Komplikace léčby kolorektálního karcinomu

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplikace léčby kolorektálního karcinomu

Komplikace léčby kolorektálního karcinomu Miroslav Zavoral, Tomáš Grega, Štěpán Suchánek Interní klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

Léčba kolorektálního karcinomu (KRK) vyžaduje multidisciplinární přístup s účastí gastroenterologa, chirurga, patologa, onkologa a radiologa. Možnosti léčby jsou závislé na stadiu nemoci, celkovém stavu pacienta a také molekulární charakteristice nádoru. V rámci předoperační péče se léčebné postupy u karcinomu konečníku mírně liší od léčby karcinomu tlustého střeva. V případě metastatického KRK jsou možnosti léčby jednotné, použití kombinace chirurgické a cílené systémové léčby. Každá léčebná modalita KRK je zatížená rizikem komplikací. Proto je nezbytné s každým pacientem probrat prospěch a rizika navrhované léčby. Prezentujeme dvě kazuistiky pacientů s KRK, u kterých léčba vedla k dosažení remise i za cenu významných komplikací. Klíčová slova: kolorektální karcinom, chirurgická léčba, radioterapie, chemoterapie. Complications of colorectal cancer treatment Treatment of colorectal cancer (CRC) requires a multidisciplinary approach involving a gastroenterologist, surgeon, pathologist, oncologist and a radiologist. Treatment options depend on the stage of the disease, the overall condition of the patient and the molecular characteristics of the tumor. In the context of preoperative care, treatment procedures for cancer of the rectum is slightly different from the treatment of the colon cancer. In the case of metastatic CRC, there are unified treatment options, using a combination of surgical and targeted systemic therapy. Each treatment modality is at risk of complications. Therefore it is necessary to discuss the benefits and risks of the proposed treatment with each patient. We are presenting two cases of patients with CRC, where the treatment led to a remission, even at the cost of significant complications. Key words: colorectal cancer, surgical treatment, radiotherapy, chemotherapy.

Epidemiologie V  roce 2012 byla celosvětová roční in-

Formy kolorektálního karcinomu

kolitida a Crohnova nemoc) jsou taktéž asociovány s vyšším rizikem KRK a tvoří 1 % všech

cidence KRK odhadována na  1,4 milionů

Mezi nejčastější formy KRK patří sporadic-

(1). V Evropě představuje druhé nejčastější

ký karcinom, který tvoří 75–80 % případů. Jeho

zhoubné onemocnění u obou pohlaví, hned

hlavním rizikovým faktorem je věk nad 50 let.

za karcinomem plic u mužů a karcinomem

Mezi další rizikové faktory patří zejména konzu-

Jak prognóza, tak i léčba onemocnění zá-

prsu u  žen. Česká republika (ČR) zaujímá

mace červeného masa (hovězí a vepřové maso),

visí na stadiu KRK v době diagnózy. Pokročilost

v Evropě přední místa ve výskytu a morta-

alkoholu a obezita. Familiární forma KRK před-

nádoru (staging) se nejčastěji hodnotí dle TNM

litě KRK. Díky Národnímu screeningu KRK

stavuje kolem 15–20 % nádorů a je definována

klasifikace (tabulka 1). Na základě této klasifikace

došlo v Evropských statistikách k posunu ČR

přítomností KRK u příbuzných 1. stupně, kde

rozlišujeme 4 stadia onemocnění (tabulka 2). Pro

na 6. místo, respektive 7. místo v incidenci

nejsou splněna kritéria pro hereditární syndro-

každé stadium byly stanoveny statistické modely

a mortalitě KRK. Ročně se v ČR diagnostikuje

my. Přibližně 4–5 % nádorů tvoří hereditární,

pro predikci odpovědi na léčbu a prognózu přeži-

kolem 8 000 nových případů KRK a zhruba

genetické syndromy, mezi které patří nejčastěji

tí. Pětileté přežití pro stadium I (postižení sliznice,

3 700 pacientů na toto onemocnění zemře

familiární adenomová polypóza (FAP) a here-

submukózy a muscularis propria) se pohybuje

(2). Nejčastější věk pacienta v době diagnózy

ditární non-polypózní kolorektální karcinom

kolem 90 %, u stadia II (průnik všemi vrstvami

se pohybuje v rozmezí 65–75 let.

(HNPCC). Nespecifické střevní záněty (ulcerózní

střevní stěny) 72–84 %, stadia III (postižení regio-

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., [email protected] Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, U Vojenské nemocnice 1 200, 169 02 Praha 6

www.onkologiecs.cz

nádorů kolorekta.

Prognóza

Cit. zkr: Onkologie 2016; 10(1): 41–47 Článek přijat redakcí: 2. 6. 2015 Článek přijat k publikaci: 2. 9. 2015

  /  Onkologie 2016; 10(1): 41–47  /  ONKOLOGIE 41

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplikace léčby kolorektálního karcinomu Tab. 1. Klasifikační systém TNM (upraveno podle 20)

podílí gastroenterolog, chirurg, onkolog, radio-

T = tumor (Tis = karcinom in situ, T1 = submukóza, T2 = muscularis propria, T3 = subseróza, perikolické či perirektální tkáně, T4a = viscerální peritoneum, T4b = jiné orgány nebo struktury)

log a radiační onkolog. V případě kompletní

N = postižení regionálních lymfatických uzlin (N0 = bez postižení LU, N1a = 1 regionální uzlina, N1b = 2–3 regionální uzliny, N1c = satelity bez regionálních uzlin, N2a = 4-6 regionálních LU, N2b = 7 a více regionálních LU, Nx = nezjištěné množství postižených uzlin – vyšetřeno méně než 12 LU z resekátu střeva)

s příznivými histologickými a endoskopickými

M = vzdálené metastázy (M0 = bez vzdálených metastáz, M1a = 1 orgán, M1b = více než 1 orgán, peritoneum) Tab. 2. Stadia nádorového onemocnění Stadium T

en bloc endoskopické resekce časného KRK T1 parametry není nutná další chirurgická či onkologická léčba. U pacientů s pokročilým KRK, avšak bez metastáz (M0, klinické stadia I-III), je

N

M

doporučována primární chirurgická terapie a event. následná adjuvantní chemoterapie.

Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1, T2

N0

M0

Stadium IIa

T3

N0

M0

Stadium IIb

T4a

N0

M0

Stadium IIc

T4b

N0

M0

Stadium IIIa

T1, T2

N1

M0

T1

N2a

M0

T3, T4a

N1

M0

T2,T3

N2a

M0

T1, T2

N2b

M0

T4a

N2a

M0

s anemizací, obstrukce anebo perforace střeva.

T3, T4a

N2b

M0

V těchto případech se provádí paliativní chirur-

T4b

N1, N2

M0

gický výkon. V případě stenóz nebo krvácení se

Stadium IVa

jakékoli T

jakékoli N

M1a

v poslední době dostávají do popředí minimálně

Stadium IVb

jakékoli T

jakékoli N

M1b

invazivní výkony, jakými jsou stenty nebo endo-

Stadium IIIb

Stadium IIIc

Cílem chirurgické léčby je dosažení kompletní resekce (R0). U pacientů s přítomností metastáz (M1, klinické stadium IV) závisí další postup na resekabilitě tumoru. V případě neresekabilního nádoru nebo metastázy je indikována systémová paliativní chemobioterapie v závislosti na  performance statusu pacienta. Při dobré odpovědi na léčbu lze dosáhnout sekundární resekabilitu onemocnění. Výjimku představují komplikace KRK, mezi které patří krvácení

vaskulární embolizace spádových cév. Radikální nálních lymfatických uzlin) 52–83 % a u stadia IV

metastázy se doporučuje provedení magnetic-

chirurgická resekce střeva se provádí vždy spolu

(vzdálené metastázy) kolem 6–8 % (3).

ké rezonance eventuálně ultrazvukové vyšetření

s úplným odstraněním přilehlého mezokolon

s kontrastní látkou (CEUS). Předoperační hodnocení

a spádových lymfatických uzlin. U nádorů kolon

onkomarkeru karcinoembryonální antigen (CEA)

by vzdálenost resekční linie neměla být menší

Diagnostika Z objektivních vyšetřovacích metod patří me-

v séru je užitečné pro pooperační dispenzarizaci

než 5 cm od tumoru. U tumorů lokalizovaných

zi zlatý standard diagnostiky KRK endoskopické

pacientů, nebo pro hodnocení léčebné odpovědi

na rozhraní povodí dvou nutričních tepen jsou

vyšetření konečníku a celého tračníku flexibilním

metastazujícího onemocnění. Hladina CEA může

indikované rozšířené resekce až subtotální ko-

kolonoskopem. V případě inkompletního endosko-

mít prognostický význam v předoperačním období

lektomie. Lymfadenektomie má význam jednak

pického vyšetření (stenóza, ostrý ohyb, velké diver-

(hodnota > 5 µg/l predikuje horší prognózu) (7).

prognostický, jednak snižuje riziko lokální recidi-

tikly) se doporučuje vyšetření virtuální CT kolografií.

Nezbytnou součástí vyšetření je stanovení mo-

vy. Doporučeno je vyšetření minimálně 12 uzlin.

Při nálezu KRK se provádí celkové zhodnocení stadia

lekulární charakteristiky nádoru (stav onkogenů

Cílem adjuvantní chemoterapie je odstranění ev.

onemocnění (stagingu) a histologický stupeň dife-

RAS, BRAF), které predikují odpověď na biologic-

mikrometastáz tumoru a snížení rizika relapsu

renciace (grading). Základním nástrojem stagingu

kou terapii v případě metastazujícího karcinomu.

a úmrtí na KRK. Adjuvantní chemoterapie je

je provedení CT břicha a malé pánve s parenterální

U všech karcinomů konečníku je nezbytné doplně-

vždy indikována pro pacienty v klinickém stadiu

aplikací kontrastní látky. Klinický přínos rutinního

ní magnetické rezonance malé pánve (MRI), které

III (všechna T, N1-2) a pacienty klinického stadia

provádění CT hrudníku je kontroverzní a jeho

přesně určí lokalizaci nádoru, jeho délku a vztah

II (T3-T4, N0) s vysokým rizikem. Mezi vysokori-

použití se dle Evropské onkologické společnosti

k okolním strukturám. Endosonografie konečníku

zikové faktory patří tumory málo diferencované,

(ESMO) nedoporučuje (4). Hlavním problémem je

(EUS) a MRI mají podobnou přesnost v diferenciaci

přítomnost venózních embolů, lymfatického

častý nález neurčitých plicních lézí (10–30 %), které

mezi tumory T2 a T3, s výjimkou T1 tumorů, kde je

a  perineurálního šíření v  resekátu, vyšetření

jsou jen zřídka maligní. Dle některých studií nebyla

EUS preferovanou metodou.

méně než 12 uzlin, perforace, nebo pozitivní či

prokázána prospěšnost předoperačního stagingu hrudníku pomocí CT u pacientů bez jaterních

nejistá resekční linie.

Terapie

metastáz a při negativním nálezu na prvotním rtg hrudníku (5). Stejně tak rutinní použití pozitronové emisní tomografie (PET) v době diagnózy není

Léčba pacientů s karcinomem tračníku

Léčba pacientů s karcinomem rekta Časná stadia (T1-T2, N0) mají dobrou prognózu a jsou řešitelná chirurgickou resekcí. V sou-

doporučováno vzhledem k minimálnímu ovlivnění

Nejlepších výsledků v  léčbě KRK lze do-

časnosti jsou preferované miniinvazivní metody,

léčby ve většině případů (6). Při podezření na jaterní

sáhnout pouze multimodální léčbou, na níž se

laparoskopické a roboticky asistované operace,

42 ONKOLOGIE  /  Onkologie 2016; 10(1): 41–47  / 

www.onkologiecs.cz

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplikace léčby kolorektálního karcinomu které jsou bezpečné a onkologicky dostatečně radikální. Pokročilá stadia (T3-T4, N+) vyžadují vždy

Komplikace kolorektálního karcinomu – předléčebné

s neresekabilním KRK, kteří nejsou vhodní pro chemoterapii. Nevýhodou těchto stentů je

neoadjuvantní onkologickou léčbu. Bylo zjištěno,

Přibližně 20 % kolorektálního karcinomu

častý výskyt komplikací, které omezují jejich

že po neoadjuvantní chemoradioterapii dochá-

je v době diagnózy ve stadiu IV a podobné

dlouhodobou efektivitu. Mezi tyto komplikace

zí v porovnání se samotnou radioterapií častěji

procento případů je spojeno s výskytem kom-

patří zejména migrace nebo obstrukce stentu,

k regresi nádoru, zvyšuje se procento kurativních

plikací, jakými jsou obstrukce, perforace a kr-

eventuálně perforace v místě stentu. Kromě

resekcí a snižuje se také četnost lokálních reci-

vácení. Prognóza pacientů s komplikovaným

stentů může být použita k paliativní terapii ne-

div. Díky neoadjuvantnímu podání dochází také

KRK je nepříznivá, provází jí vysoká mortalita

úplné kolorektální obstrukce laserová ablace.

k vyššímu počtu sfinkter zachovávajících operací.

(15–20 %) a morbidita (40–50 %) (9). Děje se

Laserová ablace je účinná při obnově střevní

Radioterapie je indikována u karcinomů, jejichž

tak nejen z důvodu rizikového chirurgické-

průchodnosti v 88–97 % procentech pacientů

proximální hranice je podle kolonoskopického vy-

ho výkonu, ale také v souvislosti se špatným

s obstrukční symptomy (11). Nicméně většina

šetření maximálně ve vzdálenosti 25 cm od anu.

celkovým stavem pacientů v době diagnózy.

pacientů vyžaduje opakované intervence s vyš-

Standardní radioterapie představuje ozařování

Většina případů komplikovaných KRK se vysky-

ším rizikem perforace.

jedenkrát denně 5krát v týdnu v dávce 1,8–2

tuje u starších polymorbidních nemocných.

Gy v jednotlivé frakci. Léčba probíhá po dobu

Jedná se zejména o přidruženou podvýživu

4,5–5 týdnů do celkové ložiskové dávky 44–45

a minerálovou dysbalanci, které často vedou

Perforace KRK je naproti obstrukci méně

Gy na oblast malé pánve. Samotný chirurgický

ke zhoršení základního onemocnění, jakými

častá, udává se s výskytem kolem 2–9 % (12).

výkon by měl být proveden v odstupu 4–6 týdnů

jsou srdeční a plicní onemocnění nebo diabe-

Perforace se obvykle vyskytuje v místě tumoru

po ukončení radioterapie, kdy je efekt radiotera-

tes mellitus. Kromě celkového stavu pacienta

nebo v jeho blízkosti z důvodu nekrózy střevní

pie na nádorovou tkáň maximální (8).

závisí prognóza komplikovaného KRK také

stěny či zánětlivé reakce. Kromě toho může být

na lokalizaci nádoru a jeho rozsahu. Je známo,

perforace také proximálně od nádorové léze

že obstrukce a perforace je častá zejména

v důsledku dilatace střeva a ischemii. Dle ně-

v distálním tlustém střevě. Pokročilé stadium

kterých autorů je perforace proximálně od ná-

Adjuvantní chemoterapie a biologická léčba

Perforace

V adjuvanci je obvykle podávána chemote-

tumoru je naproti lokalizaci tumoru spojeno

dorové léze spojená s horší prognózou, než

rapie s fluorouracilem (5-FU) v kombinaci s leu-

častěji se špatnou prognózou. Obecně lze říct,

perforace v místě nádoru (13). Obecně je spon-

kovorinem (režim FUFA) v tzv. Mayo režimu, kdy

že mezi nepříznivé prediktivní faktory kompli-

tánní perforace KRK spojena s horší prognózou

je chemoterapie podávána pět dnů po sobě

kovaného KRK patří komorbidity, pokročilý věk

z důvodu pooperační sepse a pokročilosti nádo-

s opakováním každé čtyři týdny. V posledních

a pokročilé nádorové stadium.

rového onemocnění. Možnosti léčby u pacientů

letech je preferováno dvoudenní kontinuální podání 5-FU v režimu podle de Gramonta s opako-

s nádorovou perforací závisí na celkovém stavu

Obstrukce

pacienta a rozsahu peritonitidy. V případě loka-

váním každé dva týdny. Účinnost chemoterapie

Léčba obstrukčního KRK se odvíjí od lo-

lizované peritonitidy a dobrém celkovém stavu

s kontinuálně aplikovaným 5-FU zvyšuje oxali-

kalizace nádoru. V  případě pravostranného

pacienta se provádí resekce nádoru s primární

platina přidaná do kombinace (režim FOLFOX),

obstrukčního KRK se doporučuje chirurgická

anastomózou. V případě difuzní peritonitidy

dochází však také ke zvýšení toxicity léčby. 5-FU

resekce s ileo-kolickou anastomózou eventu-

u polymorbidního pacienta se provádí resekce

lze nahradit perorálním kapecitabinem v mono-

álně s formací ileostomie (10). Názory na léčbu

s formací kolostomie.

terapii nebo v kombinaci s oxaliplatinou (režim

distálního obstrukčního KRK nejsou jednotné.

XELOX). Adjuvantní léčba by měla být zahájena

Existují různé kurativní nebo paliativní chirur-

po zhojení co nejdříve, obvykle do 3–6 týdnů

gické a endoskopické metody v závislosti na cel-

V případě krvácení nádoru s anemizací je

od operace a většinou trvá 4–6 měsíců. Cílená

kovém stavu pacienta a pokročilosti nádoru.

základní léčbou chirurgická terapie. V případě

biologická léčba je rezervována pro metastatický

Patří mezi ně vícestupňové chirurgické výkony,

nemožnosti chirurgického řešení z  důvodů

kolorektální karcinom, kdy se používá v kom-

paliativní kolostomie, bypassové operace nebo

špatného celkového stavu pacienta se provádí

binaci s adjuvantní chemoterapií. Využívají se

endoskopická implantace samoexpandabilních

selektivní embolizace anebo laserová ablace či

inhibitory vaskulárního endoteliálního růsto-

metalických stentů. Stenty je možné použít jako

elektrokoagulace nádoru. Mezi další alternativní

vého faktoru (VEGF) bevacizumab nebo inhi-

definitivní paliativní léčbu, nebo jako přemosťu-

možnosti patří paliativní radiační terapie.

bitory epidermálního růstového faktoru (EGFR)

jící léčbu k následnému chirurgickému výkonu.

cetuximab a panitumumab. Důležitou roli při

I když existuje řada studií s používáním kolorek-

volbě konkrétního režimu léčby hraje stav rodi-

tálních stentů, stále chybí velké kontrolované

Přibližně 10–15 % pacientů s KRK má po-

ny onkogenů RAS, což je prediktivní faktor pro

randomizované studie. Použití těchto stentů by

kročilou invazi nádoru do přilehlých orgáno-

léčbu inhibitory EGFR. Proto se rutinně provádí

mělo být omezeno na konkrétní klinické situace,

vých struktur (14). Jedná se zejména o infiltraci

testování přítomnosti mutace genu K-ras, která

jako jsou přemosťující řešení před brzkým chirur-

močového měchýře, prostaty, dělohy, adnex

predikuje špatnou odpověď na biologickou te-

gickým výkonem u vysoce rizikových pacientů

ale i křížové kosti. Jedinou kurativní možností

rapii cetuximabem a panitumumabem.

anebo definitivní paliativní řešení u pacientů

je en bloc pelvická exenterace, nevyjímaje ani

www.onkologiecs.cz

Krvácení

Lokálně pokročilý karcinom

  /  Onkologie 2016; 10(1): 41–47  /  ONKOLOGIE 43

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplikace léčby kolorektálního karcinomu resekci části křížové kosti s následnou adjuvantní

kompletní dehiscence se provádí úplné zrušení

močového traktu jsou časté imperativní močení

onkologickou léčbou. Tato rozsáhla operace je

původní anastomózy a převedení na výkon dle

a dysurie. První příznaky pacient pociťuje během

zatížena rizikem velkých perioperačních krev-

Hartmanna. Kromě poruchy hojení anastomózy

druhého týdne radioterapie a symptomy vrcholí

ních ztrát a vysokou pooperační morbiditou

patří mezi časné chirurgické komplikace ranné

kolem 4 až 5 týdne. V době radioterapie se do-

(30–45 %) i letalitou (5–10 %) (15).

infekce s možnou poruchou hojení laparotomie

poručuje dostatečný příjem tekutin (2,5–3 litry

či krvácení. Mezi rizikové faktory chirurgických

denně) a bezezbytková strava. Základní prevencí

infekcí patří kouření, diabetes mellitus a snížený

vzniku postradiačních komplikací je používání

Komplikace kolorektálního karcinomu – způsobené léčbou

nutriční stav pacienta. Samozřejmě zde platí

specifických technik s modulovanou intenzitou

Obecně rozlišujeme časné a pozdní léčebné

dodržování důsledné hygieny operační rány,

radiačního záření, které minimalizují dávky zá-

komplikace. Patří mezi ně komplikace související

dostatečná nutriční podpora pacienta a při prv-

ření do okolí konečníku při maximalizaci dávky

s chirurgickou léčbou, radioterapií a onkologic-

ních známkách infekce antibiotická terapie dle

cíleného na nádor. Mezi rizikové faktory radiační

kou léčbou.

citlivosti. U lokálně pokročilých inoperabilních

enterokolitidy patří snížená střevní motilita a fak-

karcinomů se setkáváme také s formací vysoké

tory, které k ní vedou. Jedná se například o paci-

Chirurgické komplikace

stomie, která je spojena se vznikem syndromu

enty po břišních či pánevních operacích, anebo

Komplikace po chirurgickém výkonu pro

krátkého střeva. Onemocnění je charakterizo-

stavy po opakovaných pánevních zánětech, kdy

KRK jsou udávány mezi 10–20 % operovaných

váno hubnutím, malnutricí, průjmy a malabsorp-

následné srůsty způsobují horší střevní motilitu.

(16). Mezi nejzávažnější časné komplikace patří

cí. Vyžaduje komplexní léčbu ve spolupráci gast-

Konkomitantní chemoradioterapie také zvyšuje

dehiscence anastomózy. Může se jednat o loka-

roenterologa, nutricionisty a chirurga. Základem

riziko radiační enterokolitidy. Pokusy s profylak-

lizovaný problém nepostihující větší část obvodu

je substituce vitaminů a adekvátní náhrada ztrát

tickou terapií v rámci prevence (např. užívání

anastomózy ohraničený na malou pánev (leak),

tekutin a minerálů stomií. Důležitá je suprese

amifostinu nebo sukralfátu) neměly požadovaný

ale i o kompletní dehiscenci anastomózy s roz-

produkce kyseliny chlorovodíkové v parietálních

efekt a proto nejsou doporučované. Terapie je

vojem peritonitidy. Tyto komplikace vyplývají

buňkách žaludku pomocí inhibitorů protonové

symptomatická, využívají se analgetika, v případě

buď ze špatně technicky provedeného spoje-

pumpy, tlumení motility a střevní sekrece (soma-

trávicích obtíží obstipancia (Reasec, Imodium)

ní (vznikají většinou do 48 hodin od operace)

tostatin, loperamid, cholestyramin). Mezi pozdní

a mikroklyzmata s 5–aminosalicylovou kyselinou

či častěji ze špatného hojení anastomózy. To

komplikace chirurgických výkonu patří nejčastěji

nebo sukralfátem. Kromě gastrointestinálních

se projeví obvykle mezi 4. až 6. pooperačním

ventrální nebo parastomální břišní kýla a iritační

a urologických komplikací se vyskytují také akut-

dnem, u velmi nízkých resekcí konečníku s ana-

dermatitida kolem stomie. Nejčastějšími příči-

ní kožní reakce, které se projevují erytémem

stomózou i později. Největší riziko komplikací je

nami iritační peristomické dermatitidy jsou

a u některých nemocných i suchou či vlhkou

u nízké resekce rekta s kolorektální anastomó-

dlouhá doba nošení stomické pomůcky, velký

deskvamací kůže nejčastěji v rýze intergluteální.

zou. Obávanou pozdní komplikací leaku po nízké

otvor podložky, nesprávné přiložení jímacího

Obecně se jako prevence kožních postradiačních

přední resekci rekta je syndrom presakrálního

sáčku. V zájmu prevence iritační dermatitidy je

komplikací doporučuje udržovat oblasti ozařování

sinu. Jedná se o  pozdní komplikaci defektu

nutné přizpůsobit stomii velikosti a tvaru otvoru

suché a čisté, pravidelné mytí vlažnou vodou

v anastomóze, která je obtížně léčitelná a často

podložky. Dále je důležité používání podložek

a jemným mýdlem (syntetická mýdla jsou prefero-

vede k trvalé kolostomii. Příčiny vzniku dehiscen-

z hygroskopických ochranných látek a ochran-

vaná), používání neparfémovaných hydratačních

ce anastomózy jsou multifaktoriální a lze jí do ur-

né destičky do zahojení kůže. Recidiva KRK se

krémů na vodní bázi, bez lanolínu, nošení volného

čité míry předcházet. Mezi rizikové faktory patří

vyskytuje přibližně u 10–12 % pacientů, kteří

oblečení k zabránění kožního tření a vyhýbaní se

ischemie střeva v oblasti šicí linie, nadměrné

podstoupili R0 resekci (18). Mezi rizikové faktory

produktům z kukuřičného škrobu nebo dětského

napětí v anastomóze, přítomnost lokální sepse.

časné recidivy KRK patří pokročilé nádory T3

pudru. Jako terapie se používají topické kortikoidy.

Mezi další rizikové faktory patří věk pacienta nad

a T4, špatně diferencované a lokalizované v he-

Chronické postradiační komplikace zahrnují

80 let, nedobrý nutriční stav pacienta s anémií

patální nebo lienální flexuře.

chronickou postradiační kolitidu, která se typic-

a koexistujícími chorobami, nebo neoadjuvantní chemoradioterapie. Obecně se doporučuje

ky vyvine mezi 18 měsíci až 6 roky po ukončení

Postradiační komplikace

radioterapie. Projevuje se postprandiální bolesti-

operační řešení po ukončení adjuvantní tera-

Vedlejší účinky radioterapie vyplývají z pod-

vostí břicha, intermitentními poruchami pasáže,

pie v odstupu 6–8 týdnů. Terapeutické mož-

ráždění a poškození sliznice střeva a močového

průjmem a malabsorpcí. V závažnějších přípa-

nosti mohou být různé dle stupně závažnosti.

měchýře ionizujícím zářením. Podstatou časných

dech se může vyvinout stenóza střeva, píštěl či

U drobných lézí, bez šíření mimo malou pánev,

komplikací je indukce slizničního zánětu, při po-

perforace. U mladších žen dochází k menopauze

jsou možné transrektální zákroky, jako je drenáž

zdních komplikacích dochází zejména k vazivové

následkem ozáření vaječníků, u mužů může dojít

buď spádem nebo pomocí podtlakových hou-

přestavbě okolních tkání. Mezi časné postradiační

k azoospermii (19).

biček (Endosponge) (17). U větší dehiscence se

komplikace patří zejména postradiační koliti-

provádí operační revize a vyvedení protektivní

da a cystitida. Jsou charakterizované častým

stomie s laváží a drenáží dutiny břišní s rekon-

bolestivým nucením na stolici (tenesmy) a prů-

Podání chemoterapie je spojeno s možnými

strukcí původní anastomózy, nebo v případě

jmem s příměsí hlenů a krve. Potížemi ze strany

nežádoucími účinky léčby, které mohou v ně-

44 ONKOLOGIE  /  Onkologie 2016; 10(1): 41–47  / 

Komplikace onkologické léčby

www.onkologiecs.cz

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplikace léčby kolorektálního karcinomu Obr. 1. Crohnova choroba Bauhinské chlopně

Obr. 2. Kolorektální karcinom

chemoterapie. Vzniká při aplikaci chemoterape-

nohou, tzv. syndrom ruka-noha. Monoklonální

utika do periferní žíly. Proto je pro dlouhodobou

protilátky používané v cílené biologické léčbě

aplikaci chemoterapeutik využíván centrální žil-

mají nejčastěji za následek výsev vyrážky v obličeji

ní port zavedený nejčastěji do podklíčkové žíly.

a na horní části hrudníku, špatně se hojící drobná

Cytostatika mohou způsobit útlum krvetvorby

poranění konečků prstů. V prevenci se doporuču-

v kostní dřeni. Výskyt a závažnost myelotoxici-

je zvlhčování suchých oblastí těla a minimalizace

ty se odvíjí od dávky, kombinací látek a režimu.

slunečního záření. V terapii se obvykle používá

Manifestace poškození hemopoetických dřeňo-

topická antibiotická léčba, doplněna obklady fy-

vých buněk indukované chemoterapií může být

ziologickým roztokem, eventuálně se přidávají

febrilní neutropenie, trombocytopenie a anémie.

orální tetracykliny při superinfekci zlatým stafylo-

Febrilní neutropenie je definována jako zvýšení

kokem a orální antihistaminika k zamezení pruritu.

teploty nad 38 °C při absolutním počtu neutro-

Dlouhodobé používání topických kortikoidů se

filů < 500/μL. Vývoji těžké neutropenie a febrilní

nedoporučuje.

neutropenie mohou zabránit hematopoetické růstové faktory. Primární profylaxe těmito faktory se používá ve speciálních situacích, kdy je redukovaná rezerva kostní dřeně díky radioterapii nebo v případě imunosuprese u pacienta staršího než

Obr. 3. Ulcerozní kolitida

Kolorektální karcinom céka v terénu Crohnovy choroby s nutností exenterace malé pánve (kazuistika 1)

65 let. Sekundární profylaxe růstovými faktory

Pacient, 62 let, se známou Crohnovou choro-

se používá v případech, kdy infekce v dalším lé-

bou s endoluminálním postižením terminálního

čebném cyklu by mohla vést k úmrtí pacienta,

ilea a céka v trvání 7 let, podstoupil v červnu

nebo k redukci účinných dávek chemoterapie.

2009 CT břicha s kontrastní látkou pro recidivující

Léčba febrilní neutropenie spočívá v podávání

uroinfekce. Na základě zobrazovacího vyšetření

širokospektrálních antibiotik, antimykotik, hema-

byl popsán rozsáhlý (10×5 cm) zánětlivý pseudo-

topoetických růstových faktorech a podpůrné

tumor v oblasti terminálního ilea komprimující

antipyretické a hydratační léčby na jednotkách

stěnu močového měchýře se suspektní entero-

intenzivní péče hematologického oddělení. Těžká

vesikální píštělí. Kolonoskopie prokázala zánětli-

a prolongovaná trombocytopenie je vzácná.

vou stenózu v ileocekální oblasti neprostupnou

Vedle redukce intenzity chemoterapie jsou jen

pro diagnostický endoskop. Histologie potvrdi-

omezené možnosti k prevenci trombocytopenie.

la floridní zánětlivé změny. Byla doplněna MR

Je proto nutné předcházet komplikacím, které

enteroklýza s verifikací enterovesikální píštěle.

z trombocytopenie plynou, jakými jsou krvácení.

Na základě výše uvedených nálezů byl pacient

V praxi se používají profylaktické transfuze trom-

Obr. 4. Metastáza levého laloku plic

bocytů destiček. Před chirurgickým zákrokem se doporučuje hladina trombocytů kolem 50 000/ µl. V případě anémie se doporučuje podávákterých případech výrazně alterovat celkový stav

ní krevních transfuzí při poklesu hemoglobinu

pacienta. Ve III. klinickém stadiu je adjuvantní

pod 80g/l eventuálně při známkách anemického

terapie standardním postupem a její případné

syndromu (dušnost, únava, vertigo, palpitace,

nepodání by mělo být v dokumentaci pacienta

letargie). Dlouhodobé podávání krevních deri-

jasně zdůvodněno. Mezi časté nežádoucí účinky

vátů není optimální, a proto by měla být v tako-

chemoterapie patří nauzea, zvracení a nechu-

vém případě zvažována léčba erytropoetinem.

tenství. Obecně jsou ženy náchylnější k těmto

Poměrně častou komplikací je poškození sliznic

nežádoucím účinkům než muži. Nedoporučuje

trávicího ústrojí – mukozitidy (tvorba aft v ústní

se s podáváním antiemetik vyčkávat, protože

dutině, mykotická ezofagitida, průjem). V prevenci

hrozí riziko dehydratace a následné nefrotoxicity.

orálních komplikací se doporučuje pečlivá sanace

Preventivně lze používat antiemetika na podkladě

chrupu a hygiena dutiny ústní. V terapii orální

antagonistů 5-HT3 (5 – hydroxytryptamin) recep-

mukozitidy se používají analgetika, antibiotika

torů serotoninu (ondansetrony), antagonistů do-

a antimykotika, v případě ezofagitidy také inhibi-

paminu a kortikoidů (dexametason, prednisolon),

tory protonové pumpy. Dalším častým nežádou-

eventuálně kombinace těchto skupin. Flebitida

cím účinkem chemoterapie jsou kožní projevy.

je nejběžnější a nejčastější komplikací probíhající

Může docházet k zarudnutí kůže dlaní a plosek

www.onkologiecs.cz

Obr. 5. Metastáza v S4 pravého laloku jater

  /  Onkologie 2016; 10(1): 41–47  /  ONKOLOGIE 45

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplikace léčby kolorektálního karcinomu Obr. 6. Presakrální absces při dehiscenci anastomózy po nízké přední resekci rekta

ce K-ras nebyla prokázaná. Pooperační průběh byl charakterizován jen pozvolným nástupem pasáže s  křečovitými bolestmi břicha. Břišní drén byl odstraněn 4. pooperační den. Desátý pooperační den došlo k rozvoji teplot a bolestí břicha. Kontrolní CT břicha prokázalo dehiscenci anastomózy s presakrálním abscesem a peritonitidou. Jako vedlejší nález byl zobrazen ileus tenkých kliček i tlustého střeva. Pacientka byla indikována k operační revizi, kdy byla provedena deliberace tenkých kliček, drenáž a toileta presakrální dutiny, re-peritonealizace pánevního

indikován k ileocekální resekci v říjnu 2009. Již

lizace (terminální ileum 1,0 %; ileocékum 3,2 %;

dna, transrektální drenáž a pojistná ileostomie.

peroperačně bylo vysloveno podezření na ma-

tračník 5,6 %). Na uvedené kazuistice je nutné

Septický stav pacientky vyžadoval parenterální

lignitu v terénu těžkých zánětlivých změn s pro-

zdůraznit možné komplikace KRK, v tomto pří-

podávání kombinace antibiotik a katecholami-

růstáním do močového měchýře. Peroperační

padě prorůstání nádoru do močového měchýře

novou podporu. Postupně došlo ke stabilizaci

biopsie prokázala přítomnost adenokarcinomu.

s nutností cystektomie a inkontinentní derivace

celkového stavu pacientky s obnovením střevní

S ohledem na rozsáhlý peroperační nález, by-

moči. Je zde vidět důležitost mezioborové spo-

pasáže. Presakrální dutina byla drénovaná nej-

la v první době provedena ileocekální resekce

lupráce a skutečnost, že i vzhledem k relativně

prve spádově, posléze aktivním sáním. Během

s formací ileostomie. Z resekátu byl patologem

nízkému výskytu KRK v terénu nespecifických

dalšího vývoje bylo provedeno několik rektosko-

popsán málo diferencovaný adenokarcinom.

střevních zánětů (IBD) je nutno na tuto možnost

pických kontrol s lokální laváží presakrální dutiny

Ve druhé době v listopadu 2009 byla posléze

pomýšlet a správně pacienty dispenzarizovat.

s Betadinem a následně pravidelné zavádění

provedena exenterace pánve, pravostranná

Přiměřený dispenzární program nemocných

Hyioidinu 1x denně s aktivním sáním. Na za-

hemikolektomie s ileotransversoanastomózou

s IBD vede k časné diagnostice nádorového

vedené terapii došlo k postupnému zmenšení

a cystektomie s derivací moči podle Brickera

procesu a úspěšné léčbě.

presakrální dutiny. Pacientka byla propuštěna

(uretero-ileostomie) včetně lymfadenektomie. Patologem byl popsán málo diferencovaný adenokarcinom pT4 pN0(50) M0, byla potvrzena R0 resekce. Na základě patologického nálezu nebyla

do domácího ošetřování koncem prosince 2011.

Chronický presakrální sinus po nízké přední resekci rekta (kazuistika 2)

Pooperačně pacientka absolvovala 6 cyklů standardní adjuvantní chemoterapie bez komplikací (režim FUFA, fluorouracil v kombinaci s leukovo-

onkologem indikována adjuvantní chemotera-

49letá pacientka, bez interních komorbidit,

rinem). V červenci 2012 podstoupila elektivně

pie. Pooperační průběh byl nekomplikovaný.

byla odeslána v říjnu 2011 k provedení kolono-

zanoření ileostomie a obnovení střevní kontinu-

V červenci 2010 bylo provedeno úspěšné za-

skopie pro půl roku trvající intermitentní ente-

ity. Následně při dispenzárním PET/CT vyšetření

noření ileostomie a reimplantace močovodu

rorhagie. Kolonoskopicky byl prokázán exulce-

v říjnu 2012 bylo prokázáno izolované metasta-

vpravo s  trvalou uretero-ileostomií. Pacient

rovaný miskovitý tumor ve středním rektu vel.

tické ložisko jater v S4 velikosti 15 mm a ložisko

je v současnosti bez významných obtíží a je

55×45 mm, histologicky se jednalo o středně

v levém plicním laloku. Vzhledem k negativnímu

pravidelně dispenzarizován na onkologii, uro-

diferencovaný tubulární adenokarcinom. V rámci

K-ras vyšetření byla pacientce nasazena biolo-

logii a gastroenterologii. Při poslední kontrole

stagingu onemocnění bylo provedeno CT hrud-

gická terapie cetuximabem. V listopadu 2012

v květnu 2015 je pacient v remisi, onkomarkery,

níku, břicha a malé pánve, které neprokázalo

podstoupila resekci jaterní metastázy a násled-

endoskopické vyšetření a CT vyšetření v sou-

generalizaci. Onkomarkery byly vstupně nega-

ně v březnu 2013 také úspěšnou resekci plicní

časnosti neprokazuje žádné známky recidivy či

tivní. Vzhledem k lokalizaci tumoru podstoupila

metastázy. Pacientka byla dále onkologicky

generalizace onemocnění.

pacientka MR malé pánve s nálezem tumoru

dispenzarizována, kontrolní PET/CT vyšetření

středního rekta infiltrujícího střevní stěnu s invazí

již neprokázalo další viabilní ložiska. V prosinci

do perirektálního tuku. Na základě multiobo-

2013 byla opět vyšetřována pro silné bolesti

Diskuze Zvýšené riziko KRK v terénu ulcerozní kolitidy

rového onkologicko-chirurgického semináře

v pravém podbřišku a tenesmy. Byla provedena

(UC) je známo již od poloviny 20. století, kdežto

byla pacientka indikována k nízké přední resekci

řada vyšetření (kolonoskopie, PET/CT, MR ente-

u Crohnovy nemoci (CN) bylo popsáno až o 40

rekta bez předchozí neoadjuvantní radioterapie.

roklýza, MR malé pánve) bez známek recidivy

let později. Celkově tvoří přibližně 1 % všech

V listopadu 2011 podstoupila chirurgický výkon

onemocnění. Vedlejším nálezem byl chronický

KRK. Manifestace KRK při idiopatických střevních

bez perioperačních komplikací. Z resekátu byl

presakrální sinus s rozsáhlými pozánětlivými

zánětech (IBD) probíhá dříve než u sporadického

verifikován středně diferencovaný tubulární

vazivovými změnami. Vzhledem k  nálezům

KRK. Při UC je kumulativní riziko za 20 let trvání

adenokarcinom, z 23 lymfatických uzlin byly

a malé vzdálenosti od anu, byla pacientka indi-

choroby 8,3 % a za 30 let 18,4 %. Celkové riziko

dvě s  nálezem metastázy adenokarcinomu.

kována k trvalé kolostomii, kterou však rezolutně

KRK u CN je 2,5%, ale liší se výrazně podle loka-

Patologické TNM stadium bylo pT3pN1, muta-

odmítala. Proto byla zahájena symptomatická

46 ONKOLOGIE  /  Onkologie 2016; 10(1): 41–47  / 

www.onkologiecs.cz

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Komplikace léčby kolorektálního karcinomu léčba antidiarhoiky, analgetická léčba byla řízená

stomóze vede často ke vzniku chronického

dosažení úplné remise je chirurgické odstranění

v ambulanci bolesti. Pacientka je nadále dispen-

presakrálního sinu. Dlouhé trvání presakrálního

metastáz.

zarizována v odborných ambulancích, doposud

sinu je rizikovým faktorem recidivy KRK, tvorby

bez známek recidivy základního onemocnění.

fistul, periureterální fibrózy a infekce okolních

Diskuze

Závěr

tkání. Možností léčby je jednak rekonstrukce

Léčba kolorektálního karcinomu je zatíže-

nové anastomózy nebo amputace rekta s tr-

ná velkým spektrem komplikací. I přes účinný

Na uvedené kazuistice lze ukázat jak časné

valou kolostomií. V případě metastazujícího

kolorektální screening je stále diagnostikováno

tak i pozdní komplikace léčby kolorektálního

KRK je důležité zhodnocení celkového stavu

kolem 20 % kolorektálních karcinomů v pokroči-

karcinomu (KRK). Defekt v anastomóze po nízké

pacienta, zda je schopen agresivního onkolo-

lém IV. stadiu s komplikacemi. Léčba pokročilých

přední resekci konečníku (leak) je považován

gického a chirurgického přístupu s kurativním

onemocnění je zatížená vysokou morbiditou

za jednu z nejobávanějších časných pooperač-

záměrem. Asi u 50 % nemocných s KRK dojde

a mortalitou. Chirurgická, radiační a onkologická

ních komplikací. Významně zvyšuje pooperační

v průběhu onemocnění k diseminaci se vzni-

léčba může zapříčinit i při úspěšné léčbě základ-

morbiditu a letalitu, zhoršuje výsledky kurativ-

kem vzdálených metastáz. Nejčastějším místem

ního nádoru různé akutní či chronické problémy.

ních resekcí konečníku. Jeho výskyt se odhadu-

vzniku metastáz u KRK jsou játra. Systémová

S prodlužováním přežití nemocných je čím dál

je na 2,5–26 %. Riziko vzniku leaku v anastomó-

léčba při použití kombinace adjuvantní chemo-

více kladen důraz na prevenci a léčbu těchto

ze je podmíněno řadou faktorů, které jsou dány

terapie (oxaliplatina, 5-fluorouracil, kapecitabin)

nežádoucích účinků. V  léčbě kolorektálního

samotným pacientem, způsobem onkologické

a cílené terapie (cetuximab, bevacizumab, pa-

karcinomu dochází k neustálému vývoji léčeb-

léčby před vlastní operací, vzdáleností anasto-

nitumumab) signifikantně prodlužuje celkové

ných postupů a v současnosti lze i u pokročilých

mózy od anu a v neposlední řadě také způso-

přežití pacientů. Jedinou kurativní možností

onemocnění zlepšit kvalitu života paliativními

bem provedení anastomózy a zkušenostmi

s nadějí pro dlouhodobé víceleté přežití nebo

metodami.

FDG PET/CT: a meta-analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment. Radiology 2010; 257: 674–684. 7. Thirunavukarasu P, Sukumar S, Sathaiah M, Mahan M, Pragatheeshwar KD, Pingpank JF, Zeh H, Bartels CJ, Lee KK, Bartlett DL. C-stage in colon cancer: implications of carcinoembryonic antigen biomarker in staging, prognosis, and management. J Natl Cancer Inst 2011; 103: 689–697. 8. Šlampa P, Petera J. Radiační onkologie. Praha Galén 2007: 153–162. 9. Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Truán N, Pire G, Alvarez P. Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma. Am. J. Surg. 2005; 190: 376–382. 10. De Salvo GL, Gava C, Pucciarelli S, Lise M. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: primary or staged resection? Cochrane Database Syst. Rev. 2, CD002101 (2004). 11. Farouk R, Ratnaval CD, Monson JR, Lee PW. Staged delivery of Nd:YAG laser therapy for palliation of advanced rectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1997; 40: 156. 12. Súarez J, Jiménez J, Vera R. Stent or surgery for incurable obstructive Colorectal cancer: an individualized decision. Int. J Colorectal Dis. 2010; 25: 91–96.

13. Abdelrazeq AS, Scott N, Thorn C. The impact of spontaneous tumour perforation on outcome following colon cancer surgery. Colorectal Dis. 2008; 10: 775–780. 14. Manfredi S, Bouvier AM, Lepage C. Incidence and patterns of recurrence after resection for cure of colonic cancer in a well defined population. Br J Surg 2006; 93: 1115. 15. Sjövall A, Granath F, Cedermark B. Loco-regional recurrence from colon cancer: a population-based study. Ann Surg Oncol 2007; 14: 432. 16. Ryska M, Langer D. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu. Onkologie, 2013; 7: 179–182. 17. Sirois-Giguere E, Boulanger-Gobeil C, Bouchard A. Transanal Drainage to Treat Anastomotic Leaks After Low Anterior Resection for Rectal Cancer: A Valuable Option. Dis Col Rect, 2013; 56: 586–592. 18. Harris GJ, Church JM, Senagore AJ. Factors affecting local recurrence of colonic adenocarcinoma. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1029. 19. Kubecová M, Nekolná K, Průcha D. Brachyterapie v léčbě nádorů anu a rekta. Radiační onkologie, sv. 5, 2005; 1: 3–4. 20. Sobin LH. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 7. vydání. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2011: 88–92.

daného chirurgického pracoviště. Leak v ana-

LITERATURA 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. Globocan 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [on-line]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http:// globocan.iarc.fr. 2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Masarykova univerzita 2007; cit. 2008-12-15. 3. O‘Connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst. 2004; 96: 1420–1425. doi: 10.1093/jnci/djh275. 4. Labianca R, Nordlinger B, Beretta GD, Mosconi S, Mandalà M, Cervantes A, Arnold D. Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi64 – vi72, 2013; doi:10.1093/annonc/mdt354. 5. Kim HY, Lee SJ, Lee G, Song L, Kim SA, Kim JY, Chang DK, Rhee PL, Kim JJ, Rhee JC, Chun HK, Kim YH. Should preoperative chest CT be recommended to all colon cancer patients? Ann Surg. 2014; 259(2): 323–328. doi: 10.1097/SLA. 0b013e3182865080. PubMed PMID: 23426347. 6. Niekel MC, Bipat S, Stoker J. Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT, MR imaging, FDG PET, and/or

www.onkologiecs.cz

  /  Onkologie 2016; 10(1): 41–47  /  ONKOLOGIE 47