Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid 1 Uw bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam
: _____________________________________________________________________________
Adres
: _____________________________________________________________________________
Postcode / Woonplaats
: _____________________________________________________________________________
Website
: _____________________________________________________________________________
Telefoonnummer zakelijk : _____________________________
Telefoonnummer privé: ______________________
E-mailadres
: _____________________________________________________________________________
KVK-nummer
: ___________________________
Is het bedrijf uw eigendom: O Ja Oprichtingsdatum
O Nee
: ___________________________
Bent u in het bezit van de vereiste vergunningen
O Ja
O Nee
2 Uw Persoonsgegevens Naam verzekerde
: ___________________________________________________________________________
Geboortedatum
: ___________________________
Geslacht
O Man
Burgerservicenummer
: ___________________________
O Vrouw
Legitimatiebewijs O Paspoort S.v.p. 1 aanvinken en kopie daarvan meesturen O Rijbewijs O ID-kaart
nummer: __________________________ nummer: __________________________ nummer: __________________________
Rookt u?
O Ja
O Nee
Rijdt u motor?
O Ja
O Nee
Heeft u kinderen
O Nee
O Ja, hoe oud?
Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid
_______________________________________________________
Pagina 1 van 6
3 Uw beroep en opleiding
Hoofdberoep
: ___________________________________________________________________
Heeft u een nevenberoep? O Nee O Ja : _______________________________________________________ Zelfstandig sinds
: __________________________________________________________________
Aantal werkzame uren per week
: _______________
Urenverdeling werkzaamheden
O _____% Administratief
O _____% Leidinggevend
O _____% Verkoop
O _____ % Reizen binnenland
O _____% Handenarbeid
O _____% Reizen buitenland
O _____% Werken met machines
O _____% Tillen of bukken
O _____% Werken met gevaarlijke stoffen
O _____% Overig
Indien meer dan 50% handenarbeid
O _____% Werken op hoogte/boven schouderhoogte
Is houtbewerking van toepassing? O Ja
O Nee
Aantal zakelijke kilometers per jaar:
____________
Welke vakopleidingen heeft u genoten?
______________________________
Diploma
O Ja O Nee
______________________________
Diploma
O Ja O Nee
______________________________
Diploma
O Ja O Nee
Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid
Pagina 2 van 6
4
Uw financiële situatie
Wat is uw netto resultaat voor belasting?
O 2008 € _____________ O 2009 € _____________ O 2010 € _____________
Verwacht u in de komende jaren sterke wijzigingen in uw inkomen?
O Nee
O Ja, waardoor: _____________________________________
Indien u een startende ondernemer bent, wat is uw verwachte netto resultaat voor belasting?
€ _____________
Op basis waarvan is deze verwachting gesteld? Beschikt u over eigen liquide middelen om in geval van arbeidsongeschiktheid (gedeeltelijk) te voorzien in uw levensonderhoud?
_________________________________________________________ O Nee
O Ja, voor een bedrag van € _________________
Zoja, wilt u deze dan inzetten in geval van Arbeidsongeschiktheid?
O Nee
O Ja, voor gedurende _______________ jaar
Heeft uw partner een inkomen?
O Nee
O Ja, € _________________ per jaar
Zijn er lasten die wegvallen of verminderen O Nee in geval van arbeidsongeschiktheid? (bijvoorbeeld premievrijstellingen bij hypotheek / levensverzekering / pensioenverzekering)
O Ja ___________________________________
Is uw gemiddelde jaarinkomen voldoende om uw vaste lasten te dekken?
O Ja
Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid
O Nee
___________________________________
Pagina 3 van 6
5
Uw kennis en ervaring met betrekking tot financiën en arbeidsongeschiktheid
Uw financiële kennis en ervaring is Eventuele toelichting
O Goed
O Voldoende
O Matig
O Slecht
______________________________________________________________________
Elders lopende arbeidsongeschiktheidsdekkingen?
O Nee
O Ja, maatschappij: _______________________________ polisnummer: _______________________________ dekking: _______________________________
Bent u bekend met arbeidsongeschiktheidsverzekeringen?
O Nee
O Ja
Kent u de verschillen tussen de criteria beroepsarbeidsongeschiktheid, passende arbeid en gangbare arbeid?
O Nee
O Ja
Bent u bekend met wat u aan uitkering ontvangt als u arbeidsongeschikt raakt (en hiervoor niet verzekerd bent)?
O Nee
O Ja
Bent u op de hoogte van het feit dat de hoogte van een arbeidsongeschiktheidsuitkering wordt bepaald door de mate van arbeidsongeschiktheid?
O Nee
O Ja
Bent u bekend met de fiscale regelgeving rondom arbeidsongeschiktheidsverzekeringen?
O Nee
O Ja
Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid
Pagina 4 van 6
6
Uw doelstelling
Is de arbeidsongeschiktheidsverzekering bedoeld als betalingsbeschermer (een verzekering ter dekking van het risico dat u de betalingsverplichtingen uit hoofde van een krediet niet kunt nakomen)?
O Ja
O Nee, de reden om een advies te willen over een arbeidsgeschiktheidverzekering is: ______________________________________ ______________________________________
Is de arbeidsongeschiktheidsverzekering bestemd om het inkomen zo compleet mogelijk (80%) te verzekeren of kan worden volstaan met een dekking van een gedeelte van het inkomen?
O Zo compleet mogelijk O Gedeeltelijk
Te verzekeringen bedrag
€ _________________
Naarmate de dekking uitgebreid is, stijgt de premie. Wat is voor u het meest belangrijk?
O Uitgebreide voorwaarden (met bijbehorende premies) O Minder uitgebreide voorwaarden (met bijbehorende premies)
Is het voor u van belang dat de dekking van uw arbeidsongeschiktheidsverzekering altijd ongewijzigd van kracht blijft ook als u arbeidsongeschikt bent en er sprake is van verkoop van uw bedrijf, bedrijfsbeëindiging of faillissement?
O Nee O Ja
Hecht u waarde aan het feit dat uw uitkering altijd wordt gebaseerd op het door u gekozen verzekerde bedrag en niet afhankelijk is van het daadwerkelijk gerealiseerde inkomen?
O Nee O Ja
Vindt u het belangrijk dat, in geval van arbeidsongeschiktheid, O Nee de verzekering van kracht blijft (en dus niet wordt beëindigd) O Ja voor het deel waarvoor u nog arbeidsgeschikt bent?
Is het voor u van belang dat u in geval van arbeidsongeschiktheid persoonlijke begeleiding krijgt waarbij uw re-integratie en de continuïteit van uw bedrijf centraal staan?
O Nee O Ja
Tot welke eindleeftijd wilt u uw verzekering laten lopen?
O 55 jaar O 65 jaar
O 60 jaar O 67 jaar
O 62 jaar O anders
Welke wachttijd wilt u?
O 14 dagen O 91 dagen
O 30 dagen O 182 dagen
O 60 dagen
Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid
Pagina 5 van 6
Wilt u uw verzekerde som indexeren?
O Nee
O Ja, jaarlijks O Ja, jaarlijks zolang u niet arbeidsongeschikt bent O Ja, jaarlijks alleen in de periode dat u arbeidsongeschikt bent
Wilt u nog nadere informatie verstrekken waarvan u vindt dat wij dat moeten weten in het kader van het aanvragen van een arbeidsongeschiktheidsverzekering? O Nee O Ja, _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Het staat u om privacyredenen vrij bepaalde informatie niet te verstrekken. Door ondertekening van dit klantprofiel verklaart u te begrijpen dat dit de juistheid en de volledigheid van het uit te brengen advies en/of offertes kan beïnvloeden en aanvaardt u de gevolgen hiervan.
Plaats: ________________________
Datum:
_____________________________
Naam:
Handtekening:
_____________________________
________________________
Graag ingevuld en ondertekend retourneren aan: Inretail Verzekeringsdienst Antwoordnummer 90172 3009 VB Rotterdam
[email protected]
Klantprofiel Arbeidsongeschiktheid
Pagina 6 van 6
