Korček J. Nitra. Skřička T., Vedra P. Brno. Sankot J. Vsetín. Jech Z. Praha

Pátek 27.05.2016 7.30 – 8.30 8.30 - 9.00

Registrace účastníků Slavnostní zahájení s kulturním programem, zdravice hostů

9.00 – 12.00

I. blok přednášek Koloproktologie – SEKCE A

Předsednictvo: Jech Z., Moskalev A., Skřička T. 9.00 Pohled anatoma na změnu kontinence moči a stolice po porodu Kachlík D. Praha 9.30 Advanced rectal cancer – staging and treatment Barišič G. Bělehrad 00 10. Klasifikace divertikulitid Moskalev A. Moskva 30 10. Postiradiační proctitis Jech Z. Praha 11.00 Nemocný s dráždivým tračníkem v ambulanci proktologa Horák L. Kosmonosy 30 11. Proctalgia fugax Korček J. Nitra 12.00 – 14.00 hod přestávka na oběd 14.00 – 17.00

II. blok přednášek Koloproktologie – SEKCE A

Předsednictvo: Korček J., Barišič G., Örhalmi J. 14.00 Anismus Korček J. Nitra 14.30 Fissura ani. Desetileté zkušenosti. Skřička T., Vedra P. Brno 15.00 Anální abscesy – praktické zkušenosti Sankot J. Vsetín 15.30 Funkční výsledky po LAR Jech Z. Praha 16.00 Indications for sphincteroplasty Barišič G. Bělehrad 16.30 Fekální inkontinence – možnosti konzervativní a chirurgické terapie Örhalmi J. Hradec Králové 17.00 Ukončení odborné části.

Pátek 27.05.2016 9.00 – 13.00

I. blok přednášek Všeobecná část – SEKCE B

Předsednictvo: Horváth T., Matějovská Kubešová H., Lýčková M. 9.00 Syndrom geriatrické křehkosti není zaklínadlo Matějovská Kubešová H. Brno 9.30 Qou Vadis traumatologie? Janeček M. Boskovice 9.50 Praktické poznámky k otužování Šatník J. Hranice 10.10 Předoperační vyšetření a nemocniční péče o kardiologického pacienta Řiháček I. Brno 30 10. Pleurodesis Horváth T. Brno 11.00 Iluze a východiska v pomáhajících profesích Hloušek V. Letovice 11.30 I se stomií stojí za to žít Ředinová M. České ILCO, z.s. 11.50 Nežádoucí události v systémech kvality Pokojová R. Brno 12.15 Viridex. Indikace a výsledky. Vedra P. Brno 12.35 Směry islámu. Základní rozdíly. Bačovský F. Letovice 13.00 – 14.00 hod přestávka na oběd

14.00 – 17.00

II. blok přednášek Všeobecná část – SEKCE B

Předsednictvo: Bencko V., Pokojová R., Chocholáč D. 14.00 Diferenciální diagnostika dyspepsií u pacientů ve starším věku Vladařová M. Brno 14.25 Diferenciální diagnostika obstipace u pacientů ve starším věku Evjáková M. Brno

14.50 Imunomodulační účinky betaglukanů v prevenci a podpůrné léčbě Bencko V. Praha 15.15 Umírání tváří v tvář aneb pohled do domácí hospicové péče Oblastní charity Blansko Kuncová R. Blansko 40 15. Paliativní psychiatrie Straka I. Brno 05 16. Prokletá rána Poledník J. Vyškov 16.30 Vztah lékař - pacient z pohledu práva Chocholáč D. Letovice 17.

00

Ukončení odborné části.

Sobota 28.05.2016 Předsednictvo: Danaj M., Šatník J., Skřička T.

9.00 Mezioborový přístup v léčbě dehiscencí anastomóz po resekcích rekta Örhalmi J. Hradec Králové 9.30 Ekonomické aspekty léčby chronických ran v LDN Vykouřil L. Hořice 10.00 Chirurgické riešenie kritickej ischémie dolnej končatiny a komplikácie Crohnovej choroby Danaj M. Trnava 10.30 Diagnostika a liečba syndrómu hornej dutej žily a jej vetiev Duda I. Trnava 00 11. QoL of stoma patients Moskalev A. Moskva 30 11. Specifické problémy stárnoucí kůže Vašků V. Brno 00 12. Empyém hrudníku Šavolt J. Brno 12.30 Plason v ambulantní praxi. Roční zkušenosti. Potáčková M. Brno 00 13. Závěr kongresu

Pohled anatoma na změnu kontinence moči a stolice po porodu Kachlík D., Turyna R. Anatomický ústav 2. LF UK v Praze a Katedra zdravotnických oborů VŠPJ v Jihlavě Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Těhotenství je spojené s oslabením síly stahu a výdrže hrázového svalstva. Stupeň, do nějž se po porodu navrátí původní schopnost stahu, závisí na postižení svalů během porodu. Nástřih hráze a čtyři stupně poranění hrázového svalstva jsou určující pro úroveň poporodní inkontinence moči a stolice. Útlak a protažení ohanebního nervu (nervus pudendus) společně s odtržením vazivového oblouku zdvihače řitě (arcus tendineus musculi levatoris ani) jsou hlavními činiteli snížené funkce svalů pánevního dna. Poškození nervů z bedrokřížové pleteně (plexus lumbosacralis) může vyvolat poruchu tonu a reflexních stahů zdvihače řitě a svěračů během kašle či kýchání. Inkontinence stolice vzniká při mechanické poruše řitní zdvihače a řitních svěračů (natržení při porodu, klešťová poranění, chybný nástřih hráze).

Advanced rectal cancer -staging and treatmentBarišič G., Krivokapič Z. First Surgical Clinic, Clinical Centre of Serbia, Belgrade University School of Medicine Belgrade, Serbia

Rectal cancer, accounting for 30% of all colorectal cancers, represents a major cause of cancer morbidity and mortality. Locally advanced rectal cancer (LARC) is variably defined, but generally refers to T3 and T4 tumours. However, different definitions of the term ‘LARC’ were used in different studies. In the German Rectal Cancer trial any T N+ or T3/T4 rectal cancers were regarded as LARC, while in the Mercury study T3c, T3d or T4 tumors were classified as LARC. Rectal cancer comprises a heterogeneous group of tumours in which outcomes differ significantly depending on different prognostic factors. Apart from T and N stage, involvement of the circumferential resection margin (CRM), location of the tumour in the lower portion of the rectum, the extent of extramural spread, extramural venous invasion and peritoneal perforation are very important risk factors for local and systemic recurrence. That is why preoperative staging plays an important role in modern treatment of rectal cancer. MRI is preferred for the staging of more advanced T category tumors (substratification of T3 tumors based on the level of perirectal fat invasion, threatened MRF, and perirectal vascular invasion. High-resolution MRI allows preoperative identification of such risk factors and helps defining three different prognostic groups: “the Good, the Bad and the Ugly”. The “ugly” subgroup, usually referred as locally advanced cancer, includes T4 rectal cancer, T3 with a margin at MRI ≤1 mm from MRF, T3 low-lying at or below the elevator muscles, T3 extending >5 mm into perirectal fat and with presence of extramural venous invasion or any T-N2. Current standard treatment of these tumours is preoperative chemoradiotherapy, followed by radical surgery, followed by adjuvant chemotherapy. However, the risk of both local and distant recurrence in these patients is high. For such patients the challenge is to implement an intensified therapeutic strategy that may improve both distant and local control of disease. One strategy is to administer an “Induction” upfront chemotherapy before CRT. The second strategy, the so-called “consolidation” chemotherapy is based on the addition of combination chemotherapy at full systemic dose between the end of CRT and surgery. Both strategies were used only in randomized trials so far. Colorectal cancer patients present with tumour invading adjacent organs in 10-15% (T4). Rectal and sigmoid tumors most commonly invade surrounding structures. In these

patients, radical surgery usually in form of multivisceral resection should be performed after the long course neodjuvant radiochemotherapy because the average rate of true tumor infiltration to the organs is 54% (43-70%). Separation of adjacent organs is not recommended in such cases. The overall 5-year survival rate for primary rectal tumors after radical multiorgan resection is up to 53 % and R0 resection is the strongest factor associated with long-term survival.

PROGNOSIS OF DIVERTICULAR DISEASE Achkasov S.I., Moscalev A.I. State Scientific Centre of Coloproctology Moscow, Russia Aim: to revise diagnostic criteria for diverticular disease (DD). Patients and methods: 526 pts with history of DD, treated in 2007-2012, aged 24-82 (58.5±7.7) years, 310 (58.9%) females. Pts with fistulas, stenosis and previous surgery for DD were excluded. Diagnostic program included transabdominal (transvaginal/transrectal) ultrasound (TUS), colonoscopy (with ultrasound probe 12-20 MHz) (CUS), CT, barium enema. 89 (16.9%) underwent surgery due to ineffective conservative treatment. Morphology of resected specimens was compared with pre-op data. Results: morphological confirmed complete or partial destruction of diverticulum wall was diagnosed in 64 (71.9%) operated pts. It has been preo-op detected only in 50 (56.2%) of 89 pts. CT and TUS were most informative during acute process, TUS and CUS were most informative during chronic phase. Indirect signs of destruction of the diverticulum wall (deformed shape) were diagnosed only in 8 (4.3%) of 437 conservatively treated patients (p<0.0001). Conclusion: destruction of the diverticulum wall is the basic criterion for diverticular disease prognosis regardless of when it was diagnosed, during or after the first attack.

Postiradiační proctitis Jech Z. Praha

Nemocný ambulanci

s dráždivým

tračníkem

v proktologické

Horák L . VŠ zdrav. o.p.s. Praha

Diagnóza dráždivého tračníku je si doménou gastroenterologa. Nepřekonatelný je popis onemocnění i jeho klasifikace z rukou nedávno zesnulého nestora naší gastroenterologie profesora Mařatky. To ovšem neznamená, že se s těmito nemocnými ve své ambulanci nesetká proktolog. Podle osobní zkušenosti autora sdělení naopak těchto nemocných přibývá. Část jde o „vysoce informované, internetové pacienty“, kteří bloudí mezi řadou pracovišť. Tito nemocní zhusta odmítají přijmout fakt, že jejich onemocnění souvisí s jejich životním stylem, odmítají i medikaci. Oni mají přece organické onemocnění, které na předchozím pracovišti nenašli. Často jde o potenciální stěžovatele. Autor sděluje své zkušenosti s diagnostikou a léčbou dráždivého tračníku. Základem péče o tyto nemocné je ovšem pečlivý přístup a vyloučení organické příčiny.

Proctalgia fugax Korček J. Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra Slovak republic Objective: Proctalgia fugax is a benign, self-limiting disease characterized by episodes of intense anorectal pain at frequent intervals in the absence of organic proctological disease.The aim of this study was to investigate patients of this condition and to treat them with sequential therapy. Methods: Author examined 46 patients with acute perianal pain- duration less than 30 minutes – without organic disease or previous perianal surgery since 2006 to 2015 in his Department. Author tretaed these patients using a three-step treatment:1. hip bath, benzodiazepines, 2. anal dilation, 3. internal lateral sphincterotomy if hypertrophy of the internal anal sphincter was demonstrated by endoanal ultrasononography and no improvement was confirmed with the previous steps of treatment. Results: Ten patients with an average follow- up of 6 years. EUS confirmed a grossly thickened internal anal sphincter sphincter in 12 cases. After the first step of therapy 15 patients improved, after the second step of treatment 12 patients improved and after the third step of tretament 8 patients improved. Conclusions: A total resolution of Proctalgia fugax is not possible, but we may improve symptoms and their frequency. EUS can help in the diagnosis of organic diseases or IAS hypertrophy, for which we can perform an internal anal sphnicterotomy.

Anismus Korček J. Surgical Clinic, Faculty Hospital Nitra Slovak republic Objective: Anismus (also known as spastic floor syndrome,anal sphincter dyssynergia, pelvic floor dyssynergia, dyssynergia defecation and paradoxal puborectal contractionb) is a malfunction(a focal dystonia) of the external anal sphincter and puborectalis muscle during defecation. Methods: Author examined 58 patients with Anismus as a set of the diagnostic algorithm.The author apply this algorithm if the patient’s had history of long standing constipation (more than 12 month), straining in more than one quarter of defecation, sensation of incomplete evacuation in more than one quarter of defecations and manual maneuvers to facilitate more than one quarter of defecations. Diagnosis of Anismus was made by clinical examinations, colonoscopy,colonic transit time, anorectal manometry,defecography and EMG of the puborectalis muscle. Author performed a “unilateral open partial division of puborectalis” in all cases. Results: Recurrence of symptoms of obstructed defecation was recorded in eight patients and another five patients had symtoms of „ small fecal incontinence“. Conclusions: Unilateral open partial division of puborectalis used in the surgical therapy of Anismus is a valuable method in the treatment of Anismus.

Fissura ani. Desetileté zkušenosti. Skřička T., Vedra P. NCA Kephas, Brno Úvod Řitní trhlina je lineární defekt anální sliznice distálně od linea dentata. Nejčastější lokalizace je na č. 6 (90%), méně často na č. 12 (10%). Zcela výjimečně je lokalizace atypická, pak je ovšem nutno pátrat po dalších diagnózách. Typická je bolest při a po stolici. Bývá krev na papíře. Nejčastější příčinou bývá spasmus vnitřního sfinkteru. důvody spasmu jsou četné. Vidíme ovšem i fissury u pacientů s normotonem. Diagnostika Anamnéza, fyzikální vyšetření, anoskopie. Nejméně 20% pacientů s anální fissurou má rovněž hemoroidální nemoc. U většiny pacientů vidíme takzvaný strání hrbol v oblasti anokutánního přechodu, méně častá je papilitis v úrovni linea dentata. Udává se, že asi 10-15% populace se s podobnými potížemi setká. Léčba Režimová opatření, spočávající v odstranění stresu, dehydratace a úpravě stolice. Následuje místní léčba – zklidňující krémy a masti ( například magistraliter zhotovená zinková mast), Hemagel mast nebo čípky. Dále šetrná dilatační léčba pomocí dilatátorů. U úporných trhlin v kombinaci s botulotoxinem. Operujeme zcela výjimečně. Pacienti a výsledky. V letech 2006 – 2015 jsme na našich ambulancích ošetřili 589 pacientů s různými formami řitních trhlin. Od ragád, subakutní a akutních trhlin až po úporné fibrózní fissury s anální stenózou. Závěr U řitní trhliny je vysoký podíl psychosomatický. Komplexní léčbou vyřešíme bez operace drtivou většinu pacientů. za Posledních 10 let jsme řitní trhlinu operovali pouze 6x.

Anální abscesy – praktické zkušenosti Sankot J. Vsetínská nemocnice a.s.

Retrospektivně jsme zhodnotili výsledky léčení pacientů s análním abscesem v desetiletém období r. 2005 - 2014. V tomto období jsme akutně ošetřili 110 pacientů s análním abscesem. U 87 pacientů jsme konstatovali čistě kryptogenní původ, u 23 se přidávaly další příčiny jako infikované fisury, hemoroidy, pyodermie, Crohnova nemoc. V 1 případě byl nalezen maligní nádor. Abscesy byly lokalizovány většinou subanodermálně, svěračům. U 11 pacientů pelvirektální.

jsme

diagnostikovali

ischiorektální

nebo měly vztah ke absces,

u

1

pacienta

95 pacientů jsme ošetřili výhradně incizí, u 15 pacientů jsme po incizi zavedli elastickou ligaturu. U 50 pacientů se po incizi vytvořila buď časná, nebo pozdní píštěl, u 15 pacientů po zhojení incize recidivoval absces. 45 pacientů se po incizi abscesu zhojilo bez vytvoření píštěle.

Závěr: prostá incize je stále efektivním ošetřením análního abscesu s možností definitivního ošetření píštěle ve druhé době. U velkého počtu pacientů se po zhojení incize píštěl nevytvoří.

Funkční výsledky po LAR Jech Z. Praha

Indications for sphincteroplasty Barišič G., Krivokapič Z. First Surgical Clinic, Clinical Centre of Serbia, Belgrade University School of Medicine Belgrade, Serbia

Fecal incontinence is defined as the uncontrolled passage of feces or gas over at least 1 month’s duration, in an individual of at least 4 years of age. Fecal incontinence may have dramatic and devastating impacts on a person’s life. Currently surgical treatments include sphincter repair, sacral nerve or posterior tibial nerve stimulation, artificial bowel sphincter, muscle transposition and as a last resort, stoma formation. Sphincteroplasty has long been the standard of care of the management of fecal incontinence related to anal sphincter injury. In period 1990-2015, 155 operations due to fecal incontinence were performed on III department for colorectal surgery, First surgical clinic in Belgrade. In 11 cases, fecal incontinence was the consequence of severe neuropathy and/or excesive damage of anal sphincters. In these cases, 4 dynamic gracuiloplasties, 1 adynamic graciloplasty, 1 gluteus maximus polasty, 4 Parks posterior repairs and one PNE/SNS (Sacral nerve stimulation) were performed. In other 144 cases, anal sphincter repair was performed. We analyzed long term results of 65 anal sphincter repairs performed in period 1990-2002. Obstetric trauma was the cause of incontinence in 72.3% cases, fistulotomy in 13.8%, nonspecific trauma in 9.2%, and war injury in 4.6%. At the time of surgery, 12 patients had covering stoma. In all cases, anal manometry, electromyography, and defecography were performed. The severity of incontinence was evaluated using the Wexner score system. Anterior sphincteroplasty was performed in 52 cases, lateral in 9 cases, and posterior in 4 cases. The results were determined according to the Wexner score system and the Browning–Parks scale. The Wexner score was calculated 3 months after operation and during every follow-up visit. Preoperative scores and those at the first and last follow-up visits were analyzed. Three months after operation excellent results were achieved in 55.5%, good in 18.5%, fair in 16.9%, and poor in 9.2% patients. After follow-up (mean 80.1 months), 26.8% had excellent results, 21.4% had good results, 12.5% had fair results, and 39.3% of patients had a poor outcome. Results determined by the Wexner score improved from 17.8 preoperatively to 3.6 three months after operation, but deteriorated over time to 6.3 after longer follow-up (p<0.001).

Conclusion: Overlapping sphincter repair provides satisfactory results in majority of patients initially, but the results tend to worsen over time and are satisfactory in half of patients after longer follow-up. We strongly believe that sphincteroplasty is indicated in all cases of fecal incontinence with limited sphincter damage. Coexisting anatomic defects such as rectovaginal fistula, rectal or hemorrhoidal prolapse, fistula in ano, or cloaca like deformity should be corrected as part of the treatment of fecal incontinence. In cases when sphincter repair is not possible due to severe neuropathy or excessive muscle damage, or when results of sphincter repair are not satisfactory, more complex procedures / dynamic graciloplasty, gluteus maximus plasty, SNS/ can be performed.

Fekální inkontinence a chirurgické terapie

-

možnosti

konzervativní

Örhalmi J. Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Úvod: Fekální inkontinence (FI) je charakterizovaná nekontrolovaným, vůli neovlivnitelným, odchodem plynů, tekuté nebo tuhé stolice. Výskyt inkontinence stolice v celé populaci činí 1 – 3,5 %. Etiologie inkontinence stolice může být neurogenní a neurologická, poúrazová a poporodní, idiopatická a kongenitální. Pacienti s FI se mohou rozdělit do tří kategorií: Pasivní, urgentní a špinění soiling. Nejjednodušší klasifikace dělí fekální inkontinenci na tři stupně. Přesnější obraz o skutečném rozsahu anální inkontinence a její závažnosti podávají skórovací systémy, které zahrnují nejen stupeň inkontinence, ale i počet a frekvenci epizod inkontinence a její vliv na kvalitu pacientova života. V praxi nejpoužívanější skórovací systém je Cleveland Clinic Incontinence Score – Wexnerovo skóre. Cíl: Cílem sdělení je prezentovat možnosti konzervativní a chirurgické terapie FI a výsledky chirurgicky léčených pacientů. Metodika: Soubor pacientů je tvořen z vlastního souboru pacientů s prospektivně sbíranými daty v období 1.1.2005 - 31.12.2015. Operace byly provedeny ve VN Ostrava a FN Hradec Králové. Výsledky: V období 1.1.2005 - 31.12.2015 bylo provedeno celkem 39 operací pro FI. Z toho 11 overlap sfinkteroplastik, 2 graciloplastiky, 13 sakrálních neurostimulací (SNS) a 13 kolostomií. Nejlepších výsledků ve smyslu snížení stupně FI, snížení frekvence stolic a prodloužení času udržení stolcie bylo dosaženo u pacientů po sfinkteroplastice a po implantaci SNS. Závěr: V současnosti nejefektivnější metodu léčby fekální inkontinence je SNS. Při ne zcela uspokojivém výsledku SNS lze metodu doplnit ještě o adjustaci sfinkteru tzv. Bulking agents, nebo SECCA procedura – (působení radiofrekvenční sondou na oblast sfinkterů. Velmi důležitý je v léčbě FI i mezioborový přístup.

Syndrom geriatrické křehkosti není zaklínadlo Matějovská Kubešová H. LF a FN Brno Syndrom frailty je stav snížené funkční rezervy a minimální odolnosti vůči zátěži jakéhokoli typu vzniklý v důsledku poklesu výkonnosti více orgánových soustav jedinců vyššího věku. Je charakterizován nezáměrnou ztrátou hmotnosti vyšší než 4,5 kg za poslední rok, únavou a vyčerpaností prezentovaná samotným nemocným, pomalou chůzí, nízkou fyzickou aktivitou a svalovou slabostí zjištěná metodou handgripu – stisku ruky. Syndrom frailty obvykle nacházíme u polymorbidního nemocného s komplikovanou polyfarmakoterapií, depresivního ladění, s tendencí k malnutricimamk úbytku svalové hmoty. U tohoto nemocného je nutno očekávat recidivující infekty, nestabilitu vnitřního prostředí s tendencí k dehydrataci a prerenálnímu selhání. Celková křehkost organizmu znamená přítomnost intracelulárního katabolismu s tendencí k tkáňové acidóze se zhoršenou vitalitou tkání, se zhoršením hojivých tendencí a sníženou odolností vůči invazivním infekcím. Malnutrice je doprovázena hypoproteinémií a hypalbuminémií s následným snížením intravaskulárního onkotického tlaku a únikem tekutiny extravaskulárně. Snížením intravaskulárního objemu se postupně snížuje krevní tlak, což zvyšuje tendenci k hypotenzi a pádům, pokud nedojde k včasné redukci dávek antihypertenziv. Hypovolémie způsobuje snížení přítoku krve ke glomerulu s tendencí k prerenálnímu selhání ledvin. Bludný kruh dotváří minerálové dysbalance a deficity vitaminů. Hlavními směry intervence a zároveň prevence syndromu frailty jsou podpora nutrice – zejména zlepšením dodávky proteinů, úprava vodního a minerálového hospodářství, komplexní léčba infektů, důsledné tlumení bolesti. Další směr intervence je třeba vést proti imobilizaci, a sice časnou rehabilitací včetně izometrických cviků, časnou vertikalizaci a reedukací stoje a chůze. Z hlediska změn vnitřního prostředí je nutná suplementace minerálových a vitaminových deficitů včetně expozice slunečnímu záření. Nedilnou součástí intervence/prevence frailty je péče o psychický stav nemocného, zejména předcházení deprivaci a časná detekce a řešení deprese. Vhodná je socializace nemocného. Jako pomůcka komplexního přístupu mohou soužit akronymy anglických doporučení.  F Food intake maintenained – udržení výživy a přijmu bílkovin: – 1,3 g/kg/den (22) – prevence anorexie a malnutrice

 R Resistance exercise – pohyb, chůze, posilování, odporový tréning – udržení svalové sil končetin – využivání ergoterapeutických metod  A Atherosclerosis prevention – prevence aterosklerózy a jejich rizikových faktorů – léčba metabolických poruch  I Isolation avoidance – choďte mezi lidi, buďte aktivní „Go out and do things“ – neuzavírejte se v bytech, předcházejte izolaci!  L Limit Pain!!! – zabezpečit kontrolu bolesti – řešit neuropaticku a muskuloskeletální bolest  T Tai - chi – posilňování rovnováhy a stability - balance exercises – dlouhodobý rekondiční program  Y Yearly functional checking – pravidelné kontroly funkčního stavu organizmu

Quo vadis traumatologie? Janeček M. Nemocnice Boskovice s.r.o. Úrazová chirurgie je nejstarší a nejstabilnější obor chirurgie. Objevuje se nová problematika, jako jsou občanská válka, teroristické útoky nebo válečná chirurgie. V traumatologii se objevují nové poznatky v oblasti výzkumu šoku a orgánového selhání. Jsou k dispozici nové nástroje, nové operační techniky i nové moderní přístroje. Traumatolog dneška už tedy nemůže být specialista na vše a naopak dochází k explozi super specializací. Otázka budoucnosti traumatologie tedy není „zda“, ale „jak“ přežije. Definice traumatologie se přitom časem vůbec nezměnila. Je stále atraktivní, stále se něco děje, přichází nové překvapení, výhry i prohry, a to vše v sehraném kolektivu. Je jasné, že plánovaná chirurgie je vděčnější a úrazy končetin jsou častější než poranění dutinových orgánů. Je tedy problém zvládnout celé spektrum. Proto potřebujeme centra, kde je vyšší počet specialistů a také pacientů. Je také třeba se zabývat významem ekonomiky traumatologie, kdy 37 % starších 65let upadne průměrně 1,7x ročně a z toho 6 % se závažnými následky. Již v roce 2010 byla světová incidence zlomenin krčku kosti stehenní u 4,5 mil. obyvatel. K tomu přistupuje problematika polytraumatu seniorů, kde úmrtnost dosahuje až 45% (13x více než u mladých). Je nutné stanovit strategii kompetence v léčení, ovšem neexistují zcela standardní postupy úrazové chirurgie. Samotnou kapitolu tvoří poměr mezi plánovanými ortopedickými výkony a traumatologií. Podle zveřejněné studie z roku 2011 jsou čtyři pětiny plánovaných operací páteře v Německu zbytečné. Traumatolog vidí pacienta jako člověka komplexně a jeho hlavní kvalifikací je interdisciplinární koordinace a kooperace. Celospolečenský úrazový program se musí starat o prevenci úrazů, zkvalitnit první pomoc a snažit se o maximální snížení následků úrazu.

Praktické poznámky k otužování Šatník J. Chirurgie, Nemocnice Hranice a.s. , [email protected]

Výsledkem otužování má být schopnost organismu správně a pohotově reagovat na klimatické výkyvy zevního prostředí. S problematikou extrémního chladu se setkávají některá sportovní odvětví , např. horolezci, závodníci v triatlonu, maratónští plavci, vodáci, často také lyžaři a především sportovní otužilci, kteří plavou v ledové vodě i v zimě. Průkopníkem u nás se stal Alfréd Nikodém, který poprvé veřejně plaval přes Vltavu v roce 1923. Otužilecké kluby působí po celém světě - v západních státech se vžil termín -winter swimming, Winterschwimmen, v Rusku morževanie. Na zimní plavání navázalo plavání dálkové a naši dálkoví plavci slaví úspěchy i ve světovém měřítku, počínaje našim prvním přemožitelem kanálu La Manche Františkem Venclovským v roce 1971. Adaptace na chlad se týká samozřejmě i běžné nesportující populace - otužování vůči chladu je důležitým prvkem podpory zdraví v preventivní medicíně.

Předoperační vyšetření o kardiologického pacienta

a

nemocniční

péče

Řiháček I.1, Zapletalová D.2 II. interní klinika, FN u sv. Anny a Masarykova univerzita, Brno1 II. chirurgická klinika, FN u sv. Anny, Brno2 Kardiologičtí pacienti mají vyšší kardiovaskulárního onemocnění.

operační

riziko

než

pacienti

bez

Výše operačního rizika a pooperačních komplikací se odvíjí od akutnosti výkonu (elektivní, emergentní), od závažnosti kardiologického onemocnění daného jedince (zejména omezené kapacity postižených orgánů) a od výše rizika vlastního operačního výkonu. Existují různé skórovací systémy na určení výše operačního rizika, v naší nemocnici používáme asnesteziologický systém ASA (American Society of Anestesiologists) 1-5. U elektivního výkonu je čas na pečlivější předoperační vyšetření a následnou přípravu pacienta k operaci. Emergentní výkony tuto přípravu neumožňují. Problematické jsou zejména výkony u vysoce rizikových jedinců (akutní formy ICHS, CMP, stavy po nedávných koronárních angioplastikách, akutní srdeční selhání, rychlé arytmie, dekompenzovaný diabetes, významně snížené renální funkce, závažné srdeční vady, plicní hypertenze, chronická antiagregační a antikoagulační léčba). Operační výkony klasifikujeme podle 30 denního rizika fatálních komplikací na nízkorizikové (lokální kožní výkony, malé ortopedické gynekologické a urologické operace, operace štítné žlázy, očí, prsu), operační riziko je pod 1 %. Středně rizikové operace (riziko 1-5 %) jsou velké ortopedické, neurologické, gynekologické a urologické výkony, operace v oblasti hlavy a krku, operace karotid, periferní angioplastiky, endovaskulární léčba aneurysmatu, menší nitrohrudní a nitrobřišní operace, transplantace ledvin. Vysoce rizikové operace (riziko nad 5 %) jsou velké nitrohrudní a nitrobřišní operace, operace aorty, otevřené operace tepen dolních končetin, operace jícnu, transplantace jater a plic. U elektivních výkonů se v předoperačním období snažíme upravit stávající léčbu a dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku, glykémie, tepové frekvence a co nejlepší stabilizaci základního onemocnění. V pooperačním období se snažíme udržet stabilitu základních parametrů (laboratorních i klinických), postupně titrujeme přechodně vysazenou léčbu, převádíme léky z parenterálního podání na perorální. U operací s vysokým rizikem (nad 5 %) provádíme komplexní přípravu včetně vyšetření ECHO, zátěžových testů nebo i koronarografii.

Na předoperační přípravě se podílí kardiolog, anesteziolog a případně i další konziliáři (diabetolog, nefrolog, hematolog...). Na předoperační i pooperační péči, edukaci a přípravě pacienta se velkou měrou podílí i zdravotní sestry. Základní cílové předoperační parametry jsou: TK pod 140/90 mmHg, TF pod 100 tepů/min, lačná glykémie u diabetika v rozmezí 6-10 mmol/l.

PLEURODESIS Horváth T., Šavolt J., Křikava I., Sobotka M., Kyzlink R., Špelda S., Macková D., Prášek M., Agalarev V., Kratochvíl M., Breyer L., Hudáček K., Kantorová I., Havlíčková J., Růžička F., Baumann J., Vlček P., Wiebels M., Ivičič J., Hanke I., Mitáš L.,Vomela J. a Horváthová M.et al 1 Chirurgická klinika LF MU ve FN-Bohunice, Jihlavská 20, 625 00 Brno 2 Chirurgie, ARO a Interna Úrazové nemocnice Brno, Ponávka 6 , 662 50 Brno 3 Masarykův onkologický ústav, Žlutý kopec 7, 656 53 Brno 4. Mikrobiologický ústav LF MU Brno ve FN u Svaté Anny, Pekařská 53, 602 00 Brno 5. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF MU ve FN Brno-Bohunice 6. Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Brno, Kamenice 5, 625 00 Brno 7. CBC Vznik sro Iniciativa THORaxUN, Zahradníkova 2-8, 611 41 Brno

ÚVOD U masivních maligních pleurálních výpotků je snaha o obliteraci pleurálního prostoru nezbytnou součástí léčebných postupů lege artis. Jejím cílem je zlepšit kvalitu života nemocného odstraněním dyspnoe. Problematika je složitá a spojuje klinické (onkologické, chirurgické, interní, a intenzivistické) i paraklinické (biofyzikální, biochemické, mikrobiologické a imunologické) dovednosti. Krátkodobé nadšení nestačí. MATERIÁL A METODY V desetiletém období 2006-02/2016 jsme intervenovali u 49 pacientů (29F/20M) průměrného věku 61,2 roku celkem 97-krát. Paleta zákroků byla pestrá: po tenké uzavřené evakuační drenáži (Pleuracan katetr průměru 2,7mm) obvykle následovala aplikace 1/ glycylcyklinu – Tygacil – 100 mg/ 50ml FR pro dosis (17 pt); anebo 2/ bleomycinu – Bleomedac – v rutinní aplikační dávce 30 000 UI / 50ml FR (11 pt). Ve 24-hodinovém odstupu od intrapleurálního podání medikamentu s uzavřením třícestného kohoutku byl po dobu dalších 24h ponechán reziduální kolekci volný odtok. Poté byl drén extrahován a kanál uzavřen zkříženým extrakčním stehem v lokální anestezii bupivacainem – 5ml 0,5% Marcainu. Steh byl vyjmut zpravidla 10. den po založení. 3/ Talkáž jsme použili u 21 osob, a to buď videotorakoskopicky (15 pt) kontrolovaným zaprášením obou listů pleury ve výpotku zbaveném pohrudničním prostoru 5-10g talku s následnou duplexní hrudní drenáží s kalibrem 22 – 32Ch (čili 7,3 – 10,8mm) dle habitu pacienta,

nebo podáváním talkové kaše (talc slurry) skrze solitární hrudní drenáž výše uvedených kalibrů (6 pt), kterou byl předtím pohrudniční výpotek nejprve frakcionovaně spontánně evakuován spádovou drenáží v 300-500ml porcích v 23h intervalech. Talek byl zde podáván ve vzestupné dávce od 5 do 15g vodní suspenze v 50ml FR s proplachem drénu 30ml FR a jeho zaskřípnutím na 24 h. Poté následovalo aktivní sání na 15 cm vodního sloupce až k poklesu výdeje pod 100ml /24h. Ožehavou otázkou je nehomogenita talku. Optimální průměr partikulí je 15 mikrometrů. Částečky talku rozměru 5-10µ hrozí průnikem do oběhu. 4/ Biologickou pleurodézu aplikací sterilizované kultury inaktivovaných

Propionibacterium acnes v dávce 5 mg / 30ml FR tenkou (∅ do 3mm) či tlustou

(∅7-11mm) hrudní drenáží jsme použili jako ultimum refugium u tří osob s identickou posloupností jednotlivých etap procedury (viz 1,2,3). Za plný úspěch jsme označili zákrok, jehož efektem bylo trvalé úplné vymizení pleurálního výpotku, za částečný úspěch jeho čtyřtýdenní ústup, za neúspěch recidivu během čtyř týdnů. VÝSLEDKY 1a 2/ Plná úspěšnost glycylcyklinové intervence 8/17 tj. 47%; částečná 2/17 tj. 12%, selhání 7/17 tj. 41%. Výsledky léčby bleomycinem jsou porovnatelné – plný úspěch byl zaznamenán u 6/11 tj. zhruba u poloviny pacientů (55%), částečný úspěch 1/11 tj. 9%, neúspěch u 4/11 tj cca 36% nemocných. Po podání glycylcyklinu a bleomycinu jsme pozorovali nepříznivé linické účinky zřídka (bolest, kašel, nevolnost, horečka) u 5 z 28 léčených osob (5/28 tj cca 18%). Nezaznamenali jsme žádné vážnější poruchy laboratorních parametrů. 3/ Jednorazová talkáž byla úspěšná u 13 osob (tj cca u 60%). Po neúčinné prvním podání talku (u 8pt tj. cca u 40%) následovala další aplikace (5x druhá; 2x třetí; 1x čtvrtá) ve vzestupných dávkách 5-10-15g. Celkem jsme dosáhli 86% úspěšnosti tj. u18 z 21 pacientů byl problém dechového dyskomfortu talkáží vyřešen s průměrem 1,6 podání. S talkáží je spojen a) vyšší výskyt lokálních nežádoucích účinků – bolestí případně přechodným dráždivým kašlem trpěla zhruba polovina nemocných (11/21) b) celková odpověď – od krátkodobého nárazu horečky s celkovou nevůlí, dohromady jedné třetiny léčených osob (7/21), až k rozvinuté závažné systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) u pacientky léčené nivolumabem. Intenzita těchto projevů kolíše případ od případu značně individuálně. Důležitou roli hraje pokročilost onemocnění, komorbidity a souběžná medikace. 4/ Selhá-li talkáž, je nutno zvážit jako ultimum refugium aplikaci kultury Propionibacteriaceae inaktivované sterilizací. V naší sestavě byla ve všech případech (3 pt) úspěšná a překvapivě bez vedlejších účinků.

ZÁVĚR I. Glycylcyklin (G) a bleomycin (B) téměř nevyvolávají nepříznivé reakce. Jsou méně účinné než talek (T), který nežádoucí účinky působí. Inaktivované propionibakterie (P) aplikované do předléčeného terénu se jeví jako přijatelný a účinný postup.

II. Za úvahu stojí: opakovaná aplikace G a B, 2/ homogenizace T a 3/ primární podání P. KLÍČOVÁ SLOVA: Maligní fluidothorax, pleurodéza, hrudní drenáž, VATS, mezioborová spolupráce

Iluze a východiska v pomáhajících profesích Hloušek V. Nemocnice Milosrdných bratří Letovice, příspěvková organizace [email protected] Obdivuji bytosti, které se rozhodly být druhým prospěšné - zdravotní sestry, lékaře, sanitáře, fyzioterapeuty, pedagogy, sociální pracovnice, osobní a pedagogické asistenty. Ony pomáhající profese jsou více než jiné denně vystavovány silné nepravidelné zátěži, ohroženy citovým vyhořením. Projevuje se kromě somatických projevů ulpěním emocí v krajně pozitivní či negativní poloze anebo uprostřed v mrtvém bodu citového kyvadla. Ulpění v jedné z poloh překáží při vnímání reality a hledání konstruktivních řešení. Splétá myšlenková klišé do iluzí při komunikaci s příjemci našich služeb pacienty, klienty, žáky. Iluze při komunikaci s lidmi brzdí vzájemnou výměnu otevřených sdělení, následně pracovníka a pacienta (klienta, žáka) demotivují i obtěžují. Věnujme se tedy třem iluzím a jejich sanaci. Iluze A. Povinné štěstí („Co dělá radost mně, musí činit radost tobě.“) Nositeli iluze bývají pracovníci hluboce přesvědčení o svém životním poslání. Nutkavě přebírají odpovědnost za druhé. Při šíření dobra přehlížejí skutečné psychické potřeby příjemce, jehož potenciál podceňují a z pozice experta mu vnucují rady. Znají nejlépe problém, místo aby pátrali po klientových silných stránkách a otevřeli ho spolupráci. Následně se setkávají s nepochopením okolí, s pocitem marnosti svého upřímného jednání. Nositelé iluze předávaného štěstí strádají nedostatkem ocenění, zatímco jejich klienti ztrácí důvod usilovat o změnu. Příkladně hraběcích rad se dopouští poradce nabádající klientku: „Běžte se projít do parku, mně to vždycky pomohlo“, když se paní bojí stromů za větru. Podobně vnucuje řešení rozvedená kamarádka přítelkyni, aby konflikt s manželem ukončila rozchodem. Klasickou etudou o povinném štěstí je matčino vleklé nabízení skvělého svetříku dceři po tetě. B. Skleník („Tady se nikdy nic nezmění.“) Občas slýcháme: „už mě zde nic nepřekvapí…je mi jedno, co v práci dělám, hlavně přežít.“ Lhostejný pracovník se zavírá do pravd, které obhajuje léty v zaměstnání. Nevěří v pozitivní změny a jejich případný výskyt nevnímá. Za řadu let bez zpětné vazby si může dejme tomu pedagog zafixovat neproduktivní styl výuky, neúčinné způsoby jednání se žáky i jejich posunutá hodnocení. Anebo co říkáte na tento rozhovor? Pracovník: Sedněte na židli. Klient: Na kterou? Pracovník: K přístroji.

Klient: Kde? (V pracovně jsou dva.) Pracovník: (Rozčileně.)Tamhle přece. Co by pomohlo, aby pracovník neměl dojem, že několikrát za den jak robot vysvětluje to samé? Co by pomohlo, aby klient pokynu snadno rozuměl? Gesto? Natočení se ke klientovi? Zrakový kontakt? Barevné rozlišení židlí? Ztuhlé vzorce chování nejsou cizí ani psychologům a psychiatrům, neboť z nich předběžné vzdělání rizika nesnímá. Vznik a přetrvání rigidních postojů také podporují sociální role a jejich znaky definované institucí: bílý plášť, úřední stůl, titul, spisová moc nad klientem. Znaky vyššího sociálního statusu mohou vést k potvrzování bezchybnosti vlastních úsudků. Přiznejme také, že v závěru pracovní doby se nám rozdíly v anamnézách klientů někdy stírají. Při pohledu z druhé strany pracovníkovy opakované profesní úkony jsou přijímány pacientem jinak. Příjemce péče vnímá setkání s odborníkem jako výjimečnou událost, kterou si bude včetně jeho úsměvu pamatovat měsíce i léta. C. Věštění tmy („Co je špatně, víme dobře“.) Nemám na mysli odborné prognózy. Věštěním míním zbytečné zdůrazňování záporných jevů nad rozsah pečlivých diagnóz. Balastní předpověď chyb od nás nevyžaduje velké duševní úsilí, snadno získáváme souhlas okolí, působíme zkušeně a hlavně nemusíme přemýšlet, co by klientovi minimálně pomohlo. Zápory nás „chrání“ před složitějším viděním světa. Jestliže očekáváme od klienta slabý výkon, jsme zaměřeni častěji vnímat jevy, které naši věštbu potvrzují, například: „pacient určitě upadne, sám se nenapije, nenavlékne pantofle, neposadí se na postel, není mu nerozumět“. Uvědomujeme si, že naši pacienti kromě somatických onemocnění trpí psychickou deprivací z nedostatku podnětů a ztrátou intimity. Někdy jejich reaktivní tesknění a smutky někdy zaměníme za projevy deprese. Navíc jistě souhlasíte, že člověk v terminálním stadiu nemoci může své prožívání ještě obohatit, být potěšen, usmát se. Východiska Je těžké rozplétat postojové uzly při nízkém finančním ocenění, obtěžující administrativě, vysokém počtu pacientů na tabulkové místo. A právě proto je prevence citového vyhoření klíčovým zájmem zaměstnavatele a naší osobní potřebou. Ulpění v iluzích lze předcházet nejméně třemi kroky. Za prvé pomáhá psychohygiena - kvalitní odpočinek, humor, nadhled, umět se odměnit, dovolená nejméně dva týdny vcelku, záliby na hony vzdálené pracovní náplni, bezpečné blízké vztahy, soulad životních priorit a vlastních možností. Výkon pomáhající profese představuje fyzický a duševní maraton, na který je třeba rozkládat síly. Může se přesto stát, že přicházíme na směnu dlouhodobě s odporem, jehož přemáhání nás psychicky vyčerpává. Pak se nebojme vyhledat psychoterapii. Druhým krokem je dobře zvládnutá strategie komunikace. Při jednání

s klienty nám mohou být užitečné čtyři rady Steve de Shazera a Insoo Kim Bergové (2011), tvůrců krátké terapie zaměřené na řešení. Jsou užitečné, prosté a moudré: 1) když to není rozbité, nespravuj 2) když to funguje, opakuj 3) když to nefunguje, dělej něco jiného 4) malé kroky mohou vést k velkým změnám. Terapeuti se v této souvislosti ptali: Co pomohlo unést vaše trápení? Stane se, že na ně výjimečně zapomenete? Co se dřív osvědčilo? Co si chcete z dneška do budoucna udržet? Spolu s klienty prostřednictvím cílených dotazů nalézali konstruktivní řešení jejich problému. U nás Kopřiva (2013) doporučuje ve vztahu ke klientům: nic nepředpokládat, brát druhého vážně, zajímat se; porozumění nenahrazovat hodnocením; nedávat „diagnostické“ nálepky. Za třetí - neproduktivním postojům lze předcházet opatřeními zaměstnavatele. Náleží sem péče o vyvážené pracovní týmy, neboť smíšené kolektivy se lépe vyrovnávají s každodenním stresem. Prozíravý zaměstnavatel vysílá týmy v pracovní době na zážitkové akce. Zajišťuje pro pracovníky individuální, týmovou nebo skupinovou supervizi. Supervize má poskytovat pracovníkovi bezpečnou, tvořivou, přátelskou podporu. Není kontrolou nadřízených, ani zdí nářků, nýbrž rozvíjí nápady a poskytuje zpětné vazby coby forma celoživotního učení. Obsah rozhovorů není sdělován třetím osobám. Na přání účastníků mohou být ale přizvány. Zaměstnavatel vysílá pracovníky na ukázky dobré praxe, stáže a konference ke sdílení případové práce, odborných zkušeností, vzájemné podpory a reflexe mezi kolegy. V rámci odborných školení pracovníků organizuje sebezkušenostní výcviky v komunikaci a základní psychologické intervenci. Ve svůj prospěch otevírá brainstorming vzhůru strukturou organizace. Závěrem si dovoluji směřovat zvídavé čtenáře k inspirujícím titulům:  Kopřiva, Karel: Lidský vztah jako součást profese. Portál, Praha 2013.  Shazer, Steve de, a kol.: Zázračná otázka. Krátká terapie zaměřená na řešení. Portál, Praha 2011.  Stýblo, Jiří: Personální management, Vox, Praha 2004.  Úlehla, Ivan: Umění pomáhat. Slon, Praha 1999.

I se stomií stojí za to žít Ředinová M. České ILCO, Polská www.ILCO.cz

1664/15,

120

00

Praha

2,

IČ

44994788,

České ILCO, z. s. zastřešuje regionální spolky stomiků v ČR a zastupuje jejich zájmy v mezinárodních organizacích (České ILCO je od roku 1993 členem Světové organizace stomiků IOA a Evropské organizace stomiků EOA), spolupracuje se zákonodárci na tvorbě legislativy, jedná se státními orgány, pojišťovnami, zdravotníky, výrobci stomických pomůcek a dalšími organizacemi. Smyslem práce Českého ILCO je pomoci řešit problémy zdravotní, sociální a psychické, které jsou spojeny s návratem stomika do normálního života. Odbornou i laickou veřejnost informuje o potřebách stomiků, o životě se stomií, seznamuje je s činností sdružení stomiků a aktivně hájí jejich práva stanovená v Chartě práv stomiků. České ILCO připravuje a školí dobrovolníky (s dvěma nemocnicemi má smlouvu, dobrovolníci ILCO navštěvují stomiky u lůžka po operaci), pořádá přednášky a besedy, účastní se odborných konferencí a akcí, které se zabývají těmito tématy. Zdůrazňuje také význam prevence, vyzývá k preventivním prohlídkám a snaží se častou medializací odtabuizovat téma stomie a stomiků. Aktivity Českého ILCO se zintenzivňují každé tři roky, kdy Světová organizace stomiků IOA vyhlašuje Světový den stomiků. V roce 2015 bylo vyhlášeno heslo pro Světový den stomiků MNOHO PŘÍBĚHŮ, JEDEN HLAS. Členové Českého ILCO se rozhodli, že si Světový den stomiků nebudou připomínat jen první víkend v říjnu, ale budou jej připomínat celý rok ve všech 19 spolcích stomiků v ČR. Chtěli ukázat, že stomie již není TABU. Naši členové vyšli na veřejnost a informovali o tom, jak se se stomií žije. K plnění hesla roku 2015 „Mnoho příběhů, jeden hlas“ jsme využili knihu Ať žijí stomici, ve které je 22 příběhů stomiků - příběh nejmladšího stomika je příběh právě narozeného miminka, nejstaršímu je více než 80 let. Knihu jsme dávali do nemocnic, aby z ní čerpali podporu noví stomici nebo ti, kteří se s novou situací ještě nevyrovnali.. Na titulní straně je známý herec, mim, režisér a člen Českého ILCO Boris Hybner, který pomáhal s propagací prevence onemocnění. K Světovému dni stomiků vyhlásilo České ILCO fotosoutěž na téma “Stomik a jeho přátelé - i se stomií mám pro co a pro koho žít”. Z 51 fotografii vybrala mezinárodní porota 12 vítězných fotografií, z kterých vznikl kalendář na rok 2016. Příběhy stomiků na fotografiích jsou důkazem, že “i se stomií stojí za to žít”. K Světovému dni stomiků se podařilo zorganizovat průzkum, který provedla marketingová agentura STEM/MARK. Otázky se týkaly prevence a života stomiků (v příloze anglicky). Do průzkumu se zapojilo více než 500 lidí.

V září 2015 vydalo České ILCO ve spolupráci s Ligou proti rakovině Prahy brožuru “Jak předcházet vzniku kýly po operaci břicha”. Podle našich zjištění ne všichni stomici dostanou (nebo dostatečně vnímají) potřebné informace o tom, jak se chovat po operaci. Bylo vydáno 9000 výtisků, polovinu z nich máme pro vás k dispozici. Vedoucí ILCO Novojičínska navrhl společenskou hru “Stomiku nedej se”. V pravidlech i na herním plánu je řada zábavných postřehů, které ocení jen ten, kdo o stomií něco ví. Hra na první pohled připomíná Člověče nezlob se, ale je tu velký rozdíl, figury se nevyhazují ale navzájem spolupracují. Hra je nejen ve stolním provedení, ale autor ji vyrobil i pro hru na veřejných prostranstvích, tam vždy poutá pozornost kolemjdoucích. Máme možnost vysvětlit kdo jsme, jak je důležité si pomáhat a podporovat se. ILCO Tábor uspořádalo v červnu pro své členy a hosty v rámci oslav Světového dne stomiků “Cestu kolem SVĚTA” - výlet k rybníku SVĚT v Třeboni. Zahráli si i hru Stomiku, nedej se. Velmi zajímavou propagaci WOD 2015 připravili na

pražští stomici. Odjeli koncem září

tyři dny do města Jičín, kde není spolek stomiků, označili se heslem Světového dne. Navštívili radnici, kde byli vlídně přijati. Informovali na ulicích, kavárnách, hotelu i sportovních zařízeních zajímavým způsobem obyvatele Jičína o životě se stomií a organizacích stomiků a významu Světových dnů. Ukazovali z vlastní zkušenosti, že i se stomií se mohou z života radovat. Regionální spolek stomiků Ostrava pozval na pětidenní pobyt do lázní Karlova Studánka členy dalších šesti spolků stomiků, stomiky ze Slovenska a Polska. Bylo nás 120. Nejen lázeňští hosté, ale i personál hotelu nezapomenou na obřad, kterým byli do spolku přijímáni noví stomici, sborový zpěv přilákal kolemjdoucí. Bavili se s námi. Velmi zdařilou akcí byla oslava Světového dne stomiků v Příbrami, kterou uspořádala Oblastní nemocnice Příbram společně s Klubem stomiků Příbram. Hosty pozdravil ředitel nemocnice, primář chirurgie, hejtman Středočeského kraje, televize natočila o setkání záznam, který byl vysílán 16.11. 2015. Nemocnice vydala tiskovou zprávu, která je na stránkách nemocnice. Světový den stomiků si naši členové připomněli nejen ve všech spolcích na svých pravidelných schůzkách, ale i na všech akcích, kterých se České ILCO účastnilo např. na loňské konferenci v Letovicích. Dne 10. 10. 2015 pozvalo České ILCO na oslavu Světového dne stomiků do pražského hotelu 50 zástupců regionálních spolků a zástupce stomiků z Německa a Slovenska, kteří s námi spolupracovali na projektu Život bez omezení. Deutsche ILCO přišlo s nápadem prezentovat tři příběhy stomiků - každý příběh z jedné zúčastněné země. Ze všech prezentovaných příběhů (a nejen z nich) znělo jednotně: ILCO nám pomohlo, nyní pomáháme my, optimismus a přesvědčení, že i se stomií je život krásný.

Dne 10. 10. 2015 se asi třicet stomiků účastnilo vydařené akce, kterou České ILCO uspořádalo ve spolupráci s Aliancí žen po rakovině prsu v rámci Dne za zdravá prsa a Světového dne stomiků, akci s názvem I stomici plavou prsa. V pražském bazénu se sešlo více než 300 lidí. Jednalo se o akci, kde ženy po rakovině prsu již popáté a letos i stomici chtěli veřejnost zábavnou formou upozornit na nutnost prevence, a ukázat, že i lidé po závažném onemocnění mohou mezi lidí, mohou se ze života radovat a nemusí se stydět za své „nepatrné“ odlišnosti. Mnoha lidem jsme vysvětlovali, co to je vlastně stomie. Předsedkyně Českého ILCO Marie Ředinová 17. 3. 2015 v hodinovém pořadu Rozhlasu Plzeň mluvila o životě se stomií i Světovém dni stomiků. Stejný pořad byl i v Rozhlase Hradec Králové 13. 4. 2015. Obě reportáže zaujaly posluchače, kteří volali do studia. V srpnu odvysílala TV Barrandov reportáž o Českém ILCO v hlavním zpravodajství. Naše nápady a aktivity ocenili i v zahraničí. Našim společným přánim je, abychom zmírnili strach, který stomie v řadě lidí stále vzbuzuje. Přejeme si, aby lékaři informovali o stomii jako o možném řešení zdravotního problému, nikoliv jako o posledním řešení, kterému je třeba se pokud možno vyhnout. Přejeme si, aby se každý stomik dozvěděl, že proškolení dobrovolníci ILCO chtějí a umějí pomoci novým stomikům zvládnout těžké začátky, mají pro ně cenné informace, které jim v nové životní situaci pomohou.

Nežádoucí události v systémech kvality Pokojová R. Vojenská nemocnice Brno [email protected] Systémy kvality a bezpečnosti sdílí společné hodnoty. Organizace naplňováním požadavků systému kvality neustále zlepšují jednotlivé procesy. Kvalita a bezpečnost závisí na analýzách a monitoringu organizačních procesů a postupů. Lze říci, že neexistuje rozpor mezi oběma systémy, naopak jsou vzájemně kompatibilní. Bezpečnost pacientů je uznávána jako důležitý prvek účinného a efektivního systému zdravotní péče. Safety covers events ranging from harm caused as a result of a wrong clinical procedure or decision, to the adverse effects of drugs, hazards posed by medical devices, substandard products, human shortcomings or system errors.Factors that influence safety and quality in general practice can be seen as a combination of personal, contextual and task-dependent factors, suggesting the need for GPs to assess the risk attributed to clinicians, systems and patients. Although patients are usually seen as passive (ie. as the victims of error), there is considerable scope for them to play an active role in ensuring that their healthcare is appropriate, thereby preventing mistakes and providing feedback to practice systems to improve general practice quality. Systémy hlášení nehod a chyb (nežádoucích událostí) jsou základní součástí každého systému řízení kvality a bezpečí. Cílem bezpečnosti pacientů jako disciplíny je identifikovat základní rysy - proč, co, kde, jak a kdo. Efektivita je zajištěna především identifikací rizikových oblasti nebo faktorů a stanovením indikátorů rizik, které pomáhají při jejich soustavném sledování a vyhodnocování, což umožňuje identifikovat opakující se problémy, které mohou mít negativní vliv na bezpečnost poskytované péče, a rovněž včas nastolit preventivní opatření a kontrolovat jejich účinnost. Odborná literatura se neshoduje na klasifikaci nežádoucích událostí a jejich přesném definování, což znesnadňuje jak možnost porovnání, tak i sdílení získaných informací a zkušeností. Z provedených výzkumných šetření vyplývá několik oblastí, které negativně ovlivňují úspěšnost hlášení. Mezi nejdůležitější se řadí nedůvěra k systému hlášení nežádoucích událostí, neznalost způsobu hlášení, strach z postihu, nedostatek zpětné vazby a neexistující výhody pro zaměstnance. Sledování nežádoucích událostí je často komplikováno historickým vývojem přístupu ke zdravotní péči a ke zdravotníkům. Nejen mezi samotnými zdravotníky je totiž zakořeněn předpoklad, že zdravotníci nechybují a chybují-li, jsou pak ostatními a mnohdy i sebou samými považováni za zdravotníky špatné. Nikdo z nás podvědomě nechce být vystaven situaci, kdy je naše zdraví ohroženo něčí chybou. Realita je ovšem odlišná. Neexistuje systém, který by neprodukoval

chyby, a v době stále se zdokonalujících technologiích používaných ve zdravotnictví navíc chyby způsobené lidmi získávají na významu. Pravidelné vyhodnocování rizik je dobrým nástrojem k prevenci. Při práci s ukazateli je důležité definovat požadované cíle, k tomu vybrat správné ukazatele a definovat odpovídající Soll-Werte (cílové hodnoty). V souvislosti s hlášením nežádoucích událostí se setkáváme se dvěma problémy: hojnost zpráv o drobných událostech převyšuje analytické schopnosti pracovníků a naopak zprávy o specifických nežádoucích událostech, jako jsou např. problémy s bezpečností léčiv, je obtížné získat. Právě tyto by měly být důležitou součástí ke stanovení a vyhodnocení opatření. Veřejné hlášení se dosud nestalo přirozeným, nejsou uznávány jeho přednosti ani účel. Základním úkolem zajištění bezpečnosti pacientů je předcházet vzácným katastrofálním pochybením, jako jsou operace na nesprávné straně těla, ponechání cizího předmětu v těle, závažné chyby v medikaci apod. Spolehlivé hlášení takovýchto případů je však nemožné. Příliš velká pozornost zaměřená na tyto jevy navíc zdravotníky spíše demotivuje a poskytovatelům zdravotní péče odčerpává jak morální, tak skutečné zdroje, které mohly být lépe vynaloženy. Ve zdravotnické veřejnosti zůstává kontroverzním problém přiznání se pacientovi k vlastnímu omylu. Dochází zde k zajímavému paradoxu, kdy většina zdravotníků otevřeně deklaruje souhlas s povinností říct pacientovi pravdu o chybě, ale realita svědčí o opaku. Tento fenomén bývá označován jako paradox odhalení. Hlavním důvodem proč pacienta seznámit s faktem medicínského omylu je skutečnost, že si to pacient implicitně přeje a má na to právo. Oznámení chyby pacientovi vychází z odpovědnosti ve smyslu utváření pozitivního obrazu organizace. Při zlepšování bezpečnosti mohou hrát důležitou roli i pacienti tím, že se budou aktivně podílet na zdravotní péči. Mohou působit jako tzv. poslední překážka během péče, ale odpovědnost za jejich bezpečnost musí zůstat na zdravotnících. Některé studie se rovněž zabývají možností, aby zprávy o chybách a nežádoucích událostech podávali pacienti. I když definitivní srovnání publikovaných hlášení a závěry nejsou možné, bylo prokázáno, že reporting prováděný pacienty je spolehlivý. Závěr: Ve snaze dosáhnout vysoké bezpečnosti ve své organizaci se musí vedoucí pracovníci snažit zajistit:  

měření správných postupů a parametrů bezpečnosti výstupů poskytované péče, provázání těchto parametrů s jasně definovanou odpovědností za bezpečnost,





kombinaci nulové tolerance nedodržování předpisů s otevřenou kolektivní diskusí o selhání postupů a o situacích, kdy téměř došlo k pochybení či skutečné újmě na zdraví pacienta, zabezpečení postupů bránícím pochybení a jejich „vlastnictví“ příslušnými pracovníky s odpovídajícím zařazením.

Klíčová slova: nežádoucí události, bezpečnost pacientů, indikátory kvality, sledování a vyhodnocování rizik.

Viridex, léčba varixů radiofrekvenční ablací Vedra P., Kuřátková Z., Potáčková M. NCA Kephas, Brno

Během posledního roku jsme zavedli v ambulantní praxi další variantu ošetření mikrovarixů v kůži technikou transdermální radiofrekvenční ablace. V souboru ošetřovacích modů dle velikosti a rozsahu varixů tento zasahuje na úrovní ošetření žilních sítí v kůži, kde cévky mají kalibr menší než 1 mm. První zkušenosti s touto technikou prezentovat.

v ambulantní praxi si zde dovolujeme

Směry islámu. Základní rozdíly. Bačovský F. Nemocnice Milosrdných bratří Letovice, příspěvková organizace Islámský svět – umma. Termín Islámský svět má několik významů. V oblasti kultury se jedná o celosvětovou komunitu stoupenců islámu, neboli muslimů, která pojímá zhruba 1,6 miliardy lidí. Umma je původem arabský výraz, který doslova znamená „komunita“ či „národ“. Tímto výrazem se běžně označují arabské státy. V kontextu islámu však termín umma bývá používán k označení obce věřících. Náboženské směry – ší'itové, sunnité. Sunnité jsou muslimové, kteří po Mohamedově smrti uznali za nástupce Abú Bakra. Sunnité tvoří více než 75 % všech muslimů. Ší'itský islám je druhým z hlavních proudů islámu. V rámci islámského světa tvoří menšinu, majoritní skupiny ší'itů se nacházejí v Íránu, Ázerbájdžánu, Bahrajnu a Iráku. Za ší'ity jsou považováni ti muslimové, kteří za legitimní vůdce islámské obce považují jen potomky Muhammadovy rodiny. Wahhábismus a další islámská hnutí. Wahhábismu je sunnitská fundamentální forma islámu a stát ideologie. Wahhábismus začal expandovat v 70. letech. Salfismus je novodobý směr islámu, usilující po obrodě a očištění islámu od novot a pověr. Džihádismus je termín používaný v této době k označení islámského odboje a terorismu. Islamistická hnutí jako je Islámský stát v Sýrii a Iráku, Kavkazský emirát, syrští povstalci z Fronty an-Nusrá, teroristická organizace Al-Káida nebo Tálibán se inspirovala striktní interpretací wahhábismu.

Diferenciální diagnostika dyspepsií u pacientů ve starším věku Vladařová M. III. interní gastroenterologická klinika, FN Brno Dyspepsie je charakterizovaná jako rekurentní nebo chronická bolest či dyskomfort v horní části břicha, často spojená s říháním, nadýmáním, pálením žáhy, nevolností nebo zvracením. Jedná se o velmi rozšířený soubor příznaků, který může být způsoben řadou příčin. Obecně lze dyspepsie rozdělit na organické, tedy podmíněné organickým postižením trávicího traktu (např. VCHGD, GERD, nádory GIT, onemocnění žlučových cest ) a funkční, kde organická příčina chybí. I když přibližně u 50-ti % dyspepsií se organickou příčinu nalézt nepodaří, je třeba ji vyloučit, zejména pak u pacientů, kteří nereagují na symptomatickou terapii. Zvláštní skupinu potom tvoří pacienti vyššího věku, kde symptomatologie i závažných onemocnění může být velmi chudá, a nezřídka může být prvním projevem onemocnění GIT až meléna. Navíc jsou starší pacienti často ohrožení nežádoucími účinky medikace, kterou dlouhodobě užívají (antiagregační či antikoagulační léčba, NSAID, glukokortikoidy a další). Zvláště alarmujícími příznaky, které by jistě měly vést k časnému řádnému došetření (zobrazovací metody, endoskopie) jsou dysfagie, váhový úbytek, nechutenství, či laboratorně prokázaná anémie bez jiné vysvětlující příčiny. Přednáška pojednává o nejčastějších příčinách dysfagie se zaměřením na problematiku u starších pacientů, zabývá se okrajově diagnostickými a terapeutickými možnostmi u jednotlivých diagnóz.

Diferenciální diagnostika obstipace u pacientů ve starším věku Evjáková M. Interní gastroenterologická klinika FN Brno

Obstipace je definována jako tuhá hrudkovitá stolice s frekvencí méně než 3x za týden, která může být dále doprovázena pocitem neúplného vyprázdnění, nutností vyvinout silný tlak při defekaci či nezbytností manuálního vybavení stolice. Obstipace je symptom a je nutno vždy pátrat po vyvolávajícím onemocnění. V diferenciální diagnostice je nejdůležitější rozlišení primární – tedy funkční a sekundární zácpy, která může mít řadu závažných příčin. Je nutné si všímat tzv. alarmujících příznaků – váhový úbytek, anémie, náhlý vznik potíží, střídání zácpy a průjmu, pozitivní test na SOK, či viditelná patologická příměs krve ve stolici. Kromě gastrointestinální příčiny jako jsou tumory colon, zánětlivé stenózy, nitrobřišní adheze, fisura či stenóza anu, musíme myslet i na další možné příčiny. Zvláště ve starším věku nelze opomenout dehydrataci, minerálovou dysbalanci, častý je vliv medikace. Nelze však opomenou ani neurologickou příčinu včetně demence a parkinsonovy choroby a v neposlední řadě také endokrinopatie a metabolické choroby. Z prováděných vyšetření máme kromě základní anamnézy a fyzikálního vyšetření k dispozici kolono -, či rektoskopii, anorectální manometrii, endosonografii a defekografii či tranzit time. Terapie závisí na základním onemocnění, v případě primární obstipace sestává s režimových opatření včetně nácviku gastrokolického reflexu a symptomatické léčby. Při anorectální dysfunkci se uplatní i rehabilitace či léčba chirurgická.

IMUNOMODULAČNÍ ÚČINKY BETAGLUKANŮ V PREVENCI A PODPŮRNÉ LÉČBĚ Bencko V.1 Šíma P.2,Turek B.3 1

Ústav hygieny a epidemiologie 1.LF UK a VFN, Praha Mikrobiologický ústav v.v.i., AV ČR, Praha 3 Společnost pro výživu, Praha 2

Historie užívání polysacharidů jako imunomodulátorů začala aplikací Shearova polysacharidu na začátku 40. let minulého století. Zájem na čas opadl a objevil se znovu až o dvacet let později v souvislosti s průkazem příznivého účinku hrubého extraktu buněčných stěn kvasinek Saccharomyces cerevisiae na aktivaci komplementového systému. Výzkum biomodulačních vlastností betaglukanů se nejdříve zaměřil na oblast infekční imunity a později na imunitu protinádorovou. Po úspěšném průkazu jejich pozitivního vlivu na tuto složku imunity byly už v polovině osmdesátých let minulého století v Japonsku povoleny dva typy betaglukanů, lentinan a schizofylan, pro podpůrnou léčbu některých typů zhoubných novotvarů. Zároveň se nebývale zvýšil celosvětově zájem v oblasti biomedicínského výzkumu o problematiku dalších možností použití betaglukanů pro podpůrnou léčbu řady infekčních i chronických nesdělných chorob. Betaglukany jsou strukturální komponenty buněčných stěn baktérií, sinic, řas, kvasinek a hub, a dokonce se v hojné míře nacházejí i v obilních zrnech. Primární zdroje betaglukanů pro imunomodulační studie i pro léčebné aplikace jsou víceméně tradiční, jen částečně dané jejich větší dostupností. V Evropě a USA jsou to zymozan z kvasnic využívaných v pekařství a pivovarnictví, ve Francii glukany z mořských řas, v Kanadě a Brazílii glukany z obilovin, v Japonsku, Číně a Rusku jsou to nejrůznější druhy hub (šiitake, maitake, reiši). Několik klinických studií naznačilo možnost využití betaglukanů v prevenci infekčních komplikací u vysoce rizikových chirurgických zákroků. Významné mezníky v objevování a definování imunomodulačních vlastností betaglukanů, jejich zdroje a mechanismus působení s výhledem na jejich praktické využití v prevenci a léčbě i v oblasti medicíny humánní jsou předmětem tohoto sdělení. KLÍČOVÁ SLOVA: betaglukany, zdroje betaglukanů, imunomodulace, aktivace celulární imunita.

betaglukanů, mechanismus účinku komplementu, humorální imunita,

„Umírání tváří v tvář, aneb pohled do domácí hospicové péče Blansko“ Kuncová R. Oblastní charita Blansko Domácí hospicová péče je realizována prostřednictvím Oblastní charity Blansko od roku 2010. Prozatím není žádným zákonem ani vyhláškou upravena. V České republice je hospicová péče poskytována různými poskytovateli různým způsobem. Zakladatelem domácího hospice je považována organizace „Cesta domů“, která pořádá 2x ročně setkání poskytovatelů z celé České republiky. Na těchto fórech se vytváří určitá pravidla, která ale nejsou bohužel závazná. Je to jen pokus sjednotit vizi, jakým směrem by měla být hospicová péče v republice řízena. Každý poskytovatel také vychází z jiných podmínek – velké město, síť kamenných hospiců, různé financování. Ani finanční podpora těchto služeb není jednotná. Domácí hospicová péče Blansko je financována z více zdrojů. Úkony zdravotních sester jsou hrazeny z všeobecného zdravotního pojištění, návštěvy paliativní lékařky, pastoračního asistenta, sociální pracovnice a psycholožky jsou financovány z projektu Jihomoravského kraje, který nás podpořil v loňském i letošním roce. Každý člen týmu je důležitým článkem v poskytování péče.

Úloha lékaře v domácí hospicové péči: - vědět: poznat potřeby, informovat o prognóze, znát dosažitelné možnosti paliativní medicíny - mluvit: s pacientem, s rodinou, s ošetřujícími lékaři, s týmem domácí hospicové péče - podpořit: umět řešit symptomy, komunikovat, naslouchat, stmelovat, doprovázet, hodnotit Kontakt, kde je možné si sjednat službu: Domácí hospicová péče, Sadová 2, 678 01 Blansko Tel.: 516 410 825, 733 755 818. Vedoucí služby: Bc. Radka Kuncová

Paliativní psychiatrie

Straka I. Psychiatrická nemocnice Brno

Prokletá rána

Poledník J. Nemocnice Vyškov p.o.

Vztah lékař – pacient z pohledu práva Chocholáč D. (1) Nemocnice Milosrdných bratří Letovice, příspěvková organizace (2) STAPRO s.r.o., Pardubice (3) Česká společnost pro akreditaci ve zdravotnictví s.r.o., Hněvotín Vztah lékař x pacient je odnedávna chápán jako vztah nepříliš rovný, vztah na jedné straně někoho, kdo očekává, že mu s jeho problémy ten druhý, vědomostmi obdařený pomůže. O nadřazenosti lékaře a podřízenosti pacienta bylo napsáno již mnohé a nutno přiznat, že tato nerovnost je u nás stále poměrně pevně zakořeněna. Nicméně s příchodem nového občanského zákoníku (zákon. č. 89/2012 Sb., účinný od 1. 1. 2014) se situace, alespoň ta právní, napravila a tento vztah byl označen jako vztah smluvní, a to se všemi důsledky. Obě smluvní strany zde mají určitá práva a zároveň neoddělitelné povinnosti, o kterých je dobré vědět. Budeme-li se, jako lékaři, cítit a chovat v tomto rovném vztahu nadřazeně, může se nám stát, že pocítíme výrazný úbytek pacientů a budeme čelit i dalším intervencím pacientů, v krajních případech i žalobám. Přestože je nový občanský zákoník účinný již déle jak dva roky, nebude jistě na škodu osvětlit základní principy a připomenout rovnost subjektů smluvního práva.

Mezioborový přístup v léčbě dehiscencí anastomóz po resekcích rekta Örhalmi J. Chirurgická klinika LF UK a FN Hradec Králové Úvod: Dehiscence anastomóz po resekcích konečníku se pohybuje v rozmezí 2 – 22%. Nejvyšší procento dehiscencí anastomóz je v aborální a střední třetině rekta 5 – 22%. Příčin dehiscencí je celá řada a většinou se jedná o koincidenci více faktorů. Mezi nejznámější rizikové faktory pro dehiscenci patří mužské pohlaví, kouření, diabetes mellitus, obezita, malnutrice, chronická obstrukční plicní nemoc, užívání imunosupresiv, stavy po radioterapii pánve, aborální třetina rekta a ischémie v oblasti anastomózy. Cíl: Cílem sdělení je prezentovat možnosti mezioborového přístupu v léčbě dehiscencí anastomóz po resekcích rekta. Metodika: Soubor pacientů je tvořen z vlastního souboru pacientů s prospektivně sbíranými daty v období 1.1.2012 - 31.12.2015. Výsledky: V období 1.1.2012 - 31.12.2015 bylo provedeno celkem 251 resekcí rekta s anastomózou pro karcinom rekta. Klinicky závažných leaků bylo 31 - 12,3%, u kterých bylo nutno intervenovat chirurgicky, nebo endoskopicky. U 12 pacientů – 4,8% byl indikován interdisciplinární postup. 11x byl použit Endosponge, 1x byl použit OVESCO klip. Počet resekcí rekta s anastomózou. 2012 72 anastomóz 10 dehiscencí 13,9% 2013 58 9 15,5% 2014 54 18 33,3% 2015 67 12 17,9% Celkem 251 49 19,5% Dehiscence A 18 ( 2012 – 6, 2013 – 2, 2014 – 6, 2015 - 4) B 12 ( 2012 – 1, 2013 – 3, 2014 - 4, 2015 - 4) C 19 ( 2012 – 3, 2013 – 4, 2014 – 8, 2015 - 4) A – asymtpomatický leak – zcela konzervativní postup, B – endoskopický zákrok, C – reoperace - Hartmann

Závěr: Mezioborovým přístupem lze efektivně léčit anastomotickým leak po resekcích rekta. V našem souboru tak bylo léčených celkem 12 pacientů, což znamená, že 38% pacientů nemuselo podstoupit další operační intervenci většinou s nutností dočasného, nebo trvalého střevního vývodu.

Ekonomické aspekty léčby chronických ran v LDN Vykouřil L., Mrázová R., Dostálová D., Bílková Z. Městská nemocnice Hořice Mnozí si představují LDN jako zápach, kovová postel, poslední týdny života. Ne, je to zařízení k doléčení, kde se soustředíme na rehabilitační a ošetřovatelskou péči, zařízení s celodenní lékařskou péčí. Následná péče je v ČR bohužel stále naší 13. komnatou. Kvalitu nedělají jen počty personálu, ani dům napěchovaný moderní technikou. Objektivní sledování kvality je u nás stále v plenkách a v zařízeních pod hlavičkou „městská nemocnice“ jde bohužel z pohledu zřizovatele více o ekonomiku a vztahy mezi zaměstnanci a vedením nemocnice před kvalitou poskytované péče. Kdo tvoří nezávislý orgán k hodnocení kvality? Zástupci pacientů, členové rady města, pojišťoven, zástupci ministerstva, ČLK, odborných společností atd., akreditační komise? Každodenní praxe nás naučila, že kvalita se musí hodnotit podle předem jasně stanovených kritérií, daných pravidel, standardními způsoby. Cílem vždy musí být zlepšení kvality a odstranění závad a samozřejmě kladný hospodářský výsledek. Je to však v dnešní době reálné, když úhrady od zdravotních pojišťoven kopírují předcházející období a nezohledňují „evropské“ ceny za náklady na vstupu? Jak dlouho může zůstat pacient na zdravotním lůžku LDN? Hovoří se o lhůtě 90, 120 nebo 180 dní, po jejímž uplynutí je potřeba rozhodnout, kam dál. Žádná taková lhůta však neexistuje, ZP většinou neproplácí svým klientům pobyt a péči v LDN v takovém rozsahu, v jakém to vyžaduje jejich zdravotní stav a v jakém jim ji ze zdravotních důvodů indikuje kompetentní lékař. Zdravotní pojišťovny se snaží pobyty limitovat a někdy se dokonce zdráhají příliš dlouhé pobyty hradit. V některých případech obvykle hradí jen tzv. „ošetřovatelskou péči“ anebo říkají, že jde o tzv. „sociální hospitalizaci“, kterou nechtějí hradit vůbec. Právě proto jsou zdravotnická zařízení, která kromě zdravotních lůžek provozují i lůžka sociální, což je sociální služba ve zdravotnickém zařízení, kde lze na provoz získat dotace z krajů a MPSV. Mezi základní ekonomické aspekty poskytované péče řadíme hodnoty, které charakterizují náklady na jeden ošetřovací den. Právě jednotku 1 OD dnes porovnáváme s předchozím obdobím s financemi vynaloženými na léky, SZM či materiály na vlhké hojení ran. Nebojíme se vyčíslit hodnotu jednoho převazu s porovnáním kategorie konkrétního pacienta a následně porovnat ostatní náklady spojené s poskytovanou péčí.

Chirurgické riešenie kritickej ischémie dolnej končatiny a komplikácie Crohnovej choroby Danaj M., Duda I. Chirurgická klinika FZaSP- katedra ošetrovateľstva TU a FN Trnava

Autori uvádzajú kazuistiku 68-ročného pacienta, ktorý bol prijatý na Chirurgickú kliniku s obrazom kritickej ischémie ľavej dolnej končatiny na podklade obliterujúcej aterosklerózy vetiev brušnej aorty a tepien končatín. Pri operácii nájdená stenóza terminálneho ilea v dĺžke 70 cm od Bauhinskej chlopne, so zhrubnutou stenou čreva a zväčšenými lymfatickými uzlinami v mezenteriu. V bruchu nebol žiadny výpotok a neboli žiadne prejavy obštrukcie čreva. Anamnéza bola nemá. Peroperačná biopsia svedčala pre M. Crohn. Vzhľadom na kritickú ischémiu ľavej dolnej končatiny a neprítomnosť peritonitídy aj pri zápalových zmenách terminálneho ilea na podklade peroperačne zisteného M. Crohn indikujeme aorto bifemorálny by-pass s použitím brnianskej kolagénovej protézy 9/18. Predoperačne profylaxia ATB – Cefalotin 2g Peroperačne Abactal, Metronidazol . Pooperačne v spoplupráci s gastroenterológom Clexane, Metronidazol, Abactal, PentasaRany zhojené per primam, štep funkčný, obnovená pasáž GIT.Prepustený na 11. pooperačný deň s odporučením užívania Pentasa, Anopyrin .Kontrola na GEA ambulancii. 18 dní po aortobifemorálnom by-passe Ileus – terminálneho ilea na podklade M Crohn + seropurulentná peritonitída. Y by-pass funkčný. V deň prijatia ileocekálna resekcia s ileo-ascendento-anaostomózou end to end. Prepustený na 8. pooperačný deň s per primam zhojenými ranami, obnovenou pasážou GIT a funkčným Y by passom 7 týždňov po ileocekálnej resekcii, napriek aplikáccii duálneho režimu / Clopidogrel Anoopyrin, opäť prijatý s akútnou ischémiou ľavej DK na podklade arteriálnej trombózy artérie femoralis superfitialis.Vrodená trombofília bola vylúčená (jednou z extraintestinálnych komplikácií M.Crohn je aj sklon k trombózam). Na angiografii zistené mnohopočetné stenózy priebehu AFS . Nezaručovali, že by po trombolýze pri aterosklerotických zmenách na tepne nedošlo k retrombóze. Preto urobený reverzný femoropopliteálny sekvenčný by-pass s použitím rovnostrannej autológnej vena saphena magna. Pooperačne nasadený Warfarin (aj v domácej liečbe). Prepustený na 8. pooperačný deň s per primam zhojenými ranami a funkčným by-passom. Pacient má 12 rokov po prvom- výkone (2004), funkčný aortobifemorálny ako aj následný ľavostranný segmentárny femoropopliteálny by-pass.

Po ileocekálnej resekcii pre komplikácie M. Crohn (2004) nemá problémy s príjmom potravy.Je sledovaný gastroenterológom s remisiou príznakov Crohnovej chororoby. Záver: Pri rozhodovaní o záchrane končatiny – starostlivo zvážiť riziká rekonštrukčného cievneho výkonu pri nájdení dovtedy klinicky nemého zápalového ochorenia v brušnej dutine (Life before leg!). Ak však nie je peritonitída, a nie sú známky porúch pasáže, možno pri ATB konzervatívnej liečbe nešpecifického. zápalu čreva a aplikácii nízkomolekulárnych heparinov indikovať rekonštrukčný cievny výkon.

Diagnostika a liečba syndrómu hornej dutej žily a jej vetiev Duda I., Danaj M. Chirurgická klinika FZaSP a FN Trnava Autori uvádzajú 15-ročné skúsenosti so syndrómom hornej dutej žily (HDŽ) a jej vetiev na Chirurgickej klinike v Trnave. Syndróm HDŽ je súbor príznakov, spôsobený jej uzáverom z rôznych príčin, s obmedzením návratu žilovej krvi z hornej polovice tela. Klinický obraz: pri náhlom uzávere hornej dutej žily a jej vetiev vzniká naliehavá situácia s opuchom, cyanotickým sfarbením tváre, krku, hornej časti trupu, nastrieknutými spojivkami, epistaxou, zachrípnutím, neznášanlivosťou horizontálnej polohy, závratmi, rozšírenými povrchovými žilami, príznakmi respiračnej insuficiencie, edémom mozgu. Neskôr sa vytvárajú kolaterálne vény. Pri trombóze vena subclavia je edém a nafialovelé sfarbenie hornej končatiny s rozšírenými povrchovými žilami a bolesťou. Etiológia SHDŽ môže byť benigná (benigné tumory,cysty, TBC, aktinomykóza, Sarkoidóza, konstriktívna perikarditída, fibróza mediastína, aneuryzmy hrudnej aorty, úrazy) alebo maligná –až v 90% prípadoch S HDŽ (karcinóm pľúc (80%),maligný lymfóm, karcinóm pašeráka, sarkómy, metastázy. Príčinou trombózy vena subclavia môže byť syndróm hornej hrudnej apretúry, ponámahová trombóza, trombofilné stavy, Jatrogénne jatrogénne po aplikácii centrálnych žilových katétrov, po úrazoch , tlakom zvonka uzlinami. Diagnostika SHDŽ a trombózy vena subclavia môže byť invazívna ( flebografia, izotopové vyšetrenia ,mediastinoskopia, alebo neinvazívna /USG,vyšetrenie ,DSA, CT a MR angiografia ). Liečba SHDŽ a trombózy vena subclavia: Rádioterapia, chemoterapia,medikamentózna liečba, kortikoidy, diuretiká,O2, antikoagulanciá. Minimálne invazívna liečba- balónková dilatácia a stenty. Chirurgická liečba: venózna trombektómia, záplaty, A-V fistuly,by-passy, vmedzerené štepy perikardiektomia, torakotómia s odstránením nádoru, fibrózy v hornom mediastíne,resekcia prvého rebra pri hopracic outlet syndróme.

Vlastné skúsenosti so – syndrómom HDŽ: 12 pacientov so SHDŽ M/Ž 8/4 Priemerný vek pacientov - 67 rokov. Z 12 pacientov so SHDŽ: prežívanie 5 / exitus 7 Urobená strumektómia, tracheostómia, perikardiektomia, resekcia sterna, drenáž hrudnej dutiny pri arterficiálnom PNO, drenáž zbytkovej dutiny pre epyém, laparatómia pre simultánny ileus so sy HDŽ, liečba akútneho ischemického syndrómu DK pri súčasnej arteriálnej tromboze DK .

Vlastné skúsenosti s trombózou vena subclavia: 27 pacientov M/Ž 19/8, priemerný vek pacientov bol - 55 rokov Primárne trombózy vena subclavia – 15x Sekundárne – 12x (7x – jatrogénne po zavedení CVK, 3x – poúrazové 2x – z tlaku lymf. uzlín zvonka) Liečba trombózy vena subclavia. Z 27 pacientov :25x – medikamentózne – 4x trombolýza /urokináza/Heparin, Fraxiparin, kumarinové preparáty, duálny režim Clopidogrel, anopyrín/ 3x aspirácia trombu , stenty. 2 x – venózna trombektómia a resekcia 1.rebra pri thoracic-outlet syndróme 1x – po úraze, vmedzerený venózny štep pri súčasnej rekonštrukcii arteria subclavia U všetkých pacientov - bandáž a plohovanie končatiny. Výsledky liečby trombózy vena subclavia : Z 27 pacientov: prežili 26 / exitus 1x na následky AMCP/. Bez obtiaží bolo 5 pacientov, znížená výkonnosť mali 8 pacient, bolestivosť 10 pacientov,trvalý opuch končatiny 19 pacientov. Záver: Syndróm HDŽ je interdisciplinárny. Zapríčiňujú ho v 90% prípadov maligné ochorenia. Na chirurgiu sa dostávajú pacienti s komplikáciami. Rekonštrukčné chirurgické výkony pri SHDŽ možno urobiť pri benignej príčine: Trombózy vena subclavia, možno zvládnuť aspiráciou trombov trombolytickou liečbou, antikoagulanciami, bandážovaním, polohovaním - Jazvovité stenózy žíl riešiť PTA / perkutánnou transluminálnou angioplastikou s použitím stentov, ale aj, alebo invazívne. Zvýšenú pozornosť je treba venovať jatrogénnym trombózam v. subclavia / multiorgánové zlyhávania, dialýza, aplikácia výživy, chemoterapeutík /.

QoL of stoma patients Moskalev A. State Scientific Centre of Coloproctology Moscow, Russia

Specifické problémy stárnoucí kůže Vašků V. I. dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny v Brně a LF MU

Kůže je bariérou proti zevnímu prostředí, hraje hlavní roli v ochraně a podpoře živého systému, který kryje. Řada fyziologických funkcí je negativně ovlivněna procesem stárnutí. Změny jsou patrné ve všech vrstvách kůže, je narušena funkce řady buněčných populací – především keratinocytů, Langerhansových buněk, dendritických buněk horní dermis i melanocytů. Mění se výkon folikulární jednotky, mazových žláz, ekrinních a apokrinních potních žláz, cévního systému a kožní inervace. Jsou porušeny funkce fyzikální bariéry, epidermální vodní bariéry, bariéry proti ultrafialovému světlu, oxidativní bariéry, tepelné, imunitní i mikrobiální bariéry. Např. změny na úrovni epidermální vodní bariéry, zásadní pro udržení homeostázy kůže, mění její kvalitu, vedou k permanentní suchosti kůže ve všemi důsledky na kvalitu života seniorů. V zastoupení dermatóz narůstá podíl prekanceróz a kožních karcinomů, především bazocelulárního. Problém představují onemocnění ze skupiny ekzémdermatitid. Seboroický ekzém/dermatitida vykazuje s vyšším věkem těžší průběh. V důsledku útlumu systému buněčné imunity mohou probíhat dramaticky některé virové infekce, např. herpes zoster. Zanedbatelné nejsou ani kosmetologické důsledky stárnutí kůže. Mnohdy jsou tyto změny jako fotostárnutí kůže – primárně neškodné z hlediska celkového zdraví – spojeny s nálezem některých prekanceróz nebo karcinomů in situ. Komplexnost a důkladnost vyšetření kůže seniorů je proto imperativem, a to nejen u dermatologů, ale i praktických lékařů a dalších specialistů.

HRUDNÍ EMPYÉM Šavolt J. 3, Sobotka M. 3, Hudáč A. 7, Kyzlink R. 3, Melichar V. 3, Chasáková D. 4, Pavčík M. 4, Bartoňková H. 9, Prášek M. 9, Bíbrová J. 5, Ráček T. 5, Štětina R. 8, Kantorová I. 6, Havlíčková J. 6, Špelda S. 10, Růžička F. 11, Hansliánová M. 12, Veselý K. 13, Hanke I.14, Ivičič J.14, Mitáš L.14, Vomela J.14, Straževská E.15, Bartušek D.16, Horváthová M.1 ,Horváth T. 1, 14, Veselý R.2 CBC Vznik s.r.o. Brno Úrazová nemocnice Brno 2 - Klinika traumatologie LF MU Brno 3 - Chirurgické odd. 4 - Odd. zobrazovacích metod 5 - ARO 6 - Interní ambulance 7 Abt. Thoraxchirurgie Fachkrankenhaus Coswig DE 8 Dept. of Anaesthetics Worcestershire Royal Hospital Worcester UK Masarykův onkologický ústav Brno 9 - Radiodiagnostické odd. 10 - Klinika komplexní onkologické péče 11 Mikrobiologický ústav FN u Sv. Anny a LF MU Brno 12 Odd. Mikrobiologie FN-Brno 13 Ústav patologické anatomie FN u Sv. Anny a LF MU Brno 14 Chirurgická klinika FN Brno Bohunice a LF MU Brno 15 Klinika anesteziologie a resuscitace FN Brno Bohunice a LF MU Brno 16 Radiodiagnostická klinika FN Brno Bohunice a LF MU Brno 1

ÚVOD Hrudní empyém ohrožuje pacienta sepsí. Vyžaduje jasná rozhodnutí a přiléhavá řešení. Ani liknavost ani překotnost jeho léčbě neprospívají. MATERIÁL A METODY Rozbor pěti didakticky zásadních pojetí léčby – 1) chirurgické anebo 2) CT kontrolované drenáži – obojí včetně klinické informace a léčebného potenciálu, které představují a poskytují v posloupnosti jednotlivých kroků primární spádová drenáž, aktivní sání, kalibrace kavity, výplachy antiseptiky, aplikace antibiotik a dosažení obliterace interpleurálního prostoru 3) Minimálně invazivní videoasistovaná procedura 4) Torako-tomie/stomie 5) Mediastino- tomie/stomie. VÝSLEDKY Konzervativní a radikální kurativa nestojí proti sobě. Jsou-li jejich indikace oprávněné, vzájemně se doplňují, prolínají a potencují. Rovnocenný vliv na výsledek mají profesní cit v preparaci, chirurgická empirie, detailní znalost

interní stránky případu, erudované vedení předoperační přípravy, peroperační anestezie a pooperační péče, jak intenzivní tak standardní. ZÁVĚR Léčba hrudního empyému patří k nejkomplexnějším dovednostem. Má naději na plný úspěch – zdravotní, sociální i ekonomický – pouze v sehraném multidisciplinárním pojetí. KLÍČOVÁ SLOVA: Hrudní empyém, drenáž, mediastinotomie, mediastinostomie, videoasistovaná torakochirurgie, torakotomie, torakostomie.

Plason, použití v ambulantní praxi Potáčková M., Kuřátková Z., Vedra P. NCA Kephas Brno

Během posledního roku jsme měli možnost v ambulantní praxi používat k podpoře léčby bércových vředů přístroj Plason, který je generátorem exogenního NO. V naší práci prezentujeme 4 kasuistiky, na nichž bychom chtěli demonstrovat účinnost této modifikace léčby bércového vředu.