Komst DNA-testen gaan belangrijke rol spelen

SEPTEMBER 2013 • VOL 4 • NR 4

101

05

Vooroordelen over bewegingsstoornissen voorbij

08

Voordeel stamceltransplantatie voor MLD-patiënt

10

SMART-MR ziet verband lage bloeddruk en dementie

13

Invloed van de hart- en vaatfunctie op cognitie

Highlights European Stroke Conference 2013

03

Wel of niet opereren bij lobaire intracerebrale bloeding?

06

Intraveneus immuunglobuline blijkt effectief bij GBS en CIDP

09

Fysieke inspanning alléén verhoogt het risico op ALS niet

12

Lichte fietstraining vertraagt de achteruitgang bij Duchenne

07

04

Nieuw rekenmodel voor dementierisico bij ouderen met DM2

07

MyMatrix: online tool voor geneesmiddelkeuze bij RRMS

12

In-vivodetectie van corticale micro-infarcten

15

JCV-dragerschap leidt zelden tot het staken van natalizumab

15

Redactioneel

Het hebben van een eigen secretaresse behoort al vijf jaar tot het verleden. Binnenkort verhuis ik samen met mijn collega’s naar een splinternieuw ziekenhuis. Daar zal de patiënt bij een bezoek aan het ziekenhuis naar een zuil moeten lopen om zich aan te melden om daarna plaats te nemen in de wachtkamer, vanwaar de dokter hem zal ophalen. Ik benijd mijn nieuwe collega’s niet, die niet het gemak hebben van een secretaresse die beschikt over een gegevensbank van de controlepatiënten. Zij moeten het nu gaan doen met een zuil. Ik hoop dat ze een vriendelijk gezicht op de zuil plakken. Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog en lid wetenschappelijke adviesraad

Onafhankelijk platform

voor medici

Agenda

Komst DNA-testen gaan belangrijke rol spelen Prof. dr. M.A.A.P. (Michèl) Willemsen is sinds vorig jaar hoogleraar Kinderneurologie aan het UMC St Radboud in Nijmegen. De focus in zijn onderzoek ligt met name op bewegingsstoornissen, vaak veroorzaakt door een stofwisselingsziekte of een erfelijke hersenaandoening. Kinderen hebben soms essentieel andere ziekten dan volwassenen. “Maar we hebben als kinderneuroloog wel hetzelfde denkraam als neurologen die volwassenen behandelen. We denken niet anders.” Het zenuwstelsel van kinderen is zich nog aan het ontwikkelen en is daardoor plastischer dan van volwassenen. Het zich ontwikkelende zenuwstelsel is weliswaar kwetsbaar, maar kan problemen vaak goed opvangen. Willemsen vertelt: “Bijvoorbeeld een herseninfarct bij een pasgeborene laat veel minder schade achter dan bij een volwassene. Dat betekent dat je meer mogelijkheden hebt voor behandeling en dat geeft een extra dimensie aan het vak. Zo worden in Utrecht steeds meer kinderen met epilepsie geopereerd wanneer medicijnen niet werken. Een epileptische bron kan via een operatie worden verwijderd als de bron plaatselijk is en niet bij belangrijke hersengebieden ligt. Veel van deze kinderen kunnen daarna stoppen met medicijnen en zijn genezen van epilepsie.”

Neurology News International en www.care4cure.nl

Speciale poli

Vanaf heden zijn alle nummers (sinds december 2010) van Neurology News International te raadplegen en te downloaden via www.care4cure.nl

Al tijdens zijn opleiding heeft Willemsen zich gespecialiseerd in erfelijke hersenziekten, waaronder stofwisselingsziekten van de hersenen. Binnen die groepen aandoeningen zijn bewegingsstoornissen het belangrijkste klinische probleem waarop hij zich concentreert. In 2001 is Willemsen cum

Scan de QR-code om direct toegang te krijgen tot www.care4cure.nl Lees op pagina 8 meer over de samenwerking met het opiniërende platform Care4Cure.

Korte berichten

lees verder op pagina 2 

NFP Photography

secretaresse. Niet alleen voor mij was zij een aanwinst, ook voor de controlepatiën­ten was zij een bekende die vaak een kort praatje met hen maakte. Kortom een vertrouwd gezicht.

Voor PC, iPhone, iPad en Android

10

“Behandelmogelijkheden bij kinderen geven extra dimensie aan het vak”

De secretaresse van vroeger Ongeveer 13 jaar geleden begon ik mijn loopbaan als neuroloog. Iedere neuroloog in het ziekenhuis waar ik werkte, had zijn eigen secretaresse. Mijn secretaresse had al vele jaren voor mijn voorganger gewerkt en kende alle controlepatiën­ ten. Ze wist exact welke bijzonderheden bij welke patiënt pasten en verstrekte mij deze informatie vlak voor de start van het poliklinisch spreekuur. Zo was er meneer A, een mentaal geretardeerde man, die voor jaarlijkse controle van zijn epilepsie kwam maar bang was voor de dokter. Ik deed mijn jas uit en begon eerst een gesprek over zijn grote liefde voor paarden (informatie versterkt door de secretaresse), waarna ik de medisch relevante informatie aan hem kon vragen. Dankzij mijn secretaresse was het verrichten van poliklinische controles zeer gemakkelijk. Na één jaar kende ik de meeste controlepatiënten zelf, maar ik kon altijd nog terugvallen op de gegevensbank van mijn

09

Prof. dr. M.A.A.P. Willemsen, hoogleraar Kinderneurologie UMC St Radboud Nijmegen

Kinderneurologie

  vervolg van pagina 1, Komst DNA-testen gaan belangrijke rol spelen

Niet in staat Willemsen is bovendien zeer geïnteresseerd in neurotransmitter­ defecten bij kinderen. Bij volwassenen gaat het vaak om een degeneratieve ziekte, maar jonge

patiënten met een dergelijk defect zijn gewoonweg niet in staat om dopamine aan te maken vanwege een enzymdeficiëntie. Ook doet hij onderzoek naar het glucosetransporter type 1 (GLUT1)-deficiëntiesyndroom. GLUT1 transporteert glucose vanuit het bloed over de bloed-hersenbarrière naar de hersencellen. Te weinig GLUT1 – door een genetische afwijking – veroorzaakt een permanent glucosetekort in de hersenen. Kinderen met dit probleem hebben doorgaans een geestelijke beperking, moeilijk te behandelen epilepsie en moeite met bewegen. Willemsen: “Toen we in 1999 met dit onderzoek begonnen kenden we niet één patiënt met deze ziekte. Tot dan toe misten we gewoonweg de diagnose. De laatste jaren wordt meer op deze ziekte gelet en is het aantal patiënten flink toegenomen. Dat is belangrijk omdat een aantal aspecten van de aandoening, zoals de epilepsie en de bewegingsstoornis, in principe te behandelen is.” Veel van de toegenomen kennis binnen de kinderneurologie staat op www.kinderneurologie.eu, een website van collega Jolanda Schieving. “Het is eigenlijk een site voor ouders, maar ook veel collega’s

Vooroordelen Hoewel Willemsen zich nu erg thuis voelt in de kinderneurologie, had hij aanvankelijk niet het idee om kinderneuroloog te worden. In zijn oratie op 26 oktober 2012, zei hij daarover: “Het leek mij eerlijk gezegd maar niets om me bezig te moeten houden met brakende baby’s, krampende kleuters en reutelende rolstoelers. Ik denk achteraf dat wij toen nog behoorlijk ‘onvolwassen’ waren, onvoldoende ‘dokter’ ook. Wij konden nog niet loskomen van de vooroordelen die in onze maatschappij en blijkbaar ook in onszelf heersten ten aanzien van bijvoorbeeld gekke bewegingen, epilepsie, gestoord gedrag, en allerlei andere problemen in de kinderneurologische praktijk.”

Curriculum Vitae Michèl Willemsen deed zijn opleiding tot arts, kinderarts en kinderneuroloog in Nijmegen (UMC St Radboud en Canisius-Wilhelmina ziekenhuis; 1986-2000). Sinds 2000 werkt hij als kinderneuroloog in het UMC St Radboud. In 2001 promoveerde hij cum laude op het sjögren-larssonsyndroom. Daarna heeft zijn onderzoek zich binnen het veld van de erfelijke hersenziekten en bewegingsstoornissen verbreed naar onder andere GLUT1-deficiëntiesyndroom, pyridoxineafhankelijke epilepsie en stoornissen in de biosynthese van neurotransmitters. In 2006 werd Willemsen benoemd tot universitair hoofddocent en in februari 2012 tot hoogleraar kinderneurologie. Na het emeritaat van prof. Padberg is Willemsen benoemd tot waarnemend hoofd van de afdeling Neurologie van het UMC St Radboud.

2

SEPTEMBER 2013 • VOL 4 • NR 4

raadplegen de site. Gewoon omdat de informatie zo goed en betrouwbaar is.”

Niet altijd zeldzaam De kinderneuroloog krijgt vaak te maken met zeldzame ziekten. Voor Willemsen geeft het onderzoek daarnaar juist extra uitdagingen, want het levert vaak nieuwe inzichten op die ook voor andere ziekten nuttig zijn. Als voorbeeld noemt hij het sjögren-larssonsyndroom: “Die patiënten hebben te weinig netvliespigment in de ogen. Dit speelt waarschijnlijk ook een rol bij leeftijdsgebonden maculadegeneratie, de oogziekte die voorkomt bij ongeveer 30% van de mensen boven de 75 jaar. Onderzoek naar het sjögren-larssonsyndroom leert ons ook meer over de normale stofwisseling van netvliespigment.” Maar niet alle kinderneurologische ziekten zijn zeldzaam. Willemsen noemt een veelvoorkomend probleem: hersenbeschadiging door zuurstofgebrek rond de geboorte, wat kan leiden tot spastische motoriek (niet alleen armen en benen, maar vaak ook gezicht, mond en keel) en tot geestelijke beperkingen. “Deze problematiek is vaak ernstig, met regelmatig slik- en spraakproblemen. In ons UMC heeft een multidisciplinair team op dit gebied een grote expertise opgebouwd. Vanuit het hele land worden kinderen naar ons verwezen voor evaluatie en behandeling van hun slikproblemen. Mijn collega kinderneuroloog Corrie Erasmus en onze kinderlogopedisten spelen een spilfunctie in het hele proces van diagnostiek en behandeling van deze groep patiënten. Ik vind het bijzonder om te zien hoe succesvol zij vaak zijn, en welke positieve effecten dat heeft op ouders en kinderen. Het werken met kinderen is sowieso anders dan met volwassenen. Je benadert kinderen anders, en de sfeer is luchtiger. Dat vind ik leuke elementen van mijn werk.”

DNA-testen Ook internationaal draagt Willemsen (met zijn Nederlandse collega’s) bij aan ontwikkelingen in het vak. Zo heeft Nederland altijd een rol gespeeld in de European Paediatric Neurology Society en de International Child Neurology Association. Willemsen meldt trots: “In 2016 vindt het ICNA-wereldcongres in Amsterdam plaats. Lilian Sie, ook uit Nijmegen, Kees Braun uit Utrecht, Coriene Catsman uit Rot-

NFP Photography

laude gepromoveerd op zijn proefschrift over het sjögren-larssonsyndroom – een zeldzame enzymstofwisselingsziekte van de hersenen, de ogen en de huid. Kinderen met deze ziekte hebben een geestelijke beperking en zijn spastisch. Daarnaast concentreert zijn onderzoek zich op ataxia telangiectasia, een progressieve neurodegeneratieve ziekte die onder andere groeiproblemen en afweerstoornissen veroorzaakt. “Wij hebben een speciale multidisciplinaire poli voor kinderen en volwassenen met deze ziekte. In Nederland zijn circa 30 AT-patiënten bekend en wij volgen hen allemaal. Het is een heel ingewikkelde aandoening en ik ben er trots op dat wij de poli hebben. We bieden patiënten optimale begeleiding met onder meer logopedie, infectiebestrijding en revalidatie. Voor ouders en patiënten is het een geruststelling dat zij terechtkunnen bij deskundigen die weten waarover het gaat.”

Na het emeritaat van prof. Padberg is Michèl Willemsen benoemd tot waarnemend hoofd van de afdeling Neurologie van het UMC St Radboud

terdam en ik trekken die kar. We verwachten 1200 tot 1500 bezoekers. De zorg voor kinderen met neurologische ziekten in ontwikkelingslanden zal daar hoog op de agenda staan.” Voor de komende jaren voorziet Willemsen vooral grote veranderingen in de diagnostiek van erfelijke

ook in zijn oratie deed, de menselijke kant van de zorg. “We leven in een digitale wereld en in een maatschappij die individualiseert en waar de zorg onder grote druk staat. Dat alles kan de patiëntdokterrelatie verzakelijken. Maar artsen zijn er niet alleen voor de diagnose en de boodschap ‘ik los

AT is een heel ingewikkelde aandoening en ik ben er trots op dat wij de poli hebben ziekten. “Nu is er nog veel belastende diagnostiek, zoals de ruggenprik, biopten, bloedprikken en ook MRI’s die bij kinderen onder narcose moeten gebeuren omdat ze anders niet stil liggen. Over vijf jaar zal dat heel anders zijn. DNAtesten zijn veel minder belastend. Ik denk dat we daarmee meer patiënten zullen vinden en ook erfelijke ziekten zullen ontdekken die we nu nog niet kennen.”

Menselijke kant Willemsen is geboeid door dit soort nieuwe methoden. Maar tegelijk benadrukt hij, zoals hij

het wel/niet op’. Als arts moeten we er oog voor houden dat ziekte een existentiële crisis is. Bij levensbedreigende situaties en onbehandelbare aandoeningen kun je nog veel betekenen in de ondersteuning van de patiënt. Een ziekenhuis is geen perfecte fabriek waar het gaat om de getallen. Ik denk dat we die houding meer aan aios kunnen laten zien. Ik hoop dat we de komende jaren nog voldoende mogelijkheden overhouden voor menslievende zorg.” Drs. K. Vermeer, wetenschaps­ journalist

STICH-II-studie

Sportieve ouderen hebben betere zenuwbundels

ISSN 2211-1689 Nederlandse editie September 2013, vol. 4 - nr. 4

Wandelen, fietsen, hardlopen of tuinieren; ouderen die veel bewegen hebben een betere kwaliteit zenuwbundels dan leeftijdgenoten die minder bewegen. Ook blijkt beweging het meeste effect te hebben op het voorste deel van de hersenen, dat onder meer zorgt voor keuzes maken, vooruitdenken en handelen. Dat concluderen neurologen van het UMC St Radboud na bestudering van 440 MRI-scans. De resultaten zijn vorige maand gepubliceerd in Neurology.

Wetenschappelijke Adviesraad Dr. E.A.C. Beenakker, neuroloog Leeuwarden, dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Zwolle, mw. dr. R.A.J. Esselink, neuroloog Nijmegen, prof. dr. Ph. Scheltens, hoogleraar neurologie VU Amsterdam

Artsen vermoeden al langer dat beweging beschermt tegen geheugenverlies en andere cognitieve stoornissen later in het leven, maar tot nu toe is niet bekend hoe dat komt. Neurologen van het UMC St Radboud tonen nu voor het eerst aan dat mensen die meer bewegen een hogere kwaliteit witte stof in de hersenen hebben.

Effect voorin hersenen De Nijmeegse neurologen volgen sinds 2006 een groep van 503 patiënten die een TIA of een beroerte hebben gehad. De patiënten, allen tussen de 50 en 85 jaar, zijn onderzocht met MRI. Ook vulden ze vragenlijsten in onder meer over hun bewegingspatroon, opleiding, sociale positie en ziek-

Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. A. van Aken, mw. drs. M. Bedaf, prof. dr. G. Biessels, drs. D. Dresden, drs. K. Vermeer, drs. F. van Wijck, prof. dr. M. Willemsen

het meeste effect bleek te hebben op het voorste deel van de hersenen. Daar zit de frontaal kwab, verantwoordelijk voor het maken van keuzes, vooruit denken, beheersing van impulsen en het initiëren van handelingen, zowel op cognitief als motorisch vlak. We weten niet waarom die lichamelijke inspanning juist voorin de hersenen effect heeft. Wel weten we dat als oudere mensen traag gaan spreken of langzamer gaan lopen dit gebied vaak is aangetast. Wat logisch is, want daar lopen juist veel zenuwbanen die bij dergelijke functies geactiveerd moeten worden.” De onderzoekers stelden de mate en het effect van beweging vast, waarbij men punten krijgt per

Lichamelijke inspanning had het meeste effect op het voorste deel van de hersenen tegeschiedenis. Onderzoeksleider en neuroloog dr. Frank-Erik de Leeuw: “We vonden dat mensen die meer bewegen, gemiddeld een betere kwaliteit witte stof in de hersenen hadden. Opvallend was ook dat lichamelijke inspanning

Redactieadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected]

type activiteit. Op basis van het behaalde aantal punten werden vier groepen onderscheiden. De eerste groep bewoog gemiddeld dagelijks een uur, de laatste twee tot drie uur. Tot een paar jaar terug werd de kwaliteit van de witte stof alleen

Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 40A 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected]

gemeten met standaard MRI-scans. De Nijmeegse neurologen maakten tijdens hun onderzoek gebruik van relatief nieuwe technieken waaronder Diffusie-tensor Imaging (DTI). Daarnaast konden de neurologen met de DTI-scan ook lichte tot hele lichte aantastingen waarnemen in gebieden van de hersenen die er op een ‘gewone’ MRI helemaal normaal uitzagen.

Vervolgonderzoek

VIDI-subsidie van ZonMW van start met een vervolgonderzoek naar de vraag of microbeschadigingen van de zenuwbundels ook voorspellend kunnen zijn voor het ontstaan van dementie of bijvoorbeeld de ziekte van Parkinson. Gons RA, Tuladhar AM, de Laat KF, et al. Physical activity is related to the structural integrity of cerebral white matter. Neurology. 2013;81:971-6.

UMC St Radboud, 7 augustus 2013

De Nijmeegse neurologen gaan op korte termijn met de hulp van een

Geen voordeel vroege chirurgie bij spontane supratentoriële lobaire intracerebrale bloedingen

Wie heeft het meeste baat bij vroege chirurgie? Patiënten met een spontane supratentoriële lobaire intracerebrale bloeding hebben geen baat bij een vroege operatie in vergelijking met een initiële conservatieve behandeling. Dat blijkt uit de resultaten van de STICH-II-studie die onlangs werden gepubliceerd in the Lancet. Spontane supratentoriële intracerebrale bloedingen zijn zeer heterogeen, met klinische verschijnselen die kunnen variëren van geen tot een snelle dood. Een groot deel van de patiënten die de bloeding overleven blijft ernstig gehandicapt, en slechts een kwart van de patiënten heeft een goede uitkomst. Chirurgie kan wellicht de omvang van de intracerebrale bloeding verminderen; er is klinisch en experimenteel bewijs dat verwijdering van de

massa de schade aan het zenuwweefsel zou kunnen verminderen. Niettemin zijn de uitkomsten van chirurgie verschillend. Slechts bepaalde soorten bloedingen lijken voordeel te hebben. In de STICHstudie, waar geen significant voordeel voor chirurgie werd gevonden, leken patiënten met diepe bloedingen of intraventriculaire bloedingen met hydrocefalus slecht te reageren op chirurgie, terwijl degenen met oppervlakkige lobaire bloedin-

gen zonder intraventriculaire bloedingen juist beter leken te reageren.

Vervolgstudie Deze subgroepanalyse van de STICH-studie was aanleiding voor een vervolgstudie: de STICH-II-studie, waarin het eventuele voordeel werd onderzocht van vroegtijdige neurochirurgische interventie bij patiënten (bij bewustzijn) met oppervlakkige lobaire intracerebrale bloedingen maar zonder

intraventriculaire bloeding, die binnen 48 uur na ictus werden opgenomen. Het internationale prospectieve onderzoek werd uitgevoerd in 78 centra in 27 landen en vergeleek vroege chirurgie (dat wil zeggen binnen 12 uur na randomisatie) met de conservatieve medische behandeling (met alsnog chirurgie indien de patiënt verslechtert). De primaire dichotome uitkomstmaat was ‘wel of

Met Neurology News International willen wij neurologen, artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met neurologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van neurologie. Neurology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de neurologische praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale neurologen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de neuroloog. Neurology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan neurologen en specialisten die bij de behandeling van neurologische aandoeningen betrokken zijn, zoals artsen in opleiding tot neuroloog en ziekenhuisapothekers. Oplage: 1500 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 92,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland: v 143,- incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Neurology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Neurology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Neurology News Internatio­ nal kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitma­ ken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verant­ woordelijk. In (artikelen op basis van) vraagge­ sprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mededelingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congres­ nieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceu­ tisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die informatie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontro­ leerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepas­ sing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht. © 2013, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

lees verder op pagina 4  3

Dementie bij DM2

  vervolg van pagina 4, Wie heeft het meeste baat bij vroege chirurgie?

geen voordeel’ en was gebaseerd op de uitkomsten van de 8-punts Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE). Deze scores werden berekend uit de antwoorden op 14 vragen uit een enquête die zes maanden na de opname naar de patiënten werd verstuurd (zie tabel). Van de in totaal 601 patiënten werden er 307 willekeurig toegewezen voor vroege chirurgie en 294 voor de conservatieve behandeling. Uiteindelijk werden respectievelijk 297 en 286 patiënten meegenomen in de analyse. Na zes maanden bleken 174 (59%) van de 297 patiënten in de vroege chirurgiegroep een ongunstige uitkomst te hebben versus 178 (62%) van de 286 patiënten die de conservatieve medische behandeling kregen (absoluut verschil 3,7%; 95% -BI −4,3 tot −11,6; OR 0,86; 95% -BI 0,62 tot 1,20; p = 0,367).

Rol voor chirurgie De resultaten bevestigen dat vroege chirurgie geen voordeel heeft op overleving of (mate van) handicap zes maanden na de bloeding. Patiënten hebben mogelijk wel

een klein maar klinisch relevant voordeel qua overleving. Het verschil is echter niet significant. De auteurs gaan ervan uit dat er nog steeds een plaats is voor chirurgie bij patiënten met intracerebrale bloedingen, maar het is nog steeds niet duidelijk welke groep patiënten het meeste baat heeft bij deze interventie. Het overlevingsvoordeel van patiënten met een lobaire bloeding lijkt het grootst bij patiënten met een slechte prognose (Glasgow Score 9-12). Dit voordeel verdwijnt bij patiënten met een betere prognose. Wellicht wordt dit veroorzaakt doordat er bij deze patiënten meer tijd is om te observeren en er alleen wordt geopereerd als de patiënt verslechtert, aldus de auteurs. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382:397-408.

Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist

Vroege chirurgie

Initiële conservatieve behandeling

297

286

Ongunstig

174 (59%)

178 (62%)

Gunstig

123 (41%)

108 (38%)

Secundaire uitkomsten

298

291

Overleden

54 (18%)

69 (24%)

In leven

244 (82%)

222 (76%)

Primaire uitkomst Gebaseerd op prognose

Mortaliteit na 6 mnd

Gebaseerd op prognose – aangepaste Rankin Ongunstig

155 (53%)

158 (56%)

Gunstig

140 (47%)

126 (43%)

GOSE

P-waarde

Absoluut verschil

0,367*

3,7% (-4,3% tot 11,6%

0,095*

5,6% (-1,0 tot 12,2)

0,456*

3,1 (-5,0 tot 11,2)

0,091*; 0,075 ¥

Overleden

54 (18%)

69 (24%)

Vegetatieve toestand

0

0

Ernstige invaliditeit (lager)

64 (22%)

66 (23%)

Ernstige invaliditeit (hoger)

72 (24%)

59 (21%)

Matige invaliditeit (lager)

20 (7%)

15 (5%)

Matige invaliditeit (hoger)

32 (11%)

35 (12%)

Goed herstel (lager)

37 (12%)

26 (9%)

Goed herstel (hoger)

18 (6%)

16 (6%)

0

20 (7%)

16 (6%)

1

54 (18%)

57 (20%)

2

58 (20%)

41 (14%)

3

35 (12%)

32 (11%)

4

40 (14%)

28 (10%)

5

34 (12%)

41 (14%)

Overleden

54 (18%)

69 (24%)

EuroQol Index

235

210

Mediaan (IQR; range)

0,64 (0,20 tot 0,85; -0,59 tot 1,00)

0,69 (0,08 tot 0,82; -0,59 tot 1,00)

Rankin

0,128*; 0,147¥

0,751#

Rankin was niet beschikbaar voor drie patiënten in de vroege chirurgiegroep en zeven in de conservatieve groep. GOSE was niet beschikbaar voor één patiënt in de vroege chirurgiegroep en vijf patiënten in de conservatieve groep. GOSE = Uitgebreide Glasgow Outcome Scale; * χ2-test. ¥ proportioneel odds model; # Mann-Whitney-test.

Rekenmodel dementierisico bij diabetes Met een nieuw rekenmodel kunnen artsen voor het eerst het risico op dementie bepalen bij oudere patiënten met diabetes type 2. Hierdoor kunnen zij nu een inschatting maken welke patiënten een hoge kans hebben om dementie te ontwikkelen en wie er minder risico lopen. Het was al bekend dat diabetes­ patiënten gemiddeld een tweemaal zo hoog risico op dementie hebben als mensen zonder diabetes. Er bestaan echter grote verschillen tussen patiënten en het is niet bekend door welke factoren het risico op dementie bij diabetespatiën­ ten wordt bepaald. Inzicht in wie er

een hoge kans heeft op dementie is belangrijk omdat er in het vroege stadium van diabetes mogelijk nog invloed kan worden uitgeoefend op deze factoren.

Acht factoren Uit het onderzoek bleek dat acht factoren (hogere leeftijd, cerebro-

vasculaire aandoeningen, acuut ernstig ontregelde bloedsuikerspiegels, depressie in de voorgeschiedenis, microvasculaire aandoeningen, diabetische voetafwijkingen, cardiovasculaire aandoeningen en lager opleidingsniveau) bepalend waren voor het risico. Met gebruik van deze factoren ontwikkelden de onderzoekers op basis van statistische analyses een rekenmodel. Met dit model is het voor het eerst mogelijk om bij een individuele diabetespatiënt het risico op dementie in de komende tien jaar te voorspellen.

Beslissingen onderbouwen Uit de studie blijkt dat de laagste risicogroep (die bestaat uit circa 20% van de patiënten) een kans van minder dan 10% heeft om binnen tien jaar dementie te ontwikkelen. Aan de andere kant van het spectrum blijkt dat een kleine groep patiënten (circa 4% van de 4

SEPTEMBER 2013 • VOL 4 • NR 4

totale groep) een kans op dementie heeft van maar liefst 65% of hoger. Drs. Lieza Exalto, aios neuroloog bij het UMCU en eerste auteur van het artikel: “Artsen kunnen het model gebruiken om beslissingen te onderbouwen bij beginnende cognitieve stoornissen die mensen kwetsbaar maakt voor bijwerkingen van diabetesbehandeling. De risicoscore zal ons ook helpen om de oorzaken van het verhoogde risico op dementie bij diabetespatiënten te kunnen begrijpen, omdat we hen kunnen onderzoeken in de vroege stadia van het dementieproces.” “Het rekenmodel kan ook van nut zijn bij de selectie van hoogrisico patiënten om als eerste deel te nemen aan studies waarin nieuwe therapieën tegen dementie worden onderzocht,” zegt prof. dr. Geert Jan Biessels, neuroloog aan het UMC Utrecht Hersencentrum en medeauteur van de publicatie.

De database De zogenoemde ‘Diabetes-Specific Dementia Risk Score’ is onlangs gepubliceerd in het eerste nummer

van Lancet Diabetes & Endocrinology. De onderzoekers ontwikkelden het model door gebruik te maken van gegevens van bijna 30.000 diabetespatiënten ouder dan 60 jaar die sinds 1994 worden gevolgd en die zijn opgenomen in de database van Kaiser Permanente Northern California, een grote Amerikaanse ziektekostenverzekeraar. Dit bestand bevat gedetailleerde en goed gedocumenteerde demografische en medische gegevens van meer dan drie miljoen verzekerden die ieder minimaal tien jaar zijn gevolgd, waardoor dit bestand bij uitstek geschikt is voor het uitvoeren van volksgezondheidsstudies. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 20 August 2013. Early Online Publication

UMC Utrecht, 19 augustus 2013

Metachromatische leukodystrofie

Verbeterde wittestofafwijkingen na stamceltransplantatie Een casusbeschrijving in JAMA Neurology toont dat een vroegtijdige diagnosestelling van metachromatische leukodystrofie de behandeluitkomsten kan verbeteren.1 “Helaas wordt de diagnose vaak laat gesteld”, laat dr. N.I. (Nicole) Wolf, kinderneuroloog in het VUmc te Amsterdam, weten. spieratrofie. De peesreflexen waren afwezig en ze had een milde cerebellaire ataxie. Verder had ze problemen bij sociale interactie en gedragsproblemen. Haar totale IQ-score was 94. Bij cerebrale magnetische resonantie beeldvorming (MRI, T2-gewogen sequenties) werden symmetrische periventriculaire hyperintensiteiten in de witte

We weten dat als de diagnose vroeg in het ziekteproces wordt gesteld, de behandeling werkt per jaar. Deze aandoening is een expertisegebied van het VUmc. “De ziekte wordt vaak verward met psychiatrische problemen bij volwassen patiënten en met guillain-barrésyndroom of chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie bij zeer jonge kinderen. Daardoor kan de diagnosestelling vertraging oplopen.”

Nut van HSCT MLD kan zich manifesteren voor de leeftijd van 30 maanden (laat infantiel), voor het 16e levensjaar (juveniel) of op volwassen leeftijd. De oorzaak van MLD is een deficiën­tie van het enzym arylsulfatase A, wat leidt tot progressieve demyelinisatie van het centrale en perifere zenuwstelsel. Momenteel bestaat er geen curatieve behandeling. De enige behandeloptie voor juveniele en volwassen patiënten – bij wie de diagnose vroegtijdig is gesteld – is hematopoietische stamceltransplantatie (HSCT) dat plaatsvindt in Utrecht. Vanwege de risico’s van deze procedure en onduidelijkheid over de effectiviteit ervan is er momenteel discussie over het nut van HSCT. Tot voor kort ging men ervan uit dat HSCT op zijn best het neurodegeneratieve proces zou kunnen stabiliseren, maar dat hiermee geen verbetering van de cerebrale schade zou kunnen optreden.

Casusbeschrijving Wolf, Van Egmond (die een onderzoekstage over MLD deed) en collega’s beschreven een 14-jarig meisje dat zich presenteerde met hoofdpijn en concentratieproblemen na een mild hoofdtrauma. Neurologisch onderzoek toonde milde distale spierzwakte en lichte

stof gevonden, passend bij MLD. De diagnose werd bevestigd door het aantonen van een verminderde activiteit van arylsulfatase A in leukocyten en door mutatieanalyse. Omdat de diagnose in een vroeg ziektestadium werd gesteld, kreeg ze een behandeling met HSCT, bedoeld om het neurodegeneratieve proces te stabiliseren. De transplantatie met allogeen navelstrengbloed verliep ongecompliceerd. Eén jaar na de HSCT waren de distale spierzwakte en cerebellaire ataxie verbeterd. Een half jaar later toonde MRI-onderzoek een duidelijke verbetering van de wittestofafwijkingen. De wittestofafwijkingen waren zelfs beter dan vóór de transplantatie. “De mooie kleurenplaatjes van de MR-spectroscopie die afname van choline en myo-inositol tonen, zijn natuurlijk erg indrukwekkend”, vertelt de Amsterdamse kinderneuroloog enthousiast.

Gedeeltelijk reversibel Deze casusbeschrijving toont dat na een behandeling met HSCT van een patiënt met juveniele MLD de hersenafwijkingen – gevisualiseerd met MRI en 1H-MRS – kunnen verbeteren. Deze bevinding is belangrijk, omdat het laat zien dat MRI-laesies bij MLD in ieder geval gedeeltelijk reversibel kunnen zijn. De beeldvorming was in overeenstemming met het klinische beloop. Gedurende de reviewprocedure van dit artikel verscheen een publicatie van een Duitse patiënt met vroege MLD, bij wie eveneens post-HSCT de MRI-laesies verbeterden.2 “Niemand heeft in een grote studie het effect van stamceltransplantatie bewezen”, aldus Wolf, “Maar door dit soort case reports en internatio-

nale ervaringen weten we dat als de diagnose vroeg in het ziekteproces wordt gesteld, de behandeling werkt. Dat geeft hoop voor de toekomst.”

Zware behandeling In vergelijking met andere patiënten had deze patiënt een “zeer overtuigende verbetering”, laat Wolf weten. “We willen natuurlijk niet alleen de gunstigste resultaten publiceren.” Daarom is ze de uitkomsten aan het verzamelen van alle getransplanteerde MLD-patiënten. Dat gebeurt in samenwerking met dr. J.J. Boelens van de Utrechtse transplantatiegroep en een Amerikaanse groep (dr. M. Escolar), die hetzelfde transplantatieprotocol hanteert. HSCT kan niet alleen leiden tot een stabilisatie van de demyelinisatie bij MLD, maar ook een zekere mate van herstel. Dat laatste kwam naar voren in de besproken JAMA-publicatie.1 Vervolgonderzoek moet duidelijkheid verschaffen over de vraag bij welke patiënten deze intensieve behandeling wel of niet werkzaam zal zijn. Na het lovende verhaal van de besproken patiënt besluit Wolf met een relativerende opmerking: “Stamceltransplantatie is een zware

Dr. N.I. Wolf, kinderneuroloog VUmc te Amsterdam

behandeling, dus je wil patiënten die er geen baat van hebben, er liever niet mee belasten.”

Referenties 1. Van Egmond ME, Pouwels PJ, Boelens JJ, et al. Improvement of white matter changes on neuroimaging modalities after stem cell transplant in metachromatic leukodystrophy. JAMA Neurol. 2013;70:779-82.

2. Krägeloh-Mann I, Groeschel S, Kehrer C, et al. Juvenile metachromatic leukodystrophy 10 years post transplant compared with a non-transplanted cohort. Bone Marrow Transplant. 2013;48:369-75.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Binnenkort te verschijnen Niet-motorische symptomen bij Parkinson Een nieuwe uitgave in de InFocus-serie, onder redactie van dr. J.P. ter Bruggen, werkzaam in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch

InFocus

Metachromatische leukodystrofie (MLD) is een vrij zeldzame congenitale wittestofaandoening, waarbij de motorische en cognitieve vermogens achteruitgaan. In het Amsterdamse centrum voor kinderen met wittestofziekten zien dr. Wolf en het hoofd van het centrum, prof. dr. M.S. (Marjo) van der Knaap, vier tot vijf nieuwe MLD-patiënten

Wat komt aan bod in deze uitgave: • Neuropsychiatrische symptomen zoals concentratie, cognitie, vermoeidheid, seksueel functioneren en waarnemingsproblemen • Niet-neuropsychiatrische symptomen zoals nocturie, cardiovasculaire en gastro-intestinale klachten • Medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling Dit compacte boekje (80 pagina’s) gaat over de niet-motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson. Naast de veelal bekende motorische verschijnselen die gepaard kunnen gaan met de ziekte van Parkinson, heeft deze uitgave aandacht voor de verschillende (niet-)neuropsychiatrische symptomen en het scala aan mogelijke behandelopties.

Niet-motorische symptomen bij Parkinson

Redactie Dr. J.P. ter Bruggen en mw. M. Drent

© Uitgeverij: Van Zuiden Communications B.V.

5

I.v. immuunglobuline

Serum IgG stabiliseert na i.v. immuunglobuline bij polyneuropathie

Een recent onderzoek van eigen bodem evalueerde de variabiliteit van de serum-IgG-spiegels tussen patiënten en bij de 25 individuele deelnemers met een klinisch stabiel, maar IVIg-afhankelijk CIDP,

waarvoor ze een onderhoudsbehandeling met IVIg in een vaste dosering kregen. De intrapatiënt variabiliteit van de voorbehandeling met IgG, spiegels na de behandeling en toename in serum IgG kort na IVIg (Δ IgG) was laag (gemiddelde CV = 3%, 4%, 10%). De interpatiënt variabiliteit van patiënten die werden behandeld met dezelfde dosering en het interval was laag in voorbehandeling, nabehandeling en Δ IgG niveau (gemiddelde CV = 13%, 11%, 20%). De Δ IgG-niveaus werden geassocieerd met de IVIg-dosering (rs = 0,78, p < 0,001). Patiënten met klinisch stabiel CIDP hebben dus na seriële IVIginfusies een steady-state in serum IgG. De interpatiënt variabiliteit was weliswaar groter dan de intra-

Behandel hydrocefalie met een verstelbare klep Bij de behandeling van idiopathische normal pressure hydrocefalie (INPH) met een shunt bestaat er altijd een risico op onvoldoende of overmatige drainage. Een Nederlandse multi­ center prospectieve gerandomiseerde studie analyseerde of een regelbare shunt met een vooringestelde hoge openingsdruk zou leiden tot vergelijkbare klinische resultaten in combinatie met minder subdurale effusie in vergelijking met een controlegroep waarbij de openingsdruk was ingesteld op een laag drukniveau. 30 patiënten met verdenking op INPH kregen een Strata-shunt met de klep die vooraf was ingesteld op een drukniveau (PL) van 1,0 (controlegroep, groep 1). De andere 28 deelnemers kregen een Strata-shunt met een klep die was vooringesteld op PL 2,5 (groep 2). In de laatstgenoemde groep kon de PL worden verlaagd, totdat een klinische verbetering of radiologische tekenen van overdrainage optraden. Bij de verbeterde patiënten uit groep 1 werden statistisch significant meer subdurale effusies waargenomen. Er werd geen significant verschil in verbetering tussen beide groepen gevonden. Op basis van deze multicenter prospectieve trial adviseren de auteurs om INPH-patiënten te

behandelen met een verstelbare klep, die is vooringesteld met een hoge openingsdruk en waarvan de druk kan worden verlaagd in geval van klinische verbeteringen of radiologische tekenen van overdrainage. Dit protocol leidt namelijk tot significant minder subdurale effusies in vergelijking met een shunt met een lage uitgangsdruk. Een mogelijk nadeel hiervan is dat de verbetering langzamer kan optreden en meer shuntaanpassingen nodig zijn. Delwel EJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:813-7.

behandelingnaïeve CIDP-patiënten een grote variabiliteit van de serum-IgG-spiegels hebben. Daarnaast moet verder worden uitgezocht of monitoring van de serum IgG-spiegels kan worden gebruikt om de IVIg-behandeling te optimaliseren. Tot die tijd is volgens hen onduidelijk of CIDP-patiënten

SEPTEMBER 2013 • VOL 4 • NR 4

Kuitwaard K, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:859-61.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

…bij de behandeling van MS

De behandeling van de chronische ziekte MS vraagt - naast gebruiksgemak voor uw patiënt - ook aandacht voor aspecten als effectiviteit en (lange-termijn)veiligheid. Om samen met uw patiënt vlot tot een rationele keuze te kunnen komen*, bieden wij u de onafhankelijke, online tool MyMatrix aan.1 Hierin komen alle voor u en uw patiënt relevante keuzecriteria aan bod. Uit onderzoek blijkt dat een goed geïnformeerde patiënt de therapietrouw ten goede komt.2,3 Log in op ms-life.nl en u kunt direct met MyMatrix aan de slag. *Alleen eerstelijnsbehandeling Relapsing Remitting MS

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

www.ms-life.nl/mymatrix

BAY.0096 13.08.08 BETAFERON_Ads_NeurologyNewsInternational_A4_85%_169x248.indd 1

6

verschillende doseringen IVIg als onderhoudsbehandeling zouden moeten krijgen.

Het gaat om meer dan gebruiksgemak… L.NL.SM.08.2013.0381

De optimale dosering en frequentie van IVIg bij de onderhoudsbehandeling van CIDP verschillen tussen patiënten en variëren van 0,41,2 gram per kg lichaamsgewicht iedere 2-6 weken. Momenteel is er nog geen optimaal behandelregime vastgesteld en moet de behandel­ intensiteit in de praktijk op empirische gronden worden vastgesteld. De huidige variatie in de vereiste dosering en toedieningsfrequentie kunnen gedeeltelijk worden verklaard door individuele verschillen in de afbraak van IVIg.

patiënt variabiliteit, maar was nog steeds klein. De lage intra- en interpatiënt variabiliteit in IgG kan erop wijzen dat de constante IVIg-niveaus nodig zijn om deze stabiliteit te bereiken. De auteurs besluiten met de constatering dat er meer onderzoek nodig is om te bepalen of niet-geselecteerde

Zie productinformatie elders in dit tijdschrift

Intraveneus immuunglobuline (IVIg) blijkt een effectieve behandeling te zijn voor patiënten met guillain-barrésyndroom (GBS) of chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculo­ neuropathie (CIDP).

08-08-13 14:23

MyMatrix MS

Online tool voor geneesmiddelkeuze bij relapsing-remitting MS

Psychiatrische stoornis bij epilepsie

De tijd dat een arts simpelweg een geneesmiddel voorschrijft lijkt definitief voorbij. Anno 2013 gaat dat niet zonder overleg met de patiënt. Zeker niet bij een ingrijpende ziekte als multiple sclerose (MS). Digitalis ontwikkelde daarom MyMatrix, een online tool waarmee zorgverlener en patiënt samen een verantwoorde keuze voor een bepaald eerstelijnsgeneesmiddel ter behandeling van relapsing-remitting MS (RRMS) kunnen maken. Na de diagnose van eerste stadium (relapsing-remitting) multiple sclerose zijn er verschillende eerstelijnsopties die op dit moment kunnen worden ingezet (geregistreerd en vergoed) om het verloop van de ziekte te beïnvloeden: interferon-bèta 1a (Avonex® en Rebif®), interferon-bèta 1b (Betaferon®), en glatirameeracetaat (Copaxone®). Van al deze medicijnen is aangetoond dat ze het beloop van de ziekte in gunstige zin beïnvloeden. Op een termijn van enkele jaren onderdrukken ze het ontstaan van nieuwe laesies en de frequentie van de exacerbaties. Hoewel de onderlinge verschillen tussen de verschillende middelen klein zijn, zijn ze zeker aanwezig en voor patiënten wel degelijk relevant. Het ene middel heeft een betere werkzaamheid, het andere middel kent duidelijk meer gebruiksgemak.

Verschillende voorkeuren Opvallend is dat niet iedere patiënt dezelfde eigenschappen het meest waardeert. Zo laat de een bijvoorbeeld het toedieningsgemak het zwaarst wegen, terwijl een ander de werkzaamheid voorop stelt, ongeacht de bijwerkingen van het betreffende middel. Om een goede individuele keuze te kunnen maken ontwikkelde Digita-

lis de online tool MyMatrix, een beslismatrix waarbij aan zes verschillende eigenschappen bepaalde waardes worden toegekend door de patiënt. In totaal moeten 30 punten worden verdeeld over de criteria effectiviteit, veiligheid, tolerantie, gebruiksgemak, toepasbaarheid en kosten. Het is hierbij de bedoeling dat de neuroloog en/ of nurse-practitioner samen met de patiënt de beslismatrix op internet invult, waarna het programma de meest optimale therapie uitrekent.

Psychiatrische comorbiditeit verergert premature morbiditeit bij epilepsie. 70.000 mensen, geboren tussen 1954-2009 in Zweden met de diagnose epilepsie, werden vergeleken met gezonde controles en broers/zussen zonder epilepsie. Epilepsiepatiënten hadden 11 keer meer kans om vroegtijdig te overlijden. Bijna 9% overleed tijdens het onderzoek (mediaan 34,5 jaar). Bij 16% (n = 972) was dit te wijten aan een externe oorzaak, bij 75% daarvan was sprake van comorbide psychiatrische stoornissen. Vooral depressies en misbruik van middelen vergrootten de kans op een premature dood. Care4Cure, 6 augustus 2013

Alzheimer Award Therapietrouw Ziekenhuisapotheker Rob Janknegt stond samen met neuroloog Raymond Hupperts en MS-verpleegkundige Tini Kempkens – alle drie werkzaam in het Orbis Medisch Centrum in Sittard – aan de wieg van MyMatrix. “Door de patiënt bij de behandeling te betrekken hopen en verwachten we de therapietrouw en daarmee de uitkomst van de behandeling te verbeteren. Wat is op basis van individuele preferenties de beste optie? Dat is de vraag die we proberen te beantwoorden”, aldus dr. Janknegt.

Gemotiveerde keuze Het online programma hoopt de keuze voor een bepaald geneesmiddel te vereenvoudigen: patiënten

wordt gevraagd bepaalde afwegingen te maken op basis van keuzecriteria die al eerder door deskundigen zijn beoordeeld. Deze beoordelingen zijn gebaseerd op literatuuronderzoek en reflecteren de mening van bovengenoemde deskundigen. “We hopen als samenstellers van het programma dat de waarde voor de patiënten ligt in het feit dat zij inzicht krijgen in de complexiteit van het keuzeproces binnen de behandeling van multiple sclerose”, aldus ziekenhuisapotheker Janknegt. “De harde betekenis van de uitkomst is hierbij van ondergeschikt

belang. Het gaat er vooral om dat patiënten een gemotiveerde keuze kunnen maken en deze samen met de behandelaar op geheel eigen wijze kunnen onderbouwen.”

MyMatrix De online tool MyMatrix wordt aangeboden op www.ms-life.nl, via de inlog voor zorgverleners. Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Bayer

TYSABRI® Samenstelling: TYSABRI® 300 mg concentraat voor oplossing voor infusie. Een injectieflacon bevat 15 ml concentraat voor oplossing voor infusie met daarin 300 mg natalizumab (20 mg/ml). Indicaties: TYSABRI® is geïndiceerd als enkelvoudige ziektemodificerende therapie bij zeer actieve relapsing-remitting multiple sclerose (MS) in de volgende patiëntengroepen: volwassen patiënten met een hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met een bèta-interferon of volwassen patiënten met zich snel ontwikkelende ernstige relapsing-remitting MS. Dosering en wijze van toediening: TYSABRI® 300 mg wordt elke 4 weken via een intraveneuze infusie toegediend. Na verdunning moet de infusie gedurende ongeveer 1 uur worden toegediend en moet de patiënt tot 1 uur nadat de infusie is voltooid worden gecontroleerd op aanwijzingen voor en symptomen van overgevoeligheidsreacties. Er moeten middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van overgevoeligheidsreacties. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor natalizumab of voor één van de hulpstoffen. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Patiënten met een verhoogd risico op een opportunistische infectie, inclusief immunogecompromitteerde patiënten (inclusief diegenen die momenteel immunosuppressieve therapie ontvangen of die door eerdere therapieën, bv. mitoxantrone of cyclofosfamide, immunogecompromitteerd zijn geraakt). Combinatie met bèta-interferonen of glatirameer acetaat. Bekende actieve maligniteiten, behalve bij patiënten met cutaan basaalcelcarcinoom. Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. Waarschuwingen en voorzorgen: TYSABRI® therapie dient te worden gestart en continu te worden begeleid door medisch specialisten die ervaren zijn in het diagnosticeren en behandelen van neurologische aandoeningen, in centra waar tijdig toegang is tot MRI. Alle artsen die overwegen TYSABRI® voor te schrijven, moeten ervoor zorgen dat zij vertrouwd zijn met de informatie en behandelrichtlijnen voor de arts. Aan patiënten die met TYSABRI® worden behandeld moet de speciale waarschuwingskaart worden gegeven en zij moeten over de risico’s van TYSABRI® worden geïnformeerd. Na 2 jaar behandeling moeten patiënten opnieuw worden geïnformeerd over de risico’s van TYSABRI®, met name over het verhoogde risico van PML, en patiënten moeten samen met hun verzorgers worden geïnstrueerd over de vroege aanwijzingen voor, en symptomen van PML. Patiënten moeten worden geïnstrueerd dat als zij een infectie ontwikkelen, zij de arts moeten informeren dat zij met TYSABRI® worden behandeld. Het gebruik van TYSABRI® is in verband gebracht met een verhoogd risico op PML. De volgende risicofactoren worden in verband gebracht met een verhoogd risico op PML: aanwezigheid van anti-JCV-antilichamen, de duur van de behandeling, met name langer dan 2 jaar, en gebruik van immunosuppressiva voorafgaand aan het ontvangen van TYSABRI®. Het testen op anti-JCV-antilichamen levert ondersteunende informatie op voor risicostratificatie van behandeling met TYSABRI®. Testen op anti-JCV-antilichamen in serum voorafgaand aan de start van de TYSABRI® therapie of bij patiënten die TYSABRI® ontvangen terwijl hun antilichaamstatus onbekend is, verdient aanbeveling. Het elke 6 maanden opnieuw testen van patiënten met een negatieve anti-JCV-antilichamentest verdient aanbeveling. De anti-JCV-antilichamentest (ELISA) mag niet worden gebruikt voor het diagnosticeren van PML. Voorafgaand aan de behandeling met TYSABRI® moet als referentie een recente MRI (niet ouder dan 3 maanden) beschikbaar zijn en deze moet jaarlijks routinematig worden herhaald om deze referentie actueel te houden. Wanneer PML wordt vermoed, moet de verdere toediening worden opgeschort totdat PML is uitgesloten. Als een patiënt PML ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. In bijna alle gevallen treedt bij PML patiënten IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) op, enige tijd (dagen tot weken) na stopzetten of verwijderen van TYSABRI® door middel van plasmaferese. Er moet worden gecontroleerd op het ontwikkelen van IRIS. Er zijn bij gebruik van TYSABRI® andere opportunistische infecties gemeld, voornamelijk bij patiënten met de ziekte van Crohn die immunogecompromitteerd waren of bij patiënten met significante co-morbiditeit. Als een patiënt die TYSABRI® ontvangt een opportunistische infectie ontwikkelt, moet de toediening van TYSABRI® permanent worden gestaakt. Overgevoeligheidsreacties zijn in verband gebracht met TYSABRI®. Patiënten dienen geobserveerd te worden tijdens de infusie en tot een uur na voltooiing van de infusie. Bij patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben doorgemaakt, moet de behandeling met TYSABRI® permanent worden gestaakt. Patiënten die eerder zijn behandeld met immunosuppressiva, inclusief cyclofosfamide, mitoxantron en azathioprine, kunnen een verlengde immunosuppressie ervaren en kunnen daarom een verhoogd risico voor PML hebben. Voorzichtigheid moet worden betracht bij patiënten die eerder immunosuppressiva hebben ontvangen zodat de immuunfunctie voldoende tijd heeft zich weer te herstellen. Leverbeschadiging werd als spontane ernstige bijwerking gemeld in de post-marketing fase. Patiënten moeten worden gecontroleerd zoals dat gebruikelijk is voor leverfunctiestoornissen en moeten de instructie krijgen om contact op te nemen met hun arts als zich tekenen en symptomen voordoen die wijzen op leverbeschadiging, zoals geelzucht en braken. Als wordt besloten te stoppen met de behandeling met TYSABRI® moet de arts zich ervan bewust zijn dat TYSABRI® gedurende ongeveer 12 weken na de laatste dosis in het bloed aantoonbaar blijft, en daar farmacodynamische effecten heeft (bv. verhoogd aantal lymfocyten). Interacties: Korte kuren met corticosteroïden kunnen in combinatie met TYSABRI® worden gebruikt. Zwangerschap en lactatie: Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van TYSABRI® bij zwangere vrouwen. Uit experimenteel onderzoek bij dieren is reproductietoxiciteit gebleken. Het potentiële risico voor de mens is niet bekend. TYSABRI® dient niet tijdens de zwangerschap te worden gebruikt, tenzij strikt noodzakelijk. Als een vrouw tijdens het gebruik van TYSABRI® zwanger wordt, moet staken van de behandeling met TYSABRI® worden overwogen. TYSABRI® wordt in de moedermelk uitgescheiden. Het is niet bekend welk effect natalizumab op pasgeborenen/zuigelingen heeft. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met TYSABRI®. Bijwerkingen: In klinische onderzoeken werden de volgende vaak voorkomende bijwerkingen geconstateerd: urineweginfectie, nasofaryngitis, urticaria, overgevoeligheid, hoofdpijn, duizeligheid, PML, braken, misselijkheid, artralgie, rigors, pyrexie, vermoeidheid, stijging van het aantal circulerende lymfocyten, monocyten, eosinofielen, basofielen en kernhoudende rode bloedcellen, maar geen hogere neutrofielwaarden. Soms voorkomende bijwerkingen waren overgevoeligheid en PML. Afleverstatus: UR. Vergoedingsstatus: opgenomen op de lijst Beleidsregel dure geneesmiddelen. Registratienummer: EU/1/06/346/001. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Elan Pharma International Ltd., Monksland, Athlone, County Westmeath, Ierland. Datum van opstellen van de tekst: DECEMBER 2012. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken en “Informatie voor artsen en Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met MS die met TYSABRI® worden behandeld” voor aanvullende informatie. TYSABRI® is een product van Biogen Idec en Elan.BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl en www.tysabri.nl Verkorte smpc december 2012 FAMPYRA® : Samenstelling: Elke Fampyra® tablet met verlengde afgifte bevat 10 mg fampridine. Indicatie: Fampyra® is geïndiceerd voor de verbetering van het lopen bij volwassen patiënten met multiple sclerosis met beperkt loopvermogen (EDSS 4-7). Dosering en wijze van toediening: Behandeling met Fampyra® mag uitsluitend plaatsvinden op voorschrift en onder supervisie van artsen die ervaring hebben met de behandeling van MS. De aanbevolen dosis is tweemaal daags een tablet van 10 mg, met 12 uur tussenpauze. Fampyra® mag niet vaker of in een hogere dosis worden toegediend dan wordt aanbevolen. De tabletten moeten zonder voedsel worden ingenomen. De tablet moet in zijn geheel worden ingeslikt. De tablet mag niet worden gebroken, geplet, opgelost, opgezogen of gekauwd. Fampyra® dient aanvankelijk slechts voor de duur van 2 weken te worden voorgeschreven omdat klinische voordelen over het algemeen binnen 2 weken na het starten met Fampyra® kunnen worden vastgesteld. Een looptest, bijv. de Timed 25 Foot Walk (T25FW), wordt aanbevolen om verbetering na twee weken te beoordelen. Indien geen verbetering wordt waargenomen of wanneer de patiënt geen verbetering meldt, moet de behandeling met Fampyra® worden gestaakt. Bij oudere patiënten moet de nierfunctie worden gecontroleerd voordat de behandeling met Fampyra® wordt gestart. De veiligheid en werkzaamheid van Fampyra® bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor fampridine of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen die fampridine (4-aminopyridine) bevatten. Patiënten met een voorgeschiedenis van toevallen of met toevallen in de huidige anamnese. Patiënten met een lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring <80 ml/min). Gelijktijdig gebruik van Fampyra® met geneesmiddelen die een remmer zijn van de Organic Cation Transporter 2 (OCT2), bijvoorbeeld cimetidine. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Door behandeling met fampridine neemt het risico op een toeval toe. Fampyra® moet met voorzichtigheid worden toegediend indien er sprake is van factoren die zorgen voor een lagere drempel voor het optreden van toevallen. Fampyra® moet worden gestaakt bij patiënten die tijdens de behandeling een toeval krijgen. Patiënten met een nierfunctiestoornis hebben hogere plasmaconcentraties die in verband worden gebracht met een toename van bijwerkingen, in het bijzonder van neurologische effecten. Voor alle patiënten wordt aanbevolen dat de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling wordt bepaalden regelmatig tijdens de behandeling wordt gemonitord (in het bijzonder bij oudere patiënten van wie de nierfunctie verminderd kan zijn). Voorzichtigheid is geboden wanneer Fampyra® gelijktijdig wordt voorgeschreven met andere geneesmiddelen die substraten zijn van OCT2, bijvoorbeeld carvedilol, propranolol en metformine. Voorzichtigheid moet worden betracht bij toediening van Fampyra® aan patiënten met cardiovasculaire symptomen van hartritmestoornissen en sinoatriale of atrioventriculaire geleidingsstoornissen (deze effecten worden waargenomen bij een overdosis). Er zijn slechts beperkte veiligheidsgegevens over deze patiënten beschikbaar. Bij gebruik van Fampyra® is in de eerste 4 tot 8 weken van de behandeling een toename waargenomen van de incidentie van duizeligheid en evenwichtsstoornissen en dit kan leiden tot een verhoogd risico op vallen. Patiënten die loophulpmiddelen gebruiken, moeten deze naar behoefte blijven gebruiken. Interacties: Gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen die fampridine (4-aminopyridine) bevatten, is gecontra-indiceerd. Fampridine wordt voornamelijk via de nieren geëlimineerd waarbij de actieve niersecretie verantwoordelijk is voor ongeveer 60%. OCT2 is het transporteiwit dat verantwoordelijk is voor de actieve secretie van fampridine. Derhalve is het gelijktijdig gebruik van fampridine in combinatie met geneesmiddelen die OCT2 remmen, bijvoorbeeld cimetidine, gecontra-indiceerd en moet voorzichtigheid worden betracht met het gelijktijdige gebruik van fampridine in combinatie met geneesmiddelen die substraten zijn van OCT2, bijvoorbeeld carvedilol, propranolol en metformine. Interferon: fampridine werd gelijktijdig met interferon-bèta toegediend en er werd geen farmacokinetische wisselwerking tussen de geneesmiddelen waargenomen. Baclofen: fampridine werd gelijktijdig met baclofen toegediend en er werd geen farmacokinetische wisselwerking tussen de geneesmiddelen waargenomen. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding: Zwangerschap: Er zijn geen gegevens over het gebruik van fampridine bij zwangere vrouwen. Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken. Uit voorzorg heeft het de voorkeur het gebruik van Fampyra® te vermijden tijdens de zwangerschap. Borstvoeding: Het is niet bekend of fampridine in de moedermelk of in dierlijke melk wordt uitgescheiden. Het gebruik van Fampyra® door vrouwen die borstvoeding geven wordt niet aanbevolen. Vruchtbaarheid: Bij experimenteel onderzoek op dieren zijn geen effecten op de vruchtbaarheid waargenomen. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen: Fampyra® heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen omdat Fampyra® duizeligheid kan veroorzaken. Bijwerkingen: De veiligheid van Fampyra® is beoordeeld in gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek, in open-label studies en in de post-marketing etting. De gevonden bijwerkingen zijn meestal neurologisch en omvatten toevallen, slapeloosheid, angst, evenwichtsstoornis, duizeligheid, paresthesie, tremor, hoofdpijn en asthenie. Dit is consistent met de farmacologische activiteit van fampridine. De hoogste incidentie van bijwerkingen die zijn gevonden in placebogecontroleerd klinisch onderzoek bij multiplesclerosepatiënten met Fampyra® gegeven in de aanbevolen dosis wordt gemeld als urineweginfectie (bij ongeveer 12% van de patiënten). Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Infecties en parasitaire aandoeningen: Urineweginfectie. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Psychische stoornissen: Slapeloosheid, Angst; Zenuwstelselaandoeningen: Duizeligheid, Hoofdpijn, Evenwichtsstoornis, Paresthesie, Tremor; Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Dyspneu, Faryngolaryngeale pijn; Maagdarmstelselaandoeningen: Misselijkheid, Braken, Constipatie, Dyspepsie; Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Rugpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Asthenie. Soms voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: Toeval. Afleverstatus: UR. Verpakking: Fampyra® wordt geleverd in flessen of blisterverpakkingen. Flessen: HDPE (hoge dichtheid polyethyleen) fles met polypropyleen dop, elke fles bevat 14 tabletten en een silicagel desiccans. Verpakkingsgrootte van 28 (2 flesjes van 14) tabletten of van 56 (4 flesjes van 14) tabletten. Blisterverpakkingen: Blisterfolie (aluminium/aluminium), elke blister bevat 14 tabletten. Verpakkingsgrootte van 28 (2 blisters van 14) tabletten of van 56 (4 blisters van 14) tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. Bewaarcondities: Na het voor het eerst openen van de fles binnen 7 dagen gebruiken. Bewaren beneden 25°C. Bewaren in de oorspronkelijke fles ter bescherming tegen licht en vocht. Registratienummers: EU/1/11/699/001, EU/1/11/699/002, EU/1/11/699/003, EU/1/11/699/004. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Biogen Idec Limited, Innovation House, 70 Norden Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4AY, Verenigd Koninkrijk. Datum van eerste verlening van de vergunning: 20 juli 2011. Datum van laatste hernieuwing: 25 juli 2012. Datum van herziening van de tekst: MEI 2012. Raadpleeg de Samenvatting van de Productkenmerken voor aanvullende informatie. Fampyra® is een product van Biogen Idec. BIOGEN IDEC International B.V. Postbus 42, 1170 AA Badhoevedorp, Telefoon (020) 5422 000 www.biogenidec.nl. AVONEX®: Samenstelling: Voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen van 0,5 ml oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a.Samenstelling BIO-SET: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie bevat 30 microgram (6 miljoen IE) interferon bèta-1a per injectieflacon. Na reconstitutie met het oplosmiddel bevat de injectieflacon 1 ml oplossing. Indicaties: patiënten waarbij de diagnose relapsing multiple sclerose (MS) is gesteld. Tijdens klinisch onderzoek werd dit gekenmerkt door 2 of meer acute exacerbaties in de voorafgaande 3 jaren zonder aanwijzingen voor continue progressie tussen de exacerbaties in; AVONEX® vertraagt de progressie van invaliditeit en verlaagt de frequentie van exacerbaties. AVONEX® is ook geïndiceerd voor de behandeling van patiënten die een enkele episode van demyelinisatie met een actief ontstekingsproces hebben doorgemaakt als deze exacerbatie ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te rechtvaardigen, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als het is vastgesteld dat deze patiënten een verhoogd risico lopen op de ontwikkeling van klinisch definitieve MS. Behandeling met AVONEX® dient te worden gestaakt bij patiënten bij wie een progressieve vorm van MS ontstaat. Dosering en wijze van toediening voorgevulde injectiespuit en voorgevulde pen: 30 microgram (in een oplossing van 0,5 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. Dosering en wijze van toediening injectiepoeder (BIO-SET): 30 microgram (in een oplossing van 1 ml), welke wekelijks éénmalig intramusculair (IM) geïnjecteerd wordt. De aanvang van de behandeling dient te geschieden onder toezicht van een arts met ervaring in de behandeling van de ziekte. Voorafgaand aan en 24 uur na elke injectie wordt toediening van een antipyretisch analgeticum geadviseerd teneinde de griepachtige symptomen, gerelateerd aan toediening van AVONEX®, te verminderen. De veiligheid en werkzaamheid van AVONEX® bij adolescenten in de leeftijd van 12 tot 16 jaar en bij kinderen onder de 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Contra-indicaties: initiatie van de behandeling tijdens de zwangerschap, patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon-β, voor menselijk serumalbumine (alleen aanwezig in BIO-SET) of voor één van de hulpstoffen. Patiënten met een actuele ernstige depressie en/of suïcidale gedachten. Waarschuwingen en voorzorgen: De meest voorkomende bijwerkingen die verband houden met interferon bèta zijn symptomen van het griepachtig syndroom. Deze treden gewoonlijk vooral op bij de aanvang van de behandeling en nemen bij voortzetting van de behandeling in frequentie en ernst af. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX® aan patiënten met eerdere of actuele depressieve stoornis, met name bij die stoornissen met voorboden van suïcidale gedachten. Het is bekend dat dat depressie en suïcidale gedachten in toenemende frequentie optreden bij patiënten met multiple sclerose en in samenhang met gebruik van interferon. Aan patiënten die met AVONEX® worden behandeld, moet worden geadviseerd symptomen van depressie en/of suïcidale gedachten onmiddellijk aan de voorschrijvend arts te melden. Patiënten die symptomen van depressie vertonen, moeten tijdens behandeling met AVONEX® goed worden geobserveerd en waar nodig worden behandeld. Staken van de behandeling met AVONEX® moet worden overwogen. Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van AVONEX® aan patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies, bij patiënten die met anti-epileptica worden behandeld, met name indien de epilepsie niet afdoende kan worden gereguleerd met anti-epileptica. Voorzichtigheid is geboden en nauwgezette observatie moet worden overwogen bij het toedienen van AVONEX® aan patiënten met ernstige nier- en leverinsuffciëntie en aan patiënten met ernstige myelosuppressie. Bij het gebruik van interferon bèta is post-marketing leverbeschadiging gemeld, waaronder verhoogde leverenzymconcentraties in serum, hepatitis, auto-immune hepatitis en leverinsuffciëntie. In sommige gevallen traden deze reacties op bij gebruik van andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Niet vastgesteld is wat het eventuele bijkomende efect is van meerdere geneesmiddelen of andere hepatotoxische middelen (zoals alcohol). Patiënten moeten worden gecontroleerd op aanwijzingen voor leverbeschadiging en voorzichtigheid moet worden betracht wanneer interferonen gelijktijdig worden gebruikt met andere geneesmiddelen die in verband worden gebracht met leverbeschadiging. Het is aan te bevelen om gedurende de behandeling met AVONEX® een bepaling van het aantal en het type leukocyten, het aantal thrombocyten en bloedchemie, waaronder leverfunctietesten, uit te voeren. Gegevens verkregen met patiënten die tot twee jaar zijn behandeld met AVONEX® duiden erop dat ongeveer 5% tot 8% van de patiënten neutraliserende antilichamen ontwikkelt. De afsluitdop van de voorgevulde injectiespuit bevat droog natuurlijk rubber dat allergische reacties kan veroorzaken. Interacties: Er zijn geen formele studies bij de mens uitgevoerd naar interactie van AVONEX® met andere geneesmiddelen. De klinische studies duiden erop dat MS-patiënten tijdens exacerbaties gelijktijdig met AVONEX® en corticosteroïden of ACTH kunnen worden behandeld. Voorzichtigheid is geboden indien AVONEX® wordt toegediend in combinatie met geneesmiddelen die een smalle therapeutische breedte hebben en die voor klaring grotendeels afhankelijk zijn van het cytochroom P450 systeem in de lever, bijv. anti-epileptica en sommige klassen antidepressiva. Zwangerschap en lactatie: zie contra-indicaties. Vruchtbare vrouwen moeten effectieve contraceptie gebruiken. Als patiënte tijdens het gebruik van AVONEX® zwanger wordt of van plan is zwanger te worden, dient zij te worden geïnformeerd over de mogelijke gevaren en moet het staken van de behandeling worden overwogen. Het is niet bekend of AVONEX® in de moedermelk wordt uitgescheiden. Vanwege de kans op ernstige bijwerkingen bij zogende baby’s moet worden besloten hetzij de borstvoeding, hetzij de behandeling met AVONEX® te staken. Bijwerkingen: De hoogste incidentie van bijwerkingen die samenhangen met de behandeling met AVONEX® zijn gerelateerd aan griepachtige symptomen. De meest gerapporteerde griepachtige symptomen zijn spierpijn, koorts, koude rillingen, zweten, asthenie, hoofdpijn en misselijkheid. Deze griepachtige symptomen komen vooral bij aanvang van de behandeling voor maar nemen bij voortzetting van de behandeling zowel in frequentie als ernst af. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: griepachtige symptomen, pyrexie, koude rillingen, transpireren. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn: Voedings- en stofwisselingsstoornissen: anorexie; Psychische stoornissen: insomnia, depressie; Zenuwstelselaandoeningen: hypo-esthesie, spasticiteit; Bloedvataandoeningen: blozen; Ademhalingsstelsel-, borstkas-, en mediastinumaandoeningen: rhinorrhoea; Maagdarmstelselaandoeningen: braken, diarree, misselijkheid; Huid- en onderhuidaandoeningen: uitslag, verhoogde transpiratie, contusie; Bot-, skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: spierkramp, nekpijn, myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten, rugpijn, spierstijfheid, skeletspierstijfheid; Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: pijn op de injectieplaats, erytheem of bloeduitstorting op de injectieplaats, asthenie, pijn, vermoeidheid, malaise, nachtelijk transpireren; Onderzoeken: In bloed: verlaagd aantal lymfocyten, witte bloedcellen of neutrofielen, verlaagde hematocrietwaarde, verhoogde kaliumwaarde, verhoogde ureumstikstofwaarde. Zie de geregistereerde productinformatie voor een compleet overzicht. Preklinische veiligheid: In studies bij resusapen naar de efecten van interferon bèta-1a op vruchtbaarheid en ontwikkeling werden bij zeer hoge doseringen anovulatoire en abortieve effecten waargenomen. Er zijn geen teratogene effecten of effecten op foetale ontwikkeling waargenomen maar de beschikbare informatie over de effecten van interferon bèta-1a in de peri- en post-natale periode is beperkt. Afleverstatus: UR. Verstrekkingsstatus: Volledig vergoed binnen de geldende criteria. Verpakking injectiepoeder (BIO-SET): 1 doos bevat vier doses. Elke dosis bevat een glazen injectieflacon met BIO-SET applicatie van 3 ml met daarin 30 μg interferon bèta-1a, een voorgevulde glazen injectiespuit van 1 ml met oplosmiddel en 1 naald. Bewaren beneden 25°C. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/002. Verpakking voorgevulde injectiespuit: AVONEX® 30 microgram/ 0.5ml oplossing voor injectie1 doos bevat 4 of 12 voorgevulde injectiespuiten van 0,5 ml. Iedere injectiespuit is verpakt in een verzegeld plastic bakje dat 1 injectienaald bevat en1 ml voorgevulde injectiespuit van glas die 0,5 ml oplossing bevat. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/003 en EU/1/97/033/004 Verpakking voorgevulde pen: AVONEX® 30 microgram/ 0.5ml oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Iedere AVONEX® PEN voor eenmalig gebruik is verpakt in een individuele doos, met injectienaald en pendop. Bewaren bij 2-8 °C in de koelkast. NIET IN DE VRIEZER BEWAREN. Nummer in het communautaire geneesmiddelenregister: EU/1/97/033/005 en EU/97/033/006 Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: BIOGEN IDEC LIMITED, 5 Roxborough Way, Maidenhead Berkshire SL6 3UD, Verenigd Koninkrijk. Datum van herziening van de tekst: Juli 2012. Raadpleeg de SPC voor nadere informatie. BIOGEN IDEC International B.V. • Postbus 42 • 1170 AA Badhoevedorp • Tel.: 020-5422000 • www.biogenidec.nl en www.AVONEX.nl

BIO1034 adv Lancet Neurology#4.indd 2

Korte berichten

Meer dan 500 leden van de internationale redactie van het Journal of Alzheimer’s Disease hebben een artikel van Ineke van Rossum (aios neurologie) verkozen tot beste publicatie van 2012. Voor dit artikel ontvangt zij een bronzen medaille. Het artikel beschrijft de bevinding dat bij patiënten met MCI die later de ziekte van Alzheimer ontwikkelden alleen biomarkers voor beschadiging van zenuwcellen de achteruitgang van cognitieve functies konden voorspellen. De resultaten bevestigen eerdere bevindingen en gaan een stapje verder door een onderscheid te maken tussen de twee biomarkers. VUmc, 15 juli 2013

Oplossing voor geheugen­verlies Wetenschappers gebruikten fruitvliegjes om te laten zien dat het aanvullen van polyamines voldoende is om leeftijdsafhankelijke achteruitgang van het geheugen te verlichten. De studie in Nature Neuroscience toont aan dat het voeren van spermidine aan fruitvliegjes voldoende is om de hoeveelheid polyamines in hun vergrijzende hersenen te herstellen. Deze bevindingen zijn een eerste stap naar een beter begrip van de moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan de beschermende rol van spermidine in de hersenen. Radboud Universiteit, 3 september 2013

14-01-13 17:05

7

SMART-MR-studie

Bloeddruk en de progressie van hersenatrofie SMART-MR-studie werpt nieuw licht op de gevolgen van hoge en lage bloeddruk Bij patiënten met vaatziekte wordt een lage baseline bloeddruk geassocieerd met sterkere progressie van subcorticale atrofie, ongeacht de ontwikkeling van de bloeddruk bij de follow-up. Een hoge baseline bloeddruk – met name in combinatie met een verlaging van het bloeddrukniveau in de loop van de tijd – wordt juist geassocieerd met minder progressie van de subcorticale atrofie. Dit blijkt uit de SMART-MR-studie. Mw. dr. M. (Majon) Muller, een van de initiatiefnemers, geeft een toelichting.

MRI op 2 tijdstippen “Dementie gaat gepaard met verlies van breinvolume, maar we weten niet of een hoge of een lage bloeddruk bijdraagt aan dit verlies”, zegt Majon Muller, internist/geriater in het VUmc te Amsterdam en een van de onderzoekers van de SMART-MR-studie. “We hebben dit proberen te onderzoeken bij patiënten met hart- en vaatziekten, waarbij op twee tijdstippen een MRI van de hersenen is gemaakt. Binnen de SMART-MR-studie hebben we ontdekt dat patiënten met een lage bloeddruk een grotere afname van breinvolume hadden dan patiënten met hogere bloeddrukken. Daarnaast vonden we dat een daling van de bloeddruk goed lijkt te zijn: patiënten die op baseline een hoge bloeddruk hebben en bij de follow-upmeting een lagere

bloeddruk, hebben minder afname in breinvolume.”

Longitudinaal onderzoek Bij het SMART-MR-onderzoek waren 663 mensen betrokken, met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar. Van hen was 81% man. Muller: “Het unieke van deze studie is dat we bij een grote groep patiënten op twee tijdstippen – tussen 2001 en 2005 en follow-up tussen 2006 en 2009, met een gemiddelde follow-up tijd van 3,9 jaar – een MRI van de hersenen hebben gemaakt, waardoor we kunnen kijken naar oorzaken van atrofie of vaatschade in de hersenen. “Dit kun je nooit in kaart brengen als je slechts op één tijdstip meet”, zegt Muller.

Schade voor breinvolume De uitkomst van dit onderzoek stemt tot nadenken. Muller vertelt: “Een lage diastolische bloeddruk bij patiënten met hart- en vaatziekten kan er mogelijk voor zorgen dat vitale organen – waaronder de hersenen – te weinig doorbloed worden, wat kan leiden tot atrofie. De groep mensen die we bij dit onderzoek hebben betrokken is weliswaar nog jong – 50-ers tijdens de baseline-meting – maar het zijn mensen die wellicht in biologische zin al oud zijn omdat ze hart- en

vaatziekten hebben. Het idee is dat de hersenen van mensen met harten vaatziekten kwetsbaarder zijn voor lagere bloeddrukken, mogelijk door schade aan de kleine vaatjes in de hersenen. Dit heeft mogelijk een schadelijke invloed op het breinvolume op latere leeftijd. Maar dit betekent niet dat onze kennis over de impact van lage bloeddruk op de mens op de helling moet. Bij gezonde mensen is een lage bloeddruk goed, echter dit zou kunnen veranderen bij patiënten met uitgebreide vaatschade. Daarnaast zou een lage bloeddruk een teken kunnen zijn van een slecht hart of van uitgebreide aderverkalking. Om meer dan dit te kunnen zeggen, is onderzoek nodig waarbij een echo van het hart wordt gemaakt en waarbij de bloeddruk al op jongere leeftijd in kaart wordt gebracht.

stoppen of verminderen van bloeddrukmedicijnen het antwoord is, is de vraag. Het is belangrijk eerst te bepalen om welke mensen het hierbij gaat. Zijn het mensen met aderverkalking? Zijn het mensen met een slecht functionerend hart? Of zijn het mensen bij wie al sprake

Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Samenwerking NNI en www.care4cure.nl

OKTOBER 2011

Eerste orale medicijn MS op komst

de Rol van amyloïdbinden eiwitten bij Alzheimer

04

1

03

04

risico op GuillainGeen verhoogd Barré na H1N1-vaccinatie kans op ruptuur Koffie vergroot aneurysma intracranieel

05

05

voor

ook bij milde Sterftekans verhoogd cognitieve stoornis bij CT zeer nauwkeurig bloeding subarachnoïdale

06

07

bij Nieuwe innovaties MS behandeling in lumbaalpunctie Bijwerkingen kaart gebracht

Achtergronden

Redactioneel

Geregisseerde

etiologische Zoeken naar diagnose VCI

Hilten: Prof. Bob van “Meten is weten” 08

15

Tijd voor gespierde

taal

06

15

bij draagsters Hartafwijkingen Duchenne/Becker

ziekte van Pick

uitholling Belangrijk derde

steeds verder

• VOL 2 • NR

In december 2011 is een unieke samenwerking gestart tussen Neurology News Internati­ onal (NNI) en het opiniërende platform voor medisch professionals Care4Cure.

5

en Serie ‘kwaliteit Schellekens kosten’: Wim

13 12 10 09

10

13

Korte berichten

Agenda

ontrafeld

den gen bij FTD gevon

van epen onafhankelijk onderzoeksgro (FTD) met dat twee internationale frontotemporale dementie

bij onderzoekers, jl. werd bekend organisatie of Nederlandse hebben gevonden Medio september binnen eenzelfde participeerden en geneticus genetisch defect regio. centrum Zuiderzee van de teams MC in Rotterdam elkaar een derde overzichtelijke Het medisch e (ALS). In een samen met van het Erasmus van eigenaar en beschikten slechts MC in 2010, van Swieten amyotrofe lateraalscleros Begin jaren 80 stoot onder leiding het Erasmus prof. dr. John van een genover een CTDaarnaast is de Winter verschilns bij dragers onder wie neuroloog Amsterdamse VUmc. enkele ziekenhuizen later evenbestuurder Loek van MRI-hersensca van het tien jaar waaronder neuronaar de waarde Peter Heutink scan. Dit gold lende taken af, van zijn onderzoek gestart Andere taken beschikbaarheid het LUMC, een zeer voor de en hartchirurgie. van . Uitbreiding uitbesteed (Medisch defect. MRI-apparatuur al ‘aan derden’ heeft Zaans elijkheden 2011). In het toepassingsmog Contact, 11 juli en in bekend dat FTD is berekend dat dat er standaard Het is al langer ervoor gezorgd Medisch Centrum zijn. Al jareneen of meerdere niet meer fi nancieel ALS nauw verwant ieder ziekenhuis een bevalling De wereldaanwezig zijn. is (NRC Handelslang zijn onderzoekers scanapparaten kostendekkend is belangrijkvan kenDaarentegen zoek naar de en de toename op wijd ervaring blad, 8 juli 2011). als van eigenschap achter nooit ontstaan en behandeling ste genetische nis hierover was de diagnostiek 60+ Er waren al 90 werden gedomibij dames van deze aandoeningen. de jaren 80 en incontinentie genen bekend dwang dure apparatwee belangrijke neerd door de wél lucratief. Het telHet defect in 17. concentreren. ren worden te op chromosoom tuur en kennis Ziekenhuisbestu op chromosoom te voorspellen gemangeld tussen het gen C9orf72 is niet eenvoudig kens opnieuw te zijn fi nanciële en therapeu9 blijkt nu verantwoordelijkbinnen welke diagnostische irrationeel opgelegde het leveals FTD en een volgend decenvoor zowel ALS tische lijnen in structuren enerzijds het en efficiënte erfelijke eigenschap toenemen. Echter families. Deze nium zullen ren van optimale in aantal zorgverlening Daarnaast moet bij een groot is gevonden afremmen van zorg anderzijds. Nu het plan is wijze worden de gecombineerde families met de basis is dodelijk. er op verantwoorde een streven waaronder ook het nietszeggende VWS lijkt te aandoening, uitgelekt dat gewerkt volgens 30% Er is (nu circa 90) familie. 20 tot marktwerking. Nederlandse naar 25 ziekenhuizen principe van het met een familischijn van dat aan het concentreren van de patiënten heeft het er alle niets verkeerd tten een deze genafwijking. gespecialiseerde aire vorm heeft korten op ziekenhuisbudgeverzekevan hoogwaardige enkele met een nietplan is waar zorg, liefst in Maar ook patiënten vooropgezet en duurzame blijsche kennelijk hand van de ziekte, goede geografi familiare vorm raars en overheden centra met te kunnen hebvoeren. het afstoten van ken dit gendefect in hand de regie spreiding. Echter, is een grote zo binnen om ontdekking ben. De primaire zorgtaken neuroloog en in de kennis et te blijven Dr. E.A.C.M. Sanders,adviesraad NNI sprong voorwaarts het fi nancieringsbudg verlies op aandoeningen. lid wetenschappelijke duur louter over neurologische levert op den kennis en ervaring k van gevestigde

Care4Cure.nl

Care4Cure is een onafhankelijk platform voor medici en ondersteunt hen met relevante medisch-inhoudelijke informatie. Het platform geeft toegang tot zaken die een arts dagelijks nodig heeft. Service en comfort staan voorop. Care4Cure biedt actueel medisch nieuws, een eigen sectie per specialisme, toegang tot databanken, medische adreslijst, casuïstiek en geneesmiddeleninformatie en commentaren van opinieleiders over nieuwe ontwikkelingen. Functioneel

e Nationale campagn

ALS

spraakgestart met een is Stichting ALS overleden 15 september komen inmiddels Op donderdag bij hen de In reclamespotjes ze zijn, wanneer makende campagne. vertellen wie Stichting ALS het woord. Zij hen betekent. patiënten aan wat dat voor tot meer is gesteld en op te roepen diagnose ALS te generen en in wijze aandacht (publieks)acties hoopt op deze staan diverse komende maanden onderzoek. De ls.nl ALS. www.stichting-a het teken van

Alert zijn op combinatie

is van een slechte orgaandoorbloeding? Vervolgens moet bepaald worden of verhoging van de bloeddruk bij hen schade voorkomt.”

Neurology News International is digitaal

MRI-onderzoe

is landelijk John van Swieten ook gebied van FTD, expert op het Pick. de ziekte van wel bekend als dr. Serge RomSamen met prof. hij LUMC bestudeert bouts in het MRI-onderzoek met functioneel bij in de hersenen veranderingen Met een gendefect. dragers van nagegaan of verdeze scans wordt al in de hersenen anderingen in zichtbaar zijn. een vroeg stadium voor hebben zich Bijna 80 dragers

Levien Willemse

Naar de relatie tussen de bloeddruk op middelbare leeftijd en het later optreden van dementie is redelijk veel onderzoek verricht. De uitkomst van dit onderzoek wijst duidelijk in de richting dat een hoge bloeddruk op een leeftijd van 50 tot 60 jaar meer risico op dementie geeft later in het leven. Maar opvallend genoeg lijkt op latere leeftijd juist een lage bloeddruk te zijn geassocieerd met dementie.

Prof. dr. John

van Swieten,

neuroloog Erasmus

legt aangemeld. Hij dit onderzoek met dit onderzoek uit: “We doen MRI: we resting-state functionele van de rustactiviteit kijken naar in de hersespecifieke netwerken indivionderzochte nen van alle

MC, en landelijk

expert op het

gebied van FTD

na of veranderinduen. We gaan eke hersengebieden gen in specifi de eerzijn voordat detecteerbaar n optreden. Op ste ziektesymptome de data van de dit moment worden lees verder op

pagina 2 

29-09-11 12:13

1_05_15.indd

8920_neurology_news_1

Wat we wél kunnen concluderen, is dat er bij behandelaars een belletje moet gaan rinkelen als ze iemand treffen met de combinatie van een lage bloeddruk en hart- en vaatziekte. Het is belangrijk voor hen om rekening te houden met het gegeven dat een lage bloeddruk bij een deel van deze groep ongezonde mensen slecht kan zijn, of een teken is van onderliggend lijden. Of het

1

Neurology News International Sinds 2010 houdt Neurology News International u op de hoogte van de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van onderzoek. NNI staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk, weergegeven in de vorm van interviews, verslaggeving van de belangrijkste congressen en het laatste nieuws over onderzoeken.

Overal toegankelijk voor PC, iPhone, iPad en Android Vanaf dit moment zijn alle eerder verschenen edities van NNI (sinds december 2010) te raadplegen en te downloaden vanaf een eigen pagina op www.care4cure.nl. U heeft dan tevens toegang tot de overige pagina’s op deze site, boordevol artikelen, opinies en casus. Scan de QR-code om direct toegang te krijgen via iPhone, iPad en Android. Bent u een medisch professional en heeft u nog geen toegang tot www.care4cure.nl? Medici kunnen zich kosteloos registreren. Ga naar www.care4cure.nl/gebruiker/registratie Onafhankelijk platform

Shutterstock

voor medici

8

SEPTEMBER 2013 • VOL 4 • NR 4

• De makkelijkste manier van bijblijven • Medisch-inhoudelijke updates uit peer-reviewed tijdschriften • Toegang tot belangrijke databanken, adreslijsten • U vindt het op www.care4cure.nl

ALS

Levenslange lichaamsbeweging en het risico op ALS

Lacosamide veel­ belovend bij NCSE

Er is een verband tussen levenslange fysieke activiteit en het ontwikkelen van amyotrofe laterale sclerose (ALS). Dat concluderen onderzoekers na het analyseren van gegevens uit de Prospectieve ALS-studie Nederland (PAN-studie). Toch is de relatie niet zo zwart-wit als op het eerste gezicht lijkt. De vraag of fysieke inspanning het risico op sporadische ALS vergroot is niet nieuw. Sinds de legendarische honkbalspeler Lou Gehrig halverwege de vorige eeuw overleed aan deze zeldzame ziekte vraagt men zich regelmatig af of fysieke activiteiten het risico op

ten vragenlijsten voor hebben ingevuld. In totaal retourneerden 636 patiënten met sporadische ALS en 2166 controles de vragenlijst over onder meer beroepen, sporten en hobby’s in het verleden. Om objectieve vergelijkingen te kunnen maken, werden aan iedere activi-

Uit eerder onderzoek bleek dat patiënten met ALS minder vaak hart- en vaatziekten hebben ALS verhogen. Hoewel een hypothese op grond van een enkele casus weinig hout snijdt, werd deze veronderstelling gevoed door verschillende observaties dat professionele voetbalspelers en veteranen van de Golfoorlog relatief vaak ALS kregen. Tot nu toe was dit verband echter nooit goed uitgezocht.

Objectieve vergelijkingen Onderzoekers van het UMC Utrecht en het AMC analyseerden daarom gegevens uit de Prospectieve ALS-studie Nederland (PAN), waar veel Nederlandse ALS-patiën-

teit metabole scores toegekend op basis van het Compendium of physi­ cal activities.

Geen dosisresponsrelatie Patiënten met ALS bleken – voordat zij ziek werden – in hun vrije tijd fysiek actiever te zijn dan gezonde controlepersonen (OR 1,08; 95%-BI 1,02-1,14; p = 0,008). Er werd echter tussen beide groepen geen verschil gevonden in krachtige fysieke inspanning, zoals tijdens marathons en triatlons en tijdens het werk. Verder lieten cumulatieve metingen van fysieke activiteit in kwartielen

Tabel. OR’s voor het verband tussen ALS en de cumulatieve scores voor fysieke activiteit

Variabele

Ruwe OR (95%-BI)

p-waarde

Gecorrigeerde OR* (95%-BI)

p-waarde

Activiteit tijdens vrije tijd

1,08 (1,02-1,13)

0,005

1,08 (1,02-1,14)

0,008

Activiteit tijdens werk

1,02 (0,99-1,06)

0,19

1,00 (0,96-1,04)

0,90

Totale activiteit

1,03 (0,99-1,06)

0,12

1,02 (0,98-1,06)

0,30

* Gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, BMI, rookgedrag, alcoholgebruik en opleidingsniveau

geen dosisresponsrelatie zien. Geen enkele meting bleek geassocieerd met overleving. De auteurs stellen daarom in de publicatie in J Neu­ rol Neurosurg Psychiatry dat meer of minder fysieke inspanning het beloop van ALS niet beïnvloedt. Voor patiënten met ALS is er dus geen reden waarom ze zich minder of meer zouden mogen inspannen.

Pathofysiologie De discrepantie tussen fysieke activiteit in vrije tijd en werk, en het ontbreken van een dosisresponsrelatie, wijst er volgens de auteurs op dat fysieke inspanning alléén het risico op ALS niet verhoogt. Waarschijnlijk hebben mensen met een (genetische) aanleg voor ALS ook

aanleg voor een gezondere levensstijl en zijn ze om die reden fysiek actiever in hun vrije tijd. Deze hypothese wordt ondersteund door eerder onderzoek waaruit blijkt dat patiënten met ALS minder vaak hart- en vaatziekten hebben. Nu dit bekend is, is duidelijk dat het identificeren van genetische, ontwikkelings- en omgevingsfactoren die bijdragen aan fysieke fitheid van groot belang is bij het ontrafelen van de pathofysiologie van ALS. Huisman MH, Seelen M, de Jong SW, et al. Lifetime physical activity and the risk of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:976-81.

Mw. drs. M. Bedaf, wetenschapsjournalist

Europese goedkeuring voor alemtuzumab en teriflunomide bij MS

Alemtuzumab toonde een significant hogere effectiviteit dan

Rebif met lagere recidiefkansen. In CARE-MS II werd de progressie van de invaliditeit significant vertraagd bij de deelnemers die alemtuzumab ontvingen versus Rebif. Daarnaast hadden patiënten die met alemtuzumab werden behandeld, een significant grotere kans op verbetering van reeds bestaande invaliditeit. De meest voorkomende adverse events bij behandeling met alemtuzumab waren infusiegerelateerde reacties, onder andere rash, koorts, misselijkheid en netelroos.

“De getoonde werkzaamheid is superieur aan Rebif en bleef aanhouden ondanks de beperkte toedieningfrequentie”, aldus professor Alastair Compston, hoofd van de afdeling Klinische Neurowetenschappen aan de universiteit van Cambridge, VK. “Daarmee biedt het een passende behandeling die het in zich heeft de toekomst te veranderen voor veel mensen met actieve relapsing-remitting multiple sclerose.” Alemtuzumab kent een nieuw dosering- en toedieningsregime

De resultaten van een pilotstudie met 16 deelnemers laten een zodanige effectiviteit en veiligheid van lacosamide bij non-convulsieve status epilepticus (NCSE) zien, dat de onderzoekers het een optimale kandidaat noemen voor een medicijn van eerste keuze na een NCSE-toeval bij oudere patiënten. Bij zeven van de 16 deelnemers verdween de epileptische activiteit binnen een uur na toediening. Een prospectief vergelijkend onderzoek is nu geboden. Care4Cure, 23 augustus 2013

Model voor depressie bij Parkinson Factoren die niet specifiek zijn voor Parkinson, zijn mogelijk belangrijker markers voor depressie dan factoren die wel ziektespecifiek zijn. Er werd gebruikgemaakt van gegevens van 342 patiënten en 9 factoren die significant waren geassocieerd met depressie bij Parkinson. Drie daarvan waren specifiek voor Parkinson: langere ziekteduur, ernstiger motorieke symptomen, gebruik van levodopa. De andere zes niet: vrouwelijk geslacht, geschiedenis van angst of depressie, depressie in de familiegeschiedenis, het minder goed uitvoeren van dagelijkse bezigheden, en slechtere cognitieve status. De niet-specifieke risicofactoren hadden in het model een drie keer zo grote invloed als parkinsonspecifieke factoren. Care4Cure, 28 augustus 2013

SSRI en statine bij trombolyse

De Europese Geneesmiddelenautoriteit (EMA) heeft een positief advies gegeven voor het verstrekken van een handelsvergunning voor alemtuzumab (Lemtrada®) ter behandeling van patiënten met relapsing-remitting multiple sclerose (RRMS). Daarnaast heeft de EMA voor een ander nieuw middel, teriflunomide (Aubagio®), een definitieve registratie afgegeven voor volwassen patiënten met RRMS. Bij het ter perse gaan van deze editie was de registratie voor alemtuzumab (Lemtrada) nog niet definitief.

Het EMA-standpunt over alemtuzumab is gebaseerd op data uit twee fase-III-trials, waarin deze biological is vergeleken met interferon bèta-1a 44 µg subcutaan drie keer per week (Rebif®) bij patiënten met actieve RRMS die voorheen geen behandeling hadden gekregen (CARE-MS I) of die een recidief hadden na een eerdere behandeling (CARE-MS II).

Korte berichten

met twee jaarlijkse behandelingen. Gedurende de eerste behandelperiode wordt dit medicijn via een intraveneus infuus op vijf opeenvolgende dagen gegeven; 12 maanden later tijdens de tweede behandeling wordt het op drie opeenvolgende dagen toegediend. Persbericht Genzyme, 28 juni 2013

Trombolyse geeft na 3 maanden geen verbeterde klinische uitkomst als patiënten voor hun herseninfarct een SSRI, een statine of urinezuur gebruikten. Dat blijkt uit promotieonderzoek van Irene Miedema onder ruim 700 patiënten. Miedema ziet ook geen betere uitkomst wanneer de glucosespiegel bij aanvang van de trombolysebehandeling te hoog is. Behandeling met een vitamine K-antagonist bij patiënten met een normale of licht verhoogde bloedstollingswaarde leidde bovendien tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hersenbloeding. RUG, juli 2013 9

Korte berichten

Hart-brein as

45.000 handtekeningen voor ME

Dementie voorspellen door naar de bloedvaten te kijken

Een groep patiënten met myalgische encefalomyelitis (ME) heeft de benodigde 40.000 handtekeningen voor het indienen van een burgerinitiatief ruimschoots opgehaald. In het burgerinitiatief wordt de Tweede Kamer gevraagd om ME te erkennen en te registreren als een biomedische neuro-immuunziekte. Groep ME-DenHaag hoopt zo de politieke en medische sector te overtuigen dat er voor deze patiëntengroep zeer dringend iets moet veranderen. Verschillende ‘bekende Nederlanders’, politici en ME-experts hebben hun steun aan dit initiatief gegeven. IvRM, 3 september 2013

Hart-brein as: Invloed van de hart- en vaatfunctie op cognitie

Vergoeding fingolimod verruimd

Schade in de hersenen zie je pas laat, maar schade in de kleine vaten kan een voorspeller zijn

In een grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde trial is geen effect aangetoond van dronabinol (Δ9-tetrahydro­ cannabinol) op de progressie van multiple sclerose in de progressieve fase. Dit schrijven onderzoekers in Lancet Neuro­ logy. De progressie was minder snel dan verwacht, hetgeen het kunnen waarnemen van klinische verandering wellicht heeft beïnvloed. De auteurs denken daarom dat deze resultaten implicaties kunnen hebben voor de opzet van toekomstige studies bij MS. Care4Cure, 28 augustus 2013 10

SEPTEMBER 2013 • VOL 4 • NR 4

nen kijken, stelde hij in zijn oratie, als wel naar de vaatschade elders in het lichaam. “Mijn hypothese is dat kwetsbaarheid voor dementie samenhangt met kwetsbaarheid voor schade elders in het lichaam, met name in de bloedvaten”, zegt hij. “Daar komt de schade eerder aan het licht”.

Naar kleine vaten kijken Het probleem noemt Biessels de aanpak van vaatschade, die zich nu nog vooral richt op schade in

de grote vaten. “De kleine vaten in de hersenen pikken van die aanpak een graantje mee, maar het is niet terecht om te denken dat behandeling die is ontwikkeld om atherosclerose tegen te gaan ook meteen optimaal is om problemen in de kleine vaatjes van de hersenen te

voorkomen. Wil je meer te weten komen over wat zich in de vaten afspeelt en wil je hierop invloed uitoefenen, dan moet je dus juist ook naar de kleine vaten kijken. Daarom zijn we hier in Utrecht juist gericht op het vinden van MRI-markers voor small vessel disease, omdat die mogelijk veel specifieker informatie geven over de processen die bijdragen aan dementie.” Het UMCU verkeert in de gelukkige omstandigheid dat het beschikt

Verkorte productinformatie Betaferon® Samenstelling 250 microgram (8,0 miljoen IE) recombinant interferon bèta-1b per ml na reconstitutie. Indicaties Patiënten met een eenmalig demyeliniserend voorval met een actief ontstekingsproces dat ernstig genoeg is om behandeling met intraveneuze corticosteroïden te verantwoorden, als alternatieve diagnoses zijn uitgesloten en als is vastgesteld dat deze patiënten een hoog risico hebben om klinisch definitieve multipele sclerose te ontwikkelen. Patiënten met relapsing-remitting multipele sclerose en twee of meer recidieven gedurende de laatste twee jaar. Patiënten met secundair progressieve multipele sclerose bij wie de ziekte aantoonbaar actief is, dat wil zeggen recidiveert. Dosering en wijze van toediening De aanbevolen dosis bedraagt 250 microgram (8,0 miljoen IE), die in 1 ml van de gereconstitueerde oplossing zit en die om de dag subcutaan moet worden ingespoten (voor uitgebreide informatie hierover zie de SPC). Contra-indicaties Start van de behandeling met Betaferon® tijdens zwangerschap. Anamnese van overgevoeligheid voor een natuurlijk of recombinant interferon bèta of humaan albumine of voor een van de hulpstoffen. Patiënten met een ernstige depressie en/of zelfmoordgedachten. Gedecompenseerde leverziekten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voorzichtigheid bij vroegere of actuele depressieve stoornissen en/of zelfmoordgedachten, epilepsie, anemie, trombocytopenie, leukopenie, verhoging serumtransaminases en reeds bestaande hartaandoeningen. Aseptische injectietechniek met afwisselende injectieplaatsen om injectieplaatsreacties te verlagen. Dosistitratie in het begin van

13.02.XX_Bayer_BETAFERON_SPC_NeurologyNewsInternational_210x50.indd Verkorte productinformatie voor FROMIREX 2,5 mg tabletten

Prof. dr. G.J. Biessels, neuroloog UMC Utrecht

over een 7Tesla MRI-scanner. Hiermee is het nu voor het eerst mogelijk micro-infarcten – die op minder geavanceerde MRI-scanners onzichtbaar zijn – in beeld te brengen. Dat dit lukte is een belangrijke mijlpaal, stelt Biessels, omdat het helpt om de relatie tus-

sen vaatschade en dementie verder in kaart te brengen.

Preventie Biessels erkent dat op het gebied van vaatpreventie al heel veel vooruitgang is geboekt. “Vergeleken met 20 jaar geleden staan we

de behandeling. Voor volledige en uitgebreide informatie zie de SPC Bijwerkingen Meest frequent waargenomen zijn een griepachtig symptoomcomplex en reacties op de injectieplaats; deze nemen in het algemeen af bij verdere behandeling. Handelsvorm Verpakking met 15 enkelstuksverpakkingen, 3x15 enkelstuksverpakkingen en voor dosistitratie met 4 driestuksverpakkingen (voor uitgebreide informatie hierover zie de SPC). Elk stuk bevat 1 flacon met poeder, 1 voorgevulde spuit met oplosmiddel (met natriumchloride-oplossing [0,54 % g/v]), 1 flaconadapter met naald en 2 alcoholdoekjes. Registratienummer EU/1/95/003/005, EU/1/95/003/007 en EU/1/95/003/008. Naam en adres van de registratiehouder Bayer Pharma AG, Berlijn, vertegenwoordigd door Bayer B.V., Postbus 80, 3640 AB Mijdrecht, tel: (0297) 28 06 66. Datum van goedkeuring/herziening van de SPC 25 mei 2012. Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Betaferon® wordt bij de geregistreerde indicaties binnen de geldende criteria volledig vergoed. Stand van informatie februari 2013. Uitgebreide informatie (SPC) is op aanvraag verkrijgbaar. Referenties 1. Brenninkmeijer R, Janknegt R. Application of SOJA and InforMatrix in practice: interactive web and workshop tools. Expert Opin Pharmacother. 2007; 8 (Suppl 1): S49-55 2. Vermeire E, et al. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther. 2001; 26(5): 331-42 3. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353(5): 487-97 www.bayer.nl

1

L.NL.SM.08.2013.0381

Dronabinol beïnvloedt progressie MS niet

Als neuroloog en hoogleraar cerebrovasculaire ziekten en cognitie in het UMC Utrecht houdt Biessels zich vooral bezig met cognitieve problemen en dementie door vaatschade in de hersenen. Maar wie dementie wil voorspellen moet niet zozeer in de herse-

Chris Timmers, UMC Utrecht

De huidige vergoeding voor de orale behandeling fingolimod (Gilenya®) voor volwassenen met MS wordt verruimd door een uniek overleg tussen MS Vereniging Nederland, MSneurologen, ministerie van VWS, zorgverzekeraars, CVZ en fabrikant Novartis. Door de verruiming van de vergoedingsvoorwaarden krijgen meer MS-patiënten toegang tot fingolimod. Ook zal een onafhankelijk landelijk MS-Register worden opgezet voor het verzamelen van informatie over MSbehandeling. Zo kan worden gewaarborgd dat huidige middelen en toekomstige nieuwe MS-middelen op een adequate wijze worden ingezet en kunnen worden gemonitord. Novartis, 1 augustus 2013

Vaatschade voorkomen biedt kansen voor preventie van dementie, stelt neuroloog prof. dr. G.J. (Geert Jan) Biessels. Maar die kansen worden op dit moment nog niet optimaal benut. Neurologen spelen een belangrijke rol in onderzoek op dit gebied, maar er is ook sprake van een maatschappelijke verantwoordelijkheid: om de vaten gezond te houden.

08-08-13 14:25

Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg frovatriptan (als succinaatmonohydraat). Therapeutische indicaties: Acute behandeling van de hoofdpijnfase van migraine-aanvallen, met of zonder aura. Dosering en wijze van toediening: Algemeen: Frovatriptan dient zo snel mogelijk na de eerste tekenen van een migraine-aanval te worden ingenomen, maar is ook effectief wanneer het in een later stadium wordt ingenomen. Frovatriptan mag niet profylactisch worden gebruikt. De tabletten moeten heel en met water worden doorgeslikt. Wanneer een patiënt geen respons vertoont op de eerste dosis frovatriptan, mag geen tweede dosis worden genomen voor dezelfde aanval, aangezien geen verbetering is gezien. Frovatriptan kan voor volgende migraine-aanvallen worden gebruikt. Volwassenen (leeftijd 18-65 jaar): De aanbevolen dosis frovatriptan is 2,5 mg. Wanneer de migraine na de eerste verlichting terugkeert, mag een tweede dosis worden ingenomen, op voorwaarde dat er een tussenpoos is van tenminste 2 uur tussen de twee doses. De totale dagelijkse dosis mag niet hoger zijn dan 5 mg. Kinderen en adolescenten (jonger dan 18 jaar) en patiënten ouder dan 65 jaar: Het gebruik wordt afgeraden. Patiënten met nierinsufficiëntie of met milde tot middelmatige leverinsufficiëntie: Dosisbijstelling is niet noodzakelijk. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor frovatriptan of voor één van de hulpstoffen, patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct, ischemische hartziekte, coronaria- spasmen (b.v. Prinzmetal angina), perifere vaatziekte, patiënten die symptomen of tekenen hebben die duiden op ischemische hartziekte, matig ernstige of ernstige hypertensie, onbehandelde milde hypertensie, eerder cerebrovasculair accident (CVA) of voorbijgaande cerebrale ischemie (TIA), ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh C), gelijktijdige toediening van frovatriptan met ergotamine, ergotaminederivaten (inclusief methysergide), of andere 5-hydroxytryptamine (5-HT1) receptoragonisten. Speciale waarschuwingen en voorzorgen: alleen gebruiken als de diagnose migraine met zekerheid is vastgesteld. niet geïndiceerd voor de behandeling van hemiplegische, basilaire of oftalmoplegische migraine. Het is noodzakelijk andere, potentieel ernstige neurologische condities uit te sluiten, alvorens de hoofdpijn van patiënten zonder een eerdere diagnose van migraine, of migrainepatiënten die atypische symptomen hebben, te behandelen (migrainepatiënten hebben een verhoogd risico op bepaalde cerebrovasculaire incidenten (CVA of TIA). veiligheid en werkzaamheid tijdens de aurafase, vóór de hoofdpijnfase van migraine, zijn niet vastgesteld. mag zonder voorafgaande cardiovasculaire evaluatie niet worden toegediend aan patiënten met kans op coronaire hartziekte (CAD), inclusief zware rokers of gebruikers van nicotinesubstitutiebehandeling. Speciale aandacht moet worden gegeven aan postmenopauzale vrouwen en aan mannen ouder dan 40 jaar met deze risicofactoren (in zeer zeldzame gevallen hebben zich ernstige hartaanvallen voorgedaan bij patiënten zonder onderliggende cardiovasculaire ziekte). Bij klachten van voorbijgaande aard, waaronder pijn op de borst en een benauwd gevoel dat intens kan zijn en zich mogelijk uitstrekt tot de keel, waarbij er vermoeden is van hartischemie, mogen geen verdere doses frovatriptan worden toegediend en dient extra onderzoek te worden uitgevoerd. tussen toediening van frovatriptan en gebruik van een ergotaminebevattend middel dient een periode van ten minste 24 uur in acht te worden genomen. In geval van te frequent gebruik, kunnen de bijwerkingen toenemen. Voor alle hoofdpijngeneesmiddelen geldt dat de pijnklachten door langdurig gebruik kunnen toenemen. Wanneer dit gebeurt of lijkt te gebeuren, moet een arts om raad worden gevraagd, en moet de behandeling worden gestaakt. Houd rekening met kans op MOH (medication overuse headache = hoofdpijn door medicatie-overgebruik) bij patiënten met dikwijls of dagelijks hoofdpijn, ofschoon (of juist omdat) zij regelmatig hoofdpijngeneesmiddelen gebruiken. de aanbevolen dosis frovatriptan mag niet worden overschreden. Dit geneesmiddel bevat lactose, daarom mogen patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasetekort of het glucose-galactosemalabsorptiesyndroom, dit geneesmiddel niet gebruiken. Bijwerkingen kunnen vaker voorkomen bij gelijktijdig gebruik van triptanen (5-HT-agonisten) en plantaardige preparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten. Bijwerkingen: Vaak voorkomend: duizeligheid, paresthesie, hoofdpijn, somnolentie, dysesthesie, hypo-esthesie, gezichtsstoornis, flushing, benauwd gevoel in de keel, misselijkheid, droge mond, dyspepsie, abdominale pijn, hyperhidrose, vermoeidheid, ongemakkelijk gevoel op de borst. Verpakking: FROMIREX 2,5 mg: 6 tabletten – RVG 27212. Raadpleeg voor uitvoerige inlichtingen de IB-tekst. UR. Januari 2010. Wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen: zie Z-index. N02C Fromirex , september 2013. Menarini Farma Nederland Postbus 189 • 3440 AD WOERDEN • telefoon: 0348-432360. ®

1. IB-tekst Fromirex, januari 2010. 2. Pfaffenrath V, Frovatriptan in der Anwendungs-beobachtung, Gute Wirksamkeit bei akuter Migräne bestätigt. NeuroTransmitter Nr.5/2004,S. 110-1.

Hart-brein as

er nu veel beter voor”, zegt hij. “Maar tegelijkertijd is het wel zo dat we vasculair nog niet allemaal even gezond leven. Dan kun je wel zeggen dat daar niets aan te doen is, maar je kunt je ook gaan richten op preventieprogramma’s die mensen al op korte termijn profijt opleveren. Waarschuwen dat een bepaalde leefstijl misschien over 30 of 40 jaar tot ernstige gezondheidsschade kan leiden, is niet effectief. Preventieprogramma’s

te laat. Wat we bij dit onderzoek doen, is risicoprofielen opstellen van mensen die met vaatschade te maken krijgen. Bij mensen met diabetes bijvoorbeeld zie je welke organen beschadigd raken: de ogen, nieren, grote bloedvaten en het hart. Dat blijkt een goede voorspeller voor dementie. Behandelstudies met nieuwe geneesmiddelen waarvan wordt verwacht dat die de kans op dementie door vaatschade verkleinen, moeten zich

De neuroloog is ook niet snel geneigd om de hartfunctie in detail in kaart te brengen bieden die ervoor zorgen dat mensen die zich meteen al fitter of beter gaan voelen wel. Natuurlijk is dit iets wat wij als neurologen niet voor onze rekening kunnen nemen. Dit is een gezamenlijke maatschappelijke verantwoordelijkheid. Maar wel één met grote meerwaarde, want op het moment dat mensen op een geheugenpoli komen om te laten onderzoeken of sprake is van dementie, is er al heel wat gebeurd in de hersenen. Op grond van erfelijke aanleg en blootstelling aan omgevings- en leefstijlfactoren ontwikkelt zich in de loop van het leven een vaatrisicoprofiel. Dat kan bijdragen aan vaatschade, die weer kan leiden tot schade in de hersenen zelf en uiteindelijk tot dementie.”

In fases denken Ten aanzien van de ontwikkeling van dementie moet dus in fases worden gedacht. De basis is een genetische aanleg, die vooralsnog niet beïnvloedbaar is. De omgevingsfactoren echter zijn wel te beïnvloeden. Ontstaat bij iemand toch een vasculair risicoprofiel, dan kan die persoon daarvoor een gerichte medicamenteuze behandeling ontvangen. “En ontstaat zichtbare kwetsbaarheid, dan ontstaat ruimte voor een meer gedifferentieerde behandeling, gericht op de grote of de kleine vaten”, vult Biessels hierop aan. “Schade in de hersenen zie je pas laat, maar schade in de kleine vaten elders in het lichaam kan een voorspeller zijn voor wat op dat moment in de hersenen nog niet detecteerbaar is. Daarom richten wij ons onderzoek nu op de mogelijkheden om die vaatschade zelf aan te pakken. En dus niet te wachten tot de vaten in de hersenen en vervolgens het hersenweefsel zelf zijn aangedaan, want dan ben je waarschijnlijk

juist op mensen met die voorspellers gaan richten.”

VCI-poli Om de nieuwste inzichten uit onderzoek ook naar de praktijk te vertalen, is binnen het UMCU drie jaar geleden een VCI-poli van start gegaan, waarbij VCI staat voor vascular cognitive impairment. Doel is de diagnostiek en behandeling bij mensen met vaatschade en cognitieve stoornissen steeds verder te verbeteren. Biessels: “We willen toe naar een situatie waarin we op individueel niveau tot een oorzakelijke diagnose kunnen komen. Niet iedere patiënt in een specifiek diagnostisch hokje als ‘Alzheimer’ of ‘vasculaire dementie’ plaatsen, maar daadwerkelijk aantonen welke oorzaken spelen. Meestal zijn dat bij mensen met cognitieve oorzaken meerdere oorzaken en daarvan is vaatschade er vaak één. Ook moeten we meer grip krijgen op de prognose: bij wie gaat de conditie verder achteruit en bij wie blijft die stabiel. Hersenscans met 3Tesla MRI spelen hierin een belangrijke rol, om de concepten die we met de 7Tesla ontwikkelen te vertalen naar iets wat klinisch toepasbaar is. We moeten ons bestaande denkframe loslaten als we verder willen komen, accepteren dat er meerdere oorzaken voor hersenschade kunnen zijn en dat je die niet aan de buitenkant kunt zien.”

Concepten aanscherpen Welke winst denkt Biessels hiermee te boeken? “De ambitie in de Verenigde Staten dat er in 2025 een behandeling moet zijn om de ziekte van Alzheimer te voorkomen of effectief te behandelen, is waarschijnlijk niet realistisch”, zegt hij. “Voor preventie gaan we echter al wel de goede kant op. Niet zozeer

Relatie tussen cerebrale doorbloeding en cognitie In zes academische centra start een onderzoek naar de link tussen hart- en vaatziekten en dementie. Mark van Buchem (LUMC) en Mat Daemen (AMC) geven leiding aan dit onderzoek. Zij willen weten wat de invloed op het brein is van een hart dat niet krachtig pompt of bloedvaten die vernauwd zijn. Op basis hiervan hopen ze te kunnen vaststellen of deze mensen baat hebben bij geneesmiddelen die bijvoorbeeld de bloeddoorstroming verbeteren. “We willen dus weten of en hoe de hart- en vaatfunctie de cognitie van mensen bepaalt”, zegt Daemen. “Het lijkt logisch dat hiertussen een rechtstreeks verband bestaat en er zijn ook veel aanwijzingen dat dit inderdaad zo is, maar opvallend genoeg is het toch nog niet eerder systematisch onderzocht. De externe reviewboard die onze onderzoeksopzet beoordeelde, bevestigde ook dat onze onderzoeksopzet uniek in de wereld is.” Tot internationale belangstelling leidt die overigens – zelfs al voor de feitelijke start – wel degelijk. “We zullen dan ook beslist de samenwerking met geïnteresseerde partijen gaan opzoeken”, zegt Daemen. Drie patiëntengroepen worden betrokken bij de klinische studie: patiënten met stabiel hartfalen, patiënten met stenose van de carotis arterie en patiënten met vasculaire cognitieve schade. Per patiëntengroep worden ruim 200 patiënten geïncludeerd. Bij hen wordt op uniforme wijze de hartfunctie, de vaatfunctie, de cerebrale doorbloeding en de cognitie in kaart gebracht. Het tweede deel van het onderzoek is een epidemiologische studie. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de data die het Erasmus MC heeft verzameld en gaat verzamelen onder de normale ouder wordende populatie in Rotterdam. De derde tak is proefdieronderzoek, waar bij muizen de hartfunctie wordt verlaagd om de invloed hiervan op de cerebrale doorbloeding en cognitie te bepalen. Daemen: “De klinische studie wordt verdeeld onder het VUmc, LUMC, UMCU en Maastricht UMC+, waar neurologen, cardiologen en radiologen gebruik kunnen maken van de patiëntenpopulatie die zij ieder al vanuit hun eigen discipline zien. Het bijzondere van dit onderzoek is dat zij nu gebruik gaan maken van elkaars expertise. Van een deel van de mensen met hartfalen is bekend dat ze cognitief sneller achteruit gaan, maar dit is voor de cardioloog tot nu toe geen prikkel om hen ook door te verwijzen naar de neuroloog. Omgekeerd is de neuroloog ook niet snel geneigd om de hartfunctie van de patiënt in detail in kaart te brengen. Met dit onderzoek slaan we dus echt een brug tussen disciplines. De bereidheid om op deze manier te gaan samenwerken, blijkt bij alle deelnemers enorm groot. We hebben de onderzoeksopzet ook samen geschreven.” De Hartstichting heeft het onderzoek inmiddels al gehonoreerd met vijf miljoen euro subsidie. De participanten in het onderzoek schrijven op dit moment het onderzoeksprotocol en hopen eind dit jaar toestemming te krijgen van de medisch-ethische commissie, zodat het feitelijke onderzoek begin 2014 van start kan gaan.

omdat we het alzheimerproces zelf kunnen stilzetten, maar omdat we bijkomende schade kunnen voorkomen en zo de reserves van de hersenen langer kunnen behou-

hieraan ten grondslag liggen en wat de belangrijkste prognostische factoren zijn. Ook dit zijn belangrijke stappen op weg naar gerichte behandeling. De grote waarde van

We moeten ons bestaande denkframe loslaten, accepteren dat er meerdere oorzaken kunnen zijn den. Daarmee is dementie uit te stellen. Bevolkingsonderzoek uit het Verenigd Koninkrijk en Denemarken – begin juli gepubliceerd in the Lancet – laat deze effecten al zien. Daarnaast hopen we over vijf jaar voor mensen die zich met cognitieve problemen op geheugenpoli’s presenteren veel beter te kunnen bepalen welke processen

de VCI-poli voor dit moment is dat we patiënten zo goed mogelijk antwoord geven op de vraag wat er met hen aan de hand is. Dit biedt een basis voor een gerichte behandelstrategie, bijvoorbeeld training om het concentratievermogen te verbeteren of het aanleren van strategieën om beter met cognitieve tekorten om te gaan. Ook kunnen

we patiënten inzicht geven in wat hen te wachten staat. Voor ons eigen onderzoek willen we in de gaten houden hoe het de mensen die op de poli komen vergaat. Dus volgen we ze anderhalf tot twee jaar. We zijn er immers van overtuigd dat veel van onze bestaande concepten over hun ziektebeloop moeten worden aangescherpt.” Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

11

Cerebrale micro-infarcten

In-vivodetectie van corticale micro-infarcten Cerebrovasculaire ziekten vormen een belangrijke oorzaak van cognitieve achteruitgang en dementie. Daarom is er de afgelopen tijd steeds meer aandacht voor cerebrale micro-infarcten. Tot nu toe was het echter niet mogelijk om deze laesies in vivo te detecteren. Recent onderzoek uit Utrecht heeft hier verandering in gebracht. Cognitieve achteruitgang en dementie zijn de belangrijkste manifestaties van cerebrovasculaire ziekten. Ongeveer een op de vijf patiënten met een acute beroerte ontwikkelt binnen een jaar dementie. Bij mensen zonder een duidelijke voorgeschiedenis van een beroerte worden cerebrovasculaire ziekten zelfs nog vaker genoemd als oorzaak van cognitieve achteruitgang en dementie.

Geen volledige verklaring Bij de meerderheid van de patiënten met dementie is er sprake van vasculaire pathologie, zo is naar voren gekomen uit eerder autopsieonderzoek. Deze vasculaire pathologie betreft vooral de kleine bloedvaten van de hersenen, waaronder kleine arteriën en arteriolen, maar ook capillairen en kleine venen. Deze processen worden aangeduid als cerebrale small vessel disease (SVD). Beeldvorming van SVD met conventionele magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen omvat lacunaire infarcten, witte stof hyperintensiteiten en microbloedingen. Deze MRI-laesies vormen echter niet een volledige verklaring voor de vasculaire schade die optreedt gedurende de veroudering en bij het ontstaan van dementie.

7,0 Tesla MRI In deze context neemt de aandacht voor de rol van cerebrale micro-infarcten steeds verder toe. Deze laesies worden tegenwoordig beschouwd als de meest wijdverspreide vorm van herseninfarcten en dus een belangrijke component van het causale traject tussen SVD en cognitief disfunctioneren.

Autopsie-onderzoek toont dat bij ongeveer 43% van de alzheimerpatiënten, 62% van de personen met vasculaire dementie en bij 24% van niet-demente ouderen cerebrale micro-infarcten aanwezig zijn. Door hun kleine afmetingen worden ze echter regelmatig gemist op conventionele MRI-scans. Door de invoering van hoge veldsterkte (7,0 Tesla) MRI kunnen in vivo cerebrale micro-infarcten worden gevisualiseerd.

Histopathologische verificatie Het doel van een recente studie van het UMC Utrecht was om in vivo mogelijke corticale micro-infarcten op hoge-resolutie 7T MRI te identificeren. Daarnaast vond een histopathologische validatie plaats van vergelijkbare laesies op 7T MRIscans ex vivo van postmortem hersenweefsel. De 22 oudere deelnemers kregen een 7T MRI-onderzoek. De door vloeistof verzwakte inversieherstel T2- en T1-gewogen scans werden onderzocht op mogelijke corticale micro-infarcten. In de ex vivo MRI-analyses werden 15 formaline-gefixeerde coronale hersenslides van zes overleden personen met de ziekte van Alzheimer en vasculaire pathologie onderworpen aan histopathologische verificatie. Op de in-vivoscans konden 15 corticale laesies worden geïdentificeerd, die bij zes personen waarschijnlijk micro-infarcten betroffen. In het postmortem weefsel werden zes soortgelijke laesies geïdentificeerd, waarvan vijf stuks bij histopathologisch onderzoek werden geverifieerd als zijnde corticale micro-infarcten.

Conclusies en editorial Deze studie levert een krachtig bewijs dat corticale micro-infarcten in vivo kunnen worden gedetecteerd. Deze bevinding is waardevol voor nader onderzoek naar de rol van vasculaire ziekten bij het ontstaan van cognitieve achteruitgang en dementie. In een editorial in hetzelfde tijdschrift staat dat dit onderzoek belangrijk is omdat het in-vivobevindingen van ultra hoge resolutie MRI van cerebrale micro-infarcten combineert met ex-vivobevindingen. Deze overbrugging van beeld-

Literatuur 1. Van Veluw SJ, Zwanenburg JJ, Engelen-Lee J, et al. In vivo detection of cerebral cortical microinfarcts with high-resolution 7T MRI. J Cereb Blood Flow Metab. 2013;33:322-9. 2. Sobesky J. New insights into vascular pathology by ultrahigh-field magnetic resonance imaging. J Cereb Blood Flow Metab. 2013;33:321.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

Lichte fietstraining voor armen en benen vertraagt de achteruitgang van jongens met de spierdystrofie van Duchenne. Tot dusver werd gedacht dat training de achteruitgang juist versnelt. Eerder onderzoek werd echter verricht met weerstandstraining, niet met weinig intensieve dynamische training. Dat schrijven Merel Jansen et al. (UMC St Radboud) naar aanleiding van hun kleine maar zorgvuldige onderzoek onder 30 Nederlandse jongens met Duchenne van ongeveer 10 jaar oud, die de mogelijkheid om te lopen bijna kwijt waren of kortgeleden rolstoelafhankelijk waren geworden.

65 omwentelingen Van de deelnemers kregen er 17 een fietsapparaat voor zowel armen als benen. De apparaten waren voorzien van trapondersteuning, waardoor de jongens ook met geringe spierkracht een kwartier lang 65 omwentelingen per minuut konden volhouden zonder dat zij uitgeput raakten. De controlegroep kwam op een wachtlijst. Het motorisch functioneren werd zeven keer gemeten. Primaire uitkomstmaten waren de Motor Function Measure (MFM) – waarmee het functioneren van het staan en verplaatsen, het axiale en proximale, en het distale bewegingsapparaat in kaart wordt gebracht – en de Assisted 6-Minute Cycling Test (A6MCT), een maat voor het uithoudingsvermogen.

Na een half jaar was de controlegroep op de MFM 4,9% achteruitgegaan (95% -BI: 2,2-7,6%) terwijl de interventiegroep stabiel was gebleven. Vooral het staan en ver-

SEPTEMBER 2013 • VOL 4 • NR 4

diagnostiek, follow-up van het ziektebeloop en monitoring van het behandeleffect.

‘No use is disuse’: ook bij Duchenne

Verbetering in functie

12

vorming en histopathologie wordt gezien als de belangrijkste verdienste van dit onderzoek. Daarnaast openen deze bevindingen met 7T MRI een nieuwe mogelijkheid in het cerebrovasculaire onderzoek, waarbij nauwkeurige beeldvorming een geschikt alternatief vormt voor postmortem onderzoek met histopathologie. Een nauwkeuriger detectie van en kennis over de subtiele vasculaire veranderingen die in de loop van het leven optreden, kunnen in de toekomst helpen bij het ontwikkelen van alternatieve meetmethoden voor de vroeg­

plaatsen, en de distale spierfuncties waren beter in de interventiegroep. Het uithoudingsvermogen was niet beter. Deze uitkomst komt overeen met de hypothese van de Nijmeegse onderzoekers. Zij schetsen dat de snelle achteruitgang van patiënten met Duchenne in de fase waarin ze rolstoelafhankelijk worden, deels wordt veroorzaakt doordat ze veel spieren niet meer gebruiken in de

rolstoel. Mogelijk kan een passend trainingsprogramma de functionele achteruitgang vertragen. Jansen M, van Alfen N, Geurts AC, de Groot IJ. Assisted Bicycle Training Delays Functional Deterioration in Boys With Duchenne Muscular Dystrophy: The Randomized Controlled Trial “No Use Is Disuse”. Neurorehabil Neural Repair. 2013 Jul 24 [Epub ahead of print]

Care4Cure, 23 augustus 2013

ESC Londen

Highlights European Stroke Conference London 2013 Van 28 tot en met 31 mei werd in London de 22e European Stroke Conference (ESC) georganiseerd. De ESC is de grootste bijeenkomst over beroerte wereldwijd. Ruim 3700 mensen namen deel aan de ESC in de Britse hoofdstad. In totaal telde de conferentie 272 presentaties, 125 e-posters en 1020 reguliere posters. Een overzicht van de meest opvallende presentatie. AF en herseninfarct Dr. Christensen (Kopenhagen, Denemarken) besprak de resultaten van drie studies. Bekend is dat atriumfibrilleren (AF) een verhoogde kans geeft op een herseninfarct. Een cardio-embolisch herseninfarct geeft vaak ernstigere neurologische uitval en gaat gepaard met een grotere kans op sterfte. De kans op AF en herseninfarct neemt toe met de leeftijd

patiënten met AF in het ziekenhuis werden opgenomen. Dit werd bijgehouden middels een landelijk registratiesysteem. Gedurende de vervolgperiode werd 10,3% van de patiënten die niet bekend waren met AF, met AF in een ziekenhuis opgenomen. Door toename van de leeftijd in deze populatie lag het verwachte percentage rond de 5%. De uitkomst bleek daarmee veel hoger te liggen. Gemiddeld werd

De vraag is hoe lang een periode van AF moet duren voordat deze klinisch relevant is en ongeveer een derde van de herseninfarcten op hogere leeftijd wordt veroorzaakt door AF. In een follow-up cohortstudie van 1151 achtereenvolgende patiënten met een herseninfarct of TIA, werd tijdens de opname diagnostiek verricht bestaande uit een ECG en 24-48 uur telemetrie. Bij opname was AF aanwezig bij 17,4% van de patiënten en na ontslag werd AF bij nog eens 6,1% van de patiënten gediagnosticeerd. In totaal kon bij 23,5% van de patiënten AF worden vastgesteld. Gedurende 10 jaar werd er gekeken of van de groep zonder AF alsnog

circa 2,3 jaar nadat een herseninfarct of TIA had plaatsgevonden de AF gediagnosticeerd. Uiteindelijk werd bij 33,5% van de patiëntenpopulatie AF vastgesteld. Een beperking van deze studie was dat de groep met AF die in de database werd geregistreerd, alleen bestond uit patiënten met een ziekenhuisopname. Patiënten die alleen door de huisarts waren behandeld, werden niet meegenomen in de database.

SURPRISE Vervolgens werden de resultaten van de SURPRISE-studie gepresen-

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken SURPRISE-studie

AF-groep (n = 17) Leeftijd in jaren (gemiddeld) 66,6

Geen AF (n = 70)

p-waarde

54,2

< 0,001

Mannelijk geslacht (%)

47

57

0,378

CAHDS2-VASC (gemiddeld)

4

3

0,207

CAHDS2 (gemiddeld)

3

2

0,174

Hypertensie (in %)

58,8

33,3

0,45

Diabetes mellitus (in %)

7

6

0,204

Roken

37,8

80

0,134

teerd. Bij 87 patiënten met een herseninfarct met een lichte uitval of een TIA met op de DWI aanwijzingen voor ischemie werd een reveal chip ingebracht. Bij deze patiënten was middels regulier onderzoek (onder meer duplex, ECG, telemetrie) tijdens de opname geen oorzaak gevonden. Bij 17 patiënten werd middels de reveal chip AF aangetoond; deze patiënten waren gemiddeld ouder dan de patiënten bij wie geen AF werd aangetoond (zie tabel 1). Alle gevallen van AF werden vastgesteld binnen 200 dagen nadat een herseninfarct/ TIA had plaatsgevonden. Bij alle patiënten met vastgesteld AF werd er gestart met antistollingsbehandeling. Er werden een aantal kritische opmerkingen geplaatst wat betreft de studieopzet. De vraag is hoe lang een periode van AF moet duren voordat deze klinisch relevant is. De onderzoekers gebruikten in deze studie ten minste twee minuten. De reveal zou bij alle patiënten ten minste 20 minuten AF hebben aangetoond. Het plaatsen van een reveal kost geld; er moet daarom ook worden onderzocht wat de kosteneffectiviteit van de reveal chip is. Bij de patiënten die deelnamen aan de SURPRISE-studie is bij inclusie een echocardiografie verricht. Dit betrof een transthoracale echocardiografie (TTE) en transoesofageale echocardiografie (TEE). Er werd geen TEE verricht wanneer de afwijkingen op de TTE duidelijk zichtbaar waren of wanneer de patiënt geen TEE wilde ondergaan (zie tabel 2).

Metoclopramide Dr. Warusevitane (Stoke on Trent, VK) presenteerde de resultaten van een dubbelblind gerandomiseerde studie waarin was onderzocht in hoeverre het standaard geven van metoclopramide aspiratiepneumonie bij patiënten met een beroerte en een maagsonde kan voorkomen. De incidentie van een aspiratiepneumonie bij patiënten met een beroerte en een maagsonde is hoog. Aspiratiepneumonie is een belangrijke oorzaak van sterfte bij patiënten met een beroerte. Patiënten kregen placebo of meto-

Tabel 2. Bij de patiënten in de SURPRISE-studie die AF kregen, bleek met echocardiografie dat de diameter van het linkeratrium significant groter was dan bij patiënten die geen AF kregen

AF-groep (n = 17)

Geen AF (n = 70) p-waarde

Gemiddelde diameter linker­ atrium in cm

4,1

3,7

0,014

Linkerventrikel ejectiefractie

50,4%

51,8%

ns

Persistent foramen ovale

18,3%

21,6%

ns

p-waarde

ns; niet statisch significant

Tabel 3. Basiskenmerken patiënten en primaire eindpunten

Metoclopramide

Placebo

Gemiddelde leeftijd

76,9

79,2

Geslacht man:vrouw

11:19

11:19

Gemiddelde NIHSS bij opname 19,9

18,57

CT-diagnose herseninfarct Hersenbloeding

29 1

27 3

COPD

3

6

Primaire eindpunten - Pneumonie - Bewezen aspiratie

8 1

26 14

clopramide gedurende drie weken of tot het moment dat de slikfunctie weer was hersteld en de maagsonde kon worden verwijderd. Primaire eindpunten waren het aantal malen dat een pneumonie of een aantoonbare aspiratie ontstond. In totaal werden 60 patiënten geïncludeerd, het merendeel had een herseninfarct. Er waren geen verschillen in basiskenmerken tussen de behandel- en de placebogroep.

< 0,001 < 0,001

Het gebruik van metoclopramide gaf geen aanleiding tot ernstige bijwerkingen in de behandelgroep. Na drie weken was de neurologische uitval – gemeten met de NIHSS – lager in de behandelgroep dan in de placebogroep (gemiddeld 15,7 versus 21,6 / p = 0,008). In de behandelgroep waren er na 30 dagen acht patiënten overleden en 12 patiënten in de placebogroep.

Verlagen van de bloeddruk In de behandelgroep kwamen minder longontstekingen en aspiraties voor (zie tabel 3). Alle longontstekingen ontstonden binnen 10

Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor beroerte. Het is bewezen dat het verlagen van de bloeddruk beroerte voorkomt. De

Aspiratiepneumonie is een belangrijke oorzaak van sterfte bij patiënten met een beroerte dagen na opname. De pneumonie ontstond gemiddeld na vier dagen in de behandelgroep en na twee dagen in de placebogroep (p = 0,006). Patiënten die metoclopramide gebruikten hadden gemiddeld hogere zuurstofspiegels in het bloed. In de behandelgroep kon de maagsonde worden verwijderd door verbetering van de slikfunctie bij 20 patiënten tegen 11 patiënten in de placebogroep (p = 0,02). Verder werden er in de behandelgroep minder PEG- (percutane endoscopische gastrostomie)sondes geplaatst; zeven in de behandelgroep tegen 12 in de placebogroep (niet statisch significant; p = 0,17).

SPS 3-studie was een gerandomiseerde multicenter studie waar alleen patiënten aan deelnamen met een symptomatisch lacunair herseninfarct bewezen met een MRI van de hersenen. In deze studie werd gekeken welke trombocytenaggregatieremmers (aspirine en placebo versus aspirine en clopidogrel) en of het verlagen van de bloeddruk beter werkten wat betreft het voorkomen van een recidief beroerte. In 2012 werden de resultaten bekend gemaakt van de plaatjesremmerstudie en de conclusie luidde dat bij patiënten met een recent lacunair herseninfarct lees verder op pagina 14  13

ESC Londen

  vervolg van pagina 13, Highlights European Stroke Conference London 2013

de toevoeging van clopidogrel aan aspirine geen verminderd risico gaf op een recidief beroerte (N Engl J Med. 2012;367:817-25). Dr. Benavente (Vancouver, Canada) presenteerde de resultaten van het effect van bloeddrukverlaging. In de behandelgroep werd gestreefd naar een systolische bloeddruk lager dan 130 mmHg en in de controlegroep naar een systolische bloeddruk tussen de 130 en 149 mmHg. Als primair eindpunt was gekozen voor het optreden van een nieuwe beroerte. Er was geen beperking wat betreft het type antihypertensivum dat mocht worden voorgeschre-

richting de toekomst betreffende de acute – vooral intraveneuze trombolyse (IVT) – behandeling van het herseninfarct. Door de NINDS-studie werd de IVT-behandeling voor herseninfarct geregistreerd. De ECASS III-studie zorgde voor een verlenging van behandelingsduur tot 4,5 uur na het ontstaan van de uitval. De resultaten van studies die de endovasculaire behandeling van herseninfarcten hebben onderzocht – zoals recentelijk in de NEJM gepubliceerd – vallen erg tegen. Verklaringen voor deze tegenvallende resultaten zijn onder meer de langdurige rekrutering zoals zeven jaar voor

taten van de STEMO tonen aan dat patiënten vrij snel de IVT krijgen maar de vraag is of de STEMO wel kosteneffectief is. Bij welk percentage van de patiënten met een herseninfarct dient IVT te worden gegeven? Hacke noemde een percentage van 13% voor een

regionaal centrum. Een posterpresentatie van Scherf (Maastricht, Nederland) liet zien dat in Nederlandse ziekenhuizen het percentage IVT bij patiënten met een herseninfarct was gestegen van 6,83% in 2005 naar 11,4% in 2011. Terwijl een posterpresentatie van Hill (Calgary, Canada) in 2010 een IVT-

percentage liet zien van 11,9% in gespecialiseerde beroerte­k linieken en 4,4% in andere ziekenhuizen. Kortom, in Nederland doen we het zo slecht nog niet. Dr. J.S.P. van den Berg, neuroloog Isala kliniek Zwolle

11.261_FROMIREX AD NNI 2012_169 x 248 FC 10-09-13 13:50 Pagina 1

Toevoeging van clopidogrel aan aspirine gaf geen verminderd risico op een recidief beroerte ven. In totaal participeerden 3020 patiënten in het onderzoek; er was een gemiddelde vervolgperiode van 3,7 jaar en 97% van de patiënten kon worden vervolgd (zie tabel 4). Tijdens de vervolgperiode was de gemiddelde systolische bloeddruk in de behandelgroep rond de 127 mmHg en in de controlegroep rond de 138 mmHg. Tijdens de vervolgperiode was er geen verschil in het optreden van een recidief beroerte tussen beide groepen (2,77%/jaar in controle- versus 2,25%/jaar in de behandelgroep; HR 0,81, 95% BI 0,64-1,03, p = 0,08). Echter in de behandelgroep traden significant minder hersenbloedingen op tijdens de vervolgperiode (0,11%/jaar tegen 0,29%/jaar in de controlegroep /HR 0,37 95% -BI, 0,14-0,89, p = 0,03). In de behandelgroep traden geen ernstige complicaties op door de extra verlaging van de bloeddruk.

Acute behandeling herseninfarct Prof. Hacke (Heidelberg, Duitsland) gaf een overzicht en een blik

120 patiënten; het vergelijken van endovasculaire behandeling met IVT of met een behandeling na 4,5 uur die er niet is; gebruik van oudere technieken en een te lang tijdvenster (tot acht uur na de uitval). Misschien dat nieuwe studies die nieuwere endovasculaire technieken gebruiken betere resultaten laten zien. Verder worden er mogelijk studies verricht met nieuwe trombolytica (desmoteplase en tenecteplase) of met nieuwe afbeeldende technieken (ECASS 4, EXTEND) om het tijdvenster te verlengen.

STEMO Op de ESC werden de eerste resultaten gepresenteerd van de PHANTOM-S; een studie waarin patiënten met een hereninfarct worden behandeld in een ambulance die is uitgerust met een CTscan. In deze ambulance – ook wel STEMO (stroke emergency mobile unit) genoemd – is naast een radiologisch laborant, een verpleegkundige en een arts aanwezig. De STEMO wordt gebruikt in Berlijn en Hamburg. De voorlopige resul-

In het heetst van de strijd staan échte helden op!

Tabel 4. Basiskenmerken patiënten SPS 3-studie

Controlegroep n = 1519

Behandelgroep n = 1501

Leeftijd gemiddeld in jaren

63±10

63±10

Geslacht man:vrouw (%)

65:35

61:39

Voorgeschiedenis (in %) - Hypertensie - Diabetes mellitus - Ischemische hartziekte - Beroerte/TIA

75 36 11 14

75 37 10 16

Gemiddelde bloeddruk bij deelname - SBP (in mmHg) - DBP (in mmHg)

145±21 80±12

144±21 78±12

SEPTEMBER 2013 • VOL 4 • NR 4

de triptaan met een lange halfwaardetijd1. Bij circa 80% van de patiënten volstaat één tablet2.

Voordat u overweegt om het product voor te schrijven dient u de IB-tekst te bestuderen. Verwezen wordt naar de referenties. Hierin treft u meer informatie aan over het

SBP: systolische bloeddruk / DBP: diastolische bloeddruk

14

Migraine is als een bosbrand; om er echt mee af te rekenen is vroegtijdig, effectief en langdurig blussen noodzakelijk. Vertrouw daarom in het heetst van de strijd op Fromirex,

betreffende onderwerp. Raadpleeg voor uitvoerige informatie de IB-tekst. Alle informatie is opvraagbaar bij Menarini.

De triptaan met een lánge halfwaardetijd

JC-virus

JCV-dragerschap leidt amper tot staken natalizumab-behandeling De wetenschap dat een patiënt seropositief is voor JC-virus (JCV) heeft invloed op de behandeling van MS met natalizumab. JCV-seropositieve patiënten zijn minder zeker over hun beslissing de behandeling met natalizumab te continueren. Zij voelen zich daarnaast minder veilig en hebben meer angstgevoelens dan seronegatieve patiënten, zo schijven onderzoekers van het VU medisch centrum in Multiple Sclerosis Journal. Het aantal patiënten echter dat de behandeling staakt vanwege angstgevoelens is zeer klein. Gebruik van natalizumab kan een ernstige bijwerking, te weten progressieve multifocale leukencefalopathie (PML) tot gevolg hebben. Bekende risicofactoren voor PML zijn JCV-seropositiviteit, duur van de natalizumab-behandeling en eerdere immuunsuppressie. Dit gegeven maakt een individuele risicoscreening van patiënten met MS noodzakelijk.

Vragenlijst Alle 144 MS-patiënten die tussen maart 2011 en augustus 2012 in het VU medisch centrum werden behandeld met natalizumab werden geïncludeerd. Hiervan vulden 131 patiënten een vragenlijst in over hun gevoel van veiligheid gedurende de natalizumab-behandeling en hun angst om PML te ontwikkelen. JCV-seropositiviteit werd vastgesteld bij 52%. In het algemeen rapporteerden JCV-seropositieve patiënten een

hogere score voor angst en een lagere score voor gevoel van veiligheid dan seronegatieve patiënten, met respectievelijke p-waarden van 0,004 en 0,171. Tussen gevoelens van angst en onveiligheid werd een hele duidelijke correlatie gevonden (r = 0,633, p < 0,001 voor uitkomsten op VAS).

Voortzetten of staken? Beslisconflicten werden gemeten over vijf subschalen met behulp van de decisional conflict scale (DCS). De DCS bestaat uit 16 beweringen die zijn vertaald in het Nederlands. Seropositieve patiënten scoorden significant hoger op de DCS in vergelijking met seronegatieve patiënten, wat aangeeft dat seropositieve patiënten minder zeker zijn over hun beslissing om de behandeling voort te zetten dan seronegatieve patiënten. Ondanks het grotere gevoel van onveiligheid en angst, staakten slechts vijf seropo-

sitieve patiënten (3%) de behandeling vanwege het risico op PML.

Geen PML in VU Er is tot op heden weinig bekend over het effect van JCV-dragerschap en natalizumab-continuering. Recente publicaties maken melding van personen die de behandeling staken. Deze percentages variëren van 23 tot 42%. De onderzoekers noemen als mogelijke oorzaken voor het door hen in deze studie gevonden lage stakingspercentage van 3% de gunstige effecten van natalizumab-behandeling en het feit dat in het VUmc zich geen gevallen van PML hebben voorgedaan. Van Rossum JA, Vennegoor A, Balk L, et al. Safety, anxiety and natalizumab continuation in JC virus-seropositive MS patients. Mult Scler. 2013 Jul 4. [Epub ahead of print].

Mw. drs. A. van Aken, wetenschapsjournalist

De huidige criteria voor conversiestoornis volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) zijn gebaseerd op de veronderstelling dat het mogelijk is om door middel van een klinische beoordeling neurologische aandoeningen te onderscheiden van conversiestoornissen. Een recente studie van het UMC Groningen analyseerde de mate van overeenstemming tussen verschillende beoordelaars die ervaring hadden met de beoordeling van hyperkinetische jerky bewegingen, waaronder psychogene schokken. Nadat alle klinische informatie was gegeven, werd een matige interobserver betrouwbaarheid bereikt (κ = 0,56±0,1), waarbij een absolute overeenstemming (100%) van de deskundigen over de diagnose bij 12 (20%) patiënten en redelijke overeenstemming (> 75%) bij 43 (72%) patiënten bestonden. Psychiatrisch onderzoek droeg niet bij aan inter-observer betrouwbaarheid of diagnostische zekerheid. Deze bevindingen tonen dat specialisten die ervaring hebben met bewegingsstoornissen, het matig eens zijn over de klinische diagnose van jerky bewegingen.

Congressen en symposia 1-4 oktober 2013 World Parkinson Congress (WPC 2013) Montreal, Canada www.worldpdcongress.org

2-5 oktober 2013 29th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) Kopenhagen, Denemarken www.ectrims.eu

4 oktober Hoofdpijn bij Vrouwen, 6e jaarsymposium van de VNHC www.hoofdpijncentra.nl/symposium

5-9 oktober 2013 26th European College of Neuropsychopharmacology Congress (ECNP) Barcelona, Spanje www.ecnp-congress.eu

10-12 oktober 2013 23rd Annual Conference of Alzheimer Europe St. Julian’s, Malta www.alzheimer-europe.org

17-20 oktober 2013 The 8th International Congress on Vascular Dementia & The 1st Cognitive Impairment European meeting Athene, Griekenland www.kenes.com/icvd

5 november 2013 Hersenletsel Congres Ede, Nederland www.hersenletselcongres.nl

Weinig overeenstemming over psychogene jerky

Totaal 60 patiënten met psychogene schokken, myoklonie of tics werden beoordeeld door internationale experts met behulp van een gestandaardiseerde enquête die lijkt op de dagelijkse praktijk. De enquête omvatte de volgende diagnostische stappen: een korte video die een visuele indruk van de patiënten en hun spastische bewegingen toonde, medische voorgeschiedenis, neurologisch onderzoek (op video), aanvullend onderzoek en de bevindingen van een gestandaardiseerd psychiatrisch gesprek. De diagnose en diagnostische zekerheid werden na elke stap gescoord.

Agenda

Daarom kan een klinische beoordeling – met name door een team van clinici in geval van uitdagende individuele problematiek – de diagnostische overeenstemming verbeteren. Van der Salm SM, de Haan RJ, Cath DC, et al. The eye of the beholder: inter-rater agreement among experts on psychogenic jerky movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:742-7.

Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist

9-13 november 2013 Neuroscience 2013 San Diego, VS www.sfn.org

11-14 november 2013 Annual meeting of the European Association of Neurosurgical Societies (EANS 2013) Tel Aviv, Israel www2.kenes.com

14 november 2013 Najaarssymposium Vereniging voor Syncope en Autonome Aandoeningen www.neurologie.nl/publiek/agenda/2013

21-23 november 2013 3rd International Congress on Neurology and Epidemiology (ICNE 2013) Abu Dhabi, Verenigde Arabische Emiraten http://icne2013.com

22 november 2013 Najaarssymposium Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie VUmc, Amsterdam www.neurologie.nl/publiek/agenda/2013

8-11 december 2013 20th World Congress on Parkinson’s Disease and Related Disorders Genève, Zwitserland www2.kenes.com/

15

Kennis is voorsprong

educatie

Samen zijn we sterker

Biogen Idec behoort sinds jaren tot ’s werelds toonaan-

Patiënten zijn voor ons de eerste prioriteit. Dankzij educatie

gevende

van

kunnen patiënten de ziekte beter begrijpen en inzien dat er

hemofilie, neurologie en multiple sclerose in het bijzonder. Voor

toekomst is, ook met multiple sclerose. Ook voor medici en

het bereiken van onze missie – het ontwikkelen van hoogwaardige

paramedici kent Biogen Idec een actief nascholingsprogramma.

geneesmiddelen

Voor de patiënt en de medicus geldt: kennis is voorsprong.

biotechnologische

met

bedrijven

belangrijke

op

het

meerwaarde

gebied

voor

onze

patiënten – is educatie een fundamenteel beginsel.

Biogen Idec International BV, Prins Mauritslaan 13-19, 1171 LP Badhoevedorp www.biogenidec.nl BIIB-NED-0031 december 2012