Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi denga KODE MUTASI 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 99
mat 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut: KETERANGAN
Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telp Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes) Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memilik Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis Passport; Mengubah No. Passport Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesua Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatka Peserta Non Aktif PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
esuai sub cabangnya)
FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
Tgl Jenis_ Aktif_x000 x000 No Kartu BPJS D_ No D_ Kesehatan Berlaku_x0 Muta 00D_ si Mutasi 1
2
3
4
WARNA M PISAT No KK
NIK/KITAS/KITAP
Nama Lengkap
5
6
7
Tgl Lahir
P/I/S/A1.. Tempat Lahir 3
8
9
WARNA MERAH WAJIB DIISI Jenis Status Kelamin Kawin
Tgl Lahir
dd/mm/yyyy
1=L 2=P
10
11
0=TD_x 000D_ Alamat Tempat Tinggal RT 1=B, 2=K, 3=C 12
13
14
RW
15
Kode Kode Pos Kecamatan
16
17
Nama Kecamatan
Kode Desa
Nama Desa
18
19
20
Kelas Rawat 1=Tetap, 1=Kelas 2=Kontrak, I, 3=Paruh 2=Kelas waktu II, 4=Penerima 3=Kelas Pensiun III 29 30 Status
Kode Faskes Tk.I
Nama Faskes Tk.I
21
22
Kode Nama Nomor Faskes Faskes Telepon Dokter Dokter Gigi Peserta Gigi
23
24
25
Email
NPP
Jabatan
26
27
28
Kewarga Negaraan TMT Gaji Pokok (Mulai + Tunj. Terdaftar 1=WNI, Tetap di BPJS) 2=WNA
31
32
33
Asuransi Lainnya
No. Polis
34
No No. Nama NPWP Passpo rt Asurans i 35
36
37
FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
No
1
Tgl Jenis_ Aktif_x000 x000 No Kartu BPJS D_ D_ Kesehatan Berlaku_x0 Muta 00D_ si Mutasi 2
3
4
WARNA M PISAT No KK
NIK/KITAS/KITAP
Nama Lengkap
5
6
7
Tgl Lahir
P/I/S/A1.. Tempat Lahir 3
8
9
WARNA MERAH WAJIB DIISI Jenis Status Kelamin Kawin
Tgl Lahir
dd/mm/yyyy
1=L 2=P
10
11
0=TD_x 000D_ Alamat Tempat Tinggal RT 1=B, 2=K, 3=C 12
13
14
RW
15
Kode Kode Pos Kecamatan
16
17
Nama Kecamatan
Kode Desa
Nama Desa
18
19
20
Kelas Rawat 1=Tetap, 1=Kelas 2=Kontrak, I, 3=Paruh 2=Kelas waktu II, 4=Penerima 3=Kelas Pensiun III 29 30 Status
Kode Faskes Tk.I
Nama Faskes Tk.I
21
22
Kode Nama Nomor Faskes Faskes Telepon Dokter Dokter Gigi Peserta Gigi
23
24
25
Email
NPP
Jabatan
26
27
28
Kewarga Negaraan TMT Gaji Pokok (Mulai + Tunj. Terdaftar 1=WNI, Tetap di BPJS) 2=WNA
31
32
33
Asuransi Lainnya
No. Polis
34
No No. Nama NPWP Passpo rt Asurans i 35
36
37
FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
No
1
Tgl Jenis_ Aktif_x000 x000 No Kartu BPJS D_ D_ Kesehatan Berlaku_x0 Muta 00D_ si Mutasi 2
3
4
WARNA M PISAT No KK
NIK/KITAS/KITAP
Nama Lengkap
5
6
7
Tgl Lahir
P/I/S/A1.. Tempat Lahir 3
8
9
WARNA MERAH WAJIB DIISI Jenis Status Kelamin Kawin
Tgl Lahir
dd/mm/yyyy
1=L 2=P
10
11
0=TD_x 000D_ Alamat Tempat Tinggal RT 1=B, 2=K, 3=C 12
13
14
RW
15
Kode Kode Pos Kecamatan
16
17
Nama Kecamatan
Kode Desa
Nama Desa
18
19
20
Kelas Rawat 1=Tetap, 1=Kelas 2=Kontrak, I, 3=Paruh 2=Kelas waktu II, 4=Penerima 3=Kelas Pensiun III 29 30 Status
Kode Faskes Tk.I
Nama Faskes Tk.I
21
22
Kode Nama Nomor Faskes Faskes Telepon Dokter Dokter Gigi Peserta Gigi
23
24
25
Email
NPP
Jabatan
26
27
28
Kewarga Negaraan TMT Gaji Pokok (Mulai + Tunj. Terdaftar 1=WNI, Tetap di BPJS) 2=WNA
31
32
33
Asuransi Lainnya
No. Polis
34
No No. Nama NPWP Passpo rt Asurans i 35
36
37
FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
No
1
No Kartu BPJS Kesehatan
2 1001539295612 2001122334455 3001144785923 4001539297321 5001236584122 6001258963269 7001842569852 8001236963222
Tgl Aktif_x0 Jenis_x 00D_ 000D_ Berlaku_ Mutasi x000D_ Mutasi
3 8 8 8 8 8 8 8 8
No KK
4 5 23/02/20153578210907120002 23/02/20153578160201087064 23/02/20153578160201087064 23/02/20153578160201087064 23/02/20153578210101084800 23/02/20153578210101084800 23/02/20153578210101084800 23/02/20153578210101084800
NIK/KITAS/KITAP
6 3578064409840 3578160609850 3578165210820 3578161303080 3578211111830 3578214511820 3578217011060 3578216107120
Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut 1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Ka 2. Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa 3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes) 4. Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusa 5. Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis 6. Passport; Mengubah No. Passport 8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan 9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang ag
10. Peserta Non Aktif 11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai su 99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
WARNA MERAH WAJIB DIISI
PISAT
Tgl Lahir
Jenis Status Kelami Kawin n
Nama Lengkap P/I/S/A1 Tempat Lahirdd/mm/yyyy ..3
7 NENI SEPTEMIWATI EKO ARI WIDIANTO DEWI RETNO DIAN WULAN BIMA RAKA PUTRA ARYA WANGSA ANIK JUMAIYAH ALISYANDA WANGSA AIYRA DWI WANGSA
8
9 10 1 SURABAY 4/9/1984 1 GROBOGA 6/9/1985 3 SURABAY 12/10/1982 4 SURABAY 3/13/2008 1 BANDUNG 11/11/1983 3 SURABAY 5/11/1982 4 SURABAY 11/30/2006 4 SURABAY 7/21/2012
0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C
1=L 2=P
11 2 1 2 1 1 2 2 2
12 1 1 2 1 1 2 1 1
si Diisi dengan angka berikut: ahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP
MT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
i sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) haan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
gar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
WAJIB DIISI
Alamat Tempat Tinggal RT
13 NGESONG TENG BAR TENG BAR TENG BAR DUKUH KU DUKUH KU DUKUH KU DUKUH KU
sub cabangnya)
14 002 009 009 009 004 004 004 004
RW
Kode Nama Kode Nama Kode Kode Kecama Kecama Nama DesaFaskes Faskes Pos Desa tan tan Tk.I Tk.I
15 006 010 010 010 007 007 007 007
16 60225 60153 60153 60153 60225 60225 60225 60225
17
18 19 DUKUH PAKIS SEMAMPIR SEMAMPIR SEMAMPIR DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS
20 21 22 DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MED PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
Status
Kelas Rawat
1=Teta p, Kode Nama TMT Nomor 2=Kont Faskes Faskes (Mulai 1=Kela Telepon Email NPP Jabatan rak, Dokter Dokter Terdaftar s I, Peserta 3=Paru Gigi Gigi 2=Kela di BPJS) h s II, waktu 3=Kela 4=Pene s III rima Pensiu n 29 23 24 25 26 27 28 30 31 BP KLK KARYA MEDIKA 104 (
[email protected] 404 GSA 2 2 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014 BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
Kewarga Negaraa n Gaji Pokok + Tunj. Tetap 1=WNI,
Asuransi Lainnya
Nama No. Polis Asuran 2=WNA si
32 3000000 7000000 7000000 7000000 1E+007 1E+007 1E+007 1E+007
33
No No. Passpo NPWP rt
34 35 36 37 1 1001003 Inhealth 268548257619000
1 1001003 Inhealth 498017015615000 1 1001003 Inhealth 141355332615000
FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
No
1
No Kartu BPJS Kesehatan
2 1001539295612 2001122334455 3001144785923 4001539297321 5001236584122 6001258963269 7001842569852 8001236963222
Tgl Aktif_x0 Jenis_x 00D_ 000D_ Berlaku_ Mutasi x000D_ Mutasi
3 9 9 9 9 9 9 9 9
No KK
4 5 23/02/20153578210907120002 23/02/20153578160201087064 23/02/20153578160201087064 23/02/20153578160201087064 23/02/20153578210101084800 23/02/20153578210101084800 23/02/20153578210101084800 23/02/20153578210101084800
NIK/KITAS/KITAP
6 3578064409840 3578160609850 3578165210820 3578161303080 3578211111830 3578214511820 3578217011060 3578216107120
Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut 1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Ka 2. Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa 3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes) 4. Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusa 5. Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis 6. Passport; Mengubah No. Passport 8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan 9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang ag
10. Peserta Non Aktif 11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai su 99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
WARNA MERAH WAJIB DIISI
PISAT
Tgl Lahir
Jenis Status Kelami Kawin n
Nama Lengkap P/I/S/A1 Tempat Lahirdd/mm/yyyy ..3
7 NENI SEPTEMIWATI EKO ARI WIDIANTO DEWI RETNO DIAN WULAN BIMA RAKA PUTRA ARYA WANGSA ANIK JUMAIYAH ALISYANDA WANGSA AIYRA DWI WANGSA
8
9 10 1 SURABAY 4/9/1984 1 GROBOGA 6/9/1985 3 SURABAY 12/10/1982 4 SURABAY 3/13/2008 1 BANDUNG 11/11/1983 3 SURABAY 5/11/1982 4 SURABAY 11/30/2006 4 SURABAY 7/21/2012
0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C
1=L 2=P
11 2 1 2 1 1 2 2 2
12 1 1 2 1 1 2 1 1
si Diisi dengan angka berikut: ahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP
MT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
i sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) haan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
gar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
WAJIB DIISI
Alamat Tempat Tinggal RT
13 NGESONG TENG BAR TENG BAR TENG BAR DUKUH KU DUKUH KU DUKUH KU DUKUH KU
sub cabangnya)
14 002 009 009 009 004 004 004 004
RW
Kode Nama Kode Nama Kode Kode Kecama Kecama Nama DesaFaskes Faskes Pos Desa tan tan Tk.I Tk.I
15 006 010 010 010 007 007 007 007
16 60225 60153 60153 60153 60225 60225 60225 60225
17
18 19 DUKUH PAKIS SEMAMPIR SEMAMPIR SEMAMPIR DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS
20 21 22 DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MED PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
Status
Kelas Rawat
1=Teta TMT p, Kode Nama Nomor (Mulai 2=Kont Faskes Faskes 1=Kela Terdafta Telepon Email NPP Jabatan rak, Dokter Dokter s I, Peserta r di 3=Paru Gigi Gigi 2=Kela BPJS) h s II, waktu 3=Kela 4=Pene s III rima Pensiu n 29 23 24 25 26 27 28 30 31 BP KLK KARYA MEDIKA 104 (
[email protected] 404 GSA 2 2 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014 BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
Kewarga Negaraa n Gaji Pokok + Tunj. Tetap 1=WNI,
Asuransi Lainnya
Nama No. Polis Asuran 2=WNA si
32 3000000 7000000 7000000 7000000 1E+007 1E+007 1E+007 1E+007
33
No No. Passpo NPWP rt
34 35 36 37 1 1001003 Inhealth 268548257619000
1 1001003 Inhealth 498017015615000 1 1001003 Inhealth 141355332615000
FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
Tgl Jenis_ Aktif_x000 No Kartu x000 D_ No BPJS D_ Berlaku_x0 Kesehatan Muta 00D_ si Mutasi 1
2
3
4
WARNA MER PISAT No KK
NIK/KITAS/KITAP
Nama Lengkap
5
6
7
Tgl Lahir
P/I/S/A1.. Tempat Lahir 3
8
9
WARNA MERAH WAJIB DIISI Jenis Status Kelamin Kawin
Tgl Lahir
dd/mm/yyyy
1=L 2=P
10
11
0=TD_x 000D_ Alamat Tempat Tinggal RT 1=B, 2=K, 3=C 12
13
14
RW
15
Kode Kode Pos Kecamatan
16
17
Nama Kecamatan
Kode Desa
Nama Desa
18
19
20
Kelas Rawat 1=Tetap, 1=Kelas 2=Kontrak, I, 3=Paruh 2=Kelas waktu II, 4=Penerima 3=Kelas Pensiun III 29 30 Status
Kode Faskes Tk.I
Nama Faskes Tk.I
21
22
Kode Nama Nomor Faskes Faskes Telepon Dokter Dokter Gigi Peserta Gigi
23
24
25
Email
NPP
Jabatan
26
27
28
Kewarga Negaraan TMT Gaji Pokok (Mulai + Tunj. Terdaftar 1=WNI, Tetap di BPJS) 2=WNA
31
32
33
Asuransi Lainnya
No. Polis
34
No No. Nama NPWP Passpo rt Asurans i 35
36
37
FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
No
1
No Kartu BPJS Kesehatan
Tgl Aktif_x0 Jenis_x 00D_ 000D_ Berlaku_ Mutasi x000D_ Mutasi
No KK
NIK/KITAS/KITAP
2 3 4 5 6 1001539295612 9 23/02/20153578210907120002 3578064409840 2001122334455 9 23/02/20153578160201087064 3578160609850 3001144785923 9 23/02/20153578160201087064 3578165210820 4001539297321 9 23/02/20153578160201087064 3578161303080 5001236584122 9 23/02/20153578210101084800 3578211111830 6001258963269 9 23/02/20153578210101084800 3578214511820 Format 37 7001842569852 9 23/02/20153578210101084800 3578217011060 kolom ini 8001236963222 9 23/02/20153578210101084800 3578216107120 untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut: 1. Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Ka 2. Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa 3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes) 4. Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusa 5. Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis 6. Passport; Mengubah No. Passport 8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan 9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang ag
10. Peserta Non Aktif 11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai su 99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)
WARNA MERAH WAJIB DIISI
PISAT
Tgl Lahir
Jenis Status Kelami Kawin n
Nama Lengkap P/I/S/A1 Tempat Lahirdd/mm/yyyy ..3
7 NENI SEPTEMIWATI EKO ARI WIDIANTO DEWI RETNO DIAN WULAN BIMA RAKA PUTRA ARYA WANGSA ANIK JUMAIYAH ALISYANDA WANGSA AIYRA DWI WANGSA
8
9 10 1 SURABAY 4/9/1984 1 GROBOGA 6/9/1985 3 SURABAY 12/10/1982 4 SURABAY 3/13/2008 1 BANDUNG 11/11/1983 3 SURABAY 5/11/1982 4 SURABAY 11/30/2006 4 SURABAY 7/21/2012
0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C
1=L 2=P
11 2 1 2 1 1 2 2 2
12 1 1 2 1 1 2 1 1
ahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP
MT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
i sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) haan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
gar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)
WAJIB DIISI
Alamat Tempat Tinggal RT
13 NGESONG TENG BAR TENG BAR TENG BAR DUKUH KU DUKUH KU DUKUH KU DUKUH KU
sub cabangnya)
14 002 009 009 009 004 004 004 004
RW
Kode Nama Kode Nama Kode Kode Kecama Kecama Nama DesaFaskes Faskes Pos Desa tan tan Tk.I Tk.I
15 006 010 010 010 007 007 007 007
16 60225 60153 60153 60153 60225 60225 60225 60225
17
18 19 DUKUH PAKIS SEMAMPIR SEMAMPIR SEMAMPIR DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS DUKUH PAKIS
20 21 22 DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MED PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH K 1E+007 BANYU URIP
Status
Kelas Rawat
1=Teta TMT p, Kode Nama Nomor (Mulai 2=Kont Faskes Faskes 1=Kela Terdafta Telepon Email NPP Jabatan rak, Dokter Dokter s I, Peserta r di 3=Paru Gigi Gigi 2=Kela BPJS) h s II, waktu 3=Kela 4=Pene s III rima Pensiu n 29 23 24 25 26 27 28 30 31 BP KLK KARYA MEDIKA 104 (
[email protected] 404 GSA 2 2 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014 BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014
Kewarga Negaraa n Gaji Pokok + Tunj. Tetap 1=WNI,
Asuransi Lainnya
Nama No. Polis Asuran 2=WNA si
32 3000000 7000000 7000000 7000000 1E+007 1E+007 1E+007 1E+007
33
No No. Passpo NPWP rt
34 35 36 37 1 1001003 Inhealth 268548257619000
1 1001003 Inhealth 498017015615000 1 1001003 Inhealth 141355332615000
FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2
Tgl Jenis_ Aktif_x000 No Kartu x000 D_ No BPJS D_ Berlaku_x0 Kesehatan Muta 00D_ si Mutasi 1
2
3
4
WARNA MER PISAT No KK
NIK/KITAS/KITAP
Nama Lengkap
5
6
7
Tgl Lahir
P/I/S/A1.. Tempat Lahir 3
8
9
WARNA MERAH WAJIB DIISI Jenis Status Kelamin Kawin
Tgl Lahir
dd/mm/yyyy
1=L 2=P
10
11
0=TD_x 000D_ Alamat Tempat Tinggal RT 1=B, 2=K, 3=C 12
13
14
RW
15
Kode Kode Pos Kecamatan
16
17
Nama Kecamatan
Kode Desa
Nama Desa
18
19
20
Kelas Rawat 1=Tetap, 1=Kelas 2=Kontrak, I, 3=Paruh 2=Kelas waktu II, 4=Penerima 3=Kelas Pensiun III 29 30 Status
Kode Faskes Tk.I
Nama Faskes Tk.I
21
22
Kode Nama Nomor Faskes Faskes Telepon Dokter Dokter Gigi Peserta Gigi
23
24
25
Email
NPP
Jabatan
26
27
28
Kewarga Negaraan TMT Gaji Pokok (Mulai + Tunj. Terdaftar 1=WNI, Tetap di BPJS) 2=WNA
31
32
33
Asuransi Lainnya
No. Polis
34
No No. Nama NPWP Passpo rt Asurans i 35
36
37
