KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUBANG PENGUMUMAN NOMOR 371/KPU-Kab-011.329031/V/2013 TENTANG PENDAFTARAN DAN PERMOHONAN AKREDITASI PEMANTAU PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUBANG TAHUN 2013 Berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Subang Nomor 12/Kpts/KPU-Kab/011.329031/2013 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Subang Tahun 2013, KPU Kabupaten Subang membuka jadwal pendaftaran dan permohonan akreditasi pemantau Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Subang Tahun 2013 dengan ketentuan sebagai berikut: A. JANGKA WAKTU PENDAFTARAN DAN PERMOHONAN Pendaftaran dan penyerahan berkas permohonan akreditasi pemantau Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Subang Tahun 2013 dilaksanakan pada: Tanggal : 14 s/d 31 Mei 2013 Waktu : 08.00 s/d 16.00 WIB Tempat : Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Subang Jalan Mayjen Sutoyo No. 32 Subang. B. PERSYARATAN 1. 2.
Pemantau Pemiihan Bupati dan Wakil Bupati Subang dapat dilakukan oleh Lembaga Swadaya Masyarakat, dan Badan Hukum Dalam Negeri. Pemantau Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Subang, harus memenuhi syarat : a. bersifat independen, bebas, non partisan dan tidak mempunyai afiliasi kepada peserta pemilu; b. mempunyai sumber dana yang jelas; c. terdaftar dan terakreditasi oleh KPU Kabupaten Subang; d. mempunyai tujuan sesuai azas pemilu yang demokratis; dan e. pemantau berkewajiban mentaati dan mematuhi segala ketentuan perundangundangan yang ditetapkan oleh KPU Kabupaten Subang.
C. TATA CARA PENDAFTARAN AKREDITASI 1. Untuk menjadi Pemantau Pemilu Bupati dan Wakil Bupati Subang, Lembaga Swadaya Masyarakat dan Badan Hukum Dalam Negeri mendaftar kepada KPU dengan mengisi formulir pendaftaran yang disediakan KPU Kabupaten Subang. 2. Menyerahkan formulir pendaftaran dengan menyertakan : a. akta pendirian organisasi; b. susunan pengurus dan jumlah anggota pemantau; c. alokasi jumlah dan alokasi pemantau pada tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Desa/Kelurahan yang akan dipantau; d. nama, alamat, dan pekerjaan anggota pemantau yang dilampiri 2 (dua) buah pas photo terbaru ukuran 4 x 6 cm berwarna;
e.
surat pernyataan bahwa pemantau yang bersangkutan bersifat independen/tidak mempunyai afiliasi kepada peserta pemilu; f. menyebutkan sumber dana yang jelas dan jumlah dana yang dimiliki; g. khusus pemantau dari LSM harus melampirkan pernyataan kompetensi dan pengalaman di bidang pemantauan. 3. Berkas dokumen pendaftaran dan permohonan akreditasi disusun secara rapi dan dimasukan dalam stopmap. 4. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Subang Jalan Mayjen Sutoyo No. 32 Subang Telp./Fax : (0260) 418084 Subang, 14 Mei 2013 KETUA ttd AHMAD MUDOFIR, SH
2
MODEL PEMANTAU-1 FORMULIR PEMANTAU PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUBANG TAHUN 2013 Yang bertanda tangan di bawah ini Kami dari organisasi pemantau : Nama Pemantau
Akte Notaris Organisasi
Nama Ketua Sekretaris atau Pemimpin Organisasi Alamat Pemantau (Lengkap) Nomor Telepon Kantor
Faksimile
Nomor Paspor/KTP Email
Jumlah Anggota Pemantau Alokasi Anggota Pemantau Masing-Masing Daerah
Daerah/ Wilayah yang ingin dipantau
Suber Dana berasal dari
Demikian keterangan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya apabila isian formulir tersebut di atas tidak benar, Kami bersedia menanggung akibat hukumnya dan Kami berkewajiban menaati dan mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh KPU Kabupaten Subang Pemohon
(Nama Lengkap Ketua) Diisi oleh Panitia Akreditasi Nomor Akreditasi Diterima oleh Tanda Tangan Persetujuan Ketua Panitia Akreditasi
Diterima Tanggal Disetujui Tanggal ( Nama Penjabat Yang Menyetujui)
4
MODEL PEMANTAU-3
Surat Pernyataan Mengenai Sumber Dana Pemantauan Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .................................................................................................
Jabatan
: .................................................................................................
Menyatakan
bahwa
..........................................................,
Pemantau memiliki
...........................................................................,
Pemilihan dana
yang
berasal
sebesar dari
...........................................................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Subang, ............................2013
CAP Lembaga
MATERAI Rp.6.000,-
(nama jelas)
5
MODEL PEMANTAU-4
Surat Pernyataan sebagai Pemantau Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati yang bersifat independen dan tidak mempunyai afiliasi kepada Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Subang Tahun 2013
Menyatakan
bahwa
Lembaga
Pemantau
Pemilihan
..........................................., adalah lembaga yang independen dan tidak memihak kepentingan manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan perundangundangan. Subang, ............................2013
CAP Lembaga
MATERAI Rp.6.000,-
(nama jelas)
