MOTIVACE PACIENTA – Osobní zkušenosti z fyzioterapeutické praxe
Klíčová slova: motivace, demotivace, fyzioterapie, psychologická typologie
Úvod Téma dnešního příspěvku jsem zvolil proto, že se se svými kolegy často setkáváme u našich pacientů s různou mírou motivace a přístupem k léčbě, respektive k fyzioterapii. Toto téma je multidisciplinárním problémem, ale jelikož přímo ovlivňuje, jak v pozitivním tak i negativním smyslu efekt fyzioterapie, považuji za důležité toto téma nastínit, třebaže dnešní příspěvek nebude návodem na to, jak pacienta k terapii motivovat. Pokusím se shrnout naše zkušenosti a postřehy z praxe. Budu velmi rád, pokud toto téma bude pro čtenáře zajímavé a uvítám reakce či osobní postřehy všech, kteří se s touto tématikou potýkají či se této problematice věnují. Domnívám se, že pro blízké okolí demotivovaného či přemotivovaného pacienta je jakákoliv rada nebo poznatek velice cenný.
Definice motivace Pojem motivace je v různých souvislostech a různých vědeckých odvětvích vykládán různě. Motivace je termín odvozený z latinského movere – hýbati, pohybovati. Znamená souhrn hybných činitelů v činnostech, učení a osobnosti. Hybným činitelem jsou myšleny takové skutečnosti, které jedince podněcují, podporují, nebo naopak tlumí, aby něco konal nebo nekonal (Čáp, 2003). Motivace je psychický proces vedoucí k energetizaci organismu. Usměrňuje naše chování a jednání pro dosažení určitého cíle. Vyjadřuje souhrn všech skutečností – radost, zvídavost, pozitivní pocity, radostné očekávání (http://cs.wikipedia.org/wiki/Motivace).
Motivace v naší praxi Motivace je alfou a omegou naší práce. V naší fyzioterapeutické praxi tvoří největší část pacienti s neurologickým onemocněním. Hlavními diagnózami jsou cévní mozkové příhody, komatózní stavy, roztroušené sklerózy, dětské mozkové obrny a úrazy páteře a míchy. Fyzioterapie u takových onemocnění je specializovanou a vysoce odbornou záležitostí. K dobré spolupráci mezi fyzioterapeutem a pacientem je potřeba motivace ze strany všech zúčastněných. Na základě naší osobní zkušenosti bychom mohli obecně rozdělit pacienty dle míry motivace k fyzioterapii na:
Optimálně motivovaný pacient,
přemotivovaný pacient,
demotivovaný pacient.
Optimálně motivovaný pacient Pod tímto termínem si můžeme představit „zdravě“ motivovaného člověka se zájmem o léčbu, který je otevřen našim způsobům fyzioterapie, zajímá se o možnosti léčby a rád si nechá problém vysvětlit a poradit si. Je důležité, že takový pacient Vám po odborné stránce věří. Na terapii do ambulance či na terapie v domácím prostředí je maximálně připraven. Každou terapeutickou techniku a polohu se snaží pochopit do sebemenšího detailu, zajímá se o podstatu věci. Je vzorným pacientem, o kterém víme, že co mu zadáme, to splní na 100%. Motorem takového jedince je právě ona motivace. Motivací je touha po zlepšení funkčního stavu. Pokud se zlepšení dostaví (diagnóza a aktuální zdravotní stav to umožní), pak tato veliká motivace padne na úrodnou půdu a je to opravdu radostná spolupráce. Bohužel může nastat i taková situace, kdy se dobrá motivace setká se zdravotním a funkčním stavem, kde se výrazné zlepšení bohužel nedostaví. Z praxe vím, že se z tohoto typu pacientů mohou stát rezignovaní jedinci, jejich přístup se může v souvislosti s délkou a úspěšností léčby měnit. Velké sny a nesplněná očekávání způsobí, že ztratí zájem a vytratí se zapálení pro věc, dosažené úspěchy jsou příliš malé na to, aby je uspokojili a aby byli schopni zvládat běžné denní aktivity. Bohužel terapie u výše uvedených diagnóz je záležitostí velmi dlouhou a často se úspěchy dostavují pomalu. Úlohou fyzioterapeuta je však rodinu i pacienta na toto připravit, upozorňovat i na dílčí úspěchy, chválit je a tím podporovat motivovaného pacienta i rodinu k další práci. Je třeba myslet na to, že u zmiňovaných neurologických diagnózách může být psychika člověka jednak pozměněna a dále vystavena obrovskému tlaku. Udržet si pak motivaci v celém průběhu léčby je doslova zkouškou osobnosti každého nemocného člověka.
Přemotivovaný pacient Při naší práci se také můžeme setkat s přemotivovaným pacientem. Takový jedinec je ochoten pro léčbu udělat vše a velice záleží jak na jeho diagnóze, se kterou k nám přijde, tak i na intelektu a důvěře k terapeutovi a zvolenému přístupu terapie. Je na sebe většinou velice tvrdý a „nic si neodpustí“. Pokud jde například o jedince s vertebrogenními potíži, s nekomplikovanými poúrazovými stavy atd., dá se přemotivovanost velmi dobře využít k fyzioterapii a stačí „pouze“ vše důkladně vysvětlit a pacienta v jeho přehnané aktivitě usměrňovat, vhodně zvolit cviky pro autoterapii, aby měl pacient pocit, že se pro jeho zlepšení dělá maximum a i on sám se na tom může podílet. Když si pak pacient sám rehabilituje, je to ideální stav. Přemotivovanost se ale vyznačuje tím, že pacientovi zvolená míra a intenzita terapie přijde nedostačující. Často dále sám shání další informace o svých problémech, snaží se nalézt a využít všechny možnosti, které by vedly k „uzdravení“. Mnohdy mu nestačí názor a postup jednoho terapeuta, je netrpělivý a než by počkal, jaký efekt terapie přinese, osloví hned několik terapeutů najednou (nejen jich, ale i masérů, léčitelů a
dalších rádoby odborníků). To může celou spolupráci velice negativně ovlivnit. I tuto zkušenost znám velice dobře z praxe. Do ambulance začal docházet pacient a posléze se ukázalo, že se na jeho léčbě podílelo několik fyzioterapeutů a zdravotních sester cvičící s pacientem v rámci rehabilitačního ošetřovatelství, kteří o sobě navzájem nevěděli. V celém týdnu neměl jediný den bez fyzioterapie a dokonce byly dny, kdy měl více než jednu intervenci. Časem docházelo i ke střetům v náplni fyzioterapeutické jednotky. Což se v takovém případě dalo očekávat, protože každý terapeut zvolil svůj postup léčby. Pacient si začal sám určovat, jak jej mám léčit, preferoval kvantitu nad kvalitou – analytické cvičení s velkým počtem opakování bez důrazu na eliminaci synkinéz a precizní provedení. Nepomáhalo ani odborné, citlivé vysvětlení podstaty léčby na neurofyziologickém podkladě. Bohužel tato spolupráce brzy skončila.
Demotivovaný pacient Další skupinou jsou pacienti, kteří neprojevují zájem o fyzioterapii a jejich motivace k léčbě je od začátku nebo v průběhu onemocnění velmi špatná. Demotivovaný pacient se stává celkově čím dál tím více pasivnější – jak ve svém motorickém projevu, tak i kognitivních funkcích. Může to ve vážných situacích vést k omezení mluvení, pohybu, reakcí na okolí, příjmu potravy a tekutin. To je pro terapeuty velice obtížná situace, protože potkávat se pravidelně s někým, kdo o terapii vlastně ani nejeví zájem, je demotivující i pro nás. Na základě zkušeností z praxe už dokážeme odhadnout, zda stav konkrétního pacienta má potenciál ke zlepšení. Stává se, že cítíte, že fyzický potenciál pacienta převyšuje nad psychickým rozpoložením, které brzdí veškerý pokrok. Bez „zdravé“ motivace je proces rehabilitace velice obtížný. Často se stává, že takový pacient nejprve přestává spolupracovat s rodinou, ale terapeuta může ještě stále „respektovat“. Spolupráce v rámci fyzioterapie může fungovat, ale pomalu začne ztrácet na kvalitě, jedinec bere terapii jako nutnost a přistupuje k ní bez většího zájmu. Postupem času se problém může prohlubovat, často hledá záminky, jak se terapii vyhnout. Jeho nezájem se projevuje například tím, že odvrací pohled, nekomunikuje, neprojevuje se při rehabilitaci zpětnou vazbou, vyhoví pouze základním povelům a v nejhorším případě žádným. Pokud rodina a blízké okolí, podílející se na rehabilitaci, o terapii dále jeví zájem a nevzdají to společně s pacientem (i to se bohužel stává), nastává pro terapeuta svízelná situace, jak dosáhnout kvalitní terapie i při naprosté rezignaci pacienta. Je třeba ale říci, že takový stav má svůj vývoj a nejedná se o krátkodobý proces a je třeba jej řešit již v jeho počátcích. Doporučujeme rodině vyhledat odbornou pomoc psychiatra. Tady narážíme na další problém. Někteří lidé se při zmínce o návštěvě psychiatra leknou a spoléhají na to, že se jedná o přechodný stav a situace se časem zlepší sama. Další problém je právě ona pomoc psychiatra. Bohužel často rodina uslyší při hledání specialisty, že takovým „komplikovaným stavům“ se ten či
onen odborník nevěnuje. V dalším případě je pak vše řešeno farmaky, často i silně tlumícími. Což možná neklidné a lehce podrážděné pacienty může zklidnit, ale na druhou stranu pak není možná spolupráce při terapii a s rodinou. Neradi bychom tímto nějak snižovali pomoc psychiatrů, ale bohužel taková je zatím naše zkušenost s nejedním pacientem v naší péči. Je škoda, že v této oblasti není více odborníků, kteří by se v případě specializace na tyto poruchy veřejně prezentovali a byli by pro zájemce snadno dohledatelní na internetu, tak jak tomu je například u fyzioterapeutů, kteří své zaměření a specializace na určitý typ diagnózy uvádějí a jsou pro veřejnost dohledatelní i z domova. Bohužel dnešní systém posthospitalizační léčby nechává vše na rodinných příslušnících.
Důvody demotivace Za ztrátou motivace k léčbě a tím pádem ztrátou možnosti se jakkoliv zlepšit může být řada problémů, zejména psychických a rodinných. Jako „zdravý“ člověk si asi nikdo z nás neumí představit a pochopit takové jednání. Na základě naši osobní zkušenosti se pokusíme definovat několik důvodů, které se podílí nebo jiným negativním způsobem ovlivňují motivaci k léčbě až doslova motivaci k životu pacienta: -
Psychické problémy - život s handicapem už pacienti neberou jako život, ale jako pouhé přežívání a je jim jedno, jak jej dožijí.
-
Pocit křivdy - terapie u této skupiny pacientů je svízelná v tom, že za jejich handicapem stojí někdo druhý (úrazy, nehody, mylná či pozdní diagnostika, komplikace při lékařských zákrocích). Tito jedinci mohou velice citlivě vnímat přístup i každé slovo terapeuta, bojí se věřit, mnohdy jsou „zapšklí“ a podezřívaví. Terapeut se musí obrnit velkou trpělivostí a doufat, že se dostaví zlepšení, které by těmto jedincům dodalo právě onu motivaci.
-
Problémy v rodině - nesoulad v rodině, časté hádky, kdo se o blízkého postará. Výčitky, že je péče únavná, že pacient málo spolupracuje, nemá zájem se léčit. V takových případech se pak pacienti uzavřou do sebe a k terapii přistupují pasivně. Pasivita je určitým projevem vzdoru a nechuti dále žít.
-
Stav „pohodlnosti“ - zvláštní skupinou jsou pacienti, kteří danou situací získali péči a větší zájem svých blízkých. Vnímají fyzioterapii jako něco, co je vytrhává z jejich relativního klidu. „Obskakování“ rodiny jim dělá dobře a jsou si vědomi, že je to pro ně mnohem jednodušší. Vždy se o ně někdo postará i bez jejich výrazné pomoci. K běžným denním aktivitám přistupují pasivně, stejně jako k terapii.
Motivace u dětí Děti jsou zvláštní skupina pacientů a vyžaduje naprosto odlišný přístup než u jedinců dospělých, neboť je ovlivněna mnoha faktory a zejména věkem a mentální vyzrálostí. Je mnohdy
velice náročné získat jejich zájem. Je na umu terapeuta, jak je namotivuje a získá „na svou stranu“. Fyzioterapie u dětí je specifickou záležitostí a překračuje rámec tohoto sdělení.
Demotivovaný (vyhořelý) zdravotnický personál Jedinec, kterému náhlý handicap změnil život vzhůru nohama je na svůj problém sám, doufá, že v nemocnici či jiném zdravotnickém zařízení udělají všichni maximum pro to, aby mu byla poskytnuta kvalitní péče ze strany ošetřujícího personálu i vysoce odborná terapie. Realita bývá bohužel často jiná. Ať už vlivem malé kapacity personálu, nedostatečného finančního ohodnocení a nedostatku času na samotného pacienta, tak i určitým nezájmem a vyhořením personálu, mnohdy nemocný jedinec i jeho rodina zažívají kruté rozčarování nad péčí, která mu je někdy poskytnuta. Nejsmutnější je pak demotivace lékařů, kteří svým cynickým přístupem jednají s pacienty i rodinnými příslušníky tak, že mnohým vezmou motivaci hned na počátku (třebaže se pak realita ukáže mnohem optimističtější než by se na začátku mohla zdát).
Závěr Každý člověk je jiný a s takovými problémy jako je úraz nebo nemoc s trvalými následky se vyrovnává po svém. Také každá nemoc nebo úraz jsou jinak závažné. Je to velmi citlivé a složité téma, které nemá jednoduché řešení. Pacient i rodinní příslušníci by měli ve svých plánech a snech postupovat pomalu, za pomocí terapeuta si stanovovat malé a reálné cíle a snažit se trpělivě pracovat na jejich splnění, které je bude dále a dále motivovat k cílům větším. Veškeré pokroky z fyzioterapie je potřeba implantovat do běžného života a už samotnou terapii vést tak, aby pacient věděl, že nejde jen o to provést precizně nějakou polohu, ale že výsledkem může být lepší zvládnutí běžných denních pohybových situací, které aktuálně potřebuje. Tedy, že celý proces může vést ke zlepšení funkce i soběstačnosti pacienta. Ani terapeut, ani pacient, ani rodinní příslušníci by neměli být svázáni předsudky, nevalnou prognózou a špatnou zkušeností se zdravotnickým personálem. Je třeba také zmínit, že jsou pacienti, kteří mají motivaci a lásku k životu opravdu obdivuhodnou. Ač s vážným handicapem, mají chuť ráno vstát a z toho dne se i radovat. Našli si jiný smysl života, nové zájmy. Nevidíte u nich převahu špatné nálady a potkáváte je s úsměvem. Jsme rádi, že jim můžeme při jejich handicapu pomoci a jsme pyšní, že někoho takového známe. To je pak velkou motivací i pro nás a také naši práci.
Za tým REHABILIATCE Re–habilis Mgr. Miroslav Dominik.
