KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN NOMOR : 037/Kpts/PBWB/KPU-Kab-002.696538/2015 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LABUHANBATU SELATAN TAHUN 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN, Menimbang :

a.

bahwa untuk melaksanakan ketentuan dalam Pasal 96 ayat (2) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati Serta Walikota dan Wakil Walikota, bahwa KPU/KIP Kabupaten/Kota menetapkan Keputusan KPU/KIP Kabupaten/kota tentang pedoman teknis Pencalonan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota;

b. bahwa untuk memenuhi maksud pada poin a diatas Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Labuhanbatu Selatan perlu menetapkan Pedoman Teknis Pencalonan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan Tahun 2015 dengan suatu Keputusan; Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Labuhanbatu Selatan di Provinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 95, Tambahan Lembaran Negara Repblik Indonesia 4868);

2.

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5189)

3.

Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 1001, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

4.

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah diubah terakhir dengan UndangUnang Nomor 8 Tahun 2015 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5678;

5.

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Labuhanbatu Selatan, sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;

6.

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Labuhanbatu Selatan, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008;

7.

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;

8.

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Labuhanbatu Selatan Nomor 001/Kpts/PBWB/KPU-Kab 002.969538/2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan Tahun 2015;

Memperhatikan : Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Labuhanbatu Selatan Nomor 62/BA/PBWB/V/2015 tanggal 18 Mei 2015 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan Tahun 2015;

MEMUTUSKAN;

Menetapkan :

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LABUHANBATU SELATAN TAHUN 2015.

Kesatu

:

Pedoman Teknis Pencalonan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan Tahun 2015 tertuang dalam lampiran I Keputusan ini;

Kedua

:

Bentuk dan jenis formulir pencalonan pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan dari Partai Politik dan/atau gabungan Partai Politik dan pasangan calon dari perseorangan tertuang dalam lampiran II Keputusan ini;

Ketiga

:

Lampiran Keputusan ini yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini;

Keempat

:

Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan pada Dana Hibah APBD Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan Tahun 2015;

Kelima

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya tahapan penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2015 di Kabupaten Labuhanbatu Selatan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kotapinang Pada tanggal 18 Mei 2015 KETUA, ttd

IMRAN HUSAINI SIREGAR, SP

Lampiran I : Nomor Tanggal

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Labuhanbatu Selatan : 037 /Kpts/PBWB/KPU-Kab-002.696538/2015 : 18 Mei 2015

PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LABUHANBATU SELATAN TAHUN 2015

BAB I PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN Penyusunan Pedoman Teknis Pencalonan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan Tahun 2015 ini bertujuan : 1. Agar menjadi panduan bagi Penyelenggara Pemilihan dalam proses penerimaan pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan sampai dengan proses Penetapan Pasangan Calon Terpilih; 2.

Sebagai Panduan bagi Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati dalam proses pencalonan Calon Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan;

B. PRINSIP PENYELENGGARA PEMILIHAN Penyelenggara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan berpedoman pada azas: a. mandiri; b. jujur; c. adil; d. kepastian hukum; e. tertib penyelenggara Pemilihan; f. kepentingan umum; g. keterbukaan; h. proporsionalitas; i. profesionalitas; j. akuntabilitas; k. efisiensi; l. efektivitas; dan m. aksesibilitas. C.

DASAR HUKUM 1.

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656) sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 57 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5678);

2.

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati Serta Walikota dan Wakil Walikota;

D. PENGERTIAN 1. Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan Tahun 2015, selanjutnya disebut Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati adalah sarana pelaksanaan kedaulatan rakyat di Kabupaten Labuhanbatu Selatan untuk memilih pasangan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan masa jabatan 2015 - 2018 yang diselenggarakan secara langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Pemilihan Umum atau Pemilihan Terakhir, selanjutnya disebut Pemilu atau Pemilihan Terakhir, adalah Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah atau Pemilu Presiden dan Wakil Presiden atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota yang diselenggarakan paling akhir. 3. Komisi Pemilihan Umum, selanjutnya disingkat KPU, adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional, tetap, dan mandiri sebagaimana dimaksud dalam undang-undang penyelenggara pemilihan umum dan diberikan tugas dan wewenang dalam penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan. 4. Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Utara, selanjutnya disebut KPU Provinsi, adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undang-undang penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan. 5. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Labuhanbatu Selatan yang selanjutnya disebut KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan adalah lembaga penyelenggara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum yang diberikan tugas menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan; 6. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat PPK, adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan untuk menyelenggarakan Pemilihan di tingkat kecamatan. 7. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia yang dibentuk oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan untuk menyelenggarakan Pemilihan di tingkat desa atau sebutan lain/kelurahan. 8. Badan Pengawas Pemilihan Umum, selanjutnya disebut Bawaslu, adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan pemilihan umum di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam undang-undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan. 10. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Labuhanbatu Selatan, selanjutnya disebut Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan, adalah panitia yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 11. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut Panwas Kecamatan, adalah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kecamatan. 12. Pengawas Pemilihan Lapangan, selanjutnya disingkat PPL, adalah petugas yang dibentuk oleh Panwas Kecamatan untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di desa atau sebutan lain/kelurahan. 13. Partai Politik adalah Partai Politik nasional peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah terakhir dan Partai Politik lokal Aceh peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Aceh dan Dewan Perwakilan Rakyat Kota/Kabupaten.

14. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih Partai Politik nasional, atau Gabungan Partai Politik lokal atau Gabungan Partai Politik nasional dan Partai Politik lokal peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secara bersamasama bersepakat mencalonkan 1 (satu) Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota. 15. Pimpinan Partai Politik adalah Ketua dan Sekretaris Partai Politik atau para Ketua dan para Sekretaris Gabungan Partai Politik sesuai tingkatannya atau dengan sebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan Anggaran Rumah Tangga (ART) Partai Politik yang bersangkutan. 16. Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk oleh Pasangan Calon bersama-sama dengan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon atau oleh Pasangan Calon Perseorangan yang didaftarkan ke KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 17. Bakal Calon adalah warga negara Republik Indonesia yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau perseorangan yang didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan untuk mengikuti Pemilihan. 18. Pasangan Calon adalah Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota yang telah memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan. 19. Petahana adalah Gubernur atau Wakil Gubernur, Bupati atau Wakil Bupati, dan Walikota atau Wakil Walikota yang sedang menjabat. 20. Identitas Lain adalah dokumen kependudukan resmi yang diterbitkan instansi pelaksana yang mempunyai kekuatan hukum sebagai alat bukti otentik yang dihasilkan dari pelayanan pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil, yakni paling rendah oleh desa atau sebutan lain/kelurahan, oleh pejabat yang berwenang di wilayah tempat tinggal masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 21. Menteri adalah menteri yang menyelenggarakan urusan hukum dan hak asasi manusia. 22. Hari adalah hari kalender.

BAB II PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN

Peserta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati, adalah:

I.

a.

Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan telah memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai peserta Pemilihan dan/atau;

b.

Pasangan Calon perseorangan yang mendaftarkan diri dan telah memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai peserta Pemilihan.

PERSYARATAN CALON 1. Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Bupati dan Wakil Bupati dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut: a.

bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b.

setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

c.

berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;

d.

berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun untuk Calon Bupati dan Wakil Bupati;

e.

mampu secara jasmani dan rohani kesehatan menyeluruh dari tim dokter;

f.

tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

g.

tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

h.

tidak pernah melakukan perbuatan tercela yang dibuktikan dengan surat keterangan catatan kepolisian;

i.

menyerahkan daftar kekayaan pribadi;

j.

tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara;

k.

tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

l.

memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak pribadi;

m.

belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk Calon Bupati atau Calon Wakil Bupati;

n.

belum pernah menjabat sebagai Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati;

o.

berhenti dari jabatannya bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain sejak ditetapkan sebagai calon;

p.

tidak berstatus sebagai penjabat Bupati;

q.

tidak memiliki konflik kepentingan dengan Petahana;

r.

memberitahukan pencalonannya sebagai Bupati atau Wakil Bupati kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah bagi anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;

s.

mengundurkan diri sebagai anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil sejak mendaftarkan diri sebagai calon;

t.

berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai calon;

u.

berhenti sebagai Anggota KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan sebelum pembentukan PPK dan PPS.

berdasarkan hasil pemeriksaan

2. Syarat calon mampu secara jasmani dan rohani tidak menghalangi penyandang disabilitas. 3. Syarat calon tidak pernah dijatuhi pidana penjara untuk tindak pidana yang mengatur ketentuan pidana penjara minimal dan pidana penjara maksimal, ancaman pidananya didasarkan pada pidana penjara maksimal. 4. Syarat calon tidak pernah dijatuhi pidana penjara dikecualikan bagi:

a.

calon yang telah selesai menjalani pidana penjara sampai dengan dimulainya jadwal waktu pendaftaran Pasangan Calon dalam waktu paling singkat 5 (lima) tahun;

b.

calon yang dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis);

c.

calon yang dipidana penjara karena alasan politik.

5. Calon yang telah selesai menjalani pidana penjara secara kumulatif wajib memenuhi syarat sebagai berikut: a. calon yang bersangkutan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan narapidana; b. calon yang bersangkutan bukan pelaku kejahatan yang berulang. 6. Calon yang dipidana karena alasan politik sebagaimana adalah orang yang memperjuangkan keyakinan politik yang memiliki tujuan kebaikan masyarakat banyak dan dilakukan tanpa kekerasan atau menggunakan senjata. 7. Syarat calon sebagaimana dimaksud pada angka (1) huruf m adalah sebagai berikut: a. penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya; b. jabatan yang sama adalah jabatan Gubernur dengan Gubernur, jabatan Wakil Gubernur dengan Wakil Gubernur, jabatan Bupati/Walikota dengan Bupati/Walikota, dan jabatan Wakil Bupati/ Walikota dengan Wakil Bupati/Walikota; c. 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi: 1) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang sama; 2) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak berturut-turut; atau 3) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang sama atau di daerah yang berbeda. d. perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2 ½ (dua setengah) tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dihitung sejak tanggal pelantikan sampai dengan akhir masa jabatan Bupati dan Wakil Bupati yang bersangkutan. 8. Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka (7) berlaku untuk: a. jabatan Bupati dan Wakil Bupati yang dipilih secara langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat oleh DPRD Kabupaten Labuhanbatu Selatan; b. jabatan Bupati dan Wakil Bupati karena perubahan nama atau kabupaten/ kota. 9. Syarat Calon sebagaimana dimaksud pada angka (1) huruf n, dengan ketentuan: 1. belum pernah menjabat sebagai Gubernur untuk calon Wakil Gubernur, calon Bupati, calon Wakil Bupati, calon Walikota atau calon Wakil Walikota; 2. belum pernah menjabat sebagai Wakil Gubernur untuk calon Bupati, calon Wakil Bupati, calon Walikota atau calon Wakil Walikota; dan

3. belum pernah menjabat sebagai Bupati atau Walikota untuk Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota. 10.

Syarat calon sebagaimana dimaksud pada angka (1) huruf o, berlaku bagi: a. Bupati atau Wakil Bupati yang mencalonkan diri sebagai Bupati atau Wakil Bupati di Kabupaten Labuhanbatu Selatan lain; b. Bupati atau Wakil Bupati yang mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di provinsi yang sama; c. Bupati atau Wakil Bupati yang mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur di provinsi lain;

11.

Syarat calon sebagaimana dimaksud dalam angka (1) huruf q, meliputi:

a. tidak memiliki ikatan perkawinan dengan Petahana, yaitu suami atau istri dengan Petahana; atau b. tidak memiliki hubungan darah/garis keturunan 1 (satu) tingkat lurus ke atas, yaitu bapak/ibu atau bapak mertua/ibu mertua dengan Petahana; atau c. tidak memiliki hubungan darah/garis keturunan 1 (satu) tingkat lurus ke bawah, yaitu anak atau menantu dengan Petahana; atau d. tidak memiliki hubungan darah/garis keturunan ke samping, yaitu kakak/adik kandung, ipar, paman atau bibi dengan Petahana. 12.

Syarat calon berlaku untuk Calon Bupati dan Wakil Bupati di Kabupaten Labuhanbatu Selatan yang sama.

13.

Ketentuan tidak berlaku apabila telah melewati jeda 1 (satu) kali masa jabatan dengan penghitungan berpedoman pada ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka (7) huruf d.

II. PERSYARATAN PENCALONAN A. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 1.

KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menetapkan persyaratan pencalonan untuk Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dengan Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan sebelum pengumuman pendaftaran Pasangan Calon.

2.

Persyaratan yaitu Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang memperoleh paling sedikit 20% (dua puluh persen) dari jumlah kursi Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (7 kursi) atau 25% (dua puluh lima persen) dari akumulasi perolehan suara sah dalam Pemilu Terakhir (40.272 suarah sah).

3.

Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mengusulkan Pasangan Calon menggunakan ketentuan memperoleh paling sedikit 25% (dua puluh lima persen) dari akumulasi perolehan suara sah ketentuan tersebut hanya berlaku bagi Partai Politik yang memperoleh kursi di Dewan Perwakilan Rakyat Daerah pada Pemilu Terakhir.

4.

KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menghitung sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dengan rumus: a.

syarat

pencalonan

syarat pencalonan = jumlah kursi Dewan Perwakilan Rakyat Daerah hasil Pemilu Terakhir x 20/100; dan

5.

b.

syarat pencalonan = jumlah seluruh suara sah hasil Pemilu Terakhir x 25/100;

c.

dalam hal hasil penghitungan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b menghasilkan angka pecahan, dilakukan pembulatan ke atas.

Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan didasarkan pada: a.

Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan tentang penetapan perolehan kursi hasil Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;

b.

Keputusan Kabupaten Labuhanbatu Selatan tentang penetapan perolehan suara sah hasil Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

6.

Salinan Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan disampaikan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pimpinan Partai Politik tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan, dan Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

7.

Partai Politik atau Gabungan Partai Politik hanya dapat mendaftarkan 1 (satu) Pasangan Calon.

8.

Partai Politik dapat bersepakat dengan Partai Politik lain untuk membentuk gabungan dalam mendaftarkan Pasangan Calon.

9.

Partai Politik atau Gabungan Partai Politik melakukan kesepakatan dengan Pasangan Calon untuk didaftarkan mengikuti Pemilihan.

10.

Pasangan Calon yang telah didaftarkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tidak dapat dicalonkan lagi oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik lainnya.

11.

Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang telah mendaftarkan Pasangan Calon kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan, tidak dapat menarik dukungannya sejak pendaftaran.

12.

Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik menarik dukungan dan/atau menarik calon dan/atau Pasangan Calon yang telah didaftarkan, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tersebut dianggap tetap mendukung Pasangan Calon yang bersangkutan dan tidak dapat mengusulkan calon dan/atau Pasangan Calon pengganti.

13.

Calon dan/atau Pasangan Calon yang telah menandatangani kesepakatan pengusulan dan telah didaftarkan kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan, tidak dapat mengundurkan diri sejak pendaftaran.

14.

Dalam hal calon dan/atau Pasangan mengundurkan diri, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mencalonkan tidak dapat mengusulkan calon dan/atau Pasangan Calon pengganti dan pencalonannya dinyatakan gugur.

15.

Kesepakatan ditandatangani oleh masing-masing Pimpinan Partai Politik.

16.

Kesepakatan ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau masingmasing Pimpinan Partai Politik yang bergabung dan Pasangan Calon.

B. Perseorangan 1. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menetapkan persyaratan pencalonan berupa jumlah dukungan dan persebarannya bagi Pasangan Calon perseorangan dengan Keputusan Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 2. Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan didasarkan atas data jumlah penduduk yang disampaikan oleh pemerintah provinsi atau pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Selatan yang diminta secara tertulis oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 3. Persyaratan pencalonan berupa jumlah dukungan bagi calon perseorangan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati adalah Kabupaten Labuhanbatu Selatan dengan jumlah penduduk lebih dari 250.000 (dua ratus lima puluh ribu) sampai dengan 500.000 (lima ratus ribu) jiwa harus didukung paling sedikit 8,5% (delapan setengah persen) yaitu 26.782 jiwa tersebar di 3 Kecamatan se Kabupaten Labuhanbatu Selatan; 4. Jumlah dukungan harus tersebar di lebih dari 50% (lima puluh persen) jumlah kecamatan di Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 5. Dalam hal hasil penghitungan menghasilkan angka pecahan dilakukan pembulatan ke atas. 6. Dukungan hanya diberikan kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan. 7. Penduduk yang dapat memberikan dukungan adalah penduduk yang telah memenuhi syarat sebagai Pemilih.

BAB III PENYERAHAN DAN PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

I. PENYERAHAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

1. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengumumkan jadwal penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan, sebelum masa penyerahan dokumen dukungan. 2. Pengumuman jadwal penyerahan dokumen dukungan dilakukan melalui media massa cetak dan/atau elektronik dan papan pengumuman dan/atau laman KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 3. Pengumuman jadwal penyerahan dokumen dukungan dilakukan selama 14 (empat belas) hari. 4. Pengumuman jadwal penyerahan dokumen dukungan, mencantumkan: a. Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengenai ketentuan persyaratan jumlah minimal dukungan dan persebaran Pasangan Calon perseorangan; b. tempat penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan; dan c. waktu penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan. 5. Pasangan Calon Perseorangan wajib menyerahkan dokumen dukungan untuk memenuhi persyaratan pencalonan. 6. Penyerahan dokumen dukungan dilakukan sesuai dengan jadwal dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

7. Penyerahan dokumen dukungan diserahkan paling lambat pukul 16.00 waktu setempat. 8. Dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan, dengan dilampiri fotokopi identitas kependudukan dan rekapitulasi jumlah dukungan. 9. Surat pernyataan dukungan dapat menggunakan formulir Model B.1- KWK Perseorangan. 10. Dalam hal Pasangan Calon perseorangan telah menghimpun surat pernyataan dukungan secara perseorangan atau kolektif, tapi tidak menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan, Pasangan Calon perseorangan wajib menyusun daftar nama pendukung ke dalam formulir Model B.1-KWK Perseorangan, dilampiri surat pernyataan dukungan yang telah dihimpun, berisi data: a. nomor induk kependudukan; b. alamat; c. Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW); d. desa /kelurahan; e. kecamatan; f. kabupaten; g. tempat dan tanggal lahir/umur; h. jenis kelamin; dan i. status perkawinan. 11. Identitas kependudukan dapat berupa: a. Kartu Tanda Penduduk; b. kartu keluarga berlaku untuk 1 (satu) pendukung; c. paspor; atau d. Identitas Lain. 12. Surat Identitas Lain, dilarang dikeluarkan secara kolektif. 13. Pasangan Calon perseorangan menyusun rekapitulasi jumlah dukungan dengan menggunakan formulir Model B.2-KWK Perseorangan untuk setiap desa/kelurahan dan kecamatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati. 14. Pasangan Calon perseorangan menyerahkan surat pernyataan dukungan dan rekapitulasi jumlah dukungan dalam bentuk softcopy dan hardcopy. 15. Softcopy merupakan file asli. 16. Penyerahan lampiran dokumen dukungan berupa fotokopi identitas kependudukan dalam bentuk hardcopy. 17. Dokumen dukungan dikelompokkan berdasarkan wilayah desa/kelurahan. 18. Dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dengan ketentuan: a. Pasangan Calon menyerahkan 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap salinan kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan; b. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyerahkan 1 (satu) rangkap salinan kepada PPS melalui PPK; c. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip Pasangan Calon, setelah memperoleh pengesahan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dengan membubuhkan paraf dan cap basah.

19. Dalam hal Pasangan Calon perseorangan tidak memenuhi ketentuan tentang dokumen dukungan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengembalikan dokumen dukungan untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen dukungan.

II. PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

1. Penelitian terhadap dokumen dukungan

Pasangan Calon perseorangan, terdiri dari:

a. penelitian administrasi; b. penelitian faktual. 2. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian administrasi terhadap dokumen dukungan Pasangan Calon dengan cara: a. melakukan penelitian terhadap jumlah minimal dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. melakukan penelitian kesesuaian antara jumlah minimal dukungan dan persebaran yang terdapat dalam softcopy dengan hardcopy dengan menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan. 3. Dalam hal jumlah minimal dukungan dan persebaran telah sesuai antara softcopy dan hardcopy, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyusun berita acara dan tanda terima; 4. Dalam hal jumlah minimal dukungan dan persebaran tidak sesuai antara softcopy dan hardcopy, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyusun berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan kepada Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan dokumen dukungan. 5. Dalam hal Pasangan Calon tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan persebaran sampai dengan akhir masa penyerahan dokumen dukungan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menerbitkan keputusan penetapan Pasangan Calon tidak memenuhi syarat. 6. Pasangan Calon perseorangan menunjuk petugas untuk mendampingi proses penelitian dukungan. 7. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian terhadap dugaan dukungan ganda terhadap Pasangan Calon perseorangan. 8. Dukungan ganda terjadi apabila: a. 1 (satu) orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon; atau b. 1 (satu) orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan. 9. Dalam hal ditemukan dukungan ganda sebagaimana dimaksud pada angka (8) huruf a, PPS menindaklanjuti dengan penelitian faktual. 10. Dalam hal ditemukan dukungan ganda sebagaimana dimaksud dukungan hanya dihitung 1 (satu).

pada angka (8) huruf b,

11. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyusun berita acara hasil penelitian dugaan dukungan ganda. 12. Pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati atau, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan salinan berita acara hasil penelitian kepada: a. Pasangan Calon perseorangan; dan b. PPS melalui PPK.

13. Pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan dan hasil penelitian dugaan dukungan ganda kepada PPS melalui PPK. 14. Sejak KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan dokumen dukungan kepada PPS, pendukung Pasangan Calon tidak dapat menarik kembali dukungannya. 15. PPS melakukan penelitian administrasi dan faktual paling lama 14 (empat belas) hari setelah menerima dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan. 16. Penelitian administrasi mencakup : a. penelitian keabsahan surat dukungan pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. penelitian kesesuaian antara daftar nama dan alamat pendukung pada formulir Model B.1KWK Perseorangan dengan fotokopi identitas kependudukan; c. penelitian kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan; d. penelitian kelengkapan lampiran dokumen dukungan; e. penelitian kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; f. penelitian Identitas Lain untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan. 17. Dalam hal formulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak ditandatangani di atas materai oleh Pasangan Calon perseorangan, sebagaimana dimaksud pada angka (16) huruf a, dukungan dinyatakan belum memenuhi syarat, tapi tidak menggugurkan dukungan. 18. Dalam hal daftar nama dan alamat pendukung pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak sesuai dengan fotokopi identitas sebagaimana dimaksud pada angka (16) huruf b, dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat. 19. Dalam hal alamat pendukung tidak sesuai dengan daerah Pemilihan sebagaimana dimaksud pada angka (16) huruf c dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat. 20. Dalam hal pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak dilengkapi dengan fotokopi identitas kependudukan sebagaimana dimaksud pada angka (16) huruf d dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat. 21. Dalam hal alamat pendukung tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS, sebagaimana dimaksud pada angka (16) huruf e, dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat, tapi dapat digunakan oleh Pasangan Calon perseorangan pada masa perbaikan dengan memindahkan dukungan tersebut sesuai dengan desa atau/kelurahan. 22. Dalam hal syarat usia dan/atau status perkawinan sebagaimana dimaksud pada angka (16) huruf f dinyatakan tidak sesuai, dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat. 23. PPS menyusun berita acara hasil penelitian administrasi dengan menggunakan formulir Model BA.3.1-KWK Perseorangan. 24. Berita Acara hasil penelitian administrasi oleh PPS dibuat dalam 5 (lima) rangkap yaitu: a. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon; b. 1 (satu) rangkap untuk PPK dengan dilampiri semua dokumen dukungan setiap Pasangan Calon; c. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melalui PPK; d. 1 (satu) rangkap untuk PPL; e. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

25. Berdasarkan hasil penelitian administrasi, PPS melakukan penelitian faktual. 26. Penelitian faktual oleh PPS, dilakukan untuk membuktikan kebenaran dukungan kepada Pasangan Calon perseorangan. 27. Dalam pelaksanaan penelitian faktual, PPS dapat mengangkat petugas peneliti dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat sesuai kebutuhan. 28. PPS melakukan penelitian faktual dengan cara mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama, alamat pendukung, dan dukungannya kepada Pasangan Calon. 29. Dalam hal pendukung menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan yang bersangkutan dinyatakan sah dan memenuhi syarat. 30. Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, pendukung mengisi formulir Model B.3– KWK Perseorangan, dan namanya dicoret dari daftar dukungan. 31. Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya, tetapi yang bersangkutan tidak bersedia mengisi formulir Model B.3-KWK Perseorangan, dukungannya tetap dinyatakan sah. 32. Dalam hal seseorang atau lebih pendukung menarik dukungan kepada Pasangan Calon pada tahap verifikasi faktual, dukungan dimaksud tetap dinyatakan sah. 33. Dalam hal terdapat pendukung yang tidak dapat ditemui atau alamat tempat tinggal pendukung tidak ditemukan, PPS memberikan catatan pada kolom keterangan. 34. Dalam hal terdapat bukti fotokopi identitas yang meragukan, PPS dapat meminta pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan yang asli. 35. Dalam hal terdapat pendukung memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon, PPS menanyakan kepada pendukung kepastian dukungannya terhadap 1 (satu) Pasangan Calon dan pendukung membubuhkan tanda tangan/cap jempol terhadap Pasangan Calon yang didukung, dan mencoret nama pendukung dalam daftar nama pendukung dari Pasangan Calon yang tidak didukung. 36. PPS dan/atau petugas penelitian faktual wajib meminta kepala desa atau lurah setempat untuk menandatangani formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan membubuhkan cap/stempel desa/kelurahan di atas tanda tangan. 37. PPS dan/atau petugas penelitian faktual wajib mendokumentasikan kegiatan penelitian faktual. 38. Dalam hal pendukung tidak dapat ditemui, PPS melakukan penelitian faktual dengan cara berkoordinasi dengan Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Pasangan Calon menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan. 39. Dalam hal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Pasangan Calon tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung, PPS hanya melakukan penelitian faktual terhadap pendukung yang hadir. 40. Dalam hal pendukung tidak hadir, pendukung diberi kesempatan untuk datang langsung ke PPS guna membuktikan dukungannya paling lambat sebelum batas akhir penelitian faktual. 41. Dalam hal pendukung tidak hadir sampai dengan batas waktu yang ditentukan, dukungan Pasangan Calon yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan nama pendukung tersebut dicoret dari daftar dukungan. 42. PPS wajib menuangkan hasil penelitian faktual ke dalam formulir Model BA.3.2-KWK Perseorangan yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS. 43. Berita acara hasil penelitian faktual dibuat dalam 5 (lima) rangkap yaitu:

a. 1 (satu) rangkap untuk setiap Pasangan Calon; b. 1 (satu) rangkap untuk PPK dengan dilampiri semua dokumen dukungan setiap Pasangan Calon; c. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melalui PPK; d. 1 (satu) rangkap untuk PPL; e. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. 44. PPK melaksanakan rapat pleno terbuka rekapitulasi dukungan hasil penelitian administrasi dan faktual di wilayah kerjanya paling lama 7 (tujuh) hari setelah menerima berita acara dari PPS. 45. Rapat pleno dihadiri oleh: a. Pasangan Calon atau tim penghubung; b. Panwas Kecamatan; dan c. PPS. 46. Pasangan Calon atau tim penghubung, dan Panwas Kecamatan dapat mengajukan keberatan dengan menunjukkan bukti pendukung. 47. Dalam hal keberatan dapat diterima, PPK melakukan pembetulan dan mencatat ke dalam formulir Model BA.4.1-KWK Perseorangan. 48. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau tim penghubung tidak dapat menerima, Pasangan Calon atau tim penghubung mengisi formulir Model BA.4.1-KWK Perseorangan. 49. Hasil rekapitulasi jumlah dukungan dituangkan dalam berita acara formulir Model BA.4-KWK Perseorangan. 50. Berita acara rekapitulasi, dibuat dalam rangkap 4 (empat), yaitu: a. 1 (satu) rangkap untuk setiap Pasangan Calon; b. 1 (satu) rangkap untuk KPULabuhanbatu Selatan; c. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; d. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK. 51. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melaksanakan rapat pleno terbuka rekapitulasi dukungan berdasarkan hasil rekapitulasi jumlah dukungan dari PPK di wilayah kerjanya paling lama 4 (empat) hari setelah menerima berita acara dari PPK. 52. Rapat pleno dihadiri oleh: a. Pasangan Calon atau tim penghubung; b. Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan; dan c. PPK. 53. Pasangan Calon atau tim penghubung dan Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan dapat mengajukan keberatan dengan menunjukkan bukti pendukung. 54. Dalam hal keberatan dapat diterima, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan pembetulan dan mencatat dalam formulir Model BA.5.1- KWK Perseorangan.

melakukan

55. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau tim penghubung tidak dapat menerima, Pasangan Calon atau tim penghubung mengisi formulir Model BA.5.1-KWK Perseorangan. 56. Hasil rekapitulasi jumlah dukungan dituangkan dalam berita acara formulir Model BA.5-KWK Perseorangan.

57. Berita acara rekapitulasi, dibuat dalam rangkap 4 (empat), yaitu: a. 1 (satu) rangkap untuk setiap Pasangan Calon; b. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan; c. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan 58. Pasangan Calon perseorangan atau salah satu calon perseorangan yang mengundurkan diri pada masa penelitian administrasi dan faktual dukungan sampai dengan rekapitulasi jumlah dukungan, dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat dan tidak dapat diganti dengan calon lain. 59. Pasangan Calon atau salah satu calon perseorangan yang mengundurkan diri, tidak dapat diusulkan sebagai Pasangan Calon atau calon oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik. 60. Calon perseorangan yang berhalangan tetap atau meninggal dunia pada masa penelitian faktual dukungan sampai dengan rekapitulasi jumlah dukungan, dapat diganti dengan calon baru paling lama 5 (lima) hari sejak calon tersebut berhalangan tetap atau meninggal dunia. 61. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengumumkan calon pengganti kepada masyarakat. 62. Pengumuman dilakukan paling lama 2 (dua) hari sejak masa penggantian calon berakhir. 63. Masyarakat dapat memberikan tanggapan atau menarik dukungannya sampai dengan 3 (tiga) hari sebelum penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan. 64. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian persyaratan pencalonan dan persyaratan calon paling lama 3 (tiga) hari sejak dokumen calon pengganti diterima. 65. Pasangan Calon perseorangan yang telah mengikuti proses penelitian administrasi dan penelitian faktual dukungan tidak dapat diajukan sebagai calon dan/atau Pasangan Calon oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

BAB IV PENDAFTARAN PASANGAN CALON

I.

PENGUMUMAN DAN PENDAFTARAN 1.

KPU berkoordinasi dengan Menteri untuk mendapatkan salinan keputusan terakhir tentang penetapan kepengurusan Partai Politik tingkat pusat sebelum masa pendaftaran Pasangan Calon.

2.

Menteri menyampaikan salinan keputusan terakhir tentang penetapan kepengurusan Partai Politik tingkat pusat kepada KPU sesuai dengan permintaan KPU.

3.

KPU meminta salinan keputusan kepengurusan Partai Politik tingkat kabupaten kepada Pimpinan Partai Politik tingkat pusat sebelum masa pendaftaran Pasangan Calon.

4.

Pimpinan Partai Politik tingkat pusat menyampaikan salinan keputusan kepengurusan Partai Politik tingkat Kabupaten kepada KPU sesuai dengan permintaan KPU.

5.

KPU menyampaikan salinan keputusan Menteri dan salinan keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat kepada KPU Kabupaten sebelum masa pendaftaran Pasangan Calon.

6.

Dalam hal pengesahan kepengurusan Partai Politik tingkat Kabupaten tidak dilakukan oleh Pimpinan Partai Politik tingkat pusat, KPU Provinsi meminta kepengurusan Partai Politik tingkat Kabupaten kepada Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi sebelum masa pendaftaran Pasangan Calon.

7.

Dalam hal Partai Politik tidak menyampaikan salinan keputusan, Partai Politik tidak dapat mendaftarkan Pasangan Calon.

8.

Keputusan tentang kepengurusan Partai Politik tingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkat Kabupaten, menjadi pedoman bagi KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dalam penerimaan pendaftaran Pasangan Calon

9.

Dalam hal keputusan terakhir dari Menteri tentang kepengurusan Partai Politik tingkat pusat, masih dalam proses penyelesaian sengketa di pengadilan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menerima pendaftaran Pasangan Calon berdasarkan keputusan terakhir dari Menteri tentang penetapan kepengurusan Partai Politik.

10.

Apabila dalam proses penyelesaian sengketa terdapat penetapan pengadilan mengenai penundaan pemberlakuan keputusan Menteri, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan tidak dapat menerima pendaftaran Pasangan Calon sampai dengan adanya putusan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan ditindaklanjuti dengan penerbitan keputusan dari Menteri tentang penetapan kepengurusan Partai Politik.

11.

Apabila dalam proses penyelesaian sengketa belum terdapat putusan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dan kepengurusan Partai Politik yang bersengketa melakukan kesepakatan perdamaian untuk membentuk 1 (satu) kepengurusan Partai Politik sesuai peraturan perundang- undangan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menerima pendaftaran Pasangan Calon berdasarkan keputusan terakhir dari Menteri tentang penetapan kepengurusan Partai Politik hasil kesepakatan perdamaian.

12.

KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengumumkan pendaftaran Pasangan Calon melalui media massa dan/atau papan pengumuman dan/atau laman KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota.

13.

Dalam pengumuman pendaftaran Pasangan Calon, dicantumkan: a.

Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan;

b.

waktu penyerahan dokumen dukungan;

c.

tempat penyerahan.

14.

Masa pendaftaran Pasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari terhitung setelah hari terakhir pengumuman pendaftaran.

15.

Pendaftaran Pasangan Calon dilakukan paling lambat pukul 16.00 waktu setempat.

16.

Partai Politik atau Gabungan Partai Politik mendaftarkan Pasangan Calon kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan selama masa pendaftaran.

17.

Dalam mendaftarkan Pasangan Calon, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik wajib memenuhi persyaratan: a.

kursi dan suara sah, serta dukungan perseorangan;

b.

menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat tentang persetujuan Pasangan Calon dan dokumen syarat calon; dan

c.

menyertakan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat tentang kepengurusan Partai Politik tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

18.

Pasangan Calon perseorangan mendaftarkan diri kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan selama masa pendaftaran.

19.

Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon wajib hadir pada saat pendaftaran.

20. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau salah seorang Calon atau Pasangan Calon atau Pasangan Calon perseorangan tidak dapat hadir pada saat pendaftaran, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau Pasangan Calon, Pasangan Calon perseorangan tidak dapat melakukan pendaftaran, kecuali ketidakhadiran tersebut disebabkan oleh halangan yang tidak dapat dihindari yang dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang berwenang. 21. Dalam menerima pendaftaran Pasangan Calon, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan bertugas: a.

menerima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon yang diajukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau perseorangan;

b.

meneliti pemenuhan persyaratan;

c.

meneliti keabsahan dokumen persyaratan pencalonan, yaitu:

d.

1)

keabsahan kepengurusan Partai Politik tingkat pusat yang menandatangani surat keputusan tentang kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dengan berpedoman pada Keputusan Menteri yang disampaikan oleh KPU;

2)

keabsahan kepengurusan Partai Politik tingkat provinsi/Kabupaten yang menandatangani dokumen persyaratan dengan berpedoman pada kepengurusan Partai Politik tingkat provinsi untuk Pemilihan tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati.

berdasarkan hasil penelitian KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mencatat penerimaan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon yang diajukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik menggunakan Tanda Terima pendaftaran formulir Model TT.1-KWK, yang berisi : 1) nama Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mendaftarkan Pasangan Calon; 2) nomor dan tanggal keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat dan/atau keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat provinsi; 3) nomor dan tanggal Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat tentang persetujuan Pasangan Calon yang diusulkan oleh pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau pengurus Partai Politik tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan, yang ditandatangani oleh Ketua Umum dan Sekretaris Jenderal atau nama lain Pimpinan Partai Politik tingkat pusat;

4) hari, tanggal, dan waktu penerimaan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon; 5) alamat dan nomor telepon Pasangan Calon, alamat dan nomor telepon kantor Pimpinan Partai Politik atau masing-masing kantor Pimpinan Partai Politik yang bergabung mendaftarkan Pasangan Calon; 6) jumlah dan jenis kelengkapan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon. e.

meneliti dokumen persyaratan jumlah minimal dukungan dan persebaran serta persyaratan Pasangan Calon perseorangan;

f.

berdasarkan hasil penelitian KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mencatat penerimaan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon perseorangan menggunakan Tanda Terima Pendaftaran formulir Model TT.1-KWK, yang berisi: 1) nama lengkap Pasangan Calon; 2) hari, tanggal, dan waktu penerimaan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon; 3) alamat dan nomor telepon Pasangan Calon; 4) jumlah dan jenis kelengkapan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon; 5) dokumen persyaratan dukungan Pasangan Calon. nama

Tim

dan

Kampanye

sebaran dukungan

g.

menerima daftar kecamatan;

tingkat

Kabupaten,

dan

h.

menerima rekening khusus dana kampanye yang dibuka oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atas nama calon dan spesimen tanda tangan dilakukan bersama oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan calon;

i.

menerima rekening khusus dana kampanye yang dibuka oleh Pasangan Calon perseorangan;

j.

memberikan formulir kepada Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengajukan Pasangan Calon atau formulir kepada Pasangan Calon Perseorangan;

k.

memberikan surat pengantar pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani di rumah sakit yang ditunjuk oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan kepada Pasangan Calon.

22. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dilarang menerima perubahan dokumen persyaratan pencalonan dan/atau syarat calon setelah pendaftaran Pasangan Calon, kecuali terhadap perubahan dokumen kepengurusan Partai Politik tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati. 23. Dalam hal terdapat Partai Politik memiliki lebih dari 1 (satu) kepengurusan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan hanya menerima 1 (satu) Pasangan Calon yang didaftarkan oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang dinyatakan sah. 24. Dalam hal Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tingkat provinsi atau tingkat Kabupaten Labuhanbatu Selatan yang dinyatakan sah memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menerima pendaftaran Pasangan Calon yang mendapat persetujuan dari Pimpinan Partai Politik tingkat pusat.

25. Dalam hal terdapat perubahan keputusan tentang kepengurusan Partai Politik tingkat pusat, dan/atau tingkat provinsi, dan/atau tingkat Kabupaten setelah pendaftaran, Partai Politik wajib menyerahkan keputusan Pimpinan Partai Politik tentang kepengurusan yang baru sesuai dengan peraturan perundang- undangan. 26. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian administrasi terhadap dokumen perubahan kepengurusan. 27. Perubahan kepengurusan Partai Politik tidak boleh mengganti atau mengubah Pasangan Calon yang telah didaftarkan. 28. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mendaftarkan Pasangan Calon, yang secara kumulatif tidak memenuhi persyaratan pencalonan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyatakan tidak menerima pendaftaran tersebut, menuangkan dalam Berita Acara dan mengembalikan dokumen pendaftaran Pasangan Calon kepada Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang bersangkutan. 29. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang pendaftarannya tidak diterima dapat mendaftarkan Pasangan Calon dengan memenuhi persyaratan pendaftaran calon. 30. Dalam hal terdapat 1 (satu) atau lebih Partai Politik dalam Gabungan Partai Politik tidak melampirkan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat tentang persetujuan Pasangan Calon, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyatakan Partai Politik tersebut tidak dapat menjadi bagian dari Gabungan Partai Politik pengusul Pasangan Calon dan mencatatnya dalam berita acara. 31. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mencoret 1 (satu) atau lebih Partai Politik dalam dokumen persyaratan pencalonan dan dibubuhi paraf petugas pendaftaran, salah satu Partai Politik pengusul, dan disaksikan Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 32. Dalam hal terdapat 1 (satu) atau lebih Partai Politik dalam Gabungan Partai Politik tidak melampirkan Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat tentang persetujuan Pasangan Calon, yang menyebabkan 1 (satu) atau lebih Partai Politik tersebut dinyatakan tidak lagi menjadi bagian Gabungan Partai Politik pengusul, tetapi Partai Politik lain dalam Gabungan Partai Politik tersebut masih memenuhi syarat pendaftaran calon, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menerima pendaftaran Pasangan Calon dari Gabungan Partai Politik tersebut dan menuangkan dalam Berita Acara.

II. DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON 1. Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon yang wajib disampaikan kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan terdiri atas: a.

surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung sesuai dengan tingkatannya menggunakan formulir Model B-KWK Parpol beserta lampirannya;

b.

surat pencalonan yang ditandatangani oleh Pasangan Calon perseorangan menggunakan formulir Model B-KWK Perseorangan beserta lampirannya;

c.

surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Bakal Calon, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon menggunakan formulir Model BB.1KWK;

d.

surat pernyataan sebagaimana huruf c dilengkapi dengan:

e.

f.

1.

tanda terima penyerahan surat pengajuan pengunduran diri bagi Bupati dan Wakil Bupati yang mencalonkan diri di daerah lain; dan

2.

surat keterangan bahwa pengunduran diri sedang dalam proses bagi Bakal Calon yang berstatus Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain.

surat pernyataan sebagaimana huruf c dilengkapi dengan: 1.

surat pemberitahuan pencalonan bagi Bakal Calon yang berstatus sebagai anggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan Daerah, dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; dan

2.

tanda terima penyampaian surat pemberitahuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

pencalonan

dari

surat pernyataan sebagaimana pada huruf c dilengkap dengan: 1.

fotokopi surat pengunduran diri; dan

2.

surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;

bagi Bakal Calon yang berstatus sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil. g.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf c dilengkapi: 1.

fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan; dan

2.

surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;

bagi Bakal Calon yang berstatus sebagai pejabat pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah. h.

surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf c dilengkapi keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Bakal Calon yang berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi, KPU Kabupaten, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten;

i.

surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon;

j.

surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon;

k.

surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela, yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Bakal Calon yang bersangkutan;

l.

surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan penyelenggara negara sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon;

m.

surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon;

n.

surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Bakal Calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon;

o.

fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama Bakal Calon, tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Bakal Calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak Bakal Calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP) tempat Bakal Calon yang bersangkutan terdaftar, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon;

p.

daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh Bakal Calon dan Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi Bakal Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dan ditandatangani oleh Bakal Calon bagi Bakal Calon Perseorangan menggunakan formulir Model BB.2-KWK;

q.

fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

r.

fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang, sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon;

s.

naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon;

t.

daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, Kabupaten Labuhanbatu Selatan, dan/atau kecamatan;

u.

rekening khusus dana kampanye bagi Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik;

v.

rekening khusus dana kampanye bagi Pasangan Calon perseorangan;

w.

pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x6 cm berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar, serta foto Bakal Pasangan Calon ukuran 10.2 cm x 15.2 atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy.

x.

bagi calon sebagaimana dimaksud dalam BAB II bagian I angka 4 huruf a wajib menyerahkan:

y.

1.

surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara sampai dengan dimulainya jadwal waktu pendaftaran Pasangan Calon dalam waktu paling singkat 5 (lima) tahun dari kepala lembaga pemasyarakatan;

2.

surat pernyataan sebagai mantan narapidana yang secara terbuka dan jujur dikemukakan kepada publik dan bukti dimuat pada surat kabar lokal/nasional; dan

3.

surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian Resor untuk Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati.

bagi calon yang pernah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) dan/atau alasan politik wajib menyerahkan surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) dan/atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan.

2. Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya dibubuhi tanda tangan asli/basah oleh Pimpinan atau para Pimpinan Partai Politik yang bergabung dan dibubuhi cap basah Partai Politik sesuai dengan surat keputusan kepengurusan Partai Politik yang sah. 3. Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya, dibubuhi tanda asli/basah oleh Bakal Pasangan Calon perseorangan.

tangan

4. Lampiran surat pencalonan untuk Pasangan Calon dari Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, meliputi: a.

Keputusan Pimpinan Partai Politik tingkat pusat tentang persetujuan Pasangan Calon menggunakan formulir Model B.1-KWK Parpol;

b.

surat pernyataan kesepakatan antar Partai Politik yang bergabung untuk mengusulkan Pasangan Calon menggunakan formulir Model B.2-KWK Parpol;

c.

surat pernyataan kesepakatan antara Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dengan Pasangan Calon untuk mengikuti proses Pemilihan menggunakan formulir Model B.3-KWK Parpol;

d.

surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan visi, misi, dan program Pasangan Calon sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah, ditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik menggunakan formulir Model B.4-KWK Parpol;

e.

fotokopi rekening khusus dana kampanye yang dibuka oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atas nama Calon dan spesimen tanda tangan dilakukan bersama oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan calon; dan

f.

dokumen administrasi persyaratan Bakal Calon.

5. Lampiran surat pencalonan dari Pasangan Perseorangan, meliputi: a. berita acara rekapitulasi hasil penelitian dukungan Perseorangan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati;

Pasangan

Calon

b. dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan dan lampirannya menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan; c. surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan visi, misi, dan program Pasangan Calon sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah, ditandatangani oleh Pasangan Calon menggunakan formulir Model B.4- KWK Perseorangan;

d. naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani oleh Pasangan Calon; e. fotokopi rekening perseorangan; dan

khusus

dana

f. dokumen administrasi persyaratan

kampanye

yang dibuka oleh calon

calon perseorangan.

6. Pada saat pendaftaran Pasangan Calon, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau Pasangan Calon perseorangan: a.

mendaftarkan Tim Kampanye;

b.

menyerahkan rekening khusus dana kampanye yang dibuat pada 1 (satu) bank.

7. Tata cara pendaftaran Tim Kampanye berpedoman pada Peraturan Komisi Pemilihan Umum tentang Kampanye Pemilihan. 8. Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon, dimasukkan ke dalam map dan ditulis dengan huruf kapital nama Pasangan Calon dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, atau nama Pasangan Calon perseorangan. 9. Surat pencalonan beserta dokumen administrasi Bakal Calon dibuat dalam 2 (dua) rangkap, meliputi: a.

1 (satu) rangkap asli; dan

b.

1 (satu) rangkap salinan.

BAB V PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON

I.

PENELITIAN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON

1. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan berkoordinasi dengan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) tingkat kabupaten untuk: a. menetapkan standar kemampuan sehat rohani dan jasmani dengan Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan; b. menetapkan rumah sakit pemerintah yang dapat ditunjuk untuk melaksanakan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasmani dengan Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 2. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan standar kemampuan sehat rohani dan jasmani kepada rumah sakit pemerintah sebagai rujukan dalam pemeriksaan kesehatan Pasangan Calon. 3. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan nama rumah sakit pemerintah yang ditunjuk kepada Pimpinan Partai Politik atau Pimpinan Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon untuk melakukan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasmani. 4. Rumah sakit pemerintah yang melakukan pemeriksaaan kesehatan Pasangan Calon menyampaikan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan sebagai bukti kebenaran kelengkapan persyaratan Pasangan Calon.

5. Hasil pemeriksaan kesehatan bersifat final dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan pembanding. 6. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon paling lama 7 (tujuh) hari. 7. Hasil penelitian dituangkan dalam formulir Model BA.HP-KWK dan lampirannya. 8. Penelitian terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen meliputi penelitian terhadap: a. cap basah Partai Politik atau masing-masing Gabungan Partai Politik yang bergabung sesuai tingkatannya; b. tanda tangan Pasangan Calon; c. materai; dan d. kesesuaian isi dokumen dengan ketentuan dalam Keputusan ini. 9. Dalam hal Pasangan Calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas sekolah lanjutan tingkat atas, Pasangan Calon wajib menyertakan: a. fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan; b. legalisasi yang dilakukan oleh Pimpinan perguruan tinggi negeri atau swasta yang baru, apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat Pasangan Calon berkuliah telah berganti nama; c. legalisasi yang dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi Swasta / Koordinator Perguruan Tinggi Swasta Agama di wilayah perguruan tinggi swasta itu berada, apabila perguruan tinggi swasta tempat Pasangan Calon berkuliah tidak beroperasi lagi. 10. Dalam hal sekolah tidak beroperasi lagi atau telah bergabung dengan sekolah lain, fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Bakal Calon yang bersangkutan harus dilegalisasi oleh instansi atau satuan kerja yang menyelenggarakan urusan pendidikan atau pendidikan agama di kabupaten tempat sekolah dimaksud pernah berdiri. 11. Dalam hal ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Bakal Calon yang bersangkutan tidak dapat ditemukan atau hilang, calon wajib menyertakan surat keterangan pengganti ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dari sekolah bersangkutan. 12. Dalam hal ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Bakal Calon yang bersangkutan tidak dapat ditemukan atau hilang, dan sekolah tempat Bakal Calon bersekolah tidak beroperasi lagi, Bakal Calon wajib menyertakan surat keterangan pengganti ijazah yang dikeluarkan oleh instansi atau satuan kerja yang menyelenggarakan urusan pendidikan atau pendidikan agama di kabupaten tempat sekolah dimaksud pernah berdiri. 13. Pengesahan fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang diperoleh dari sekolah luar negeri dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau instansi yang menyelenggarakan urusan pendidikan. 14. Pengesahan fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang diperoleh dari sekolah asing di Indonesia dan sekolah internasional dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau instansi yang menyelenggarakan urusan pendidikan. 15. Pengesahan fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang diperoleh dari sekolah asing di luar negeri dilakukan oleh pejabat yang berwenang di instansi yang menyelenggarakan urusan pendidikan. 16. Dalam hal terdapat keraguan dan/atau masukan dari masyarakat terhadap keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dapat melakukan klarifikasi kepada instansi yang berwenang.

17. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dan instansi terkait menuangkan hasil klarifikasi dalam berita acara. 18. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan hasil penelitian kepada Pasangan Calon dan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan mengumumkan paling lambat 2 (dua) hari setelah penelitian. 19. Dalam hal berdasarkan hasil penelitian, dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon dinyatakan belum lengkap dan/atau belum memenuhi syarat dan/atau tidak memenuhi syarat, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau Pasangan Calon perseorangan diberi kesempatan untuk melengkapi dan/atau memperbaiki persyaratan paling lama 3 (tiga) hari sejak pemberitahuan hasil penelitian oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 20. Perbaikan dokumen persyaratan dikecualikan bagi calon atau Pasangan Calon yang dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan jasmani dan rohani dan/atau bebas narkoba. 21. Dalam hal calon atau Pasangan Calon dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan jasmani dan rohani dan/atau bebas narkoba Calon atau Pasangan Calon yang bersangkutan dapat diganti dengan Calon atau Pasangan Calon baru. 22. Penggantian Pasangan Calon dilakukan pada masa perbaikan.

II.

PERBAIKAN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON

1. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik melakukan perbaikan persyaratan pencalonan dan menyampaikan kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan pada masa perbaikan selama 3 (tiga) hari setelah pemberitahuan hasil penelitian diterima. 2. Pasangan Calon Perseorangan melakukan perbaikan persyaratan jumlah minimal dukungan dan/atau persebaran dan menyampaikan kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan pada masa perbaikan selama 3 (tiga) hari setelah pemberitahuan hasil penelitian diterima. 3. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan/atau Pasangan Calon perseorangan melakukan perbaikan terhadap persyaratan calon dan menyampaikan kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan pada masa perbaikan selama 3 (tiga) hari setelah pemberitahuan hasil penelitian diterima. 4. Perbaikan dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon dilakukan hanya terhadap dokumen yang dinyatakan belum lengkap dan/atau belum memenuhi syarat dan/atau tidak memenuhi syarat pada penelitian administrasi. 5. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tidak dapat memindahkan dukungannya kepada Pasangan Calon lain yang diajukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan pencalonan dan syarat Calon.

III.

PERBAIKAN SYARAT PERSEORANGAN

DUKUNGAN

PASANGAN

CALON

1. Bakal Pasangan Calon perseorangan yang belum memenuhi syarat dukungan dan/atau tidak memenuhi syarat sebaran dukungan, diberi kesempatan untuk melengkapi kekurangan syarat dukungan selama 5 (lima) hari setelah pemberitahuan hasil penelitian diterima, dengan ketentuan: a. jumlah dukungan yang diserahkan paling sedikit 2 (dua) kali lipat dari jumlah kekurangan dukungan;

b. dukungan yang diserahkan, dapat berupa dukungan baru yang belum memberikan dukungan sebelumnya kepada Pasangan Calon manapun dan/atau dukungan lama yang telah diperbaiki, antara lain daftar nama pendukung yang alamatnya tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS dan/atau daftar nama pendukung yang tidak dilengkapi Kartu Tanda Penduduk; c. Pasangan Calon dapat menentukan desa/kelurahan dan kecamatan yang menjadi basis untuk perbaikan dukungan. 2. Kekurangan jumlah dukungan Pasangan Calon perseorangan, wajib dilengkapi pada masa perbaikan. 3. Bakal Pasangan Calon perseorangan menyerahkan perbaikan dukungan dalam bentuk softcopy dan hardcopy sebanyak 3 (tiga) rangkap kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 4. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan berkas perbaikan dukungan berupa : a. 1 (satu) rangkap fotokopi kepada PPS melalui PPK; b. 1 (satu) rangkap fotokopi kepada Bakal Pasangan Calon, setelah mendapat pengesahan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dengan membubuhkan paraf dan cap basah, untuk arsip; c. 1 (satu) rangkap asli kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan, untuk arsip. 5. Dalam menerima perbaikan dokumen persyaratan Pasangan Calon, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan prosedur sebagai berikut : a.

menerima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon yang diajukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau perseorangan

b. menerima daftar nama Tim Kampanye tingkat kabupaten, dan kecamatan; c. menerima rekening khusus dana kampanye yang dibuka oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atas nama calon dan spesimen tanda tangan dilakukan bersama oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan calon; d. menerima rekening khusus dana kampanye yang dibuka oleh Pasangan Calon perseorangan; 6. Dalam melaksanakan prosedur sebagaimana dimaksud dalam angka 5 huruf c, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mencatat penerimaan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon perseorangan menggunakan Tanda Terima Dokumen Perbaikan (formulir Model TT.2-KWK). 7. Penyerahan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan, meliputi dokumen: a. surat pernyataan dukungan yang bertanda tangan atau cap jempol pendukung menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan Perbaikan; b. rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan persebaran yang disusun menggunakan formulir Model B.2-KWK Perseorangan Perbaikan yang berisi data setiap desa/kelurahan dan kecamatan untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati. 8. Perbaikan dukungan Pasangan Calon perseorangan yang disampaikan setelah batas akhir masa perbaikan persyaratan Pasangan Calon, tidak dapat diterima oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dan dituangkan dalam Berita Acara. 9. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menerbitkan Keputusan berdasarkan Berita Acara.

IV.

PENELITIAN HASIL PERBAIKAN A. Penelitian Hasil Perbaikan Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon 1. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian terhadap perbaikan persyaratan pencalonan dan persyaratan calon, paling lama 7 (tujuh) hari setelah menerima perbaikan. 2. Penelitian terhadap perbaikan tidak dilakukan terhadap berkas persyaratan calon yang telah dinyatakan lengkap atau memenuhi syarat, kecuali mendapat rekomendasi dari Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan atau laporan tertulis dari masyarakat yang dilampiri identitas kependudukan pelapor yang jelas, bukti – bukti yang mendasari/memperkuat laporannya, dan uraian mengenai penjelasan obyek masalah yang dilaporkan. 3. Dalam hal rekomendasi Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan atau laporan tertulis masyarakat sebagaimana berkaitan dengan syarat calon dan/atau syarat pencalonan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menindaklanjuti klarifikasi kepada instansi yang berwenang atau kepada Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengusulkan Pasangan Calon. 4. Hasil penelitian perbaikan dituangkan dalam formulir Model BA.HP Perbaikan-KWK dan lampirannya. 5. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengumumkan kepada masyarakat dan menyampaikan hasil penelitian kepada Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan Pasangan Calon perseorangan. 6. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tidak memperbaiki dokumen persyaratan pencalonan sampai dengan akhir masa perbaikan, Pasangan Calon dinyatakan tidak memenuhi syarat. 7. Dalam hal hasil penelitian Pasangan Calon dinyatakan belum lengkap dan/atau tidak memenuhi syarat dan Pasangan Calon tidak melengkapi dokumen administrasi persyaratan Pasangan Calon sampai batas akhir masaperbaikan, Pasangan Calon dinyatakan tidak memenuhi syarat. 8. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang Bakal Calon dan/atau Pasangan Calonnya berhalangan tetap, dan tidak mengajukan Pasangan Calon pengganti, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat. 9. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik menyerahkan susunan kepengurusan yang baru, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan klarifikasi kepada kepengurusan Partai Politik setingkat di atasnya atau yang berwenang mengesahkan kepengurusan Partai Politik di tingkat tersebut sesuai dengan Anggaran Dasar (AD)/Anggaran Rumah Tangga (ART) Partai Politik.

10. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan meneliti keabsahan dokumen kepengurusan berdasarkan hasil klarifikasi.

B. Penelitian Hasil Perbaikan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan 1. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian administrasi perbaikan dukungansebagaimana dimaksud dalam BAB III bagian II pada angka 1 dan 2 dan persebarannya dengan menempuh prosedur. 2. Dalam hal perbaikan dukungan bakal Pasangan Calon perseorangan, tidak mencapai paling sedikit 2 (dua) kali jumlah kekurangan dukungan dan/atau tidak memenuhi sebaran dukungan, Bakal Pasangan Calon yang bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat dukungan.

3. Dalam hal perbaikan dukungan bakal Pasangan Calon perseorangan mencapai paling sedikit 2 (dua) kali jumlah kekurangan dukungan dan/atau memenuhi persebarannya, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian administrasi terhadap perbaikan dukungan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 pada bagian III BAB V. 4. Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian terhadap dugaan dukungan ganda Pasangan Calon perseorangan sesuai dengan prosedur. 5. PPS melakukan penelitian administrasi dengan sesuai prosedur. 6. Berdasarkan hasil penelitian administrasi, PPS melakukan penelitian faktual secara kolektif, berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan/atau tim penghubung Pasangan Calon. 7. Penelitian faktual secara kolektif dilaksanakan dengan sesuai prosedur. 8. Berdasarkan hasil penelitian administrasi dan faktual oleh PPS, PPK melaksanakan rekapitulasi dengan sesuai prosedur. 9. Berdasarkan hasil rekapitulasi oleh PPK, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melaksanakan rekapitulasi dengan sesuai prosedur. 10. Berdasarkan hasil rekapitulasi, KPU Kabupaten L:abuhanbatu Selatan melakukan penelitian pemenuhan syarat dukungan minimal dan persebaran. 11. Dalam hal berdasarkan hasil rekapitulasi, dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan telah memenuhi syarat minimal dukungan dan persebaran dukungan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyatakan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan memenuhi syarat. 12. Dalam hal berdasarkan hasil rekapitulasi, dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan tidak memenuhi syarat minimal dukungan dan persebaran dukungan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyatakan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan tidak memenuhi syarat.

BAB VI PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON

1. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menuangkan hasil penelitian persyaratan pencalonan, persyaratan Pasangan Calon, penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan dalam Berita Acara Penetapan Pasangan Calon. 2. Berdasarkan Berita Acara Penetapan Kabupaten Labuhanbatu Selatan menetapkan paling sedikit 2 (dua) Pasangan Calon dengan Keputusan Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 3. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengumumkan hasil Pasangan Calon di kantor KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

penetapan

4. Bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil wajib menyampaikan keputusan pejabat yang berwenang tentang pemberhentian dari Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan paling lambat 1 (satu) hari sebelum KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menetapkan Pasangan Calon.

5. Bagi Calon yang berstatus sebagai pejabat pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah wajib menyampaikan keputusan pejabat yang berwenang tentang pemberhentian dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan paling lambat 1 (satu) hari sebelum KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menetapkan Pasangan Calon. 6. Calon yang tidak menyampaikan keputusan, dinyatakan tidak memenuhi syarat. 7. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan pengundian nomor urut Pasangan Calon yang telah ditetapkan dalam rapat pleno. 8. Rapat pleno KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dihadiri oleh: a.

Pasangan Calon;

b.

Wakil Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengajukan Pasangan Calon;

c.

Pasangan Calon perseorangan;

d.

Tim Kampanye;

e.

Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan;

f.

Media massa; dan

g.

Tokoh masyarakat.

9. Pasangan Calon wajib hadir dalam rapat pleno pengundian nomor urut. 10. Bagi calon atau Pasangan Calon yang tidak hadir dalam rapat pleno dengan menyampaikan alasan tertulis yang dapat dipertanggungjawabkan, pengambilan nomor urut dan penandatanganan pada rancangan daftar Pasangan Calon dilakukan oleh petugas perwakilan dari Tim Kampanye. 11. Petugas wajib mendapat dan membawa surat mandat tertulis dari Pasangan Calon. 12. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengumumkan hasil pengundian nomor urut. 13. Nama lengkap Pasangan Calon pada daftar Pasangan Calon dan surat suara, harus sesuai dengan nama Pasangan Calon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk Pasangan Calon yang bersangkutan. 14. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyusun nomor urut dan nama Pasangan Calon dalam daftar Pasangan Calon. 15. Penyusunan daftar Pasangan Calon dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Pasangan Calon. 16. Penetapan Pasangan Calon ditetapkan dengan Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 17. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengumumkan nama dan nomor urut Pasangan Calon yang telah ditetapkan sebagai peserta Pemilihan paling lama 2 (dua) hari sejak penetapan nomor urut Pasangan Calon. 18. Penetapan dan pengumuman Pasangan Calon bersifat final dan mengikat. 19. Nomor urut dan daftar nama Pasangan Calon peserta Pemilihan yang ditetapkan dan telah diumumkan, digunakan untuk: a.

menyusun daftar dan nomor urut nama Pasangan Calon;

b.

mencetak surat suara;

c.

keperluan kampanye; dan

d.

dipasang di setiap Tempat Pemungutan Suara pada hari pemungutan suara.

20. Pasangan Calon mengumumkan laporan harta kekayaan pribadi/pejabat negara hasil penelitian dan/atau klarifikasi Komisi Pemberantasan Korupsi kepada masyarakat, paling lambat 2 (dua) hari sebelum hari pemungutan suara, dengan difasilitasi oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 21. Dalam hal Pasangan Calon berhalangan untuk mengumumkan laporan harta kekayaan pribadi/pejabat negara, Pasangan Calon dapat memberikan surat kuasa kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan untuk mengumumkan. 22. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dilarang menarik pengajuan Pasangan Calon dan/atau salah seorang calon dari Pasangan Calon setelah pengumuman Pasangan Calon. 23. Pasangan Calon dan/atau salah seorang dari Pasangan Calon dilarang mengundurkan diri terhitung sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 24. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang menarik Pasangan Calon dan/atau Pasangan Calon mengundurkan diri, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tidak dapat mengusulkan Pasangan Calon pengganti. 25. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang menarik Pasangan Calon dan/atau Pasangan Calon yang mengundurkan diri, dinyatakan gugur sebagai peserta Pemilihan, dan diberitahukan kepada Pasangan Calon dengan tembusan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik, dan diumumkan kepada masyarakat. 26. Pasangan Calon yang dinyatakan gugur, tidak mengubah nomor urut Pasangan Calon lain yang telah ditetapkan. 27. Pasangan Calon perseorangan dilarang mengundurkan diri sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon peserta Pemilihan oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 28. Pasangan Calon perseorangan yang mengundurkan diri, dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti. 29. Selain dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti, Pasangan Calon perseorangan dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan.

BAB VII PENGGANTIAN CALON

1. Penggantian calon atau Pasangan Calon dapat dilakukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dalam hal calon yang diusulkan berhalangan tetap. 2. Berhalangan tetap meliputi keadaan: a.

meninggal dunia; atau

b.

tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen.

3. Berhalangan tetap karena meninggal, dibuktikan dengan surat keterangan dari lurah/kepala desa atau camat setempat.

4. Berhalangan tetap karena tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen dibuktikan dengan surat keterangan dokter dari rumah sakit pemerintah. 5. Penggantian calon atau Pasangan dilakukan pada tahap sebagai berikut:

Calon yang berhalangan tetap dapat

a.

sampai dengan tahap penelitian persyaratan pencalonan dan persyaratan calon;

b.

sebelum penetapan Pasangan Calon;

c.

sejak penetapan kampanye.

Pasangan

Calon

sampai

dengan saat dimulainya

6. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dapat mengajukan calon pengganti paling lama 3 (tiga) hari sejak calon atau Pasangan Calon dinyatakan berhalangan tetap. 7. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dilarang menarik dukungannya kepada calon atau Pasangan Calon pengganti. 8. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik menarik dukungan kepada calon atau Pasangan Calon pengganti, dukungan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tetap dinyatakan sah. 9. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian terhadap kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan calon atau Pasangan Calon pengganti, dan menetapkan Pasangan Calon paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat pengusulan calon atau Pasangan Calon pengganti. 10. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian terhadap kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan calon atau Pasangan Calon pengganti dan menetapkan Pasangan Calon paling lambat 3 (tiga) hari sejak diterimanya surat pengusulan calon atau Pasangan Calon pengganti. 11. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan hasil penelitian secara tertulis kepada Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dan calon atau Pasangan Calon pengganti paling lambat 8 (delapan) hari sejak diterimanya surat pengusulan calon atau Pasangan Calon pengganti. 12. Dalam hal dari hasil penelitian calon atau Pasangan Calon pengganti dinyatakan tidak memenuhi syarat, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tidak dapat mengusulkan calon atau Pasangan Calon pengganti. 13. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang calon atau Pasangan Calon pengganti dinyatakan tidak memenuhi syarat tidak dapat mengalihkan dukungannya kepada Pasangan Calon lain. 14. Dalam hal berdasarkan hasil penelitian terhadap calon atau Pasangan Calon pengganti dinyatakan tidak memenuhi syarat dan mengakibatkan jumlah Pasangan Calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan membuka kembali pendaftaran Pasangan Calon. 15. Masa pendaftaran dibuka paling lama 3 (tiga) hari. 16. Dalam hal pada saat dimulainya kampanye sampai dengan hari pemungutan suara terdapat Pasangan Calon yang berhalangan tetap, tetapi masih terdapat 2 (dua) Pasangan Calon atau lebih, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melanjutkan tahapan Pemilihan.

17. Calon atau Pasangan Calon yang berhalangan tetap dinyatakan gugur dan tidak dapat diajukan Calon atau Pasangan Calon pengganti. 18. Calon atau Pasangan Calon yang dinyatakan gugur ditetapkan dengan Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 19. Dalam hal pada saat dimulainya kampanye sampai dengan hari Pemungutan Suara terdapat calon atau Pasangan Calon pengganti yang berhalangan tetap yang mengakibatkan jumlah Pasangan Calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menunda tahapan pelaksanaan Pemilihan. 20. Penundaan tahapan pelaksanaan Pemilihan dilakukan paling lama 10 (sepuluh) hari. 21. Pada masa penundaan, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang calon atau Pasangan Calonnya berhalangan tetap, dapat mengajukan calon atau Pasangan Calon pengganti paling lambat 3 (tiga) hari sejak calon atau Pasangan Calon dinyatakan berhalangan tetap. 22. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dilarang menarik dukungannya kepada calon atau Pasangan Calon pengganti yang diajukan. 23. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tetap menarik dukungan kepada calon atau Pasangan Calon pengganti, dukungan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tetap dinyatakan sah. 24. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan penelitian terhadap kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan calon atau Pasangan Calon pengganti paling lama 3 (tiga) hari sejak diterimanya surat pengusulan calon atau Pasangan Calon pengganti. 25. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menyampaikan hasil penelitian secara tertulis kepada Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik paling lambat 4 (empat) hari sejak diterimanya surat pengusulan calon atau Pasangan Calon pengganti. 26. Dalam hal dari hasil penelitian, calon atau Pasangan Calon pengganti dinyatakan tidak memenuhi syarat, Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tidak dapat mengusulkan calon atau Pasangan Calon pengganti. 27. Dalam hal terjadi keadaan yang mengakibatkan Pasangan Calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan membuka kembali pendaftaran Pasangan Calon. 28. Masa pendaftaran dibuka paling lama 3 (tiga) hari.

BAB VIII LARANGAN DAN SANKSI 1. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dilarang menerima imbalan dalam bentuk apapun pada proses pencalonan Pemilihan. 2. Setiap orang atau lembaga dilarang memberi imbalan kepada Partai Politik atau Gabungan Partai Politik dalam bentuk apapun dalam proses pencalonan Bupati dan Wakil Bupati. 3. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang menerima imbalan, harus dibuktikan dengan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.

4. Dalam hal Partai Politik atau Gabungan Partai Politik terbukti menerima imbalan, Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang bersangkutan dilarang mengajukan Pasangan Calon pada periode berikutnya di daerah yang sama. 5. Dalam hal putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap menyatakan seseorang atau lembaga terbukti memberi imbalan dalam proses pencalonan, penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan, atau Pasangan Calon terpilih Bupati dan Wakil Bupati dibatalkan. 6. Setiap Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang terbukti menerima imbalan, dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan. 7. Pasangan Calon dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta Pemilihan oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan, apabila: a.

Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye terbukti menjanjikan dan/atau memberikan uang atau materi lainnya untuk memengaruhi pemilih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari pemungutan suara;

b.

Pasangan Calon terbukti melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, sebelum hari pemungutan suara;

c.

Pasangan Calon terbukti menerima dan/atau memberikan imbalan dalam proses pencalonan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

d.

Pasangan Calon terbukti melakukan kampanye di media cetak atau elektronik, berdasarkan rekomendasi Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan atau Keputusan KPU Provinsi;

e.

Melakukan penggantian pejabat dan menggunakan program serta kegiatan Pemerintahan Daerah untuk kegiatan Pemilihan sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon, bagi Calon atau Pasangan Calon yang berstatus sebagai Petahana.

8. Pembatalan Pasangan Calon peserta Pemilihan tidak mengubah nomor urut Pasangan Calon peserta Pemilihan yang lain.

BAB IX PENUNDAAN

1. Dalam hal sampai dengan akhir masa pendaftaran Pasangan Calon hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon atau tidak ada Pasangan Calon yang mendaftar, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan memperpanjang masa pendaftaran Pasangan Calon. 2. Dalam hal berdasarkan hasil penelitian persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tidak ada atau hanya 1 (satu) Pasangan Calon yang memenuhi persyaratan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan membuka kembali pendaftaran Pasangan Calon. 3. Pembukaan pendaftaran dikecualikan bagi Pasangan Calon yang telah ditolak atau telah dinyatakan tidak memenuhi persyaratan.

4. Sebelum memperpanjang masa pendaftaran atau membuka kembali pendaftaran KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menetapkan penundaan tahapan pencalonan. 5. Penetapan penundaan tahapan pencalonan oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan, diberitahukan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Labuhanbatu Selatan untuk diteruskan melalui Bupati dan selanjutnya disampaikan oleh Gubernur kepada Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah dalam negeri, dengan dilampiri Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan tentang perubahan tahapan, program, dan jadwal Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati. 6. Dalam hal pembatalan Pasangan Calon sebagai peserta Pemilihan mengakibatkan jumlah Pasangan Calon kurang dari 2 (dua) pasangan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menunda pelaksanaan penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan. 7. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan membuka kembali pendaftaran Pasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari sejak pembatalan Pasangan Calon yang bersangkutan. 8. Dalam hal penundaan mengakibatkan tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan secara serentak pada hari yang sama, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan pemungutan suara susulan di Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 9. Penundaan ditetapkan Selatan.

dengan

Keputusan

KPU

Kabupaten Labuhanbatu

10. Dalam hal terdapat calon atau Pasangan Calon yang berhalangan tetap yang mengakibatkan tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan pada hari pemungutan suara yang telah ditentukan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan menunda pelaksanaan pemungutan suara. 11. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan membuka kembali pendaftaran Pasangan Calon paling lama 3 (tiga) hari sejak penundaan pelaksanaan pemungutan suara. 12. Dalam hal penundaan mengakibatkan tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan secara serentak pada hari yang sama, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan melakukan pemungutan suara susulan di Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 13. Penundaan ditetapkan Selatan.

dengan

Keputusan

KPU

Kabupaten Labuhanbatu

BAB X TANGGAPAN MASYARAKAT

1. KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengumumkan daftar Pasangan Calon beserta dokumen pendaftarannya kepada masyarakat untuk mendapat masukan dan tanggapan. 2. Masukan dan tanggapan masyarakat dapat disampaikan kepada KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan sejak pengumuman Pasangan Calon pada laman KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dan/atau media cetak atau media elektronik sampai dengan masa penelitian.

3. Masukan dan tanggapan masyarakat, dibuat secara tertulis dan dilengkapi dengan identitas yang jelas dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

BAB XI PENYELESAIAN SENGKETA TATA USAHA NEGARA

1. Sengketa tata usaha negara Pemilihan merupakan sengketa yang timbul dalam bidang tata usaha negara antara Pasangan Calon dengan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan tentang penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan. 2. Penyelesaian sengketa tata usaha negara diselesaikan melalui upaya administrasi di Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan. 3. Dalam hal masih terdapat keberatan atas putusan Bawaslu, dapat diajukan gugatan di Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara. 4. Tata cara penyelesaian sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan.

BAB XII KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan, Panwas Kecamatan, PPL, pegawai kesekretariatan penyelenggara Pemilihan dan pengawas Pemilihan dilarang memberikan dukungan kepada Pasangan Calon perseorangan. 2. Dalam hal dari hasil penelitian administrasi dan/atau penelitian faktual, terbukti adanya dukungan, dukungan dimaksud dinyatakan tidak memenuhi syarat. 3. Untuk memudahkan pelaksanaan proses pencalonan sejak masa penyerahan dokumen dukungan Pasangan Calon perseorangan sampai dengan penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dapat memanfaatkan sarana teknologi. 4. Dalam hal Partai Politik telah berganti nama atau bergabung menjadi Partai Politik baru dengan badan hukum yang baru, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan meminta pendapat, penjelasan atau keputusan kepada Menteri. 5. Kepala Desa yang dicalonkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau mencalonkan diri secara perseorangan menjadi Pasangan Calon, wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada Bupati atau Walikota melalui Camat yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan. 6. Perangkat Desa yang dicalonkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau mencalonkan diri secara perseorangan menjadi Pasangan Calon, wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada Kepala Desa yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan. 7. Dalam hal terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidakbenaran ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pasangan Calon pada salah satu atau semua jenjang pendidikan setelah dilakukan penetapan Pasangan Calon,

KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan meneruskan kepada pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti sampai dengan adanya putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap. 8. Dalam hal putusan pengadilan menyatakan ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Bakal Calon tidak sah, penggunaan ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dimaksud dinyatakan tidak memenuhi syarat dan Pasangan Calon yang bersangkutan dinyatakan gugur. 9. Pencalonan Bupati dan Wakil Bupati pada daerah khusus dan/atau istimewa atau dengan sebutan lain, diberlakukan ketentuan dalam Peraturan ini, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang- undangan. 10. Daerah khusus dan/atau daerah istimewa, meliputi daerah yang berdasarkan kekhususannya atau keistimewaannya diatur dengan undang-undang. 11. Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. 12. Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan Pemilihan pada daerah yang berstatus khusus atau istimewa, dapat disesuaikan dengan kebutuhan. 13. Pengadaan formulir dilaksanakan oleh Sekretariat KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

Ditetapkan di Kotapinang Pada tanggal 18 Mei 2015 KETUA, ttd

IMRAN HUSAINI SIREGAR, SP

Salinan Sesuai Dengan Aslinya Sekretariat KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan Plt. Kepala Sub Bagian Hukum

Erika Gloria, S.IP NIP. 19800519 201001 2 024

Lampiran II : Nomor Tanggal

: :

Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Labuhanbatu Selatan 037 /Kpts/PBWB/KPU-Kab-002.696538/2015 18 Mei 2015

DAFTAR FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN A. Syarat Calon 1. Model BB.1-KWK : Surat Pernyataan Calon Bupati dan Wakil Bupati 2. Model BB.2-KWK : Daftar Riwayat Hidup Calon Bupati dan Wakil Bupati B. Syarat Pencalonan dari Partai Politik 1. Model B-KWK Parpol : Surat Pencalonan Bupati dan Wakil Bupati dari Partai Politik/Gabungan Partai Politik 2. Model B.1-KWK Parpol : Keputusan Pimpinan Partai Politik Tingak Pusat tentang Persetujuan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati 3. Model B.2-KWK Parpol : Surat Pernyataan Kesepakatan Partai Politik/Gabungan Partai Politik dalam Pencalonan Bupati dan Wakil Bupati 4. Model B.3-KWK Parpol : Surat Pernyataan Kesepakatan antara Partai Politik/Gabungan Partai Politik dengan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati 5. Model B.4-KWK Parpol : Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati dengan RPJP Daerah C. Syarat Pencalonan dari Perseorangan 1. Model B-KWK Perseorangan : Surat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati 2. Model B.1-KWK Perseorangan : Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati 3. Model B.2-KWK Perseorangan : Rekapitulasi Jumlah Dukungan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati 4. Model B.3-KWK Perseorangan : Surat Pernyataan Tidak Mendukung Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati 5. Model B.4-KWK Perseorangan : Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi, dan Program Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati dengan RPJP Daerah D. Berita acara Perseorangan 1. Model BA.1-KWK Perseorangan : Surat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati 2. Model BA.2-KWK Perseorangan : Berita Acara Hasil Penelitian Dugaan Kegandaan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati 3. Model BA.3.1-KWK Perseorangan : Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi Terhadap Dokumen Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati oleh Panitia Pemungutan Suara 4. Model BA.3.2-KWK Perseorangan : Berita Acara Hasil Penelitian Faktual Terhadap Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati oleh Panitia Pemungutan Suara 5. Model BA.4-KWK Perseorangan : Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tingkat Kecamatan 6. Model BA.4.1-KWK Perseorangan : Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tingkat Kecamatan 7. Model BA.4.2-KWK Perseorangan : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Hasil Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan di Tingkat Kecamatan 8. Model BA.5-KWK Perseorangan : Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Tingkat Kabupaten

9. Model BA.5.1-KWK Perseorangan

10. Model BA.5.2-KWK Perseorangan

: Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan dalam Pelaksanaan Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati di Tingkat Kabupaten : Surat Pengantar Penyampaian Berita Acara Hasil Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan di Tingkat Kabupaten

E. Berita Acara Penelitian dan Tanda Terima 1. Model BA.HP-KWK dan Lampiran Model BA.HP-KWK : Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi Dokumen Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati 2. Model BA.HP-Perbaikan KWK dan Lampiran Model BA.HP-KWK : Berita Acara Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi Dokumen Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati 3. Model TT.1-KWK dan Lampiran Model TT.1-KWK : Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati 4. Model TT.2-KWK dan Lampiran Model TT.2-KWK : Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati

Ditetapkan di Kotapinang Pada tanggal 18 Mei 2015 KETUA, ttd

IMRAN HUSAINI SIREGAR, SP Salinan Sesuai Dengan Aslinya Sekretariat KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan Plt. Kepala Sub Bagian Hukum

Erika Gloria, S.IP NIP. 19800519 201001 2 024

SURAT PERNYATAAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama

: ...........................................................................................

b. NIK

: ...........................................................................................

c. Jenis kelamin

: ...........................................................................................

d. Pekerjaan

: ...........................................................................................

e. Tempat dan tanggal

: ...........................................................................................

lahir/umur f. Alamat tempat tinggal

………..................………/……………………….Tahun;

: ........................................................................................... ...................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : A. UMUM 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar 17 Agustus Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. Tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati* , serta Walikota atau Wakil Walikota* ………………..; 4. Belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama; 5. Belum pernah menjabat sebagai: a. Gubernur untuk Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota; b. Wakil Gubernur untuk Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota; dan c. Bupati atau Walikota untuk Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota; 6. Tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Walikota; 7. Tidak memiliki konflik kepentingan dengan petahana, yaitu sebagai suami, istri, bapak/ibu kandung, bapak/ibu mertua, anak kandung, menantu, kakak/adik kandung, ipar, paman, atau bibi.

B. KHUSUS**) 1. Memberitahukan pencalonan saya selaku Anggota DPR/DPD/DPRD*) bahwa saya mencalonkan diri sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dengan melampirkan surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat/Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah/Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah*). 2. Mengundurkan diri sebagai a. anggota Tentara Nasional Indonesia, b. Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau c. Pegawai Negeri Sipil

sejak mendaftarkan diri sebagai Calon dengan melampirkan surat pengunduran diri dan surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta Pemilihan. 3. Berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Calon dengan melampirkan fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan dan surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentiannya sedan dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta Pemilihan. 4. Berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS, dengan melampirkan keputusan pemberhentian dari jabatan berwenang. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan mestinya. ………., ………………………… Yang membuat pernyataan

Calon Bupati/Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan

Materai Rp. 6.000

……………………………..…………….. Keterangan : *) coret yang tidak perlu. **) beri tanda [ √ ] pada kotak yang tersedia jika sesuai. ***) hanya diisi oleh Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

A. Data Pribadi

Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir NIK Usia Alamat Tempat Tinggal Email Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama

Laki-laki/Perempuan *) Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin *)

NPWP Hobi Moto Hidup

B. Riwayat Pendidikan **)

Pendidikan Formal Jenjang

Institusi

Tahun (masuk – lulus)

Pendidikan Informal Jenjang

Institusi

Tahun

Institusi

Tahun

C. Pengalaman Pekerjaan **)

Jabatan

D. Pengalaman Organisasi **)

Jabatan

Institusi

Tahun

E. Publikasi **)

Judul

Tahun Terbit

F. Penghargaan **)

Nama Penghargaan

Institusi

Tahun

G. Data Keluarga

HUBUNGAN KELUARGA Istri/Suami Jumlah Anak Anak

NAMA

1. ... 2. ... 3. dst ...

Ayah Ibu Jumlah Saudara Kandung Saudara Kandung Ayah Mertua Ibu Mertua Menantu Ipar Paman Bibi

1. 2. 3. dst ... 1. 2. 3. dst ... 1. 2. 3. dst ... 1. 2. 3. dst ... 1. 2. 3. dst ...

PEKERJAAN

H. Lain-lain: …………..……………………….………………………………………………......

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ……………,…………………….. Yang Membuat pernyataan, Calon Bupati/Wakil Bupati

Materai

…………………………………………

Keterangan : *) coret yang tidak perlu **) dimulai dari tahun yang lebih awal

SURAT PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum, bersama ini didaftarkan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati oleh Dewan Pimpinan Daerah/Dewan Pimpinan Wilayah/Dewan Pimpinan Cabang atau sebutan lain* Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik*) yang meliputi : 1. Partai …………………….…… kursi/suara *); 2. Partai ………………………… kursi/suara *); 3. Partai ………………………… kursi/suara *).

dengan

perolehan

kursi/suara

sah

dengan

perolehan

kursi/suara

sah

dengan

perolehan

kursi/suara

sah

*) ………. *) ………. *) ..…….

jumlah keseluruhan kursi/suara sah* sebanyak …...........………. Kursi/Suara* dan telah memenuhi paling sedikit 20 % dari jumlah kursi DPRD Kabupaten Labuhanbatu Selatan…………………..… atau paling sedikit 25 % dari akumulasi jumlah suara sah hasil Pemilu Anggota DPRD Kabupaten Labuhanbatu Selatan ……………..……... Nama Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupatiyang didaftarkan : 1. Calon Bupati: ............................................................................................................................................................................. 2. Calon Wakil Bupati: .............................................................................................................................................................................

Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. …………, ................................. DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/ Gabungan DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain*) Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………………. Yang Mengajukan Pasangan Calon *) Partai ................................................................ Ketua Sekretaris

Materai

Cap

……………………..

……………………..

Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris Cap

……………………..

……………………..

Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris Cap

……………………..

……………………..

Keterangan: *) pilih salah satu Catatan: Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat Partai ………………………………, berdasarkan usulan Pimpinan Partai Politik Provinsi ............................................. memberikan persetujuan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*): 1. Nama Calon Bupati: ............................................................................................................................ 2. Nama Calon Wakil Bupati: ............................................................................................................................ sebagai Calon Bupati dan Wakil Bupati ................................................. Demikian keputusan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. .................,.................................. Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat Partai ……………………………………….. Yang Mengusulkan Pasangan Calon Ketua Umum atau Sebutan lain*)

Sekretaris Jenderal atau sebutan lain*)

Materai

……………………….…

Keterangan : *) Pilih salah satu.

(……………………..……)

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK*) DALAM PENCALONAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota*) Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik* Provinsi/Kabupaten/Kota* ............................................ yang meliputi: 1. Partai ........................................................................................................ .....;dan 2. Partai ..................................................................................................................;dan 3. Partai …………………………………………………………………………………………… menyatakan : 1. sepakat untuk mengusulkan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati; dan 2. tidak akan menarik Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati yang telah diusulkan, sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (Model B-KWK PARPOL) atas nama : Calon Bupati: .......................................................................................................................... Calon Wakil Bupati: ..........................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. .................,........................ DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/ Gabungan DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *) Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………………. Yang Mengajukan Pasangan Calon *) Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris

Materai

Cap

……………………..

……………………..

Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris Cap

……………………..

……………………..

Partai ................................................................

Ketua

……………………..

Cap

Sekretaris

……………………..

Keterangan: *) pilih salah satu Catatan: Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN ANTARA PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK*) DENGAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Partai ........................................................................................................................;dan 2. Partai …....................................................................................................................;dan 3. Partai ........................................................................................................................ selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 1. Nama Calon Bupati : ................................................................................................................................ 2. Nama Calon Wakil Bupati: ................................................................................................................................. selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengikuti proses Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati .................................................... sesuai dengan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. .................,................................. DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/ Gabungan DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain*) Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………………. Yang Mengajukan Pasangan Calon *) Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris

Materai

Cap

……………………..

……………………..

Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris Cap

……………………..

……………………..

Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris Cap

……………………..

…………………….. Pasangan Calon

Calon Bupati

……………………..

Calon Wakil Wakil Bupati

……………………..

Keterangan: *) pilih salah satu Catatan: Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL BUPATI DAN WAKIL BUPATI DENGAN RPJP DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota*) Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik* Provinsi/Kabupaten/Kota* ............................................ yang meliputi: 1. Partai ......................................................................................................;dan 2. Partai ......................................................................................................;dan 3. Partai ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah. Demikian surat mestinya.

pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana ………., …….…..........

DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/ Gabungan DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain*) Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………………. Yang Mengajukan Pasangan Calon *) Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris

Materai

Cap

……………………..

……………………..

Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris Cap

……………………..

……………………..

Partai ................................................................

Ketua

Sekretaris Cap

……………………..

……………………..

Keterangan: *) pilih salah satu Catatan: Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

SURAT PENCALONAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum, bersama ini kami: 1. Nama Calon Bupati : ............................................................................................................. 2. Nama Calon Wakil Bupati: ............................................................................................................. mengajukan diri sebagai pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati ................................... dengan keseluruhan jumlah pendukung ...................................... orang (...........%) dari jumlah penduduk Kabupaten ..................................... yang tersebar di ....................% Kabupaten di Kabupaten ………................, sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan Nomor .................................................................................. Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Bupati dan Wakil Bupati, dan dilampiri Berita Acara rekapitulasi hasil penelitian dukungan Pasangan Calon Perseorangan dari KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan serta dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum.

Calon Bupati

…………,.............................

Calon Wakil Bupati

Materai

(.........................................)

(.........................................)

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Kelurahan/Desa*) Kecamatan

: :

Kabupaten Provinsi

: :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya/kami*) : No

Nama

1

2

Jenis NIK Kelamin Alamat 3

4

5

Belum/Sudah/ RT/ Pernah Kawin RW TTL/Umur (B/S/P) 6 7 8

TTD/ Cap Jempol 9

No

Nama

Jenis NIK Kelamin Alamat

Belum/Sudah/ RT/ Pernah Kawin RW TTL/Umur (B/S/P)

TTD/ Cap Jempol

No

Nama

Jenis NIK Kelamin Alamat

Belum/Sudah/ RT/ Pernah Kawin RW TTL/Umur (B/S/P)

TTD/ Cap Jempol

dan seterusnya ….

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati ........................................... pada Pemilihan Bupati dan Wakil BupatiTahun .........., atas nama: 1. Calon Bupati : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Bupati : .................................................................................................................... Surat pernyataan dukungan ini dilampiri fotokopi identitas kependudukan. Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan ketidakbenaran atau saya/kami mengingkari pernyataan dukungan ini, saya/kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang Hukum Pidana. .....................,............................ Calon Bupati

Calon Wakil Bupati

Materai,

…………………………….………)

…………………………….………

Mengetahui, Kepala Desa/Kelurahan/sebutan lain**)

…………………………….……… Keterangan : *) pilih salah satu **) diisi setelah PPS melakukan penelitian faktual, PPS meminta tanda tangan Kepala Desa/sebutan lain/Lurah setempat sesuai wilayah kerjanya

REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum, disusun rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon perseorangan Bupati dan Wakil Bupati ……………………..……………. oleh Pasangan Calon Perseorangan, atas nama:

1. Calon Bupati : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Bupati : .................................................................................................................... dengan rincian data sebagai berikut: 1. Jumlah penduduk Kabupaten Labuhanbatu Selatan ..................................... jiwa 2. Jumlah total dukungan pasangan calon perseorangan ................. jiwa (.....%) 3. Jumlah Kabupaten Labuhanbatu Selatan .......................................................... 4. Dukungan Pasangan Calon Perseorangan tersebar pada ................ Kabupaten Labuhanbatu Selatan (.........%) Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Pasangan Calon Perseorangan

1

Nama Kabupaten/Kota (diisi hanya untuk Pilgub) 2

1

..............................

No

Nama Kecamatan 3 1. .....................

2. .....................

3. dst…………..

Nama Kelurahan/Desa

Jumlah dukungan 5

1. .....................

......................jiwa

2. .....................

......................jiwa

3. dst……………..

......................jiwa

1. .....................

......................jiwa

2. .....................

......................jiwa

3. dst……………..

......................jiwa

1. .....................

......................jiwa

2. .....................

......................jiwa

3. dst……………..

......................jiwa

2

.............................. dst

1. .....................

2. .....................

3. dst…………..

1. .....................

......................jiwa

2. .....................

......................jiwa

3. dst……………..

......................jiwa

1. .....................

......................jiwa

2. .....................

......................jiwa

3. dst……………..

......................jiwa

1. .....................

......................jiwa

2. .....................

......................jiwa

3. dst……………..

......................jiwa

Demikian Rekapitulasi ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya. …………,.............................. Calon Bupati/

Calon Wakil Bupati

Materai

(.........................................)

(.........................................)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ................................................................................ b. Nomor KTP/NIK : ................................................................................ c. Alamat : ................................................................................ ................................................................................ d. TTL/Umur : ......................................................./ ………….tahun e. Jenis Kelamin : ................................................................................ Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam bentuk apapun terhadap terhadap pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati .................................., atas nama: 1. Bupati : ..................................................................................................................... 2. Wakil Bupati : ..................................................................................................................... dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada tempat yang disediakan pada formulir ini, …………., . …….….......... Yang membuat pernyataan

……………………………………… Keterangan: *) pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN KESESUAIAN NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DENGAN RPJP DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Calon Bupati : ....................................................................................................................................................................................... Nama Wakil Bupati : .......................................................................................................................................................................................

menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon Perseorangan sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. ……………, ..........…….….......... Calon Bupati/

Calon Wakil Bupati

(.........................................)

(.........................................)

Materai

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN JUMLAH MINIMAL DUKUNGAN DAN PESEBARAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Kabupaten ................................. telah melaksanakan penelitian administrasi terhadap jumlah minimal dukungan dan pesebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan serta kesesuaian antara data dukungan yang terdapat dalam softcopy dan hardcopy, untuk Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati ........................................., atas nama : 1. Calon Bupati : ..................................................................................................................... 2. Calon Wakil Bupati : ..................................................................................................................... Dalam penelitian administrasi, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. Melakukan penelitian terhadap jumlah minimal dukungan dan pesebaran yang terdapat di dalam softcopy; b. Melakukan penelitian kesesuaian antara jumlah minimal dukungan dan pesebaran yang terdapat dalam softcopy dengan hardcopy sebagaimana yang terdapat dalam dokumen dukungan Formulir Model B.1-KWK Perseorangan; Hasil penelitian administrasi sebagaimana dimaksud di atas adalah sebagai berikut : 1. Jumlah pendukung yang diajukan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati sejumlah ...................... orang; 2. Sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan adalah tersebar di ....................% Kabupaten di Kabupaten ............................ 3. Dokumen Dukungan Pasangan Calon Pereseorangan antara softcopy dengan hardcopy dinyatakan: a. telah sesuai isi dengan √ b. tidak sesuai isi dengan √ , dan KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan mengembalikan dokumen dukungan kepada pasangan calon agar dapat diperbaiki pada masa penyerahan dokumen dukungan. Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi. Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui KPU Kabupaten/Kota dan PPK. 3. 1 (satu) rangkap untuk arsip. KPU Provinsi ………………………………….. atau KPU Kabupaten ……………………………………...

NO

NAMA

JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota

4.

Anggota

5.

Anggota

6.

Khusus KIP Aceh

Anggota

7.

Khusus KIP Aceh

Anggota

TANDA TANGAN

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di……………………, KPU Kabupaten ................................. telah melaksanakan penelitian dugaan kegandaan terhadap jumlah dukungan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati ......................................... atas nama : 1. Calon Bupati : .................................................................................................................. 2. Calon Wakil Bupati : ................................................................................................................... Dalam penelitian dugaan kegandaan tersebut, KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan telah melakukan penelitian terhadap dugaan kegandaan dukungan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati, yaitu: 1. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan Calon; atau 2. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) Pasangan Calon perseorangan; Hasil penelitian dugaan kegandaan dukungan sebagaimana dimaksud di atas adalah sebagai berikut : 1. Jumlah pendukung yang diajukan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati sebanyak ...................... orang; 2. Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebanyak ......................... orang, dan tetap dinyatakan mendukung tetapi selanjutnya akan dilakukan penelitian faktual terhadap yang bersangkutan oleh PPS. 3. Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan sebanyak ............ orang, dan selanjutnya dukungan yang bersangkutan hanya dihitung 1 (satu) dukungan; 4. Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat setelah dilakukan pengurangan terhadap jumlah pendukung sebagaimana dimaksud angka 3 sebanyak ........................... orang; Demikian Berita Acara dibuat 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, masing- masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK; 3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS ; 4. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan 5. untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, 1 (satu) rangkap disampaikan kepada KPU Kabupaten KPU Provinsi …………………………………..atau KPU Kabupaten ……………………………………..

NO

NAMA

JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota

4.

Anggota

5.

Anggota

6.

Khusus KIP Aceh

Anggota

7.

Khusus KIP Aceh

Anggota

TANDA TANGAN

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI TERHADAP DOKUMEN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di……………….., Panitia Pemungutan Suara PPS telah melaksanakan penelitian administrasi terhadap jumlah dukungan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati ......................................... atas nama : 1. Calon Bupati : ................................................................................................................... 2. Calon Wakil Bupati : ..................................................................................................................... Dalam penelitian administrasi, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. meneliti keabsahan surat dukungan pada Formulir Model B.1-KWK Perseorangan; b. meneliti kesesuaian antara daftar nama dan alamat pendukung pada Formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi identitas kependudukan; c. meneliti kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah pemilihan Bupati dan Wakil Bupati; d. meneliti kelengkapan daftar nama dan alamat pendukung pada Formulir B.1KWK Perseorangan; e. meneliti kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi PPS; f. meneliti Identitas Kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat usia pendukung; Hasil penelitian administrasi dukungan calon Bupati dan Wakil Bupati yang dilakukan PPS adalah sebagaimana terinci dalam tabel berikut : TABEL I HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DUKUNGAN No

Uraian

Jumlah BMS TMS

Jumlah pendukung yang dinyatakan belum memenuhi syarat karena 1 tidak terdapat tanda tangan Pasangan Calon Perseorangan dan/atau materai ........ Jumlah pendukung yang dicoret karena nama dan/atau alamat 2 bersangkutan yang tertera surat pernyataan dukungan (Formulir Model B.1-KWK Perseorangan) tidak sesuai identitas kependudukan Jumlah pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada 3 identitas kependudukan yang bersangkutan tidak sesuai dengan daerah pemilihan Jumlah pendukung yang dicoret karena tidak ditemukan fotokopi 4 identitas kependudukannya sebagai lampiran surat pernyataan dukungan (Formulir Model B.1-KWK Perseorangan) Jumlah pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada 5 identitas kependudukan yang bersangkutan tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS

........

........

........

........

Jumlah pendukungyang dicoret karena usianya tidak memenuhi syarat 6 pendukung Jumlah

........ ........

........

Keterangan: BMS : Belum Memenuhi Syarat TMS : Tidak Memenuhi Syarat

TABEL II KESIMPULAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI OLEH PPS No

Uraian

Jumlah (orang)

Jumlah Dukungan berdasarkan hasil penelitian terhadap 1 dugaan kegandaan sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2- KWK Perseorangan angka 4 ........................... 2 3

Jumlah pendukung pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati yang dinyatakan tidak memenuhi syarat (TMS)

...........................

Jumlah pendukung yang dinyatakan belum memenuhi syarat (BMS) dan wajib dilakukan perbaikan pada masa perbaikan ...........................

Jumlah pendukung pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati 4 yang dinyatakan memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian administrasi oleh PPS (No.1 dikurangi No.2) ........................... Demikian Berita Acara dibuat 5 (lima) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS. Berita Acara disampaikan masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap Pasangan Calon ; 3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK; 4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan 5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS. PPS …………………………………….. NO

NAMA

JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota

TANDA TANGAN

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua ribu ...................... bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS) telah melaksanakan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan dan hasil penelitian dugaan kegandaan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati........................................ atas nama : 1. Calon Bupati : .................................................................................................... 2. Calon Wakil Bupati : .................................................................................................... Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran

nama

dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Pasangan Calon Perseorangan; b. Berkoordinasi dengan pasangan calon dan/atau tim

penghubung

pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah desa/kelurahan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, dalam hal pendukung tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan;

Hasil penelitian faktual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati yang dilakukan PPS adalah sebagai berikut :

TABEL I HASIL PENELITIAN FAKTUAL NO

URAIAN

1

Jumlah Dukungan yang memenuhi syarat dukungan berdasarkan hasil penelitian administrasi oleh PPS sebagaimana tercantum dalam Form BA.3.1-KWK Perseorangan

JUMLAH

2

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1 (satu) pasangan calon dan menyatakan dukungannya

3

Jumlah

pendukung

Pasangan

Calon

Perseorangan

yang

tidak

menyatakan dukungannya tetapi tidak bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3KWK Perseorangan 4

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang

tidak

menyatakan

serta

dukungannya

dan

bersedia

mengisi

membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3KWK Perseorangan 5

Jumlah

pendukung

Pasangan

Calon

Perseorangan

yang

memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimana

tercantum

dalam

Formulir

Model

BA.2-KWK

Perseorangan angka 2, dan menyatakan mendukung 6

Jumlah

pendukung

Pasangan

Calon

Perseorangan

yang

memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimana

tercantum

dalam

Formulir

Model

BA.2-KWK

Perseorangan angka 2, dan menyatakan tidak mendukung 7

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidak dapat ditemui

8

Jumlah = No. 2 + No. 3 + No. 5

Setelah diperoleh jumlah dukungan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tercantum dalam Tabel I angka 8, terhadap pendukung yang tidak dapat ditemui sebagaimana tercantum dalam Tabel I angka 7, PPS melakukan penelitian faktual lanjutan, yaitu berkoordinasi dengan Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Pasangan Calon untuk menghadirkan seluruh pendukung yang tidak dapat ditemui tersebut di wilayah desa/kelurahan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan.

TABEL II HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN PERTAMA NO

URAIAN

JUMLAH

1

Jumlah dukungan Pasangan Calon Perseorangan berdasarkan hasil penelitian faktual pertama sebagaiman tercantum dalam Tabel I angka 8

2

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1 (satu) pasangan calon dan menyatakan dukungannya

3

Jumlah pendukung Pasangan Calon menyatakan

dukungannya

tetapi

Perseorangan tidak

bersedia

yang

tidak

mengisi

serta

membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan 4

Jumlah pendukung

Pasangan

Calon

Perseorangan

yang

tidak

menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan 5

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimana

tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan angka 2, dan menyatakan mendukung 6

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan angka 2, dan menyatakan tidak mendukung

7

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang tidak hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan

8

Jumlah dukungan yang dinyatakan memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual lanjutan (No.1 + No. 2 + No. 3 + No. 5)

Setelah diperoleh jumlah dukungan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual lanjutan pertama sebagaimana tercantum dalam Tabel II angka 8, terhadap pendukung yang tidak hadir sebagaimana tercantum dalam Tabel II angka 7, PPS melakukan penelitian faktual lanjutan kedua, yaitu memberikan kesempatan kepada pendukung yang tidak hadir tersebut untuk datang ke PPS sampai dengan masa penelitian faktual berakhir, guna mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan.

TABEL III HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN KEDUA NO

URAIAN

1

Jumlah dukungan Pasangan Calon Perseorangan berdasarkan hasil penelitian faktual pertama sebagaiman tercantum dalam Tabel II angka 8

2

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang mendukung 1 (satu) pasangan calon dan menyatakan dukungannya

3

Jumlah pendukung Pasangan Calon menyatakan

dukungannya

tetapi

JUMLAH

Perseorangan tidak

bersedia

yang

tidak

mengisi

serta

membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan 4

Jumlah pendukung Pasangan Calon

Perseorangan

yang

tidak

menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model B.3-KWK Perseorangan 5

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan angka 2, dan menyatakan mendukung

6

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan angka 2, dan menyatakan tidak mendukung

7

Jumlah pendukung Pasangan Calon

Perseorangan yang dicoret

daftar dukungan karena tidak datang ke PPS sampai

dengan

dari batas

waktu yang telah ditentukan 8

Jumlah Akhir yang dinyatakan memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual (No.1 + No. 2 + No. 3 + No. 5)

Demikian Berita Acara dibuat 5 (lima) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS, dan disampaikan: 1.

1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;

2.

1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap Pasangan Calon ;

3.

1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK;

4.

1 (satu) rangkap untuk PPL; dan

5.

1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PPS …………………………………….. NO

NAMA

JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota Keterangan :

*) pilih salah satu

TANDA TANGAN

REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TINGKAT KECAMATAN

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., PPK ........................ telah melaksanakan rekapitulasi dukungan berdasarkan hasil penelitian administrasi dan faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap dokumen dukungan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati......................................... atas nama: 1. Calon Bupati : ............................................................................................... 2. Calon Wakil Bupati : ............................................................................................... Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian administrasi dan faktual, PPK ............................. telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Melaksanakan rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan penelitian administrasi dan faktual yang telah dilaksanakan oleh PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana dimaksud angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana dimaksud angka 2 **): PPK menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, dan selanjutnya Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi Formulir Keberatan di tingkat Kecamatan. 4. Mencatat kejadian khusus ke dalam formulir Model BA.4.1 KWK – Perseorangan keberatan dan/atau kejadian khusus.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian administrasi dan faktual dari PPS, sebagaimana terinci pada Tabel I di bawah ini.

TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN NO 1

URAIAN

JUMLAH (ORANG)

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana tercantum dalam jumlah akhir pada Formulir Model BA.3.2-KWK ...........................

Perseorangan Tabel III angka 8 2

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan ...........................

pembetulan oleh PPK 3

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan

dilakukan ...........................

pembetulan oleh PPK 4

Jumlah pendukung yang dinyatakan belum memenuhi syarat (BMS) dan wajib dilakukan perbaikan pada masa perbaikan sebagaimana tercantum pada Berita Acara Model BA.3.1-KWK Perseorangan Tabel II ...........................

angka 3 5

Jumlah

pendukung

Pasangan

Calon

Perseorangan

hasil

rekapitulasi dukungan tingkat kecamatan ...........................

((No.1+No.3+No.4) - No.2)

TABEL II REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN NO

KECAMATAN

JUMLAH DUKUNGAN

KELURAHAN/DE SA

1

.................................

a. .....................

........................... jiwa

b. .....................

........................... jiwa

c. dst................

........................... jiwa

Demikian Berita Acara dibuat 4 (empat) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK . Berita Acara disampaikan kepada : 1. 2. 3. 4.

1 (satu) rangkap untuk pasangan calon; 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota; 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan; 1 (satu) rangkap untuk arsip. PPK

NO

NAMA

…………………………………….. JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota

4.

Anggota

5.

Anggota

TANDA TANGAN

Keterangan : *) Pilih salah satu **) beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang

sesuai

CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TINGKAT KECAMATAN

Kecamatan

:

Kabupaten/Kota *)

:

Provinsi

:

………………………………………………………

......………………......................................... ......……………….........................................

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Panwas Kecamatan sebagai berikut **) : …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

……………………………………………

**)

…………………, ...............................

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN, KETUA

…………………………………………

Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model BA 4.1-KWK Perseorangan ditandatangani oleh Ketua PPK, sedangkan apabila terdapat keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Panwas Kecamatan, Model BA 4.1-KWK ditandatangani bersama oleh pihak yang mengajukan keberatan dan Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.

SURAT PENGANTAR Perihal :

Penyampaian Berita Acara Hasil Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan di Tingkat Kecamatan ---------------------------------------------

Kepada : Yth. Ketua KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan di -

……………………...

Bersama ini disampaikan dokumen hasil rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan di : Kecamatan

: ............................................…….................…………

Kabupaten

: ............……….

Provinsi : ……………………….........…

Dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara terdiri dari : 1. Model BA 4-KWK Perseorangan 2. Model BA 4.1 -KWK Perseorangan 3. Dokumen Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Demikian disampaikan sebagai bahan rekpaitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota. ……………….., ……………………. ...... YANG MENYERAHKAN, PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN ....................................

……………………………………… (NAMA LENGKAP) Catatan : a. Satu Rangkap untuk PPK b. Satu Rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota.

YANG MENERIMA, KPU LABUHANBATU SELATAN ..............................................

……………………………………… (NAMA LENGKAP)

REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu...................... bertempat di ………………………., KPU Labuhanbatu Selatan telah melaksanakan rekapitulasi dukungan berdasarkan hasil hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK terhadap dokumen dukungan Pasangan Calon Perseorangan Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan atas nama: 1. Calon Bupati : ................................................................................................ 2. Calon Wakil Bupati : ................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota, KPULabuhanbatu Selatan telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : a. Melaksanakan rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK dan mengumumkan hasil rekapitulasi; b. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana dimaksud angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan calon/tim penghubung/Panwas Kabupaten/Kota. c. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana dimaksud angka 2 **): KPULabuhanbatu Selatan menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, dan selanjutnya Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota. d. Mencatat kejadian khusus ke dalam formulir Model BA.5.1 KWK - Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota, sebagaimana terinci pada Tabel I di bawah ini.

TABEL I HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN NO 1

URAIAN Jumlah

pendukung

Pasangan

JUMLAH (ORANG)

Calon

Perseorangan

yang

memenuhi syarat berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di tingkat Kecamatan sebagaimana tercantum dalam Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan Tabel I angka 5 2

Jumlah pendukung Pasangan

Calon

...........................

Perseorangan

yang

dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan ...........................

dan dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota 3

Jumlah

pendukung

Pasangan

Calon

Perseorangan

yang

ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan ...........................

dilakukan pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota 4

Jumlah pendukung yang

dinyatakan

belum

memenuhi

syarat (BMS) dan wajib dilakukan perbaikan pada masa perbaikan sebagaimana tercantum pada Berita Acara Model BA.4-KWK Perseorangan Tabel I angka 4 5

...........................

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota ...........................

((No.1+No.3+No.4) - No.2)

TABEL II REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN NO 1

KABUPATEN/KOTA ............................................

KECAMATAN

JUMLAH DUKUNGAN

a. .....................

........................... jiwa

b. .....................

........................... jiwa

c. dst......................

........................... jiwa

Demikian Berita Acara dibuat 4 (empat) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan. Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan pendaftaran; 2. 3. 4.

1 (satu) rangkap untuk Panwas Kabupaten/Kota; 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi dalam hal terdapat penyelengaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur. KPU LABUHANBATU SELATAN

NO

NAMA

JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota

4.

Anggota

5.

Anggota

Keterangan : *) Pilih salah satu **) beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai

TANDA TANGAN

CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI DI TINGKAT KABUPATEN

Kabupaten

:

......……………….........................................

Provinsi

:

......……………….........................................

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Panwas Kabupaten Labuhanbatu Selatan sebagai berikut **) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… …………………………, ................. ......

YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

…………………………………………….. **)

KPU Labuhanbatu Selatan KETUA

…………………………………………

Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model BA 5.1-KWK Perseorangan ditandatangani oleh Ketua KPU/KIP Kabupaten/Kota, sedangkan apabila terdapat keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Panwas Kabupaten/Kota, Model BA 5.1-KWK ditandatangani bersama oleh pihak yang mengajukan keberatan dan Ketua KPU/KIP Kabupaten/Kota pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kabupaten/Kota.

MODEL BA.5.2-KWK PERSEORANGAN SURAT PENGANTAR Perihal :

Penyampaian Berita Acara Hasil Rekapitulasi Dukungan Pasangan Calon Perseorangan di Tingkat Kabupaten/Kota ---------------------------------------------

Kepada : Yth. Ketua KPU Provinsi

………………………………… di -

……………………...

Bersama ini disampaikan dokumen hasil rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Kabupaten/Kota oleh KPU Labuhanbatu Selatan di : Kabupaten/Kota *) Provinsi

: ……………….

: ……………………

Dokumen hasil rekapitulasi penghitungan perolehan suara terdiri dari : 1. Model BA 5-KWK Perseorangan 2. Model BA 5.1 -KWK Perseorangan 3. Dokumen Dukungan Pasangan Calon Perseorangan Demikian disampaikan sebagai bahan rekpaitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Provinsi. ……………….., ……………………. ...... YANG MENYERAHKAN, KPU/LABUHANBATU SELATAN ....................................

……………………………………… (NAMA LENGKAP) Catatan : a. Satu Rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota b. Satu Rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh

YANG MENERIMA, KPU Provinsi ..........................................

……………………………………… (NAMA LENGKAP)

REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu ...................... bertempat di ………………………., KPU Provinsi ........................ telah melaksanakan rekapitulasi dukungan berdasarkan hasil hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan terhadap dokumen dukungan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur ......................................... atas nama: 1. Calon Gubernur : .................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur : ....................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi, ............................. telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

KPU Provinsi

1. Melaksanakan rekapitulasi dukungan Pasangan Calon

Perseorangan

tingkat Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU Kabupaten Labuhanbatu Selatan dan mengumumkan hasil rekapitulasi; 2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan sebagaimana dimaksud angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi. 3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana dimaksud angka 2 **): KPU Provinsi menerima dan melakukan pembetulan. Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Pasangan Calon atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, dan selanjutnya Pasangan Calon atau Tim Penghubung mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi. 4. Mencatat kejadian khusus ke dalam formulir Model formulir Model BA.6.1 KWK -Perseorangan. Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Pasangan Calon Perseorangan di tingkat Provinsi sebagaimana terinci pada Tabel I di bawah ini.

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI NO 1

URAIAN

JUMLAH (ORANG)

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memenuhi syarat

berdasarkan

hasil

rekapitulasi

dukungan

di

tingkat

Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam Formulir Model

...........................

BA.5-KWK Perseorangan Tabel I angka 5 2

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi syarat karena adanya keberatan dan dilakukan ...........................

pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh 3

Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat karena adanya keberatan dan

dilakukan ...........................

pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh 4

Jumlah pendukung yang dinyatakan belum memenuhi syarat (BMS) dan wajib dilakukan perbaikan pada masa perbaikan sebagaimana tercantum pada Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan Tabel I angka 4

5

Jumlah

pendukung

Pasangan

Calon

Perseorangan

hasil

rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi ...........................

((No.1+No.3+No.4) - No.2)

TABEL II REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN NO 1

PROVINSI .................................................

KABUPATEN/KOTA

JUMLAH DUKUNGAN

a. .....................

........................... jiwa

b. .....................

........................... jiwa

c. dst......................

........................... jiwa

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi. Berita Acara disampaikan kepada : 1.

1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;

2.

1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan

3.

1 (satu) rangkap untuk arsip.

KPU Provinsi ………………………………………….. NO

NAMA

JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota

4.

Anggota

5.

Anggota

6.

Khusus KIP Aceh

Anggota

7.

Khusus KIP Aceh

Anggota

TANDA TANGAN

Keterangan : *) Pilih salah satu **) beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai

CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI

Provinsi

:

......……………….........................................

Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Bawaslu Provinsi sebagai berikut **) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………, ................. ......

YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

…………………………………………….. **)

KPU Provinsi, KETUA

…………………………………………

Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model BA 6.1-KWK Perseorangan ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi/KIP Aceh , sedangkan apabila terdapat keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Bawaslu Provinsi, Model BA 6.1-KWK ditandatangani bersama oleh pihak yang mengajukan keberatan dan Ketua KPU Provinsi/KIP Aceh pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Provinsi.

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu lima belas bertempat di……………………, KPU Labuhanbatu Selatan telah melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati

dan

Wakil

Bupati Labuhanbatu Selatan atas nama : 1. Calon Bupati : .................................................................................................... 2. Calon Wakil Bupati : .................................................................................................... Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Labuhanbatu Selatan. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan

KPU LABUHANBATU SELATAN NO

NAMA

JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota

4.

Anggota

5.

Anggota

TANDA TANGAN

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Nama Calon Bupati : ………………………………………………………………………………………………………… …..

Nama Calon Wakil Bupati :

……………………………………………………………………………………………… A. Syarat Pencalonan

NO

JENIS DOKUMEN

1

Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

1 2 3 4 5

Model BA.5 KWK - Perseorangan Model B KWK - Perseorangan Model B.1. KWK-Perseorangan Model B.2. KWK-Perseorangan Model B.4. KWK-Perseorangan

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT SYARAT PENCALONAN Calon dari Partai Politik

KETER ANGAN

Calon dari Perseorangan

B. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati : ……………………………………………………………………………………………………… .

NO

1 2 3 4

JENIS DOKUMEN

Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI BELUM ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT

KETERA NGAN

a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari

5 6

7

8 9 10

11

12

13

Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan b. surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang

**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat

(TMS)

2) Nama Calon Wakil Bupati : ……………………………………………………………………………………………………….

NO

JENIS DOKUMEN

1 2 3 4

Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan b. surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan

5 6

7

8 9 10

11

12

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI BELUM ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT

KETERA NGAN

13

pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusanpemberhentiandaripej abatberwenang

**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu lima belas bertempat di KPU Labuhanbatu Selatan telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Labuhanbatu Selatan atas nama : 1. Calon Bupati : ......................................................................................................... 2. Calon Wakil Bupati : ......................................................................................................... Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Labuhanbatu Selatan. Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan KPU LABUHANBATU SELATAN NO

NAMA

JABATAN

1.

Ketua

2.

Anggota

3.

Anggota

4.

Anggota

5.

Anggota

TANDA TANGAN

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Nama Calon Bupati : …………………………………………………………………………………………………………….. Nama Calon Wakil Bupati : ……………………………………………………………………………………………. A. Syarat Pencalonan

NO

JENIS DOKUMEN

1

Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

1

Model BA.5 Perbaikan KWK Perseorangan Model B Perbaikan KWK Perseorangan Model B.1. Perbaikan KWKPerseorangan Model B.2. Perbaikan KWKPerseorangan Model B.4. Perbaikan KWKPerseorangan

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT Calon dari Partai Politik

KETER ANGAN

Calon dari Perseorangan

2 3 4 5

B. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati : ……………………………………………………………………………………………………….

NO

1 2 3 4

JENIS DOKUMEN

Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT

KETERA NGAN

5 6

7

8 9 10

11

12

13

**)

dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan b. surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

2) Nama Calon Wakil Bupati : ……………………………………………………………………………………………………….

NO

JENIS DOKUMEN

1 2 3 4

Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan

5 6

7

8 9 10

11

12

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA SYARAT MEMENUHI SYARAT

KETERA NGAN

b.

13

surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang

**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan........... tahun 2015, telah diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati atas nama : 1.

Nama Calon Bupati :

2.

................................................................................................................ Nama Calon Wakil Bupati : ................................................................................................................

yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir. ................,............................

Yang Menyerahkan,

Yang Menerima, CAP

(.............................................) Nama lengkap dan tanda tangan

(........................................) Nama lengkap dan tanda tangan

LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI 1.

Identitas Calon Bupati: Nama : …………………………… Alamat : …………………………… Nomor Telp : ……………………………

2.

Identitas Calon Wakil Bupati : Nama :…………………………… Alamat :…………………………… Nomor Telp :……………………………

3.

Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran Hari :…………………………… Tanggal :…………………………… Waktu :…………………………

(Nomor 4 diisi apabila Pasangan Calon Diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik) Partai Politik atau Gabungan Partai Politik pengusul:

4.

NO

1 2

PARTAI POLITIK

ALAMAT KANTOR PIMPINAN

NOMOR TELEPON KANTOR PIMPINAN

NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN

TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN

NOMORKEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN PASANGAN CALON

TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN PASANGAN CALON

3 4 5

A. SYARAT PENCALONAN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN NO

JENIS DOKUMEN

ADA

TIDAK ADA

CALON DARI PARTAI POLITIK 1 2 3 4 5 6

Model B KWK-Parpol Model B.1 KWK-Parpol Model B.2 KWK-Parpol Model B.3 KWK-Parpol Model B.4 KWK-Parpol Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

1 2 3 4 5

Model BA.5-KWK Perseorangan Model B KWK – Perseorangan Model B.1. KWK-Perseorangan Model B.2. KWK-Perseorangan Model B.4. KWK-Perseorangan

CALON DARI PERSEORANGAN

MEMENUHI SYARAT

TIDAK MEMENUHI SYARAT

KET

B. SYARAT CALON 1.

CALON BUPATI : NO

1 2 3 4

5 6 7 8 9 10

11

12

JENIS DOKUMEN

Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan b. surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang

HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

13

berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusanpemberhentiandaripejabatberwenang

**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Labuhanbatu Selatan dan hasilnya adalah berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

CALON WAKIL BUPATI :

2.

NO

1 2 3 4

5 6 7 8 9 10

JENIS DOKUMEN

Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD

HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

11

12

13

Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan b. surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusanpemberhentiandaripejabatberwenang

**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Labuhanbatu Selatan dan hasilnya adalah berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan........... tahun 2015, telah diterima dokumen perbaikan persyaratan Pasngan Calon Bupati dan Wakil Bupati atas nama : Nama Calon Bupati : ................................................................................................................ Nama Calon Wakil Bupati : ................................................................................................................ yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati sebagaimana terlampir. ................,............................

Yang Menyerahkan,

Yang Menerima, CAP

(.............................................) Nama lengkap dan tanda tangan

(.............................................) Nama lengkap dan tanda tangan

LAMPIRAN TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI

1.

Identitas Calon Bupati : Nama :…………………………… Alamat :…………………………… NomorTelp :……………………………

2.

Identitas Calon Wakil Bupati: Nama :…………………………… Alamat :…………………………… NomorTelp :……………………………

3.

Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran Hari :…………………………… Tanggal :…………………………… Waktu :…………………………

A. SYARAT PENCALONAN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN NO

JENIS DOKUMEN

ADA

TIDAK ADA

CALON DARI PARTAI POLITIK 1

Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya

1

Model BA.5-KWK Perseorangan

CALON DARI PERSEORANGAN

MEMENUHI SYARAT

TIDAK MEMENUHI SYARAT

KET

Model B KWK – Perseorangan Model B.1. KWK-Perseorangan Model B.2. KWK-Perseorangan Model B.4. KWK-Perseorangan

2 3 4 5

B. SYARAT CALON

CALON BUPATI :

1.

NO

1 2 3 4

5 6 7 8 9 10

11

JENIS DOKUMEN

Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri

HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

b.

12

13

surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hati sebelum penetapan calon peserta Pemilihan Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan b. surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang

**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Labuhanbatu Selatan dan hasilnya adalah berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

CALON WAKIL BUPATI :

2.

NO

1 2 3 4

5 6 7 8

JENIS DOKUMEN

Model BB.1 KWK Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP

HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA

KETERANGAN

9 10

11

12

13

Pas Foto Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS : a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hati sebelum penetapan calon peserta Pemilihan Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan b. surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang

**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Labuhanbatu Selatan dan hasilnya adalah berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)

Ditetapkan di Kotapinang Pada tanggal 18 Mei 2015 KETUA, ttd

IMRAN HUSAINI SIREGAR, SP