Kleine club gebaat bij bundeling krachten Hans de Groot, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie

interne geneeskunde Nummer 2 Jaargang 2 juni 2011

Magazine voor de internist

Kleine club gebaat bij bundeling krachten Hans de Groot, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie Regiobijeenkomsten goed bezocht De NIV het land in

Nederlandse Internisten Vereniging

De witte jas verruild voor de vergadertafel Renée Barge over haar carrièreswitch JNIV wisselt van voorzitter De toekomstplannen van Monique Slee-Valentijn

Kracht in diversiteit.

12

Hans de Groot Onder de noemer ‘Kracht in diversi­ teit’ verenigt de NIV internisten uit alle deelspecialistische verenigingen. In dit nummer een gesprek met dr. Hans de Groot, internist-allergoloog en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Allergologie.

Regiobijeenkomsten Dit jaar heeft de NIV vier regio­ bijeenkomsten georganiseerd. Een impressie.

8

De eerste hoeft niet de laatste te zijn Een casus uit de Interne praktijk 16

JNIV Opiniesessie

10

JNIV wisselt van voorzitter De vertrekkende en aantredende voorzitter aan het woord.

24

Meester-gezel Een gesprek met Edo Meinders en Emile Schippers

19

De medicus in het theater 2 Carl Ditters von Dittersdorf: Doktor und Apotheker

34

E-mail uit het buitenland Branko Braam, internist-nefroloog in Edmonton (Canada)

22

Hora Est Verrassende stellingen uit proefschriften

39

80 jaar NIV De Nederlandse geschiedenis van beriberi

28

DASIII CLINIC in Paramaribo Een nascholing voor reumatologen en internisten levert internationale ontmoetingen en ervaringen op.

InHoud

Interview

rubrieken

Verhitte discussie in Maastricht 31

interne geneeskunde

2 · 2011

1

Van de voorzitter

In gesprek Dit jaar heeft het bestuur van de NIV besloten om regiobijeenkomsten te organiseren. We hebben dit gedaan om het contact met onze leden te verbeteren. Omdat een klassieke ledenvergadering zich vaak beperkt leent om belangrijke dossiers diepgaand te bespreken, leek het ons goed om de regiobijeenkomsten te benutten om met een goede afvaardiging van leden te spreken over relevante onderwerpen. In 2010 was al het initiatief “kracht in diversiteit” gestart, met als doel het contact van het bestuur met alle geledingen van de vereniging te verbeteren. Er zijn sindsdien gesprekken geweest met een deel van de wetenschappelijke verenigingen en met de deelspecialistische verenigingen, waar­onder de Nederlandse Federatie voor Nefrologie en de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie. Ook is nu een aantal malen het nieuwe magazine Interne geneeskunde verschenen. Actuele ontwikkelingen die snel uw aandacht ver­dienen zullen u voortaan via de website bereiken en in het magazine zal meer ruimte zijn voor achtergrondinformatie over belangrijke NIV-onderwerpen. In dit nummer kunt u lezen hoe goed het experiment “regiobijeenkomsten” ons bevallen is. Over de Internistendagen hoef ik natuurlijk niet meer te schrijven: alle records zijn gebroken en u hebt al een uitgebreid verslag over die drie dagen gehad. Op het moment dat u dit leest is de Internistendagencommissie al bijeen geweest om 2011 te evalueren en 2012 voor te bereiden. Verder vindt u in deze uitgave van Interne Geneeskunde een interview met dr. Hans de Groot, allergoloog en voorzitter van een van de deelspecialistische verenigingen, een interview met ‘meester’ professor Edo Meinders en zijn ‘gezel’ Emile Schippers en een aantal bijdragen van de JNIV. Dit nummer bevat ook enkele artikelen met een ‘buitenlands tintje’, waaronder een verslag van een nascholing in Suriname, en opnieuw een historische bijdrage in het kader van 80 jaar NIV. Wilt u liever wat luchtiger kost? Blader dan door naar de casus uit de Interne praktijk of naar deel 2 van ‘De medicus in het theater.’ Ik wens u veel leesplezier en ben benieuwd naar uw reacties. Frank Bosch, voorzitter e-mail: [email protected], twitter: @frankbosch

colofon Interne Geneeskunde, magazine voor de internist 2e jaargang, nummer 2, juni 2011 Redactie: Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Claire van Nispen tot Pannerden, Guido Hallie, Bas Oude Elberink, Donald Mackay, Marina Kapteyn-Brus

Redactie-adres: Van Zuiden Communications B.V. Henri Dunantweg 40a 2402 NR Alphen aan den Rijn E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl Website NIV: www.internisten.nl © NIV, 2011

Vormgeving en DTP: HGPdesign, Alphen aan den Rijn Uitgever: Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn ISSN 2211-100X

interne geneeskunde

2 · 2011

3

4

interne geneeskunde

2 · 2011

Interview

“Kleine club gebaat bij bundeling krachten”

Voor de jaren negentig van de vorige eeuw was de allergologie een apart specialisme. De Groot heeft nog iéts van de allergoloog van de oude stempel: hij kwam eerder in aanraking met de allergologie dan met de interne geneeskunde. Een wetenschappelijke stage tijdens zijn studie geneeskunde op het Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst in Amsterdam, bij professor Rob Aalberse, maakte hem enthousiast voor het vakgebied. Direct na zijn artsexamen deed hij bij Aalberse promotie-onderzoek naar allergenen van kat en hond. Hij wilde allergoloog worden. Maar juist in de periode na zijn promotie werd de opleiding in de allergologie drastisch veranderd. Van een zelfstandig specialisme werd de allergologie vanaf augustus 1996 een aandachtsgebied binnen (alleen) de interne geneeskunde. De opleiding tot allergoloog

volgde, als andere aandachtsgebieden, op de internistische basisopleiding. “Dit heeft er toe geleid dat ons vakgebied niet is versnipperd. Daar heeft de NIV zich toen sterk voor gemaakt.” De Groot was een van de eersten die dit nieuwe opleidingstraject hebben doorlopen, in Amsterdam bij professor Johan Vreeken. “Bij hem heb ik een zeer goede opleiding genoten. In de manier van klinisch denken en redeneren, in het goed luisteren naar het verhaal van de patiënt, in het soms afwachten hoe de ziekte zich ontwikkelt, in het vermogen medische puzzelstukjes te combineren om tot een juiste diagnose te komen. In de benadering van patiënt en vakgebied hebben interne geneeskunde en allergologie duidelijke raakvlakken.” Zijn opleiding in het aandachtsgebied allergologie genoot hij bij dr. Paul Dieges en professor Roy Gerth van Wijk in Rotterdam.

Holistische benadering De algemene interne geneeskunde beschouwt hij nog altijd als het moederspecialisme waarvan de allergo-

De allergologie werd in 1996 een aandachtsgebied binnen de interne geneeskunde.

logie als verdiepend deelspecialisme een afgeleide vormt. Primair voelt hij zich toch allergoloog. Wat boeit hem in de allergologie? “Voor een deel zijn dat aspecten die ook voor een internist gelden: een niet primair orgaangerichte maar holistische benadering van de patiënt, het zoeken naar de juiste puzzelstukjes om tot een goede diagnose en behandeling te komen. Ik denk dat mijn keuze voor de allergologie vooral bepaald is door het feit dat ik zelf aanleg voor allergie heb. Dat intrigeert. Daarnaast behandelt een allergoloog patiënten van alle leeftijden – van pasgeborenen tot ouderen.”

Overdreven reactie De allergologie houdt zich bezig met de overdreven reactie van het immuunsysteem op natuurlijke stoffen van buiten het lichaam. Als gevolg van zo’n reactie gaan bloedvaten zich verwijden, worden zenuwen gestimuleerd en vernauwen luchtwegen zich. Allergische reacties manifesteren zich als hooikoorts, astma, eczeem, voedselallergie, allergische reacties binnen het maagdarmkanaal, insectenallergie, geneesmiddelenallergie en in ernstige gevallen als anafylaxie. Naast vermijding van blootstelling aan het veroorzakende allergeen en de symptomatische behandeling met medicijnen als antihistaminica en mestceldegranulatieremmers, richt de behandeling van allergische reacties zich op de immuuntherapie. “Via nog voornamelijk subcutane injecties met

interne geneeskunde

2 · 2011

Tekst: Henk Hellema - Fotografie: Bart Versteeg

Onder de noemer ‘Kracht in diversiteit’ verenigt de NIV internisten uit alle deelspecialistische verenigingen. In Interne Geneeskunde komen daarom voorzitters van diverse deelspecialistische verenigingen aan het woord. In dit nummer een gesprek met dr. Hans de Groot, internistallergoloog en voorzitter van de Vakgroep Allergologie (de beroepsvereniging voor de 25 in Nederland werkende (internist-)allergologen en de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (de wetenschappelijke vereniging voor alle artsen die gespecialiseerd zijn in de allergologie, waaronder ook de allergologen).

5

oplopende doses allergeen proberen we bij de patiënt tolerantie voor het allergeen op te wekken. Een dergelijke behandeling neemt drie tot vijf jaar in beslag. Bij 60 tot 80 procent van de patiënten is de behandeling zó effectief dat hun reactie op het allergeen nog slechts heel zwak is.” De Groot is de eerste ter wereld geweest die onderzoek heeft gedaan naar hommelallergie. Bij tuinders in het Westland. “Deze verschilt van een wespen- of bijenallergie. In Rotterdam hebben we voor hommelallergie een immuuntherapie ontwikkeld.”

Smelttablet Volgens inzichten van de laatste jaren spelen met name regulatoire T-lymfocyten een prominente rol bij het sturen van de allergische reactie. Deze cellen kunnen mogelijk het best worden beïnvloed via de mond. Daar bevinden zich grote aantallen dendritische, allergeenpresenterende cellen. Naast de subcutane formulering van het allergeen is daarom een allergeenvorm ontwikkeld die als smelttablet onder de tong zijn tolerantie-inducerende werk doet. “Aanvankelijk gebeurde de orale toediening via allergeendruppels. Die bleken niet effectief. Voor een vergelijkbaar effect met de subcutane toediening bleken veel hogere doses allergeen nodig.” Waar voor een groot aantal allergieën een subcutane immuuntherapie is ontwikkeld, is dat voor de sublinguale immuuntherapie (SLIT) nog slechts voor graspollenallergie het geval. “Ik denk dat we over een jaar of vier ook smelttabletten

Curriculum vitae Naam: H. (Hans) de Groot Leeftijd: 52 jaar Opleidingen: - 1977-1986: Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam - 1990-1993: Interne geneeskunde, AMC Amsterdam - 1993-1996: Allergologie, Erasmus MC Rotterdam Promotie: 1990, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam Proefschrift: Allergens from cats and dogs Loopbaan: - 1996-2009: internist-allergoloog, afdeling Allergologie, Erasmus MC Rotterdam Huidige functie: - mei 2008: internist-allergoloog, Reinier de Graaf Groep, locatie Diaconessenhuis, Voorburg Nevenfuncties: - Lid British Society of Allergy and Clinical Allergy - Member European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) - Fellow American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI)

6

interne geneeskunde

2 · 2011

“Ik denk dat we over een jaar of vier ook smelttabletten hebben voor huisstofmijten boompollenallergieën” hebben voor huisstofmijt- en boompollenallergieën.” De laatste jaren wordt er, ook door De Groot, veel onderzoek gedaan naar voedselallergieën. “Nog altijd is niet goed duidelijk of bepaalde antistoffen die we bij allergische patiënten vinden, ook daadwerkelijk de klachten veroorzaken. We willen weten of een dieet dat we op grond van gevonden antistoffen voorschrijven, ook echt zin heeft. Soms zijn ingewikkelde, dubbelblinde voedselprovocaties nodig om de juiste diagnose te stellen. Met recombinant-allergeencomponenten hopen we beter te kunnen achterhalen welke

specifieke bestanddelen van pinda’s een allergische reactie uitlokken.”

Raakvlakken Binnen de NIV worden de belangen van allergologen behartigd door de Sectie Allergologie. Buiten de NIV krijgen de wetenschappelijke kanten van het vakgebied aandacht in de Nederlandse Vereniging voor Allergologie. Van deze wetenschappelijke vereniging zijn ook tal van andere (deel)specialisten lid die met allergieën te maken hebben, zoals kinderartsen, longartsen, KNO-artsen, dermatologen, internisten, immunologen, en ook diëtisten. In het streven van de NIV om in het kader van ‘kracht in diversiteit’ de belangen van ook de deelspecialismen te behartigen, kan De Groot zich volledig vinden. Hij acht het van belang dat deelspecialismen voeling houden met het moederspecialisme en met andere deelspecialismen. Hij merkt dat ook collega’s van andere deelspecialismen die mening delen. “Op de afgelopen Internistendagen hield ik in een plenaire zitting een verhaal over penicillineallergie. De zaal zat vol, en zeker niet alleen met allergologen.” Hijzelf kijkt met grote interesse naar vooral de klinische immunologie en de reumatologie. “Het zou wel eens heel goed mogelijk zijn, dat het gunstige klinische effect van immuun­ therapie bij allergieën wordt versterkt door het toedienen van biologicals, zoals deze in de immunologie en de reumatologie worden toegepast.”

Column

Hein Visser

Hier en nu “Quand cesseras-tu d’en demander toujours plus à la vie, Irène?” “Irene, wanneer houd je op altijd meer van het leven te vragen?” Deze vraag, die gesteld wordt in de film “Un dimanche à la campagne” (1984, Bertrand Tavernier) door de moeder van de hoofdpersoon, is een ultieme aansporing tot het leven in het hier en nu. In 1984 werd nog niet grootschalig mobiel gebeld en e-mail bestond nog niet. De tijd waarin de film speelt is het begin van de vorige eeuw. Irène is een van de eerste vrouwelijke automobilisten en ze belt via een telefoniste met haar losbandige geliefde in Parijs. Ze wil eigenlijk niet op het Franse platteland zijn, een tijdloze omgeving, waar weinig verandert, ook tegenwoordig. Goed, bij een enkeling dendert er nu een TGV door de achtertuin en daar profiteren wij dan weer allemaal van, als we onderweg zijn naar Marseille of Saint Jean de Luz. Wij hebben nu zoveel communicatiemogelijkheden dat het zomaar kan gebeuren dat we op een hotelkamer in Delhi op de iPhone mails over het tijdstip van ramen wassen in het ziekenhuis zitten te lezen in plaats van dat we met medereizigers of autochtonen onder het genot van gekruide linzenschotels bespreken wat iedereen bezighoudt. Wat een armoe. Hier is een niche voor ‘slow communication’, of langzame communicatie voor taal­ puristen. Wie schrijft er nog regelmatig een brief? Dit is een bewijs dat je even de tijd neemt je tot iemand te richten. Je neemt een paar gebeurte­ nissen door en deelt je gedachten met iemand. Daar hadden we kennelijk de tijd voor. Nu niet? We accepteren niet meer dat iets een bepaalde tijd duurt. Kijk naar bovenstaande film of naar ‘La notte’ van Antonioni: er gebeurt vrijwel niets en het is prachtig, maar in de films die nu uitkomen moet er continue actie zijn. Het wordt tijd om naast het nogal hysterische begrip ‘gevoelstemperatuur’ ook ‘gevoelstijdsduur’ in te voeren. Iedereen kent de klussen die voor hem/haar veel ‘gevoelstijd’ in beslag nemen en we weten ook dat er collega’s zijn die met plezier op zondagmiddag de roosters voor een halfjaar in elkaar zetten. Prutsen aan gadgets kost veel mensen, vooral mannen, heel weinig ‘gevoelstijd’, maar voor anderen zijn al die i-catchers vrijwel niet bedienbaar. Amsterdamse jonge vrouwen hebben altijd een telefoon aan hun oor als ze op de fiets zitten, waarschijnlijk ook ter besparing van ‘gevoelstijd’. Let u maar op en zorg vooral dat ze u niet van de sokken rijden, want dat verhaal van multitaskende vrouwen is vast een broodje aap. Intussen beeft de aarde op haar grondvesten: radioactieve wolken brengen een nog onbekende schade aan de gezondheid van velen, Bin Laden wordt in Pakistan gedood, in Noord-Afrika worden dictators met grote tassen met goudklompen het land uitgejaagd, in het Verenigd Koninkrijk wordt het duurste huwelijk ooit gesloten, Dominique Strauss-Kahn wordt aan de vooravond van zijn verkiezing tot president van Frankrijk beschuldigd van een poging tot verkrachting en laat daarmee veel kansen aan zowel Sarkozy als Marine le Pen. Internisten houden zich bezig met de vraag of een HbA1C bij diabeten beter onder of boven de 6% (of 42 voor de liefhebbers) kan zijn en ik zit mijn assistenten nog steeds te verbeteren als ze ‘dame’ zeggen in plaats van ‘vrouw’ of ‘brein’ in plaats van ‘hersenen’. Iedereen harkt het tuintje aan dat bij zijn draagkracht past. Succes met het uwe! En doe het met aandacht. Hartelijke groet, Hein Visser

interne geneeskunde

2 · 2011

7

Regiobijeenkomsten NIV

Regiobijeenkomsten geven richting aan het NIV-beleid Dit jaar heeft de NIV vier regiobijeenkomsten georganiseerd, in Rotterdam, Amsterdam, Zwolle en Eindhoven. In dit artikel leest u een impressie van de ontmoetingen met leden.

Organisatie Om zoveel mogelijk vertegenwoordigers van maatschappen en vakgroepen aanwezig te laten zijn, hebben we als NIV een aantal malen via de mail opgeroepen tot inschrijven. Verder hebben we de maatschappen die niet reageerden telefonisch benaderd. Ook arts-assistenten zijn actief benaderd om deel te nemen. De regiobijeenkomsten werden voorbereid door een notitie te vervaardigen over de onderwerpen die we wilden bespreken. Deze notities zijn enkele weken voor de eerste bijeenkomst via de website en de mail onder de leden gedistribu-

eerd. Onze hoop was dat deze documenten binnen de maatschappen en vakgroepen besproken zouden worden.

Verloop Tot onze grote tevredenheid kan het bestuur constateren dat dit initiatief een groot succes was. Bijna iedere maatschap in het land had een specialist en een AIOS afgevaardigd. De sfeer tijdens de bijeenkomsten was ongedwongen. Over alle onderwerpen ontstonden levendige discussies met op iedere bijeenkomst wel inbreng van veel verschillende collega’s. Het aantal aanwezigen liep uiteen van 30 tot 55 leden. Ieder onderwerp werd kort ingeleid door een spreker, waarna er gelegenheid was voor discussie. Aan het eind werd een korte conclusie getrokken.

Besproken onderwerpen Het Expertisecentrum Het bestuur van de NIV is voorstander van het oprichten van een Expertisecentrum Interne Geneeskunde. Belangrijke uitgangspunten hierbij zijn: een campusachtige omgeving, laagdrempelige feedback op elkaars functioneren bij basale internistische handelingen, kwalitatief hoogstaande nascholing, onderhoud van gemeenschappelijke kennis op het niveau van een vierdejaars AIOS, bijscholing in niet-medische competenties en het onderhouden van de interne verbondenheid en organisatiecultuur van specialisten opgeleid als internist. Tijdens de bijeenkomsten hebben we veel toelichting gegeven. Soms werden we hierbij ook geholpen door de aanwezigen. Over het algemeen was er veel enthousiasme voor dit plan, dat later werd bekrachtigd door een besluit van

Tekst: Frank Bosch – Foto’s: NIV

Alle regiobijeenkomsten werden georganiseerd in de buurt van het station en werden voorafgegaan door een lopend buffet.

8

interne geneeskunde

2 · 2011

de Algemene Ledenvergadering in Maastricht om het voorstel verder uit te werken. De ouderenzorg Sophia de Rooij leidde dit onderwerp in door de aanwezigen de volgende stelling voor te leggen: “Als ik nu oud zou zijn, dan is mijn ziekenhuis prima toegerust op het bieden van integrale zorg die ik als kwetsbare oudere nodig heb.” Vervolgens werden de actuele ontwikkelingen toegelicht: het verschijnen van de KNMG-notitie over deze ouderenzorg, de relatie met de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie en de rol die de NIV in de ouderenzorg zou kunnen vervullen. Het bestuur stelde voor een NIV-werkgroep te starten die zich over deze materie zal buigen. Op de avonden was ook hier enthousiasme voor en dit voorstel is eveneens bekrachtigd in Maastricht. De ziekenhuisarts Over dit onderwerp was geen notitie vervaardigd, aangezien we afhankelijk waren van externe partijen. Iedere avond werd het onderwerp door een andere inleider toegelicht, waardoor het verloop van de discussie per avond wisselde. Het NIV-bestuur constateert dat er veel problemen zijn rond de internistische zorg voor patiënten die niet op de afdeling Interne geneeskunde zijn opgenomen, maar bijvoorbeeld op de afdeling Vaatchirurgie of op de afdeling Orthopedie of Neurologie. Op elke regioavond werd dit probleem onderschreven, maar over het aanstellen van een ziekenhuisarts als mogelijk voorgestelde

oplossing verschilden de meningen toch zeer. Zo zag men veel parallellen met een discussie die in het verleden is gevoerd over de SEH-artsen. Een aantal collega’s was van mening dat de aanwezigheid van een ziekenhuisarts mogelijk negatieve gevolgen kan hebben voor de interne praktijk. Het bestuur heeft naar aanleiding van het commentaar van de leden besloten om op korte termijn in gesprek te gaan met het bestuur van de Stichting Ziekenhuisarts om een inhoudelijke discussie te voeren. De NIV en de Orde van Medisch Specialisten (OMS) Het NIV-bestuur is van mening dat de NIV een grotere stem moet krijgen binnen de OMS en dat het belangrijk is dat alle medisch specialisten in Nederland zich verenigen binnen die OMS. Deze wat provocerende stelling veroorzaakte een levendige discussie. Uiteindelijk was er overwegend steun voor de stellingname van het bestuur. Een eerste resultaat is dat er een Bestuurlijk Overleg Orgaan is opgericht, waarin zowel voorzitters van wetenschappelijke verenigingen als het bestuur van de OMS zitting hebben en dat strategische onderwerpen op de agenda zet.

Conclusie Wij ontmoetten zoveel enthousiasme dat wij voorstellen deze bijeenkomsten periodiek te herhalen. De regiobijeenkomsten zijn voor de NIV van groot belang, om richting te geven aan het beleid van de vereniging.

Over alle onderwerpen ontstonden levendige discussies interne geneeskunde

2 · 2011

9

10

interne geneeskunde

2 · 2011

Nascholing

Nascholing in

Verslag van de Third DutchAntillian-Suriname Clinic of Rheumatology and Emerging Infectious Diseases

Suriname Van 10 tot en met 15 maart jl. vond in Paramaribo de DASIII Clinic plaats. Deze nascholing werd georganiseerd door Ben Hewitt, internist in het Diakonessenhuis te Paramaribo, Richard van Vugt, reumatoloog in het VUmc en ondergetekende. Er namen circa 30 Nederlandse specialisten deel aan de clinic, van wie de helft reumatologen en de helft internisten (opleiders uit de opleidingsregio van het VUmc). Uiteraard waren er Surinaamse internisten onder de deelnemers. Het voorzitterschap werd onder meer vervuld door prof. M.H.H. Kramer, prof. S. Danner (interne geneeskunde VUmc) en prof. B.A.C. Dijkmans (reumatologie VUmc). Zowel in het Diakonessenhuis te Paramaribo als in de medische zendingsposten in de binnenlanden werden klinische voordrachten en patiëntendemonstraties gehouden. Hieronder leest u een verslag.

Suriname Suriname is bijna vijfmaal zo groot als Nederland en heeft bijna 500.000 inwoners. 80% van Suriname bestaat uit tropisch regenwoud. Bijna de hele bevolking woont in de noordelijke provincies, waarvan circa de helft in de hoofdstad Paramaribo. De grootste bevolkingsgroepen zijn de Hindoestanen, Creolen, Marrons (bosnegers) en de Javanen. Andere groepen zijn onder meer de Indianen, Chinezen en Boeroe’s (blanke boeren). De officiële voertaal is Nederlands.

Gezondheidszorg De ziektekostenverzekering vindt plaats via het Staatsziekenfonds, via particuliere bedrijven of via een bedrijfsverzekering. De premies zijn niet voor iedereen op te brengen. Gratis zorg is beschikbaar via een on- en mindervermogendenkaart (de zogeheten ‘groene kaart’). De binnen­landse bevolking (voornamelijk Marrons en Indianen) ontvangt gratis primaire zorg vanuit circa vijftig posten van de Medische Zending. Het Diakonessenhuis levert de tweedelijns zorg voor deze mensen. Andere ziekenhuizen in Paramaribo zijn het Academisch Ziekenhuis Paramaribo (AZP), het St. Vincentius Ziekenhuis en het ’s Lands Hospitaal. Verder is er nog één ziekenhuis in de provincie Nickerie, het Streekziekenhuis Nickerie.

DASIII Clinic Dag 1 De dag begon met een ochtendoverdracht. Arts-assistenten vertelden welke patiënten waren opgenomen

in de nacht. Een greep uit de selectie: een 64-jarige vrouw met maagpijn en ferriprieve anemie, bij wie een gastroscopie zou volgen. Een 53-jarige dialysepatiënt werd opgenomen met een pneumonie. In dit internationale gezelschap vond een levendige discussie plaats over de wijze van aanpassing van antibiotica bij nierinsufficiëntie. Els Dams, internist in het Diakonessen­ huis, gaf uitleg over het gezondheidszorgstelsel en over de invloed van de cultuur, de (on)officiële geloven en de natuurgeneeswijzen op de ziektebeleving. Wat verder werd genoemd was het schaarstemodel waarin de gezondheidszorg geleverd moet worden; er zijn veel minder internisten per hoofd van de bevolking en aanzienlijk minder financiële middelen voorhanden dan in Nederland. Er werken 16 internisten in Suriname. Als we dit zouden extrapoleren naar de Nederlandse setting, zouden er circa 48 internisten in Suriname werkzaam moeten zijn. Roos Peereboom, internist in het VUmc, is momenteel werkzaam op

In Nederland verkeren we in een beter geoutilleerde setting interne geneeskunde

2 · 2011

Tekst: Azem Karimbeg, internist (e-mail: a. [email protected]) - Foto’s: Abbott, Azem Karimbeg

Een ervaring die verbindt

11

ven, maar veelal door contact met een besmette patiënt. Daardoor verloopt de uitbreiding momenteel veel sneller. Professor S. Danner vertelde over het verleden, heden en toekomst van HIV, een ziektebeeld waarbij hij vanaf het begin een belangrijke rol speelt. Richard van Vugt, reumatoloog in het VUmc, gaf uitleg over de differentiaaldiagnose van artritis, waarna in groepen het reumatologisch onderzoek werd geoefend. Voor de deelnemende internisten was dit zeker geen overbodige luxe. Hierna volgde een bezoek aan het TBC-sanatorium, waar onomstotelijk duidelijk werd dat we in de Nederlandse situatie in een beter geoutilleerde setting verkeren.

Deelnemers DASIII Clinic, voor het Diakonessenhuis

Bonaire. Zij gaf aan hoe de historische samenwerking tussen het VUmc en het Diakonessenhuis is ontstaan, op het niveau van internisten, AIOS, studenten en coassistenten. Wat veel deelnemers aan deze uitwisseling bijzonder noemden was het beoefenen van de interne geneeskunde in de volle breedte, en de mogelijkheid om ondanks een beperkter diagnostisch en therapeutisch arsenaal, goede zorg te leveren. Bovendien zijn patiënten met verschillende (a)typische infectieziekten, waarmee de Nederlandse arts in toenemende mate wordt geconfronteerd, in ruime mate aanwezig. Merlijn van de Berg, kinderreumatoloog in het AMC, vertelde over juveniele inflammatoire artritis. Wat in de discussie onder meer naar voren kwam was dat sarcoïdose bij de Creoolse populatie in Suriname veel minder vaak voorkomt dan bij een vergelijkbare populatie in Nederland. Dit suggereert een belangrijke rol voor omgevingsfactoren in de ontwikkeling van dit ziektebeeld. Ook vonden er twee patiëntendemon­ straties plaats, waaronder een patiënt met een focale segmentale glomerulo­ sclerose en een proteïnurie. In de

discussie brak professor Yvo Smulders (Interne geneeskunde, sectie Vasculaire geneeskunde) een lans voor het toevoegen van spironolacton aan een ACE-i bij proteïnurie. ACE-i in combinatie met een angiotensinereceptorblokker zou minder effectief zijn. Emeritus hoogleraar dermatologie W. Faber had een prachtig verhaal over ‘emerging’ infectieziekten en de invloeden van het klimaat. Hij beschreef ziektebeelden als leishmaniasis en rickettsiosen op basis van zijn uitgebreide ervaringen met militairen die met ongenode gasten terugkwamen uit Afghanistan. Dag 2 De ochtendsessie vond plaats samen met huisartsen en andere (para)medici uit Suriname. F. Gopie, longarts uit het AZP, vertelde over TBC, waarbij ook de diagnostische valkuilen aan bod kwamen. Als counterpartner vertelde Wiel de Lange, longarts in het sanatorium te Groningen, over TBC in een internationale context. Beangstigende cijfers van MDR-TBC en XDR-TBC werden genoemd. Het is inmiddels zover dat de XDR-TBC zelden primair wordt verwor-

Naar Nederlandse maatstaven zouden er in Suriname driemaal zoveel internisten werkzaam moeten zijn 12

interne geneeskunde

2 · 2011

Marja van Eer, internist in het Diakonessenhuis, presenteerde de voorlopige resultaten van haar promotie-onderzoek naar etnische verschillen bij de CockroftGaultcreatinineklaring. Professor Yvo Smulders weidde uit over hypertensie en de rol van etniciteit. Als leermomenten heb ik meegenomen dat de oorzaak van essentiële hypertensie niet geheel onbekend is maar in hoge mate door overgewicht wordt verklaard, dat bètablokkers fungeren als renineremmers, HCT een vaatverwijder is en dat de reactie van Hindoestanen op antihypertensieve behandeling meer overeenkomt met de reactie van blanken dan van creolen. Onze Antilliaanse collega Nouaf Ajubi, internist-nefroloog op Curaçao, ging in op de rol van etniciteit bij nefropathie. In het AZP vonden patiëntendemonstraties plaats, waarbij onder meer een jongedame van 18 jaar werd gezien die sinds haar 12e jaar pijnlijke gewrichten met deformiteiten bleek te hebben. Er werd gedacht aan een sclerodermieachtig beeld met een dermatomyositis. Verder werden twee patiënten met rugklachten gepresenteerd, vermoedelijk ten gevolge van de ziekte van Bechterew, gevolgd door adviezen voor diagnostiek en behandeling. Dag 3 We reisden af naar de Medische Zendingspost te Brokopondo, gelegen in het dunbevolkte binnenland. De medisch zorg wordt gedragen door de circa 50 medische zendingsposten, die worden bemand door verpleegkundigen met aanvullende opleidingen. Zij leveren primaire zorg, waaronder basaal laboratoriumonderzoek, medicamenteuze behandelingen en beval-

lingen. Desgewenst vindt er overleg plaats met de centrale coördinatie bij het Diakonessenhuis. Indien deze patiënten meer zorg behoeven, worden ze ingevlogen naar het vliegveld Zorg & Hoop. Vandaar gaan ze naar het Diakonessenhuis, waarmee historische banden zijn. Ook hier vonden patiëntendemonstraties plaats. In de avond gaf Cynthia Mc Leod ons op bijzondere wijze onderwijs over de geschiedenis van Suriname. Zij is schrijfster van diverse historische romans over dit onderwerp. Haar eerste boek; “Hoe duur was de suiker”, zal binnenkort in Suriname worden verfilmd. Dag 4 De Medische Zending te Brownsweg werd bezocht, waar uitleg werd gegeven over de organisatie van de gezondheidszorg in de binnenlanden en patiëntendemonstraties plaatsvonden. Deze settings zijn minder luxueus, gemeten naar Nederlandse maatstaven. Bij de vorige clinics bleek behoefte te zijn aan bepaalde hulpmiddelen. Er werden nu onder meer twee laptops geschonken door de afdelingen Interne geneeskunde en Reumatologie van het VUmc. Prof. B.A.C. Dijkmans gaf een state-of-the-artlezing over de ziekte van Bechterew. Na de eerste clinic heeft hij enkele weken in het Diakonessenhuis gewerkt. In Suriname zijn geen reumatologen werkzaam. De patiënten bij wie de internisten reumatologische expertise wensten, werden geclusterd en gezien door prof. Dijkmans. Er wordt sindsdien gepoogd deze uitwisseling van reumatologische expertise te continueren.

Prof. Danner houdt voordracht bij huisartsensymposium.

Reumatologisch onderzoek door Wilfred van der Weele, reumatoloog, bij Medische Zendingspost Brokopondo

Dag 5 Stephen Vreeden, internist in het AZP, gaf uitleg over de wijze waarop hij, samen met een goed functionerend netwerk van vele Zuid-Amerikaanse medici, de ‘malaria burden’ tot een minimum heeft weten te beperken. Tevens werd gesproken over een mogelijke ‘emerging infectious disease’ in Suriname: Chagas disease. Het was een gevarieerde clinic, waarbij wetenschap en kennismaking met de organisatie van de gezondheidszorg in Paramaribo en de binnenlanden, werden afgewisseld. De deelnemende reumatologen en internisten toonden gedurende deze clinic meer verbondenheid dan verschillen. Daarnaast konden we niet om een andere verbondenheid heen: de historische band met Suriname.

Bord bij vliegveld Zanderij, de afstand naar Amsterdam is 7520 km.

interne geneeskunde

2 · 2011

13

Interview

Switch in carrière: vergadertafel in plaats van witte jas

Renée Barge (1960) was internisthematoloog in het LUMC van 1992 tot 2006 en maakte toen een overstap naar de baan van medisch directeur in het LUMC. Inmiddels is zij sinds 2010 lid van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis Bronovo in Den Haag.

Tekst: Hein Visser – Foto: Ziekenhuis Bronovo

Wat bracht je ertoe deze switch te maken? “Ik had mij zo’n 15 jaar binnen de hematologie verdiept in de verschillende aspecten van stamceltransplantatie en had mij door onderzoek steeds meer in specialistische deelgebieden begeven. Ik vond dat machtig interessant, maar op een gegeven moment bedacht ik me dat ik dit misschien wel niet tot mijn 65e zou willen doen, omdat ik misschien toch meer een generalist ben. Het kijken over de grenzen van je eigen vakgebied heen geeft een ander soort uitdaging en kan ook heel verfrissend zijn. Zo’n carrièrestap is vervolgens niet iets dat je plant. Het moet op je pad komen en binnen het LUMC had ik natuurlijk al wel een aantal managementtaken vervuld voordat ik gevraagd werd als medisch directeur.”

14

Wat mis je het meest in de nieuwe functie? “Collega’s! Het is een voorrecht om te werken in een organisatie met mensen die dezelfde lange opleiding hebben gedaan, die dezelfde problemen tegenkomen in hun werk en bij wie je laagdrempelig binnenloopt om dingen te bespreken en soms je hart te luchten. In het bestuurlijke werk ben je altijd zelf degene die alert moet zijn of processen lopen zoals ze moeten lopen. Niet zozeer dat het ‘lonely at the top’ is, maar je hebt andere verantwoordelijkheden en een ander soort werkdruk. Vorige maand ben ik uitgeschreven uit het specialistenregister. Onvermijdelijk, maar toch jammer. Het lijkt alsof alle opleidingsjaren voor niets zijn geweest, terwijl ik dat zeker niet zo voel. Ondertussen gebruik ik al mijn opgedane kennis en ervaringen in mijn huidige functie van bestuurder.’’ Wat mis je het minste? “Gek genoeg is dat de patiëntenzorg. Met heel veel passie heb ik me beziggehouden met de patiëntenzorg en ik voelde me altijd een echte patiëntendokter. Toch merk ik dat ik het behan-

Het sturen van processen in een organisatie is een uitdaging interne geneeskunde

2 · 2011

“Ik zou het erg moeilijk vinden om patiëntenzorg en bestuurlijk werk te combineren”

delen van jonge mensen met leukemie zwaar vond. Er is nu meer ruimte in mijn hoofd voor andere dingen en die ruimte heb je in het bestuurlijke werk ook nodig. Ik denk dat ik het erg moeilijk zou vinden om patiëntenzorg en bestuurlijk werk te combineren, juist omdat die afstand je bij rationele beslissingen kan helpen.” Wat zijn de uitdagingen die je in het besturen vindt? “Het sturen van processen in een organisatie is een uitdaging. Er komen grote veranderingen op ons af in de gezondheidszorg. Veranderingen waar niet iedereen vol verlangen naar uitkijkt, maar die wel nodig zijn om gezondheidszorg in de 21e eeuw nog mogelijk te maken. Het is dan spannend om met de medisch specialisten en verpleegkundigen te kijken naar mogelijkheden om zelf bij te dragen aan een efficiëntere, gezondere zorg. Het valt me op dat veel medisch specialisten een soort struisvogelpolitiek bedrijven. Mijn uitdaging is ze te motiveren en ze ook gerust te stellen dat het werk inhoudelijk leuk blijft. Zo stijgen de jaarlijkse geneesmiddelenkosten in het ziekenhuis exorbitant snel. Als bestuurder moet je hier iets

mee. Ik vind het een voordeel om als (ex-)internist-hematoloog de discussie met de voorschrijvers van de geneesmiddelen aan te gaan. Je begrijpt het dilemma van de specialist als geen ander, maar je weet ook dat het kostenbewustzijn van de gemiddelde specialist bij het voorschrijven van geneesmiddelen beperkt is. Door de discussie met elkaar te voeren zal de betrokkenheid van de specialist om het probleem aan te pakken hopelijk leiden tot het nog bewuster voorschrijven van dure middelen. Net als in vele andere Nederlandse ziekenhuizen wordt in Bronovo een elektronisch patiëntendossier (EPD) ingevoerd. Een prachtig traject met veel nieuwe mogelijkheden voor de specialisten en patiënten. De weg ernaar toe is weerbarstig. Het veranderen van werkwijzen is voor iedereen ingewikkeld. Mijn rol hierin is om iedereen enthousiast te houden of te krijgen voor het EPD, maar aan de andere kant ook om de haalbaarheid van het

project te toetsen en kritisch te kijken naar het verloop van het project. Persoonlijk heb ik als hematoloog geleerd om slechtnieuwsgesprekken met patiënten te voeren. Dat soort gesprekken heeft mij veel geleerd in de menselijk interactie. Het blijft boeiend om te zien hoe zo`n gesprek verloopt en het geeft veel voldoening om zo`n gesprek een positieve wending te geven. In mijn nieuwe functie van bestuurder voer ik de hele dag gesprekken en ben dan erg blij met mijn ervaringen als (ex-)internisthematoloog.”

Curriculum vitae Naam: R. (Renée) Barge Leeftijd: 50 jaar Opleidingen: - 1978–1985: Opleiding geneeskunde, LUMC - 1985–1987: Promotieonderzoek, Brigham & Women`s Hospital Boston (VS) - 1987–1992: Opleiding internist, LUMC Promotie: 1987, Erasmus Universiteit Rotterdam Loopbaan: - 1992–1994: Opleiding Hematologie LUMC - 1994–1996: Research Fellowship Nederlandse Kankerbestrijding - 1997–2005: Chef de Clinique hematologie/beenmergtransplantatie LUMC - 2006–2010: Directeur Medische zaken LUMC - 2010–heden: Raad van Bestuur Bronovo-Nebo, Den Haag

Tot slot “Ik kijk met veel plezier terug op mijn periode als internist-hematoloog en ben dankbaar dat ik 15 jaar lang het vak als internist in zijn vele facetten heb mogen meemaken.”

interne geneeskunde

2 · 2011

15

UIT DE INTERNE PRAKTIJK Tekst: Hans Ablij

De eerste hoeft niet de laatste te zijn

16

Twee jaar geleden kreeg ik een collega op mijn poli. Hij was al jaren verzekeringsarts bij dezelfde instelling. De laatste twee jaar ging het niet zo lekker. Hij had concentratieproblemen en malaiseklachten. Sinds enkele maanden was er daardoor een arbeidsconflict met de directie. Zijn minder functioneren werd gekoppeld aan zijn alcoholprobleem. Hij vertelde echter dat hij zijn hele leven vier wijntjes in de avond dronk en nooit meer. Bij uitgebreid aanvullend onderzoek kon ik geen spoor vinden van alcoholische leverziekte. Hij was bekend met hypertensie die in het algemeen goed gereguleerd was. Toen ik hem vroeg naar zijn klachtenpatroon kon hij duidelijk vertellen dat hij soms aanvallen

interne geneeskunde

2 · 2011

had van niet-welbevinden. Ik dacht: “kom, laat ik voor de zoveelste keer maar weer eens de afbraakproducten van catecholamines in de urine bepalen, je kunt nooit weten. Niet geschoten is misgeschoten.” Wetend dat de uitslagen van deze bepaling lang op zich laten wachten, maakte ik een belafspraak met hem. Twee of drie weken later kreeg ik de uitslag binnen: torenhoge concentraties van metanefrines en normetanefrines! Ik belde hem direct op. Hij was thuis, op non-actief gesteld, want een ontslagprocedure was al in gang gezet. Ik legde hem uit dat er sprake was van een feochromocytoom en dat een aanvullende CT-scan de volgende stap was. Uiteraard vroeg hij wat dat

ook alweer was, een feochromocytoom. Na enige toelichting moest ik hem ervan overtuigen dat zijn klachten en het arbeidsconflict veroorzaakt werden door de catecholamines. De CT volgde: een groot feochromocytoom van de linkerbijnier. Enkele weken na de geslaagde operatie kwam hij op mijn poli. Het ging uitstekend met hem. Zijn klachten was hij kwijt en zijn baan ook. Ik bood aan om hem te steunen indien hij zijn ontslag zou aanvechten. Daar was geen sprake van. Hij wilde nooit meer terug. Dit was een nieuwe start voor hem. Een feochromocytoom in mijn vierde jaar als internist in het Diaconessenhuis Leiden. Mijn collega’s waren niet jaloers, tenminste,

niet heel erg jaloers. “Dit is je eerste en je laatste, Ablij. Je kunt hem wel uit je differentiaaldiagnose schrappen. Je hoeft er nooit meer aan te denken. Goed hoor”. Een jaar later werd ik door één van de cardiologen in consult gevraagd op de CCU. Het ging om een patiënte van 43 jaar. Ze was sinds enkele jaren bij de cardioloog onder behandeling voor een cardiomyopathie e causa ignota. Waarschijnlijk een genetisch defect (altijd goed). Ze was weer opgenomen met een sepsis e causa ignota. Ze was de laatste jaren wel vaker opgenomen met koorts, malaise, hartfalen, buikpijn enz… En de causa was steeds ignota. Er was nooit wat gekweekt. Ze had overigens coronairen om door een ringetje te halen. Ik hoor de cardioloog nog door de telefoon het consult aanvragen: “Ablij, we hebben hier een patiënte, daar klopt gewoon iets niet. Help ons (en vooral de patiënt).” En als iemand ‘help!’ roept, kom ik aansnellen. De patiënte lag op de CCU, volledig opgelijnd. Ze was goed aanspreekbaar en kon helder haar verhaal kwijt. Al jaren toenemende malaiseklachten. Kortademig, soms wat buikklachten, koortsperiodes, enz, enz… Ze zat ‘niet lekker in haar vel’. Ik had meteen een vermoeden dat hier wat aan de hand

“Mevrouw, u hebt een ziekte en aan het eind van de week heb ik de diagnose”

was. Ik keek haar even na en zei tegen haar: “mevrouw, u hebt een ziekte en eind van de week heb ik de diagnose”. Ik liep naar de cardioloog die mij in consult had gevraagd en zei: “Iman (een Zuid-Limburgse naam!), volgens mij heeft ze een feo”. Hij keek me vragend aan: “Een feo, wat is dat ook alweer?” Ik legde hem uit over de bijnier en de hormonen en over de zeldzaamheid van deze aandoening. “Ablij”, zei hij, “je moet een boek gaan schrijven, man. Ik heb al een titel voor je: ‘Bluff your way in internal medicine’.” Helemaal tegen de regels in liet ik een echo van de buik maken voordat ik de uitslagen van het urine­onderzoek had. Jawel, een grote tumor in de linkerbijnier! De CT bevestigde het beeld en de uitslag van de 24-uursurine, die twee weken

later binnenkwam, liet torenhoge uitscheidingen zien van metanefrines en normetanefrines. Patiënte kwam twee maanden na haar operatie op mijn spreekuur. Ze had zelf een afspraak gemaakt. Ze was van al haar medicijnen af en voelde zich herboren. Ze bedankte me hartelijk en ik wenste haar nog een lang en gelukkig leven. Tijdens de studie geneeskunde leer je over de bijnieren en de bijniertumoren met direct daaraan gekoppeld de mededeling: “elke internist zal, hopelijk, eenmaal in zijn dertigjarige carrière een feochromocytoom vinden”. Zoekt en gij zult vinden, geef niet op, want de eerste hoeft de laatste niet te zijn.

Best Practices

Zorgdomein Zorgdomein is een elektronisch verwijssysteem voor de huisarts dat is gekoppeld aan het ziekenhuisinformatiesysteem. Deze koppeling tussen de eerste en tweede lijn maakt het mogelijk patiënten gericht te verwijzen naar het betreffende specialisme of naar de betreffende specialist, door van tevoren informatie in te winnen over de hoofdklacht en eventuele andere klachten van de patiënt. Hierdoor zou een efficiencyslag gemaakt kunnen worden in de snelheid van verwijzing. Elk specialisme kan een sjabloon of protocol samenstellen dat van belang is om de juiste informatie te verkrijgen voor een juiste verwijzing. Onnodige consulten zijn hiermee grotendeels verleden tijd. Papierwerk en soms moeilijk leesbare handschriften worden vermeden. Indien nodig kan de specialist aanvullende informatie opvragen en zelfs onderzoeken die nodig zijn alvast inplannen. Het aanmelden van de verwijzing gebeurt via internet. Sommige ziekenhuizen en huisartsenpraktijken hebben Zorgdomein al geïmplementeerd.

interne geneeskunde

2 · 2011

Tekst: H.J. Blom

In de vorige uitgave van Interne Geneeskunde werd het al aangekondigd: best practices vanuit de kwaliteitsvisitaties. In deze uitgave worden de Zorgdomeinprotocollen uit het Reinier de Graaf Gasthuis belicht. Bekend of onbekend met Zorgdomein? Doe er in ieder geval uw voordeel mee.

17

Meester-gezel

“Een goede internist is een vragende dokter”

Tekst: Marina Kapteyn-Brus – Foto’s: Arno Massee, LUMC

Hoe draag je als leermeester aan je assistenten over wat je belangrijk vindt in het vak? En wat kun je als assistent leren van je leermeester, zeker als je al een stukje loopbaan achter de rug hebt? De redactie vroeg het aan Edo Meinders (voormalig hoogleraar Interne Geneeskunde en opleider aan het LUMC) en Emile Schippers (internistinfectioloog in het HagaZiekenhuis en het LUMC).

18

Hoe hebben jullie elkaar leren kennen? Meinders: “Ik heb Emile in 1991 leren kennen tijdens zijn sollicitatie voor een opleidingsplaats op de afdeling Interne Geneeskunde. Ik was toen hoogleraar Interne Geneeskunde en opleider aan het LUMC (destijds het AZL). Er waren jaarlijks 15 tot 20 sollicitanten voor 7 tot 10 opleidingsplaatsen. Emile viel bij ons als ´toelaters` op doordat hij vóór zijn sollicitatie al iets anders had gedaan en te kennen had gegeven de sprong te willen maken van analist naar internist, en doordat hij – naast zijn werk en studie – DJ was bij Noordwijk Radio.” Schippers: “Mijn herinnering aan de eerste ontmoeting met Edo gaat iets verder terug. Tijdens het derde

interne geneeskunde

2 · 2011

jaar van mijn opleiding geneeskunde kreeg ik colleges van professor Meinders. De demonstratiecolleges die hij gaf – stel je voor: een ‘heuse’ patiënt in bed, voor een zaal van 200 studenten, en dan de interactie tussen arts en patiënt – waren zo bijzonder dat ik direct wist dat ik internist wilde worden, terwijl het vak van medisch microbioloog logischer was, gezien mijn achtergrond van analist.” Hoe ontstond jullie samenwerking? Schippers: “Mijn opleiding tot internist ben ik begonnen in Gouda, en na twee jaar kwam ik terug in het LUMC voor het vervolg van mijn opleiding. Vanaf dat moment hadden Edo en ik vrij veel contact.” Meinders: “Hoeveel contact je hebt met je opleiders hangt enerzijds af van

Meinders: “Ik ben van mening dat er voor internisten een soort ‘regiefunctie’ is weggelegd.

de stage die je toebedeeld krijgt. Maar ook van de assistent zelf, van zijn of haar betrokkenheid en inzet. Emile kreeg de gelegenheid om voor zijn wetenschappelijke stage een aantal artikelen te schrijven voor een tijdschrift, wat op zich vrij uniek was.” Schippers: “Ja, dat kwam doordat ik aanvankelijk de endoscopiestage had gekregen, maar dat was ‘mijn ding’ niet zo. Edo had dat in de gaten en kwam met een ander voorstel: een aantal artikelen schrijven voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, over klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een leuke, leerzame opdracht, waar vier gepubliceerde artikelen uit zijn voortgekomen. Tijdens deze intensieve stage hadden we veel contact.” Meinders: “Deze stage is niet eenvoudig, je moet er keihard voor werken. Maar door zijn werk op de afdeling Algemene Interne Geneeskunde, had Emile mij de indruk gegeven dat hij het aankon.” Wat is het belang van klinisch observeren? In zijn afscheidsrede (2004) onderstreept professor Meinders nogmaals het belang van ‘klinisch observeren’.

Curriculum vitae

Curriculum vitae

Naam: dr. E.F. (Emile) Schippers Leeftijd: 46 jaar Opleidingen: - 1982-1986: Hoger Laboratorium Onderwijs, Leiderdorp - 1986: Colloquium doctum Geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden - 1986-1992: studie Geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden - 1993-1999: opleiding tot algemeen internist, Groene Hart Ziekenhuis Gouda en LUMC, registratie in 1999 - 1999: opleiding tot infectioloog, LUMC, registratie in 2000 Promotie: 2006, Universiteit Leiden (promotor: prof. J.T. van Dissel) Proefschrift: Cytokine responses to lipopolysaccharide in vivo and ex vivo: genetic polymorphisms and inter-individual variation Loopbaan: - 1993-1995: arts-assistent in opleiding, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda - 1995-1999: arts-assistent in opleiding, LUMC - 1999-2000: consulent infectieziekten, afdeling Infectieziekten, LUMC - 1999-2000: internist-staflid, afdeling Infectieziekten, LUMC Huidige functie: - 2000-heden: internist-infectioloog, afdeling Infectieziekten, LUMC - 2008-heden: internist-infectioloog, lid maatschap internisten en reumatologen, HagaZiekenhuis, Den Haag

Naam: prof. dr. A.E. (Edo) Meinders Leeftijd: 71 jaar Opleidingen: - 1963: doctoraal examen geneeskunde Universiteit van Amsterdam - 1963-1964: Research fellow London Hospital - 1966: artsexamen - 1966-1971: opleiding tot internist, Binnen Gasthuis Amsterdam Promotie: 1969: Diabetes insipidus en Chloorpropamide (promotor: prof. dr. J.G.G.Borst) Loopbaan: - 1971-1972: visiting professor in medicine/fellow in endocrinology, Indiana University (VS) - 1972-1974: wetenschappelijk (hoofd)medewerker Universiteit van Amsterdam, Amsterdam - 1974-1987: internist Gemeente ziekenhuis Arnhem - 1987-2005: hoogleraar algemene interne geneeskunde, hoofd afdeling en divisie Interne geneeskunde, opleider interne geneeskunde, LUMC Leiden - 2004: afscheidsrede Wetenschappelijke belangstelling: metabole ziekten en wateren zouthuishouding Sinds 2004: erelid NIV en officier Orde van Oranje Nassau

interne geneeskunde

2 · 2011

19

Schippers: “Ik ben onder de indruk van de consistente wijze waarop Edo de internisten die hij heeft opgeleid, heeft gevormd.” Meinders: “Het stellen van de juiste vragen tijdens de anamnese is cruciaal om erachter te komen wat een patiënt mankeert. Als je niet op het juiste moment de juiste vragen weet te stellen aan de patiënt, krijg je niet de informatie om de juiste diagnose te kunnen stellen. Dan kom je als internist te snel op het (dwaal)spoor van aanvullend onderzoek. Zulk onderzoek kan belangrijk zijn, maar nog belangrijker is dat het op het juiste moment door de juiste (deel)specialist wordt uitgevoerd. Daar ging het in mijn colleges eigenlijk ook altijd over.”

Wat heeft dr. Schippers van dit gedachte­goed overgenomen in zijn werk? Schippers: “Heel veel, denk ik. Edo heeft mij – en met mij vele collegaassistenten – ervan overtuigd dat het echt loont je energie te steken in een goede anamnese. Als je te snel overgaat tot aanvullend onderzoek, beland je in een soort drijfzand… Het afnemen van de anamnese, de ‘primaire tool’ van een arts, is echt een kunst, dat moet je gewoon heel vaak doen. Alleen een goede vraag levert het antwoord. Als je als assistent een leermeester hebt gehad die je heeft geleerd dat je het gewoon zo moet doen – en Edo had dat talent en deed het tijdens de colleges, maar ook op de afdeling voor – dan is dat heel veel waard.” Meinders: “Ik ben van mening dat er voor internisten een soort ‘regiefunctie’ is weggelegd. Als een patiënt verschillende onderzoeken moet ondergaan bij verschillende specialisten, moet er één arts zijn die het overzicht heeft, en dat is de (algemeen) internist. Ik denk dat Emile dat in zijn werk ook laat zien.” Hoe karaktererisen jullie elkaar? Meinders: “Emile is altijd positief en opgewekt. Ik denk dat hij ook een goede opleider zou zijn. Met zijn uitstra-

20

interne geneeskunde

2 · 2011

ling en inzet heeft hij de juiste bagage. Ik herken wel iets van mezelf in hem.” Schippers: “Ik had al snel een ‘klik’ met Edo. Wat daarvoor belangrijk was, was zijn inspiratie voor het vak. De vaardigheden die hij had wilde ik ook ontwikkelen. Ik wilde van hem het vak leren, echt een meester-gezelrelatie. Edo was gemakkelijk benaderbaar. Je kon hem altijd vragen om op de afdeling te komen kijken naar een patiënt en om mee te denken. Je stond er versteld van hoe hij dat dan aanpakte, met zijn theoretische bagage kijken naar een patiënt, de juiste vragen stellen, en dan de juiste diagnose stellen.” Meinders: “Maar dat wil niet zeggen dat ik altijd een pasklaar antwoord had voor elk probleem. Ook mij overkwam het dat ik niet wist wat een patiënt mankeerde. Dat overkwam mijn assistenten natuurlijk ook. Maar het niet weten is op zich niet erg. Het gaat er dan om dat je als opleider samen met je assistent kunt kijken hoe je een probleem gaat aanpakken. Je gaat dan als het ware naast je assistent staan; ook dat hoort bij opleiden.” Van welke prestatie van de ander ben je onder de indruk? Schippers: “Ik ben onder de indruk van de wijze waarop Edo de 150 internisten die hij heeft opgeleid, heeft gevormd. Dat heeft hij heel consistent gedaan. Waar ze nu ook werkzaam zijn, je herkent hen aan hun uniforme denk- en werkwijze. Er is daardoor ook een zekere onderlinge verbondenheid. Dat vind ik een bijzondere prestatie.” Meinders: “Emile mag graag zaken ter discussie stellen, maar hij wil niet per se gelijk hebben. En volgens mij is hij klaar om zelf de meesterrol te vervullen richting zijn gezellen.” Schippers: “Edo heeft ook het ‘vermogen’ mensen gerust te stellen. Hij was altijd de rust zelve, zelfs als hij voor een collegezaal van 200 studenten stond met een patiënt bij wie hij een anamnese ging afnemen. Alleen als mensen zich op hun gemak voelen, krijg je als arts de juiste informatie.” Wanneer ben je een goede internist? Meinders: “Om je werk als internist goed te kunnen doen, heb je allereerst veel kennis nodig. Daarnaast heb je tools nodig om met die kennis om te gaan, maar zeker ook de vaardig­ heden om met mensen om te kunnen gaan. Het contact met mensen moet je als internist de moeite waard vinden.” Een goede internist is een vragende dokter, die steeds het antwoord van een patiënt weegt en via een trechter bij de juiste diagnose uitkomt.”

JNIV

Incidentencommunicatie in het Bronovo Veilige omgeving en directe feedback grote voordelen De JNIV heeft dit jaar voor het eerst de JNIV-Opleidingsprijs uitgereikt. Dit is een prijs waarbij AIOS zelf een goed opleidingsinitiatief mochten nomineren, om op deze manier nieuwe opleidingsinitiatieven te stimuleren. De incidentencommunicatiegroep van het ziekenhuis Bronovo in Den Haag heeft hierbij de tweede prijs gewonnen. In dit artikel leest u daarover meer. Het initiatief van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch – video-opname op de polikliniek – won de derde prijs en wordt in de septemberuitgave gepresenteerd.

In ons ziekenhuis vindt een maandelijkse bijeenkomst plaats waarbij alle arts-assistenten interne geneeskunde en een vaste ziekenhuispsychiater aanwezig zijn. Deze laatste fungeert als coach en gespreksleider. Tijdens deze bijeenkomst van een uur wordt complexe vakoverschrijdende, actuele casuïstiek in een vertrouwde en veilige omgeving besproken. Het doel van de bijeenkomsten is dat de assistenten kennis en vaardigheden op het gebied van communicatie en medischethische en juridische kwesties rond de patiëntenzorg verder ontwikkelen. In de bijeenkomsten wordt teruggekeken op recente incidenten/problemen die de arts-assistenten tijdens hun werkzaamheden zijn tegengekomen. Het onderwerp van de bijeenkomst wordt dan ook door de arts-assistenten zelf enkele dagen van tevoren in overleg bepaald. De onderwerpen zijn zeer uiteenlopend en variëren van slechtnieuwsgesprekken, omgaan met gemaakte fouten, veeleisende families, multiculturele verschillen, begeleiden van de stervensfase, omgaan met een klacht, begeleiding van co-assistenten tot het wel of niet accepteren van cadeaus van patiënten. Tijdens de bijeenkomsten is alles geoorloofd. Om de veiligheid binnen de groep te vergroten zijn er alleen arts-assistenten aanwezig en geen supervisoren of co-assistenten. Hierdoor kunnen arts-assistenten vrijuit praten over twijfels, emoties of frustraties. Er wordt zowel door de andere arts-assistenten als door de psychiater advies gegeven over hoe je in de gegeven situatie het beste

Voordelen

professioneel zou kunnen handelen. Tevens worden er (eenvoudige) maar relevante psychologische interventies voor de dagelijkse praktijk aangeleerd. Ook wordt er aandacht besteed aan regelgeving, zoals het opleggen van vrijheidsbeperkende maatregelen of

Voordelen van de incidentencommunicatiegroep in deze vorm zijn dat de onderwerpen altijd actueel zijn en dat er directe feedback plaatsvindt op het professioneel handelen. Daarnaast is het zeer efficiënt en kosteneffectief (in vergelijking met een georganiseerde communicatietraining buitenshuis). Tevens hebben de bijeenkomsten een zeer veilig en vertrouwd karakter en bevorderen ze een hechte band binnen de assistentengroep, wat de intercollegiale samenwerking natuurlijk alleen maar ten goede komt. De incidentencommunicatiegroep geeft vaak ruimte voor rust en bezinning in het drukke, veeleisende arts-assistentenbestaan.

interne geneeskunde

2 · 2011

Tekst: M. Snel, J.W. van ’t Wout en M.S. Vos

Maandelijks overleg

regels omtrent wils(on)bekwaamheid en euthanasie.

21

E-mail uit het buitenland 22

s t a a l p d n a t S

interne geneeskunde

2 · 2011

E D M O N T O N

Van: Branko Braam, internist-nefroloog Standplaats: Edmonton (Alberta, Canada) Datum: Aan: [email protected]

Wanneer ben je vertrokken en waarom? “Sinds 2006 woon ik met mijn vrouw en dochter in Edmonton, dat 300 kilometer ten noorden van Calgary ligt. Ik ben als internist-nefroloog verbonden aan de University of Alberta Hospital, een van de grotere academische centra van Canada. In de laatste 20 jaar heb ik tweemaal langere tijd in Noord-Amerika doorgebracht en ben ik erg gesteld geraakt op de ruimte en de ‘you can do it’-mentaliteit. Bovendien waren en zijn de onderzoeksgelden in Canada ruimer dan in Nederland. Tenslotte is er in vergelijking met Nederlandse universiteiten een plattere structuur.” Hoe waren de eerste maanden? “Het was even enorm wennen, de eerste diensten in een andere taal, met eindeloos veel kleinere en grotere verschillen met de Nederlandse geneeskunde. Namen van geneesmiddelen waren allemaal anders, sommige medicijnen die in Nederland niet gebruikt worden, waar je geen ‘gevoel’ voor hebt, sommige protocollen die wij in Nederland al lang verlaten hebben (opnamen voor een longembolie, die dan behandeld wordt met heparine-infusie), je voelt je onthand. Wat spannend was, waren gesprekken met artsen, die soms meer dan 1500 km van ons ziekenhuis verwijderd zijn, over zieke patiënten die (veilig) overgevlogen moeten worden, een concept waar je in Nederland niet mee te maken hebt. Het went allemaal snel, maar geeft een enorme ‘reality check’ van je (gebrek aan) kennis.”

Branko Braam Edmonton

Wat is er in Canada anders dan in Nederland? “Het meest prominent is de interactie die patiënten hebben met hun specialist, of dat nu op de afdeling is of op de polikliniek. Men wil weten wie je bent, of je kinderen hebt, waar je woont …etc. Er wordt van je verwacht dat je een zichtbaar persoon bent. De geneeskunde is voorzichtiger als het gaat om medisch-rechtelijke zaken. Men dekt zich in, er wordt bijzonder veel onderzoek aangevraagd. Op veel punten wordt daarbij de besliskunde met voeten getreden, bijvoorbeeld wat betreft de specificiteit en sensitiviteit van bepaalde tests. Documentatie is preciezer in de status, altijd potentiële rechtszaken afdekkend. Sommige zaken zijn elegant: als een consulent een advies geeft, wordt dat pas uitgevoerd als het voor akkoord getekend is door de hoofdbehandelaar. Misschien is dit inmiddels ook in Nederland ingevoerd; hier is het een goed gebruik. De ‘critical care line’ lost een in Nederland ook bekend probleem op. Je wordt gebeld over een ernstig zieke patiënt ergens op een SEH van een klein ziekenhuis, die moet worden overgebracht naar een academische ziekenhuis. Op dat moment vraag je alle dienstdoende specialisten die je nodig hebt aan de lijn in een conference call. Op die manier wordt razend snel overlegd en worden stappen besproken voor een veilig transport. Omdat alles wordt opgenomen op tape wordt er heel geciviliseerd gepraat… en er is altijd een IC-bed beschikbaar. Tenslotte liggen patiënten soms dagen op de SEH, omdat er geen opnameafdeling en geen mediumcareafdelingen zijn. Een raar fenomeen.” Is alles uitgekomen? “Canada is een fantastisch land om te wonen, de mensen zijn bijzonder vriendelijk, geciviliseerd, ‘community-minded’, maar ook wel wat ouderwets. Ik heb veel beschermde tijd voor wetenschappelijk onderzoek en buitengewoon veel vrijheid om daarin te doen wat ik wil. Wat slecht went is het gebrek aan goede klassieke muziek en goede tentoonstellingen. Gelukkig zijn we in de gelegenheid om veel te kunnen reizen. Tenslotte… die eindeloze winters, in oktober wordt het koud, het is wekenlang -10, -20 oC, soms tot -45 oC toe. Mijn dochter weet niet beter en ligt op haar rug in de sneeuw bij -10 oC ‘snow angels’ te maken, maar voor ons blijft het koud. Wat de toekomst ons gaat brengen zullen we wel zien; wordt het toch nog weer een keer terug naar Europa? Naar een andere stad in Canada?”

interne geneeskunde

2 · 2011

23

JNIV Tekst en foto’s: Claire van Nispen tot Pannerden, m.m.v. Joost Wiersinga en Monique Slee-Valentijn

24

JNIV wisselt van voorzitter Gedurende de Internistendagen werd in de vergadering van de JNIV gestemd over een nieuwe voorzitter. Monique Slee-Valentijn werd gekozen als opvolger van Joost Wiersinga. In deze uitgave van Interne Geneeskunde besteden we aandacht aan de vertrekkende en de nieuwe voorzitter. Allereerst enkele vragen aan Joost. Je betrokkenheid bij de JNIV “Ik ben uiteindelijk al weer vier jaar actief voor de JNIV en heb in heel wat commissies gezeten. Het klopt wat men zegt: als lid van de JNIV telt jouw mening mee! En hoe: de JNIV is vertegenwoordigd in meer dan 25 commissies, secties en verenigingen, zowel binnen als buiten de gelederen van onze moedervereniging, de NIV. Wij hebben hierbij maar één doel voor ogen: zo goed mogelijk opkomen voor de belangen van de AIOS Interne waarbij de kwaliteit van onze oplei-

interne geneeskunde

2 · 2011

ding voorop staat. Hierbij ondersteunen wij van harte het uitgangspunt Kracht in diversiteit, waarbij benadrukt wordt dat de kracht van de internist zit in de diversiteit (breedte en diepte) van de handelingen, de diversiteit van de opleiding en de diversiteit van de profielen.” Je ambtstermijn als voorzitter “Ons bestuur is een prachtig enthousiast team met vertegenwoordigers uit alle regio’s van het land en met een zeer diverse achtergrond. Het is een feest om met zo’n team slimme en leuke mensen te mogen werken. Telkens komen er weer nieuwe ideeën en initiatieven opborrelen waarvan we hopen dat ze een bijdrage kunnen leveren aan de opleiding en alle aspecten die daarbij komen kijken. AIOS Interne die nog meer dan 24 maanden opleiding voor de boeg hebben, zullen worden opgeleid volgens het nieuwe opleidingsplan. Om de belangen van de AIOS zo goed mogelijk te behar-

tigen hebben we als JNIV een aantal Golden Rules geformuleerd. Deze kernwaarden vatten de JNIV-insteek in de diverse commissies samen. De implementatie van het nieuwe opleidingsplan heeft nogal wat voeten in de aarde. Ik hoop dat het centrale idee van het nieuwe opleiden in al dit geweld overeind blijft; namelijk dat je feedback op maat krijgt, gekoppeld aan een persoonlijk ontwikkelingsplan. Natuurlijk is gewoonweg plezier in je baan hebben – en dat geldt zowel voor opleider als de AIOS – de beste drijfveer om elkaar het vak te leren. Ik ben er dan ook trots op dat de JNIV het initiatief heeft genomen tot het uitreiken van de JNIV-Opleidingsprijs voor het beste onderwijsinitiatief. Dit jaar heeft het UMCG gewonnen met een intensieve praktijktraining van twee dagen waarin beginnende AIOS Interne worden voorbereid op de acute opvang van zieke patiënten. Dit initiatief past ook mooi bij de wensen

Wiersinga: Het was FIJN om met zo’n team VAN mensen te mogen SAMENWERKEN

netwerk met de lokale assistentenverenigingen te verstevigen. Je toekomst: wat ga je nu doen? Wat zijn je ambities? “Ik heb het erg naar mijn zin in het AMC, waar ik het werken in de kliniek, onderwijs en het begeleiden van enkele promovendi probeer te combineren. De komende tijd ga ik me storten op het laatste deel van mijn opleiding. Soms duizelt de breedte van de interne me wel eens, maar het maakt het ook weer een prachtig vak, van de poli naar de eerste hulp en patiënten van jong tot oud, het is telkens weer anders.”

Monique Slee-Valentijn, de nieuwe voorzitter:

van veel AIOS om zich verder te bekwamen in de acute interne geneeskunde. Tot slot is de netwerkfunctie van de JNIV voor AIOS Interne ook versterkt, via de vernieuwde internetsite met handige links en formules om tijdens de poli te gebruiken, maar we proberen ook het landelijke informele

Je betrokkenheid bij de JNIV “Toen ik eind 2005 in opleiding kwam, was het voor mij volkomen logisch om me meteen in te schrijven voor de JNIV-conferentie van januari 2006. Datzelfde jaar werd ik bestuurslid van de JNIV. In 2007 was ik een van de uitverkorenen om de European School of Internal Medicine (ESIM) in Portugal te bezoeken. Toen raakte ik pas echt geïnspireerd door de herkenning en verbazing over zoveel gelijkenissen en verschillen in de landen

Slee-Valentijn: Ik VIND HET mijn taak om bij zo’n groot percentage vrouwelijke AIOS als vrouw de leiding te nemen

om ons heen en door het contact met zulke gemotiveerde betrokken internisten in opleiding. Hieruit volgden activiteiten en een bestuursfunctie binnen de Young Internists en was ik al snel de ‘Dutch representative’. Kort daarop werd ik lid van de commissie Profielen en het Concilium Medicinae Internae. Na een onderbreking in 2008 voor een langdurige buitenlandse IC-stage in Australië keerde ik in 2010 terug en nam ik zitting in de commissie Implementatie Opleidingsplan. Doordat ik al enige tijd meeloop ken ik achtergronden van zaken als het meervoudig profiel, het competentiegericht opleiden etc. en begrijp ik het ingewikkelde krachtenveld binnen het Concilium. Ik zie ook voor welke problemen opleiders zich gesteld zien. We hebben er binnen de JNIV het afgelopen jaar hard aan gewerkt om inzichtelijk te maken hoe we de belangen van AIOS het best kunnen behartigen en daarom de zeven Golden rules ontwikkeld. Bovenstaande mag duidelijk maken dat ik bijvoorbeeld nummer 3 - er is ruimte voor ontplooiing van persoonlijke talenten - sterk onderschrijf.” Je aanstelling als voorzitter: waarom jij? Wat is je visie, wat zijn je plannen? “Het voorzitterschap vloeit voor mij logisch voort uit het lidmaatschap van de JNIV en de bestuursfunctie. De Domus Medica is vertrouwd terrein, omdat ik als coassistent secretaris was van het KNMG Studentenplatform. Inhoudelijk ben ik goed op de hoogte van lopende dossiers en heb daar ook een visie bij ontwikkeld dankzij uitvoerige discussies met zeer gewaardeerde junior-Conciliumgenoten. Persoonlijk vind ik het mijn taak als vrouw om bij zo’n groot percentage vrouwelijke AIOS de leiding te durven nemen. En het is tijd voor een nieuwe uitdaging, ook al was het hiervoor nooit saai.

interne geneeskunde

2 · 2011

25

Joost Wiersinga draagt het voorzitterschap van de JNIV over aan Monique Slee-Valentijn

Curriculum vitae Naam: Joost Wiersinga Leeftijd: 34 jaar Opleidingen: - Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam; stages in India, Tanzania en Amerika (Mayo Clinic, Rochester, MN) Promotie: 2008, Universiteit van Amsterdam in samenwerking met Mahidol University, Bangkok en University of Oxford, Engeland Proefschrift: Toll-like receptors and innate immunity in melioidosis (cum laude), onderscheiden met o.a. de O’Callaghan PhD award en de vijfjaarlijkse Andreas Bonn medaille van het Genootschap ter bevordering van Natuur-, Genees- en Heelkunde Huidige functie: - AIOS interne/infectieziekten en postdoc Center for Experimental Molecular Medicine, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Curriculum vitae Naam: Monique Suzanne Slee-Valentijn Leeftijd: 33 jaar Opleidingen: - 1996-1997: Biomedische wetenschappen, Rijksuniversiteit Leiden - 1997-1999: HBO-Verpleegkunde, Leidse Hogeschool - 1999-2005: Geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden Loopbaan: - 2005-2008: AIOS Interne Geneeskunde, Bronovo ziekenhuis, Den Haag - 2008-2010: Junior Registrar Intensive Care, Royal Adelaide Hospital. Australië - 2010-heden: vervolg opleiding tot internist LUMC, Leiden Huidige functie: - 5e jaars AIOS Interne GeneeskundeOuderengeneeskunde in LUMC

26

interne geneeskunde

2 · 2011

Er komt een strijdplan om AIOS Interne Geneeskunde en het JNIVlidmaatschap aan elkaar te verbinden. Net als de Internistendagen moet de JNIV-conferentie een jaarlijks evenement zijn waar AIOS elkaar in een speciale sfeer kunnen ontmoeten. Mijn plan is om de positie die JNIV’ers hebben in meer dan 25 commissies, secties en verenigingen zowel binnen als buiten de NIV, te koesteren en om ons waar te blijven maken. We hebben ons sterk ontwikkeld in de afgelopen decennia en worden nu zo serieus genomen dat er geen ‘cie’ kan worden opgericht zonder dat er om een JNIVlid wordt gevraagd. Dat moeten we blijven verdienen. Via al die commissies en tijdens al onze activiteiten wil ik de Golden Rules kenbaar maken en deze ook uitstralen. Wat ik het liefst verwezenlijkt wil zien in de komende twee jaar is de implementatie van het opleidingsplan 2009. Het zou mooi zijn als AIOS en opleiders er dagelijks mee werken zonder zich er nog bewust van te zijn. We zullen zien dat het best meevalt met dat afvinken en die administratieve rompslomp, dat feedback krijgen en mogen geven een tweede natuur is, want dat heb ik zelf gemist als eerstejaars. Verder wil ik verwezenlijkt zien dat er meer over de grens wordt gekeken

voordat een verandering binnen de opleiding wordt voorgesteld en dat we durven leren van onze internationale collega’s, met een stukje Hollandse nuchterheid maar zonder onze hautaine houding. Verder hoop ik dat de opleidingsetalage zodanig gaat functioneren dat dit AIOS de eventueel gewenste mobiliteit verschaft. Ik hoop dat de nog te behalen leerdoelen van AIOS bepalend zijn voor te volgen stages in plaats van logistieke redenen en dat opleidingsplannen flexibel blijven. Ik wil betere oplossingen voor vervanging tijdens het langdurig (bijvoorbeeld 16 weken) afwezig zijn van een AIOS. Ook moet er aandacht komen voor de ondervanging van afdelingswerk bij deeltijdwerken, wat nu meestal ten nadele uitpakt voor voltijds AIOS. Verder zou er ook wel aandacht mogen zijn voor onderbelichte zaken, zoals een AIOS die het even niet meer ziet zitten. Ik wil de ouderengeneeskunde meer op de kaart zetten bij de jongeren. O ja, misschien verwezenlijk ik de komende twee jaar wel om iets minder te willen.”

80 JAAR NIV

De Nederlandse geschiedenis van

beriberi

Er zijn weinig ziektebeelden zo verbonden met de geschiedenis van de geneeskunde in Nederland en van Nederlandse internisten als beriberi. Alle drie de klinische vormen van beriberi zijn voor het eerst of opnieuw beschreven door Nederlandse onderzoekers en vooral door Nederlandse internisten.

Tekst en foto’s: prof. dr. H.F.P. Hillen (NIV Commissie Geschiedenis van de Interne Geneeskunde)

De ‘droge’ vorm van beriberi waarbij de polyneuritis op de voorgrond staat, is al in de zeventiende eeuw beschreven door de tropenarts ‘avant la lettre’ Jacobus Bontius. De ‘natte’ vorm met falende rechterventrikel is door de internisten Wenckebach en Aalsmeer beschreven. De meest ernstige vorm van beriberi is in Nederland opnieuw onder de aandacht gekomen door het werk van professor Majoor.

28

Lopen als een schaap Beriberi is voor het eerst beschreven door Jacobus Bontius (De Bondt 15921631), de jongste zoon van de hoogleraar geneeskunde in Leiden, Gerard de Bondt. Bontius was in 1627 met Jan Pieterszoon Coen als medicinae doctor in dienst van de Oost Indische Compagnie naar Batavia gevaren. Hij schreef in korte tijd zes boeken over botanie, natuurlijke historie en ziekten op Java, de Molukken en Timor. Zijn waarnemingen over beriberi zijn pas na zijn dood uitgegeven in De medicina Indorum. Hij schrijft over “de paralyseos quadam specie quam indigenae Beriberi vocant.” In de latere Nederlandse editie van 1793 met de titel Oost en West Indische Warande staat een beeldende vertaling: “Een sekere moeyelijcke sieckte plagh hier de mensen te plagen, die bij de Ingelande Beriberij genoemt wert, hetwelck in onse tale een schaep beteeckent. Ick houde dat men den naem uyt sijnen oorspronck genomen heeft, omdat degene die met deze sieckte gequelt sijn door ’t knicken haerder knyen, ende het kort opheffen haerder voeten, der schaepen gangh nabootsen.” Bontius gaf ook adviezen over de behandeling, die onder andere bestond uit ‘stovingen’ met kruiden en insmeringen met nafta. Nicolaas Tulp, vermaard van de anatomische les, volgde in 1716 met succes de receptuur van Bontius bij de behandeling van Joost de Vogelaar, die met beriberi uit de Oost was teruggekomen.

Weltevreden Titelblad van de Oost- en West-Indische Warande. Jacobus Bontius (1592-1631). Mogelijk is de medicinae doctor met het urinaal Jacobus Bontius. Links op de achtergrond een kruidenstoving.

interne geneeskunde

2 · 2011

Beriberi werd pas een echt probleem voor Nederland toen een aanzienlijk deel van de militairen in de Atjehoorlog (1873-1914) ziek werd of zelfs overleed als gevolg van de onbegrepen maar wel herkende ziekte. Polyneuritis leidde tot toenemend

verlies van de motoriek en de sensibiliteit in de benen, zodat staan en lopen niet meer mogelijk waren. In 1886 zond de Nederlandse regering een commissie naar Nederlands-Indië om een onderzoek in te stellen naar de oorzaak en de eventuele behandeling van beriberi. Deze commissie, die bestond uit de patholoog Pekelharing, de neuroloog Winkler en de assistent Eijkman, kwam tot de conclusie dat beriberi een neurologische aandoening betrof, mogelijk als gevolg van een bacteriële infectie. Na de rapportage van de commissie werd Christiaan Eijkman (1858-1930) benoemd als hoofd van het laboratorium van het militaire ziekenhuis te Weltevreden, een buitenwijk van het voormalige Batavia. Eijkman was opgeleid als officier van gezondheid en bacterioloog. In Weltevreden deed Eijckman zijn baanbrekende waarneming dat kippen die gevoed werden met gepolijste rijst, zonder zilvervlies, verlamd raakten. In voedingsexperimenten toonde Eijkman aan dat toevoeging van zilvervliesjes aan de voeding tot herstel leidde van de lamme kippen. Het zilvervlies leverde Eijkman de Nobelprijs voor geneeskunde en fysiologie op in 1929. Geïnspireerd door het werk van Eijkman en diens veronderstelling dat de Polyneuritis Gallinarum een equivalent was van beriberi, toonde A.G. Vorderman, inspecteur van de geneeskundige dienst voor Java en Madoera, het verband aan tussen humane beriberi en het eten van gepolijste rijst. Eijkman werd hoogleraar gezondheidsleer in Utrecht, zijn werk in Weltevreden werd voortgezet door dr. G. Grijns. Zijn onderzoek leidde tot de conclusie dat een deficiëntie (‘partiële honger’) de oorzaak was van beriberi. In 1926 werd in het laboratorium Weltevreden het anti-beriberi-vitamine B1, aneurine, uit rijstzemelen geïsoleerd.

Het beriberihart Het rapport van de commissie Pekelharing werd in Nederland besproken door diens jonge assistent Karel Frederik Wenckebach (1864-1940), de latere hoogleraar interne geneeskunde in Groningen en Wenen. De vroege belangstelling van Wenckebach voor de cardiovasculaire verschijnselen bij beriberi leidde tot een samenwerking met W.C. Aalsmeer. Deze leerling van Wenckebach bestudeerde op Java de cardiale symptomen van beriberi. Wenckebach bezocht hem in 1931, en had daarbij de gelegenheid een aantal patiënten met cardiale beriberi te onderzoeken. In 1934 schreef hij Das Beriberi-Herz. De sterke vergroting van de rechterharthelft, de hoge veneuze druk, de toegenomen polsdruk bij een lage diastolische bloeddruk en de spontane vaattonen werden daarin als uiting van een hyperkinetische circulatie en als karakteristiek voor de cardiale beriberi beschreven. Door het werk van Wenckebach en Aalsmeer werd het beriberihart algemeen bekend. Na Wenckebach werd het beeld van de cardiale beriberi prachtig beschreven door professor Isodore Snapper (1889-1973) in Bedside medicine. Daarbij noemde Snapper het snelle herstel van het ernstige beeld na toediening van slechts 5 mg thiamine als extra kenmerk. De grootte van het hart nam daarna zo snel af dat Snapper sprak van een ‘accordeon­ hart’.

Sjosjin De meest ernstige vorm van beriberi was waarschijnlijk al langer bekend in de Japanse literatuur en kreeg daar de naam van Sjosjin, letterlijk hart­stoten. Ook bij Wenckebach en Aalsmeer was een acute pernicieuze en fatale vorm van beriberi al bekend. Sjosjin beri-

beri wordt gekenmerkt door cardiogene shock, ernstige lactaatacidose, sterk verlaagde perifere weerstand en in tegenstelling tot de ‘gewone’ cardiale beriberi, door ernstige perifere cyanose. Dit beeld verloopt, wanneer het niet tijdig herkend wordt, fataal. Sjosjin wordt veroorzaakt door de combinatie van thiaminegebrek en chronisch alcoholisme. Dit beeld was in de Engelstalige literatuur nauwelijks en in de Nederlandse literatuur voor 1978 niet beschreven. In dat jaar publiceerde professor Cees Majoor (1912-1982) in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en in de Journal of the Royal College of Physicians een case report en een klinische bespreking van een patiënt met bewezen Sjosjin beriberi. Hij beschreef daarin ook de pathofysiologie van de melkzuuracidose als gevolg van thiaminetekort, door alcohol geïnduceerd tekort aan NAD en overmaat aan NADH2 in het begin van de citroenzuurcyclus. Door het werk van Majoor werd het ziektebeeld, in Nederland althans, gemakkelijk herkend en adequaat behandeld. Bij de beschrijving van het ziektebeloop maakte menige kliniek gebruik van de grafieken uit de school van Borst, inmiddels ook geschiedenis, vrees ik. Sjosjin bleek een dankbare diagnose omdat toediening van thiamine meestal binnen een dag al leidt tot een wonderbaarlijk herstel. In mijn opleidingstijd mocht Majoor daarvoor uit bed gebeld worden. Retrospectief moet de vroegste beschrijving van de Sjosjin beriberi worden toegeschreven aan Jacobus Bontius gezien het volgende citaat uit de Oost en West Indische Warande: “Ende al-hoe-wel dese sieckte meestentijds van langerhandt ende met trappen yemant is bevangende, soo overvalt sy nochtans somwijlen onversiens ende schielicken, namentlyck

Grafiek van de hemodynamische en biochemische metingen bij een patiënt met sjosjin beriberi. Karakteristiek zijn: het snelle herstel van de tachycardie, de cardiac output, de acidose en de daling van het lactaat.

wanneer de menschen heet ende vermoeyt sijnde, den dranck, die uyt den Indiaanschen Palmboom komt overvloedigh ende schielijck in-swelgen”.

Een literatuurlijst is op aanvraag verkrijgbaar bij de uitgever, door een e-mail te sturen aan [email protected].

interne geneeskunde

2 · 2011

29

JNIV

JNIV-opiniesessie tijdens Internistendagen 2011

Sinds 2007 wordt de opleiding van medisch specialisten betaald uit het Opleidingsfonds. Dit bedrag varieert, maar gemiddeld ontvangt het zieken­ huis een bedrag van 118.000 tot 158.000 euro per op te leiden AIOS per jaar – afhankelijk van de grootte van het ziekenhuis. De exacte kosten van de opleiding zijn niet duidelijk. Met de bezuinigingen in de zorg zijn er plannen om een eigen financiële bijdrage van de AIOS in te voeren: het profijtbeginsel. Is dit redelijk? Een goede oplossing? Onwenselijk? Tijdens de primetime van de Internistendagen werd over deze onderwerpen in de JNIV-opiniesessie gedebatteerd. Een sessie, goed bezocht door AIOS maar ook door internisten met ruime ervaringen binnen het vak en de opleiding tot internist. Onder leiding van de moderator Abel Thijs, internist aan het VUmc, werden verschillende standpunten door inhoudsdeskundigen uiteengezet.

Haagse opleidingsbelasting Martiene Riedijk, bestuurslid van De Jonge Orde, belichtte het standpunt van de AIOS en gaf aanzet tot een vurige discussie over de zogeheten ‘Haagse opleidingsbelasting’ en maakte het publiek duidelijk dat deze ontwikkeling onacceptabel en onbespreekbaar is. In een duidelijke uiteenzetting met een behoorlijk tempo wist zij menigeen op het puntje van de stoel te krijgen.

Profijtbeginsel De achtergrond van de ontwikkeling van het profijtbeginsel in de opleiding tot internist in Nederland werd toegelicht door Ilaria Mosca van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Zij legde het Visiedocument ‘Marktimperfecties in de medisch specialistische zorg’ (2009) uit en belichtte de beweegredenen om überhaupt tot het profijtbeginsel te komen. Zij lichtte toe dat er voor de verschillende tekorten binnen de gezondheidszorg oplossingen moeten worden gevonden. Een deel van de oplossing zou hierbij gevonden kunnen worden in het reorganiseren van de opleidingen tot medisch specialist, waarbij een (tijdelijke) aanpassing van de numerus fixus en een geleidelijk oplopende eigen bijdrage tot de mogelijkheden behoren. Op macro- en op microeconomisch niveau zijn er diverse redenen om juist te pleiten voor het profijtbeginsel.

Haagse opleidingsbelasting: onacceptabel! interne geneeskunde

2 · 2011

Tekst: Eva de Jongh, Martiene Riedijk, Margriet Schneider en Claire van Nispen tot Pannerden – Foto: shutterstock

Word voor 1 300.000 internist! Voor- en tegenstanders van het profijtbeginsel

31

Profijtbeginsel: degene die van een (overheids)voorziening profiteert, betaalt er voor Rapport kostprijsonderzoek Marrit van Baalen van het Bureau Berenschot lichtte het rapport naar de kostprijs van de opleiding tot medische specialist toe. In opdracht van het ministerie van VWS verrichtte het bureau enkele jaren geleden uitgebreid onderzoek naar de kosten van de opleiding tot medisch specialist. Uiteindelijk bleek dit inzicht zeer moeilijk te verkrijgen omdat er een grote diversiteit is aan activiteitenprogramma’s, al dan niet onder begeleiding van betrokken specialisten uit de opleidersgroep. Deze activiteitenprogramma’s bleken op geen enkele manier te standaardiseren voor een groep AIOS. Er zijn grote variaties in de uitvoering van werkzaamheden met vele variabelen om rekening mee te houden, waardoor het onmogelijk lijkt goede inschattingen over de algemene kosten per AIOS te maken. Het uiteindelijke rapport toont dus ook grote verschillen tussen specialismen en tussen verschillende ziekenhuizen.

Discussie De drie introducerende presentaties bleken voldoende voer voor een pittige discussie. Vanuit het publiek waren er veel mensen met verschillende achtergronden, die hieraan graag hun bijdrage wilden leveren en hun mening wilden toelichten. De moderator moest veelvuldig op speelse en diplomatieke wijze ingrijpen om eenieder aan het woord te laten en de discussie in goede banen te leiden. Een greep uit de vragen en opmerkingen: • Het opleidingsfonds is maar een druppel op de gloeiende plaat van de gezondheidszorgbudgettering. • Kunnen we misschien met een alternatief plan komen, zoals terugbetalen van bijvoorbeeld de laatste twee jaren wanneer jonge medisch specialisten niet voor ten minste 60% blijven werken gedurende een periode van twee of vijf jaar na de opleiding? • Hoe zijn de getallen die er zijn tot stand gekomen? Waarom is het zo

32

interne geneeskunde

2 · 2011

moeilijk om deze kosten van de opleiding inzichtelijk te maken? Hebben we dat inzicht überhaupt wel nodig? Wat brengt een AIOS eigenlijk op? Is een AIOS productieneutraal? • Is het niet gewoon onmogelijk een reële inschatting te maken van de kosten verbonden aan de opleiding van de individuele AIOS? Moeten we ons niet vasthouden aan de eerder gemaakte politieke afspraken dat AIOS uiteindelijk kostenen productieneutraal zijn? • Wat is uiteindelijk het nut gebleken van het rapport van Bureau Berenschot? Hebben we reële inschattingen van de opleidings-

kosten nodig? En waarom kunnen wij de overheid geen inzicht geven in de dingen die wij doen? Wel realiseerde men zich dat de opleiding duur is en dat het redelijk is om verantwoording af te leggen over de kosten, en dus over de hoogte van het bestede bedrag. Omdat deze kosten moeilijk te achterhalen blijken, lijkt het een optie de investering van de overheid lonend te maken door de inzet van medisch specialisten in het veld te bevorderen via een terugbetalingsregeling, zoals hierboven is beschreven. De discussie gaat voort en is opnieuw aangewakkerd op de NIV-dagen in april 2011. Aan het einde van de discussie leek het, ondanks het achterwege blijven van een daadwerkelijke stemming, dat zowel het publiek als de meeste autoriteiten tegen het profijtbeginsel zouden zijn. Tevens werd gesteld dat ziekenhuizen, medisch specialisten en/of AIOS zelf een voorstel zouden kunnen doen voor een alternatief. Dit zou een goede samenwerking met het ministerie en de RZa in de toekomst in de hand werken.

HET BUREAU

Vragen aan een NIV-medewerker

Liselore Knape Eerst iets over jezelf... Op 1 april 2000 kwam ik bij de NIV als ‘meisje’ binnen. Ik keek enorm op tegen de internisten en vond het elke keer weer spannend om bij een vergadering aanwezig te zijn en te notuleren. Als de enige fulltimer naast de toenmalig directeur Irene Huis in ’t Veld, heb ik veel geleerd en een goede NIV-opvoeding gehad. In de loop der jaren is er op zowel werk- als privégebied veel veranderd. Binnen de NIV heb ik meer zelfvertrouwen gekregen. In 2004 heb ik mijn vriend ontmoet, met wie ik in 2005 een prachtige reis door Australië en Nieuw-Zeeland heb gemaakt. Dit was de proef op de som en hierna zijn wij gaan samenwonen. We maken nog steeds mooie reizen. In 2008 ben ik moeder geworden van een geweldige zoon Lars en ben ik gaan parttimen. In 2010 werd dochter Sanne geboren. De combinatie van moeder en werken bevalt me goed, al moet ik er, zelfs na drie jaar, nog steeds aan wennen dat ik niet elke dag meer bij de NIV aanwezig ben. Waarom de (J)NIV? Door de vele afwisselende werkzaamheden blijft het werk stimulerend. De afgelopen anderhalf jaar zijn van mijn commissies, het Forum (kwaliteitsvisitatie) en de JNIV overgebleven. Naast de standaardwerkzaamheden zoals het plannen, voorbereiden en uitwerken van de vergaderingen voor beide commissies, organiseer ik jaarlijks de JNIV-conferentie en sinds vorig jaar help ik mee met de organisatie van de JNIV-Cup, het beachvolleybaltoernooi! Voor het Forum vergt de bewaking van de tijdsplanning van de kwaliteitsvisitatieverslagen, die worden gemaakt door een ambtelijk secretaris, veel tijd. Een negatief punt is misschien dat ik me af en toe net een politieagent voel als men de deadlines niet nakomt, maar hieraan zitten toch ook weer charmes. Hoe is de werksfeer op het bureau? Op het bureau is de sfeer goed, al merk je wel dat in de loop der tijd een ‘cultuurverandering’ heeft plaatsge-

vonden. De eerste jaren zaten we met z’n allen in één kamer en startten we de werkdag gezamenlijke aan de grote vergadertafel met koffie. Regelmatig kwamen bestuursleden een praatje maken. De laatste jaren is de NIV erg gegroeid. Iedereen heeft zijn eigen werktijden en zit op zijn/haar kamer en is druk. Hierdoor kan de communicatie er bij inschieten. Welke uitdaging(en) zie je in je werk Ik zie het als uitdaging om mijn commissieleden werk uit handen te nemen en mee te denken over de uitvoering. Ook is het elke zomer weer een uitdaging om het kwaliteitsvisitatierooster rond te krijgen. Bij het bellen van de contactpersonen van de maatschap krijg ik vaak te horen: ‘ik zit al op uw telefoontje te wachten’. De grootste uitdaging blijft het organiseren van congressen. Elk jaar zijn er verrassingen: de organisatoren of de sprekers komen op het allerlaat-

ste moment nog met wijzigingen of hebben andere apparatuur nodig. Als aan het einde van de dag toch alles goed is verlopen, geeft dit een goed gevoel. Waar haal je voldoening uit? Door de gezellige (e-mail)contacten met de commissieleden en het veelzijdige van het werk, ga ik met plezier naar het werk en open ik zelfs thuis graag mijn e-mail, om te kijken of ik nog iets kan betekenen. Toekomstplannen? Vooral doorgaan op de wijze waarop het nu gaat; op werkgebied zou ik het leuk vinden om meer te organiseren en vaker mee te gaan met een kwaliteitsvisitatie. Op privégebied is het genieten van het gezin, want de tijd gaat hard en de kids worden veel te snel groot! En voor de verdere toekomst staan er nog mooie (verre) reizen op het programma!

interne geneeskunde

2 · 2011

33

De medicus in het theater 2

Carl Ditters von Dittersdorf:

Doktor und Apotheker Stelt u zich eens voor: u reist terug in de tijd en bezoekt een kamerconcert in Wenen. Op het programma staan strijkkwartetten van Mozart. Dat is wellicht niet eens zo opmerkelijk. Maar dan de bezetting: Wolfgang Mozart altviool, Joseph Haydn, eerste viool, Carl Ditters von Dittersdorf, tweede viool en Johann Baptist Vanhal op de cello!

Tekst: Hans Ablij

Carl Ditters von Dittersdorf

34

August Carl Ditters (vanaf 1773 Ditters von Dittersdorf, een verleende adellijke titel) werd in 1739 geboren in Wenen, als tweede zoon van een medewerker van het Weense theater. Op zijn zevende nam hij vioolles en hij ontwikkelde zich in korte tijd tot een virtuoos op het instrument. Naast vioolles kreeg hij onderricht in compositie van Guiseppe Bonno. Ook hierin bleek hij een vat vol talent te zijn. Zijn liefde voor het muziektheater ontstond na het zien en horen van Giovanni Pergolesi’s opera La Serva Padrona. Hij is lange tijd violist geweest in het Wiener Hofoper Orchester, waar hij vele werken van beroemde compo­ nisten van het muziektheater uitvoerde (Gluck, Hasse, Salieri, Martin y Soler en vele anderen). Tijdens zijn leven componeerde hij meer dan 40 theaterwerken en oratoria, 120 symfo­ nieën en vele stukken voor kamermuziek. Als componist is hij vrijwel vergeten. Hoewel hij nu nauwelijks uit de schaduw van zijn illustere

interne geneeskunde

2 · 2011

tijd­genoten Mozart en Haydn kan stappen, was dit wel anders tijdens zijn leven. Dittersdorf was in zijn tijd immens populair (evenals Haydn). Het theaterpubliek omarmde Dittersdorf om zijn goed in het gehoor liggende composities. Melodieën die gemakkelijk te onthouden waren: Dittersdorf was een componist die rekening hield met zijn publiek. Dit in tegenstelling tot Mozart, die voor zijn tijd revolutionair en vernieuwend genoemd mag worden. Op de vraag van Keizer Joseph II aan Dittersdorf over wat hij van de muziek van Mozart vond, antwoordde hij: ‘Mozart is het grootste en meest originele genie dat de muziek kent, maar hij geeft het publiek weinig kans om even op adem te komen. Het ene briljante muzikale idee wordt direct gevolgd door het andere. En dat gaat zo door. Het publiek kan het niet bijhouden’. Dittersdorf was er van overtuigd dat een komische opera moest bestaan uit eenvoudige melodielijnen, die voor het publiek goed te volgen en na te zingen zijn. Dit in tegenstelling tot een serieuze opera (opera seria): ‘dan moeten componisten vooruitgang en nieuwe ideeën brengen.’

Doktor und Apotheker De opdracht voor Doktor und Apotheker kwam van de Pruisische ex-soldaat Johann Gottlieb Stephanie der Junge (1741-1800), die acteur en theater­ directeur was in Wenen. Stephanie

had ook al de libretti voor Mozart’s Die Entführung aus dem Serail (1782) en Der Schauspieldirektor (1786) geschreven en stond bekend om zijn komische schrijftalent. Hij gebruikte voor zijn libretto een oorspronkelijk Frans literair werk L’Apothecaire de Mercie, geschreven door een anonieme graaf de N. De beloning voor de opera: 100 gouden dukaten. Dittersdorf aarzelde geen seconde en nam de opdracht aan. Zes maanden later volgde de eerste uitvoering. De wereldpremière van Doktor und Apotheker in 1786 in Wenen was een groot succes. Twee maanden eerder was Mozart’s Le Nozze di Figaro op de planken gekomen, maar werd na negen voorstellingen uit de programmering geschrapt. Keizer Joseph II was zo verrukt van de opera dat hij Dittersdorf gevraagd heeft een extra uitvoering te geven in keizerlijke kring. Hij zou ruim beloond worden: 200 gouden dukaten. Doktor und Apotheker dankte zijn succes aan de toegankelijke muziek van Dittersdorf, maar zeker ook aan de toenemende behoefte van het Weense publiek aan opera’s in de Duitse taal. De Weners wilde wel weer eens wat anders na een onafgebroken hegemonie van de Italianen. Ook buiten het Habsburgse Oostenrijk volgde een zegetocht van Doktor und Apotheker. Al gauw werd het stuk in de jaren erna overal in Europa uitgevoerd. De première in Amsterdam was in 1792. De naam Dittersdorf

was niet meer weg te denken uit cultureel Europa en zijn bekendheid schoot door deze opera lichtjaren omhoog. Wrang is het des te meer dat Dittersdorf zijn laatste jaren in soberheid leefde en in relatieve armoede is overleden, twee dagen nadat hij zijn autobiografie (gedicteerd aan zijn zoon) had voltooid.

Het verhaal De apotheker Stössel en zijn echtgenote Claudia willen dat hun dochter Leonore gaat trouwen met de invalide, eenbenige ex-militair Sturmwald. Behalve dat Sturmwald invalide is, is hij veel ouder dan Leonore. Toch vinden haar ouders dat hij een ‘goede partij’ is voor hun Leonore. Naast ouderdom en invali­diteit is er echter een ander probleem: Leonore is smoorverliefd op de artsenzoon Gotthold. Een nog veel groter probleem is dat de arts Krautman (Gotthold’s vader) Stössels aartsvijand is! Nadat de apotheker hier achter komt wordt er haast gemaakt: de huwelijksvoltrekking moet de volgende dag plaatsvinden. Het nichtje van Leonore, Rosalie, haalt Gotthold over om Leonore dan maar te schaken. Gotthold wordt echter betrapt door Sturmwald. Terwijl de apotheker een plan beraamt, staat Sturmwald op wacht bij de deur van het laboratorium, alwaar Gotthold ingesloten is. De invalide ex-militair heeft echter een drankprobleem en

slaapt stomdronken in. Gotthold ontvlucht het laboratorium. De volgende ochtend verschijnen Sichel, een handlanger van Gotthold, verkleed als een notaris, en Gotthold, verkleed als de ex-militair, bij de apotheker en zijn vrouw om het huwelijkscontract te ondertekenen. De laatste twee hebben niets door. Ook Leonore herkent ze niet en weigert te ondertekenen. Ondertussen heeft Sturmwald zijn roes uitgeslapen en slaat alarm. Na een vluchtpoging van de twee geliefden, worden ze gepakt. Gotthold wordt beschuldigd van meisjesroof, maar de goedbedeelde arts koopt zijn zoon vrij van een rechtsprocedure. De echtgenote van de apotheker heeft er genoeg van. Ze ziet dat de liefde tussen haar dochter en de artsenzoon oprecht is en geeft haar zegen. Eind goed, al goed.

De rivaliteit tussen apotheker en arts Er heerst in Doktor und Apotheker grote rivaliteit tussen de arts en de apotheker. Wat de oorzaak is van deze vijandigheid vertelt het verhaal niet. Duidelijk is dat volgens Stössel artsen kwakzalvers zijn. Charlatans die eigenlijk niets kunnen. Het imago van de medicus wordt in het stuk door de apotheker onderuitgehaald en beschimpt. In zijn aria noemt Stössel Galenus en Hippocrates stumpers. Nee, geef hem maar Paracelcus. Overtuigd dat hij kan scoren met zijn

Carl Ditters von Dittersdorf (1739-1799)

brouwseltjes en mengseltjes zal hij zonder problemen een dokterstitel kunnen binnenhalen! Dokter Krautmann zingt op zijn beurt in zijn aria dat er maar één heel­ meester is: de arts. De medicus is het meest eervolle beroep in het land en de rest zit maar wat te rommelen in de marge. Is er veel veranderd? Volgende aflevering: Cosi fan Tutte (1790) van Wolfgang Amadeus Mozart

interne geneeskunde

2 · 2011

35

Richtlijn Intensive Care: leren en vooruitkijken Vanuit het werkveld van de intensivisten klinkt de wens dat de richtlijn Intensive Care uit 2006 wordt gemoderniseerd. Vanwaar deze roep? In dit artikel houdt prof. dr. A.R.J. Girbes, voorzitter adviescommissie IC, de huidige richtlijn tegen het licht en geeft hij handreikingen voor verbetering.

Begin Al in 1978 gaf de Gezondheidsraad aan dat de opleiding van de medisch specialist aanvulling behoeft voor het beoefenen van intensivecaregeneeskunde. Het heeft nog bijna 15 jaar geduurd voordat een curriculum het mogelijk maakte medisch specialisten op dit terrein aanvullend te scholen. In 1993, vrijwel gelijktijdig met het begin van het curriculum voor de opleiding van intensivisten, kwam onder de hoede van de medischwetenschappelijke raad van het CBO het eerste advies uit over de organi-

satie en werkwijze van IC-afdelingen. Hierdoor kwam de intensivecare­ geneeskunde in een stroomversnelling en werd een kwaliteitsvisitatiesysteem gestart. In diverse Nederlandse ziekenhuizen gingen intensivisten werken die zich parttime of fulltime over de zorg voor kritiekzieke patiënten bogen.

CBO-richtlijn 2006 De oorspronkelijke CBO-richtlijn had een aantal tekortkomingen: deze was onvoldoende ‘evidence based’; er werden geen aanbevelingen over de organisatie van de zorg beschreven; criteria voor deskundigheid van het personeel ontbraken evenals waarborgen voor de continuïteit van zorg en aanwijzingen voor het transport van patiënten. Daarom kwam in 2006 de jarenlang voorbereide CBO-richtlijn “Organisatie en werkwijze op intensive care afdelingen voor volwassenen in Nederland” (kortweg Richtlijn Intensive Care) tot stand, waarbij 15 wetenschappelijke verenigingen waren betrokken. Deze nieuwe richtlijn was een soort handboek voor directies van ziekenhuizen over de inrichting en organisatie van de intensivecareafdeling. Uitgangspunt was het feit dat de kwaliteit van zorg niet alleen wordt bepaald door de professionals, maar ook door de organisatie. De richtlijn behandelt continuïteit van zorg, het vastleggen van verantwoordelijkheden, noodzakelijke protocollen, scholing en kwaliteitssystemen, zoals de inrichting van een extern auditsysteem. Als primeur in Nederland werd de factor ‘volume’ geïntroduceerd als kwaliteitspara-

We moeten anticiperen op de toekomst om de zorg voor IC-patiënten te verbeteren 36

interne geneeskunde

2 · 2011

meter, hetgeen nu ruime navolging heeft . Het volume ‘beademde patiënten’ en ‘gecompliceerde patiënten’ was bepalend voor het niveau van de intensive care, naast het aantal werkzame professionals (intensivisten en IC-verpleegkundigen). In de richtlijn werden aanwijzingen gegeven voor het aantal fte’s dat noodzakelijk was om een 7/7-24/24-systeem in stand te houden. De schrijvers van de richtlijn hadden daarbij nadrukkelijk niet de gedachte dat in ieder ziekenhuis van Nederland inrichting van een IC van het hoogste niveau (level) mogelijk en noodzakelijk is. In combinatie met de aanbeveling tot samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen betreffende de IC moest de richtlijn effectiviteit en efficiëntie verbeteren. Het volumecriterium is niet alleen belangrijk voor voldoende expositie aan gecompliceerde kritiekzieke patiënten en kwaliteit van zorg, maar is ook van belang voor flexibiliteit, omdat de weigeringskans (geen plaats voor een IC-behoeftige patiënt) voor een IC met meer bedden kleiner is dan voor een kleinere IC. Ook in economische termen ligt het voor de hand een grotere IC na te streven, omdat – als het om continuïteit gaat – voor zes IC-bedden evenveel intensivisten nodig zijn als voor een IC met 12 bedden. Door centralisatie van voorzieningen en apparatuur is eveneens economische winst te behalen. Mede doordat de IGZ de richtlijn als veldnorm krachtig interpreteerde, is de implementatie van de richtlijn in Nederland relatief goed verlopen. In de jaren na het verschijnen van de richtlijn zijn vele (nieuwe) internist-intensivisten en anesthesioloogintensivisten hun werkzaamheden begonnen in ziekenhuizen, via maatschappen of in dienstverband.

Problemen De CBO-richtlijn Intensive Care uit 2006 heeft zonder twijfel veel betekend voor de kwaliteit van de zorg voor de kritiekzieke patiënt in Nederland. Ziekenhuizen gebruik-

Richtlijnen dienen te beschikken om integraal vast te stellen welke patiënten wel en welke niet in een specifiek ziekenhuis thuishoren. In de Nederlandse gezondheidszorg is inmiddels een discussie op gang over keuzes: welke soorten medische zorg moeten alleen in een deel van de ziekenhuizen geboden worden? Moet ieder ziekenhuis een volledig ingerichte IC hebben? De exacte handhaving van de arbitrair gekozen volumecriteria werken verstikkend op nieuwe ontwikkelingen. Het is nog lastiger geworden nu IGZ een eigen interpretatie van de CBO-richtlijn hanteert, met een geheel eigen indeling van niveau-IC’s. De richtlijn uit 2006 schiet ook tekort bij nieuwe ontwikkelingen: er worden geen uitspraken gedaan over de (mogelijke) plaats van nurse practitioners (NP’s), physician assistants (PA’s) alsmede de rol van medisch specialisten niet-intensivisten. De opleiding tot anesthesioloog bevat bijvoorbeeld een stage van één jaar intensive care, waar dit vroeger een veel kortere periode was. Anderzijds zijn er veel medischspecialistische opleidingen die nauwelijks voorzien in het verwerven van competenties op het gebied van intensivecaregeneeskunde. Een stage van drie tot vier maanden zoals voor neurologen, kan niet anders geduid worden dan een kennismakingsstage. De opleiding van internisten (nietintensivist) volgt op IC-gebied een ander, vooral korter traject dan die van de anesthesioloog.

Nieuwe richtlijn Met al deze argumenten en ontwikkelingen in het achterhoofd is het daarom gewenst dat de huidige IC-richtlijn wordt gemoderniseerd. In de nieuwe richtlijn zal er naast proces- en structuurparameters aandacht moeten zijn voor ‘outcome para­meters’. Er moet aandacht zijn voor de rol van PA’s en NP’s op de IC. Daarnaast moet de relatie beschreven worden tussen de IC-organisatie en initiatieven tot regionalisatie en centralisatie van zorg, zoals de inrichting van traumacentra en de verdeling van hoogcomplexe chirurgie. De samenwerking met medisch specialisten niet-intensivisten bij de behandeling van vitaalbedreigde patiënten moet beschreven worden evenals in relatie tot hun competentieprofiel. Het opleggen van een regiefunctie kan ook niet plaatsvinden zonder een goede omschrijving van taken, verantwoordelijkheden en mandaten.

Conclusie De opeenvolgende IC-richtlijnen hebben de zorg voor kritiekzieke patiën­ten verbeterd. In de nieuwe richtlijn moet deze lijn worden voortgezet door datgene te gebruiken wat we geleerd hebben van de vorige. We moeten anticiperen op de toekomst om de zorg voor deze patiënten te ver­beteren.

interne geneeskunde

2 · 2011

Tekst: prof. dr. A.R.J. Girbes

ten de richtlijn als norm en organiseerden met die basis de intensive care. Daarbij streefden veel ziekenhuizen naar een niveau-2-intensive care, zonder daarbij naar de regionale behoefte en afstemming te kijken. Regionale afstemming werd overigens bemoeilijkt door onduidelijkheid over de regionale indelingen: gaat het om traumaregio’s, of regio’s van de GG&GD of OOR-regio’s? Terecht kan ook de vraag worden gesteld of de afstemming en regionalisatie wel past bij de door de overheid gewenste concurrentie tussen ziekenhuizen. Bepaalde gecompliceerde ingrepen zijn immers onlosmakelijk gekoppeld aan intensivecarefaciliteiten. De regionalisatie en centralisatie van IC-faciliteiten is bovendien niet goed te realiseren wanneer er onvoldoende niveau-2/3-IC- bedden zijn waar patiënten vanuit de kleinere ziekenhuizen naar overgeplaatst kunnen worden. De regionale IC-netwerken zijn tot op heden dan ook onvoldoende van de grond gekomen. Ten slotte is het transport in Nederland nog niet zodanig geregeld dat een IC-patiënt op ieder moment van de dag acuut vervoerd kan worden tussen de ziekenhuizen. De indeling in niveaus van IC’s suggereert een kwaliteitsverschil in zorg, terwijl de indeling oorspronkelijk bedoeld was om aan te geven welke zorgzwaarte geleverd kan worden in de verschillende IC’s. Terecht stelt IGZ dat ziekenhuizen daarom over een zorgbeleidsplan

37

Hora Est

Stellingen uit recente proefschriften De titel van het nummer ‘Oops I did it again!’ van Britney Spears is een goede weergave van de overgang van een incidentele uiting naar meer structureel patroon van onprofessioneel gedrag. In deze era van toenemend overgewicht bij kinderen, dient het adagium te zijn ‘’niet vet, wel cool’’. Walther N.K.A. van Mook, Teaching and assessment of professional behaviour: rethoric and reality (Maastricht, 13 mei 2011)

Het samenleven van de mens met zijn microbiële flora is over het algemeen harmonieuzer dan het samenleven van mensen onderling, er valt nog veel te leren over tolerantie. The human immune system, which seems to be designed to control microorganisms, in in fact controlled by microorganisms. (Sarkis Mazmanian) Dit proefschrift werd mede mogelijk gemaakt door mijn microbiele flora. Walter van der Velden, Mucosal Barrier Injury, Innate Immunity, and Stem Cell Transplantation (Nijmegen, 7 juni 2011)

Pessimistische onderzoekers staan tevredener in het leven dan optimistische onderzoekers, omdat ze vaker meevallende resultaten hebben. Genante of vervelende ervaringen nu, zijn later de betere kroegverhalen (geadapteerd naar J.H.F. Falkenburg). Marleen van Loenen, Designing T-cells with desired T-cell receptor make-up for immunotherapy (Leiden, 20 april 2011)

Na uitgebreide protesten lijden minder ganzen gedwongen aan leververvetting; de volgende uitdaging is de bestrijding van foie gras bij mensen. Joost Rutten, Natriuretic peptides: diagnostic and prognostic biomarkers (Rotterdam, 23 november 2010)

Optimale zorg is minstens zo afhankelijk van goede logistiek en samenwerking als van aanwezige medische kennis. Evert-Jan Wils, Improvement of thymopoeises after haematopoietic stem cell transplantation by cytokines: translational studies in experimental animal models (Rotterdam, 15 juni 2011)

interne geneeskunde

2 · 2011

39

Nascholing

Accreditatie Individuele accreditatieaanvragen Het komt regelmatig voor dat leden een congres willen bijwonen in het buitenland dat niet geaccrediteerd is. Wanneer u voor uw herregistratie de accreditatiepunten nodig heeft om uw ‘target’ te halen, dan kunt u – voorafgaand aan het congres – een individuele accreditatieaanvraag indienen. Deze aan­vragen zijn aan regels gebonden. U dient alle gevraagde informatie puntsgewijs aan te leveren. Uitgebreide informatie hierover vindt u op de website van de NIV: www.internisten.nl/home/ nascholing2/individuele-aanvraag. Nascholing van Nederlandse aanbieders komt hiervoor niet in aanmerking.

(Buitenlandse) online nascholing De volgende online-nascholingen zijn op voorhand geaccrediteerd: • REP-online (NIV Richtlijnen Educatie Programma) • CME toetsen (Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde)

• Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) • Nederlandse Vereniging van Maag-DarmLeverartsen (NVMDL) Wanneer een Nederlandse aanbieder deze na­scholing ook bij de NIV heeft aangevraagd, dan krijgt u automatisch de punten in uw dossier. Is het niet bij de NIV aangevraagd maar wel NVR, NVKG en/of NVMDL dan kunt u dit congres zelf aan uw dossier toevoegen. Werkwijze is te vinden op de website van de NIV. http://www.internisten.nl/ home/nascholing2/persoonlijk-dossier Congresagenda Op de website van de NIV (www.internisten.nl) kunt u de complete congresagenda bekijken, inclusief de toegekende punten, het programma, tijden, adresgegevens organisatie, inschrijfgeld, etc.

Hiervan worden uw behaalde punten automatisch in uw GAIA-dossier verwerkt. Buitenland: • American Society Clinical Oncology (ASCO) • American Society of Haematology (ASH) • Annals of Internal Medicine (AIM) • British Medical Journal (BMJ) • MKSAP (American College of Physicians) • NephSAP (American Society of Nephrology) • New England Journal of Medicine (NEJM) • The Oncologist Hoe u deze buitenlandse online nascholingen toevoegt aan uw persoonlijk dossier kunt u vinden in de bijlage op de website van de NIV: www.internisten.nl/home/nascholing2/persoonlijk-dossier.

Nascholing Reumatologie / Klinische geriatrie / MDL De NIV erkent de nascholingspunten van de volgende verenigingen: • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)

40

interne geneeskunde

2 · 2011

of

E-learning Bepaalde e-learning is door de NIV geaccrediteerd. Voor meer informatie verwijzen wij u naar de website: www.internisten.nl, kies ‘congresagenda’, klik op de link ‘Aantal e-learning/individuele nascholing’. Contactpersoon NIV-Bureau Dorenda Karssen-van Waterschoot Tel. 030-2823308 E-mail: [email protected]