'
.
KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA TEBING TINGGI PENGUMUMAN Nomor : I \J.
15 sld 28 Desember 2016
Waktu
08.00-16.00 WIS
Tempat
Kantor PPS di wilayah kerja masing-masing
Adapun Persyaratan, Tahapan dan Jadwal Pembentukan KPPS pada Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Tebing Tinggi Tahun 2017, tertampir dalam pengumuman ini. Demikian pengumuman ini disampaikan, atas partisipasinya diucapkan terima kasih. Tebing Tinggi, 14 Desember 2016
-
. '
LAMPI RAN PENGUMUMAN KPU KOTA TEBING TINGGI I Itel> /KPU-Kota/002.434914/2016 NOMOR TANGGAL : 14 Desember 2016 TENTANG PENDAFTARAN PANITIA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TEBING TINGGI TAHUN 2017 A.
PERSYARATAN KPPS 1. Membuat Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota KPPS; 2. Warga Negara Indonesia berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan berdomisili di wilayah kerja KPPS (dibuktikan dengan Fotokopi KTP yang ~ asih bertaku); 3. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau Sederajat {dibuktikan dengan Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang); 4. Membuat Surat Pemyataan bennaterai yang menyatakan bahwa: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; c. Tidak menjadi anggota Partai Politik; d. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 {lima} tahun atau lebih; e. Tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Tebing Tinggi atau DKPP apabila pemah menjabat anggota PPK, PPS atau KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; f. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS. Periode I (2004 s/d 2009) dan Periode II (2010 s/d 2015) 5. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; 6. Pas Photo Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar berwama; 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota KPPS; 8. Ookumen Syarat Pendaftaran untuk Calon Anggota KPPS sebanyak 3 {tiga) rangkap (1 asli dan 2 fotokopi); 9. Untuk yang pemah menjadi Anggota Partai Politik, dinyatakan dengan Surat Penyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 10. Tidak menjadi tim Sukses Pasangan Calon
B.
TAHAPAN DAN JADWAL PEMBENTUKAN KPPS
No 1 2
3 4
5 6 7 8
Uraian Kegiatan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota KPPS Penerimaan Berkas Calon Anggota KPPS Penelitian Administrasi Calon Anggota KPPS
Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota KPPS Tanggapan dan Masukan Masyarakat Seleksi Wawancara Calon Anggota KPPS Pengumuman Seleksi Wawancara Calon Anggota KPPS Pelantikan Anggota KPPS
Jadwal 15 s/d 21 Desember 2016 15 s/d 28 Desember 2016 29 Desember 2016 s/d 04 Januari 2017 05 Januari 2017
06 s/d 07 Januari 2017 08 s/d 10 Januari 2017 11 s/d 12 Januari 2017 14 Januari 2017
•
SURATPENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin T empatfTgl. Lahir/Usia
.................................................................... 1 ........ tahun
Pekerjaan/Jabatan Alamat
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota KPPS Kota Tebing Tinggi Nomor ..... ./KPU-Kota/002.434914/2016 Tanggal 14 Desember 2016. Bersama ini dilampirkan dokumen administrasi untuk memenuhi persyaratan Calon Anggota KPPS.
. .................... , .............................. .. ... 2016 PENDAFTAR,
I
Materai
I
( ............. .. ..........)
SURAT PERNYATMN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin
·························································································· ··························································································
Tempat/Tgl. Lahir/Usia
.................................................................... 1 ... ... .. tahun
Pekerjaan/Jabatan
··························································································
Ala mat
·························································································· ··························································································
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Sebagai Galon Anggota KPPS setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UndangUndang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Gita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadian yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Tebing Tinggi atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pemah menjadi anggota PPK, PPS atau KPPS pada Pemilu atau Pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 8. Tidak menjadi Tim Sukses Pasangan Calon. Demikian surat pemyataan dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Galon Anggota KPPS Kota Tebing Tinggi .
.. ... ....... ......... , ....................... ... ... .. .... 2016 YANG MEMBUAT PERNYATMN,
( ...................................)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo 4x6 berwarna
1.
Nama
2.
TempatfTgl Lahir/Usia
3.
Jenis Kelamin
4.
Agama
5.
Pekerjaan/Jabatan
6.
Alamat
7.
Nomor Telp/HP
8.
Status Perkawinan
9.
Riwayat Pendidikan a. Sekolah Dasar/Sederajat b. Sekolah Menengah Pertama/Sederajat c. Sekolah Menengah Atas/Sederajat d. Perguruan Tinggi
10. Pengalaman Pekerjaan
a. b.
c. d.
dst
11. Pengalaman Organisasi
a. b. c. d.
dst
12. Penghargaan yang pemah diperoleh
a. b.
c. d.
dst
13. Lain-lain
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti permohonan syarat calon Anggota KPPS.
Tebing Tinggi, ...... ...... ......... 2016 Yang membuat,
PERSYARATAN/DATA DUKUNG PENDAFTAR CALON ANGGOTA KPPS
1. Membuat Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota KPPS; 2. Warga Negara Indonesia berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan berdomisili di wilayah kerja KPPS (dibuktikan dengan Fotokopi KTP yang masih berlaku); 3. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau Sederajat (dibuktikan dengan Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang); 4. Membuat Surat Pemyataan bermaterai yang menyatakan bahwa: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; c. Tidak menjadi anggota Partai Politik; d. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; e. Tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Tebing Tinggi atau DKPP apabila pemah menjabat anggota PPK, PPS atau KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; f. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS. 5. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; 6. Pas Photo Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar berwama; 7. Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota KPPS; 8. Dokumen Syarat Pendaftaran untuk Calon Anggota KPPS sebanyak 3 (tiga) rangkap (1 asli dan 2 fotokopi); 9. Untuk yang pemah menjadi Anggota Partai Politik, dinyatakan dengan Surat Penyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 10. Tidak menjadi tim Sukses Pasangan Calon.
