KOMPLEX EML DIAGNOSZTIKAI JÁRTASSÁG Készítette: a Radiológiai Szakmai Kollégium 2005. december (Verzió: 5.2)
1. Bevezetés A Radiológiai Szakmai Kollégium szükségesnek látja, hogy – a magas színvonalú betegellátás biztosítása, a betegellátó tevékenyég jogbiztonsága érdekében – meghatározza azokat a személyi feltételeket, amelyeknek a technikai követelményekkel együtt teljesülniük kell az eml diagnosztikai munkahelyek m ködési engedélyeinek megadása, meghosszabbítása el tt. A komplex eml diagnosztika és az eml sz rés a radiológiai diagnosztika egyik legfelel sségteljesebb, nehezen elsajátítható részterülete. (Pl.: az USA-ban 5000 vizsgálat után adható önálló munka végzéséhez engedély, aminek megtartásához évi 1000 vizsgálat folyamatos végzése szükséges). A fejlett országokban a m hibaperek egyik leggyakoribb tárgya az eml diagnosztika, egyrészt, mert igen nagy esetszámról, másrészt mivel emberileg, társadalmilag fokozottan el térben álló területr l van szó. A korszer , korrekt diagnosztikai munkához a radiológia, patológia, onkológia, sebészet alapismereteire építve több radiológiai képalkotó módszer (mammográfia, eml ultrahang, eml MRI), a fizikális (klinikai) eml vizsgálat, és a képalkotó eljárásokkal vezérelt intervenciók (UH- és röntgenvezérelt – stereotaxiás –, illetve CT-, MR-vezérelt aspiráció, biopszia és drenázs) ismereteinek elsajátítása alapvet fontosságú, hiszen ezek hiányában számos eml rák felfedezése késhet, vagy elmaradhat. Mivel ennek komoly felel sségi, jogi, anyagi, etikai konzekvenciái lehetnek, a beteg, a diagnosztikus szakember és a munkáltató érdekét egyaránt szolgálja az eml diagnosztikai jártasság bevezetése. 2. Az eml diagnosztikai jártasság megszerzésének, megtartásának módja A Radiológiai Szakmai Kollégium felkérésére a Magyar Radiológusok Társasága Eml diagnosztikai Szekciója és az OTH Sz rési Munkacsoportja az alábbi javaslatot teszi a jártasság szakmai feltételeire. Javasoljuk a jártasságot a tevékenység végzésének minimumfeltételévé és így OEP finanszírozási feltétellé tenni. Csak a megfelel jártassággal rendelkez radiológus szakember által validált vizsgálatot szükséges – és érdemes – finanszírozni. A jártasság megszerzésének el feltétele a radiológia szakvizsga. Jártassági vizsgát kell tennie minden radiológusnak, aki önálló sz r - és/vagy klinikai eml diagnosztikai munkát kíván 1
végezni. A jártassági vizsga minimumkövetelménnyé válását követ en az érintett radiológus szakorvosoknak 18 hónap türelmi id áll rendelkezésre ahhoz, hogy a jártasságot megszerezzék. A jártasság kompetencia körét az 1. sz. melléklet tartalmazza. A radiológus szakvizsga csak jártassággal rendelkez jogosít. •
ellen rzése melletti tevékenységre
Elméleti képzés, továbbképzés
Az eml diagnosztikai képzettség megszerzéséhez minden évben több – a szakorvostovábbképzésre vonatkozó szabályok szerint az illetékes egyetemi szakképzési központok és szakmai kollégiumok által akkreditált – elméleti tanfolyam kerül megrendezésre, amelyek szervez i lehetnek: • a Magyar Radiológusok Társasága és szekciói • az egyetemek radiológiai klinikái • radiológiai osztályok • magánszolgáltatók Egyéni elméleti képzésként külföldi szervezetek és diagnosztikai egységek által rendezett kongresszusokon, tanfolyamokon (Európai Radiológus Kongresszus, EUSOBI, Nottinghami Eml sz r Központ, stb.) való részvétel is ajánlható. •
Gyakorlati képzés, továbbképzés*
A Radiológiai Szakmai Kollégium által elfogadott gyakorlati képz helyek kiválasztása a MRT Eml diagnosztikai Szekció vezet sége és az OTH Sz rési Munkabizottság vezet sége javaslatában foglalt, alábbi szempontok (objektív adatok, személyi és tárgyi feltételek) szerint, a Kollégiumhoz benyújtott, a Kollégium által megbízott szakért bizottság által elbírált pályázat alapján történik. A képz helyek elbírálásának szempontjait a 2. sz. melléklet tartalmazza. A képz hely feltételrendszerének megváltozása esetén a képz hely joga nem folytatódik automatikusan, azt meg kell újítani. * Mivel a Jártassági Vizsga sikeres letételének csak az elvárt tudásszint teljesítés a feltétele, így a képz helyek megnevezése csupán támpontként szolgál a szakma által garantált színvonalú központ kiválasztásához. A Kollégium döntése alapján a képz helyek a kés bbiekben kerülnek kiválasztásra. •
A jártassági vizsga letétele
Az írásbeli (elméleti) és szóbeli (gyakorlati) jártassági vizsga 3 f s bizottság el tt zajlik. A Magyar Radiológusok Társasága Eml diagnosztikai Szekciója és az OTH Sz rési Munkacsoportjának felterjesztésére a Radiológiai Szakmai Kollégium – eddigi szakmai munkájuk és hazai-nemzetközi elismertségük alapján jelöli ki a vizsgabizottságok elnökét és tagjait. Az els 2 évben háromhavonta, majd félévente van lehet ség jártassági vizsga letételére. A sikertelen vizsga megismételhet . 2
Az elvárt ismereteket részletesen a 3. sz. melléklet tartalmazza.
3
•
A jártasság megújítása
A komplex eml diagnosztikai jártasság folyamatos érvényességéhez a munkavégzési engedély megújításához szükséges képzési ciklus (5 év) alatt a munkaid jelent s hányadában dokumentálható eml diagnosztikai tevékenységet kell folytatni, a szükséges 250-b l legalább 50 kreditpontot igazoltan eml diagnosztikai témából kell megszerezni. •
A jártasság elvesztése:
A Radiológiai Szakmai Kollégium kezdeményezheti a jártasság felfüggesztését és a jártassági vizsga megismétlését az alábbi esetekben: • • • •
peres eljárás, amelynek joger s ítéletében súlyos szakmai mulasztás kerül megállapításra súlyos szakmai mulasztás, amely az OTH, ÁNTSZ helyszíni ellen rzése során derül ki és joger s, írásbeli elmarasztalással zárul a kollégium tudomására jutó, a Kollégium, az országos szakfelügyel fúovos, vagy a fenti szervek vizsgálata során igazolódó olyan tény, mely az alkalmasságot kizárja a képzési id szak (5 év) alatt nem teljesített elvárható mennyiség eml diagnosztikai munkavégzés, illetve 50 eml diagnosztikai kredit pont
3. Záró rendelkezések A komplex eml diagnosztikai jártasságra vonatkozó rendelkezések érvénybe lépési id pontja: 2008 január 18. Ezt a szabályozást tájékoztatás és intézkedés céljából megküldjük a Sebészeti, Patológiai, Onkológiai és Sugárterápiás, N gyógyászati Szakmai Kollégiumoknak, az Egészségügyi Minisztériumnak, az OEP-nek, az Országos Tisztiorvosi Hivatalnak, az Országos Radiológus Szakfelügyel F orvosnak, és a Magyar Orvosi Kamarának.
4
1. sz. melléklet: a jártassági kompetenciák köre A kompetencia-körbe tartozik: WHO KÓD WHO KÓD NEVE 14821 14825 14826 14827 18592 31930 31931 31932 31933 31934 31936 31937 3193A 36122 36211 36210 32820 32821 81553 42400
Biopsia mammae percutanea, UH vezérelt Szövethenger biopszia eml b l, 2D röntgen vezérelt Aspiratios citológiai mintavétel eml b l, 2D röntgen vezérelt Stereotaxiás vacuum core biopszia eml b l Punctio et/seu aspiratio mammae, UH vezérelt Eml felvétel, natív, ferde Eml felvétel, natív, cranio-caudalis Eml felvétel, natív, lateralis Eml felvétel, tangenciális Eml felvétel, célzott Eml felvétel nagyított Specimen mammográfiás vizsgálat Preoperatív dróthurok lokalizáció, 2D, rtg. vezérelt Eml k UH vizsgálata Eml thermographia Eml telethermographia Galaktográfia Pneumocystographia (eml ) Aspiratio mammae UH-vez. Mammográfiás sz rés
Eml diagnosztikai jártassággal rendelkez szakembernek (vagy szakemberrel együttesen) kell értékelni az alábbi vizsgálatokat : 34945 Eml MR vizsgálata natív 34946 Eml MR vizsgálata iv. kontrasztanyag adását követ leg 34947 Eml MR vizsgálata natív plusz iv. kontrasztanyag adását követ leg
5
2. sz. melléklet: a gyakorlati képz központok kiválasztásának kritériumai : A. TECHNIKAI/SZAKMAI MINIMUM FELTÉTELEK MEGLÉTE •
Klinikai- és sz r mammográfiás munkahelyek minimum feltételei 1999
•
OTH Eml sz rési Pályázat feltételrendszere 2001 – sz r állomások esetében
•
Mammográfiás eml sz r vizsgálat – A sz résen kiemeltek képalkotó klinikai diagnosztikus feldolgozása – Komplex klinikai eml diagnosztika – Min ségbiztosítási és teljesítményellen rzési protokoll aktuális kiadása (1. kiadás OTH 2001) – sz r állomások esetében
•
60/2002. ESZCSM rendelet a minimum feltételekr l
•
nagy klinikai és/vagy sz r forgalom (évente minimum 2500 klinikai mammográfiás-, sz r állomásoknál minimum 3500 sz r vizsgálat)
•
nagy mennyiség – a nemzetközi és hazai protokollokban elvárt standardok alapján a betegforgalomból számított arányos darabszámú, radiológus által végzett – preoperatív jelölés és biopszia (évente legkevesebb 150 cytologiai mintavétel, 30 core biopszia, 30 preoperatív jelölés)
•
folyamatos, dokumentált, forgalomfügg ülések
•
szakmailag elismert, lehet leg tudományos fokozattal rendelkez szakmai vezet
rendszeresség , multidiszciplináris team
B. TOVÁBBI ELBÍRÁLÁSI SZEMPONTOK: •
speciális eml diagnosztikai/intervenciós tevékenységek végzése (MR, sztereotaxia, vacuum core biopszia, sentinel nyirokcsomó biopszia)
•
OTH-ÁNTSZ ellen rzések személyes tapasztalatai, jegyz könyvei – sz r állomások esetében
•
városi/megyei/országos sz rési koordinátorok tapasztalatai, jelentései – sz r állomások esetében
•
korábbi sz rési pályázatra beadott anyag szakmai tartalma, az OTH Munkabizottság értékelése alapján – sz r állomások esetében
•
sz r állomásoknál a korábbi években beküldött havi/negyedéves jelentések értékelése – sz r állomások esetében
•
igazságügyi szakért i és konziliáriusi tevékenység tapasztalatai
•
publikációs és képzési-továbbképzési aktivitás
•
kiegyensúlyozott, a képzést könnyen elérhet vé tev regionális elosztás, mely garantálja a centralizált, ellen rzött, homogén színvonalú és egységes tanterv képzést.
6
3.sz. melléklet KOMPLEX EML DIAGNOSZTIKAI JÁRTASSÁG – ELMÉLETI, GYAKORLATI TEMATIKA ÉS VIZSGAKÖVETELMÉNYEK Elmélet I. Alapvet anatómiai, élettani és patológiai ismeretek Az eml fejl dése Az eml anatómiája (szöveti felépítés, ér-és nyirokér ellátás) A normális eml szövettana Az eml szerkezetének változása a hormonális hatások tükrében Az eml elváltozások pathológiája Jóindulatú elváltozások Rosszindulatú daganatok • In situ karcinómák • Invazív karcinómák, el fordulási arányuk A szövethenger és cytologiai minták osztályozásának (HB1-5, C1-5) és a leletek értékelésének pontos ismerete II. A mammográfia technikai alapjai A mammográf felépítése, üzemmódok Képkidolgozás Képkiértékelés kellékei Min ségbiztosítás és ellen rzés Digitális mammográfia Felvételi technika Alapfelvétel és kiegészít felvételek Célzott és nyitott nagyított felvételek Röntgenvezérelt beavatkozások technikai feltételei Kontrasztanyagos vizsgálatok: galaktográfia, pneumocystográfia Az eml röntgen anatómiája, normális eml mintázatok Kóros eltérések a mammogramokon Körülírt Csillagalakú elváltozások Meszesedések Aszimmetrikus denzitás Szerkezeti torzulás A felvételek összehasonlító elemzése, tiltott területek ismerete Kett s leolvasás III. Az eml ultrahangvizsgálat technikai feltételei Az eml ultrahang anatómiája Kóros elváltozások tünettana IV. Fizikális vizsgálat szerepe és sorrendje klinikai és sz r mammográfiában Vizsgálati technika Kóros fizikális eltérések 7
V. Mintavételek és intervenciós eljárások Sejtvizsgálati eljárások exfoliatív aspirációs Szövethenger biopsziák típusai Cisztapunkciók, tályogkezelés, drenázs Képalkotó eljárásokkal vezérelt technika fontossága M tét el tti jelölések típusai Jelölési módok, vezérlési technikák VI. Az eml MR vizsgálata Indikációk Technikai feltételek Vizsgálati módok VII. Egyéb vizsgáló eljárások Eml CT Eml izotóp Eml PET, PET-CT A komplex módszer alkalmazása, vizsgálati algoritmusok A vizsgáló eljárások eltéréseinek kódolása (RKU 1-5 és ACR BI-RADS 0-6) VIII Alapvet sebészeti ismeretek M téti megoldások ismerete, beleértve a hónalj és a helyreállító sebészeti lehet ségeket Sentinel nyirokcsomó biopszia jelent sége és vizsgálata IX Alapvet onkológia ismeretek Az eml daganatok stádium beosztása, TNM rendszer Neoadjuváns és adjuváns kezelési lehet ségek Sugárterápia Kemoterápia Hormonterápia Prognosztikai faktorok ismerete Familiáris eml rák X. Az eml rák epidemiológiája Morbiditás, mortalitás Rákregiszter Professzionális mortalitási statisztika Gyakorlat A gyakorlati oktatás és a gyakorlati vizsga a kijelölt képz helyeken, azaz nagy forgalmú sz r centrumokban és komplex mammográfiás központokban történik interaktív módon. Részletesen:
8
Klinikai esetek kivizsgálása, leletezése Sz rési anyag kett s leolvasása Kiemelt esetek feldolgozása Team üléseken, konzultációkon való részvétel Fizikális vizsgálat Mammográfiás alapfelvételek Mammográfiás kiegészít felvételek Galaktográfia Pneumocisztográfia UH önmagában és a mammogramok birtokában UH vezérelt cytológiai mintavétel UH vezérelt cysta punkció( vagy tályog kezelés) UH vezérelt core biopszia Stereotaxiás core biopszia (csak ha a munkahelyén rendelkezésre áll ilyen készülék) Preoperatív jelölés kivitelezése (dróthorog, vagy izotóp, vagy festékes) Specimen mammográfia és orientáció Specimen ultrahang
AJÁNLOTT TANKÖNYVEK: 1. Daniel Kopans: Breast Imaging. Lippincott, 1998 2. Tabar, L.: Teaching Atlas of Mammography. Thieme, New York, 1985. 3. Tabar, Tot, Dean: Breast Cancer - The Art and Science of Early Detection with Mammography. Thieme Medical Publishers, 2005 4. Fráter (szerk).: Radiológia: Egyetemi tankönyv Szeged, 2004 5. Tóth J., Péter I. (szerk.): Az eml rák aktuális kérdései. Springer, Budapest, 2002 6. Döbr ssy L (szerk.): Szervezett sz rés az onkológiában. Eü.Min.Budapest, 2000. 7. Kahán, Bordás: Eml rák – ma. Springer, 1995 8. Forrai G., Fornet B.(szerk.): Edicerf sorozat - Uroradiológia, N gyógyászati és Szülészeti Radiológia, Eml Diagnosztika. CERF-MRT, Párizs-Budapest, 1997 9. Lanyi M. Diagnosis and Differential Diagnosis of Breast Calcifications. Berlin: Springer-Verlag, 1986. 10. Heywang-Köbrunner, S.H., Beck, R.: Contrast-enhanced MRI of the breast. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1996 11. European guidelines for quality assurance in mammography screening. 3rd ed., European Communities, 2001. 12. Klinikai- és sz r mammográfiás munkahelyek minimum feltételei. Magy.Rad. 1999
9
13. Mammográfiás eml sz r vizsgálat – A sz résen kiemeltek képalkotó klinikai diagnosztikus feldolgozása – Komplex klinikai eml diagnosztika – Min ségbiztosítási és teljesítményellen rzési protokoll 1. kiadás OTH 2001 14. Tot ,T, Tabár, L: Practical Breast Pathology. Thieme, 2004 15. Heywang-Köbrunner SH, Ingrid Schreer, Dershaw, DD.: Diagnostic Breast Imaging. Thieme, 1997. 16. DD. Dershaw: Interventional Breast Procedures Livingston, New York 1996 17. Schreer I, Madjar, H : Teaching atlas of breast ultrasound. Thieme Stuttgart 1996. 18. Gorczyca, Brenner: The Augmented Breast: Radiologic and Clinical Perspectives Thieme Medical Publishers; 1997 19. A. Jackson (ed.): Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging in Oncology. Springer Verlag 2005.
10
