, in dit model het aantal uur zorg voor alle cliënten worden ingevoerd. Uiteindelijk wordt er dan een benodigd aantal fte per cliënt verkregen. Dit is een zeer omslachtige berekening. Het totale aantal fte dat op deze manier verkregen wordt hoeft daarbij niet overeen te komen met het werkelijke aantal fte (in dit geval komt het dan ook niet overeen). De einduitkomsten zijn weergegeven in tabel 10.
Tabel 10 Kostprijsmodel Zorgzwaartebekostiging Cliënt met zorgzwaartepakket Kostprijs zorg per dag Kosten dagbesteding Kosten voeding Kosten overige hotelmatige kosten Kosten huisvestingskosten Kosten clientgebonden kosten Kosten overhead Totaal kostprijs
VG3 73,75 36,42 5,49
VG5 115,89 36,42 5,49
SGLVG 221,25 36,42 5,49
4,46 44,67 5,83 50,77 221,39
4,46 44,67 5,83 50,77 263,53
4,46 44,67 5,83 50,77 368,89
4.2.2 Nieuw kostprijsmodel
Tot slot worden de kostprijzen met het nieuwe kostprijsmodel berekend. Deze berekening is het gemakkelijkst uit te voeren. Het aantal uur zorg en behandeling volgens de zorgzwaartepakketten kan bij dit model simpelweg met de kostprijs per uur zorg respectievelijk behandeling worden vermenigvuldigd. Aangezien bij de zorgzwaartepakketten het aantal uur zorg per week is gegeven, moet de kostprijs per week zorg nog gedeeld worden door 7 om tot een kostprijs per dag zorg te komen. De kostprijs per dag wonen is voor alle cliënten hetzelfde en kan hierbij opgeteld worden. De kostprijs voor dagbesteding wordt berekend door het aantal dagdelen dagbesteding van de betreffende cliënt te vermenigvuldigen met de kostprijs per dagdeel. Voor dit voorbeeld is voor een gemiddelde kostprijs per dag dagbesteding gekozen. Aan de verkregen kostprijs wordt nog de opslag voor ondersteuning toegevoegd om tot een totale kostprijs te komen. In tabel 9 en bijlage 7 staan de berekeningen weergegeven.
65
Tabel 9 Kostprijsmodel nieuw Cliënt met zorgzwaartepakket VG3 VG5 SGLVG Aantal uren zorg per week 13 20 34 Kostprijs per uur zorg 32,98 32,98 32,98 Kostprijs verpleging en verzorging per 428,74 659,60 1121,32 week Kostprijs verpleging en verzorging per dag 61,25 94,23 160,19 Aantal uren behandeling per week 1,3 1,3 4 Kostprijs per uur behandeling 81,31 81,31 81,31 Kostprijs behandeling per week 105,71 105,71 325,25 Kostprijs behandeling per dag 15,10 15,10 46,46 Kostprijs zorg per dag 76,35 109,33 206,65
Cliënt met zorgzwaartepakket Kostprijs zorg per dag Kostprijs wonen per dag Kostprijs dagbesteding per dag (gemiddeld!) Totaal Opslag ondersteuning (17,34%) Totale kostprijs per dag
VG3 76,35 63,64
VG5 109,33 63,64
SGLVG 206,65 63,64
17,33 157,33 27,28 184,61
17,33 190,31 33,00 223,30
17,33 287,63 49,87 337,50
4.2.3 Vergelijking kostprijsmodellen
De reeds opgezette modellen blijken een aantal grote beperkingen te hebben, waarvan de belangrijkste de complexiteit en onoverzichtelijkheid zijn. Het nieuwe kostprijsmodel is daarentegen erg duidelijk en simpel opgesteld en zeer overzichtelijk weergegeven. Daarbij is alleen de informatie opgenomen die daadwerkelijk van belang is. Verder is het kostprijsmodel, in tegenstelling tot vorige kostprijsmodellen, in slechts een paar Excel sheets weergegeven. Tevens is een duidelijke toelichting gegeven op het kostprijsmodel en is zeer duidelijk aangegeven welke keuzes zijn gemaakt en wat de redenen hiervoor zijn. Daarnaast geeft de gekozen kostprijsmethode veel mogelijkheden met betrekking tot het bepalen van de eindproducten. Het huidige kostprijsmodel kent dus niet de beperkingen van de reeds opgezette kostprijsmodellen.
In deze paragraaf is gekeken naar het effect van het nieuwe kostprijsmodel op de kostprijzen, door voor de verschillende modellen te bepalen welke kostprijs er uit komt voor een willekeurige cliënt. De kostprijs bij het model Florijn is voor alle cliënten hetzelfde en geeft daardoor weinig informatie. Bij de modellen Sector Oost en DkJ was het niet mogelijk om
66
opnieuw de kostprijs uit te rekenen. Deze modellen zijn dan ook niet geschikt. Bij het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging was het wel mogelijk om een kostprijs uit te rekenen, maar door de aard van het model vergt dit veel tijd en inzicht. De zorgzwaartepakketten van alle cliënten moesten bekend zijn voordat de kostprijs kon worden bepaald van een individuele cliënt. Daarbij kon bij dit kostprijsmodel niet de kostprijs van één uur zorg worden berekend. Dit is echter wel van belang voor medewerkers, zodat ze zich beter bewust worden van kostprijzen. Ook wordt er in het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging geen onderscheid gemaakt tussen zorg en behandeling. Dit is echter wel van belang om een tot een goede kostprijs te komen, er zijn namelijk grote verschillen tussen beide. Bij het nieuwe kostprijsmodel was de kostprijs per uur zorg en behandeling wel bekend en kon met behulp van het aantal uur benodigde zorg en het aantal dagdelen dagbesteding gemakkelijk de kostprijs voor een willekeurige cliënt worden uitgerekend. Het valt op dat de kostprijzen van het nieuwe kostprijsmodel en het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging sterk verschillen. Hierbij zijn de kostprijzen van het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging voor alledrie de categorieën cliënten hoger. 34 Deze hogere kostprijzen worden voornamelijk veroorzaakt door de hogere kostprijs voor dagbesteding. In dit model zijn namelijk ook (onterecht) de kosten van dagbesteding van de sector A&O meegenomen. De kosten voor overhead zijn tevens hoger bij het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging. Dit komt doordat in dit model alle overhead kosten aan de intramurale zorg worden toegerekend, terwijl in het nieuwe kostprijsmodel een evenredig gedeelte aan de extramurale zorg wordt toegerekend. Verder zijn de kosten voor de zorg voor de cliënten met zware en extreem zware zorgzwaarte hoger bij het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging. Door de ondoorzichtigheid van dit model is echter niet makkelijk te bepalen wat de redenen hiervoor zijn. Bij het berekenen van de kostprijzen per model blijkt dat het meest complexe punt het toerekenen van kosten op basis van de zorgzwaarte is. In het kostprijsmodel Florijn wordt deze cost driver geheel achterwege gelaten, en wordt slechts toegerekend op basis van het aantal cliënten. Bij het kostprijsmodel Sector Oost is het niet duidelijk op welke manier de zorgzwaarte naar benodigd aantal fte wordt omgerekend. Waarschijnlijk is de methode ook niet juist, gezien de verschillende uitkomsten voor cliënten met eenzelfde zorgzwaarte. Bij het kostprijsmodel DkJ wordt vervolgens het gewenste aantal fte uitgerekend, waardoor er geen
34
Dit terwijl in het kostprijsmodel zorgzwaartebekostiging een foutieve berekening voor de kosten van voeding gemaakt, waardoor de kostprijs voor voeding lager is en de totale kostprijzen dus eigenlijk lager zouden moeten uitvallen.
67
werkelijke kostprijzen meer worden verkregen. Ook bij dit model is het niet duidelijk op welke manier de zorgzwaarte wordt bepaald en berekend. Een probleem hierbij kan de interne maatstaf voor zorgzwaarte zijn. Bij het kostprijsmodel Zorgzwaartebekostiging wordt de zorgzwaarte met behulp van de zorgzwaartepakketten berekend. Eerder is al aangegeven dat in dit model de kostprijs van individuele cliënt alleen berekend kan worden indien van alle cliënten de zorgzwaartepakketten en het aantal uur zorg en behandeling bekend zijn. Er kan niet voor gekozen worden om bijvoorbeeld aan de hand van het daadwerkelijke aantal uur zorg de kostprijs te berekenen. Daarnaast wordt bij dit kostprijsmodel geen onderscheid tussen zorg en behandeling gemaakt. De cost driver zorgzwaarte geeft aan hoeveel tijd en aandacht een cliënt krijgt. In het nieuwe kostprijsmodel is deze cost driver dan ook vertaald in een soort standaardeenheid, namelijk het aantal uur zorg en het aantal uur behandeling. Vervolgens kan de kostprijs per uur zorg en per uur behandeling worden berekend. Hierdoor kan per cliënt bepaald worden hoeveel uur zorg of behandeling nodig is, en dit kan vermenigvuldigd worden met de kostprijs. Het nieuwe kostprijsmodel geeft hiermee de beste kostprijsberekening met de meeste mogelijkheden. In de volgende paragraaf wordt verder ingegaan op de implementatie van het nieuwe kostprijsmodel.
4.3 Implementatie en onderhoud kostprijsmodel
Het voor DkJ ontwikkelde kostprijsmodel dient zo goed mogelijk geïmplementeerd te worden, zodat de organisatie de kostprijsinformatie goed kan gebruiken. In de vorige paragraaf is besproken dat er al een aantal kostprijsmodellen voor DkJ ontwikkeld zijn door een adviesbureau, die echter nooit geïmplementeerd zijn. Deze modellen bleken zeer onoverzichtelijk en complex te zijn, hetgeen volgens het financiële hoofd van DkJ de oorzaak is dat de kostprijsmodellen nooit geïmplementeerd zijn. In de vorige paragraaf is ook gekeken naar de verschillen tussen de vorige modellen en het huidige model. Hieruit bleken de uitkomsten van het nieuwe model veel relevanter voor DkJ te zijn en was het model zelf veel overzichtelijker. Dit leidt echter niet vanzelfsprekend tot een goede implementatie van het kostprijsmodel. In paragraaf 2.3 is besproken welke problemen bij de implementatie kunnen optreden. In deze paragraaf wordt bepaald op welke manier het ontwikkelde kostprijsmodel succesvol geïmplementeerd en goed onderhouden kan worden en waar specifiek aandacht aan besteed moet worden.
68
Voor het implementeren van het kostprijsmodel dient eerst bepaald te worden welke medewerkers gebruik gaan maken van het kostprijsmodel. Het kostprijsmodel zal bij DkJ vooral gebruikt worden door de directie, het financiële hoofd, door sectormanagers en door teamleiders. Tevens zullen de uitkomsten van het kostprijsmodel gebruikt worden door de medewerkers die met het zorgkantoor overleggen over de vergoedingen. Medewerkers op de werkvloer, zoals verzorgend, verplegend en behandelend personeel, schoonmaakpersoneel en dergelijke hoeven geen gebruikt te maken van het kostprijssysteem. Voor een succesvolle implementatie dient verzet tegen het kostprijssysteem te worden tegengegaan. In paragraaf 2.3 is besproken dat er drie redenen zijn voor verzet tegen een kostprijssysteem; namelijk economisch, politiek en cultureel. Economische redenen voor verzet zijn er indien medewerkers de benodigde kostprijsinformatie al op een andere manier verkrijgen (Malmi, 1997). Dit is bij DkJ niet het geval; bij het inventariseren van de behoefte naar informatie bleek duidelijk dat er te weinig bruikbare kostprijsinformatie is. Politieke redenen zijn er indien het nieuwe kostprijssysteem tot meer controle van het management over de betreffende afdeling leidt of tot een verschuiving van macht (Malmi, 1997). Bij het implementeren van het nieuwe kostprijsmodel zal het management bij DkJ meer informatie hebben over de kostprijzen van verschillende woongroepen. Tevens kunnen hier budgetten op gebaseerd worden. Voor managers die verwachten niet goed te presteren is dit geen goede ontwikkeling. De directie moet dan ook rekening houden met verzet tegen het nieuwe kostprijsmodel. De directie kan medewerkers motiveren en aansporen gebruik te maken van de kostprijsinformatie, door de kostprijsinformatie op een positieve en opbouwende manier te gebruiken. Indien een bepaalde afdeling te hoge kostprijzen blijkt te hebben, kan de directie samen met de afdeling kijken naar de oorzaken en mogelijke oplossingen. Culturele redenen voor verzet zijn er indien medewerkers geen binding hebben met accounting systemen (Malmi, 1997). Bij DkJ hebben teamleiders voornamelijk binding met de zorg. De sectormanagers hebben wel meer binding met accounting gegevens en dienen dan ook ingeschakeld te worden om te zorgen voor een succesvolle implementatie van het kostprijsmodel. De teamleiders moeten een duidelijke toelichting op het model krijgen om meer binding te krijgen met de kostprijsinformatie, zie ook hierna. Daarnaast zijn in paragraaf 2.3 een aantal factoren besproken die tot een succesvolle implementatie van ABC leiden. Ondersteuning door het top management bleek van belang te zijn (Shields, 1995). De directeur en het financiële hoofd van DkJ dienen dan ook de aanzet te geven tot de implementatie van het kostprijsmodel, hetgeen bij de reeds opgezette modellen 69
niet gebeurd is. Hierdoor zijn deze modellen dan ook geheel niet geïmplementeerd. Na de implementatie dienen zij er zorg voor te dragen dat het kostprijsmodel ook daadwerkelijk gebruikt wordt. Dit kunnen zij zelf doen door het vaststellen van budgetten op basis van de kostprijsinformatie en het aansturen van de organisatie. Hierbij dienen de sectormanagers een grote rol te spelen. De sectormanagers hebben immers veel meer contact met hun teamleiders en meer kennis van zaken met betrekking tot de werkzaamheden in hun sector. Degene die het tarief voor logeren vaststelt dient de verantwoordelijkheid te krijgen om dit tarief te funderen op basis van de kostprijs. Verder moeten de directeur en het financiële hoofd er voor zorgen dat het kostprijsmodel door iemand aangepast wordt indien er nieuwe gegevens zijn en verbeterd wordt indien hier aanleiding toe is. Verder dient volgens Shields (1995) het kostprijssysteem te worden gekoppeld aan de evaluatie en beloning van prestaties van medewerkers. Om prestaties van medewerkers te koppelen aan een kostprijssysteem, moet het kostprijsmodel echter zeer nauwkeurig zijn. Het huidige kostprijsmodel is hier niet nauwkeurig genoeg voor. Met name de manier waarop de cost driver zorgzwaarte is vertaald in een aantal uren zorg is nog te weinig nauwkeurig. Eerder is al aangegeven dat zowel de interne als de externe maatstaf voor zorgzwaarte een aantal gebreken vertonen. Het huidige kostprijsmodel kan dan ook in eerste instantie het beste voor externe doeleinden worden gebruikt; voor het onderhandelen met het zorgkantoor en het vaststellen van tarieven. Wel is het interessant voor de organisatie om een globaal beeld te krijgen van de prestaties van medewerkers. Indien noodzakelijk kunnen managers op deze manier meer gericht worden aangestuurd. Shields (1995) geeft verder aan dat het van belang is om medewerkers te trainen in het opzetten, implementeren en gebruik maken van ABC. De medewerkers die te maken krijgen met de kostprijsinformatie moeten een duidelijke toelichting krijgen over de opzet van het model en de uitkomsten. Op deze manier zullen deze medewerkers zich meer verbonden voelen met het kostprijssysteem. De sectormanagers spelen een belangrijke rol en dienen daarom een uitgebreide toelichting te krijgen. Verder worden de budgetten voor teamleiders gebaseerd op de kostprijsinformatie, deze dienen ook een duidelijke toelichting te krijgen. Medewerkers op de werkvloer, zoals verzorgend, verplegend en behandelend personeel, schoonmaakpersoneel en dergelijke hebben niet direct te maken met het kostprijssysteem en hoeven dan ook geen toelichting te krijgen. Wel kunnen teamleiders desgewenst overleg plegen met hun personeel omtrent de kostprijsinformatie en de uitgangspunten van het kostprijsmodel.
70
Vervolgens moet het kostprijsmodel worden onderhouden. Het model moet (in ieder geval jaarlijks) worden aangepast indien er nieuwe kostengegevens bekend zijn en moet worden verbeterd als hier aanleiding toe is, zoals betere inzichten in de activiteiten van de organisatie. Asselman (2007) geeft aan dat het kostprijsmodel dat opgesteld is voor een universitair medisch centrum steeds verbeterd is afhankelijk van analyses en ervaringen die verkregen zijn bij het bepalen van de kostprijzen. Per afdeling is hierbij gekeken op welke manier de kostprijsinformatie kon worden verbeterd. DkJ kan per sector en eventueel ook per woongroep bekijken of de kostprijsinformatie kan worden verbeterd. Om het onderhoud van het model zo gemakkelijk mogelijk te maken zijn in Excel een aantal gegevens aan elkaar gekoppeld. Indien de beginwaarden (de kosten per kostensoort) worden aangepast, wordt automatisch een nieuw totaal per activiteit verkregen. Door deze nieuwe totalen in te voegen bij de kostprijsberekening worden nieuwe kostprijzen verkregen. Ook als andere waarden, zoals de cost drivers of het aantal fte personeel, worden gewijzigd worden automatisch nieuwe kostprijzen verkregen. Daarnaast is de cliëntgebonden tijd per fte een vast percentage, zodat de organisatie niet steeds zelf hoeft te bepalen hoeveel uren zorg en behandeling geleverd zijn (de organisatie beschikt daarbij ook niet over deze gegevens). Verder zijn de verschillende kostenplaatsen zoveel mogelijk aan één activiteit toegewezen. Op deze manier hoeven er geen verdeelsleutels en dergelijke gebruikt te worden om de kosten aan de activiteiten toe te wijzen. Deze keuzes maken het kostprijsmodel gemakkelijk te onderhouden. De directie kan het beste vooraf bepalen welke werknemers het kostprijssysteem gaan onderhouden en deze werknemers hier verantwoordelijk voor houden. Aan de werknemers die deze taak krijgen, moet vooraf goed wordt uitgelegd hoe het model dient te worden onderhouden. Het nieuwe kostprijsmodel geeft dus de mogelijkheid om goede en nuttige kostprijsinformatie te verkrijgen. Wel dient de organisatie zelf zorg te dragen voor een succesvolle implementatie en voor het onderhoud. In het volgende hoofdstuk volgt de discussie.
5 Discussie
In dit hoofdstuk zal eerst een samenvatting worden gegeven van het onderzoek. Daarna wordt verder ingegaan op de problemen die zijn tegengekomen, beperkingen van het onderzoek en de toepasbaarheid van de bevindingen. In deze scriptie is onderzocht op welke manier binnen 71
de care, en in het bijzonder binnen de gehandicaptenzorg een goed kostprijsmodel kan worden opgesteld, waarbij rekening wordt gehouden met de behoeften van de organisatie en mogelijke problemen bij het implementeren van het model. Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een case study bij een gehandicapteninstelling. Er is bepaald of en waarvoor de organisatie kostprijsinformatie nodig heeft en waar deze kostprijsinformatie aan moet voldoen. DkJ bleek kostprijsinformatie nodig te hebben om te kunnen onderhandelen met het zorgkantoor, met name over extra vergoedingen voor de cliënten met extreme zorgzwaarte. Verder heeft DkJ kostprijsinformatie nodig voor het vaststellen van tarieven (voor logeren), het aansturen van de organisatie en het verdelen van budgetten. De kostprijsinformatie moest zowel voldoende gedetailleerd zijn als duidelijk en inzichtelijk. Vervolgens is het kostprijsmodel opgesteld. Alle kosten zijn toegewezen aan de activiteiten Zorg, Wonen, Dagbesteding en Ondersteuning. De activiteiten en bijbehorende onderdelen bevatten alle werkzaamheden van DkJ en doen goed recht aan de diversiteit van werkzaamheden. Voor het vaststellen van de mogelijke cost drivers zijn de benaderingen van Bjornenak (2000) gebruikt. De cost drivers ‘aantal cliënten’ en ‘zorgzwaarte’ bleken het meest geschikt te zijn voor de organisatie, aangezien deze cost drivers de belangrijkste verschillen in kosten veroorzaken. Bij de eindproducten is ervoor gekozen om de kostprijs per uur zorg (voor Verpleging & Verzorging en voor Behandeling), per dag wonen en per dagdeel dagbesteding te bepalen. Voor ondersteuning is een opslagpercentage bepaald. Met behulp van deze componenten kan vervolgens de kostprijs van een eindproduct worden samengesteld. Na het opstellen van het kostprijsmodel zijn de bevindingen geanalyseerd. Hierbij is gekeken naar de theoretische bevindingen, waarbij verder is ingegaan op de keuze voor een geschikte kostprijsmethode en cost drivers. Hierbij is bepaald in hoeverre de benaderingen van Bjornenak (2000) toepasbaar zijn op een individuele organisatie.Ook is gekeken naar de praktische bevindingen, waarbij het effect van het nieuwe kostprijsmodel bepaald is door dit met eerdere kostprijsmodellen te vergelijken. Daarna is gekeken naar de mogelijke problemen die bij het implementeren van het huidige kostprijsmodel kunnen worden tegengekomen en is aangegeven hoe de organisatie hier het beste mee om kan gaan. Het nieuwe kostprijsmodel biedt veel mogelijkheden en is een relatief simpele weergave van de werkelijkheid. Daardoor is het inzichtelijk en goed begrijpbaar. Het kan daarmee discussie oproepen, zodat managers en personeelsleden kunnen aangeven hoe zij denken dat de kostprijs is opgebouwd. Tevens is het kostprijsmodel van belang om 72
kostprijzen onder de aandacht te brengen van het personeel, dat hier voor het grootste gedeelte weinig mee te maken heeft. Bij het opzetten van het kostprijsmodel zijn bepaalde aannames gedaan, zoals dat de kosten voor geneesmiddelen samenhangen met de mate waarin cliënten behandeld worden. In welke mate deze aannames correct zijn, dient door werknemers op de werkvloer te worden aangegeven. Ook is bij het opstellen van het kostprijsmodel duidelijk geworden dat de organisatie bepaalde informatie mist, die wel van belang is voor de kostprijsinformatie. Dit wordt hierna bij de problemen besproken. Nieuwe informatie en opmerkingen van medewerkers kunnen gebruikt worden als basis om het kostprijsmodel aan te passen en te vervolmaken.
Er zijn een aantal problemen tegengekomen bij dit onderzoek, met name bij het opstellen van het kostprijsmodel en het berekenen van de kostprijs. Een probleem was dat de organisatie niet beschikte over bepaalde relevante informatie en gegevens. Overigens zijn in dit onderzoek wel alle gegevens verkregen waar de organisatie beschikking over heeft. Hierdoor is een zeer goed beeld verkregen van de informatie die de organisatie zelf heeft. Ten eerste is er geen voldoende gedetailleerde informatie beschikbaar over de werkelijke kosten. Er is dan ook voor gekozen om voor het kostprijsmodel gebruik te maken van gegevens uit de begroting. Hierbij waren echter een aantal kostenposten die niet overeenkomen met de werkelijke kosten. De ziekengelden waren bijvoorbeeld op nul gesteld in de begroting, hetgeen niet overeenkomt met de werkelijkheid. Ook de vervoerskosten voor dagbesteding zijn niet correct, waardoor de kosten voor dagbesteding nu te laag uitvallen. De organisatie doet er dan ook goed aan om voldoende gedetailleerde informatie van de werkelijke kosten te verkrijgen. Dit is van belang voor een goed inzicht van de kosten en voor het kostprijsmodel. Ten tweede is er geen eenduidige informatie beschikbaar over het aantal uren zorg dat cliënten werkelijk krijgen. Het aantal uren zorg per cliënt kan wel benaderd worden met behulp van de interne of externe maatstaf voor zorgzwaarte. Deze maatstaven hebben echter een aantal beperkingen, waardoor ze niet geheel overeen kwamen met het werkelijke aantal uur zorg dat benodigd is. Om te onderhandelen met het zorgkantoor over extreem zware clienten is het van belang dat precies bekend is hoeveel uren zorg deze cliënten krijgen. Hiermee kan dan de kostprijs worden uitgerekend om deze te vergelijken met de vergoedingen. Ten derde was niet bekend welke kosten van ondersteuning voor intramurale en extramurale zorg gemaakt worden. In dit model is er dan ook voor gekozen om de kosten van ondersteuning evenredig toe te rekenen. Daarnaast vinden de werkzaamheden van A&O deels 73
plaats in de woongebouwen, terwijl alle huisvestingskosten aan de intramurale zorg zijn toegerekend. Dit is niet correct en hierdoor zijn de kosten voor de intramurale zorg te hoog uitgevallen. Dit geldt zowel voor de kosten van de activiteit Wonen als van de activiteit Ondersteuning (bij hogere kosten van A&O zullen immers meer kosten van de activiteit Ondersteuning aan A&O worden toegerekend). Het is van belang voor de aansturing van de organisatie om meer inzicht te hebben in de kosten die voor de verschillende sectoren gemaakt worden. Een ander probleem bij het opstellen van het kostprijsmodel was dat er steeds afwegingen moesten worden gemaakt. Het kostprijsmodel moest namelijk zowel gedetailleerd als overzichtelijk zijn. Hierbij is ervoor gekozen om zoveel mogelijk recht te doen aan de werkzaamheden en de diversiteit in werkzaamheden, waarbij steeds wordt gekeken of in welke mate verdergaande gedetailleerdheid hieraan bijdraagt. Er is voor de activiteit Zorg bijvoorbeeld wel een onderscheid gemaakt tussen Verpleging & Verzorging en Behandeling, maar geen verder onderscheid binnen Behandeling. Binnen Behandeling zullen er ook verschillen zijn in kosten, bijvoorbeeld tussen artsen en geestelijke verzorging, maar dit onderscheid is minder groot dan dat tussen Verpleging & Verzorging en Behandeling. Ook bij de keuze voor de manier van toerekenen van kosten de ondersteuning moest een afweging worden gemaakt. Een opslagpercentage biedt veel mogelijkheden, aangezien hiermee de kosten voor ondersteuning makkelijk aan het eindproduct kunnen worden toegevoegd, of het eindproduct nu één of meerdere componenten (Zorg, Wonen en / of Dagbesteding) bevat. Door dit opslagpercentage worden er echter wel meer kosten voor ondersteuning toegerekend aan cliënten met een hogere zorgzwaarte (de kostprijs van Zorg is voor deze cliënten namelijk hoger).
Het onderzoek kent een aantal beperkingen. Een beperking van het onderzoek is dat het een case study is. Een nadeel van een case study is dat het lastig is om goed aan te geven wat de theoretische bijdrage van een case study is (Keating, 1995). Hiertoe moeten onderzoekers in ieder geval aangeven wat hun belangrijkste bevindingen zijn en hoe de case study heeft bijgedragen aan de theorievorming. Volgens Keating (1995, p69) is het van belang dat bepaald wordt wat het doel van het onderzoek is; het ontdekken, verfijnen of weerleggen van een theorie. Het huidige onderzoek bestaat uit het verfijnen van de theorie van Bjornenak (2000), waarbij het doel illustreren is: er wordt bepaald in welke mate een reeds bestaande theorie toe te passen is. Er is in de analyse gekeken of de benaderingen om cost drivers te identificeren en analyseren ook toepasbaar zijn op een individuele organisatie. Verder zijn de 74
uitkomsten van een case study minder generaliseerbaar. Binnen de gehandicaptenzorg in het bijzonder en binnen de care zijn echter veel overeenkomsten tussen organisaties. Een case study geeft echter wel de mogelijkheid om veel gegevens te verkrijgen en de organisatie intensief te bestuderen. Daarbij was er nog weinig onderzoek naar kostprijsinformatie binnen de gezondheidszorg in Nederland en de gehandicaptenzorg in het bijzonder uitgevoerd, zodat een diepgaand onderzoek hiernaar van groot belang was. Wel is er zeker verder onderzoek naar kostprijsinformatie binnen andere sectoren van de gezondheidszorg nodig. Ook verder onderzoek binnen de gehandicaptenzorg naar kostprijsinformatie is van belang, zodat bepaald kan worden in hoeverre de bevindingen specifiek zijn voor de bestudeerde organisatie. Een andere beperking van het onderzoek is dat er alleen voor de intramurale zorg een kostprijs is bepaald. Hierdoor kon hier echter zeer diep op ingegaan worden. Bij het bepalen van een kostprijs voor de extramurale zorg dienen opnieuw de ontwikkelingen met betrekking tot bekostiging en de behoefte aan kostprijsinformatie van de organisatie bepaald te worden. In een volgend onderzoek zou dan ook een kostprijsmodel voor de extramurale zorg kunnen worden opgezet en kan worden gekeken op welke manier de kostprijsmodellen van elkaar verschillen. Een andere beperking is dat er nog geen kostprijzen voor de individuele cliënten zijn vastgesteld. Dit was nog niet mogelijk omdat er nog informatie ontbreekt met betrekking tot het werkelijke aantal uur zorg (hetgeen nodig is voor de cost driver zorgzwaarte). Dit probleem is hierboven beschreven. Daarbij wordt verwacht dat het aantal uur zorg volgens de zorgzwaartepakketten nog aangepast wordt, er zijn namelijk nog een aantal onjuistheden in de zorgzwaartepakketten. Het kostprijsmodel is echter zeer overzichtelijk, zodat de organisatie dit relatief gemakkelijk zelf kan uitvoeren. Hierbij dient de organisatie ook de kostprijs per woongroep op te stellen. Verwacht wordt dat indien sectormanagers en teammanagers kennis maken met het kostprijsmodel, de noodzaak van betere informatie met betrekking van het aantal uur zorg duidelijker voor hen wordt. Op deze manier zal meer informatie worden verkregen, waarmee het model eventueel weer kan worden verbeterd.
De uitkomsten van dit onderzoek zijn goed toepasbaar en relevant voor de praktijk. De factoren die van belang waren bij het opzetten van het kostprijsmodel zijn niet specifiek voor de gehandicaptenzorg. Intramurale instellingen in andere sectoren binnen de care, hebben te maken met dezelfde factoren. Deze instellingen hebben bijvoorbeeld ook te maken met de nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot zorgzwaartebekostiging. Ook komen de
75
activiteiten veelal overeen; de andere sectoren bieden dezelfde AWBZ functies (zoals verblijf, zorg, dagbesteding en dergelijke) aan. Voor elke individuele instelling zal eerst de organisatie moeten worden bestudeerd, waarna de behoefte aan kostprijsinformatie bepaald kan worden. Dit zal voor elke instelling verschillend zijn, waarbij de grote lijnen wel overeenkomen. Kostprijsinformatie om te kunnen onderhandelen met het zorgkantoor is voor elke instelling met cliënten met zware of extreme zorgzwaarte van belang. Het vaststellen van tarieven zal niet voor elke instelling nodig zijn. Veel instellingen zullen daarentegen wel behoefte hebben aan kostprijsinformatie om de organisatie aan te sturen en eventueel budgetten te verdelen. Daarbij zullen instellingen veelal behoefte hebben aan kostprijsinformatie die zowel gedetailleerd als inzichtelijk is. Bij het opstellen van het kostprijsmodel kunnen dan ook dezelfde uitgangspunten als bij dit model gebruikt worden. Indien een kostprijsmodel wordt opgezet voor andere sectoren dient te worden bepaald in hoeverre de werkzaamheden overeenkomen met de werkzaamheden van DkJ. Veelal kan volstaan worden met kleine aanpassingen. Behandeling zal voor verzorgingstehuizen van kleiner belang zijn en er kan voor gekozen worden om de activiteit Zorg niet verder op te splitsen. Ook de beperkte beschikking over relevante gegevens en informatie is niet specifiek voor deze instelling, maar is tevens van toepassing op andere instellingen binnen de gezondheidszorg (Evans, 1998). Bij het opzetten van een kostprijsmodel levert dit de nodige complicaties op, hier moet dan ook net als in dit onderzoek rekening mee gehouden worden.
Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat kostprijsmodellen vaak zeer complex worden opgesteld. De voorgaande kostprijsmodellen bleken erg complex te zijn, maar ook in de literatuur wordt er veelal vanuit gegaan dat kostprijzen zo gedetailleerd mogelijk bepaald dienen te worden. Een kostprijssysteem is echter pas goed bruikbaar indien eerst bepaald is of er behoefte is aan kostprijsinformatie en zo ja, aan wat voor soort informatie. Bij de eerder voor DkJ opgestelde kostprijsmodellen is dit niet bepaald. De behoefte was echter kleiner, aangezien er toen nog geen zorgzwaartebekostiging was, zodat er minder noodzaak was om te onderhandelen over de tarieven. Ook is uit het onderzoek naar voren gekomen dat mensen vaak verwachten dat kostprijzen ingewikkeld en moeilijk zijn. Bij het opstellen van een kostprijsmodel is het echter juist de kunst het model eenvoudig te houden en tegelijkertijd zoveel mogelijk rekening te houden met de realiteit van de organisatie. Hierbij is het belangrijk dat mensen zich realiseren dat een goed kostprijsmodel niet complex hoeft te zijn, maar dat een goed 76
kostprijsmodel rekening houdt met de informatiebehoefte en hier aansluitende kostprijsinformatie voor verschaft. Eerdere kostprijsmodellen (kostprijsmodel Zorgzwaartebekostiging en kostprijsmodel DkJ gewenste situatie) hebben zich niet op de kosten, maar op de vergoedingen gericht. Dit maakt het model ook veel complexer. De tarieven zijn echter alleen relevant om de daadwerkelijke kostprijs mee te kunnen vergelijken en niet om een kostprijs uit op te bouwen. Daarbij bleken er weinig gegevens en informatie over kosten beschikbaar te zijn. Wellicht heeft dit te maken met dat de werknemers zich niet verbonden voelen met het registreren van gegevens, maar gewoon zorg willen leveren. Tevens kan er een angst zijn voor ingewikkelde kosten die men niet denkt te begrijpen. Tijdens het onderzoek heeft de sector A&O echter een gedeelte van de opbrengsten misgelopen, doordat niet goed werd bijgehouden aan welke cliënten medewerkers hun uren besteedden. Het is hierbij van belang dat het management ervoor zorgt dat gegevens zo gemakkelijk mogelijk bij te houden zijn voor medewerkers. Ook dient het management aan te geven waarvoor het van belang is om gegevens bij te houden.
Het huidige onderzoek heeft bijgedragen aan de theorie met betrekking tot kostprijsinformatie en in het bijzonder kostprijsinformatie binnen de verzorgende tak van de gezondheidszorg. Verder heeft het huidige onderzoek bepaald in welke mate de theoretische benaderingen van Bjornenak toepasbaar zijn. Daarnaast dragen de bevindingen bij aan de praktijk en kunnen andere instellingen binnen de care er gebruik van maken bij het opstellen van een eigen kostprijsmodel. Het huidige kostprijsmodel geeft, ook al dient het nog verder te worden aangepast, kostprijsinformatie waar de organisatie nog niet eerder beschikking over had. Zo is de berekende kostprijs voor voeding al uitgebreid besproken met het hoofd economische en administratieve dienst, aangezien er sinds kort ook maaltijden voor een andere instelling wordt verzorgd. Wellicht worden hier te lage kosten aan doorberekend, dit moet nog nader bepaald worden door de organisatie. Bij het gebruiken van kostprijsinformatie dient echter steeds gerealiseerd te worden waar het in de care werkelijk om gaat: het bieden van zorg en ondersteuning aan mensen, in dit geval met een verstandelijke handicap. Kostprijzen zijn slechts een doel om meer vergoedingen te verkrijgen en de organisatie beter aan te sturen, zodat er uiteindelijke betere zorg geleverd kan worden.
77
Bibliografie
Asselman, T. (2007). Ontwerp, implementatie en toepassing van kostprijzen in het AMC. Maandblad voor Accountancy & Bedrijfseconomie, 3, 85-93. Atkinson, A.A. en Shaffir, W. (1998). Standards for field research in management accounting. Journal of Management Accounting Research, 10, 41-68. AWBZ (2007). Homepage (www.minvws.nl/dossiers/awbz/default.asp), februari 2007. Arnaboldi, M. & Lapsley, I. (2004). Modern costing innovations and legitimation: a health care study. ABACUS, 40, 1-20. Barendsma, C. & Vermeulen, R. (2004). Kostprijsmodel Florijn 1. Kennis en Inzicht in Zorgadministraties. Bjornenak, T. (2000). Understanding cost differences in the public sector – a cost drivers approach. Management Accounting Research, 11, 193-211. Boyd, L.H. & Cox III, J.F. (2002). Optimal decision making using cost accounting information. International Journal of Production Research, 40, 8, 1879-1898. Cardinaels, E. Roodhooft, F. & van Herck, G. (2004). Drivers of cost system development in hospitals: results of a survey. Health Policy, 69, 239-252. Evans III, J. H. (1998). Cost management and management control in health care organizations: Research opportunities. Behavioral Research in Accounting, 10, 78-94. Factsheet Ontwikkelingen AWBZ (2006). Ontwikkelingen in de AWBZ 2007. Homepage (www.minvws.nl/images/ontwikkelingen-awbz-20071_tcm19-142289.pdf), februari 2007. Hirsch, M.L. (2000). Advanced management accounting. London: Thomson Learning. Jaardocument DkJ 2005. Homepage (www.dkj.org/documents/JaardocumentDkJ2005def.doc), februari 2007.
Jansen, P.G.M. (2006). Zorgzwaartepakketten sector GZ. Hoeksma, Homans & Menting Organisatieadviseurs, 1-40. Jansen, P.G.M. en Hoeksma, B.H. (2004). Aanpak en resultaten praktijkonderzoek intramurale zorgarrangementen voorjaar 2004. Hoeksma, Homans & Menting Organisatieadviseurs, 1-55. Hughes, S.B. en Paulson Gjerde, K.A. (2003). Do different cost systems make a difference? Management Accounting Quarterly, 5, (1), pp. 22-30. Huygen, F. en Vermeulen, R. (2005). Rapport IST situatie De kleine Johannes. Ranwood / Kennis en Inzicht in Zorgadministraties, versie 1, 03-08-2005.
78
Hwang, Y. & Kirby, A.J. (1994). Distorted Medicare reimbursements: The effect of cost accounting choices. Journal of Management Accounting Research, 6, 128-143. Keating, P.J. (1995). A framework for classifying and evaluating the theoretical contributions of case research in management accounting. Journal of Management Accounting Research, 7, 66-86. MacArthur, J.B. & Stranahan, H.A. (1998). Cost driver analysis in hospitals: a simultaneous equations approach. Journal of Management Accounting Research, 10, 279-312. Malmi, T. (1997). Towards explaining activity-based costing failure: accounting and control in a decentralized organization. Management Accounting Research, 8, 459-480. Oostenbrink, J.B., Bouwmans, C.A.M., Koopmanschap, M.A. & Rutten, F.F.H. (2004). Handleiding voor kostenonderzoek: Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Institutuut voor Medical Technology Assesment, Erasmus MC. Paulus, A., Raak, A. van en Keijzer, R. (2002). ABC: The pathway to comparison of the costs of integrated care. Public Money & Management, July-September, pp. 25-32. PWC, Prismant, NIZW Zorg en Customers Choice (2004). Testbenchmark gehandicaptenzorg 2004. Homepage www.boogh.nl/downloads, pp. 1-66. Ross, T.K. (2004). Analyzing health care operations using ABC. Journal of Health Care & Finance, 30, (3), 1-20. Ross - van Dorp, C (2006). Brief zorgzwaartebekostinging. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 26 juni 2006. Ross - van Dorp, C. (2005). Brief zorgzwaartebekostiging intramuraal. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2 november 2005. Schuring, G. (1999) Gehandicaptenzorg: productdefiniering en kostprijsbepaling binnen de instelling. Handboek prijsvorming in de zorg, II 5.2-1 – II 5.2-24 (1996-2002). Maarssen: De Tijdsstroom. Shields, M.D. (1995). An emperical analysis of firms’ implementation experiences with activity-based costing. Journal of Management Accounting Research, ...,148-166. Smith, M. (2004). Research methods in accounting. London: Sage publications. Staalduine, H.C., van (2004a). Opzet model kostprijsberekening verblijf – concept december 2004. Staalduine, H.C., van (2004b). Scoringsformulier intensiteit ondersteuning – concept december 2004. Vermeulen, R. (2005a). Rapport kostprijsmodel Sector Oost. Kennis en Inzicht in Zorgadministraties, 12 september 2005.
79
Vermeulen, R. (2005b). Kostprijsmodel De kleine Johannes (gewenste situatie). Kennis en Inzicht in Zorgadministraties, 21 november 2005. Vermeulen, R. (2006). Kostprijsmodel DkJ Zorgzwaartebekostiging. Kennis en Inzicht in Zorgadministraties, juli 2006. Wilders, Y. M. en Voetelink, D. W. (2004). Eindrapportage inzake het onderzoek naar functiegerichte kostprijzen AWBZ. KPMG Gezondheidszorg, 165 pagina´s. Zimmerman (2000). Accounting for decision making and control. Singapore: McGraw-Hill. Zorgzwaartebekostiging (2007). Homepage (www.zorgzwaartebekostiging.nl), februari 2007.
80
Bijlage 1 Voorbeeld Zorgzwaartepakket
(Jansen, 2006, p. 13)
81
Bijlage 2 Organisatiestructuur DkJ
Raad van Toezicht
Raad van Bestuur
Vertrouwenspersoon Clienten
Directiesecretariaat Vertrouwenspersoon medewerkers Ondernemingsraad
Centraal Stafbureau
Sectormanager West Secretaresse
Decentraal Stafbureau
Teammanager A,C,D,E,F
Teams A,C,D,E,F Persoonlijk Begeleider Begeleider Medewerker Begeleider Ass. Med. Begeleider Huishoudelijke hulp
Sectormanager Oost
Secretaresse
Sectormanager A&O
Facilitair Manager
Secretaresse
Decentraal Stafbureau
Decentraal Stafbureau
Projectleider Fac + Dgb
Voeding
Teammanager G,H,I,J,K,L
FA
Teams G,H,I,J,K,L Persoonlijk Begeleider Begeleider Medewerker Begeleider Ass. Med. Begeleider Huishoudelijke hulp
Csb
Overgenomen uit: Jaardocument DkJ 2005
82
Ambulant team
Coordinator Facilitair
Schoonmaak Beheer Facilitair loket Automatisering
Clientadm
Thuisondersteuning
Bijlage 3 Opzet model kostprijsberekening verblijf Het product ‘verblijf’ is opgebouwd uit een vijftal verschillende componenten:
1)
kosten van de aanwezigheid van een gemeubileerd, aan de gebruikerswensen aangepast, huis: -
huur / afschrijving
-
groot onderhoud – servicecontract
-
gas, licht, water
-
inventaris en automatisering
-
specifieke kosten til-apparatuur, time-out, etc.
Beïnvloedende factoren kostprijs: 80% locatie en historie, 20% aard problematiek
2)
kosten van de huishouding en de dagelijkse continuïteit -
voeding (inclusief bereiding en vervoer)
-
schoonmaken
-
was
-
klein onderhoud en reparaties
-
abonnementen tv, tijdschriften
Beïnvloedende factoren kostprijs: 40% management in de organisatie, 40% historisch ontstane situatie, 20% aard problematiek
3)
begeleiding, verpleging, verzorging, directe bemoeienis deskundigen -
aanwezigheidsfactor
-
directe cliëntzorg (zie bijlage 3, factor 1, 2, 3, 4 of 5)
-
benodigde directe bemoeienis arts (zie bijlage 3)
-
benodigde directe bemoeienis gedragswetenschapper (zie bijlage 3)
-
benodigde paramedische bemoeienis volgens zorgplan
-
zorgcoördinatie (vaste overlegfactor + verbijzondering bij 4 en 5)
Beïnvloedende factoren kostprijs: 70% aard problematiek, 30% management van de zorg
4)
dagbesteding en recreatie -
prijs dagbesteding (volwassene resp. kind)
-
vervoer dagbesteding
-
prijs collectieve recreatie
-
kosten personeel recreatie (0,01 fte per cliënt)
Beïnvloedende factoren kostprijs: 80% historische context, 20% aard problematiek
5)
inroepbare deskundigheid ter ondersteuning (dit is de sectorstaf) -
leidinggevende (0,3 fte teammanager per team)
-
arts verstandelijk gehandicapten (ivm collectieve zaken 0,01 fte per cliënt)
-
gedragswetenschapper (basisafspraken 0,02 fte per cliënt)
-
P&O (adviseur 0,01 fte per fte werknemer, secretariaat 0,01 fte per fte werknemer)
Beïnvloedende factoren kostprijs: management organisatie
Bij het uit deze vijf onderdelen opgebouwde subtotaal dient vervolgens 15% voor de overheadkosten opgeteld te worden om de totale kostprijs vast te stellen. Overhead bestaat uit: directie, concernstaf, administratie, schoonmaak kantoren, bezit kantoren, sectormanagement, management-assistenten, personeelsvertrouwenspersoon, cliëntenvertrouwenspersoon, coach medezeggenschap, secretaris OR, kosten OR.
84
Bijlage 4 Scoringsformulier intensiteit ondersteuning
Directe cliëntenzorg
1) Toezicht: 1 = weten waar iemand is, zodat je te hulp kunt komen 2 = gericht toezicht bij overgangen (slaapkamer-woonkamer; dagbesteding-thuis, etc) 3 = voor client merkbaar toezicht bij alle verplaatsingen 4 = toezicht bij verplaatsingen en interacties 5 = permanent toezicht
2) Individuele ondersteuning: 1 = incidenteel, bij maatschappelijke problematiek 2 = wekelijks, bij interacties 3 = dagelijks, bij interacties 4 = bij alle interacties 5 = bij alle interacties en met risico agressie
3) Begeleiding: 1 = wekelijks gesprekje, incidenteel verbaal 2 = dagelijks verbale begeleiding op drietal momenten 3 = dagelijks verbale begeleiding bij veel activiteiten 4 = dagelijks verbale en deels fysieke begeleiding 5 = dagelijks bij alle activiteiten verbale en fysieke begeleiding
4) Zelfzorg: 1 = met behulp van picto-lijstjes zelfstandig, met wekelijkse herinnering 2 = dagelijks verbale begeleiding t.a.v. zelfzorg 3 = dagelijks verbale en deels fysieke begeleiding bij zelfzorg 4 = dagelijks fysieke begeleiding bij zelfzorg 5 = dagelijks intensieve fysieke begeleiding bij zelfzorg
85
5) Uitstelbaarheid begeleiding: 1 = begeleidingsmomenten zijn planbaar over een week en af te spreken 2 = begeleidingsmomenten zijn op de dag te plannen 3 = begeleidingsmomenten zijn binnen een uur te verschuiven 4 = begeleidingsmomenten zijn bijna niet uitstelbaar 5 = begeleidingsmomenten zijn veelvuldig en niet uit te stellen
6) Risicovol (gedrag of somatiek): 1 = somatiek en gedrag geven geen aanleiding tot grote risico’s 2 = somatiek vergt van tijd tot tijd extra alertheid op risico’s, gedrag niet 3 = gedrag vergt van tijd tot tijd extra alertheid, somatiek soms ook 4 = gedrag kan leiding tot gevaar voor anderen, somatiek kan gevaar voor cliënt zijn 5 = permanent alertheid noodzaak ivm gedrag en / of somatiek
7) Zorgcoördinatie: 1 = geen specifieke extra aandacht nodig 2 = extra aandacht nodig door problemen bij een van de systemen (thuis, dagbesteding) 3 = veel aandacht nodig omdat gedrag zorgt voor reacties in verschillende systemen 4 = vergt veel inzet omdat verschillende specialismes betrokken zijn 5 = heel veel tijd omdat systemen en specialismes op elkaar afgestemd moeten worden
Totaal scores = X
X maal 2 uur = aantal uur individuele zorg
86
Bemoeienis arts 1) normale bemoeienis = 0,01 fte 2) extra aandacht nodig ivm gezinsproblematiek = 0,015 fte 3) extra aandacht nodig ivm specifiek ziektebeeld = 0,02 fte 4) extra aandacht nodig ivm gedrag of ziektebeeld en samenwerking met specialist = 0,025 fte 5) extra aandacht nodig ivm extreem gedrag of ziektebeeld = 0,03 fte
Bemoeienis gedragswetenschapper 1) normale bemoeienis = 0,02 fte 2) extra aandacht nodig ivm gezinsproblematiek = 0,025 fte 3) extra aandacht nodig ivm groepsproblematiek = 0,03 fte 4) extra aandacht nodig ivm gedragsproblematiek = 0,035 fte 5) extra aandacht nodig ivm extreme gedragsproblematiek en groepsproblematiek = 0,04 fte
Benodigde paramedische ondersteuning Inzet paramedische zorg conform zorgplan = aantal client-uren x 1,5 (voorbereidings- en verwerkingstijd) x fwg logopedie / ergotherapie / fysiotherapie
87
