Otogenní zánûtlivé komplikace

19 • 6• 2009

Otogenní zánûtlivé komplikace Prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.1, 2; prof. MUDr. Arnošt Pellant, DrSc.1, 2; MUDr. Karel Pokorný, Ph.D.1

Přehledy-názory-diskuse

1

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Pardubické krajské nemocnice, a.s.; 2 Fakulta zdravotnick˘ch studií Univerzity Pardubice

Souhrn Chrobok V, Pellant A, Pokorný K. Otogenní zánětlivé komplikace. Remedia 2009; 19: 438–443. V článku jsou popsány současné názory na zánětlivé komplikace akutního a chronického středoušního zánětu. Je uvedena charakteristika otogenních komplikací lokalizovaných temporálně, zevně od spánkové kosti a v nitrolebí. Dále jsou diskutovány možnosti konzervativní a chirurgické léčby. Klíčová slova: středoušní zánět – zánětlivé komplikace – temporální – nitrolební.

Summary Chrobok V, Pellant A, Pokorny K. Otogenic inflammatory complications. Remedia 2009; 19: 438–443. The state-of-the-art knowledge on inflammatory complications of acute and chronic otitis media is presented. Otogenic complications involving the temporal bone, outer temporal bone and intracranial cavity are described. Conservative and surgical therapeutic options are discussed. Key words: otitis media – inflammatory complications – temporal – intracranial.

Úvod Akutní i chronické hnisavé zánûty stfiedou‰í byly v minulosti provázeny pomûrnû ãast˘mi zánûtliv˘mi komplikacemi. V dne‰ní dobû pfiedev‰ím zásluhou antibiotické léãby a dostupností lékafiské péãe se tyto komplikace objevují podstatnû ménû ãasto, pfiesto je tfieba s jejich v˘skytem stále poãítat. Vznikají zpravidla roz‰ífiením zánûtu per continuitatem, vzácnû cestou krevní ãi traumatickou ze stfiedou‰í nejprve do relativnû sloÏit˘ch kostních struktur spánkové kosti, odkud se mohou dále ‰ífiit zevnû smûrem do mûkk˘ch tkání hlavy a krku, nebo v závaÏnûj‰ích pfiípadech smûrem do nitrolebí (tab. 1). K jejich vzniku vede zpravidla retence hnisavého sekretu v dÛsledku slizniãních zmûn, tvorby granulaãní tkánû, ãasn˘ch kostních zmûn, pfiítomnosti a agresivity cholesteatomu.

Tab. 1

Z temporálních otogenních komplikací jsou nejãastûj‰í a nejznámûj‰í komplikace mastoidní (akutní nebo chronická mastoiditida), které se vyvíjejí na podkladû akutního nebo chronického hnisavého stfiedou‰ního zánûtu. Zánûty labyrintu jsou v dne‰ní dobû velmi vzácné, mohou vznikat jako komplikace akutního zánûtu roz‰ífiením infekce pfies oválné nebo okrouhlé okénko. Dal‰í pfiíãinou rozvinutí zánûtu labyrintu mÛÏe b˘t agresivita cholesteatomu pfii nahlodání kostûného pouzdra labyrintu. Nebezpeãí labyrintitid v‰ak spoãívá ve snadném dal‰ím roz‰ífiení zánûtu smûrem do nitrolebí. RÛzn˘ pÛvod vzniku mÛÏe mít i otogenní obrna lícního nervu, se kterou se setkáváme ãastûji neÏ se zánûty labyrintu. Nejnebezpeãnûj‰í jsou otogenní komplikace nitrolební, které vznikají vût‰inou

OTOGENNÍ ZÁNùTLIVÉ KOMPLIKACE

A. cesta per continuitatem 1. temporální komplikace

kostní (ostitida, osteomyelitida) mastoidní (mastoiditida) labyrintové (labyrintová pí‰tûl, labyrintitida) obrna sedmého hlavového nervu (n. VII)

2. extratemporální komplikace mimo spánkovou kost

a. zevní

subperiostální absces BezoldÛv absces MouretÛv absces

b. vnitfiní nitrolební komplikace B. krevní cesta 1. meningitida 2. sepse

438

Otogenní zánětlivé komplikace

extradurální intradurální

v souvislosti s chronick˘mi, ale i akutními zánûty, jako dÛsledek nebo jako koneãná fáze kostních, mastoidních a labyrintogenních komplikací. Samostatnou problematiku pfiedstavují difuzní purulentní leptomeningitidy, které dnes vznikají jiÏ velmi vzácnû jako klasické nitrolební komplikace ze spánkové kosti ‰ífiením per continuitatem, nebo ãastûji krevní cestou jako paralelní infekce spoleãnû s akutním stfiedou‰ním zánûtem nebo nezfiídka i s bronchopneumonií. Z intratemporálních komplikací je v dne‰ní dobû nejãastûj‰í jiÏ zmínûná akutní mastoiditida a z komplikací intrakraniálních se jedná o tromboflebitidu esovitého splavu, coÏ je vzácná, ale potencionálnû nebezpeãná komplikace zánûtu stfiedního ucha [1].

Otogenní zánûtlivé komplikace (intra)temporální Mastoiditis acuta Mastoiditis acuta pfiedstavuje hnisav˘ zánût sliznice mastoidních sklípkÛ provázen˘ rozpadem mezisklípkov˘ch kostûn˘ch sept. Akutní mastoiditida je nejãastûji spojena s akutním hnisav˘m stfiedou‰ním zánûtem, vzácnû provází chronick˘ hnisav˘ stfiedou‰ní zánût s cholesteatomem. V dÛsledku pouÏívání antibiotik do‰lo k v˘raznému poklesu v˘skytu akutních mastoiditid. Mezi nejãastûj‰í etiologická agens akutní mastoiditidy patfií beta-hemolytick˘ streptokok a Staphylococcus aureus. Mastoiditidû obvykle pfiedchází stfiedou‰ní zánût s pfiedstihem 2 aÏ 6 t˘dnÛ. Onemocnûní se projevuje lokálnû bolestí, otokem a napûtím v oblasti processus mastoideus. U‰ní boltec vût‰inou odstává, retroaurikulární r˘ha je vyhlazena (obr. 1), objevuje se palpaãní bolestivost na planum mastoideum

19 • 6• 2009

Tab. 2

KLASIFIKACE LABYRINTITID [5]

akutní serózní (toxická) labyrintitida akutní supurativní (hnisavá) labyrintitida chronická labyrintitida labyrintová skleróza (labyrinthitis ossificans)

Petrositis Petrozitida je velice vzácné zánûtlivé postiÏení kosti skalní (os petrosum) na podkladû akutního nebo chronického stfiedou‰ního zánûtu. Mezi etiologická agens petrozitidy, na rozdíl od akutní mastoiditidy, patfií Pseudomonas sp., Proteus sp. nebo se jedná o smí‰enou infekci. Z hlediska patogeneze se infekce ‰ífií do hrotu pyramidy z bubínkové dutiny nebo z mastoidu. V pfiípadû chybûní pneumatizace a pfiítomnosti diploe je moÏn˘ vznik osteomyelitidy. Zánût skalní kosti se mÛÏe ‰ífiit do okolí s následn˘m postiÏením hlavov˘ch nervÛ a stfiední jámy lební. Dnes jsou v‰ak komplikace vzniklé na podkladû petrozitid prakticky neznámé. Léãba je zaloÏena na podávání antibiotik a na chirurgické revizi hrotu. Antibiotika jsou podávána dlouhodobû po operaci, v pfiípadû osteomyelitidy i 6 t˘dnÛ. Paresis nervi facialis (obrna lícního nervu) Obrna lícního nervu mÛÏe b˘t komplikací akutního i chronického stfiedou‰ního zánûtu. K postiÏení nervu dochází obvykle pfies anatomickou dehiscenci (rozestup) stûny kanálu lícního nervu. Otok nervu vede k ãásteãnému nebo intermitentnímu posti-

Fistula labyrinthi (píštěl labyrintu) Pí‰tûl labyrintu lze definovat jako získan˘ defekt kostûné stûny labyrintu. Jedná se o jednu z nejãastûj‰ích komplikací chronického hnisavého stfiedou‰ního zánûtu. Membranózní labyrint je v pfiímém kontaktu s matrix cholesteatomu nebo se zánûtlivou granulaãní tkání (obr. 2). V˘skyt se uvádí ve 4–15 % u nemocn˘ch operovan˘ch pro chronick˘ stfiedou‰ní zánût [2–4]. Pí‰tûl labyrintu se mÛÏe vyskytovat v kterékoli ãásti kostûného labyrintu, nejãastûji (ve 42–94 %) je v‰ak postiÏena laterální polokruhovitá chodbiãka. Klinické pfiíznaky jsou rÛzné. Nûkteré pí‰tûle jsou asymptomatické, jiné vedou k postiÏení kochleární nebo vestibulární ãásti labyrintu. Pí‰tûl se mÛÏe obecnû projevit percepãní nedosl˘chavostí, závratí a pfiítomností pozitivního pí‰tûlového testu, kter˘ b˘vá zpravidla varujícím pfiíznakem.

a)


a b˘vá pokleslá zadní horní stûna zevního zvukovodu. Otoskopick˘ nález na bubínku zpravidla svûdãí pro zánûtlivé zmûny v bubínkové dutinû, ale bubínek mÛÏe mít téÏ normální vzhled. âasté jsou febrilie, nevolnost a nûkdy i zvracení. Na rentgenovém vy‰etfiení je patrn˘ rozpad mezisklípkov˘ch sept a zastfiení pneumatického systému. Vy‰etfiení sluchu vût‰inou svûdãí pro pfievodní nedosl˘chavost. V krevním obraze nacházíme leukocytózu, zv˘‰enou hladinu C-reaktivního proteinu a FW (sedimentace). Ménû ãast˘ je latentní prÛbûh. U akutní mastoiditidy je indikována léãba chirurgická – antromastoidektomie, jejímÏ cílem je odstranit zánûtem postiÏenou sliznici a zmûnûnou kost mastoidních sklípkÛ, drénovat mastoidní sklípky, zajistit ventilaci stfiedou‰ní dutiny, drénovat pfiípadn˘ subperiostální absces a získat materiál na kultivaãní vy‰etfiení. Základem konzervativní léãby je parenterální podání antibiotik a paracentéza bubínku.

Ïení jednotliv˘ch vûtví lícního nervu, které se obvykle rozvíjí v prÛbûhu nûkolika dní. Konzervativní léãba je zaloÏena na podání antibiotik a kortikoidÛ. U akutního stfiedou‰ního zánûtu je tfieba souãasnû provést paracentézu (profiíznutí bubínku). U akutní mastoiditidy a chronického zánûtu s cholesteatomem je indikován sanaãní v˘kon na spánkové kosti. Chirurgická dekomprese lícního nervu je doporuãena v pfiípadû prÛkazu degenerace nervu s vyuÏitím elektromyografie. Souãasnû je tfieba zajistit péãi o rohovku oka; jedná se o aplikaci oãní masti, krytí oka a pfiípadnû tarzorafii víãek (se‰ití víãek). Prognóza onemocnûní je vût‰inou dobrá, pokud není zji‰tûna axonální degenerace. Obr. 1 Mastoiditis acuta – zarudnutí planum mastoideum a odstávající boltec.

Chirurgická léãba je plnû indikována. Kontroverzní je v‰ak technika a rozsah operace z hlediska pfiístupu k matrix cholesteatomu v oblasti pí‰tûle. Nûktefií autofii doporuãují ponechání matrix v místû pí‰tûle, jiní matrix kompletnû odstraÀují. Ne‰etrné odstranûní cholesteatomu z okrajÛ pí‰tûle je spojeno s rizikem postiÏení funkce vnitfiního ucha, percepãní nedosl˘chavostí, nebo dokonce s rizikem vzniku hluchoty ve 3–37 % [3]. Labyrinthitis Labyrintitida vzniká ‰ífiením infekce do vnitfiního ucha. Bakterie a zánûtlivé mediátory vstupují do hlem˘Ïdû získan˘mi defekty

b)

Obr. 2 Schéma intratemporálních komplikací chronického středoušního zánětu s cholesteatomem; a – anatomická norma, b – píštěl laterální polokruhovité chodbičky, destrukce stěny kanálu lícního nervu, destrukce suprastruktur třmínku a dlouhého výběžku kovadlinky.


439

19 • 6• 2009

Tab. 3

OTOGENNÍ ZÁNùTLIVÉ KOMPLIKACE EXTRATEMPORÁLNÍ VNIT¤NÍ (INTRAKRANIÁLNÍ)

komplikace I. fáze (zevně od tvrdé pleny mozkové) zevní ohraniãená pachymeningitida nebo periflebitida


extradurální (epidurální) nebo perisinuózní absces komplikace II. fáze (mediálně od tvrdé pleny mozkové) difuzní hnisavá leptomeningitida mozkov˘ nebo mozeãkov˘ absces tromboflebitida nitrolebních splavÛ subdurální empyém ostatní hydrocephalus oticus (benigní intrakraniální hypertenze) otogenní sepse

kosti, okrouhl˘m nebo ováln˘m okénkem. Jinou moÏností je postiÏení perilymfatick˘ch prostor ‰ífiícím se cholesteatomem nebo zánûtliv˘m likvorem pfii meningitidû. Mezi nejãastûj‰í pÛvodce labyrintitidy patfií beta-hemolytick˘ streptokok, stafylokok, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Proteus vulgaris a Pseudomonas aeruginosa. Lze rozli‰it ãtyfii typy labyrintitidy (tab. 2). Akutní hnisavá labyrintitida má zpravidla pfiíznaky boufilivé, jedná se o závraÈ, zvracení, febrilie a hluchotu. Terapie akutní hnisavé labyrintitidy na podkladû stfiedou‰ního zánûtu je zaloÏena na podávání antibiotik, provedení paracentézy, pfiípadnû antromastoidektomie. Akutní hnisavá mastoiditida i poãínající labyrintitida s meningeálním dráÏdûním a horeãkami mohou indikovat k labyrintektomii. U chronického zánûtu je indikována mastoidektomie, otázkou je odstranûní matrix cholesteatomu v místû pí‰tûle. Souãástí léãby je klid na lÛÏku, kortikoidy, antibiotika, antiemetika a dostateãná hydratace. Převodní a percepční nedoslýchavost Stfiedou‰ní zánûty, zvlá‰tû pak chronick˘ stfiedou‰ní zánût s cholesteatomem, mohou vést k destrukci stfiedou‰ních kÛstek, pfiedev‰ím suprastruktur tfimínku a dlouhého v˘bûÏku kovadlinky (obr. 2) [6]. Vliv chronického stfiedou‰ního zánûtu na percepãní sloÏku sluchu je stále diskutabilní. MoÏnou pfiíãinou je vliv endotoxinÛ, bakteriálních a mechanick˘ch faktorÛ.

Otogenní zánûtlivé komplikace extratemporální zevní Abscessus subperiostalis Abscessus subperiostalis pfiedstavuje komplikaci akutní mastoiditidy, pfii které se infekce ‰ífií z pneumatického systému k zevnímu povrchu spánkové kosti. âas-

440


tûji se vyskytuje u mlad‰ích nemocn˘ch, u kter˘ch je antrum mastoideum uloÏeno povrchovû. Vût‰inou je kultivaãnû zji‰tûn Streptococcus sp. a Staphylococcus sp. Mezi symptomy patfií vyhlazení retroaurikulární r˘hy, otok, zarudnutí a nûkdy i fluktuace. V pfiípadû dal‰ího rozvoje subperiostálního abscesu dochází k posunu boltce zevnû, dolÛ a vpfied (odstávající boltec). CT vy‰etfiení prokáÏe destrukci kosti, pfii pouÏití kontrastní látky je patrn˘ enhancement stûny abscesové dutiny. Terapie subperiostálního abscesu je chirurgická, zaloÏená na incizi a evakuaci abscesu spolu s antromastoidektomií. Podání ‰irokospektr˘ch antibiotik je samozfiejmostí, v poãátku léãby intravenóznû po dobu nûkolika dní.

Otogenní zánûtlivé komplikace extratemporální vnitfiní (intrakraniální) Hradecká otorinolaryngologická ‰kola rozli‰uje pfii pronikání infekce do nitrolebí dvû stadia [7–12]. Prvé stadium, zvané komplikace I. fáze, zahrnuje zánûtlivé zmûny, které jsou lokalizovány na zevní plo‰e tvrdé pleny mozkové nebo na stûnû nitrolebního splavu. Zmûny b˘vají vût‰inou produktivní a jsou charakterizovány tvorbou granulaãní tkánû. Je-li zánûtlivé loÏisko kryto kostí, dochází ke vzniku abscesu. Tím

Tab. 4

jsou dány ãtyfii základní, klinicky v‰ak velmi podobné jednotky: zevní ohraniãená pachymeningitida a periflebitida, extradurální (epidurální) nebo perisinuózní absces. Druhé stadium, komplikace II. fáze dle Hybá‰kovy klasifikace, je charakterizováno proniknutím infekce pfies tvrdou plenu mozkovou nebo stûnu esovitého splavu a zahrnuje difuzní hnisavou leptomeningitidu, mozkov˘ nebo mozeãkov˘ absces a tromboflebitidu nitrolebních splavÛ. Pro odli‰nou patogenezi, klinick˘ prÛbûh i zpÛsoby léãby je do skupiny komplikací druhé fáze fiazen i subdurální empyém. Kromû tûchto uveden˘ch základních komplikací jsou samostatnû uvádûny dal‰í klinické jednotky: hydrocephalus oticus a otogenní sepse. Pfiehled intrakraniálních komplikací je uveden v tab. 3. Symptomatologie spoleãn˘ch onemocnûní ucha a nitrolebí závisí pfiedev‰ím na povaze zánûtu v oblasti primárního loÏiska, na druhu a pokroãilosti vlastní nitrolební komplikace, na etiologickém agens, na celkové odolnosti organismu, na kvalitû, intenzitû a délce pfiedchozí antibiotické léãby a na dal‰ích faktorech. Uvedené závislosti vysvûtlují, proã nûkdy b˘vá symptomatologie jedné a téÏe nitrolební komplikace boufilivá a prudce nastupující, zatímco podruhé je tato komplikace provázena pfiíznaky tlumen˘mi a dlouhodobû se vyvíjejícími. Obdobnû i diagnostika nitrolebních komplikací mÛÏe b˘t pfii rozvinuté a typické symptomatologii velmi snadná. Naopak pfii latentním prÛbûhu, napfiíklad zpÛsobeném dlouhodob˘m podáváním antibiotik, b˘vá diagnostika nitrolebních komplikací velmi nesnadná a problematická. Maskující úãinek antibiotik spoãívá v utlumení celkov˘ch pfiíznakÛ i místních zánûtliv˘ch projevÛ v intrakraniu (nitrolebeãní prostor). Diagnostické obtíÏe zpÛsobují i soubûÏnû probíhající jiné nitrolební komplikace (napfi. tromboflebitida splavu a meningitida). Základním pfiedpokladem úspû‰né a správné diagnózy je vyslovení podezfiení na vlastní intrakraniální komplikaci. U kaÏdého nemocného s v˘tokem z ucha, u kterého pfietrvává bolest hlavy nebo úporná otalgie pfiedev‰ím v noãních hodinách,

KLINICKÉ DùLENÍ TROMBÓZ ESOVITÉHO SPLAVU

trombóza esovitého splavu

hyperkoagulaãní stav

obecná charakteristika

infekãní trombóza a chronick˘ stfiedou‰ní zánût s cholesteatomem

nepfiítomen

star‰í dospûlí, ãasto diabetes mellitus

infekãní trombóza a akutní mastoiditida

ãasto pfiítomen

dûti

neinfekãní trombóza

velmi ãasto pfiítomen

mladistvé Ïeny, kufiaãky, uÏívání antikoncepce, gravidita

19 • 6• 2009

Pachymeningitis externa circumscripta, periphlebitis sinus sigmoideus, abscessus epiduralis et perisinuosus Epidurální i perisinuózní absces nebo pachymeningitida a periflebitida vznikají v pfieváÏné vût‰inû pfiípadÛ na podkladû ‰ífiení infekce per continuitatem pfies kostûnou stûnu spánkové kosti. V dne‰ní dobû vznikají komplikace I. fáze obecnû ãastûji pfii chronick˘ch zánûtech spánkové kosti neÏ jako komplikace zánûtÛ akutních. U chronick˘ch zánûtÛ stfiedou‰í jsou pfiedev‰ím pfiítomny gramnegativní enterokoky. Epidurální (perisinuózní) absces b˘vá ãasto klinicky nûm˘ [18]. Není vzácností nález asymptomatického extradurálního (perisinuózního) abscesu pfii elektivní radikální operaci indikované pro epitympanální zánût s cholesteatomem nebo náhodné zji‰tûní abscesu pfii mastoidektomii. Pokud jsou pfiítomny klinické potíÏe, jsou nejãastûji uvádûny hemikranické, v noãních hodinách se stupÀující bolesti hlavy na stranû stfiedou‰ního zánûtu. Pfii asymptomatickém prÛbûhu mÛÏe b˘t absces pfii urãité velikosti a pfii vhodné rovinû zobrazení diagnostikován CT vy‰etfiením [19]. Základem léãby je dokonalá sanace primárního loÏiska s peãliv˘m odstranûním zánûtem zmûnûné kosti a obnaÏením tvrdé pleny mozkové do zdravého okolí. Prognóza správnû o‰etfien˘ch lézí, u kter˘ch nedo‰lo k rozvoji dal‰ích nitrolebních komplikací, je dobrá. Thrombosis et thrombophlebitis sinuum intracranialium Otogenní zánûtlivá trombóza esovitého splavu vzniká nejãastûji pfiím˘m pfiestupem infekce z kariézní kosti na stûnu splavu. Proces zpravidla probíhá jako periflebitida nebo perisinuózní absces. Zánût stûny splavu mÛÏe vést k poru‰ení endotelové v˘stelky a k následnému vzniku trombu. Klinické dûlení trombóz esovitého splavu je uvedeno v tab. 4. Otogenní zánûtlivá trombóza esovitého splavu je moÏnou komplikací akutního nebo chronického hnisavého stfiedou‰ního zánûtu, dnes se ãastûji vyskytuje u chronick˘ch stfiedou‰ních zánûtÛ s cholesteatomem, zvlá‰tû u dospûl˘ch nemocn˘ch. U dûtí spí‰e vznikají jako komplikace akutního stfiedou‰ního zánûtu s mastoiditidou, kdy je tfieba myslet na souãasnû pfiítomn˘ hyperkoagulaãní stav. âastûji b˘vají trombózou postiÏeni muÏi. Trombóza pravé strany pfievaÏuje nad levou, jedná se tedy vût‰inou o postiÏení dominantního splavu, kter˘ se více „zafiezává“ do spánkové kosti. Kultivaãnû b˘vá potvrzena smí‰ená flóra, anaeroby, Bacteroides, enterokoky a gramnegativní tyãky. Z klinického hlediska mají nejvût‰í v˘znam trombózy sinus sigmoideus.

Obr. 3 Trombóza esovitého splavu vlevo na podkladě chronického středoušního zánětu s cholesteatomem, CT vyšetření spánkové kosti v horizontální rovině. Snížená pneumatizace levé spánkové kosti, zastření mastoidních sklípků a rozpad kosti s destrukcí zadní hrany pyramidy směrem k sinus sigmoideus (šipka).


letargie nebo naopak pfiedráÏdûnost, spavost, malátnost, nevolnost, vzestup teploty, nauzea a zvracení, by mûlo b˘t zmínûné podezfiení vysloveno. Uvedené známky by pak mûly b˘t dÛvodem k intenzivnímu pátrání po ztuhlosti ‰íje, poruchách zraku, edému papily, diplopii, hemianopsii (v˘padek zorného pole v jednom z jeho kvadrantÛ), po ataxii, dysmetrii (pfiestfielování pohybÛ; pfiíznak po‰kození mozeãku), dále pátrání po tremoru, hemiplegii, nystagmu, afázii (porucha tvorby a porozumûní fieãi) a po dal‰ích známkách nitrolebních komplikací [13–14]. Platí i zásada obrácená. U nemocn˘ch s meningitidou, s mozkov˘m abscesem, se subdurálním empyémem nebo s dal‰ími nitrolebními komplikacemi musí b˘t vylouãen zánût stfiedního ucha, spánkové kosti, aÈ jiÏ jako vyvolávající, nebo prÛvodní onemocnûní. Diagnostika nitrolebních komplikací se dnes opírá o objektivní klinick˘ nález a o fiadu laboratorních, klinick˘ch a zobrazovacích metod, pfiedev‰ím CT a MRI (magnetická rezonance ) [15]. Prevence otogenních nitrolebních komplikací je zaloÏena na zásadách správné léãby akutních i chronick˘ch zánûtÛ ucha. Dnes je téÏ moÏnost vakcinace proti pneumokokov˘m zánûtÛm stfiedního ucha [16]. Léãba jiÏ vznikl˘ch komplikací je odvislá od fiady faktorÛ. B˘vá dûlena na léãbu konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léãba je zamûfiena proti vyvolávajícímu infekãnímu agens, je zaloÏena na podávání antibiotik, kortikoidÛ a antiedematózních lékÛ. Cílem chirurgické léãby je snaha eliminovat primární loÏisko spánkové kosti otologem a pfiípadnû o‰etfiení nitrolebního zánûtu neurochirurgem. Priorita prvotního o‰etfiení je vût‰inou urãena druhem komplikace a závaÏností celkového stavu. Léãba akutních hnisav˘ch stfiedou‰ních zánûtÛ by mûla b˘t zaloÏena na adekvátním a ãasovû dostateãnû dlouhém podávání antibiotik, na provedení paracentézy pfii známkách retence hnisu ve stfiedou‰í. Nejsou-li pfiítomny známky svûdãící pro nastupující komplikaci, je explorace mastoidu indikována jen v pfiípadech, kdy pfii intenzivní a opakované léãbû antibiotiky neustupují známky akutní otitidy. Klinické, laboratorní nebo rentgenologické známky svûdãící pro akutní, subakutní i floridní formy chronické mastoiditidy jsou vÏdy indikací pro mastoidektomii [17]. Chronické zánûty s cholesteatomem jsou v pfieváÏné vût‰inû pfiípadÛ absolutní indikací k chirurgické léãbû. ObnaÏení tvrdé pleny mozkové nebo stûny splavu patologick˘m procesem ãi dehiscence kosti jiné etiologie musí b˘t vÏdy peãlivû ovûfieny. Na druhé stranû je známou skuteãností, Ïe antibiotika nemají vliv na chronickou otitidu, ale mohou kontrolovat akutní exacerbaci zánûtu ve vnitfiním uchu.

Pfiíznaky zánûtlivé trombózy esovitého splavu lze dûlit na celkové (septická teplota, tfiesavka, zimnice), místní (zarudnutí, otok a citlivost mastoidu) a na pfiíznaky vypl˘vající z mechanického uzávûru splavu, kter˘ mÛÏe vést k nitrolební hypertenzi (bolesti hlavy s neurologickou loÏiskovou symptomatologií, mûstnání na oãním pozadí). Klíãovou roli v diagnostice hraje CT nebo MR vy‰etfiení s kontrastní látkou. Na CT lze identifikovat typick˘ pfiíznak prázdného delta obrazu nebo se objevuje prstencov˘ enhancement v okolí; v místû trombu kontrastní látka chybí [20, 21]. MR má vût‰í senzitivitu neÏ CT, tedy pfii podezfiení na trombózu by pfii negativním CT mûlo následovat vy‰etfiení MR [22–25]. Ukázka v˘sledku CT vy‰etfiení viz obr. 3. Zlat˘m standardem v léãbû zánûtlivé otogenní trombózy esovitého splavu je intravenózní antibiotická terapie a chirurgická sanace zánûtu. U nemocn˘ch bez cholesteatomu je provedena antromastoidektomie; u chronického stfiedou‰ního zánûtu s cholesteatomem pak radikální operace se snesením zadní stûny zvukovodu. VÏdy je nutné obnaÏit postiÏenou stûnu splavu aÏ do jejího normálního vzhledu, pfiípadnû provést diagnostickou punkci splavu. Nejednotné jsou názory na pfiístup k vlastnímu trombu, kter˘ lze ponechat, nebo lze provést protnutí stûny splavu a vybavit trombus s následnou tamponádou splavu. Antikoagulaãní terapie a podvaz vnitfiní jugulární Ïíly patfií mezi kontroverznû uÏívané metody u zánûtliv˘ch trombóz splavu. Prognóza izolovaného onemocnûní esovitého splavu, zvlá‰tû pak pfii jeho pouhé trombóze, je dnes pfii odpovídající léãbû relativnû velmi dobrá. Leptomeningitis purulenta diffusa V klasické podobû meningitidy otogenního pÛvodu se vyskytují hnisavé zánûty


441


19 • 6• 2009

vzniklé ‰ífiením per continuitatem z oblasti primárního loÏiska nebo ãastûji krevní cestou jako paralelní infekce spoleãnû s akutním stfiedou‰ním zánûtem. Mezi mikroorganismy odpovûdné za difuzní leptomeningitidu fiadíme pfiedev‰ím Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae typu b. Ve vût‰inû pfiípadÛ v‰ak zji‰Èujeme rychl˘ a klasick˘ prÛbûh onemocnûní, kter˘ je charakterizován místními, vzdálen˘mi nebo celkov˘mi pfiíznaky probíhajícího zánûtu a nitrolební hypertenzí. Diagnostika typick˘ch forem difuzních purulentních meningitid není vût‰inou obtíÏná. Je zaloÏena na vyhodnocení anamnézy, klinické symptomatologie a neurologického nálezu, na v˘sledku laboratorních známek bakteriální infekce (FW, KO a diff., CRP atd.) a pfiedev‰ím na likvorovém nálezu. K rutinnímu standardu dnes patfií vy‰etfiení CT nebo MR. KaÏd˘ nemocn˘ s hnisavou leptomeningitidou by mûl b˘t vy‰etfien otorinolaryngologem s cílem vylouãit, ãi potvrdit otogenní nebo rinogenní pÛvod meningitidy. Zahájení léãby difuzních purulentních leptomeningitid musí b˘t okamÏité, neboÈ rozvinut˘ prÛbûh onemocnûní zvy‰uje mortalitu i trvalé následky. Léãba difuzních purulentních leptomeningitid se souãasn˘m postiÏením ucha musí b˘t zamûfiena nejen na vlastní zánût mozkov˘ch plen a pfiípadnû dal‰í nitrolební komplikace (intrakraniální hypertenze), ale i na sanaci primárního loÏiska. Prognóza meningitidy závisí pfiedev‰ím na celkovém stavu nemocného a vãasnosti zahájení léãby. Empyema subdurale Povolí-li bariéra tvrdé pleny mozkové pfii epidurálním abscesu, dochází k proniknutí infekce smûrem do prostoru subdurálního. Klinické symptomy jsou zpoãátku chudé, pfiedev‰ím vysoké teploty a bolesti hlavy, známky zv˘‰eného nitrolebního tlaku, tj. mûstnání na oãním pozadí, mírn˘ exoftalmus a poruchy nervus abducens.

V dne‰ní dobû usnadnilo diagnostiku subdurálních empyémÛ vy‰etfiení CT a MR s podáním kontrastní látky. Léãebná taktika u subdurálních empyémÛ je obdobná jako u mozkov˘ch abscesÛ. Abscessus cerebri et cerebelli Nejãastûj‰í lokalizací abscesÛ velkého mozku je temporální lalok, za ním pak následují abscesy mozeãku. V dne‰ní dobû je v˘skyt otogenních mozkov˘ch abscesÛ velmi vzácn˘. Mozkov˘ absces pfiedstavuje onemocnûní v‰ech vûkov˘ch skupin, v 50 % pfiípadÛ u dospûl˘ch pacientÛ se jedná o otogenní etiologii, u dûtí ve 25 % pfiípadÛ. Proto je nutné u kaÏdého nemocného s mozkov˘m abscesem provést ORL vy‰etfiení. Diagnostika mozkov˘ch abscesÛ je dodnes zaloÏena pfiedev‰ím na klinické symptomatologii, na diagnostickém pfiínosu zobrazovacích metod, zejména CT a MR. Léãba mozkov˘ch abscesÛ je vÏdy komplexní a musí b˘t zamûfiena jak na mozkov˘ absces, tak na zánût postihující ucho. Zahájení léãby musí b˘t okamÏité, dal‰í vy‰etfiování probíhá paralelnû. V obecné rovinû je prognóza mozkov˘ch abscesÛ ovlivnûna pfiedev‰ím uloÏením abscesu a jeho solitárním ãi víceãetn˘m v˘skytem, vãasností diagnostiky, souãasn˘m v˘skytem dal‰ích nitrolebních komplikací, zpÛsoby léãby a dal‰ími faktory (infekãní agens, vûk a celkov˘ stav nemocného, pfiidruÏené choroby interní povahy atd.). Dne‰ní pokles mortality (uvádûno ménû neÏ 25 %) je dán spí‰e vãasnûj‰í a pfiesnûj‰í diagnostikou neÏ zmûnou léãebné taktiky.

Závûry pro praxi Diagnóza akutního a chronického stfiedou‰ního zánûtu spánkové kosti je stanovena na podkladû anamnézy a otoskopického nálezu, pfiípadnû lze vyuÏít pomocn˘ch metod zobrazovacích a laboratorních

vy‰etfiení. Pro akutní zánût jsou typické bolesti a horeãka, jimÏ pfiedchází r˘ma. Pfii otoskopii je patrn˘ vyklenut˘ a zarudl˘ bubínek. Pro chronick˘ hnisav˘ zánût s cholesteatomem je typick˘ zapáchající sekret v zevním zvukovodu, kter˘ nemizí po v˘plachu ucha. Dále je charakteristická pfiítomnost rohov˘ch hmot v perforaci ãi v retrakãní kapse bubínku. Za varovné signály komplikace zánûtu je tfieba povaÏovat stavy, pfii kter˘ch se pfiidruÏí horeãka, bolesti hlavy, pulzující v˘tok z ucha, závraÈ, obrna lícního nervu ãi meningeální dráÏdûní. Léãba je zaloÏena na antibiotické terapii a chirurgickém o‰etfiení zánûtu spánkové kosti. Antromastoidektomie pfiedstavuje otevfiení a exenteraci antrum mastoideum a mastoidních sklípkÛ se souãasn˘m odstranûním zánûtliv˘ch zmûn zpravidla pfii akutní, subakutní (latentní) nebo chronické mastoiditidû. U operace se neprovádí komunikace vzniklé dutiny do zvukovodu. Základem pro dûlení sanaãních v˘konÛ u chronick˘ch zánûtÛ spánkové kosti s cholesteatomem je rozli‰ení tzv. canal wall up a tzv. canal wall down. Canal wall up (intact canal wall, zavfiená tympanomastoidektomie) znamená ponechání zadní a horní stûny zevního zvukovodu. Canal wall down (otevfiená atikotympanomastoidektomie) je snesení zadní horní stûny zvukovodu. Pfiípadná tympanoplastika je chirurgická rekonstrukce bubínku (myringoplastika) a stfiedou‰ních kÛstek (osikuloplastika). Operace b˘vá ãasto doplnûna roz‰ífiením kostûné a chrupavãité ãásti zevního zvukovodu (kanalplastika, meatoplastika). V obecné rovinû je tfieba na moÏné otogenní zánûtlivé komplikace myslet v pfiípadû jejich vzniku a souãasnû pfiedcházet tûmto komplikacím správnou léãbou akutních i chronick˘ch stfiedou‰ních zánûtÛ. V neposlední fiadû lze vyuÏít vakcinace proti pneumokokov˘m zánûtÛm stfiedního ucha. Podûkování: Obrazová dokumentace je uvedena se souhlasem nakladatelství Tobiá‰.

Literatura [1] Mostafa BE, El Fiky LM, El Sharnouby MM. Complications of suppurative otitis media: still a problem in the 21st century. ORL 2009; 71: 87–92. [2] Chrobok V, Pellant A, ·imáková E, et al. Cholesteatom a pí‰tûl kostûného labyrintu. Otorinolaryng a Foniat 2005; 54: 193–198. [3] Jang CH, Merchant SN. Histopathology of labyrinthine fistulae in chronic otitis media with clinical implications. Am J Otol 1997; 18: 15–25. [4] Kotyza F. K otázce krytí labyrintové pí‰tûle. âs Otolaryng 1961; 10: 213–218. [5] Schuknecht HF. Patology of the ear, Lea & Fibiger, Malvern, USA, 2. edition, 1993.

442


[6] Chrobok V, Pellant A, Profant M, et al. Cholesteatom. Medicína hlavy a krku. HavlíãkÛv Brod, Tobiá‰ 2008. [7] Hybá‰ek J. Otolaryngologie. Praha, SZdN 1966. [8] Novák J, Hybá‰ek I, Pele‰ková E. Intracranial complications treated at the department of otorhinolaryngology in Hradec Králové in years 1946 to 1965. PlzeÀ lék Sborn Suppl 1967; 19: 109–112. [9] Pellant A. Etiopathogenesis of suppurative inflammation of the soft tissues in the neck, otogenic and rhinogenic intracranial complications. Otorinolaryng a Foniat 1994; 43: 102–105. [10] Pellant A, Chrobok V, Honegr K, et al. Inflammatory intracranial complications observed simul-

taneously with suppurative inflammation of the ear, nose and paranasal sinuses at the ENT department, department of infectious diseases and department of neurosurgery in Hradec Králové in the period of 1966-1992. Otorinolaryng a Foniat 1994; 43: 112-115. [11] Pellant A, Pafiízek J, Eliá‰ P, et al. Beitrag zur Diagnostik und Behandlung der Intrakranialen durch otogene Ursachen bedingten Hypertension. Otorinolaryng a Foniat 1993; 42: 92–94. [12] Pellant A. Zánûty ucha, nosu, vedlej‰ích nosních dutin a nitrolebí a jejich vzájemné vztahy. Habilitaãní práce, LF UK Hradec Králové, 1995. [13] Bluestone CD, Klein JO. Intracranial suppurative complications of otitis media and mastoiditis.

19 • 6• 2009 In: Bluestone CD, Stool SE, Scheetz MD. (edit.). Pediatric Otolaryngology, Vol. 1. 2. vyd. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, W.B. Saunders Company 1990; kap. 23: 537–546.

mised double-blind efficacy study. Lancet 2006; 367: 740–748. [17] âern˘ E, Betka J. Atlas chirurgie ucha. Victoria Publishing, Praha 1996, 76–80. [18] Shambaugh GE, Glasscock ME. Surgery of the Ear. 3. vyd. Philadelphia, London, Toronto, W. B. Saunders Company 1980.

[15] Stárek I, âern˘ L, Pfiidal L. V˘znam CT vy‰etfiení pro diagnostiku a léãbu rinootogenních intrakraniálních komplikací. âs Otolaryng1989; 38: 143–148.

[19] Skfiivan J. Otogenní nitrolební komplikace. 1. vyd. Praha, Alberta 1993.

[16] Prymula R, Peeters P, Chrobok V, et al. Pneumococcal capsular polysacharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a rando-

[20] Ooi EH, Hilton M, Hunter G. Management of lateral sinus thrombosis: update and literature review. J Laryngol Otol 2003; 117: 932–939. [21] Rosen A, Scher N. Nonseptic lateral sinus thrombosis: the otolaryngologic perspective. Laryngoscope 1997; 107: 680–683.

[23] Chrobok V, Pellant A, Ehler E, et al. Trombóza esovitého splavu – souãasn˘ pohled na diagnostiku a léãbu. Cesk Slov Neurol N 2007; 70/103: 424–428. [24] Jose J, Coatesworth AP, Anthony R, Reilly PG. Life threatening complications after partially treated mastoiditis. BMJ 2003; 327: 41–42. [25] Kabelka Z, Hadaãová I, Jurovãík M. Otogenní tromboflebitida esovitého splavu u dûtí pfii akutním zánûtu stfiedou‰í. Otorinolaryng a Foniat 2007; 56: 82–87.



[14] Kotyza F, Men‰íková Z. Akutní otitis media sdruÏená s tûÏk˘mi cévními nitrolebními komplikacemi. âs Otolaryng 1960; 9: 303–309.

[22] âerná H, ·lapák I, Charvátová M. Trombóza sigmoidálního splavu (TES) jako komplikace OMA. Otorinolaryng a Foniat 2007; 56: 105–110.

443

Otogenní zánûtlivé komplikace

Recommend Documents