Aanvraagformulier Register Supervisoren Psychotherapie
Procedure De aanmeldingsprocedure verloopt in vier stappen: 1. U stuurt het ingevulde aanvraagformulier met alle bijbehorende bijlagen en bewijsstukken aan : NVP t.a.v. secretaris Commissie Supervisoren Psychotherapie Maliebaan 50b 3581 CS Utrecht 2. U ontvangt van ons een bevestiging van ontvangst. 3. De Commissie Supervisoren Psychotherapie neemt uw aanvraag in behandeling. 4. Binnen 3 maanden na ontvangst van uw aanvraag krijgt u bericht over de uitkomst.
Kosten De kosten voor de registratie voor een periode van 5 jaar bedragen € 175,- voor NVP leden en € 250,- voor niet NVP leden. Geldigheid De registratie geldt voor een periode van 5 jaren. Een aantal maanden voor het verlopen van de registratie kunt u een herregistratie aanvragen. Hier zijn opnieuw kosten aan verbonden. Meer informatie Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de secretaris van de Commissie Supervisoren Psychotherapie: Monique Buitenhuis (
[email protected] of 030 251 01 61)
Aanvraagformulier Register Supervisoren Psychotherapie
Let op: De gegevens in dit aanvraagformulier (niet de bijlagen) worden gebruikt voor opname in het register en zijn zichtbaar op de website www.supervisorpsychotherapie.nl. Als u niet wilt dat uw privé e-mailadres en privé telefoonnummer wordt opgenomen kunt u het e-mailadres en telefoonnummer van uw praktijk 2x vermelden.
Datum:
1. Persoonsgegevens a. Achternaam: b. Voorletters: c. m/v: d. Titel: e. Adres: f. Postcode en woonplaats: g. Geboortedatum: h. E-mailadres privé: i.
E-mailadres werk:
j.
Telefoonnummer privé:
k. Telefoonnummer werk: l.
Mobiele telefoon:
m. BIG-registratie(s), BIG-inschrijfnummer(s) en datum inschrijving desbetreffend BIG-register O Register Psychotherapeut: O Register Klinisch Psycholoog: O Register Psychiater: n. Bent u lid NVP (geen vereiste)?
ja / nee
o. Indien geen lid: wilt u lid van de NVP te worden?
ja / nee
p. (meer informatie over voorwaarden en inschrijfformulier op www.psychotherapie.nl)
2. Werksetting Besteedt u gemiddeld minimaal 8 uur per week (exclusief vakantie, etc.) aan de psychotherapeutische behandeling van cliënten/cliëntsystemen?
ja / nee
a. Aard werksetting: instelling / groepspraktijk / eigen praktijk: b. Naam instelling of praktijk: c. Adres: d. Postcode en plaats: e. Telefoonnummer: f. Website eigen praktijk: g. Functie:
Indien er sprake is van een 2e werksetting: h. Aard werksetting: instelling / groepspraktijk / eigen praktijk / anders: i.
Naam instelling of praktijk:
j.
Adres:
k. Postcode en plaats: l.
Telefoonnummer:
m. Website eigen praktijk: n. Functie:
3. Behandelvormen en methodieken Hieronder kunt u zo specifiek mogelijk aangeven voor welke behandelvormen en methodieken u op hoogwaardig niveau bekwaam bent en waarop uw supervisie zich methodisch zal richten, naast de supervisie over algemene psychotherapeutische vaardigheden. Denk hierbij o.a. gevolgde opleidingen, erkenningen als gewoon lid en/of supervisor en/of leertherapeut van een vereniging, door u geschreven artikelen of boeken, gehouden lezingen etc. Bewijzen kunnen worden opgevraagd.
De specifieke kwaliteiten kunnen betrekking de volgende deskundigheidsgebieden (meerdere opties mogelijk):
Referentiekader (lidmaatschap betreffende vereniging) o cognitief gedragstherapeutisch o cliëntgericht-experiëntieel o systemisch o psychoanalytisch-psychodynamisch o groepsdynamisch o anders, nl. Psychotherapievorm (bijvoorbeeld blijkend uit lidmaatschap betreffende vereniging) o EMDR o schematherapie o IPT o MBT o mindfulness o DGT o pesso o transactionele analyse o anders, nl.. Doelgroep o volwassenen o kinderen o adolescenten o ouderbegeleiding o ouderen o echt(paren) o gezinnen o anders, nl
Specifieke setting o GGZ-instelling, ambulant o vrijgevestigd o
klinische psychotherapie
o forensisch o militaire GGZ o anders, nl. Stoornisgroep o angststoornissen o eetstoornissen o gedragsstoornissen o stemmingsstoornissen o persoonlijkheidsstoornissen o somatoforme stoornissen o psychotische stoornissen o seksuele stoornissen o stoornissen middelengebruik o anders, nl..
Bijlagen Checklist voor bijlagen en bewijsstukken indien u gebruikt maakt van de overgangsregeling.1 Vergeet u niet om mee te sturen: O Bijlage A: Erkenning (en) als supervisor van een SPV (bijgevoegd) O Bijlage B: Eigen verklaring van onbesproken gedrag (bijgevoegd) O Bijlage C: Een verklaring naleving van vereisten (bijgevoegd) 1
Voor de overgangsregeling komen in aanmerking: psychotherapeuten, psychiaters en klinisch psychologen die • • • •
minimaal 5 jaar ingeschreven zijn in het betreffende BIG-register; (gemiddeld) minimaal 8 uur per week werkzaam zijn; gewoon lid zijn van een SPV; voor 1 januari 2011 zijn erkend als supervisor door een SPV
Bijlage A Erkenning(en) als supervisor van een SPV Ik ben erkend als supervisor door de volgende specialistische psychotherapieverenigingen: •
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie (VGCt)
•
Nederlandse Vereniging voor Groepsdynamica en groepstherapie (NVGP)
•
Vereniging voor Cliëntgerichte Psychotherapie (VCgP)
•
Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie (VKJP)
•
Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie (NVRG)
•
Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie (NVPP)
•
Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse (NVPA)
•
Nederlands Psychoanalytisch Genootschap (NPG)
Naam + voorletters:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Bijlage B Eigen verklaring van onbesproken gedrag Hierbij verklaar ik dat er geen sancties (zoals een berisping of zwaarder) door het Regionaal of Centraal Tuchtcollege, Justitie of Verenigingstuchtrecht m.b.t. verwijtbaar beroepsmatig handelen tegen mij zijn uitgesproken.
Indien er sprake is van een ‘waarschuwing’ van het Tuchtcollege is inschrijving alleen toegestaan indien deze ouder is dan 5 jaar.
Naam + voorletters:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Bijlage C Verklaring naleving vereisten Hierbij verklaar ik dat ik, indien ik word ingeschreven in het Register Supervisoren Psychotherapie, ook na inschrijving (mede)verantwoordelijkheid draag voor de naleving van hetgeen bepaald is in de kwalificatieregeling.
Wanneer op enig moment niet langer wordt voldaan aan de gestelde vereisten is de supervisor verplicht, met kennisgeving aan de supervisant(en), de Commissie Registratie en Accreditatie Supervisoren schriftelijk op de hoogte te stellen.
Naam + voorletters:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Bijlagen 1
Checklist voor bijlagen en bewijsstukken indien u niet in aanmerking komt voor de overgangsregeling .
Vergeet u niet om mee te sturen:
O Bijlage 1: Beoordeling deelname aan supervisorencursus (bijgevoegd)
O Bijlage 2: Eindverklaring leersupervisor (bijgevoegd)
O Bijlage 3: Eigen verklaring van onbesproken gedrag (bijgevoegd)
O Bijlage 4: Een verklaring naleving van vereisten (bijgevoegd)
1
: Indien u voor 1 januari 2011 bent erkend als supervisor door een door de NVP erkende specialistische
psychotherapievereniging komt u, indien u voldoet aan de algemene vereisten, in aanmerking voor de overgangsregeling en dient u andere bijlagen bij te sluiten (zie hierboven).
Bijlage 1 Beoordeling deelname aan supervisorencursus (in te vullen door de hoofddocent van de cursus)
Gegevens aspirant supervisor: Naam + voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer privé: Telefoonnummer werk: E-mail: Naam supervisorencursus: Aanbieder supervisorencursus: Registratienummer cursus (toegekend door de Commissie Supervisoren Psychotherapie): Startdatum cursus:
Einddatum cursus:
Gegevens hoofddocent supervisorencursus: Naam + voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer privé: Telefoonnummer werk: E-mail:
Geef aan of aan de volgende vereisten is voldaan: ja / nee
De aspirant supervisor heeft niet meer dan 1 dagdeel verzuimd;
ja / nee
De aspirant supervisor heeft kennis van verschillende visies op supervisie en verschillende settings waarin supervisie wordt gegeven;
ja / nee
De aspirant supervisor is vertrouwd met de verschillende aspecten van het supervisieproces;
ja / nee
De aspirant supervisor herkent parallelprocessen in supervisie en psychotherapie en is in staat deze te beschrijven;
ja / nee
De aspirant supervisor herkent improductieve en disfunctionele interacties in zowel supervisie als psychotherapie.
Toelichting op functioneren aspirant supervisor in de cursus:
Naam en handtekening hoofddocent supervisorencursus:
.......................
Aldus ingevuld te ........................., op .............................20..
Naam en handtekening aspirant supervisor (deze dient kennis te nemen van deze verklaring alvorens deze wordt opgestuurd aan de Commissie Supervisoren Psychotherapie): .
......................
Aldus ingevuld te ........................., op .............................20..
Bijlage 2 Eindverklaring leersupervisie (in te vullen door de leersupervisor) Gegevens aspirant supervisor: Naam + voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer privé: Telefoonnummer werk: E-mail:
Gegevens leersupervisor: Naam + voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer privé: Telefoonnummer werk: E-mail:
Gegevens supervisie: Begindatum leersupervisie: Einddatum leersupervisie: Aantal sessies leersupervisie: Vorm leersupervisie: individuele supervisie / groepssupervisie (grootte groep: ….)
Vereisten t.a.v. de leersupervisie Heeft de aspirant-supervisor een jaar supervisie (onder supervisie van leersupervisor) gegeven aan minimaal twee psychotherapeuten, psychiaters, klinisch psychologen of GZ-psychologen (in opleiding of geregistreerd; per persoon 10 uur)?
ja / nee
Is door de leersupervisor een evaluatieverslag (zie formulier Evaluatieverslag) opgesteld? (hoeft niet te worden bijgesloten)
ja / nee
Beoordeling Beoordeling van de aspirant supervisor ten aanzien van de beroepsgeschiktheid voor de functie van supervisor:
positieve beoordeling / onthouding
Toelichting:
Aldus ingevuld te .............................................., op .............................20..
Handtekening: .......................
Bijlage 3 Eigen verklaring van onbesproken gedrag Hierbij verklaar ik dat er geen sancties (een berisping of zwaarder) door het Regionaal of Centraal Tuchtcollege, Justitie of Verenigingstuchtrecht m.b.t. verwijtbaar beroepsmatig handelen tegen mij zijn uitgesproken.
Naam + voorletters:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
Bijlage 4 Verklaring naleving vereisten Hierbij verklaar ik dat ik de Commissie Supervisoren Psychotherapie schriftelijk zal informeren - met kennisgeving aan mijn supervisant(en) - als ik op enig moment niet langer kan voldoen aan de gestelde vereisten.
Naam + voorletters:
Datum:
Plaats:
Handtekening:
