KONGRES PEDIATRŮ A DĚTSKÝCH SESTER

PEDIATRIE pro praxi

ABSTR AK TA KONGRES PEDIATRŮ A DĚTSKÝCH SESTER XXIII. DNY KLINICKÉ A PRAKTICKÉ PEDIATRIE

19. – 20. května 2005

www.pediatriepropraxi.cz

9.45 BLOK 1

zahájení – pěvecký sbor Benjamínci ZŠ Stupkova Olomouc /

str. 5

10.00–11.25

Pedopsychiatrie, pedopsychologie garant: MUDr. Michal Goetz 1. ADHD v ambulanci PLDD – MUDr. Jaroslav Matýs 2. Panická porucha u dětí a adolescentů – inspirace k mezioborové spolupráci – MUDr. Michal Goetz 3. Osobnostní charakteristiky u dětských pacientů s nespecifickými střevními záněty – PhDr. Radko Obereignerů

11.25–11.30

Křest novinky vydavatelství Grada Publishing – Pediatrie do kapsy

BLOK 2

/

12.30–14.10

BLOK 3

/

14.30–16.10

BLOK 4

/

str. 7 Poruchy držení těla garant: doc. PaedDr. Pavel Kolář 1. Centrální koordinační porucha a její posturální důsledky – doc. PaedDr. Pavel Kolář 2. Aseptické kostní nekrózy – prim. MUDr. Petr Chládek 3. Skoliózy – MUDr. Miloš Barna 4. Ortopedické vady nohy – as. MUDr. Alena Schejbalová str. 10 Přednemocniční neodkladná péče garant: MUDr. Jan Pajerek 1. Přednemocniční neodkladná péče z pohledu PLDD – MUDr. Helena Letáková 2. Nácvik dovedností přednemocniční pediatrické péče – MUDr. Jiří Kobr, Ph.D. 3. Přednemocniční neodkladná péče – realizace a praxe – MUDr. Jan Pajerek 4. Přednemocniční péče o urgentní stavy – prim. MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc. 5. Možné sufokačné príhody v praxi praktického lekára pre deti a dorast – MUDr. Marián Fedor str. 13

16.30–18.00

Infekční nemoci garant: doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc. 1. Makrolidy a jejich místo v pediatrické praxi – doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc. 2. Kongenitální infekce – prevence a prenatální management – MUDr. Ivan Šubrt, Ph.D. 3. Očkování proti varicele: různé pohledy na novou příležitost – MUDr. Jan Sixta 4. Možnosti ovlivnění kvality antibiotické preskripce v primární pediatrické péči – MUDr. Vlastimil Jindrák

20.00

Společenský večer: raut, přehlídka oděvů SOŠ, k tanci a poslechu hraje skupina L.I.F.

Pátek 20. 5. 2005 8.00–8.30

BLOK 5

/

8.30–10.00

BLOK 6

/

10.30–12.00

firemní sympozium Green Planet 1. Internet v ordinaci praktického lékaře – Markéta Kůstková str. 15 Výživa garant: doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. 1. Kojené dítě v péči praktického lékaře pro děti a dorost – novinky v metodice kojení – MUDr. Anna Mydlilová 2. Gastrointestinální symptomatologie kojeného dítěte – doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc. 3. Prebiotika a probiotika – doc. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. 4. Vliv probiotik na omezení rizika alergií – MUDr. Sabina Legnerová str. 17 Pochybení v praxi – opravené diagnózy garant: MUDr. Jarmila Seifertová 1. Jak se mýlit a pak být šťasten – PhDr. Allan Gintel 2. Pochybení v primární péči – II. pilotní studie pochybení v ordinacích PL a PLDD – HOPP 2004 – MUDr. Jarmila Seifertová 3. Kazuistiky – MUDr. Olga Roškotová 4. Záludnost medicíny – MUDr. Jan Pajerek 5. To se může stát každému – MUDr. Ruth Adamová 6. Záludnost telefonní komunikace – MUDr. Jarmila Seifertová 7. Klapky na očích – MUDr. Jan Trubačik

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 3

ODBORN Ý PROGR AM

Čtvrtek 19. 5. 2005

13.00–13.05

Vylosování ankety vydavatelství Solen

13.05–13.50

firemní sympozium Eli Lilly 1. Nové indikace k léčbě růstovým hormonem – doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D. 2. Dlouhodobé změny tělesných rozměrů českých dětí – Ing. Jana Vignerová, CSc.

BLOK 7

/

13.50–15.00

BLOK 8

/

15.10–16.10

str. 20 Prediktivní pediatrie garant: prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. 1. Význam prognostické/prediktivní pediatrie a onkologie – prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. 2. Predikce a prevence v diabetologii – MUDr. Jitřenka Venháčová 3. Predikce progrese IgA nefropatie do chronické renální insuficience – MUDr. Pavel Geier str. 22 Právo a etika v pediatrii garant: Mgr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D. 1. Pediatrie a etika – MUDr. Tomáš Lajkep, PhD. 2. Právní otázky v pediatrii – Mgr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.

SESTERSKÁ SEKCE – pátek 20. 5. 2005 BLOK 1

/

garant: Renata Pavelková

8.30–9.45

1. Je nutná registrace sester po vstupu do EU? – Renata Pavelková 2. Průjmová onemocnění a dehydratace u dětí – Jitka Kolářová 3. Diabetes mellitus – ošetřovatelská osa! – Alenka Hoffmanová 4. Diabetes mellitus I. typu – edukace rodičů na oddělení – Zuzana Křížková 5. Diabetes mellitus v dětském věku – Hana Szabová

9.45–10.00

firemní sympozium Johnson & Johnson 1. Nové trendy v péči o citlivou dětskou pokožku – Bc. Jana Nosková

BLOK 2

/

10.30–12.00

BLOK 3

ODBORN Ý PROGR AM

str. 23

/

13.00–14.30

str. 26 1. Očkování proti varicele: různé pohledy na novou příležitost – MUDr. Jan Sixta 2. Komplexní péče o děti s revmatickým onemocněním – Bc. Eva Bočkayová 3. A život se jim zastavil jen na chviličku – Pavla Němcová 4. Gastrointestinální komplikace při chemoterapii, výživa hematoonkologických pacientů – Světlana Kašubová 5. Speciální diagnostika v hematologii z pohledu sestry – Bc. Ludmila Frelichová str. 28 1. Epidurální krvácení u 8měsíčního dítěte – kazuistika – Jana Mašková 2. Ošetřovatelská péče o dítě na umělé plicní ventilaci – Mgr. Jana Kameníčková 3. Cephalea u školních dětí – Radka Zydrová 4. Intoxikace alkoholem, léky, drogami a jinými škodlivými látkami u pacientů hospitalizovaných na dětském oddělení ve Šternberku za posledních 5 let – MUDr. Jana Heroldová 5. Pyelonefritida u dětí – Jana Knoblochová

POŘADATEL: POŘÁDÁ DĚTSKÁ KLINIKA LF UP A FN V OLOMOUCI, ČESKÁ PEDIATRICKÁ SPOLEČNOST, SPOLEK LÉKAŘŮ ČESKÝCH V OLOMOUCI ČLS J. E. PURKYNĚ A ČASOPIS PEDIATRIE PRO PRAXI

Olomouc

19. – 20. 5. 2005

Kongresové centrum RCO, Olomouc Kongres je ohodnocen 17 kredity pro lékaře a pro sestry za pasivní účast 6 kreditů, aktivní 15 kreditů a spoluautorství 10 kreditů

PROGRAMOVÝ VÝBOR prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová, prim. MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc., MUDr. Pavel Geier, Renata Pavelková ODBORNÍ GARANTI MUDr. Michal Goetz, doc. PaedDr. Pavel Kolář, MUDr. Jan Pajerek, doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., doc. MUDr. Oldřich Pozler, CSc., MUDr. Jarmila Seifertová, prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc., Mgr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D., Renata Pavelková

Programové zajištění: Ing. Jana Tajovská, SOLEN, s.r.o., mob. 777 577 423 Organizační sekretariát: Ing. Štefánia Šrámková mob. 777 577 419

MODERÁTOR: prim. MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc.

4

/

PEDIATRIE PRO PRAXI

Kongres pediatrů a dětských sester

ADHD v ambulanci PLDD MUDr. Jaroslav Matýs MephaCentrum, Ostrava Hyperaktivní dítě neboli syndrom ADHD u dětí nemusí být v ambulancích dětských lékařů vnímáno jako medicínský problém. V převážné většině se obracejí pro pomoc k dětským psychologům nebo neurologům samotní rodiče při problémech spojených se selháváním hyperaktivních dětí ve škole, při poruchách chování. Často se tak děje v období, kdy problémy s učením a chováním jsou už tak závažné, že náprava způsobených „škod“ ve struktuře osobnosti, ve vztazích a ve školní kariéře je složitá, někdy řešitelná až ústavní výchovou. K dětskému psychiatrovi se dítě dostává až v době, kdy selhávají všechny pokusy o řešení problému psychologickými a výchovnými opatřeními. Problematika hyperaktivního dítěte – ADHD je přitom ve velké míře problémem medicínským. Dnes jsou jasné vědecké důkazy o tom, že porucha pozornosti a aktivity má svůj biologický korelát v neurovývojové abnormitě neuronálních map mozku a v dysfunkci hlavně dopaminergního a noradrenalinergního systému CNS. Dětská psychiatrie je schopna tyto dysbalance moderními farmaky korigovat. V kontextu s celkovými opatřeními ve výchově, edukaci a režimu dítěte je dnes možné při včasném záchytu a intervenci destigmatizovat hyperaktivní jedince a umožnit jim být úspěšným.

Panická porucha u dětí a adolescentů – inspirace k mezioborové spolupráci MUDr. Michal Goetz, doc. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. 2. LF UK, Dětská psychiatrická klinika FN Motol, Praha Panická porucha (Panic disorder, PD) je paroxysmálně probíhající úzkostná porucha, s výrazným potenciálem

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

k zhoršení kvality života pacienta. Základní jednotkou panické poruchy je situačně nepodmíněná panická ataka tvořená kromě intenzivní úzkosti a dalšími psychickými symptomy také bohatým somatickým projevem. Díky tomu se s pacienty s panickou poruchou v setkávají jako první lékaři somatických oborů. Prevalence panické poruchy u dětí a adolescentů se udává mezi 1,6–5,4%. Se stoupajícím věkem, zejména po vstupu do puberty, výrazně stoupá výskyt úplných panických atak, ale přes původní pochybnosti je nyní zřejmé, že i u prepubertálních dětí se může rozvinout typická panická porucha. Přesto bývá, zejména u dětí, kliniky obecně považována za tak vzácnou, že je často přehlédnuta. Dalším důvodem nerozpoznání PD může být její překrytí mnohem nápadnějšími příznaky eventuálních komorbidních poruch. Nejčastěji nalézanými komorbidními poruchami jsou separační úzkostná porucha, generalizovaná úzkostná porucha a specifická fobie. Časnější věk nástupu PD bývá navíc považován za rizikový faktor sekundárních komplikací, jako je např. abúzus návykových látek, a v neposlední řadě je nutné mít na paměti vysoké procento suicidálních pokusů (7%) mezi pacienty s touto diagnózou. Léčba se ubírá postupy ověřenými u dospělé populace. Nejvhodnější je kombinace kognitivně behaviorální psychoterapie a léčby psychofarmaky (SSRI antidepresiva a benzodiazepinová anxiolytika).

Osobnostní charakteristiky u dětských pacientů s nespecifickými střevními záněty PhDr. Radko Obereignerů Odd. klinické psychologie, Fakultní nemocnice Olomouc V komplexním pojetí osobnosti jako integrovaného celku temperamentu (genetické a biologické faktory) a charakteru (vývojové a enviromentální faktory) se u dětí s IBD setkáváme s určitými zvláštnostmi. Nelze pochopitel-

ně hovořit o osobnosti ve smyslu stabilnější struktury, ale je potřeba ji vnímat v mezích vývoje dítěte. Základem je tedy popisná charakteristika a projevy dětí s IBD, které mohou s osobnostní strukturou souviset. Snahou výzkumu bylo ověřit klinicky získané zkušenosti, porovnat je se současnými teoretickými pohledy a tím, co nabízejí k objektivizaci psychodiagnostické metody. Výchozím teoretickým rámcem jsou práce Eysencka a Cloningera. Cloningerův přístup pojímající osobnost jako interakci temperamentu a charakteru a na straně druhé Eysenckův dimenzionální přístup, tj. Cloningerovy (1993) dimenze temperamentu (vyhledávání nového (novelty-seeking), vyhýbání se ohrožení (harm-avoidance), závislost na odměně (reward-dependence), odolnost (perzistence). Záležitosti charakteru postihuje Eysenck ve svém strukturálním základu projevů osobnosti v dimenzích introverze-extraverze, labilita-stabilita. Co pozorujeme u IBD dětských pacientů? V dimenzích extraverze-introverze jsou u IBD dětských pacientů patrné tyto charakteristiky: Introverze – pacienti jsou dobře spolupracující při léčbě, ale častěji propadající subdepresivním rozladám. Staženost, uzavřenost, zhoršená nálada, snížené sebevědomí (někdy až výrazné podceňování se) jsou stálejšími projevy než u pacientů výrazně extravertovaných. Často působí klidně, „bez nálady“ až apaticky, obtížně se vyjadřují o svých potížích, neumí svůj stav fyzický ani psychický popsat. Vágně odpovídají, že se cítí „dobře“, leckdy i v případě varovných příznaků onemocnění. Obtížně pozorují provázanost psychické zátěže a jejího vlivu na průběh onemocnění. Extraverze – s pacienty je při léčbě obtížnější spolupráce, nedodržují medikace, dietní režim, jsou často výkonově

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 5

AB S T R AK TA

Blok 1. Pedopsychiatrie, pedopsychologie

AB S T R AK TA

orientovaní, zhoršená je adaptace na onemocnění, častěji se brání popřením a vytěsněním. Výraznější jsou projevy reaktivní depresivní symptomatiky až při fyzických potížích, při znovuvzplanutí zánětu, v okamžiku, kdy narazí na své hranice (fyzických sil) a dojde ke ztrátě výkonnosti. Umí lépe rozpoznat

vliv psychické zátěže na průběh onemocnění, ale popírají jej, neberou na tuto skutečnost ohled. Dalšími charakteristickými projevy u dětí s IBD je zvýšený výskyt úzkosti, nezralosti (psychická nezralost, závislost na blízkých osobách, rodi-

Poznámky 6

/

PEDIATRIE PRO PRAXI

čích), stažení se, vyhýbání se nebezpečí aj. Cílem práce je pomoci pediatrům-gastroenterologům i praktickým lékařům osvětlit i osobnostní zvláštnosti, se kterými se bezesporu u svých dětských pacientů s IBD setkávají.


Centrální koordinační porucha a její posturální důsledky doc. PaedDr. Pavel Kolář Praha Včasná identifikace ohroženého dítěte patologickým vývojem CNS je plně v rukách praktického lékaře pro děti a dorost. Ten stanovuje odchylky od psychomotorického vývoje a v případě podezření na postižení CNS doporučuje vyšetření dětským neurologem. Zde je pak stanoven stupeň závažnosti centrální koordinační poruchy, jsou prováděna opakovaná neurologická vyšetření, jsou indikované pomocné metody (cílený metabolický screening, neurofyziologická vyšetření, sonografie, či jiná zobrazovací vyšetření – CT, MRI, genetická a případná další vyšetření). Diferenciální diagnostika poruch motorických funkcí (vyloučení jiné etiologie než DMO) je prováděna neurologem a musí být provedena nejpozději do devátého měsíce korigovaného věku dítěte. Vlastní identifikaci centrálního ohrožení je však nutné stanovit mnohem dříve, nejpozději do druhého měsíce života. Hlavním prostředkem pro stanovení centrální koordinační poruchy je hodnocení posturálního vývoje. Screening prováděný praktickými lékaři pro děti a dorost je základním předpokladem včasného záchytu dětí s centrálním postižením, ale také dětí, u kterých porucha posturálního vývoje bude v budoucnu důsledkem patologické posturální aktivity svalové funkce. Tím, že posturální porucha svalové funkce působí v době morfologického vývoje, tak formativně ovlivňuje kostní vývoj. Je příčinou řady ortopedických poruch. Vývojový posturální defekt svalové funkce působí u řady patologických stavů (vertebrogennní obtíže, některé poruchy v oblasti periferních kloubů apod.) jako velmi významný faktor etiopatogenetický. Pochopení těchto poruch z vývojového pohledu má u dospělých pacientů význam pro stanovení terapeutické-

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

ho postupu. Včasný záchyt dětí s CKP a jejich zařazení do rehabilitační léčby je základním předpokladem, jak předcházet ortopedickým komplikacím, které vycházejí z funkční svalové patologie působící během motorického vývoje. Otázkou je: Jak při hodnocení posturálních funkcí definovat kritéria, vymezující takovou tíži defektu, která vyžaduje zařazení dítěte do terapie. Je třeba odlišit děti, u kterých je centrální porucha svalové funkce nevýznamná a dojde k její spontánní úpravě. Významným obdobím pro hodnocení tíže poruchy je první až čtvrtý měsíc života, kdy probíhá vývoj stabilizace páteře v sagitální rovině. Jedná se o základní stabilizační funkci, ze které vychází každý účelový pohyb horních a dolních končetin. Po této fázi nastupuje vývoj dílčích vzorů ipsilaterálního a kontralaterálního modelu lokomoce. Kvalitativní hodnocení vývoje svalové stabilizace v průběhu prvních čtyř měsíců života umožňuje, již v této rané době, odhalit významnější posturální defekty, které se projeví ve svých ortopedických důsledcích v dospělém věku. Terapeutickým zásahem v tomto období je možné posturální poruchu lépe korigovat než ve věku pozdějším, kdy je fixovaná a je spojena s ortopedickými poruchami v důsledku jejího posturálního vlivu na kloubní a kostní vývoj.

Aseptické kostní nekrózy prim. MUDr. Petr Chládek MUDr. Alena Schejbalová Ortopedická klinika UK – 2. LF a FN Motol, Praha Úvod: Aseptické kostní nekrózy představují různorodou skupinu nemocí postihujících děti i dospělé. Synonyma spontánní, idiopatické, avaskulární, resp. ischemické nekrózy nejsou úplně přesná a již nevystihují stav našich současných znalostí o těchto chorobách. Podstatně pestřejší jsou aseptické nekrosy co do lokalisace a etiologických faktorů v dětském věku. V dospělém

věku se na horní končetině setkáme vzácněji s aseptickou nekrózou os lunatum (M. Kienboeck), způsobenou zpravidla minus variantou ulny, na dolní končetině bývá poměrně často postižen kyčelní a kolenní kloub. Nekróza hlavice kosti stehenní vede záhy k těžké sekundární koxartróze, nekróza kondylu kosti stehenní (M. Ahlbaeck) zase ke gonartróze. V těchto případech se etiologické faktory shodují s rizikovými faktory aterosklerózy. Aseptické nekrózy v dětském věku: V dětském věku představují aseptické nekrózy skupinu chorob, která je velmi nehomogenní. Tomu odpovídá i tradiční dělení na – a) nepochybné a nejčastější osteonekrózy (např. M. Perthes), b) vzácnější osteonekrózy s nejasnou etiologií (M. Haas, M. Panner), c) tradované osteonekrózy (Vertebra plana Calvé, M. Osgood – Schlatter). Aseptické kostní nekrózy můžeme dále rozdělit podle lokalisace na epifyzární (již zmíněný M. Perthes), metafyzární (M. Blount), apofysární (již zmíněný M. Osgood – Schlatter, dále M. de Cuveland v oblasti kyčelního kloubu) a diafyzární (M. Tiemann). Na horní končetině se vyskytuje několik vzácných osteonekróz v oblasti pletence ramenního (M. Werder – Alnor, M. Haas), v oblasti lokte (M. Hegemann I a II, M. de Cuveland). Nejčastější je pak M. Panner (osteonekrosa capitulum humeri), v anamnéze nechybí jednorázové trauma, resp. opakovaná mikrotraumata. Prognóza těchto onemocnění je obecně dobrá, po zhojení nezanechávají trvalé následky. Na dolní končetině se osteonekrózy vyskytují podstatně častěji. V oblasti kyčelního kloubu vzácný M. de Cuveland (velký trochanter) a zásadní M. Perthes, v oblasti kolene osteonekrózy pately (King, Sinding – Larsen – Johanson) a prox.metafýzy tibie (Blountova genua vara infantum, resp. apofýzy tibie (M. Osgood – Schlatter). Na noze se poměrně často setkáváme s Haglund – Severovou apofysitidou kalkanea, osteonekrosou os navicula-

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 7

AB S T R AK TA

Blok 2. Poruchy držení těla

re (M. Koehler) a M. Freiberg – Koehler (hlavičky metetarzů). Nejzávažnější aseptickou kostní nekrózou je M. Perthes (nekróza proximální epifýzy femuru). Etiologie zůstává nadále nejistá, v léčbě se uplatňují jak postupy konzervativní, tak operační. Nejen konzervativní léčba má své limity, i správně technicky provedená operace může vyústit v trvalé následky. Prognóza onemocnění je nejistá, jedná se o závažný preartrotický stav. Závěr: Aseptické kostní nekrózy jsou z dnešního pohledu choroby způsobené většinou opakovanými mikrotraumaty, působícími jak na fyziologickou tkáň, tak na tkáň změněnou patologickým procesem (desaxace končetin apod.). Pro diagnostiku je rozhodující rtg vyšetření, zastihnout můžeme jednu ze 3 obvyklých fází – kondenzaci, fragmentaci a reparaci. Ostatní diagnostické metody mají většinou podružný význam. Při léčbě většiny chorob vystačíme s klidovým režimem, resp. ortézou či sádrou. Výjimku představuje především výše zmíněný M. Perthes, a právě kromě jeho je prognóza těchto onemocnění obecně dobrá – jedná se o „self – healing“ onemocnění.

Skoliózy

AB S T R AK TA

MUDr. Miloš Barna Klinika rehabilitace FN Motol, Praha Skolióza je relativně častým problémem ortopedické i rehabilitační praxe a vzhledem k výskytu v populaci (2–10%) a závažné následky zasluhuje naši pozornost. Idiopatická skolióza, která je nejčastější strukturální skoliózou, představuje až 75% případů a vyskytuje se v charakteristických časových obdobích, jde o onemocnění rostoucího skeletu. Etiopatogeneze vzniku, průběh i prognóza tohoto onemocnění jsou nejasné. Problematika skolióz je velice široké téma, které zahrnuje nejen včasnost záchytu, adekvátní terapii, nedostatečnou informovanost odborné i široké veřejnosti, ale i výběr zaměstnání, vzdělání a koníčků. Skoliózu jako onemocnění znal již Hippokrates, název se připisuje Galénovi.

8

/

PEDIATRIE PRO PRAXI

Z hlediska kliniky je skolióza definována jako patologické zakřivení páteře v rovině frontální, které je často doprovázené rotací, torzí a kompresí obratlových těl a dalšími sekundárnimi změnami. Tyto změny jsou nejmarkantnější v období zvýšené růstové aktivity. Obratlové tělo, oblouky i výběžky jsou spirálovitě zkrouceny a trnové výběžky jsou nasměrovány ke konkavitě a tím při klinickém vyšetření působí dojmem malé křivky. Strukturální změny obratlů jdou ruku v ruce se změněným postavením žeber a měkkých tkání vytvářejících typický gibbus v oblasti hrudní nebo val v oblasti bederní. Souběžně s vývojem strukturálních změn se vyvíjí i porucha dynamiky páteře a mohou se vyskytnout i změněné kardiorespirační funkce v důsledku deformity hrudního koše. Na odhalení patologických křivek páteře by se měl podílet nejen lékař, zejména pediatr, ale i rodiče dítěte, ortoped, pedagog, případně i trenér. Pro výsledek terapie je nejdůležitější včasné stanovení diagnózy. Proto by bylo vhodné dostat do obecného povědomí jednoduché vyšetření zad v předklonu, tzv. Adamsův test. Terapie se liší podle stupně postižení a jeho progrese, typu křivek, věku pacienta, mezi významné faktory patří i neurologický nález. Při klinickém vyšetření se hodnotí držení a konfigurace těla ve stoji a v předklonu. Sleduje se celkové zakřivení páteře, výška a postavení ramen a lopatek, sklon a postavení pánve, délka dolních končetin, kompenzace křivky, laxicita kloubů a vazů, rozvíjení páteře při předklonu, v úklonech a rotaci. Na specializovaném pracovišti pacient podstoupí podrobné vyšetření s důkladnou anamnézou, klinické a rtg vyšetření a další pomocná vyšetření (neurologické, endokrinní, krevní testy, psychologické) pro stanovení diagnózy, prognózy a adekvátní terapie. Při specifickém vyšetření s trupovou ortézou je nutné ohodnotit nejen správnou velikost ortézy, dostatečný tlak pelot, ale i možnost volného dýchání, sezení a psaní. Při rtg vyšetření se standardně využívá posterioanteriorní a boční projekce na dlouhý formát 35x60cm. Na zobrazení LS přechodu se používá speciální Stagnarove projekce a na zobrazení strukturálních změn v oblasti vrcholu křivky je vhodná projekce Fergusonova. Pro zjištění

kostního věku pacienta a tím i pro vyloučení rychlé progrese se využívá tzv. Risserovo znamení v oblasti kyčelní iliakální apofýzy. Strategie rtg kontrol je individuální u každého pacienta, kontrolní vyšetření se plánuje dle klinického stavu. Podle základního onemocnění se přistupuje ke speciálním vyšetřovacím metodám: jako je CT, NMR nebo kontrastní metody. Deformita páteře se vyznačuje následujícími charakteristickými znaky: orientací křivky v rovině frontální, sagitální nebo jejich kombinací, etiologií, lokalizací a tíží křivky ve stupních, která se měří dle Cobba. Obecně je používáno dělení skolióz na strukturální a nestrukturální. U strukturální skoliózy je zakřivení páteře podmíněno strukturálními změnami a rotací obratlových těl a asymetrií části obratle. Oproti tomu nestrukturální skoliózy nemají anatomickou podstatu vzniku v samotné páteři, obratle nejsou deformované, je přítomna normální segmentální mobilita, na rtg při úklonu do konvexity dojde k napřímení křivky a není patrná paravertebrální prominence. Dle anamnézy, klinického a rtg vyšetření se stanoví správná dg a následně adekvátní terapie, která spočívá v rehabilitačním režimu, event. korzetoterapii, nebo operaci při těžších křivkách dle jednotlivých typů skolióz.

Ortopedické vady nohy as. MUDr. Alena Schejbalová Ortopedická klinika UK 2. LF a FN Motol – Dětská a dospělá ortopedie a traumatologie, Praha Noha prodělala během vývoje řadu změn. Z původně ploché nohy chůzí po nerovném terénu vznikla noha s podélnou a příčnou klenbou nožní. Vývoj nohy není ale zdaleka ukončen, hrají zde úlohu vlivy civilizační. Klenba nožní umožňuje správnou funkci nohy při stání, chůzi a běhu. Vady mohou mít příčinu vrozenou, nebo se může jednat o řadu získaných deformit, které mohou být způsobené chabostí vazů nebo svalovou slabostí či dysbalancí v rámci neurogenních onemocnění (dětská mozková obrna, meningomyelokéla, myopatie, konge-


musculus triceps s uvolněním plantární aponeurózy event. s transpozicí či hemitranspozicí m. tibialis anterior event. kapsulotomie jsou základními výkony na měkkých tkáních. Taktika uvolnění je rozdílná proti vadě typicky vrozené. Ve školním věku je možné při varozitě paty užít osteotomii patní kosti obvykle v kombinaci s uvolněním plantární aponeurózy, event. parciální resekce v oblasti tarzu. Při pes planovalgus – dětské ploché noze v období růstu dochází k oploštění mediální klenby a pata se staví do valgózního postavení. V posledních letech se stále častěji vyskytuje výraznější hypermobilní plochá noha podmíněná

Poznámky Olomouc 19. – 20. 5. 2005

výrazně zvýšenou ligamentózní laxicitou. Rehabilitace a vhodná obuv jsou doporučované u mírných deformit, u těžších deformit jsou pak indikované speciální ortopedické vložky. Operační řešení je indikované při bolestech a únavě nohy znemožňující běžnou aktivitu při neúspěšnosti konzervativní terapie. Nejtěžší deformity, které musíme řešit, jsou těžké dezaxace v rámci DMO (pes equinovalgus, pes calcaneus excavatus) či v rámci progresivních neurogenních vad. Snahou je zajistit integraci dítěte do společnosti a u progresivních vad co nejdéle umožnit stoj zajištěním plantigrádního postavení nohy.

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 9

AB S T R AK TA

nitální myotonická dystrofie či morbus Charcot-Marie-Tooth). Vrozené vady nohy izolované (pes equinovarus, pes adductus, talus vertikalis) je třeba vyřešit do 1. roku věku, aby se dítě mohlo zařadit mezi své vrstevníky. U systémových vad (arthrogryposis multiplex congenita, Larsenův syndrom) je třeba se řídit vertikalizační schopností dítěte a vlastní operační řešení je častěji posunuto mezi 1. a 2. rok věku dítěte při současné intenzivní RHB, která je zahájena bezprostředně po narození. Operační taktiky k řešení pes equinovarus neurogenes lze rozdělit na výkony na měkkých tkáních a na kostech. Kombinace výkonů na

Blok 3. Přednemocniční neodkladná péče Přednemocniční neodkladná péče z pohledu PLDD MUDr. Helena Letáková PLDD, Turnov Převažující pacient v ordinaci PLDD je pacient zdravý – to je naše prevence (JPP, poradna, dispenzarizace), nebo akutně či chronicky nemocný – kurativa. Z časového hlediska má lékař většinou dostatek času na své diagnostické a terapeutické závěry. Při své práci ale musí počítat i s tím, že pacient se kdykoliv může ocitnout v situaci vyžadující neodkladnou péči buď přičiněním samotného lékaře (očkování, aplikace PNC), nebo tím, že akutní či chronická nemoc směřuje k tomuto stavu (laryngitiga, epiglotitida, aspirace, křeče, bezvědomí, otrava, úraz…).

AB S T R AK TA

Lékař by měl vždy rozpoznat akutní stav vyžadující neodkladnou péči a bez prodlení provést a zajistit všechna opatření směřující ke stabilizaci životních funkcí nemocného i k určení kauzální diagnózy a terapie. Musí rozhodovat především sám, rychle a účelně. Je PLDD schopen v současné době tyto požadavky kvalitně splnit? Domnívám se, že ano. V prezentaci se budu snažit ukázat to, že dnes není problém získat teoretické znalosti. Systém povinného celoživotního vzdělávání je nejlépe propracován právě ve zdravotnictví a naše společnost považuje za naprostou samozřejmost, že ti, kteří medicínu provozují, se neustále vzdělávají. Problém vidím, i když se současný stav nedá srovnat s předchozím obdobím, ve výuce praktických dovedností. Není problém se teoreticky naučit např. KP resuscitaci, problém je teoretické znalosti aplikovat účelně v praxi. Činnost, která se neprovádí denně, přestává být rutinou a efektivnost se vytrácí. Domnívám se, že by do ordinace PLDD obecně neměly být podsouvané činnosti, které patří do rozšířené přednemocniční neodkladné péče. Z tohoto důvodu by se snadno mohl PLDD ocitnout v situaci, že nebude postupovat při řešení neodkladné péče z pohledu právníků lege artis.

10 /

PEDIATRIE PRO PRAXI

Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, uvádí v §4, že nestátní zařízení musí být pro druh a rozsah jím poskytované zdravotní péče personálně, věcně a technicky vybaveno a musí splňovat požadavky kladené na jeho provoz. Vyhláška MZČR č.49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení v bodě d) uvádí: musí být vybaveno schválenou přístrojovou zdr. technikou. Jakou, jaké jsou její základní technické parametry, jsem se ale nedozvěděla. Domnívám se, že i toto je jeden z důvodů umožňujících rozličně vnímat základní technické vybavení PL. Při hledání, co by měla skutečně obsahovat lékárna v ordinaci PLDD a jaké pomůcky by při řešení neodkladné péče neměly chybět, jsem vycházela z poslední novely vyhlášky č.49/1993 Sb., oddíl U – Pracoviště lékařské služby první pomoci. Vedle minimálního základního vybavení ke KPR se hovoří o doporučeném vybavení. To by záviselo na dostupnosti RZP, odborné úrovni i sebedůvěře každého jednotlivce. Obsah vybavení ordinace nechávám podrobit veřejné diskuzi. V závěru prezentace se okrajově dotknu spolupráce PLDD s lékaři, kteří se na péči o kriticky nemocné dítě podílejí. Jaká je naše vzájemná spolupráce, na co bychom my jako PLDD neměli zapomínat a co třeba vyžadovat. Protože naše vzájemně dobře propojená spolupráce přinese to nejcennější – zpětný návrat do života kriticky nemocného dítěte.

Nácvik dovedností přednemocniční pediatrické péče MUDr. Jiří Kobr, Ph.D., MUDr. Kateřina Pizingerová, Ph.D., MUDr. Vilém Kuntscher, Ph.D., MUDr. Jiří Moláček, Ph.D. Experimentální chirurgické pracoviště Lékařské fakulty v Plzni, Univerzita Karlova

Dětská klinika – JIRP, Fakultní nemocnice, Plzeň Autoři dokumentují možnosti zdokonalovacího tréninku dovedností potřebných v urgentní medicíně a přednemocniční pediatrické péči. Kurz probíhá na akreditovaném experimentálním pracovišti Lékařské fakulty UK v Plzni a je veden lektory s osvědčením pro práci s experimentálními zvířaty. Zdokonalovací kurz má teoretickou část, kde jsou frekventanti podrobně seznámeni s metodikou výkonu, možnými komplikacemi a možnostmi jejich odstranění. Na teoretickou část navazuje praktická výuka na živých selatech. Zvířata jsou v celkové anestézii tracheálně intubovaná a řízeně ventilovaná. Spektrum výkonů zahrnuje: zavedení intraoseální infúze, zajištění vstupu do centrálního žilního řečiště, hrudní drenáž a alternativní zajištění dýchacích cest koniotomií, případně urgentní tracheostomií. Postgraduální zdokonalovací kurzy jsou pořádány pravidelně 2× ročně pro 5–6 lékařů. Úspěšní absolventi kurzu dostávají osvědčení, opravňující provádět uvedené výkony.

Přednemocniční neodkladná péče – realizace a praxe MUDr. Jan Pajerek Dětská klinika IPVZ, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem Ve svém sdělení se věnuji otázce reálných možností, které má praktický lékař ve své ordinaci i mimo ni při poskytování neodkladné péče, především resuscitační. Domnívám se, že i při nejlepší vůli a vědomostech není praktický lékař a jeho sestra v terénu (na rozdíl od specialisty oboru ARO či neodkladné medicíny s plným vybavením) kromě větších teoretických znalostí v zásadnější výhodě proti resuscitujícímu laikovi. Snad právě proto považuji bazální praktickou výuku neodkladné resuscitace v realitě podobných situacích za velmi důležitou. Mám na mysli výcvik


Přednemocniční péče o urgentní stavy prim. MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc., MUDr. Vratislav Smolka, MUDr. Jiří Reitinger, MUDr. Eva Klásková

Dětská klinika Fakultní nemocnice, Olomouc HIERARCHIE DIFERENCOVANÉ PÉČE: Neodkladná péče – Standardní péče – Dlouhodobá péče o chronicky nemocné a péče rehabilitační – Symptomatická péče Systém diferencované péče – principy: a)oddělit „závažně nemocného pacienta” od pacientů „běžně nemocných” – z hlediska VF (vitálních funkcí) b) rozhodující je „faktor času” c) vyčlenění specializovaných lůžek pro intenzivní a resuscitační péči (IP – RES) d) poskytování specializované péče: intenzivní ošetřování, diagnostika a léčení e) vzájemná návaznost mezi etapami diferencované péče. Urgentní stav zahrnuje selhání jednoho či více orgánů-systémů a ohrožuje nemocného selháním vitálních funkcí. Bez urgentního léčebného zákroku dochází k irreverzibilnímu výpadku vitálních funkcí.

KOMPLEXNOSTI LÉČEBNÉHO ZÁSAHU – zvládnutí „primární léze” a zábrana rozvoje „sekundární léze” (hypoperfúze – hypoxie – anoxie). Rozhodujícím úkolem péče o kriticky nemocného pacienta je zvládnutí urgentního stavu tak, aby nedošlo ke tkáňové hypoxii. Protektivní účinek „podchlazení“ je limitovaný a při podchlazení pod 35 °C tělesného jádra dochází v jednotlivých orgánech a systémech k patofyziologickým reakcím, jejichž finálním důsledkem může být irreverzibilní léze a selhání funkcí. Akcidentální hypotermie je definována jako neúmyslné snížení teploty jádra těla pod 35 °C. Mírná: 32–35 °C. Střední: 28–32 °C. Těžká: < 28 °C. RIZIKOVÉ SKUPINY: 1) Tonutí 2) Trauma – polytrauma 3) Intoxikace 4) Poruchy vědomí 5) Týrané dítě 6) Ostatní – změny tělesné teploty během prehospitalizační diagnosticko – léčebné fáze Fyziologické a patofyziologické změny a jejich klinická manifestace se při hypotermii odehrávají především v systému nervovém, endokrinním a metabolizmu. Dále pak v systému oběhovém, dýchacím, gastrointestinálním, krevním (koagulace) a ledvinách v závislosti na tíži podchlazení. STABILIZACE VITÁLNÍCH FUNKCÍ – na všech úrovních péče je PRIORITNÍM ÚKOLEM v prevenci sekundárních lézí a v zábraně rozvoje multiorgánového selhání (standardní postupy s nutností dynamického vyhodnocování aktuálního zdravotního stavu a maximální objektivizací závažnosti zdravotního postižení).

Úspěšnost léčebného zákroku závisí na: a) Funkčních rezervách organismu b) Závažnosti akutního onemocnění c) Základní diagnóze a dg. komplikací d) Terapii a jejím „timingu”

PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE O URGENTNÍ STAVY V PEDIATRII

Prognóza a výsledky léčby kriticky nemocných závisí na:

Základem je: včasná stabilizace VF (časový faktor !!)

INZULTU – charakter – doba působení – zevní podmínky v době působení (teplota)

Cílem je: primárním léčebným zásahem zabránit rozvoji – hypoxémie – hypovolémie – hypoglykémie – hypotermie – křečí a tím: irreverzibilní hypoxicko – energetické lézi buněk (především CNS) a vytvořit podmínky k uplatnění následné léčby.

CELKOVÉM TĚLESNÉM STAVU – výživa, psychika – předchozí zdravotní stav – věk

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

Úkoly v podmínkách přednemocniční péče k zajištění vitálních funkcí: 1) Odpovídající vybavení ordinace PLDD 2) Zvládnutí základních dovedností Úkoly RLP – RZP a vlastního transportu: 1) Eliminovat nepříznivé působení „časového faktoru“ 2) Přednemocniční stabilizace pacienta 3) Zajištění dostupných informací na místě – majících etiologický vztah k urgentnímu stavu 4) Dokumentace akutního stavu a průběhu 5) Dokumentace všech terapeutických zákroků a opatření Parere pro všeobecnou ambulanci Kompletní iniciálie – rodné číslo, bydliště, ZP, údaje o rodičích – údaje RA: OA: NO: 1) popis akutního onemocnění vč. údajů o jídle, o péči !! – myslet na syndrom týraného dítěte 2) popis všech zvláštních okolností v posledních 3–4 týdnech (zakašlání při jídle, prekolapsový stav – kolaps, změna nálady a chování, všechny drobné úrazy, styk s akutním onemocněním v okolí, subfebrilie – teplota, zvracení, nechutenství, změny močení a stolice, změny zbarvení a vzhledu kůže – ikterus, cyanóza, exantém, otoky … Údaje o medikamentózní terapii dítěte i rodinných příslušníků !! Doporučené – „povinné“ – údaje o stavu dítěte v době odeslání: Puls – arytmie >puls na aa.femorales (do 2r.) TK > uvést šířku manžety !! Počet dechů >tachypnoe > dyspnoe > typ dyspnoe Stav hydratace > sliznice ! > turgor kožní > VF Aktuální hmotnost > poslední známá hmotnost Diuréza > poslední > vzhled moče > množství > 1 ml/kg/ hod. !! – minimální diuréza Příjem tekutin za posledních 24 hodin Posouzení kapilárního návratu > 3–5 sec.

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 11

AB S T R AK TA

mediků i postgraduální praxi nejen na specializovaných výukových centrech, ale také na anesteziologických odděleních. Ve svém příspěvku též poukazuji na alternativní výuku koniopunkce, aplikace intraoseální jehly a sondáže pupeční žíly.

Možné sufokačné príhody v praxi praktického lekára pre deti a dorast MUDr. Marián Fedor, prof. MUDr. Peter Bánovčin, CSc. Klinika detí a dorastu JLF UK a MFN, Martin, Slovenská republika Dýchacie cesty u detí vykazujú anatomické a vývojové špecifiká: orofarynx vypĺňa relatívne veľký jazyk, mandibula je menšia. Epiglotis je umiestnený vyššie a pri vdýchu u detí do 6 mesiacov je v tesnom kontakte s mäkkým podnebím a vytvára tak dýchaciu cestu od nosa do hrtana. Preto deti do 6 mesiacov môžu mať pri nazálnej obštrukcii dýchacie ťažkosti. Až v neskoršom období dochádza k narastaniu laryngu do dĺžky a šírky a jeho kaudálnemu poklesu. Detský larynx je kratší, užší, mäkký, elestické chrupavky ľahko kolabujú. Najužšie v detských dýchacích cestách je miesto krikoideálneho prsteneca (diameter 4,5mm). Parametre dospelého jedinca dosahuje larynx až vo veku 12 rokov a trachea až vo veku 18 rokov. Na odpore proti prúdeniu vzdušného prúdu v dýchacích cestách sa dutina nosná a ústna podieľa 50%, vchod do hrtana 25%, trachea a priedušky 15%.

AB S T R AK TA

Na hodnotenie závažnosti obštrukcie používame skórovacie systémy: krup skóre podľa Downnesa, klinické skóre

astmy a skóre intenzity astmy, ktoré nám orientačne určujú závažnosť stavu, spôsob a intenzitu našej terapeutickej intervencie. V práci rozoberáme najčastejšie sufokočané príhody, s ktorými sa môže stretnúť v praxi praktický lekár pre deti a dorast, postup pri zabezpečení týchto detí a možnosti urgentnej intervencie. Najčastejšie k sufokácii dochádza pri laryngitídach a epiglotitídach. Ich rozlíšenie je dôležité vzhľadom na rozdielnosť pri ich liečbe. U detí do 7 rokov so známkami respiračného distresu odporúčame vždy krátkodobú hospitalizáciu. Pri subglotickej laryngitíde správnym liečebným postupom sa zvyčajne vyhneme nutnosti intubácie. Odporúčame nebulizáciu adrenalínom v dávke 2ml (riedeného 1:1 000) do veku 2 rokov a 4 ml (riedeného 1:1 000) u detí nad 2 roky v 5ml F 1/l. Pri súčasnom podaní kortikoidu cestou, ktorá je dostupná a najoptimálnejšia, (nebulizácia budesonidu, podanie Dexazonu alebo metylprednizolonu per rectum, per os, i.v., i.m.). Nebulizáciou adrenalínu sa snažíme preklenúť obdobie nástupu účinku kortikoidov. Pri laryngitíde a epiglotitíde upozorňujeme na nutnosť transportu vo vynútenej polohe dieťaťa v polosede, pri epiglotide s mierne zaklonenou hlavou. Dôležité je dieťa ukľudniť, oxygenoterapia chlad-

Poznámky 12 /

PEDIATRIE PRO PRAXI

ným zvlhčeným kyslíkom. Epiglotitída si vyžaduje skorú antinfekčnú intenzívnu terapiu a pri prehĺbení respiračného distresu sa nevyhneme intubácii (intubovať treba skôr elektívne, nie až v rámci resuscitácie). Pri dlhodobejšom respiračnom distrese (tichý hrudník) hrozí rozvoja pľúcneho edému, ktorý negatívne ovplyvňuje priebeh resuscitácie, ventiláciu a zvyšuje mortalitu týchto detí. Aspirácia cudzieho telesa je ďalšou častou sufokačnou príhodou, najmä u detí do 4 rokov života. Nutné je ovládať Heimlichove manévre a resuscitačné postupy pri strate vedomia a zástave dýchania. Status astmaticus je vďaka pokrokom v liečbe astmy v dnešnej dobe menej často spojený s dusením. V jej liečbe sa nám osvedčila rovnako nebulizácia cez masku pomocou nebulizačnej komôrky salbutamolom v dávke 0,15–0,30 mg/kg/dávku. Menej často sa stretávame so sufokáciami pri laryngomaláciách a tracheomaláciách, alebo tumoroch v oblasti laryngu, ktoré sú často potencované respiračnými infektami. K sufokácii dochádza aj pri mimopľúcnych ochoreniach: zapadnutie jazyka pri traume, bezvedomí, epilepsii. Dôležité je, aby praktickí lekári boli pravidelne trénovaní v urgentnej medicíne a resuscitácii a mali vo svojej urgentnej výbave nevyhnutné zdravotné pomôcky na zabezpečenie voľných dýchacích ciest a KPR.


Makrolidy a jejich místo v pediatrické praxi 1

doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc., prim. MUDr. Tamara Bergerová 1 Infekční klinika a 2Mikrobiologický ústav FN a LFUK, Plzeň 2

Makrolidová antibiotika (MA) působí bakteriostaticky na řadu především Gram pozitivních bakterií a původce tzv. atypických pneumonií. Od objevu prvního z nich, erytromycinu, uplynulo již pět desetiletí. Od té doby přibyla MA první (spiramycin, josamycin) a druhé (klaritromycin a roxitromycin) generace s výhodnějšími biologickými i farmakokinetickými vlastnostmi. Z příbuzných léků je užíván azalid azitromycin. Klaritromycin a azitromycin patří v současné době k nejvíce užívaným MA, zejména v pediatrické praxi. Jednoduché dávkování, minimální množství nežádoucích účinků a výhodné lékové formy činí z MA oblíbená léčiva užívaná u řady infekčních onemocnění s předpokládanou bakteriální etiologií. Bohužel jsou často, tak jako jiná antibiotika, používána v nevhodných indikacích (např. při infekcích vyvolaných S. pyogenes) nebo dokonce zbytečně (respirační infekce virové etiologie). Tyto okolnosti spolu s dlouhým biologickým poločasem některých MA navozují u řady bakteriálních původců ideální podmínky pro vznik rezistence. Selekční tlak subinhibičních koncentrací MA je hlavním momentem uplatňujícím se při vývoji rezistence. V pediatrické praxi se často setkáváme s respiračními infekcemi vyvolanými S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis. Podle současných znalostí ve všech těchto indikacích MA nemají opodstatnění jako antibiotika první volby. U osob s prokázanou nebo vysokou suspekcí na alergii na betalaktamová antibiotika je však lze s výhodou využít, podobně jako při léčbě infekcí, vyvolaných tzv. atypickými původci respiračních onemocnění. Závěry: Při indikacích MA je nutno pamatovat na omezené spektrum jejich účinnosti a na významné riziko vzniku rezistence v důsledku jejich masivního

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

podávání. Makrolidy jako léky první volby užíváme v následujících indikacích: při mykoplazmové a legionellové pneumonii, chlamydiové pneumonii a konjunktivitidách u novorozenců a malých kojenců, infekcích vyvolaných kampylobaktery (u imunodeficitních osob), při profylaxi a léčbě pertuze a diftérie, při některých méně častých onemocněních a při alergii na betalaktamová antibiotika, která by byla jinak u příslušného onemocnění indikována. Tato práce byla podpořena VZ LFUK v Plzni MSM 0021620812

Kongenitální infekce – prevence a prenatální management MUDr. Ivan Šubrt, PhD. Ústav lékařské genetiky LF UK a FN, Plzeň Kongenitální infekce novorozence mohou vzniknout přenosem infekčního agens na plod transplacentárně v průběhu gravidity nebo při průchodu porodním kanálem během porodu. Infekce vzniklé vertikálním přenosem již v prenatálním období jsou závažným stavem, který může kromě vlastních rizik infekčního onemocnění v závislosti na období vzniku vést k závažným vrozeným vývojovým vadám a poruchám plodu. Mezi nejdůležitější onemocnění řazená do této skupiny patří toxoplasmóza, rubeola, infekce herpetickými viry (CMV, HSV, VZV) a infekce lidským parvovirem B19. Další kongenitální infekce představují zejména syfilis, infekce virem HBV, HIV, chlamydiové a mykoplazmové infekce a infekce streptokoky skupiny B. V případě podezření na vertikální přenos infekčního onemocnění na plod je indikováno invazivní prenatální vyšetření (odběr plodové vody či pupečníkové krve plodu) ke konfirmaci diagnózy a rozhodnutí o optimálním managementu či výkonu sekundární genetické prevence. Důležitou složkou prevence kongenitálních infekcí jsou vyšetření v období plánování gravidity, rutinní screeningová vyšet-

ření některých infekčních onemocnění v graviditě a osvěta žen plánujících graviditu.

Očkování proti varicele: různé pohledy na novou příležitost MUDr. Jan Sixta Medical Affairs Manager GSK Biologicals, Praha Varicela je zřetelně nejčastější hlášené infekční onemocnění v České republice (v r. 2004 přes 52 000 případů). V porovnání s jinými dětskými infekčními chorobami, proti kterým se již očkuje (např. spalničky či příušnice) je varicela vnímána jako benigní onemocnění dětského věku. Ačkoliv mortalita varicely je nízká, 2–3% komplikací, ke kterým u planých neštovic dochází, znamená při tak vysoké nemocnosti významný zdravotní dopad. V ČR se každý rok dostane kvůli varicele více než 20 nemocných na jednotku intenzivní péče. Průběh onemocnění bývá těžší u adolescentů, u dospělých a v rizikových skupinách (např. pacienti na imunosupresivní terapii, HIV+ osoby či pacienti s hematologickými onemocněními). Marešová et al. provedla rozsáhlou retrospektivní studii nemocných s varicelou, kteří byli hospitalizováni v letech 1997-2001. V souladu s výsledky některých zahraničních studií došla k závěru, že ve výskytu komplikací u případů hospitalizovaných kvůli varicele není rozdíl mezí imunosuprimovanými a imunokompetentními osobami (pouze 12% hospitalizovaných mělo rizikovou anamnézu). Z toho vyplývá, že se komplikace vyskytují i u imunokompetentních pacientů a že průběh onemocnění nelze předvídat. Zvláštní rizikovou skupinu představují dospívající dívky a ženy ve fertilním věku s negativní anamnézou. U nich jde především o riziko neonatální varicely a také o vzácný, ale závažný syndrom kongenitální varicely. Kromě dopadů zdravotních představuje varicela i značnou socio-ekonomickou zátěž. Souvisí to s faktem, že

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 13

AB S T R AK TA

Blok 4. Infekční nemoci

AB S T R AK TA

nejvyšší nemocnost je pozorována mezi předškoláky a mladšími školáky, tedy u dětí, které v nemoci vyžadují péči dospělé osoby. Nejsou proto tak překvapivá konzistentní zahraniční zjištění, že naprostou většinu nákladů spojených s varicelou tvoří náklady nepřímé, reprezentované zejména pracovní absencí osob pečujících o nemocné. Už od r. 1984 jsou registrovány vakcíny na bázi živého atenuovaného kmene Oka. V roce 2002 získala v ČR licenci vakcína Varilrix. Ačkoliv tuto očkovací látku mohou podávat i praktičtí dětští lékaři už od r. 2003, zkušenost s použitím v ČR je zatím omezená. V řadě zemí se přitom proti varicele očkuje již léta, v některých zemích plošně (v USA, v Kanadě, v Německu, plošná vakcinace je od t.r. zaváděna též v Austrálii). Ukazuje se, že plošná vakcinace je úspěšná a nákladově efektivní strategie, která vede ke kontrole onemocnění. Již téměř dvacetiletá zkušenost s očkovacími látkami (kterých bylo aplikováno už přes 20 000 000 dávek) svědčí pro jejich bezpečnost, dobrou snášenlivost a vysokou účinnost. Diskutován je prokázaný, ale limitovaný význam postexpoziční profylaxe očkováním. Vakcinace snižuje výskyt pásového oparu u dětí s leukemií a patrně i u zdravých dětí. Otázka vztahu očkování k herpes zoster je předmětem probíhajících studií. Vakcínu je možné nabídnout zdravým dětem od 2. roku života, ideální je současná aplikace s MMR vakcínou. Očkování je zvláště vhodné pro dospívající a dospělé osoby s negativní anamnézou, zejména pro dívky a ženy ve fertilním věku. Častý kontakt s dětmi (mladé matky, učitelky, vychovatelky) je argumentem pro vakcinaci. Očkování rizikových pacientů s přidruženým onemocněním je vhodné konzultovat se specialistou.

Možnosti ovlivnění kvality antibiotické preskripce v primární pediatrické péči MUDr. Vlastimil Jindrák Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotická stanice, Nemocnice Na Homolce, Praha

14

/

PEDIATRIE PRO PRAXI

Více než 90% veškeré spotřeby antibiotik je v humánní medicíně spojeno s primární a ambulantní péčí. Praktičtí lékaři pro děti a dorost představují významnou profesní skupinu z hlediska podílu na celkové preskripci antibiotik. Jejich podíl tvoří asi 30%, preskripce praktických lékařů pro dospělé reprezentuje asi 60%, do 10% antibiotik předepíší ambulantní specialisté (ORL, gynekologie, urologie a další). Díky studiím, které analyzovaly preskripční zvyklosti lékařů v oblasti primární péče, jsou k dispozici relevantní údaje prokazující významný podíl nevhodně nebo chybně předepsaných antibiotik, zejména u běžných respiračních infekcí. Uvádí se, že podíl nadužívaných antibiotik tvoří 50 až 80%, což je spojeno zejména se závažným rizikem vzestupu antibiotické rezistence a ztráty účinnosti těchto kauzálních léků. Analýza preskripčního chování a implementace cílených metod, které vedou k omezení nevhodné či přímo chybné preskripce, jsou mimořádně důležité postupy pro dosažení správné praxe. Jsou založeny na obecném modelu řízení kvality zdravotní péče, kdy se nejprve identifikují nejvhodnější měřitelné indikátory, charakterizující co nejobjektivněji kvalitu sledované oblasti poskytované péče. Zjistí se tak přístupy, které lze považovat za chybné nebo nevhodné, a vyhodnotí se z hlediska kvantitativního, z hlediska příčin, které k nim vedou, a také z hlediska důsledků, které vyvolávají. To umožní určit hlavní priority tzv. intervencí, tedy postupů, jejichž cílem je co nejúčinnější omezení nesprávné praxe. Jedná se o systém založený na informační zpětné vazbě, který počítá s přirozenou motivací lékaře poskytovat co nejlepší zdravotní péči, která přináší optimální prospěch pacientům, eliminuje individuální i epidemiologická rizika, a je také nákladově efektivní. Předpokladem jejich úspěchu je vyloučení všech represivních opatření. Naše více než sedmileté zkušenosti dokazují překvapivou účinnost těchto metod v praxi, podobně jako zkušenosti kolegů v zahraničí (Skandinávie, Nizozemí). Metoda preskripčního auditu je velmi vhodným nástrojem pro zhodnocení preskripčního chování ve vztahu ke klinické diagnóze onemocnění, což umožňuje porovnání zjištěné praxe

s optimálním postupem definovaným příslušnými odbornými směrnicemi. Prakticky se preskripční audit provádí tak, že jednotliví lékaři vyplňují pro každou návštěvu pacienta s příslušným onemocněním standardizovaný dotazník. V něm se uvádějí základní demografické údaje pacienta, klinická diagnóza, využití diagnostických vyšetření, indikace antibiotické léčby s její podrobnou charakteristikou (volba antibiotika, dávkování a doporučená délka léčby), případně důvody, které vedly k předepsání antibiotik. Údaje se posléze zaznamenávají do speciálního informačního systému, který umožňuje podrobnou analýzu preskripčního chování. Auditem je možné zjistit diagnostickou strukturu onemocnění, s nimiž přicházeli pacienti do ordinace, podíl jednotlivých klinických jednotek na celkové antibiotické preskripci, podíl případů léčených antibiotiky v rámci klinické diagnózy i preskripční preference podle volby antibiotika, zejména z hlediska použití léků volby a léků alternativních. Také je možné hodnotit přístupy k dávkování a délce antibiotické léčby. Nevýhodou preskripčního auditu je relativní pracnost, která jej předurčuje spíše jako cílený analytický nebo intervenční nástroj. Metoda analýzy preskripčního chování s využitím údajů z databází zdravotních pojišťoven má velkou výhodu v rutinní dostupnosti klíčových vstupních údajů, které lze využít pro hodnocení preskripčního chování. Tato data vznikají primárně z administrativních důvodů a jsou dobře dostupná v databázích zdravotních pojišťoven. Lze je tedy poměrně snadno využít pro pravidelné zprávy určené jednotlivým lékařům (např. půlroční), charakterizující jejich preskripci, včetně hodnocení trendů (porovnáním s výsledky předchozích období, porovnání s ostatními kolegy či celou hodnocenou skupinou). Nevýhodou této metody je nedostupnost diagnózy (indikace) antibiotické léčby, takže lze definovat jenom hrubé preskripční indikátory (frekvence antibiotické preskripce na počet registrovaných pojištěnců, poměrné indikátory hodnotící např. poměr mezi předepisováním penicilinu a makrolidů, případně potencovaných a nepotencovaných aminopenicilinů, atp.).


Kojené dítě v péči praktického lékaře pro děti a dorost Novinky v metodice kojení MUDr. Anna Mydlilová Národní laktační centrum, FTN Krč, Praha Účast pediatrů v propagaci a praktikách kojení je základem pro dosažení optimálního zdraví, růstu a vývoje dětí. Podpora kojení praktického lékaře pro děti a dorost (PLDD) vychází z Metodického doporučení pro kojení v ČR a Globální strategie výživy kojenců a malých dětí (WHO 2002). Metodické doporučení pro kojení – Hlavní zásady: • Znát fyziologii kojení a současné trendy řešení problémů při kojení. • Podporovat výlučné kojení 6 měsíců a v kojení pokračovat s postupně zaváděným příkrmem 2 roky i déle. • V prvních 6 měsících nepodávat jiné tekutiny ani jinou potravu než mateřské mléko. • Podporovat kojení bez omezování délky a frekvence. • Spavé děti by v prvních týdnech po porodu měly být buzeny na krmení po uplynutí 4 hod. od začátku předešlého kojení. • Správná technika kojení. • Kojení z jednoho prsu při jednom kojení, dítě si samo určí, zda bude kojeno z jednoho, či obou prsů. • Odstříkávání jen v případě přebytků, nedostatku mléka či při problémech s prsy. Přednost má odstříkávání rukou. • Respektovat růstové spurty dítěte, ke kterým dochází kolem 3. a 6. týdne a 3. a 6. měsíce, což znamená, že dítě vyžaduje častější kojení ve dne i v noci. • K hodnocení prospívání dítěte používat percentilové grafy. • V případě skutečného nedostatku mléka lze jeho tvorbu zvýšit častým přikládáním 10–12× za den, s několikerým vystřídáním prsů, mezi kojením 8–10× odstříkávat každý prs 10–15 minut.

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

• V případě potřeby dokrmu dokrmovat některým z alternativních způsobů. • Většina kojených dětí dosahuje porodní váhy ve 2–3 týdnech. Zhruba platí, že v půl roce se váha zdvojnásobí a v roce ztrojnásobí. • Dostatečně kojené dítě má 6–8 plen pomočených za den a 2–4 stoličky do 6. týdne věku s pozdější možnou několikadenní absencí stolice. • Tak často tradovaná zelená stolice není sama o sobě známkou nedostatku mléka. • Nesprávným, zbytečným postupem při řešení nedostatku mléka je podání umělé výživy jako prvního opatření. • Matka může kojit i v případě horečnatého onemocnění i během dalšího těhotenství. • Většina běžných léků je kompatibilních s kojením. • Novorozence by měl pediatr vyšetřit do 48 hodin po propuštění z porodnice. • Při této návštěvě by dítě mělo být zváženo, vyšetřeno zejména s ohledem na žloutenku a hydrataci, posouzeny problémy s prsy, zhodnocen počet močení a stolic, posouzeno kojení (včetně pozice, přiložení dítěte a toku mléka). • Úbytek hmotnosti větší než 7% porodní hmotnosti naznačuje možné problémy s kojením a vyžaduje pečlivější posouzení kojení a opatření k nápravě problému. • U většiny novorozenců s hyperbilirubinémií lze v kojení pokračovat bez jeho přerušení. • Kojené děti by měl pediatr vidět znovu ve 2–3 týdnu věku, aby mohl posoudit přibývání hmotnosti a poskytnout matce podporu. • Po ukončeném 6 měsíci věku se zavádí komplementární výživa. • Zavádění komplementární výživy před 6 měsícem věku obvykle nezvyšuje kalorický příjem či růst, ale vytlačuje mateřské mléko, které je zdrojem ochranných faktorů. • Neexistuje žádný horní limit délky kojení a nejsou známy žádné škodlivé psychologické či vývojové

•

•

•

•

účinky kojení dítěte ve věku 3 let či déle. Děti, odstavené před 1 rokem života, by neměly dostávat kravské mléko, ale formuli obohacenou železem. Všechny kojené děti by měly dostávat vitamin K po dobu výlučného kojení a 400 IU vitaminu D. Rozhodnutí o suplementaci fluorem u dětí ve věku 6 měsíců až 3 let by mělo záviset na koncentraci fluoru v pitné vodě, v dalším jídle, tekutinách a zubní pastě. Pokud je nezbytná hospitalizace kojící matky či dítěte, je třeba vyvinout veškeré úsilí o udržení laktace, nejlépe pokračovat v kojení z prsu nebo mléko odstříkávat a krmit jím dítě.

Novinky v metodice kojení • Standardy pro provádění kvalitní předporodní přípravy. • Podpora BFHI, 10 kroků. • Projekt na podporu kojení na novorozeneckých JIP. • Vyhláška pro provoz bank a sběr MM. • Národní laktační centrum s Národní linkou kojení ( Laktační liga) • Poradenství-laktační poradci, podpůrné skupiny matek, internetová webová infoporadna na www.kojeni.cz. Edukační časopis MaMiTa, www.mamita.cz

Prebiotika a probiotika doc. MUDr. Jiří Nevoral, CSc. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Střevní mikroflóra má velkou metabolickou aktivitu, mění se během života a je významným faktorem, který ovlivňuje zdraví jedince. Během posledních 20–30 let byla věnována značná pozornost možnosti zlepšení zdravotního stavu člověka modulací střevní mikroflóry. Fyziologická funkce normální střevní mikroflóry je součástí obranného mechanizmu a významným způsobem rovněž ovlivňuje imunitní systém. Složení střevní mikroflóry je výrazně ovlivňováno způsobem výživy. Prebiotika jsou nestravitel-

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 15

AB S T R AK TA

Blok 5. Výživa

né látky obsažené v potravinách, které podporují selektivně růst nebo aktivitu jedné bakterie nebo omezeného počtu střevních bakterií a tím pozitivně ovlivňují složení střevní mikroflóry tlustého střeva, čímž mají celkově pozitivní vliv na zdraví a celkovou pohodu příslušného jednice. Probiotika jsou mono- nebo směsné kultury živých mikroorganizmů, které po aplikaci prospěšně ovlivňují hostitele zlepšením vlastností jeho vlastní mikroflóry. Při použití probiotik v prevenci a léčbě různých onemocnění jsou oblasti, ve kterých je jejich účinek považován za prokázaný, v jiných oblastech prokázaný není a považuje se za možný. V současné době je nedostatek dobře dokumentovaných klinických studií, které prokazují pozitivní účinky probiotik. Studium léčebného použití probiotik vyžaduje přísně randomizované, dvojitě slepé placebem kontrolované studie.

Vliv probiotik na omezení rizika alergií MUDr. Sabina Legnerová Nestlé Česko

Za poslední dvě desetiletí sledujeme výrazný nárůst alergických a autoimunitních onemocnění, a to celosvětově, přičemž výskyt těchto onemocnění se týká z 25% především dětí kojeneckého věku. Důvody tohoto trendu nejsou zcela známy. Zřejmě je to dáno především spolupůsobením genetických a zevních faktorů. Mohou za to změny v životním prostředí dětí, spočívající ve špatných výživových návycích, vysokých hygienických standardech, snížená expozice k bakteriálním látkám v raném dětství a také postoj ke kojení. Z těchto důvodů vznikají hypotézy, že kojenecká výživa může mít významný vliv na vývoj atopického onemocnění. Důležitá je správná indikace alternativní výživy u dětí, které nemohou být kojeny a mají alergologickou zátěž v rodině. Nestlé má s touto preventivní výživou bohaté zkušenosti, dá se říci, že HA výživa je pro Nestlé tradiční. Výzkum hydrolyzátů začal již v 50. letech minulého století, a proto je dnes podložen největším množstvím dlouhodobých klinických studií. V největší, intervenční, dvojitě

zaslepené randomizované německé studii GINI je jasně prokázán preventivní účinek mlék Beba HA v incidenci alergických manifestací v porovnání s ostatními dostupnými hydrolyzovanými preparáty. Bezkonkurenční účinnost Beby HA je díky jejímu složení a unikátnímu štěpení dána především: 1. snížením imunogenicity 2. jedinečnou schopností indukce orální tolerance k proteinům KM 3. přítomností probiotických bakterií. Důležitou úlohu v prevenci alergických onemocnění hraje podpora střevní mikroflóry, a to především díky přítomnosti živých probiotických kultur, které pozitivně ovlivňují imunitní systém prostřednictvím přímého působení na sekreci IgA. Největší randomizované kontrolované studie ukázaly, že komplexní výživové intervence zahrnující probiotika, hydrolyzované mléčné přípravky a další kombinovaná výživová opatření mohou výrazně snížit výskyt astmatu nebo atopie u dětí.

AB S T R AK TA

Sympozium firmy Green Planet Internet v ordinaci praktického lékaře Markéta Kůstková Green Planet, a.s. V dnešní době je Internet součástí běžného života téměř každého z nás. Z původně přísně tajných armádních výzkumných projektů se tato technologie rozšířila do ostatních odvětví vědy a nakonec pronikla až do našich domácností. Internet se stal masově používaným zdrojem informací pro každého.

16 /

PEDIATRIE PRO PRAXI

Lidé si přes Internet povídají, nakupují, vyhledávají obchody či služby, dokonce navazují známosti. Dnes již platí, že kdo nemá prezentaci na Internetu, jakoby ani neexistoval. Pro praktické lékaře po děti a dorost je Internet na jedné straně zdrojem odborných informací, na druhé straně je to možnost dát o sobě vědět potenciálním zákazníkům – pacientům. Zdravotnický portál www.zdravcentra.cz plní obě tyto funkce. Obsahuje velké množství informací, jako jsou on-line verze odborných publikací, archivy odborných medicínských časo-

pisů, nebo třeba databáze léků AISLP. Zároveň dává registrovaným odborníkům možnost vytvořit si internetovou prezentaci, používat e-mailovou schránku, zapojit se do diskusních skupin, zpřístupnit ostatním kolegům zajímavé kazuistiky nebo vkládat inzeráty. Průzkum agentury STEM/MARK ukázal, že dnes používá Internet 64% praktických lékařů pro děti a dorost, 42% pak můžeme považovat za pravidelné uživatele. Věříme, že se jejich řady budou i nadále rozšiřovat.


Jak se mýlit a pak být šťasten PhDr. Allan Gintel Galateia,s.r.o., Praha V životě existují dvě tragédie. První, když se nevyplní to, po čem toužíme. Druhá, když se nám to vyplní. Jinak řečeno, dosažení těch nejvznešenějších cílů bývá často spojeno s kocovinou: líbánky často končí předčasně, úspěch bývá často spojen s řadou povinností, o kterých jsme neměli ani tušení a ani důchod nebývá tak idylický, jak jsme se domnívali. A tak o tom, jak se jiní mýlili a na základě čehož můžeme být my třeba malou chvíli šťastni, bude tato řečnická esej.

Pochybení v primární péči – pilotní studie II. pilotní studie pochybení v ordinacích PL a PLDD – HOPP 2004 MUDr. Jarmila Seifertová, MUDr. Václav Beneš, MUDr. Bohumil Seifert, MUDr. PhDr. Petr Struk, Ph.D. Projekt „Studie pochybení ve všeobecné praxi“ navazuje na mezinárodní studii, které se zúčastnilo 6 zemí. Organizovala ji Americká společnost rodinných lékařů (AAFP) s účastí světové organizace rodinných lékařů (WONCA). V Evropě se připojily k této aktivitě Velká Británie, Holandsko, Rakousko, Německo, v poslední době i další státy. V naší studii se jednalo o dotazníkovou akci v praxích praktických lékařů a praktických lékařů pro děti a dorost. Pochybením pro účely studie se rozuměla jakákoli neočekávaná skutečnost, která se přihodí v lékařské praxi, ale která se neměla stát. Dvacet lékařů primární péče (PL a PLDD) sledovalo a dokumentovalo svá pochybení v průběhu 6 měsíců a nahlásilo je. Součástí hlášených pochybení byl i návrh hlásícího lékaře, jak by bylo možné se do budoucna chybě vyhnout. Nahlášené údaje slouží pouze účelům této studie.

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

Výzkumné otázky: • Jaká jsou pochybení lékařů? • Kde se stávají? • Kdy se stávají? • Komu se stávají? • Jaké jsou potenciální a skutečné důsledky? • Jaké změny systému by mohly pochybením předcházet? Výsledky: Celkem bylo dokumentováno 73 případů pochybení. Většina pochybení byla zaznamenána • v diagnóze: 15× • v léčbě 22× • v diagnostickém postupu 11× • komunikaci s pacientem/rodinou 8× • preskripci/vydávání léků 9× Nejčastější pochybení (podle četnosti) 1. Špatné zhodnocení zdravotního stavu 2. Odložené vyšetření/dlouhá objednací doba 3. Odložená léčba 4. Podlehnutí nátlaku rodiny/špatná komunikace s pacientem/rodinou 5. Záměna vakciny 6. Špatná volba léčby 7. Nevhodná léčba (u alergika, narkomana)… Nemá vliv na pochybení: Městská × venkovská praxe, pohlaví lékaře, používání počítače v praxi. Má vliv na chyby praktiků: Druh praxe: PL hlásí více chyb v diagnostice a celkově závažnější pochybení. PLDD hlásí spíše chyby v komunikaci a záměny vakcín. Počet ošetřených: v průběhu epidemií bylo zaznamenáno více pochybení lékařů primární péče. Diskuze: Při porovnání našich výsledků s podobnými studiemi v zahraničí je možné konstatovat, že naše nálezy jsou do značné míry porovnatelné. Nejčastěji se stávají pochybení v ordinaci lékaře a při návštěvní službě praktika, relativně často v lékárně.

Závěr: Pilotní studie neodhalila převratná fakta, ale potvrdila naši hypotézu, že chyby v primární péči se stávají, lékaři jsou ochotni tato pochybení hlásit za podmínky dodržení anonymity a jsou ochotni přijmout opatření, aby k omylům v budoucnosti nedocházelo. Prevence lékařských pochybení je cestou ke zvýšení kvality poskytované péče. Poděkování všem spoluautorům.

Kazuistiky MUDr. Olga Roškotová Nestátní dětské středisko, Litoměřice Pochybení – pro mě samotnou poučení Dne 31. 3. 2005 přichází 13,5 letý chlapec pro bolestivost levé dolní končetiny. Nesportuje, úraz vylučuje. Udává intermitentní bolestivost v oblasti levého stehna především v klidu, blíže její charakter nespecifikuje, časový údaj o vzniku obtíží nejasný, nyní výraznější intenzity. Nemocnost chlapce dosud minimální, naposledy vyšetřen v září 2004 v kardiologii pro kolísavou hypertenzi a na jednotné preventivní prohlídce na středisku. V lednu na lyžařském výcviku bez potíží při normální zátěži. Časová tíseň a nepohoda při prvním vyšetření mě nevedla ke skutečné diagnóze. Naštěstí zavelela intuice pozvat si pacienta za tři dny na odpoledne pro výsledky a ke stanovení dalšího plánu vyšetření k objasnění obtíží. Už fyzikální vyšetření mě mne překvapilo a přiblížilo k diagnóze. Věř sám sobě Chlapec ve věku 9. měsíců vyšetřen na LSPP pro průjmové onemocnění, po třech dnech kontrola na dětském středisku. Matka se mezi řečí zmiňuje o tý-

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 17

AB S T R AK TA

Blok 6. Pochybení v praxi – opravené diagnózy

den trvající resistenci na tvrdém patře, pro kterou dítě stomatoložkou objednáno k přijetí na Stomatologickou kliniku v Motole k verifikaci útvaru. Podrobnějším fyzikálním vyšetřením měním původní diagnózu.

Záludnost medicíny MUDr. Jan Pajerek Dětská klinika IPVZ, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem Videoklip pojednávající o tom, jak lze zkreslit výsledek biochemického odběru nesprávně zvolenou cévou.

To se může stát každému MUDr. Ruth Adamová PLDD, Čáslav Prezentována kazuistika chlapce opakovaně nemocného. V raném školním věku vyšetřován pro opakované bolesti břicha, zavádějící údaj o problémech ve škole, závěr pedopsychologa podporuje prvotní dojem psychosomatického původu potíží.

S odstupem dalších 3 let při preventivní prohlídce zjištěno nápadné růstové opoždění, následně provedeno podrobné vyšetření a potvrzeno podezření na Crohnovu chorobu. Pochybení praktického lékaře spočívá v přehlédnutí růstové retardace už při prvním vyšetření pro bolesti břicha, ignorace opoždění růstu při JPP v 11 letech, ztráta kontaktu s rodinou dítěte s opakovanými potížemi. Poučení pro lékaře v primární péči: důsledná práce s růstovými grafy.

Záludnost telefonní komunikace

děti a dorost telefonicky. Kvalita přenosu byla horší. Výsledek se jevil jako závažný a vyžadoval další opatření. Lékařka byla s rodinou ve velmi dobrém kontaktu a bez dalšího ověření skutečnosti se rozhodla osobně rodinu navštívit a informovat ji. Zastihla doma matku, která byla po sdělení závažného výsledku překvapená, zmatená, šokovaná, ale byla ochotna dívku informovat a přijmout další opatření. Při ověření sdělené informace se ukázalo, že jde o omyl a že se jedná o jiný laboratorní výsledek. … Jak to bylo dál? …to ukáže nahraná videoprodukce.

MUDr. Jarmila Seifertová PLDD, Kladno

Klapky na očích Příspěvek je videoprojekce, hraný případ z praxe. Dívka byla hospitalizována na dětském oddělení spádové nemocnice s průjmovým onemocněním. Po propuštění dívky v dobrém stavu byl jeden laboratorní výsledek hlášen do ordinace praktického lékaře pro

MUDr. Jan Trubačik Dětské oddělení Nemocnice Kyjov Většina klinických projevů může mít několik vyvolávajících činitelů a je chybou ulpívat na první nabízející se diagnóze. Je tomu tak i v prezentovaném případě 18letého chlapce s diabetickou ketoacidozou.

Sympozium firmy Eli Lilly Nové indikace k léčbě růstovým hormonem

AB S T R AK TA

doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D. Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc Od prvního užití růstového hormonu (GH) uplynulo více než půl století. V době omezené dostupnosti GH (extrakční preparáty připravované purifikací kadaverózních hypofýz) byly léčeny pouze děti a dospívající s klasickým deficitem. Od poloviny 80. let je GH připravován rekombinantní technologií a jeho podávání se rozšířilo i na další skupiny pacientů, kterým léčba významně pomáhá. Logickou indikací k substituční terapii je závažná porucha tvorby GH v dospělosti. Léčba

18 /

PEDIATRIE PRO PRAXI

příznivě ovlivňuje tělesnou kompozici, kostní mineralizaci, zmírňuje kardiovaskulární a metabolické riziko. Od r. 1991 jsou v České republice léčeny i dívky s Turnerovým syndromem, u kterých včasné podávání GH normalizuje tělesnou výšku. V roce 1995 se GH začaly léčit děti s růstovou poruchou u chronické renální insuficience a po transplantaci ledviny. K novým indikacím v posledních třech letech patří léčba pacientů se syndromem Prader Willi a dětí s postnatálním růstovým selháním navazujícím na intrauterinní růstovou retardaci. Prader-Willi syndrom (PWS) je geneticky podmíněné onemocnění, kte-

ré je provázeno typickými klinickými příznaky: svalovou hypotonií a neprospíváním v raném dětství, opožděním psychomotorického vývoje, postupným rozvojem morbidní obezity, malým vzrůstem, hypogonadizmem, poruchami chování a snížením intelektu různého stupně. U většiny pacientů (70–75 %) je příčinou PWS delece části otcovského chromozomu 15 q11–q13, která vede k poruše funkce centrálního nervového systému, především mezimozku. Důsledkem hypotalamické dysfunkce je hypogonadotropní hypogonadizmus a snížená GH. Neurosekretorická porucha tvorby GH má za následek malý vzrůst a přispívá k odlišné tělesné stavbě se zvýšeným podílem tukové hmoty (podobně jako


Intrauterinní růstová retardace postihuje přibližně 5 % novorozenců. U symetrického typu je nízká porodní hmotnost i délka. Vyskytuje se asi u 25 % dětí s IUGR a je vyvolán poruchou ze strany plodu (vrozené malformace, genetické vady, infekce). Příčinou asymetrického typu (75 % novorozenců s IUGR) bývají převážně zevní faktory (výživa, příp. onemocnění matky, anomálie dělohy a placenty, častá nebo vícečetná těhotenství). Většina dětí s IUGR si vyrovná svůj výškový deficit do 2 let věku. U 10–15 % dětí však přetrvává těžká růstová porucha po celý život. V dospělosti mají sklon ke zvýšené inzulínové rezistenci a DM II. typu a také vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění. Na pomalém růstovém tempu se může podílet nízká spontánní sekrece GH, případně nižší citlivost ke GH nebo vůči IGF-I. Růstová odpověď je odvislá od dávky GH a věku zahájení léčby. Podání GH vede ke zvýšení svalové a kostní hmoty a pomáhá normalizovat řadu metabolických odchylek.

genetických faktorů je růst a vývoj každého dítěte ovlivněn mnoha vnějšími faktory. V souvislosti s dlouhodobě se měnícími sociálně-ekonomickými (SES) podmínkami společnosti můžeme sledovat i dlouhodobé změny tělesných parametrů dětí. Zároveň tak, jak je v daném okamžiku společnost rozdělena na různé sociální skupiny, jsou rozdílné i tělesné charakteristiky dětí těchto skupin. Mezi nejvýznamnější vnější faktory, které mohou růst dítěte ovlivnit, patří úroveň výživy, zdravotní péče, sociálně ekonomické podmínky, za kterých dítě vyrůstá, a psychická pohoda dítěte (Bogin, 1999). U dětí, které vyrůstají pod vlivem přiměřených vnějších podmínek, se tak může lépe uplatnit genetický potenciál a jejich tělesná výška bývá vyšší než u dětí, které jsou některými vnějšími faktory ovlivňovány negativně. Naopak hmotnost bývá u dětí, které vyrůstají pod vlivem příznivějších SES, nižší a tělesné proporce těchto dětí jsou tedy lepší.

Ing. Jana Vignerová, CSc. Státní zdravotní ústav Oddělení biostatistiky a informatiky, Praha

V roce 1895 uskutečnil český lékař a antropolog J. Matiegka první rozsáhlé antropometrické vyšetření 100 000 školních dětí (Matiegka, 1927). Další výzkumy podobného rozsahu i zaměření byly prováděny pravidelně od roku 1951, a to vždy v desetiletých intervalech, (Prokopec, 1994). Šestý takový výzkum byl proveden v roce 2001. Cílem těchto výzkumů je především zajištění růstových standardů (tzv. referenčních údajů, růstových grafů) pro českou dětskou a dospívající populaci.

Tradice rozsáhlých antropologických výzkumů dětí a dospívajících v České republice (dříve v českých zemích bývalého Československa) umožňuje sledovat dlouhodobé trendy (tzv. sekulární trendy) vývoje základních tělesných parametrů populace. Vedle

Od roku 1895 došlo ke zvýšení průměrné tělesné výšky u dvanáctiletých chlapců i dívek o 18 cm. Porovnáme-li tělesnou výšku a hmotnost dvanáctiletých až patnáctiletých chlapců a dívek v roce 1895 s výškou současné populace, dosahují dnešní děti podobných

Dlouhodobé změny tělesných rozměrů českých dětí

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

hodnot již okolo devátého až jedenáctého roku. V pubertálním období dochází tedy k urychlení růstu v průměru až o tři roky oproti roku 1895. Období nejrychlejšího růstu, tedy vrchol křivky růstové rychlosti, se za posledních 200 let posunulo u chlapců z věku 16,2 na 12,9 roku. V roce 1951 nacházíme tento vrchol v 14,1 letech. Zvyšuje se i nejvyšší průměrná roční růstová rychlost v tomto období z 6,5 cm/rok v roce 1951 na 7,3 cm/rok v roce 2001. U dívek se nástup zrychleného růstu rovněž pozvolna posouvá, zvyšuje se i růstová rychlost. Období nejrychlejšího růstu se pohybuje těsně okolo 11. roku, ale i zde můžeme pozorovat jeho pozvolný posun do nižšího věku. Nejvyšší růstová rychlost se postupně zvyšuje z 5,6 cm/rok v roce 1951 na 6,6 cm/rok v roce 2001. V současné době jsou růstové grafy součástí Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého a dostávají je samostatně pediatři a odborní lékaři. K dispozici je i software obsahující růstové standardy, který sestává z jednoduše pořiditelné databáze naměřených antropologických hodnot a z grafické části, která usnadní praktickou pediatrickou aplikaci. Jeho šíření zajišťuje firma Eli Lilly. Výsledky 6. celostátního antropologického výzkumu 2001 naleznete v publikaci (Bláha, 2005). Výzkum je podporován IGA MZ ČR, grant č. NR/7857-3. Literatura 1. Bláha P, Vignerová J. a kol., 2005. 6. Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001, SZÚ. 2. Bogin B. Pattern of human growth. Cambridge University Press, 1999: 304–324. 3. Matiegka J. 1927. Somatologie školní mládeže. Nakladatelství čs. akademie věd a umění, Praha. 4. Prokopec M. Forty years of monitoring child growth in the Czech Republic. Methodologies, outcomes and comparisons. Auxology 1994. Humanbiol. Budapest., 1994; 25: 231–240.

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 19

AB S T R AK TA

u pacientů s těžkým deficitem GH). Bylo prokázáno, že substituční podávání GH u dětí s PWS zlepšuje jejich růstovou rychlost a ovlivňuje příznivě i jejich tělesnou skladbu.

Blok 7. Prediktivní pediatrie Význam prognostické/ prediktivní pediatrie a onkologie

v mnohých renomovaných pediatrických časopisech (například program Archimedes v Arch Dis Child).

prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. Dětská klinika LF UP a FN, Olomouc

Na příkladu akutní dětské leukémie autor dokládá význam prognostických znaků pro přesnou diagnostiku a léčbu této dnes stále ještě život ohrožující nemoci. Prediktivní onkologie si získává v posledních letech stále více a více příznivců a jako součást HTA (health technology assessment) se významně podílí na ovlivňování kvality, bezpečnosti, účinnosti (praxe klinických protokolů) i ceny onkologické péče. Práce byla podpořena grantem MZČR NC7495-3/2003

AB S T R AK TA

Udržet se dnes v pediatrii na patřičné úrovni je velmi náročné. Exploze biomedicinské literatury od druhé poloviny 20. století v ročním objemu asi 20 tisíc časopisů a 2 miliony článků začala komplikovat průběžné sledování nových vědecko-výzkumných poznatků. Aby mohli pediatři poskytovat svým pacientům a rodinám nejlepší péči, musí být schopni (a ochotni) integrovat nejkvalitnější vědecké důkazy se svojí odbornou kvalifikací a míněním rodiny. Již v průběhu studia na lékařské fakultě si začínáme uvědomovat, že každé naše klinické rozhodnutí bude vyžadovat při poskytování optimální péče/léčby pacientovi brát zřetel na rovnováhu mezi jejím užitkem a rizikem. Dalším studiem, ale i získáváním praktických dovedností, pochopením a vyslovením rizika/užitku nabízené léčby jsou nepřetržitě nalézány osobní zkušenosti, ve vzájemném vztahu s našimi pacienty, našimi kolegy a experty v daném oboru a dostupnými důkazy získanými z dobře navržených a analyzovaných klinických zkoušek. V kontextu medicíny založené na důkazu autor upozorňuje na význam hledání prognostických/prediktivních znaků pomocí hierarchicky nejvýznamnějších systematických přehledů. Dobře zpracovaný systematický přehled může poskytnout relevantní informace nezbytné pro klinické rozhodování a je nejen shrnutím velkého množství důkazů, ale nabízí i vysvětlení rozdílů mezi publikovanými pracemi. Vzhledem k vysoké časové náročnosti systematického vyhledávání důkazů je vytváření mezinárodních profesních EBM skupin logickou samozřejmostí. Samozřejmostí se postupně stává i šíření „pracně“ vyhledaných EBM důkazů široké odborné veřejnosti formou speciálních monografií, elektronických tutoriálů nebo speciálních diskuzních klubů

20 /

PEDIATRIE PRO PRAXI

Predikce a prevence v diabetologii MUDr. Jitřenka Venháčová, doc. MUDr. Jiřina Zapletalová, Ph.D Dětská klinika FN a LF UP, Olomouc Úvod Diabetes mellitus 1. typu (DM1) je důsledkem postupné selektivní destrukce B buněk pankreatu autoimunitním procesem u geneticky predisponovaných osob. Rozvoj nemoci probíhá v interakci genetických a zevních faktorů. Hlavním efektorovým systémem autoimunitní inzulitis jsou T-lymfocyty. Na predispozici k DM1 se podílejí polymorfizmy některých genů. I když je známo 18 kandidátních genů, rozhodující vliv mají geny HLA II. třídy (HLA DQ2, DQ8) a VNTR inzulínového genu. Studium zevních vlivů, které mohou iniciovat inzulitis, dosud nepřineslo jednoznačné a přesvědčivé výsledky. Z virových infekcí je věnována pozornost zejména enterovirům (Coxsackie A, B), z dietních vlivů kravskému mléku (bovinní sérový albumin, kasein, bovinní inzulín), nedostatku D vitamínu a přítomnosti nitrózových sloučenin v potravě. Předpokládá se i působení psychosociálních faktorů (stres) a různých vlivů perinatálních (vyšší věk matky při porodu, vyšší porodní hmotnost a vývoj obezity v raném věku

s inzulínovou rezistencí apod.). Řada hypotéz (např. vliv aktivní imunizace) nebyla potvrzena, další hypotézy (hypotéza hygieny, akcelerátoru) se ověřují. Studie u monozygotních dvojčat prokázaly konkordanci pro DM1 3070% dle délky sledování a tento fakt spolu s narůstající incidencí DM1 v populacích s nezměněným genetickým pozadím jsou nepřímými důkazy vlivu enviromentálních faktorů. Incidence DM1 je nejvyšší ve Skandinávii (Finsko: 47 nových případů/100 000/rok), nejnižší v Evropě je v Makedonii (0,4/100 000/rok). V ČR se podle údajů Českého registru dětí s DM1 0–14 letých zvýšila incidence ze 7 v roce 1989 na 18,5/100 000/rok v současnosti, nejvýznamněji u dětí do 4 let. Nárůst nových případů nemoci spolu s novými poznatky o její etiopatogenezi byly podnětem pro projekty predikce rizika DM1 a hledání možností prevence. Predikce rizika DM1 Prvostupňoví příbuzní pacientů léčených pro DM1 představují skupinu s 10–20 krát vyšším rizikem než v obecné populaci. Testování genetických, imunologických a metabolických markerů v období prediabetu umožňuje odhalit nejohroženější jedince. K nejrizikovějším patří genotypy DQA1*0501 DQB1*0201, DQA1*0301 DQB1*0302, zatímco vysoce protektivní jsou genotypy DQA1*0102 DQB1*0602, DQA1*0501 DQB1*0301. K průkazu autoimunitní inzulitis slouží vyšetřování autoprotilátek proti dekarboxyláze kyseliny glutamové (GAD 65), tyrosin-fosfatáze (ICA 512/IA-2) a proti inzulínu (IAA). Pozitivita aspoň jedné autoprotilátky je indikací k testování časné fáze sekreční odpovědi inzulínu na i.v. stimulaci glukózou – FPIR (First Phase Insulin Response), přičemž pozitivita více autoprotilátek riziko DM1 silně zvyšuje. Snížená FPIR znamená 50% a vyšší riziko manifestace DM do 5 let, u většiny případů se nemoc zjistila dříve, i když asymptomatická.


Zásadní v oblasti terciární prevence včetně prevence pozdních komplikací je intenzivní léčba inzulínem od diagnózy a udržení co nejlepší kompenzace diabetu, jak potvrdila jedna z největších a nejlépe propracovaných studií v diabetologii - Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Predikce progrese IgA nefropatie do chronické renální insuficience MUDr. Pavel Geier Dětská klinika FN a LF UP, Olomouc IgA nefropatie je nejčastější glomerulonefritidou ve všech věkových katego-

rií na celém světě. Incidence u dětí se udává 4,5/100 000 populace do 15 let, což je dvakrát více než incidence nefrotického syndromu. IgA nefropatie byla poprvé popsána v roce 1968 a zpočátku byla považována za benigní onemocnění. V současné době se udává, že až 50 % pacientů skončí v chronické renální insuficienci (CHRI) po 30 letech trvání choroby. Vzhledem k tomu, že většina pacientů je diagnostikována mezi 15 a 30 roky, dochází u nich k nutnosti náhrady funkce ledvin v poměrně mladém věku. V čekací listině na transplantaci ledviny je v ČR přibližně 14 % pacientů s CHRI na podkladě IgA glomerulonefritidy. Kauzální léčba IgA nefropatie není známa. Současná léčebná opatření jsou proto pouze symptomatická a jsou zaměřena na zpomalení progrese IgA nefropatie. Proto se velká pozornost věnuje vyhledávání rizikových faktorů této progrese. V současné době se rizikové faktory dají rozdělit do dvou skupin, na klinické a histologické. Z klinických rizikových faktorů jsou nejdůležitější proteinurie a hypertenze. Pacienti, kteří mají proteinurii přes 1 g/den, jsou ve vysokém riziku rychlého zhoršování ledvinných funkcí. Kromě celkové proteinurie je ještě důležitým faktorem také zastoupení jednotlivých složek bílkovin. Přítomnost nízkomolekulárních proteinů (alfa1 mikroglobulin) je nepříznivou známkou.


Druhým důležitým rizikovým faktorem je hypertenze. Za hypertenzi považujeme každý TK, který je vyšší než 95 percentil normy pro daný věk. Ze studií provedených u dospělých pacientů vyplývá, že nestačí normalizovat TK pod hranici hypertenze, ale že pro pacienta je výhodné snížit TK až na 50. percentil. Mezi histologické rizikové faktory počítáme nález pokročilé glomerulosklerózy a tubulointerstitiální fibrózy při histologickém vyšetření. Z těchto zjištění vyplývají i současné terapeutické postupy u IgA nefropatie. Jako nejdůležitější se jeví léky, které dokáží snižovat proteinurii, zpomalovat tubulointerstitiální fibrózu a antihypertenziva. Proto je doporučována u pacientů s významnou proteinurií kůra steroidy, které dokáží významně snížit proteinurii a podle některých studií i významně zpomalují progresi do CHRI. Z antihypertenziv se nejčastěji doporučuje podávání ACE inhibitorů, v poslední době i v kombinaci s blokátory AT receptoru. Tyto dvě skupiny antihypertenziv mají kromě účinků na TK i vliv na zpomalení procesu tubulointersticiální fibrózy, čímž se významně podílejí na zpomalení zhoršování funkce ledvin. Závěr: Rizikové faktory, které indikují nepříznivý průběh IgA nefropatie, jsou v současné době proteinurie a hypertenze. Sledování pacientů s IgA nefropatií by mělo být zaměřeno na vyhledávání těchto rizikových faktorů.

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 21

AB S T R AK TA

Prevence DM1 Primární prevence znamená časnou intervenci před průkazem imunologických a funkčních markerů inzulitidy, sekundární při jejich pozitivitě před manifestací nemoci a terciární prevence po manifestaci DM1 je cílená na zachování funkce reziduálních B buněk. Různé intervenční přístupy jsou ověřovány již řadu let, ale dosud žádný nesplnil očekávání. Například parenterální aplikace inzulínu u osob s nejvyšším rizikem v USA nebo jeho podávání orálně či nazálně, podávání nikotinamidu v období prediabetu i po jeho manifestaci, nespecifická imunosupresivní nebo imunomodulační terapie. V současné době jsou některá pracoviště v ČR zapojena do 2 multicentrických studií: studie nutriční prevence DM1 (TRIGR) a studie s podáváním alterované peptidové ligandy u recentních diabetiků.

Blok 8. Právo a etika v pediatrii Pediatrie a etika MUDr. Tomáš Lajkep PhD.1, MUDr. Jindřich Hauk2 1 Ústav lékařské etiky LF MU v Brně, Privátní psychiatrická ambulance Velká Bíteš 2 Dětské odd. nemocnice Nové Město na Moravě Úvod: „Lékař má sdělit pravdu, ponechat naději, nabídnout pomoc“ (Z. Matějček) V dětském lékařství, více než v jakémkoli jiném oboru medicíny, může být sdělení pravdy věcí velmi nesnadnou. Proto naše úvahy nemohou končit jen sdělením pravdy, ale i dalšími kroky, které je nutno v souvislosti s poskytnutými informacemi vykonat. Mezi ně patří ponechání naděje i poskytnutí pomoci.

by se v těchto věcech měl držet více svědomí a svého citu, než toho, co mu ukládá zákon. Závěr Etické problémy v pediatrii jsou značně rozsáhlé. Zvláštní pozornost by si jistě zasloužily etické otázky spojené s péčí o nezralé novorozence a etické problémy neonatologie. Z uvedeného referátu bych však zdůraznit jednu skutečnost: právo a etika se ne vždy kryje a to co je eticky oprávněné nemusí být právně vymahatelné.

Právní otázky v pediatrii Mgr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D. advokát, Brno Příspěvek bude zaměřen na novinky, které přinesl rok 2004, zejména pak na nové zákony o zdravotnických pracovnícich. Budou rovněž zmíněny novinky, týkající se náhrady škody způsobené při poskytování zdravotní péče. Druhá část přispěvku pak bude zaměřena na specifické právní problémy, které se objevují při poskytování zdravotní péče dětem. Tedy zejména na podávání informací nezletilým dětem a jejich zákonným zastupcům, opravnění nahlížet do zdravotnické dokumentace, řešení situací, kdy rodiče dítěte jsou rozvedeni resp. nejsou sezdani, právo rodičů odmítnout poskytování zdravotní péče. Třetí část bude vyhrazena dotazům účastníků kongresu, dotazy předem zaslané organizatorům jsou vítány.”

AB S T R AK TA

Sdělit pravdu Může se však stát, že lékař znalý a dbalý zákonů, nahlédne, že striktní dodržení zákona by mohlo v důsledku vést k sekundární traumatizaci dítěte i rodiny. Otázkou tedy zůstává, komu pravdu sdělit, když v rámci nahlašovací povinnosti existuje mnoho různých zájmů, které se spolu nesetkávají v přirozené harmonii. Centrem naší úvahy je tedy kontroverzní téma, zda to, co se jeví jako etické, může být víc než to, co je zákonem vyžadováno. V úvodu bych snad zmínil etický kodex ČLK, který, v jednom ze svých bodů, poměrně dost zdůrazňuje profesionální svobodu lékaře: „Lékař má znát zákony a závazné předpisy platné pro výkon povolání a tyto

dodržovat. S vědomím osobního rizika se nemusí cítit být jimi vázán, pokud svým obsahem nebo ve svých důsledcích narušují lékařskou etiku či ohrožují základní lidská práva.“ Pro právní systém však platí to, co již před léty napsal N. Hartman: Mravnost je principiálně odlišná a obsahově bohatší než právo a nikdy se nemůže a nesmí rozplynout v kodexu předpisů a to ani v předpisech ideálních. Etika ovšem v sobě musí obsahovat vůbec poslední důvod práva, musí ve své desce hodnot vyznačit hodnotu práva. Avšak její úkol tím nikdy nemůže být vyčerpán. Etika vykazuje zcela jinou šíři a bohatost obsahu…Právní „věda“ přijímá tuto hodnotu zcela jako danou. Nevymezuje její pojem, nýbrž jen pojmy vztahů a důsledků, které z ní vyplývají. Je to praktická věda v onom zprostředkovaném slova smyslu jako technika a medicína, které také nepojednávají o svých nejvyšších hlediscích, ale předpokládají je…Tedy právní věda a rovněž za ní stojící živý právní cit mohou mít pro etiku jen omezený význam. Vedou sice ke skutečné, opravdové hodnotě, ale právě jen k jedné z mnoha hodnot a to nikoli obzvláště dominující. A přísně vzato nevedou k ní, nýbrž jen k systému jejích důsledků… (Hartmann, N.: Struktura etického fenoménu, ACADEMIA,2002, s. 274.) Zatímco právo abstrahuje od individuální zvláštnosti a kontextuální jedinečnosti, může se v praxi stát, že právě ony zvláštnosti jsou důsledku důležitějším než samotné znění zákona. Osobně se domnívám, že lékař

22 /

PEDIATRIE PRO PRAXI


Je nutná registrace sester po vstupu do EU? Renata Pavelková, Hana Novotná Dětská klinika LF a FN, Olomouc Dne 1. 4. 2004 nabyl účinnosti zákon č.96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Hlava VI tohoto zákona uvádí podmínky vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Od 26. dubna 2004 je umístěn na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví v sekci ošetřovatelská péče formulář, respektive žádost o vydání osvědčení. Žadatel o vydání osvědčení si formulář vytiskne, vyplní, doloží potřebné přílohy dle zákona č.96/2004 Sb. a odešle na příslušnou adresu, která bude uvedena u formuláře. Vydáním osvědčení bude zdravotnický pracovník automaticky zapsán do Registru zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (dále jen registr). O zapsání do výše citovaného registru tedy zdravotnický pracovník již nežádá. Zdravotnický pracovník, který získal osvědčení, může ke svému označení odbornosti připojit též označení „Registrovaný/á“. Registrace u ČAS Registrace zdravotnických pracovníků u České asociace sester (dále jen ČAS) nebo u jiné profesní organizace zdravotnických pracovníků je registrace dobrovolná a nenahrazuje registraci dle zákona č.96/2004 Sb. Upozorňujeme však, že osvědčení není podmínkou pro výkon zdravotnického povolání bez odborného dohledu do 1. 4. 2006. Co musí žádost obsahovat … Vyhláška č.423/2004 Sb. stanoví kreditní systém pro vydávání osvědčení

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

k výkonu zdravotnického povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu. Jak je stanoven kreditní systém… Zákon č.96/2004 Sb. neuvádí dětskou sestru jako samostatné ošetřovatelské povolání. Proč zmizel pojem dětská sestra ???

Průjmová onemocnění a dehydratace u dětí

• Závady při celkové péči o dítě nejen hygienického, ale i výchovného rázu • Pobyt malých kojenců v zařízeních kolektivní péče v nemocnicích, v kojeneckých ústavech. Zde jsou děti ohrožovány hlavně nozokomiálními infekcemi. Kojenecké průjmy dělíme do dvou hlavních skupin, a to na průjmy infekčního a neinfekčního původu.

Jitka Kolářová, Jitka Otevřelová Dětská klinika LF a FN, Olomouc

Diabetes mellitus – ošetřovatelská osa!

Za průjmová onemocnění označujeme taková onemocnění, kde vedoucím příznakem v klinické symptomatologii je průjem, tj. vyprazdňování stolic řidší kontestince. Přes tuto jasnou definici mohou vznikat obtíže zejména u novorozenců, u kterých není neobvyklé vyprazdňování častějších a řidších stolic. V tomto případě musíme při rozhodování o diagnóze brát v úvahu i další faktory – zejména celkový stav dítěte a hmotnostní křivku. Průjem bývá obvykle doprovázen zvracením, které někdy ustupuje svým významem v klinickém obraze do pozadí, jindy je naopak příznakem alarmujícím a popř. hrozivějším než sám průjem.

Alenka Hoffmanová Dětské oddělení, Nemocnice Vsetín

Kojenecké průjmy mohou být vyvolány následujícími predisponujícími faktory: • Umělá výživa novorozenců a kojenců – je známo, že uměle živení novorozenci a kojenci v prvních 3 měsících života častěji onemocní průjmovým onemocněním a že toto onemocnění má u nich těžší průběh • Chyby při umělé výživě – zejména se nepříznivě uplatňuje nedostatečná hygienická úroveň při přípravě stravy, při jejím skladování, při sterilitě kojeneckých lahviček a saviček • Chyby v technice kojení • Oslabení kojeneckého organismu jinými infekcemi, vrozenými vývojovými vadami a defekty imunitního systému

„Diabetes mellitus je metabolický rozvrat… je to však také ztráta svobody, nezávislosti, možnosti dělat si co chci a kdy chci. Klíč, který má dítě doživotně pověšený na krku !!! Učíme s tím klíčem zacházet. Diabetes mellitus l. typu – je chronické onemocnění. Čím mladší dítě postihne, tím vážněji naruší jeho dětství. Zdravotnický personál by měl především pomáhat řešit nejen zdravotní, ale i psychické problémy dítěte. Deficit inzulínu je ketabolický stav, který vede ke ztrátám energie. Základem správné léčby je správná diagnóza. Fáze šoku !!! Popření, či odmítnutí diagnózy, obviňování se z nemoci, agrese, deprese… Diabetes mellitus – nově zjištěný Anamnéza, status pr, laboratorně. Většinou KETOACIDÓZA – URGENTNÍ STAV !!! URGENTNÍ STAVY – situace !!! HYPOGLYKÉMIE, KETOACIDÓZA, HYPERGLYKÉMIE U diagnostikovaných diabetiků – LÉČBA Povinosti a práce sestry u lůžka diabetika … až po propuštění do domácí péče – viz schéma! Sesterská diagnostika, plánovánícíle, příklady ošetř. dg. EDUKACE – Edukační program, Druhy edukace, Zásady edukace, Osnova informací Možnosti dalších informací, edukace.

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 23

AB S T R AK TA

Blok 1. Sesterská sekce

Zvláštnosti věkové – jeden z rizikových faktorů! Předškolní věk, Dospívání… Vybavení diabetika – glukometr, diafan, glukofan. Inzulinová „pera“ – aplikátory, Glukagon. INZULÍN, skladování. KAM aplikovat inzulín – pomůcka pro vpichy. Výživa …diabetický režim, hodnoty stravy… Výměnná jednotka. Sportování – Rizika při sportu! Tělesná činnost spolu s inzulínem a výživou je základním prostředkem léčby cukrovky !!! DIA TÁBORY – význam Co by měl diabetik znát po propuštění z nemocnice… a nezbytné dovednosti…

Diabetes mellitus I. typu – edukace rodičů na oddělení Zuzana Křížková Dětská klinka LF a FN, Olomouc Léčba diabetika musí být vždy komplexní, přitom individualizovaná a musí respektovat vývojové charakteristiky každého dítěte. Zahrnuje léčbu inzulínem, dietou a pravidelnou pohybovou aktivitou.

AB S T R AK TA

Léčba INZULÍNEM – většina dětí aplikuje inzulín s rychlým účinkem 3× denně před hlavními jídly a inzulín s pomalým účinkem 1× před spaním. Léčba DIETOU – strava diabetika musí být pravidelně rozdělena do 6 porcí, v zásadě se neliší od racionální výživy, pouze omezujeme rychle vstřebatelné sacharidy. Potřebné živiny dávkujeme tak, aby odpovídaly stupni vývoje a pohybové aktivitě. Léčba POHYBEM – v přiměřené intenzitě a trvání pozitivně ovlivňuje kompenzaci diabetu. EDUKACE K tomu, aby diabetik nebo jeho rodiče dokázali pružně upravovat dávky inzulínu ve vztahu ke glykémiím (selfmonitoring) i k přísunu sacharidů a fyzické zátěži, musí být odborně edukováni. Proces edukace začíná při stanovení diagnozy a prakticky nikdy nekončí.

24 /

PEDIATRIE PRO PRAXI

U dětí předškolního a mladšího školního věku orientujeme edukační snahy směrem k oběma rodičům. Na edukaci se podílí lékař diabetolog, sestra v odborné dia ordinaci a sestry z oddělení. Je zajištěna i péče psychologa, sociální pracovnice, dietní sestry, která pomáhá při sestavování jídelníčku a poskytuje informace o vhodné stravě a její přípravě. SESTRA se věnuje nejen dítěti, ale i matce, která je u nás současně hospitalizovaná s dítětem až do jeho propuštění. Edukaci soustředíme i na otce. PROCES EDUKACE Již při prvním kontaktu s rodiči při zjištění cukrovky jim lékař sděluje diagnózu a skutečnost, že jde o chorobu celoživotní, současně jim dává naději, že dítě může prožít bohatý a plnohodnotný život. EDUKACE je postupná, začíná praktickým nácvikem vyšetřovacích a léčebných postupů k teorii, což je neustále opakováno. Je nutno respektovat schopnosti praktické i mentální, postupujeme od jednoduššího ke složitějšímu. Před propuštěním se rodič zapojuje do ordinace dávek inzulínu. Délka hospitalizace závisí na schopnostech rodičů a dítěte regulovat samostatně léčbu i na průběhu nemoci. Snažíme se ji redukovat na nejnutnější dobu. 1. den – praxe: vyšetření moče, glykémií, obsluha glukometru, manipulace s peny a stříkačkou teorie: obecně o cukrovce, denní časový rozvrh vyšetřování, injikování, strava 2. den – praxe: samostatné vyšetřování glykémií, moče, s pomocí sestry aplikace inzulínu, účast při přípravě stravy teorie: léčba inzulínem – působení inzulínu, druhý účinek, místa injikování, způsob injikování. Skladování doma a při transportu. 3. den – praxe: samostatná příprava stravy a injikování inzulínu teorie: strava diabetika: skladba, vliv sacharidů na glykémii, výměnné jednotky, frekvence jídla, nápoje, sladidla, stravování při sportu a nemoci 4. den – praxe: hodnocení glykemických profilů vlastních i modelových,

účast na ordinaci dávek inzulínu, instruktáž Glukagen teorie: akutní komplikace – hypoglykémie, hyperglykémie – příčiny, příznaky, řešení a prevence 5. den – praxe: modifikace léčby dle režimu v domácích podmínkách včetně školního rozvrhu, mimořádné situace, testy pro zopakování a ověření poznatků teorie: pozdní komplikace cukrovky, jejich detekce, příčiny, prevence, hodnocení kompenzace, sociální záležitosti, DIA sdružení, lázně, DIA tábory Při propuštění z hospitalizace je diabetik vybaven nejen potřebným množstvím vyšetřovacích a léčebných pomůcek, ale i ústními a písemnými pokyny k léčbě v domácím prostředí. Dostává písemné pokyny pro školu s letákem – hypoglykémie, návrh na sociální příplatek pro okresní úřad, propouštěcí zprávu pro obvodního lékaře, případně okresního diabetologa, telefonické kontakty, termíny na ambulantní kontroly. Předpokladem efektivní edukace je důvěra ke zdravotníkům, ochota spolupracovat, motivace k dosažení dobré kompenzace, schopnost spolupráce a regulace léčby. Důležité je dobré rodinné zázemí. Ze strany DIA týmu je nutno respektovat individualitu každého pacienta a rodiče, schopnost naslouchat, mít čas pro pacienta, povzbuzovat, chválit.

Diabetes mellitus v dětském věku Hana Szabová, Hana Kokešová Městská nemocnice – dětská JIRP, Ostrava Diabetes mellitus je metabolická porucha chemických procesů v našem těle. Dochází k poruše metabolizmu cukrů z důvodu nedostatečné tvorby inzulínu pankreatickými buňkami. V pediatrii se setkáváme pouze s diabetem I. typu, tzn. inzulíndependentní diabetes „závislý na inzulínu“. Na naší jednotce intenzívní péče se setkáváme s diabetiky při tzv. prvo-


Cukrovka se může objevit v kterémkoliv věku, spouštěcím momentem bývá většinou viróza nebo prožitý stres. Děti přicházejí schvácené, s hyperglykémií (nejvyšší jsme zaznamenali 88 mmol/l) , s tachykardií, tachypnoí. Dalšími příznaky jsou polyurie, polydipsie, ketonurie, rychlý úbytek na váze. Pacienta položíme na lůžko, provedeme kompletní odběry a zavedeme dva infúzní vstupy. Monitorujeme vitální funkce á 1 hodinu. Glykémii kontrolujeme glukometrem z prstu zpočátku co hodinu, po stabilizaci stavu co 3 hodiny. Glukometrem sledujeme také hladinu ketolátek v krvi. Provádíme sběr moče na 3 porce. Děti nejdříve zavodníme a jak to jejich stav dovolí, začínáme s výživou. Od samého počátku je diabetikům ordinována strava dle chlebových jednotek. Po stabilizaci glykémií měníme intravenózní formu podávání inzulínu na subkutánní. Nedílnou součástí léčby je edukace pacienta a hlavně jeho rodiny. Na našem dětském oddělení máme diabetologickou poradnu, kde je denně přítomna sestra specialistka, lékařka má sice jen určené ordinační hodiny, ale pro konzultaci je vždy možno se s ní spojit. Domů jsou děti propouštěny, až zcela zvládají měření glykémií, stravu v chlebových jednotkách a aplikaci inzulínu. K rehospitalizaci těchto dětí nedochází příliš často, i když máme jednu dívenku, která u nás byla s dekompenzací diabetu již 8×. Další skupinu diabetických pacientů tvoří ty děti, které přicházejí k nastavení léčby inzulínovou pumpou. Je to modernější způsob úpravy hladiny glykémie v krvi. Výsledkem je udržení nižších glykémií při menší denní dávce inzulínu. Je však třeba, aby byl pacient více ukázněný a zodpovědný při dodržování denního režimu. V poslední době se u diabetických pacientů provádí holtr hladin glykémií.

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

Vyšetření spočívá v zavedení podkožního čidla, které nepřetržitě snímá hladinu glykémie (285 měření za den). Ta je zaznamenávána přístrojem po dobu několika dnů. Záznam ukáže výkyvy glykémií v závislosti na zátěži, stravě a režimu dne. Podle výsledků je možno upravit léčbu individuálně a přizpůsobit ji potřebám pacienta. Diabetu v dětském věku stále přibývá. Svůj podíl na tom má nejen genetická dispozice, ale také prostředí a způsob života. Vyvíjí se taktéž léčba diabetu. Na trh se dostávají stále modernější pomůcky, které pomáhají zvyšovat kvalitu života diabetiků. Nejsou svou nemocí již tolik omezováni, ale stále zůstávají závislí na aplikaci inzulínu.

Očkování proti varicele: různé pohledy na novou příležitost MUDr. Jan Sixta, Medical Affairs Manager GSK Biologicals, Praha Varicela je zřetelně nejčastější hlášené infekční onemocnění v České republice (v r. 2004 přes 52 000 případů). V porovnání s jinými dětskými infekčními chorobami, proti kterým se již očkuje (např. spalničky či příušnice), je varicela vnímána jako benigní onemocnění dětského věku. Ačkoliv mortalita varicely je nízká, 2–3% komplikací, ke kterým u planých neštovic dochází, znamená při tak vysoké nemocnosti významný zdravotní dopad. V ČR se každý rok dostane kvůli varicele více než 20 nemocných na jednotku intenzivní péče. Průběh onemocnění bývá těžší u adolescentů, u dospělých a v rizikových skupinách (např. pacienti na imunosupresivní terapii, HIV+ osoby či pacienti s hematologickými onemocněními). Marešová et al. provedla rozsáhlou retrospektivní studii nemocných s varicelou, kteří byli hospitalizováni v letech 1997-2001. V souladu s výsledky některých zahraničních studií došla k závěru, že ve výskytu komplikací u případů hospitalizovaných kvůli varicele není rozdíl mezí imunosuprimovanými a imunokompetentními osobami (pouze 12% hospitalizovaných mělo rizikovou anamnézu). Z toho vyplývá, že se komplikace vyskytují i u imunokompetentních pacien-

tů a že průběh onemocnění nelze předvídat. Zvláštní rizikovou skupinu představují dospívající dívky a ženy ve fertilním věku s negativní anamnézou. U nich jde především o riziko neonatální varicely a také o vzácný, ale závažný syndrom kongenitální varicely. Kromě dopadů zdravotních představuje varicela i značnou socioekonomickou zátěž. Souvisí to s faktem, že nejvyšší nemocnost je pozorována mezi předškoláky a mladšími školáky, tedy u dětí, které v nemoci vyžadují péči dospělé osoby. Nejsou proto tak překvapivá konzistentní zahraniční zjištění, že naprostou většinu nákladů spojených s varicelou tvoří náklady nepřímé, reprezentované zejména pracovní absencí osob pečujících o nemocné. Už od r. 1984 jsou registrovány vakcíny na bázi živého atenuovaného kmene Oka. V roce 2002 získala v ČR licenci vakcína Varilrix. Ačkoliv tuto očkovací látku mohou podávat i praktičtí dětští lékaři už od r. 2003, zkušenost použitím v ČR je zatím omezená. V řadě zemí se přitom proti varicele očkuje již léta, v některých zemích plošně (v USA, v Kanadě, v Německu, plošná vakcinace je od t.r. zaváděna též v Austrálii). Ukazuje se, že plošná vakcinace je úspěšná a nákladově efektivní strategie, která vede ke kontrole onemocnění. Již téměř dvacetiletá zkušenost s očkovacími látkami (kterých bylo aplikováno už přes 20 000 000 dávek) svědčí pro jejich bezpečnost, dobrou snášenlivost a vysokou účinnost. Diskutován je prokázaný, ale limitovaný význam postexpoziční profylaxe očkováním. Vakcinace snižuje výskyt pásového oparu u dětí s leukemií a patrně i u zdravých dětí. Otázka vztahu očkování k herpes zoster je předmětem probíhajících studií. Vakcínu je možné nabídnout zdravým dětem od 2. roku života, ideální je současná aplikace s MMR vakcínou. Očkování je zvláště vhodné pro dospívající a dospělé osoby s negativní anamnézou, zejména pro dívky a ženy ve fertilním věku. Častý kontakt s dětmi (mladé matky, učitelky, vychovatelky) je argumentem pro vakcinaci. Očkování rizikových pacientů s přidruženým onemocněním je vhodné konzultovat se specialistou.

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 25

AB S T R AK TA

záchytu, dále k nám přicházejí děti s dekompenzovaným diabetem a v posledních letech pacienti na nastavení léčby inzulínovou pumpou.

Blok 2. Sesterská sekce Komplexní péče o děti s revmatickým onemocněním Bc. Eva Bočkayová revmatologická ambulance dětského oddělení Krajské nemocnice Pardubice Dětská revmatologie patří v povědomí sester k méně známým pediatrickým specializacím. Důvodem autorčina sdělení je upozornit na tuto problematiku a na úlohu sestry v komplexní péči o revmaticky nemocné děti.

AB S T R AK TA

Revmatologie je medicínský obor zabývající se výzkumem, diagnózou a léčbou zánětlivých i nezánětlivých onemocnění muskuloskeletálního systému. Také ji ale lze definovat jako specializaci, která musí zvládnout úskalí interdisciplinární vědy stejně tak jako širokou ošetřovatelskou péči o pacienta s chronickou nemocí. Za období zrodu samostatné pediatrické revmatologie lze považovat poslední dekádu 19. století. Nejčastějším revmatologickým onemocněním v dětském věku je juvenilní idiopatická artritida, která se dále člení na mnoho dalších podtypů. V praxi se u dětí setkáváme i s řadou dalších revmatických onemocnění, která jsou méně početně zastoupena než JIA. Farmakoterapie v tomto oboru zaznamenala v poslední době velký pokrok a dnes zahrnuje léky od skupiny nesteroidních antirevmatik, přes tzv. základní chorobu ovlivňující léky až po biologickou léčbu. Převážná většina onemocnění probíhá chronicky a často se základní onemocnění spojuje s některou další autoimunitní chorobou. Péče o tyto děti proto musí být multidisciplinární a musí se na ní podílet mnoho různých odborníků. Základem tohoto týmu by přitom měla být dvojice – dětský revmatolog a sestra se specializací v tomto oboru. Náplň práce sestry je velmi široká a sahá od mnoha administrativních prací, přes vedení plánu dlouhodobé péče u každého dítěte, edukaci pacienta i jeho rodiny, zajištění profesionální přípravy dítěte, zajištění finanční podpory a mnoho dalších činností až k účasti

26 /

PEDIATRIE PRO PRAXI

na klinickém výzkumu. Sestra se také často stává ústřední osobou v koordinaci komunikace v širokém týmu zainteresovaných odborníků. Tuto nezastupitelnou úlohu sestry v péči o dětského revmatika dnes uznává většina dětských revmatologů. Přesto však praxe je taková, že v současnosti je takových specializovaných sester pouze několik. Ve svém sdělení se autorka zamýšlí nad příčinami nedostatku specializovaných revmatologických sester a nad cestami, jak dosáhnout uspokojivé situace v tomto rychle se rozvíjejícím oboru v zájmu komplexní multidisciplinární péče o dětské revmaticky nemocné pacienty. Dítě s hemofilií Jaroslava Bártková, Jana Pekařová Dětské oddělení JIP, Krajská nemocnice, Liberec Hemofilie – je vrozená porucha srážlivosti krve, porucha krvácivosti Protože je hemofilie dědičná, je-li v rodině hemofilik, je 25% riziko, že se narodí další. Je-li muž hemofilik, jsou jeho synové zdraví a jeho dcery přenašečky. Vzhledem k tomu, že přenašečky nekrvácejí, nemusí se hemofilie po mnoho generací projevit. Nebo se může jednat o genový defekt. Projevy onemocnění: Krvácení do svalů a kloubů se může projevit už při porodu, po očkování, při prořezávání zubů. V době, kdy začíná chlapec chodit, je důležité chránit hlavu a břicho, aby nedošlo k vnitřnímu krvácení. Krvácení může způsobit i hračka nebo prudký pohyb rukou. Nejčastěji dochází ke krvácení do kolene, lokte, kotníku. U větších chlapců-při větší aktivitě je to krvácení do prstů, zápěstí, nártu a některých svalů. I běžné úrazy mohou mít u hemofilika vážné následky. Léčba onemocnění: Příčinu odstranit neumíme, dítě bude žít s hemofilií celý život.

Léčba spočívá v dodávce plazmatické bílkoviny-koagulačního faktoru, který chybí při projevech krvácení. Současné deriváty se vyrábějí ze zmražené plazmy od dárců krve. Existují také uměle vyrobené produkty. U malého množství chlapců se vytvoří protilátka-inhibitor koagulačnímu faktoru. Inhibitor ničí koagulační faktor dříve, než může krvácení zastavit. Pak se podávají deriváty speciálně vyrobené pro děti s inhibitorem. Všechny deriváty se podávají nitrožilně. Aplikace do žil zvláště u malých dětí není jednoduchá. Žilky jsou málo znatelné, dítě se brání a někdy je nutno několik vpichů. Postupem času žilní systém zmohutní a podání už není problém. Při krvácení je nutné, co nejdříve podat derivát. Včasná substituční léčba zabrání poškození kloubů, kloubních chrupavek a svalů. Je-li léčba odkládána, krvácení způsobuje bolest a doba léčení se prodlužuje. Je důležité dávat ledové obklady. Frekvence výronů je individuální. Když dítě dosáhne školního věku, rodiče už mají více zkušeností a vědomostí o jeho chorobě, mohou pod vedením hematologa začít léčit sami. Naučí se preparáty naředit a nitrožilně aplikovat. Domácí léčba poskytuje celé rodině více volnosti, sníží se počet návštěv v nemocnici a rodina je prakticky bez omezení. Důležitou součástí je stomatologická péče. Při každém silnějším krvácení při vytržení zubu je nutné podat derivát. Vždy je nutné lékaři oznámit, že je dítě hemofilik. Očkování proti infekčním chorobám nesmí být odepřeno ani hemofilikovi, přestože vpich do kůže, podkoží nebo svalu může vyvolat krvácení – ale nemusí – je to individuální. Pozor – chlapci nesmí užívat Acylpyrin ani jiné léky obsahující kyselinu acetylosalycilovou. Před jakýmkoliv operačním výkonem je nutné podat koagulační faktor.


meteorismem i zácpou. Méně často se objevují komplikace, jako je perforace střeva nebo žaludeční vředy. Je důležité komplikacím předcházet, v případě že vzniknou, včas zasáhnout.

A život se jim zastavil jen na chviličku

Energii tělo získává z potravy, která obsahuje bílkoviny, cukry, tuky, minerály, vitamíny a vodu, které sytí nároky organizmu. Není-li dodán dostatek energie a stavebních kmenů zvenčí, snaží se tělo získávat potřebné látky z vnitřních rezerv – zásoba tuku i množství svalu tak klesá, tělo hubne.

Pavla Němcová, Marta Třísková, Ludmila Frelichová Hemato-onkologie, Dětská klinika FN Olomouc Milé kolegyně – sestřičky, nemějte obavy nebudeme diskutovat o ošetřovatelských diagnózách… Rády bychom Vám představily naši práci – z trochu jiného úhlu pohledu – na dětském hemato-onkologickém oddělení 21 B Dětské kliniky FN v Olomouci.

Gastrointestinální komplikace při chemoterapii, výživa hematoonkologických pacientů Světlana Kašubová, Eva Hůlková Dětská klinika FN Olomouc Hlavní léčbou v maligní hematoonkologii je chemoterapie, která má však i vedlejší negativní účinky. Působí toxicky na spoustu orgánů, mimo jiné i na gastrointestinální trakt. Pacienti při chemoterapii trpí často nechutenstvím, mají nauzeu, zvracení, mukozitidy dutiny ústní i střev, trpí

Dostatečný přísun všech složek potravy a tekutin je nutný pro zachování správné optimální výživy a udržení tělesné hmotnosti.

Punkce kostní dřeně • vyšetření se provádí většinou v celkové anestezii • vyšetření aspirovaného vzorku dřeně umožní určit jednoznačně diagnózu • význam speciálních vyšetření kostní dřeně – cytogenetika, imunofenotypizace, molekulární genetika a rezistence cytostatik. Biopsie kostní dřeně • trepanobiopsie: toto vyšetření se provádí vždy v celkové anestezii. Pomocí speciální bioptické jehly se odebere vzorek tkáně z kosti kyčelní. Tento vzorek se histologicky vyšetří.

Těžká podvýživa z pohledu pacienta hrozí především dvěma hlavními důsledky – náchylností k infekcím a špatným hojením ran.

Punkce lymfatické uzliny • provádí se k posouzení struktury tkáně uzliny. Napomáhá stanovit konečnou diagnózu.

Je třeba mít na paměti, že většina léčebných procedur, mimo jiné i chemoterapie na určitou dobu stav výživy dále zhorší. Podvyživený pacient může mít v průběhu léčby různé komplikace, které mu mohou i znemožnit léčbu dokončit.

Lumbální punkce • toto vyšetření mozkomíšního moku se provádí v analgosedaci nebo v krátkodobé anestezii. Punkce páteřního kanálu se provádí za účelem odběru likvoru k vyšetření na přítomnost blastů, ale i pro aplikaci chemoterapeutik. • Seznámení s odběrem likvoru pro neurologické vyšetření a cytospin, intraventrikulární aplikace chemoterapeutik.

Cílem naší přednášky je upozornit na možnost četných gastrointestinálních komplikací při chemoterapii, jejich léčbu a nutnost zachování správné výživy.

Speciální diagnostika v hematologii z pohledu sestry Ludmila Frelichová, Pavla Němcová Hemato-onkologie, Dětská klinika FN Olomouc


Druhy vyšetření

Další diagnostika v hematologii zahrnuje také vyšetření, která napomáhají specifikovat riziko onemocnění, rozsah postižení a následnou prognózu léčby (oční vyšetření, radiologická vyšetření).

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 27

AB S T R AK TA

Důležitá je rehabilitace-od útlého věku je nutné posilovat svaly a klouby. Silné svaly a šlachy chrání klouby před krvácením.Nejvhodnější ze sportů je plavání. Zakázány jsou sporty jako tenis, jezdectví, fotbal, hokej, bruslení, box. Jízda na kole, běh na lyžích je možný, ale dítě musí používat chrániče a hlavně helmu!!!

Blok 3. Sesterská sekce Epidurální krvácení u 8měsíčního dítěte – kazuistika Jana Mašková, Jaroslava Bártková Dětské oddělení JIP Krajská nemocnice, Liberec Úrazy vůbec a hlavně pád na hlavu s komocí patří mezi nejčastější příčiny přijetí k nám na JIP. Statistiky ukazují, že v roce 2003 to bylo z 501 přijatých dětí 116, tedy každé páté dítě k nám přišlo k observaci po pádu na hlavu. S touto diagnózou se setkáváme už u velmi malých dětí, kolem 5. měsíce, kdy matka na malý okamžik nevěnuje pozornost miminku, které se ještě neotáčí, a dítě se najednou ocitne pod válendou nebo přebalovacím stolem. Další riziko čeká na batolata, když se pokoušejí o první krůčky, pouští se nábytku, pak začínají prozkoumávat výšky. Předškolní děti zase často upadnou na tříkolce, kole, na skluzavce či prolézačce. U školáků jsou to také pády z kola, na tělocvičném nářadí, v bazénu, autonehody.

AB S T R AK TA

Mezi přímá poranění mozku patří: 1. otřes mozku-komoce 2. kontuze mozku-zhmoždění 3. nitrolební intrakraniální krvácení • epidurální • subdurální • intracerebrální 4. fraktura lebky Bude prezentována kazuistika 8měsíčního chlapce, u kterého byl následkem pádu z postele diagnostikován epidurální hematom a fraktura baze v oblasti pyramidy.

Ošetřovatelská péče o dítě na umělé plicní ventilaci Mgr. Jana Kameníčková Dětské oddělení LF a FN, Olomouc Umělá plicní ventilace (UPV) nahrazuje přirozenou spontánní ventilaci pacienta v případech, kdy je dýchání nedostatečné, neefektivní a neumož-

28 /

PEDIATRIE PRO PRAXI

ňuje zajistit adekvátní výměnu plynů. Zajištění dýchání a dostatečné oxygenace je naprostou prioritou v resuscitační péči. U každého dítěte při krátkodobé umělé plicní ventilaci jsou dýchací cesty zajištěny orotracheální nebo nazotracheální kanylou. Při dlouhodobé plicní ventilaci se dýchací cesty zajišťují tracheotomií, jejíž výhodou je zmenšení mrtvého dýchacího prostoru a usnadněná toaleta dýchacích cest. Po zajištění dýchacích cest tracheální kanylou je nutná jejich systematická toaleta, kterou provádí sestra, za účelem udržení průchodných dýchacích cest, což vede ke zlepšení ventilace plic. Nezbytnou součástí léčebné a ošetřovatelské péče je rehabilitace, která zahrnuje prevenci trofických změn a respirační fyzioterapie, což je systém dechové rehabilitace, jejímž úkolem je péče o mobilizaci a odstranění sekretu z dýchacích cest, zlepšení efektivity plicní ventilace, předcházení vzniku dechových komplikací a také zvýšení výkonnosti dýchacího svalstva. Také polohování slouží k eliminaci sekretů, ale i k udržení vyrovnané plicní perfuze. V neposlední řadě prevence vzniku proleženin, prevence vzniku deformací a kontraktur svalů, šlach, omezení pohybu v kloubech. Při polohování sestra dbá na fyziologické postavení končetin, potažmo celého těla. Hygienická péče zahrnující péči o kůži, oči, uši, dutinu nosní a ústní je proces prolínající se celodenní ošetřovatelskou péčí sestry o dítě na umělé plicní ventilaci. Základním úkolem této péče je uchování čistoty těla a snížení rizika vzniku komplikací (např. dekubitů). K odborné ošetřovatelské péči, kterou provádí sestra, patří také ošetřování invazivních vstupů do cévního řečiště. Péče o všechny formy drenáží a laváží pak spočívá ve sledování množství a charakteru výpotku, sledování kůže v okolí drénu, aseptických převazech, zajištění funkčnosti přístroje k odsávání, odebírání vzorků na vyšetření a proplachování drénů.

Cephalea u školních dětí Radka Zydrová Dětské oddělení, Krajská nemocnice, Liberec Cephalea = bolest hlavy, která bývá velmi často projevem nejrůznějších chorob. Toto onemocnění bývá často podceňováno. Obtíže se nejvíce vyskytují v období školního roku. Rozlišujeme 5 typů cephaley: 1. Tenzní typ – tzv. neorganická cephalea 2. Migréna 3. Cephalea vyvolaná onemocněním ORL orgánů, zubů či čelistí 4. Cephalea očního původu 5. Symptomatická cephalea u závažných organických neurologických procesů Naše zkušenosti nám ukazují, že pouze malé procento obtíží má organický podklad. 2002

2003

2004

celk.počet hospital.dětí

49

58

46

tumor

1

6

0

hydrocephalus

1

2

0

neorganická cephalea

43

43

31

Rok

jiné statistika hospit. dětí s dg. neorganická cephalea

4

7

15

87,70 %

74,10 %

67,40 %

Hospitalizované děti s diagnózou neorganická cephalea jsou u nás na oddělení spokojené, bez obtíží, nepospíchají domů a vyhledávají často kontakt s dospělou osobou – nejčastěji nás sestry, aby si s námi mohly popovídat a svěřit se nám. Zde je velmi důležitá a nezastupitelná práce nás sester, které vidíme reakce dětí na návštěvy, hospitalizaci a hlavně jsme pro „naše“ děti neustále dostupné. Tím se vytváří vztah mezi setrou a dítětem a podílíme se na konečné diagnóze. Někteří rodiče ale nechtějí akceptovat, že u jejich dítěte byla diagnostikována neorganická cephalea a dožadují se dalších vyšetření, odcházejí na jiná pracoviště, kde ale se dovídají stejný výsledek.


Intoxikace alkoholem, léky, drogami a jinými škodlivými látkami u pacientů hospitalizovaných na dětském oddělení ve Šternberku za posledních 5 let MUDr. Jana Heroldová, Zdeňka Kafková Dětské oddělení nemocnice Šternberk Úvodní část přednášky se zabývá otravami u dětí obecně. Podává přehled nejčastěji požívaných látek s krátkým návodem na správnou přednemocniční léčbu. Poukazuje na faktory zvyšující riziko intoxikace u dětí a klade důraz na prevenci.

Následně předkládáme soubor 122 pacientů – 49% dívek a 51% chlapců, kteří byli v letech 2000 až 2004 hospitalizováni na našem dětském oddělení s dg: Intoxikace. Sledovanými parametry byly věk, pohlaví, způsob intoxikace, druh požité látky, průběh intoxikace, terapie, následky a další. Konstatujeme nárůst náhodných intoxikací dětí do 2 let věku v posledních 2 letech. Celkově rozložení pacientů dle věku sleduje bimodální křivka s vrcholem 1–2 roky (náhodné otravy) a 15 let (suicidia, intoxikace alkoholem a drogou). U 35 % pacientů byl průběh asymptomatický, v 85% nezanechala otrava žádné následky. V jednom případě došlo k úmrtí. Suicidia jsme zaznamenali mezi 13. a 19. rokem s maximem v 15 letech, intoxikace alkoholem mezi 10. a 19. rokem s maximem rovněž v 15 letech, v obou případech bez vzrůstající tendence. U 10% pacientů nebyla nutná žádná terapie, u ostatních jsme nejčastěji použili Carbo adsorbens (64 paci-

entů), intravenozní infuzi (57 pacientů) nebo výplach žaludku (44 pacientů). Intoxikace považujeme za závažný problém, který klade velké nároky na pacienta, jeho rodinu a zdravotníky. Tuto skutečnost dokumentujeme několika kazuistikami. Práce mapuje situaci v regionu a umožňuje komplexnější pohled na naše pacienty.

Pyelonefritida u dětí Knoblochová, Pilná Dětské oddělní FN Olomouc Výskyt infekcí močových cest, mezi něž patří i pyelonefritida, je častý. V četnosti zaujímá třetí místo za onemocněními dýchacích cest a trávicího ústrojí. Každá infekce močových cest může poškodit ledviny, proto je velmi důležité onemocnění včas diagnostikovat, léčit a provést podrobná vyšetření k odhalení možné příčiny a tím zabránit dalšímu poškození ledvin a přechodu onemocnění do chronicity.

SOLEN, s.r.o.: lékařské časopisy • kongresy • zahraniční semináře Interní medicína pro praxi, Medicína pro praxi, Pediatrie pro praxi, Psychiatrie pro praxi, Neurologie po praxi, Urologie pro praxi, Intervenční a akutní kardiologie, Klinická farmakologie a farmacie, Zdravotnické právo v praxi Vydavatel a distributor časopisů v ČR: SOLEN, s.r.o., Radošovec 672, 798 52 Konice tel. 582 398 407, fax 582 396 099, e-mail: [email protected], www.solen.cz Distributor časopisů v SR: MEDUCA, s.r.o. Šafárikovo nám. 7, 811 02 Bratislava fax: 02 / 5263 2408, telefon: 02 / 5263 2409 e-mailem: [email protected], www.meduca.sk

Olomouc 19. – 20. 5. 2005

MEDUCA – MEDICAL EDUCATION® je ochranná známka vydavatelství Solen pro vzdělávání lékařů

PEDIATRIE PRO PRAXI

/ 29

AB S T R AK TA

Statistika, která je zde uvedena, ať je nám varováním! Naše děti nám tímto způsobem chtějí něco říci, volají o pomoc. Uslyší je někdo? Čas věnovaný dětem, porozumění a umění naslouchat jim, se vyplatí nejenom nám, zdravotnickému personálu, ale převážně celé společnosti. Děti jsou naše budoucnost, a proto naučme se jim naslouchat!

6

5

4

3

Blok sester bude probíhat v salonku CENTAURUS (1. patro, vchod z respiria u výtahů)

PŘEDNÁŠKOVÝ SÁL

7

REGISTRACE

2

1

9

BUFET

BOWLING stylová restaurace (v suterénu budovy)

8

Kongres pediatrů a dětských sester XXIII. dny klinické a praktické pediatrie

19 20

PEDIATRIE PRO PRAXI 10 11

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Občerstvení

WC

14

14

GLAXOSMITHKLINE HIPP CZECH ELI LILLY ČR BOIRON CZ JOHNSON & JOHNSON NUTRICIA MUCOS PHARMA CZ BOOTS HEALTHCARE WALMARK NESTLÉ ČESKO ZENTIVA CZ BAXTER CZECH HAMÉ ŠKODA AUTO HAPRA HERO CZECH ALTERMED CORPORATION

13

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28

GREEN PLANET MEDICAL TRIBUNE ROSANA MARWELL MEDIC

LIFTEC CZ MARKDISTRI ROUGIER MEDICEA – OM PHARMA STADA PHARMA MEDIAL SCHERING MEDIMPLANT GRADA PUBLISHING PORTÁL GALÉN PHARMA AVALENCHE

APETIT RESTAURANT vyhlídková restaurace (18. patro)

výtahy

Olomouc 19. – 20. 5. 2005 Regionální centrum Olomouc, Jeremenkova 40B

25 26 27 28

18 17 16

30 / 15

ORIEN TAČ NÍ PL ÁNEK Rozmístění firem


24 23 22 21

KONGRES PEDIATRŮ A DĚTSKÝCH SESTER

Recommend Documents