Možnosti a pravidla prenatálního screeningu
sloh a navrhl stavbu tvořenou šesti pavilóny s jedenácti trakty a s vnitřním obdélníkovým nádvořím. Byla zde zřízena i dvě tajná oddělení se zvláštními vchody přímo z ulice, kde mohly v tajnosti porodit i ženy bohatých šlechtických a měšťanských rodin, když neplánovaně otěhotněly. Součástí budovy Zemské porodnice je i Kaple sv. Kříže (převzato z internetových stránek kliniky). Druhou institucí je Ústav pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí. Areál pod vyšehradskými hradbami na břehu Vltavy, jehož architektem je prof. Kříženecký, vznikl těsně před 1. světovou válkou jako realizace myšlenky prof. MUDr. R. Jedličky. Po 1. světové válce tam mimo jiné sídlila II. gynekologická klinika a od roku 1925 i oddělení porodnické. Zakládajícími společníky a aktivními spolupracovníky byli z významných českých gynekologů a porodníků profesoři: Josef Jerie, Gustav Müller, Antonín Ostrčil, Václav Piťha, Václav Rubeška, Josef Saidl a z pediatrů Matěj Pešina. V té době patřilo tzv. Pražské sanatorium mezi vrcholné léčebné ústavy v Evropě. V roce 1951 byl spojením III. gynekologicko-porodnické kliniky a Kliniky péče o kojence a vyčleněním ze Státní fakultní nemocnice zřízen Ústav pro péči o matku a dítě (ÚPMD) jako samostatný rezortní výzkumný ústav (ÚPMD 2012).
Koncepce prenatální péče Koncepce prenatální péče se vyvíjela během celého dvacátého století a stále se vyvíjí. Nicméně mnoho bodů, které jsou součástí prenatální péče, je založeno na tradici a přesvědčivé důkazy o jejich prospěšnosti chybí. Většina doporučených postupů a screeningových programů je ale podložena (Zolotor et Carlough 2014). A právě díky těmto postupům, které se na základě vědeckých poznatků mění, se podařilo dramaticky zlepšit perinatologické výsledky a umožnit těhotenství i ženám, u nichž to dříve prakticky nebylo možné, například ženám s pregestačním diabetem. V České republice, stejně jako v ostatních rozvinutých zemích je prenatální péče a s ní spojené screeningové programy většinou určována doporučením gynekologicko-porodnické odborné společnosti nebo jinou národní institucí (Unzeitig et al. 2012; NICE 2008; Akkerman et al. 2012). My se budeme věnovat hlavně situaci v České republice. Situace v ostatních rozvinutých zemích je často velmi podobná. V rozvojových zemích se naopak mnohdy dramaticky liší. Dnešní koncepce péče o těhotnou ženu je postavena na pěti pilířích: • včasné a přesné stanovení stáří gravidity • identifikace těhotných se zvýšeným rizikem komplikací • průběžné vyhodnocování zdravotního stavu matky i plodu 148
DÍTĚ DIABETICKÉ MATKY
• prevence problémů nebo, není-li to možné, minimalizace jejich rozsahu • přiměřená informovanost a edukace těhotné Péče v těhotenství a z ní vyplývající screeningové programy jsou dnes (výrazně více než dříve) založeny na včasné diagnostice těhotenství. Proto by, v ideálním případě, mělo být těhotenství diagnostikováno a jeho stáří upřesněno kolem 10. týdne. Přesná datace těhotenství je zásadní pro další péči, zejména pro načasování screeningových vyšetření a pro sledování růstu plodu. Stáří těhotenství by mělo být ověřeno ultrazvukem, a to zejména tam, kdy měla žena nepravidelný cyklus, datum poslední menstruace není známo nebo jestliže k otěhotnění došlo při užívání kontracepce. Ale i u žen s pravidelným cyklem je ultrazvukové ověření datace těhotenství velmi výhodné, a proto ho doporučujeme. Spolehlivá datace těhotenství omezuje počet zbytečných indukcí porodu pro prodloužené těhotenství, ale také například umožňuje poskytnout adekvátní péči ženám s diagnózou (hrozícího) předčasného porodu. Ve 30. až 50. letech minulého století byla ve vyspělých zemích stanovena pravidla, podle kterých v první polovině těhotenství stačí ženě jedna návštěva těhotenské poradny, pak jsou návštěvy po měsíci, poté ve třetím trimestru po čtrnácti dnech a ke konci těhotenství po týdnu, a to až do porodu. Toto schéma, kdy se frekvence kontrol neustále zhušťuje, je dáno spíše historicky, ale tato koncepce je, částečně díky jisté míře setrvačnosti, ve většině zemí včetně České republiky stále dodržována. Vysoká frekvence kontrol ke konci těhotenství není úplně racionálně vysvětlitelná. To by platilo pouze v tom případě, že by se většina komplikací objevovala ve třetím trimestru a navíc za předpokladu, že většina komplikací není zjistitelná ani předvídatelná v prvním a dokonce ani ve druhém trimestru. V posledních dvaceti letech je ale zřejmé, že některá z vyšetření, která jsou doporučována v cca 11.–13. týdnu těhotenství, jsou (co do úspěšnosti predikce) daleko přesnější, než ta, která bychom mohli ženě nabídnout později, tj. ve druhém nebo třetím trimestru. Týká se to zejména kombinovaného screeningu zaměřeného na detekci vrozených vývojových vad (s důrazem na chromozomální aberace) a dále screeningu preeklampsií a dalších těhotenských komplikací. Výsledky těchto vyšetření nám pomohou, spolu s dalšími zejména anamnestickými údaji, zařadit těhotnou do kategorie s nízkým, středním nebo vysokým rizikem komplikací v jednotlivých oblastech. Časné stanovení rizika specifického pro tu kterou konkrétní pacientku umožní individualizovanou péči, jak co se týče plánování tak i obsahu jednotlivých kontrol. Menší část pacientek, které budeme považovat za rizikové, bude mít cílené, většinou častější kontroly zaměřené na konkrétní problematiku (např. pregestační diabetes). Větší část těhotných, tedy skupina s nízkým rizikem, bude mít kontroly méně časté a zaměřené obecněji. 149
Možnosti a pravidla prenatálního screeningu
Obr. 1: Pyramida prenatální péče: starší versus novější koncepce
12. týden 12.–34. týden
16.
péče odborníka
týden
24.
30.
37.
týden
34.
týden
38.
týden
týden
týden
32.
týden
36.
týden
39.
týden
týden
37.
28.
týden
20.
41.
týden
40.
týden
týden
41.
týden
(Nicolaides 2011)
Laboratorní a screeningová vyšetření Screening je termín, který v medicíně většinou používáme pro označení vyšetřování předem definované skupiny lidí za účelem vyhledávání závažných chorob nebo postižení ve stadiích, kdy pacient ještě nemá příznaky a potíže. V našem případě vyšetřujeme (většinou relativně jednoduchým postupem) populaci asymptomatických těhotných s cílem vyselektovat skupinu s vyšším rizikem postižení. Aby měl screening smysl, musí být pro vyšetřovanou patologii k dispozici spolehlivý konfirmační test a také případná možnost léčby, tedy aby se zlepšil výsledný stav. Vybrané „vysoce rizikové“ skupině tedy nabídneme další, konfirmační test a následně, na základě jeho výsledku, navrhneme další postup. Konfirmační test, který použijeme ke stanovení diagnózy, pak nazýváme testem diagnostickým. V některých screeningových programech není primárně vyselektované rizikové skupině nabídnut ihned konfirmační test, ale může jí být nabídnuto dodatečné přesnější a většinou složitější screeningové vyšetření, čímž snížíme počet těch, kteří jsou skutečně „vysoce rizikoví“ a kteří nakonec podstoupí diagnostický test. Všechna screeningová vyšetření jsou ale zatížena určitou mírou falešné negativity i pozitivity, čímž na jedné straně vytvářejí klamný pocit bezpečí, na druhé straně generují zbytečná další vyšetření.
150
DÍTĚ DIABETICKÉ MATKY
Screeningová vyšetření v těhotenství jsou zaměřena na několik oblastí: • hematologie (krevní obraz, izoimunizace) • infekce (HIV, HBsAg, syfilis, streptokok skupiny B) • vrozené vývojové vady • klinické komplikace (GDM, preeklampsie, předčasný porod, placenta preavia) • růst plodu, možné ohrožení jeho stavu (IUGR, makrosomie, hypoxie) Tyto oblasti se vzájemně prolínají. Používáme kombinaci laboratorních, klinických a zobrazovacích (ultrazvuk) vyšetření. Stručný souhrn je uveden v následující tabulce. Tab. 1: Screeningová vyšetření v těhotenství v přehledu I. trimestr
laboratorní vyšetření
ostatní
krevní obraz
UZ datace gravidity
krevní skupina + Rh + protilátky
UZ screening 11.—13. týden
HIV, HBsAg, screening syfilis glykemie nalačno* onkologická cytologie biochemický screening VVV biochemický screening preeklampsie** II. trimestr
biochemický screening VVV***
UZ screening 20.—22. týden
asymptomatická bakteriurie** III. trimestr
OGTT*
UZ screening 30.—32. týden
krevní obraz HIV, HBsAg, screening syfilis (výběrově) vaginorektální detekce streptokoků skupiny B Legenda: *u žen s negativní diabetologickou anamnézou **u rizikové skupiny včetně pregestačních diabetiček ***nebyl-li proveden screening v I. trimestru
UZ – ultrazvukový HBsAg – hepatitis B surface antigen VVV – vrozená vývojová vada HIV – human immunodeficiency virus OGTT – orální glukózo-toleranční test
Z hematologické problematiky se zaměřujeme na screening anemie a izoimunizace. Krevní obraz se vyšetřuje na začátku gravidity a poté ve třetím trimestru. Anemie není u nás, na rozdíl od zemí třetího světa, závažným problémem. Většina žen (alespoň na začátku gravidity) má normální krevní obraz. Ve třetím trimestru, kdy je doporučováno další vyšetření krevního obrazu, je již anemie častější, zejména u některých skupin, například u vícečetných 151
Možnosti a pravidla prenatálního screeningu
těhotenství. Léčba anemie snižuje riziko předčasného porodu, intrauterinní růstové retardace a poporodní deprese (ACOG 2008). U žen s diabetem významnější výskyt anemie nepozorujeme. Na začátku gravidity také vyšetřujeme krevní skupinu včetně Rh faktoru a nepravidelných protilátek, které by mohly v dalším vývoji těhotenství způsobit aloimunizaci a hemolytické onemocnění novorozence. U Rh negativních těhotných s negativním screeningem protilátek aplikujeme v 28. týdnu preventivně anti-D globulin. Tato aplikace minimalizuje riziko izoimunizace ve III. trimestru. Kontrolní vyšetření nepravidelných protilátek standardně neprovádíme. Nemá-li těhotná v posledním roce proveden screening patologie hrdla děložního, doplníme cervikální onkologickou cytologii. Na začátku gravidity též vyšetřujeme sérologii HIV, HBsAg a syfilis. Chronická hepatitida B znamená riziko vertikálního přenosu infekce z matky na plod. V případě infekce u matky je nezbytná u novorozence profylaxe podáním specifického anti-HBV imunního globulinu a očkování, které účinně snižují riziko přenosu. V případě vysoké virové nálože a při pozitivitě HBe antigenu existuje nicméně reziduální riziko vertikálního přenosu hepatitidy B na novorozence. I když u nás syfilis naštěstí patří spíše ke vzácným diagnózám v graviditě, náklady na screening jsou velmi nízké ve srovnání s eventuelními následky naléčené infekce, a to jak pro matku, tak pro plod (Workowski et Berman 2010). U žen bez diabetologické anamnézy provádíme v prvním trimestru i vyšetření glykemie nalačno. Do prvního trimestru se dnes posouvá i screening vrozených vývojových vad. Kombinovaný screening (biochemický + ultrazvukový) je nutné realizovat mezi 11.–13. (13+6) týdnem těhotenství, proto je, jak bylo již zdůrazněno, nezbytná včasná a přesná datace těhotenství. Včasný screening preeklampsií, který dnes nabízíme rizikovým těhotným, nám může již v této fázi vytipovat těhotné, u kterých bychom měli indikovat preventivní podávání malých dávek acylpyrinu. Výše uvedená vyšetření z I. trimestru tvoří základ dalšího postupu. Ve II. trimestru, nebyl-li proveden již dříve, doplňujeme biochemický screening zaměřený na detekci vrozených vývojových vad. Oba tyto biochemické screeningy lze také spolu kombinovat a stanovení rizika vrozené vývojové vady většinou končí ultrazvukovým vyšetřením v cca 20.–22. týdnu gravidity. V případě diabetické pacientky by bylo vhodné v této fázi provést screening asymptomatické bakteriurie, který u nás jinak nepatří mezi rutinní vyšetření. Naopak samozřejmě u pregestační diabetičky vypustíme screeningové vyšetření gestačního diabetu. Z laboratorních screeningových vyšetření ve III. trimestru se zaměřujeme na přítomnost streptokokové infekce skupiny B v pochvě. Používáme vaginorektální stěr.
152
