MODEL BA.HP-KWK
~
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BATANG BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017
Pada bertempat persyaratan pencalonan
hari ini Sabtu tanggal satu bulan Oktober Tahun dua ribu enam belas, di Batang, KPU Kabupaten Batang telah melaksanakan penelitian administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Batang atas nama:
1.
Calon Bupati
Akhmad Faizin, ST
2.
Calon Wakil Bupati
Erna Yuniwati
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Batang.
rangkap
Berita Acara disusun masing-masing: 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; dan
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip. KPU KABUPATEN BATANG JABATAN
NAMA
NO. 1.
ADI PRANOTO
2.
NURTOFAN
3.
UMARABDULJABAR
4.
YAKUBWIDODO
5.
GUNADIFITRIANTO
Ketua
Anggota
1
TANDA TANGAN
[
LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK
1
LAMPI RAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN PASANGAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017
Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Batang Tahun 2017 atas : Nama Bakal Calon Bupati: Akhmad Faizin, ST Nama Bakal Calon Wakil Bupati: Ema Yuniwati
Sebagai berikut:
A.
2
SYARAT PENCALONAN
Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terj adi peru bahan kepengurusan setelah pendaftaran
2
B.
SYARAT CALOR
1.
CALON BUPATI:
1
Model BB.I-KWK
(Surat Pemyataan Bakal Calon Bupati Batang) 2
Model BB.2-KWK
Belum Lengkap (Perlu diperbaiki tentang kolom tahun masuk-lulus Pendidikan Formal)
(DaftarRiwayat Hidup Bakal Calon Bupati Batang) 3 4 5
Model BB.3-KWK
(Surat Pernyataa Berhenti pada BUMN/BUMD) Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupateri/Kota 3
6
Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi temp at tinggal calon
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pemyataan pribadi).
7
Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan
Kealpaan Ringan/ Alasan Politikir)
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik 8
9
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalanipidana dalam penjara: a
Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
b
Salinan putusan pengadilan berkekuatan hukum tetap
c
surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidanatidak menjalani pidana dalam penjara
yang
telah
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
4
Dalamhal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: a Bukti telah mengemukakan kepada publik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional b surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
11
c
surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembagapermasyarakatan
d
surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menje1angbebas
e
putusan pengadilan yang telah hukum tetap
berkekuatan
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa:
5
a
tidak sedang dieabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
b
tidak sedang memiliki tanggungan hutang seeara perseorangan danj atau seeara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
12
Surat keterangan eatatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernahjtidak pernah melakukan perbuatan tereela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
13
Surat tanda terima penyerahan laporan kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
harta
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
14
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi temp at tinggal ealon
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
15
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak tempat ealon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak: a
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama ealon
6
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal ealon, untuk mas a 5 (lima) tahun terakhir atau sejak ealon menjadi wajib pajak e
Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak
16
Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi ealon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota
17
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik
18
Fotokopi IjazahjSurat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang
19
Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengaeu pada Reneana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah Kabupaten Batang yang ditandatangani Bakal Pasangan Calon
20
Daftar nama Tim Kampanye Batang, dan j atau keeamatan
21
Foto Terbaru a
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
Pas Foto Berwama ukuran lembar
tingkat
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena Ijazah SMAdan SI belum dilegalisir). Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karen a belum bermaterai) .
Kabupaten
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena belum bermaterai) .
4x6 em sebanyak 4
7
b
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 em sebanyak 4
lembar e
Foto ealon ukuran sebanyak 2 lembar
d
Softcopy dalam CD Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf e
Keterangan *)
Pilih
10.2 em x 15.2 em (4R)
...J
...J
...J
...J
...J
...J
:
salahsatu.
2. CALONWAKIL BUPATI :
1
Model BB.I-KWK
(Surat Pernyataan Bakal Calon Bupati Batang) 2
Model BB.2-KWK
Institusi pendidikan formal belum lengkap
(DaftarRiwayatHidup Bakal Calon Bupati Batang) 3
Model BB.3-KWK 8
4 5
6
(Surat Pemyataa Berhenti pada BUMN/BUMD) Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaterr/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota Surat keterangan tidak pemah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon
7
Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal calon yang pemah dipidana penjara karena kealpaan ringan (culpa levis) atau alasan politik
8
Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara: d
Bukti telah mengemukakan kepada pu blik secara terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional
e
Salinan putusan pengadilan berkekuatan hukum tetap
f
surat
keterangan
dari
yang
kejaksaan
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi). Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)
telah
mengenai
9
terpidana tidak menjalani pidana dalam penjara 9
Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau kejahatan seksual terhadap anak
10
Dalam hal bakal Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan seksual terhadap anak: f Bukti telah mengemukakankepada publik secara
g
terbuka dan jujur pada surat kabar lokal atau nasional surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang dari Kepolisian sesuai
h
surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembagapermasyarakatan
i
surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan, dalam hal Bakal Calonmendapat pembebasan bersyarat, cuti bersyarat atau cuti menjelangbebas
10
putusan pengadilan hukum tetap 11
yang
telah
berkekuatan
Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakan bahwa: c
tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
d
tidak sedang memiliki tanggungan hu tang secara perseorangan dan/ atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan keuangan negara
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
12
Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah Ztidak pernah melakukan perbuatan tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena keperluan masih sebagai calon bupati dan bukan yang asli atau berlegalisir)
13
Surat tanda terima penyerahan laporan kekayaan penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi
harta
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
14
Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi temp at tinggal calon
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pernyataan pribadi).
15
Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak temp at calon yang bersangkutan 11
terdaftar sebagai wajib pajak: d
Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon
e
Tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pemyataan pribadi).
f
Tandabukti tidak mempunyaitunggakan pajak
Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena masih dalam bentuk surat pemyataan pribadi).
16 Surat keputusan pemberhentian sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubemur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota 17 FotokopiKartu Tanda Penduduk Elektronik 18 Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) , yang telah dilegalisasioleh instansi yang berwenang Belum Memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki dan klarifikasi karena berbeda dengan visi misi calor: bupati dan belum ditandatngani dan belum bermaterai) Belum memenuhi Syarat (Perlu diperbaiki karena belum bermaterai)
19 Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu pada Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah Kabupaten Batang yang ditandatangani Bakal Pasangan Calon 20
Daftar nama Tim Kampanye tingkat Kabupaten Batang, dan/ atau kecamatan
12
e
Pas Foto Berwarna ukuran lembar
f
Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 em sebanyak 4 lembar
g
Foto ealon ukuran sebanyak 2 lembar
4x6 em sebanyak 4
Belum memenuhi Syarat (Perlu masih diperbaiki karena bukan menggunakan kertas folio kertas Belum memenuhi Syarat (Perlu masih diperbaiki karena bukan menggunakan kertas folio kertas
10.2 em x 15.2 em (4R)
h
SoJteopy dalam CD Foto sebagaimana huruf a, huruf b, dan huruf e Keterangan : *)
Pilih salah satu.
13
•
.. KPU KABUPATEN BATANG NO.
NAMA
JABATAN
1.
ADI PRANOTO
2.
NURTOFAN
3.
UMAR ABDUL JABAR
4.
YAKUB WIDODO
Anggota
5.
GUNADI FITRIANTO
Anggota
Ketua
" 'y
14
TANDA TANGAN
