KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SELUMA

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SELUMA Nomor ^0^

PENGUMUMAN /KPU.Kab/007-434367/IV/2015 TENTANG

P E M B E N T U K A N PANITIA PEMILIHAN K E C A M A T A N (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN S U A R A (PPS) DALAM P E N Y E L E N G A R A A N PEMILIHAN G U B E R N U R DAN WAKIL GUBERNUR BENGKULU D A N B U P A T I D A N W A K I L B U P A T I S E L U M A D I K A B U P A T E N S E L U M A T A H U N 2015

Untuk kelancaran pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bengkulu dan Bupati d a n W a k i l Bupati S e l u m a sebagai tindak lanjut P e r a t u r a n Komisi P e m i l i h a n U m u m N o 2 Tahun 2015 Tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil G u b e r n u r , Bupati dan W a k i l Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota, dan P K P U N o 3 T a h u n 2 0 1 5 T e n t a n g T a t a Kerja K P U , K P U Propinsi/KIP A c e h dan K P U / K o m i s i Pemilihan/KIP Kabupaten/Kota, P e m b e n t u k a n dan T a t a Kerja P P K , P P S dan K P P S dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan W a k i l Walikota. Komisi Pemilihan U m u m Kabupaten Seluma akan membentuk P P K dan P P S .

A. P E R S Y A R A T A N MENJADI A N G G O T A P P K DAN P P S 1. W a r g a N e g a r a I n d o n e s i a ( W N I ) ; 2. berusia paling r e n d a h 2 5 ( D u a puluh lima) t a h u n ; 3. setia k e p a d a P a n c a s i l a s e b a g a i d a s a r N e g a r a , U n d a n g - U n d a n g D a s a r N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 1 9 4 5 , d a n cita-cita P r o k l a m a s i 17 A g u s t u s 1 9 4 5 ; 4. m e m p u n y a i integritas, pribadi y a n g kuat, jujur d a n adil; 5. t i d a k m e n j a d i a n g g o t a p a r t a i p o l i t i k y a n g d i n y a t a k a n d e n g a n s u r a t p e r n y a t a a n y a n g s a h a t a u paling k u r a n g d a l a m j a n g k a w a k t u 5 (lima) t a h u n tidak lagi m e n j a d i a n g g o t a partai politik y a n g dibuktikan d e n g a n s u r a t k e t e r a n g a n dari p e n g u r u s partai politik

yang

bersangkutan; 6 . b e r d o m i s i l i di w i l a y a h k e r j a P P K , P P S 7. m a m p u s e c a r a j a s m a n i d a n r o h a n i ; 8. b e r p e n d i d i k a n p a l i n g r e n d a h s e k o l a h l a n j u t a n t i n g k a t a t a s a t a u s e d e r a j a t ; 9. t i d a k

pernah

di

pidana

penjara

berdasarkan

keputusan

pengadilan

yang

memperoleh kekuatan h u k u m tetap karena melakukan tindak pidana yang

telah

diancam

d e n g a n pidana penjara 5 (lima) t a h u n atau lebih; 10. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh K P U / K I P K a b u p a t e o ^ f e ^ e T ' ^ t a u ^ l t - . o D K P P (Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu);

* 11. Belum 12. Belum

p e m a h menjabat

2 (dua)

kali sebagai

anggota

pernah

2 (dua)

kali sebagai

anggota

13. Khusus

menjabat

Calon

Anggota

PPS

melampirkan

PPK bagi PPS bagi

Rekomendasi

Calon Calon

Kepala

Anggota

PPK

Anggota Desa/Lurah

PPS dan

BPD. B. K E L E N G K A P A N P E R S Y A R A T A N M E N J A D I A N G G O T A P P K DAN P P S 1 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( K T P ) yang masih berlaku; 2 F o t o k o p i Ijazah s e k o l a h lanjutan tingkat atas/sederajat a t a u ijazah terakhir y a n g dilegalisir oleh pejabat yang benwenang; 3 Surat pernyataan yang bersangkutan : a.

Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara

Republik Indonesia T a h u n 1 9 4 5 d a n cita-cita P r o k l a m a s i 17 A g u s t u s 1945; b.

T i d a k menjadi anggota Partai Politik paling kurang d a l a m j a n g k a w a k t u 5 (lima) t a h u n ;

c.

Tidak

pernah dipidana penjara

berdasarkan

keputusan

pengadilan yang

telah

m e m p e r o l e h kekuatan h u k u m tetap karena m e l a k u k a n tindak pidana yang diancam d e n g a n pidana penjara 5 (lima) t a h u n a t a u lebih; d.

Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh K P U / K I P Kabupaten/Kota atau

D K P P apabila pernah menjadi anggota P P K , P P S dan K P P S pada pemilihan

u m u m atau pemilihan; e.

B e l u m p e r n a h m e n j a b a t 2 (dua) kali s e b a g a i a n g g o t a P P K , P P S d a n K P P S ; Surat

pernyataan

bersangkutan

(

persyaratan sebanyak

tersebut Contoh

untuk 3 (tiga)

bermeterai formulir

PPK

disampaikan

rangkap

dalam

cukup surat

dan

ditandatangani

pernyataan

terlampir

sebanyak map

2 (dua)

rangkap

oleh ). dan untuk

kertas.

4. S u r a t keterangan k e s e h a t a n dari p u s k e s m a s atau r u m a h sakit setempat.

C. J A D W A L P E N D A F T A R A N DAN P E N E R I M A A N B E R K A S a.

Pendaftaran

: 2 5 s/d 2 9 April 2 0 1 5

b.

Penerimaan Berkas

: 2 5 s/d 2 9 April 2 0 1 5 di K P U S e l u m a

D e m i k i a n p e n g u m u m a n ini u n t u k d i k e t a h u i o l e h s e l u r u h m a s y a r a k a t , t e r i m a k a s i h .

^ ^ _ ^ ^ a i s , 2 5 April 2 0 1 5

^ ^ ^ l ^ i U ^ ^ A n Ketua iialisasi d a n S D M

yang Berkas PPS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jenis Kelamin T e m p a t t a n g g a l lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1.

Sebagai calon Anggota P P K / P P S / K P P S * Kabupaten S e l u m a setia kepada

Pancasila

sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia T a h u n 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2.

T i d a k pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika d i k e m u d i a n hari terbukti sebaliknya, s a y a bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

3.

t i d a k p e r n a h di p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n k e p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p e r o l e h kekuatan h u k u m tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) t a h u n atau lebih. . Jika d i k e m u d i a n hari terbukti sebaliknya, s a y a bersedia menerima segala konsekuensi hukum;

4

Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh K P U / K I P Kabupaten/Kota atau D e w a n K e h o r m a t a n Penyelenggara Pemilu ( D K P P ) apabila pernah menjadi anggota P P K , P P S dan K P P S pada pemilihan u m u m atau pemilihan;

5

B e l u m p e r n a h m e n j a b a t 2 (dua) kali s e b a g a i a n g g o t a P P K , P P S d a n K P P S ; D e m i k i a n S u r a t P e r n y a t a a n ini d i b u a t d e n g a n s e b e n a r n y a u n t u k d a p a t

digunakan

sebagai bukti p e m e n u h a n syarat C a l o n A n g g o t a P P K / P P S / K P P S K a b u p a t e n S e l u m a .

.2015 Meterai R p . 6.000

Yang Membuat Pernyataan

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN SELUMA

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jenis Kelamin T e m p a t t a n g g a l lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Dengan

ini

pengumuman :

mendaftarkan Seleksi

diri

Calon

sebagai Anggota

calon

anggota

PPK/PPS/KPPS

PPK/PPS/KPPS Kabupaten

berdasarkan

Seluma

Nomor

tanggal

B e r s a m a ini d i l a m p i r k a n d o k u m e n p e r s y a r a t a n a d m i n i s t r a s i u n t u k m e m e n u h i k e t e n t u a n p a s a l 53 Undang-Undang N o m o r 15 T a h u n 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan U m u m .

.2015

PENDAFTAR Meterai R p . 6.000

(

)

SURAT

REKOMENDASI

NOMOR: Berdasarkan musyawarah bersama yang dilakukan Kepala Desa

dan B P D Desa....

M a k a d e n g a n ini k a m i m e r e k o m e n d a s i k a n k e p a d a K P U K a b u p a t e n S e l u m a , n a m a - n a m a y a n g t e r s e b u t di b a w a h ini u n t u k m e n j a d i c a l o n A n g g o t a P a n i t i a P e m u n g u t a n S u a r a p a d a Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bengkulu serta Pemilihan Bupati dan

Wakil

Bupati Kabupaten S e l u m a T a h u n 2 0 1 5 sebagai berikut: 1.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

2.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

3.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

4.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

5.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

6.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

D e m i k i a n l a h s u r a t r e k o m e n d a s i ini d i b u a t d e n g a n dipergunakan sebagaimana mestinya.

sebenar-benarnya

D i k e l u a r k a n di

:

Pada tanggal Ketua B P D

Kepala

Desa

untuk

dapat

SURAT

REKOMENDASI

NOMOR:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nanna Nip Pangkat/Gol Jabatan

D e n g a n ini k a m i m e r e k o m e n d a s i k a n k e p a d a K P U K a b u p a t e n S e l u m a , n a m a - n a m a

yang

t e r s e b u t di b a w a h ini u n t u k m e n j a d i c a l o n A n g g o t a

pada

Panitia Pemungutan Suara

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bengkulu serta Pemilihan Bupati dan

Wakil

Bupati Kabupaten S e l u m a T a h u n 2 0 1 5 dengan identitas sebagai berikut: 1.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

2.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

3.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

4.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

5.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

6.

Nama Ttl Pendidikan Terakhir

D e m i k i a n l a h s u r a t k e t e r a n g a n ini d i b u a t dipergunakan sebagaimana mestinya.

dengan

sebenar-benarnya

D i k e l u a r k a n di

:

Pada tanggal

LURAH

untuk

dapat