KKCCS0009, Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu

9

KKCCS0009, Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu

NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ

11

KLINICKÝ STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ SE ZLOMENINOU PROXIMÁLNÍHO FEMURU

ODBORNÁ ČÁST LEDEN 2011

Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichţ zástupci jsou členy autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem.

Národní referenční centrum ©

Odborná část

Stránka 1 z 34

11

KKUCH0011 – Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninou proximálního femuru, verze 1.0

OBSAH 1

2

3

4

5

6

7 8 9

Lexikon klinického standardu ..................................................................................... 4 1.1 1.2

Metodické pojmy ............................................................................................................. 4 Odborné pojmy ............................................................................................................... 6

2.1 2.2 2.3

Zařazení klinického standardu .......................................................................................... 9 Zdůvodnění vývoje klinického standardu ........................................................................... 9 Způsob vývoje klinického standardu ................................................................................. 9

3.1 3.2 3.3

Vymezení klinického stavu ............................................................................................. 11 Vymezení procesu péče ................................................................................................. 13 Blokové schéma procesu péče ....................................................................................... 15

4.1 4.2 4.3

Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení ........................................................ 16 Technické poţadavky .................................................................................................... 16 Personální kvalifikační poţadavky ................................................................................... 17

5.1 5.2 5.3

Definice nemoci ............................................................................................................ 19 Rizika, příčiny a prevence onemocnění ........................................................................... 19 Další pouţívané klasifikace onemocnění .......................................................................... 19

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Klinický obraz při vzniku onemocnění ............................................................................. 21 Diagnostika a diferenciální diagnostika ........................................................................... 21 Základní léčba............................................................................................................... 22 Následná péče .............................................................................................................. 23 Výstup procesu péče ..................................................................................................... 24

7.1

Doporučení pro sběr dat za účelem vyhodnocování struktury, procesu a výsledků péče ..... 26

8.1

Epidemiologické informace a ekonomické aspekty klinického standardu ............................ 27

9.1 9.2

Platné legislativní normy České republiky ........................................................................ 28 Odborné literární odkazy ............................................................................................... 28

Základní informace o klinickém standardu .................................................................. 9

Vymezení klinického standardu ................................................................................ 11

Kvalifikační a technické poţadavky na poskytovatele ................................................. 16

Popis nemoci a její začátek ..................................................................................... 19

Proces péče ........................................................................................................... 21

Výsledky ................................................................................................................ 26 Statistické informace .............................................................................................. 27 Odkazy na literaturu ............................................................................................... 28


Odborná část

Stránka 2 z 34

11


Vývojové týmy Klinický standard (KS) vyvíjel autorský tým České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno, s pouţitím literárních pramenů a zahraničních guidelines. Autorský tým Hlavní autor

Doc. MUDr. Igor Čiţmář, Ph.D.

Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a Česká společnost pro chirurgie ruky ČLS JEP

Spoluautor

MUDr. Pavel Sedlák

Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP

Garant

Doc. MUDr. Igor Čiţmář, Ph.D.

Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a Česká společnost pro chirurgie ruky ČLS JEP

Oponent 1

Doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc.

Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP

Oponent 2

Prof. MUDr. Karel Koudela, CSc.

Česká společnost pro ortopedii a traumatologii ČLS JEP

Interní garant

MUDr. Miloš Suchý

Národní referenční centrum

Vydání dokumentů klinického standardu KS je vydáván ve čtyřech částech a to části odborné, technické, určené pro pacienty a přehled doporučení. Všechny doposud vydané části naleznete na https://kvalita.nrc.cz/standardy/.

Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce klinického standardu Dokument byl vytvářen a formulován jako soubor doporučení vycházejících z nejnovějších vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. V důsledku toho není vhodné jej pouţívat jako právně závazný dokument, protoţe se zabývá problematikou přirozeně variabilní s výskytem četných výjimek. Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s pouţíváním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven dohodou mezi autorským týmem a Národním referenčním centrem. Klinický standard byl vytvořen s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650–3).


Odborná část

Stránka 3 z 34

11


1 LEXIKON KLINICKÉHO STANDARDU 1.1 METODICKÉ POJMY Zkratka

Název

Výklad pojmu

Autor klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)

Zajišťuje zpracování podstatné části dokumentu KS, spolupracuje při tom s interním garantem a operátorem KS.

Autorský tým (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)

Autorský tým je reprezentován všemi odborníky, kteří se podílejí na vývoji klinického standardu, a to bez rozdílu, zda jsou v roli hlavního autora, dalších autorů, oponentů, konzultantů, event. interního garanta NRC. Jedinou podmínkou je to, aby tito odborníci byli formálně nominováni do daných rolí odbornými společnostmi. Toto nepredikuje autorství jakýchkoliv publikací odvozených od klinického standardu (např. odbornými společnostmi); pouze NRC, pokud bude samo uveřejňovat daný KS, uvede všechny členy Autorského týmu jako AUTORY.

Autorský obor (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

Udává odbornost hlavního autora dle číselníku autorských odborností Seznamu výkonů.

Doplňující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

Představují další chorobné stavy, které mohou souviset s klinickým stavem, který je součástí klinického standardu a jsou zmiňovány v dokumentu klinického standardu, například jako komplikace nebo časté a významné komorbidity. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN–10.

Garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)

Garantuje aktuálnost obsahu KS (po celou dobu aţ do doby plánované aktualizace).

Incidence a incidence na 100 tis. obyvatel (viz kap. EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A

Incidence – počet nově vzniklých případů dané nemoci ve vybrané populaci za určité časové období. Incidence je obvykle dávána do poměru k velikosti exponované populace ve studovaném období, např. jako roční incidence nově hlášených zhoubných nádorů na 100 000 obyvatel ČR.

EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU)

IG

Interní garant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)

Lékař, případně jiný odborný zdravotnický pracovník, školený v problematice vývoje KS, zajišťuje primární kontakt s navrhovatelem a autory, plánuje a koordinuje proces vývoje individuálního KS, iniciuje změny plánu v případě jeho neplnění, koordinuje proces vývoje individuálního KS, zajišťuje některé rešerše a části dokumentu, konkrétně části týkající se ukazatelů kvality a ekonomických aspektů. Spolupracuje s autory, oponenty a konzultanty na odborné úrovni.

KS

Klinický standard

Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a


NRC

Odborná část

Stránka 4 z 34

11


Zkratka

Název

Výklad pojmu efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je pouţíván výhradně v rámci metodik NRC.

Registr NSSZS

Konzultant klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)

Zastupuje obor s menším podílem na vývoji KS, poskytuje autorovi informace pro zpracování specifických částí dokumentu.

Navrhovatel klinického standardu (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

Navrhuje téma KS, poskytuje základní strukturované informace o svém návrhu prostřednictvím Registru Národní sady standardů zdravotních sluţeb.

Obory, kterých se klinický standard týká (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

Obory, kterých se týká především hlavní proces dokumentu, dle číselníku autorských oborů Seznamu výkonů.

Operátor klinického standardu (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE KLINICKÉHO STANDARDU)

Odborník školený v procesu a metodice vývoje NRC, koordinuje proces vývoje především v rámci sběru základních informací o klinickém standardu s vyuţitím Registru Národní sady standardů zdravotních sluţeb a zpracovává některé části dokumentu, konkrétně vývojový diagram hlavního procesu KS.

Oponent klinického standardu (viz kap. VÝVOJOVÉ TÝMY)

Provádí odbornou oponenturu KS, zastupuje pokud moţno jiné obory, kterých se KS také týká.

Ostatní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

Představují jiné výkony, které mívají také vztah k chorobnému stavu, někdy se pouţívají, ale méně často neţ základní výkony, nebo jsou z klinického hlediska méně významné. Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu KS. Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů.

Prevence primární (viz kap. PRIMÁRNÍ PREVENCE)

Souhrn činností, které mají za cíl zabránit vzniku onemocnění. Princip spočívá v ovlivňování rizikových faktorů vedoucích ke změně incidence onemocnění.

Prevence sekundární (viz kap. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE)

Souhrn činností, které vedou k včasnému rozpoznání (příp. i vyhledání) onemocnění, které jiţ vzniklo a jeho léčba. Cílem je detekce presymptomatických stadií onemocnění, neboť léčba zahájená v časnějším stadiu nemoci je účinnější a vede k lepší prognóze.

Prevence terciární (viz kap. PREVENCE RECIDIVY STAVU)

Souhrn činností zaměřený proti vzniku komplikací jiţ diagnostikovaného a léčeného onemocnění, s cílem zabránit jeho opakování a progresi.

Registr Národní sady standardů zdravotních sluţeb (viz kap. ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU)

Webová aplikace na http://kvalita.nrc.cz/standardy/, slouţící k záznamu administrativních dat KS: registraci návrhu KS, registraci spolupracujících osob, evidenci všech stavů KS (převzetí návrhu KS od navrhovatele, rozpracované návrhy KS, schválené návrhy KS, definitivně ukončené KS).

Spolupracující obory (viz kap. ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO

Udávají odbornosti ostatních členů autorského týmu a oponentního týmu, dle číselníku


Odborná část

Stránka 5 z 34

11


Zkratka

Název

Výklad pojmu

STANDARDU)

autorských odborností Seznamu výkonů.

Technologický klinický standard NRC (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU)

Popisuje pouze dílčí problém chorobného stavu, jeho diagnostiky nebo léčby.

Určující výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

Představují výkony, které přímo vymezují daný klinický stav (platí především u KS typu „technologický standard“ – TS). Výkony jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů.

Vědecké ověření standardu (viz kap. VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

V rámci dokumentu KS se jedná o určení, které uvádí: Stávající stav – jaké metody vědeckého ověřování autorský tým pouţíval, zda přebíral vědecké důkazy z jiných klinických doporučených postupů, z literatury, nebo sám realizoval vědecké práce za tímto účelem; zda existuje vazba na vědeckou průkaznost z prací prováděných za účelem zhodnocení KS. Navrhované řešení – v případě, ţe se autorský tým domnívá, ţe vědecké dokazování vydaných doporučení u KS můţe být do budoucna vylepšeno, uvede zde navrhovaný způsob (např. doporučení k doplnění vědecké průkaznosti konkrétními studiemi v budoucnu, návrh grantu atd.).

Základní určující chorobné stavy (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

Představují chorobné stavy, které přímo vymezují klinický stav, který je předmětem KS. Jsou popsány kódem a názvem diagnózy dle MKN–10.

Základní výkony (viz kap. VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU)

Představují významné výkony nebo skupiny výkonů, které se v rámci daného klinického stavu často provádějí, ale přímo jej neurčují (nepouţívají se vţdy nebo se pouţívají i u jiných klinických stavů). Tyto výkony MUSÍ být zmíněny v textu dokumentu KS. Jsou vymezeny kódem a názvem dle Seznamu výkonů.

1.2 ODBORNÉ POJMY Zkratka

Název

Výklad pojmu

AO/ASIF

Arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen / Association for the study of internal fixation

Mezinárodní společnost pro studium osteosyntézy

ARO

Anesteziologicko-resuscitační oddělení

Zajišťuje podávání anestézie a péči o nemocné se selháním vitálních funkcí.

AVN

Avaskulární nekróza hlavice

Nekróza – odúmrť hlavice v důsledku neprokrvení

CCEP

Cervikokapitální endoprotéza

Náhrada krčku a hlavice kosti stehenní – implantát nahrazující hlavici a část krčku kosti stehenní

CT

Computed tomography

Počítačová tomografie – zobrazovací radiologické vyšetření počítačovým tomografem

ČLS JEP

Česká lékařská společnost Jana

Dobrovolné nezávislé sdruţení fyzických osob –


Odborná část

Stránka 6 z 34

11


Zkratka

Název

Výklad pojmu

Evangelisty Purkyně

lékařů, farmaceutů a ostatních pracovníků ve zdravotnictví a příbuzných oborech

DCS

Dynamic condylar screw

Dynamický skluzný šroub kondylární

DHS

Dynamic hip screw

Dynamický skluzný šroub s kyčelní dlahou – implantát určený k fixaci zlomenin horního konce kosti stehenní

EAP

Embolizace do arteria pulmonalis

EBM

Evidence Based Medicine

EKG

Elektrokardiograf

FFS

Fragment fixation system

Speciální implantát pro malé kostní úlomky ve tvaru drátu s jemným závitem

GN

Gamma nail

Gama hřeb – hřeb určený k nitrodřeňovému uloţení do horního konce stehenní kosti

i. m.

intramuskulárně

Nitrosvalově (podání léku)

IM

Infarkt myokardu

ICHS

Ischemická choroba srdeční

Medicína zaloţená na důkazech.

In situ

na svém původním místě

JIP

Jednotka intenzivní péče

KAR

Klinika anestézie a resuscitace

KO

Krevní obraz

LDN

Léčebna dlouhodobě nemocných

LMWH

Low molecular weight heparin

LSPP

Lékařská sluţba první pomoci

MRI (MR)

Magnetic resonance imaging

Magnetická rezonance – zobrazovací technika, vyuţívá velké magnetické pole a elektromagnetické vlnění s vysokou frekvencí.

MZ ČR

Ministerstvo zdravotnictví České republiky

Ústřední orgán státní správy

NZP

Niţší zdravotnický personál

Kategorie zdravotnických pracovníků (např. sanitář, řidič ZZS apod.)

ORIF

Open reduction and internal fixation

Otevřená repozice a vnitřní fixace

ORT

Ortopedie

Chirurgický obor zabývající se prevencí, profylaxí a léčbou pohybového aparátu vč. traumat.

OS

Osteosyntéza

Spojení kostních fragmentů cizím materiálem za účelem stabilizace zlomeniny – většinou kovovým materiálem

p. o.

perorálně

Podání léků ústy

PC. CP

Percutaneous compression plate

Perkutánní kompresní dlaha

PFN

Proximal femoral nail

Proximální femorální hřeb – hřeb určený k nitrodřeňovému zavedení do horního konce


Oddělení nebo jeho část s kontinuální monitorací vitálních funkcí

Nízkomolekulární heparin - preparát uţívaný k prevenci trombózy

Odborná část

Stránka 7 z 34

11


Zkratka

Název

Výklad pojmu stehenní kosti

PL

Praktický lékař

Lékařská odbornost, můţe být pro děti nebo dospělé.

RCT

Randomised control trial

Randomizovaná kontrolovaná studie, typ vědeckého experimentu často pouţívaného pro testování účinnosti a efektivnosti zdravotních sluţeb nebo zdravotnických technologií

RHB

Rehabilitace

Obor zabývající se obnovením standardních základních pohybových návyků a stereotypů

RTG

Rentgenový přístroj event. zobrazení

Přístroj produkující ionizující záření a umoţňující zobrazení okem nedostupných struktur

STAN

Standardní oddělení

Oddělení nebo jeho část bez kontinuální monitorace somatických parametrů.

Targon

Systém nitrodřeňového hřebování

TEP

Totální endoprotéza

Totální náhrada kyčelního kloubu – implantát nahrazující hlavici kosti stehenní a jamku kyčelního kloubu

TPF

Targon Proximal Femur

Proximální femorální hřeb Targon – hřeb určený k nitrodřeňovému zavedení do horního konce stehenní kosti

TRAU

Traumatologie

Chirurgický obor zabývající se léčbou poranění a jejich následků (konzervativní i chirurgickou)

ZUP

Zvlášť účtovaná poloţka

Zvlášť účtovaná poloţka (materiál, léčivý přípravek) k některým výkonům – definováno vyhláškou [4]

ZZS

Zdravotnická záchranná sluţba

Zajišťuje odbornou přednemocniční neodkladnou péči.


Odborná část

Stránka 8 z 34

11


2 ZÁKLADNÍ INFORMACE O KLINICKÉM STANDARDU Tento KS popisuje doporučený způsob diagnostického a terapeutického algoritmu ošetřování zlomenin horního konce kosti stehenní na úrovni přednemocniční, nemocniční i následné péče ústavní i ambulantní. Uvádí moţnosti ošetření těchto zlomenin s vysvětlivkami popisujícími jak význam jednotlivých částí léčby, tak systematický a přehledný způsob moţností léčby.

2.1 ZAŘAZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Klinický standard je doporučením pro všechny zdravotnické pracovníky a zdravotnická zařízení, která se na léčení těchto poranění jakýmkoli způsobem podílejí. Kód a název klinického standardu

KKUCH0011 – Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninami horního konce kosti stehenní

Typ klinického standardu

Komplexní klinický standard

Autorský obor

503 – Traumatologie

Spolupracující autorské obory

606 – Ortopedie

2.2 ZDŮVODNĚNÍ VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU

Zlomeniny horního konce kosti stehenní jsou závaţná poranění. U mladších jedinců bývají součástí polytraumatu, ale četnost narůstá s věkem, 65–70 % všech zlomenin horního konce kosti stehenní vzniká ve vyšším věku. Do dané problematiky lze jen částečně zahrnout i poranění horního konce kosti stehenní u dětí. Zlomeniny horního konce kosti stehenní jsou traumata velmi bolestivá, často invalidizující a vedou aţ v 5,5 % k úmrtí během hospitalizace, aţ 30 % mortalitě do jednoho roku a ve vysokém počtu případů zanechávají trvalé následky a omezení funkce pohybového aparátu. Náklady na péči jsou vysoké a stále narůstající. Jen v rámci akutní lůţkové péče jsou průměrné náklady cca 63 000 Kč, u komplexní péče včetně neodkladné a následné jsou podstatně vyšší. Zlepšující se moţnosti terapeutického ovlivnění zejména v časných fázích vyţaduje zavádění a kontrolu adekvátních postupů, které je vhodné standardizovat. Existují literárně podloţené předpoklady, ţe dodrţování vhodně navrţeného KS zvyšuje kvalitu péče v akutním stavu, vyjádřenou především výsledkovými ukazateli a kvalitu dlouhodobých výsledků, vyjádřených lepším funkčním stavem a niţší závislostí pacientů na ošetřovatelské podpoře. Způsob ověřování péče podle klinického standardu V současné době není v České republice známo jednotné ověřování péče o pacienty se zlomeninou horního konce kosti stehenní podle KS. Autorský tým předpokládá, ţe po vypracování KS a jeho uvedení v platnost a po vypracování příslušné sady ukazatelů kvality bude vhodné vypracovat metodiku pro klinický audit pracovišť poskytující péči pacientům s uvedeným typem poranění.

2.3 ZPŮSOB VÝVOJE KLINICKÉHO STANDARDU Klinický standard byl vyvíjen jako původní práce v rámci projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650-3) za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno. Při vývoji tohoto standardu se řešitelský tým opíral především o výsledky zahraničních randomizovaných kontrolovaných studií, popřípadě jejich metaanalýz a prospektivních studií, i o vlastní klinické zkušenosti.


Odborná část

Stránka 9 z 34

11


Doporučená doba účinnosti klinického standardu Dva roky. Odborným garantem klinického standardu je Doc. MUDr. Igor Čiţmář, Ph.D., který bude po dobu jeho účinnosti dohlíţet na jeho aktuálnost.

2.3.1 VĚDECKÉ OVĚŘENÍ KLINICKÉHO STANDARDU Stávající stav Autorským tým získával při vývoji KS informace a vědecké důkazy uváděné v odborné literatuře (viz kapitola ODKAZY NA LITERATURU).

Navrhované řešení Detailní rozpracování vědeckých důkazů nebylo provedeno z důvodů nedostatečně rozpracované metodiky EBM v tomto oboru v České republice. V rámci dalšího vývoje tohoto KS budou vyuţity vybrané systémy pouţívané ve světě.

2.3.2 KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ Při vývoji tohoto KS byl pouţit níţe uvedený systém klasifikace (Adaptováno podle: Sackett, D., Straus SE, Richardson WS et al: Evidence – based medicine. Churchill Livingstone, 2000): Kvalita vědeckého důkazu doporučení I

Nejvyšší úroveň evidence a) Primární výstup RCT b) Meta-analýza nejlepších RCT

II

Střední úroveň evidence a) Randomizované studie menšího rozsahu či významu b) Předdefinované sekundární poznatky významných RCT

III

Niţší úroveň evidence a) Prospektivní případové studie se skupinou souběţných nebo retrospektivních kontrol b) Následně provedené analýzy významných RTC

IV

Neurčená úroveň evidence a) Méně významné nekontrolované příkladové studie b) Všeobecná odborná shoda (konsenzus) i přes neexistující důkazy Síla doporučení

A

Nejvyšší doporučení na podkladě meta-analýz nejlepších RCT a výsledků RCT s adekvátní velikostí vzorku

B

Střední doporučení na podkladě RCT menšího rozsahu či významu

C

Niţší stupeň doporučení na podkladě prospektivních, retrospektivních a případových studií se skupinou souběţných nebo retrospektivních kontrol

D

Velmi nízká aţ neurčená úroveň doporučení na podkladě všeobecné shody (konsenzus) nebo tzv. doporučení expertů


Odborná část

Stránka 10 z 34

11


3 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STANDARDU 3.1 VYMEZENÍ KLINICKÉHO STAVU Obory, kterých se klinický standard týká

Hlavní obory: 503 – Úrazová chirurgie, 606 – Ortopedie. Ostatní obory: 001 – Praktický lékař pro dospělé, 002 – Praktický lékař pro děti a dorost, 101 – Interní lékařství, 501 – Chirurgie, 708 – anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína, 809 – Radiologie a zobrazovací metody, 902 – Fyzioterapie. Oblasti péče, kterých se klinický standard týká

Hlavní oblasti: akutní lůţková péče standardní a intenzivní, ambulantní péče. Ostatní oblasti: neodkladná péče (ZZS), preventivní, konzultační, následná lůţková péče, následná lůţková péče ošetřovatelská, následná lůţková péče rehabilitační, ambulantní péče ústavní (nemocnice, polikliniky), péče praktických lékařů. Skupina pacientů, kterých se klinický standard týká Pacienti se zlomeninou horního konce kosti stehenní způsobenou především osteoporózou kostí ve vysokém věku. Klinický standard se netýká zlomenin u dětí a zlomenin spojených s polytraumatem. Vymezující klinické klasifikace Kódy a názvy výkonů uvedených v následujících tabulkách jsou v souladu s platnými verzemi MKN–10 a Seznamu výkonů.

Diagnózy Kód MKN–10

Název MKN–10

S720*

Zlomenina krčku stehenní kosti – fractura colli femoris

S721*

Pertrochanterická zlomenina

S722*

Subtrochanterická zlomenina

S727*

Mnohočetné zlomeniny kosti stehenní

S728*

Zlomenina jiných částí kosti stehenní

Negativní klinické vymezení Vyloučení nádorových změn, obtíţí z artrózy kyčelního kloubu, cévních příhod dolních končetin a neurologických obtíţí s propagací do dolních končetin. Ostatní klinické klasifikace

Výkony chirurgického ošetření zlomeniny Kód Seznamu výkonů

Název ze Seznamu výkonů

53419

Zlomenina krčku stehenní kosti – zavřená repozice s trakcí

53471

Zlomenina horního konce kosti stehenní – repozice otevřená

53473

Zlomenina velkého trochanteru – osteosyntéza

53479

Zlomenina hlavice stehenní kosti – otevřená repozice

66610

Náhrada kyčelního kloubu cervikokapitální

66611

Náhrada kyčelního kloubu totální

66827

Zavedení skeletální trakce


Odborná část

Stránka 11 z 34

11


Ostatní výkony Kód Seznamu výkonů

Název ze Seznamu výkonů

51011

Komplexní vyšetření všeobecným chirurgem 1

51012

Cílené vyšetření všeobecných chirurgem 1

51013

Kontrolní vyšetření všeobecných chirurgem 1

51021

Komplexní vyšetření všeobecným chirurgem 2

51022

Cílené vyšetření všeobecných chirurgem 2

51023

Kontrolní vyšetření všeobecným chirurgem 2

52115

Zavřená poranění fyzárních poranění u dětí

52123

Zavřená poranění fyzárních poranění u dětí s perkutánní osteosyntézou

53417

Zlomenina diafýzy kosti stehenní – zavřená repozice

53490

Rozsáhlé debridement u otevřených zlomenin

66011

Komplexní vyšetření ortopedem 1

66012

Cílené vyšetření ortopedem 1

66013

Kontrolní vyšetření ortopedem 1

66021

Komplexní vyšetření ortopedem 2

66022

Cílené vyšetření ortopedem 2

66023

Kontrolní vyšetření ortopedem 2

66127

Manipulace v celkové nebo místní anestezii

66819

Aplikace zevního fixatéru

66823

Odstranění zevního fixatéru

66825

Úprava zevního fixatéru

66827

Zavedení skeletální trakce

89123

RTG pánve nebo kyčelního kloubu

89127

RTG vyšetření kostí a kloubů končetin

89131

RTG hrudníku

89137

RTG vyšetření kloubu – drţené snímky

89615

CT vyšetření s větším počtem skenů (nad 30) bez pouţití kontrastní látky

89813

Cílená konzultace RTG snímků (hodnocení cizích snímků, analýza obrazové dokumentace)


Odborná část

Stránka 12 z 34

11


Klíčová slova Česká: zlomenina krčku stehenní kosti, zlomenina horního konce stehenní kosti, operační léčba, konzervativní léčba, skluzný šroub (DHS) pro kyčelní kloub, skluzný šroub kondylární (DCS), proximální femorální hřeb (PFN), tahový šroub, cervikokapitální endoprotéza (CCEP), totální endoprotéza (TEP), nízkomolekulární heparin (LMWH).

Anglická: neck fracture, proximal femoral fracture, operative treatment, non-operative treatment, dynamic hip screw, dynamic condylar screw, proximal femoral nail, lag screw, cervicocapital replacement, total hip replacement, LMWH (Low molecular weight heparin).

3.2 VYMEZENÍ PROCESU PÉČE Hlavní proces péče je ta část procesu, kterou KS popisuje ve všech podrobnostech; ve kterém probíhají klíčové aktivity, které mají vliv na výsledek; ve kterém je spotřebována podstatná část zdrojů; a ke kterému se vztahují významné statistiky a ukazatele. V tomto případě je hlavní proces vymezen akutní hospitalizací pro dané poranění.

Kritéria vymezující zahájení hlavního procesu Pořadí

Popis kritéria

1.

Nález na zemi leţícího (většinou staršího, mnohdy nekomunikujícího) pacienta s nemoţností vertikalizace pro bolestivost v kyčli, popř. pád v anamnéze (podezření na pád) s následnou bolestivostí v oblasti kyčle a omezením hybnosti kyčelního kloubu pro bolest (je bolestivý pohyb kyčlí či nemoţnost vertikalizace a zatíţení končetiny) nebo (u mladších pacientů) anamnéza úrazu a následná bolestivost s omezením pohybu v kyčli.

2.

Nález na zemi leţícího pacienta se zevní rotací a zkrácením bolestivé končetiny proti zdravé straně, bez rozdílu věku.

3.

RTG, popřípadě MRI, průkaz zlomeniny v oblasti horního konce stehenní kosti u pacienta (bez rozdílu věku).

Kritéria vymezující ukončení hlavního procesu Pořadí 1.

Popis kritéria Hospitalizace operovaného pacienta na akutním nemocničním lůţku je ukončena tehdy, je-li stav pacienta stabilizován, není-li pacient ohroţen komplikacemi z proběhlé anestezie, jsouli zhojeny či bez komplikací hojící se měkké tkáně (operační rána) a je-li moţno pooperační bolesti tlumit p. o. či i. m. podávanými preparáty. Pacient je pak dle stavu: propuštěn do domácího ošetřování, pokud je soběstačný a sám se obslouţí, zvládá chůzi o podpaţních berlích s podkládáním končetiny bez její zátěţe (chůze po místnosti, nerovném terénu), zvládá sezení na ţidli a WC, přeloţen na lůţko následné péče.

2.

Hospitalizace u neoperovaného pacienta (u zaklíněných a stabilních zlomenin) je na akutním lůţku ukončena tehdy, není-li dvěma provedenými RTG v intervalu 3–4 dnů prokázána dislokace zlomeniny. Pacient je pak dle stavu propuštěn do domácího ošetřování či přeloţen na lůţko následné péče nebo rehabilitace. Předpokládaná doba zhojení konzervativně léčené zlomeniny je 3–6 měsíců.

3.

Hospitalizace na lůţkách následné péče (LDN, geriatrie) je u operovaných i neoperovaných pacientů ukončena, pokud: pacient je soběstačný a sám se obslouţí, pacient zvládá chůzi o podpaţních berlích s pokládáním končetiny bez její zátěţe


Odborná část

Stránka 13 z 34

11


Pořadí

Popis kritéria (chůze po místnosti, nerovném terénu), zvládá sezení na ţidli a WC, při první pooperační RTG kontrole (obvykle za 6 týdnů po operaci) ve dvou projekcích jsou prokázány normálně postupující známky hojení a osteosyntetický materiál je in situ (u zlomenin léčených osteosyntézou) nebo není známek luxace endoprotézy, nemá jiné potíţe v souvislosti s imobilizací v důsledku poranění (pneumonie, trombóza, embolie).

4.

Ambulantní péče je ukončena po zhojení zlomeniny (které je potvrzeno posledním RTG vyšetřením kyčle ve dvou projekcích obvykle 3 a 6 měsíců od osteosyntézy) a dosaţení stejné funkce postiţené končetiny jako před poraněním – tedy chůze a schopnost vykonávat běţné denní aktivity.


Odborná část

Stránka 14 z 34

11


3.3 BLOKOVÉ SCHÉMA PROCESU PÉČE Úraz nebo náhlá bolest v oblasti kyčelního kloubu vyzařující do dolní končetiny

Lékař ZZS, LSPP, PL

Odborné klinické vyšetření

Vyšetření lékařem v terénu

Zobrazovací vyšetření

Radiolog

Klasifikace poranění a indikace léčebného postupu

Traumatolog, ortoped, chirurg

Konzervativní léčba

Traumatolog, ortoped, chirurg

Operační léčba

Kontrolní vyšetření

Předání do ambulantní/ lůžkové fyzioterapie

Legenda: Start/konec

Akce

Stav

Role

BUĎ A NEBO Spojnice - proces


Spojnice - role

Odborná část

Stránka 15 z 34

11


4 KVALIFIKAČNÍ A TECHNICKÉ POŢADAVKY NA POSKYTOVATELE 4.1 KVALIFIKACE INSTITUCE POSKYTOVATELE A JEJÍCH ODDĚLENÍ 4.1.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Péči poskytuje praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, lékařská sluţba první pomoci, zdravotnická záchranná sluţba (územní i lokální), ambulantní specialista.

4.1.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE pacienti se zlomeninami horního konce kosti stehenní by měli být léčeni na odpovídajících traumatologických (chirurgických či ortopedických) pracovištích s moţností intenzivní předoperační i pooperační péče a moţnou návazností rehabilitační péče na akutních, popř. lůţkách následné péče. diagnostika poranění probíhá na traumatologické, ortopedické nebo chirurgické ambulanci (odbornosti 503, 606, 501 vč. skupin), předoperační příprava probíhá na standardním lůţku chirurgie, traumatologie nebo ortopedie, nebo v případě nutnosti na lůţkách oborových JIP, ARO či KAR, operační výkon je proveden na operačním sále pro kostní chirurgii, případně náhrady kyčelního kloubu na endoprotetickém operačním sále, pooperační péče probíhá na standardním nebo intenzivním lůţku chirurgie, traumatologie nebo ortopedie, popř. dětského oddělení, nebo v případě nutnosti na lůţkách oborových JIP, ARO či KAR, pacienti v příznivém pooperačním stavu a po stabilizaci jsou po operaci z JIP překládání na standardní oddělení traumatologie, ortopedie či chirurgie, po stabilizaci operačních vstupů a prvotní mobilizaci na standardních odděleních jsou pacienti překládáni na rehabilitační oddělení nebo na lůţka následné péče (geriatrie, LDN, stacionáře).

4.1.3 NÁSLEDNÁ PÉČE Následná péče probíhá na standardním lůţku oddělení chirurgie, traumatologie nebo ortopedie, dále na geriatrických či na rehabilitačních odděleních, popř. v LDN. Dále pak po zácviku chůze v domácím prostředí pod dohledem v ambulanci chirurgického, traumatologického nebo ortopedického oddělení.

4.2 TECHNICKÉ POŢADAVKY 4.2.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Je poskytována především s pouţitím vozidel zdravotnické záchranné sluţby s předepsanou výbavou dle vyhlášky [6].

4.2.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Nemocniční péče se řídí platnou legislativou (viz kapitola PLATNÉ LEGISLATIVNÍ NORMY ČESKÉ REPUBLIKY). Péče je poskytována následujícími odděleními: standardní lůţkové oddělení traumatologie (ortopedie nebo chirurgie), JIP,


Odborná část

Stránka 16 z 34

11


je nezbytná dostupnost RTG diagnostiky vč. peroperační skiaskopie, je nezbytná dostupnost laboratorníhp komplementu po 24 hod. je nezbytná dostupnost konsiliárních klinických vyšetření (interní, kardiologické, dětské, anesteziologické), je nezbytná dostupnost operačního sálu pro kostní chirurgii s vybavením pro různé typy osteosyntéz či kloubních náhrad vč. extenčního stolu a přítomnost pojízdného rentgenového zesilovače.

4.2.3 NÁSLEDNÁ PÉČE Je doporučena péče na lůţkách následné péče (rehabilitační, geriatrické, LDN) s vybavením pro fyzioterapii pohybového aparátu (chodítka, berle) a s vybavením pro vykonávání základních potřeb (nástavce na WC), popř. moţnost hospitalizace doprovodu pacienta (u dětí do 6 let) na standardním oddělení. V případě překladu na lůţko následné péče musí být s pacientem vydány i potřebné pomůcky.

4.3 PERSONÁLNÍ KVALIFIKAČNÍ POŢADAVKY 4.3.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Péči poskytuje tým Zdravotnické záchranné sluţby sestávající ze záchranáře a řidiče.

4.3.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Péči poskytuje lékař se specializovanou způsobilostí z úrazové chirurgie, ortopedie nebo chirurgie dostupný v ústavní pohotovostní sluţbě, lékař se specializovanou způsobilostí z interního anesteziolog, lékař s erudicí pro zajištění péče na JIP,

lékařství,

dětský

lékař,

atestovaný

tým všeobecných sester a NZP na operačním sále pro kostní chirurgii, tým všeobecných sester a NZP na lůţkových odděleních standardních i intenzivních, lékař rentgenolog, rentgenový laborant, lékař s kvalifikací a erudicí pro zabezpečení pooperační péče včetně ARO, JIP, dostupnost fyzioterapeutů k zajištění časné rehabilitace po operačním zákroku na standardním či JIP lůţku.

4.3.3 NÁSLEDNÁ PÉČE Péči poskytuje lékař se specializovanou způsobilostí z úrazové chirurgie, v ambulantní sloţce ve spolupráci s praktickým lékařem,

ortopedie

nebo

chirurgie

lékař se specializovanou způsobilostí z rehabilitace a erudovaný fyzioterapeut v případě předání pacienta do péče rehabilitačního pracoviště ambulantního či lůţkového, lékař v zařízeních následné péče (geriatrická oddělení, LDN, stacionáře).


Odborná část

Stránka 17 z 34

11


 Doporučení pro kapitolu Kvalifikační a technické poţadavky na poskytovatele

Pořadí

Doporučení

Klasifikace

1.

Pacienti se zlomeninami horního konce kosti stehenní by měli být léčeni na odpovídajících traumatologických (chirurgických či ortopedických) pracovištích s moţností intenzivní předoperační i pooperační péče a moţnou návazností rehabilitační péče na akutních, popř. lůţkách následné péče. Pracoviště by mělo být schopné zajistit provedení operačního výkonu do 24 hodin od přijetí.

IV

2.

V rámci pooperační péče je nutné zajistit moţnost hospitalizace na lůţkách následné péče s erudovanou rehabilitační péčí a následné ambulantní kontroly.

IV


Odborná část

Stránka 18 z 34

11


5 POPIS NEMOCI A JEJÍ ZAČÁTEK 5.1 DEFINICE NEMOCI Zlomeniny horního konce kosti stehenní jsou definovány jako přerušení kontinuity kostní struktury v oblasti horní části kosti stehenní, tj. v oblasti hlavice, krčku a proximální třetiny diafýzy. Můţe se jednat o zlomeninu inkompletní (infrakci), kompletní bez posunu úlomků (nedislokovanou) nebo s posunutím úlomků (dislokovanou), event. tříštivou s více lomnými liniemi. Zlomenina můţe být sdruţena s poraněním okolních struktur, zvláště cév či nervů, nebo se zlomeninou diafýzy kosti stehenní nebo acetabula. Patofyziologie Zlomeniny horního konce kosti stehenní vznikají působením většího či menšího násilí (nejčastěji pád nebo náraz). V případě předchozí patologické změny horního konce stehenní kosti (osteoporóza, nádor primární či sekundární – metastáza, hormonální onemocnění) můţe dojít ke zlomenině i při působní relativně malých sil, které v jiných případech ke zlomenině nevedou. Detailní epidemiologické a statistické údaje naleznete z důvodu jejich provázanosti v kapitole STATISTICKÉ INFORMACE.

5.2 RIZIKA, PŘÍČINY A PREVENCE ONEMOCNĚNÍ 5.2.1 RIZIKA A PŘÍČINY ONEMOCNĚNÍ Genetická a další onemocnění či stavy, které se mohou stát příčinou vzniku zlomeniny horního konce kosti stehenní: osteoporóza, kostní cysta, primární kostní nebo sekundární kostní nádor (metastáza). Rizikové faktory: vysoký věk, komorbidita event. polymorbidita, sporty s vysokou pohybovou aktivitou.

5.2.2 PREVENCE VZNIKU ONEMOCNĚNÍ Primární prevence přiměřené fyzické aktivity, správné stravovací návyky a udrţování přiměřené tělesné hmotnosti. dostatečná informovanost veřejnosti k minimalizaci bariér v bytech seniorů a rizikových skupin (odstranění prahů, schodů, koberců atd.).

Sekundární prevence preventivní opatření ve smyslu sníţení rizika pádu při léčení přidruţených onemocnění (poruchy zraku, Parkinsonova choroba atd.), terapie osteoporózy, pravidelné kontroly u kortikodependentních pacientů.

5.3 DALŠÍ POUŢÍVANÉ KLASIFIKACE ONEMOCNĚNÍ Dle etiopatogeneze Úrazové zlomeniny – vznikají působením násilí v oblasti horního konce kosti stehenní. Spontánní zlomeniny – vznikají bez násilí nebo působením násilí tak malého, ţe za normálních okolností není schopno vyvolat zlomeninu (kostní cysty, primární kostní nádory, kostní metastázy, osteoporóza). Rozlišujeme tři podskupiny: 1) zlomeniny patologické – příčinou je destrukce kosti většinou nádorovým procesem, někdy mohou být jeho prvním příznakem, 2) stresové zlomeniny – u mladých (únavové zlomeniny),


Odborná část

Stránka 19 z 34

11


3) spontánní zlomeniny – u starších pacientů. Rizikové faktory narůstající s věkem: svalová slabost, závratě, instabilita, poruchy zraku, dlouhodobá imobilizace, medikamentózní léčba (hypnotika, sedativa, antihypertenziva, diuretika, hormonální léky kortikoidy), chronická artritis, artróza.

Dle postiţené lokalizace V praxi jsou pro diagnostiku a léčbu pouţívány různé klasifikace, které spolu často velmi úzce souvisejí a jsou důleţité z hlediska terapeutického algoritmu i z hlediska posouzení terapeutických výsledků. Mezi nejuţívanější patří klasifikace AO, klasifikace dle Evanse, Gardena a Pauwelse. 1. Anatomické rozdělení zlomenin horního konce kosti stehenní: zlomeniny hlavice, krčku a trochanterického masivu, subtrochanterické zlomeniny. 2. Rozdělení ve vztahu k úponu kloubního pouzdra: intrakapsulární (nitrokloubní) a extrakapsulární. Intrakapsulární zlomeniny můţeme dál dělit na další typy podle klasifikace Gardenovy nebo Pauwelsovy. 3. Klasifikace dle lokalizace zlomeniny a postižení okolních struktur: zlomeniny hlavice kosti stehenní se dělí dle klasifikace Pipkinovy (popř. Chapchalovy). Zlomeniny krčku se dělí na mediální (subkapitální, mediocervikální a transcervikální) a laterální (odpovídají zlomeninám extrakapsulárním a spíše se pro ně vţil pojem bazicervikální – někdy je těţké jejich odlišení od zlomenin pertrochanterických). Zlomeniny trochanterického masivu se pak dělí na pertrochanterické, intertrochanterické vysoké a subtrochanterické.



Doporučení pro kapitolu Popis nemoci a její začátek

Pořadí

Doporučení

Klasifikace

3.

Péče by měla být zahájena u starších pacientů, u nichţ na základě subjektivní nebo objektivní anamnézy byl zjištěn pád či náraz, a u nichţ je bolestivý pohyb kyčlí či nemoţnost vertikalizace a zatíţení končetiny. U nespolupracujících můţe být vodítkem zkrácení anebo zevní rotace končetiny. U mladších jedinců je důvodem bolestivost dané lokality po násilném traumatu.

IV

4.

Prevencí je odstranění bariér, které mohou být příčinou zakopnutí a pádu, terapie progredující osteoporózy či jiných přidruţených chorob, které mohou ovlivňovat mobilitu. Pouţívání prvků aktivní a pasivní bezpečnosti při provozování rizikových sportů a při řízení motorových vozidel.

IV


Odborná část

Stránka 20 z 34

11


6 PROCES PÉČE 6.1 KLINICKÝ OBRAZ PŘI VZNIKU ONEMOCNĚNÍ 6.1.1 ANAMNÉZA A KLINICKÝ OBRAZ Anamnéza i klinický obraz jsou u zlomeniny horního konce kosti stehenní charakterizovány náhlým vznikem příznaků v souvislosti s pádem nebo nárazem, vzácně bez udání úrazu: bolest zraněné kyčelní krajiny s vyzařováním bolesti do stejnostranného kolene, omezená a bolestivá pohyblivost zraněné končetiny, nemoţnost nebo výrazné omezení došlapu na zraněnou končetinu. V souvislosti s úrazem (pádem nebo nárazem) je zhoršena pohyblivost zraněné kyčle, a při zátěţi a pohybu narůstá bolest. Příznaky mohou být nejprve mírné a s časem narůstají tak, jak je zlomenina zatěţována a dochází k posunu úlomků. Typickým příznakem u zlomenin krčku stehenní kosti je zkrácení a zevní rotace zraněné končetiny.

6.2 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA 6.2.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Při podezření na zlomeniny horního konce kosti stehenní by měl být pacient transportován do zdravotnického zařízení na nosítkách nebo na sedačce, nejlépe zdravotnickou záchrannou sluţbou. Posádka tvořená řidičem, záchranářem, sestrou, a v závaţných případech i lékařem, by měla být dostatečně zkušená a vycvičená k rozpoznání příznaků zlomeniny. Součástí přednemocniční péče je i správné a úplné odebrání anamnézy pacienta (včetně farmakologické) a zjištění mechanismu úrazu. Transport do nemocnice by měl být uskutečněn v co nejkratší době a co nejšetrněji. Bolest je nutné tlumit podáním analgetika nebo i opiátů. Začíná se obvykle s malými dávkami a dále pokračujeme a titrujeme dle výsledného efektu. Zavedení permanentního močového katétru je závislé od vzdálenosti mezi místem úrazu a přijímajícím nemocničním zařízením.

6.2.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Po přijetí do nemocnice má být pacient se zlomeninou horního konce kosti stehenní v co nejkratší moţné době vyšetřen a pokud je diagnóza pomocí RTG či CT potvrzena, tak i připraven k operaci. Příprava má být energická s vědomím, ţe starší pacient je obvykle v nejlepší fyzické kondici v době přijetí a imobilizací se jeho stav obvykle zhoršuje či komplikuje. Má se na ní podílet dostatečně zkušený tým lékařů. Nutná je multidisciplinární spolupráce. Studie potvrzují, ţe operace provedená za více jak 24 hodin od přijetí výrazně zvyšuje mortalitu. Naopak včasná operace do 24 hod sniţuje riziko hluboké ţilní trombózy a fatální plicní embolizace. Včasná operace a následná mobilizace sniţuje riziko tvorby dekubitů a sniţuje i riziko respiračních komplikací (hypostatická bronchopneumonie apod.). V současné době je většina zlomenin horního konce kosti stehenní indikována k akutní operační léčbě. Po příjezdu pacienta do nemocnice musí být provedena následující diagnostická vyšetření: RTG vyšetření pánve – předozadní projekce, RTG vyšetření kyčle na straně zranění – stehenní kosti v celém rozsahu, event. axiální projekce na kyčelní kloub při nejasném nálezu, Alternativně a dle dostupnosti - MRI vyšetření kyčelního kloubu při nejistotě zda se jedná o zranění nebo při nejistotě o jeho rozsahu (v případě nejistoty zváţení CT a scintigrafie a event. i zopakování RTG vyšetření),


Odborná část

Stránka 21 z 34

11


kompletní laboratorní vyšetření k provedení předoperačního vyšetření - KO, biochemický screening, hemokoagulační vyšetření, RTG vyšetření srdce a plic jen u pacientů starších 50 let, EKG a interní předoperační vyšetření včetně nezbytné úpravy medikace, anesteziologické vyšetření ke zváţení typu anestezie a event. nutné přípravy.

6.2.3 NÁSLEDNÁ PÉČE Kontrola operační rány v odstupu 6 a 12 týdnů a 6 a 12 měsíců i RTG kontrola; dle klinického nálezu i častěji. V delším pooperačním období je pacient sledován v ordinaci ambulantního specialisty.

6.3 ZÁKLADNÍ LÉČBA U zlomenin krčku stehenní kosti je léčba závislá na lokalizaci, typu zlomeniny a zdravotním stavu pacienta.

6.3.1 PŘEDNEMOCNIČNÍ PÉČE Přednemocniční péči zajišťuje obvykle zdravotnická záchranná sluţba a je zaměřena na tlumení bolesti a šetrný transport zraněného. Během transportu je vhodná fixace postiţené končetiny, nemá se provádět trakce ani repozice zlomeniny.

6.3.2 NEMOCNIČNÍ PÉČE Obecná léčba Součástí obecné léčby je obecná předoperační příprava (zaměřená na omezení operačních rizik), oběhová kompenzace pacienta, úprava vnitřního prostředí, prevence tromboembolické nemoci podáváním nízkomolekulárních heparinů, profylaxe infekce podáváním antibiotik, prevence vzniku dekubitů, tlumení bolesti. Zavedení trakce není vţdy nezbytné. Zásadně se nedoporučuje provádět trakci za končetinu a repozici do vnitřní rotace z důvodu nebezpečí zvýšeného nitrodřeňového tlaku a s tím spojené AVN.

Specifická léčba, včetně popisu operačního výkonu Léčba intrakapsulárních zlomenin bez dislokace fragmentů Z obecně platných zkušeností se dnes u těchto zlomenin spíše preferuje operační řešení, které umoţní včasnou mobilizaci pacienta. Sniţuje se tím riziko spojené s dlouhodobou imobilizací a event. nutnosti operace při pozdější redislokaci úlomků. Stabilizace má i efekt analgetický. Lze připustit i moţnost konzervativní léčby u zaklíněných a stabilních zlomenin v akceptabilním anatomickém postavení. K moţnostem léčby: z implantátů je moţno pouţít DHS s/nebo bez antirotačního šroubu, nebo kanylované spongiózní šrouby (většinou tři). Převáţná většina nedislokovaných zlomenin je léčena operačně, a to vnitřní fixací, s výjimkou velmi starých pacientů, riziko selhání vnitřní fixaceje velmi vysoké. Léčba intrakapsulárních dislokovaných zlomenin Při rozhodování o metodě léčby se přihlíţí na: věk a duševní stav pacienta, mobilitu, preexistující kostní a kloubní patologie (arthritis, artróza atd.). U mladých aktivních a zdravých pacientů se doporučuje provedení repozice na extenčním stole se stabilizací vnitřní osteosyntézou, např. proximální femorální hřeb, skluzný šroub, samostatné šrouby (většinou 3x spongiózní šroub). Výkon se doporučuje provést v co nejkratší dosaţitelné době od úrazu.


Odborná část

Stránka 22 z 34

11


Všeobecně je doporučováno operovat do 6–8 hodin od úrazu. Vhodné je provést punkci nitrokloubního hematomu. Při volbě implantátů doporučujeme u mladých jedinců OS pomocí tří kanylovaných šroubů, u starších pacientů je vhodná DHS (135 stupňů), nebo TEP kyčelního kloubu v případě prokázané nekrózy hlavice stehenní kosti. V období mezi 4.– 6. dekádou věku pacienta doporučujeme provést MR do 8 hodin od úrazu ke stanovení stupně vitality hlavice. V případě ischemie hlavice je indikována TEP. U biologicky starých pacientů CCEP. Při OS je důleţitá kvalitní repozice, která je prevencí komplikací. U pacientů se současnou artrózou nebo jinou patologií indikujeme TEP. Nebyly zjištěny rozdíly mezi bipolární a unipolární hemiartroplastikou. Kostní cement zvyšuje perioperační riziko kardiopulmunárních komplikací. Proto je vhodné provádět nitrodřeňové odsávání a při operacích vyuţívat moderních cementovacích technik. V případě osteoporózy je vhodná augmentace implantátu (DHS) kostním cementem. U intrakapsulárních zlomenin není skeletární (či jiná, náplasťová) trakce nutná. Léčba extrakapsulárních zlomenin Pokud nejsou kontraindikace, standardní léčbou je vţdy léčba operační. Spočívá v repozici a vnitřní stabilizaci. Výběr implantátů odvisí od toho, zda je zlomenina stabilní, tj. nemá porušený Adamsův oblouk, nebo nestabilní (je porušen Adamsův oblouk). U stabilních zlomenin dvoufragmentových je vhodným implantátem DHS. U nestabilních zlomenin víceúlomkových s porušením Adamsova oblouku, včetně zlomenin reverzních intertrochanterických, doporučujeme nitrodřeňovou fixaci hřeby PFN, Targon nebo DHS s adiční trochanter stabilizující dlahou s tenzní cerkláţí, nebo kondylární dlahu se skluzným šroubem, nebo kondylární dlahu s čepelí. U extrakapsulárních zlomenin (pertrochanterických a subtrochanterických) je doporučena předoperační trakce (skeletární, náplasťová, trakční botičkou) ke zmírnění bolestivosti před operačním řešením.

6.4 NÁSLEDNÁ PÉČE 6.4.1 NÁSLEDNÁ ÚSTAVNÍ A REHABILITAČNÍ PÉČE Časná pooperační péče V časné pooperační péči se provádí tlumení bolesti – opiáty, analgetika, periferní blok, monitorace respiračních a oběhových funkcí (oxygenace – sníţení rizika hypoxémie, doporučuje se provádět oxygenaci minimálně 6 hodin po anestezii), dostatečný příjem tekutin a elektrolytů, sledování adekvátního prokrvení a inervace periferie končetiny, včasná mobilizace pacienta jako prevence hluboké ţilní trombózy a plicní embolizace (doporučuje se začít s mobilizací do 24 hod. od operace), prevence obstipace, permanentní močový katétr s přesným měřením bilance tekutin, souběţná terapie přidruţených relevantních onemocnění (vertigo, M. Parkinson apod.), pátrání po známkách event. časných komplikací.


Odborná část

Stránka 23 z 34

11


Rehabilitační péče Rehabilitační péče by měla navazovat na léčbu na akutním lůţku traumatologickém, ortopedickém nebo chirurgickém. V případě aplikace endoprotézy by měly být poskytnuty instrukce týkající se stupně zátěţe operované končetiny, polohování končetiny a nácviku chůze. Jedná se o multidisciplinární týmovou práci (operatér, fyzioterapeut, event. geriatrický pracovník). Cílem je v co nejkratší době dle rehabilitačního plánu vrátit pacienta k provádění denních úkonů a postupně obnovit plnou mobilitu pacienta. Podmínkou je i vhodný dietní reţim, který má být bohatý na vysoce energetické proteiny a má obsahovat vitamíny a minerály.

6.4.2 NÁSLEDNÁ AMBULANTNÍ PÉČE Pooperačně v ambulancích nemocničních zařízení s RTG kontrolami po 6 a 12 týdnech, 6 a 12 měsících a dle klinického nálezu i častěji. Dlouhodobě jsou moţné kontroly i u spádového specialisty. U zlomenin krčku stehenní kosti je léčba závislá na lokalizaci, typu zlomeniny a zdravotním stavu pacienta.

Prevence recidivy stavu preventivní podávání ATB s doporučením 1–3 dávek širokospektrého ATB dle místní mikrobiologické situace (nejčastěji cefalosporiny II. generace), s příslušným časováním, dle farmakokinetiky, prevence tromboembolické nemoci podáváním nízkomolekulárních heparinů v dávce dle tělesné váhy, rizika výkonu a přidruţených onemocnění, prevence dekubitů a plicních zánětů časnou pooperační rehabilitací, včetně pasivních cviků a polohování, prevence psychických změn, aktivní komunikace a rehabilitace.

6.5 VÝSTUP PROCESU PÉČE 6.5.1 OČEKÁVANÝ VÝSLEDNÝ STAV A PROGNÓZA Pacient by měl mít teoreticky na konci léčby v ideálním stavu plný rozsah pohybu operované končetiny nebo na úrovni rozsahu pohybů před úrazem a následnou operací. Předpokládá se schopnost chůze s plnou zátěţí ošetřované končetiny.

Prognóza Prognóza výsledku léčby zlomenin horního konce kosti stehenní závisí na: 1) věku pacienta, 2) předoperační mobilitě pacienta, 3) jeho duševním stavu a moţnostech spolupráce, 4) preexistující kostní a kloubní patologii (artritis, artrosis a další), 5) přidruţených onemocněních (ICHS, hypertenze, neoplazma, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, aktinoterapie, metabolické a endokrinní poruchy) i poraněních (monotrauma, polytrauma) a celkové ţivotní prognóze pacienta (terminální stavy maligních onemocnění), 6) pooperačních komplikacích (embolie, trombóza, infekce, IM atd.), 7) typu výkonu – osteosyntéza nebo náhrada kloubu (cement, velikost krevní ztráty), 8) pooperační péči a rehabilitaci. Prognózu lze ovlivnit v bodech 5–8 řádnou předoperační přípravou umoţňující ideální timing, tj. časný výkon do 6–8 hodin, max. do 24 hod. po úrazu, prevencí infektu (ATB terapie), prevencí


Odborná část

Stránka 24 z 34

11


tromboembolické nemoci (LMWH), správnou indikací k výkonu a jeho exaktním technickém provedení erudovaným operatérem v co moţná nejkratším čase a s odpovídajícím instrumentáriem a implantátem. V pooperačním průběhu lze pak prognózu ovlivnit důslednou fyzioterapií s polohováním, časnou mobilizací a vertikalizací pacienta.

6.5.2 POSUDKOVÁ HLEDISKA Z posudkového hlediska je po ukončení ambulantní léčby moţné: znovuzapojení pacienta do pracovního procesu s ohledem na míru pracovního zatíţení a věk, kdy je moţno ukončit pracovní neschopnost, zahájení řízení o přiznání ztíţené pracovní schopnosti nebo zařazení do částečného či plného invalidního důchodu.

6.5.3 DOPORUČENÍ DALŠÍ LÉČBY, OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NEBO SOCIÁLNÍ POMOCI Po chirurgické intervenci pro zlomeninu horního konce kosti stehenní, ať jiţ je řešením náhrada kloubu (CCEP, TEP) nebo osteosyntéza, je nutná návazná fyzioterapeutická a ošetřovatelská péče s polohováním pacienta s cílem obnovení hybnosti v příslušném kloubu. Dále časná vertikalizace pacienta s oporou a později nácvik správného stereotypu chůze na standardních lůţkách traumatologických, ortopedických, chirurgických, popř. dětských oddělení nebo na lůţkách následné péče LDN, geriatrických a rehabilitačních odděleních. Po propuštění je nutné zajištění sociální pomoci (domácí péče) a zajištění dostupnosti specializované ambulantní péče ve spolupráci s praktickým lékařem.

 Doporučení pro kapitolu Proces péče Pořadí

Doporučení

Klasifikace

5.

Protoţe většina těchto zlomenin je indikována k operační léčbě, je nezbytné provést OS co nejdříve, nejlépe do 24 hodin od úrazu. Je nutná energická a komplexní předoperační příprava, volba operace dle výsledků předoperačních vyšetření s přihlédnutím k operačnímu riziku, kterým je věk pacienta a přidruţená onemocnění.

III

6.

Intrakapsulární zlomeniny u mladých pacientů řešit záchovnou operací s pouţitím vnitřní fixace, operaci provést v co nejkratší době od úrazu (do 6 hodin). Vhodné provést punkci a evakuaci kloubního hematomu u dětí.

I

7.

U intrakapsulárních zlomenin není skeletární (či jiná, náplasťová) trakce nutná.

8.

Extrakapsulární zlomeniny jsou téměř vţdy indikovány k osteosyntéze: méně stabilní – PFN, stabilní (zachovaný Adamsův oblouk) – DHS či dlaha.

9.

U extrakapsulárních zlomenin (pertrochanterických a subtrochanterických), je doporučena předoperační trakce (skeletární, náplasťová, trakční botičkou) ke zmírnění bolestivosti před operačním řešením.

10.

Výsledkem celého procesu je dosaţení co moţná nejvyššího stupně mobility a soběstačnosti pacienta v závislosti na moţnostech jeho spolupráce a na rozsahu a charakteru léčeného poranění.

11.

Pomocí fyzikálních a medikamentózních prostředků a pomocí rehabilitace zabránit vzniku komplikací (trombóza, EAP, bronchopneumonie apod.).


Odborná část



III.

I.

Stránka 25 z 34

11


7 VÝSLEDKY 7.1 DOPORUČENÍ PRO SBĚR DAT ZA ÚČELEM VYHODNOCOVÁNÍ STRUKTURY, PROCESU A VÝSLEDKŮ PÉČE

K hodnocení kvality a výkonnosti péče o pacienty se zlomeninou horního konce kosti stehenní můţeme pouţít data zdravotních pojišťoven, data Národního registru hospitalizovaných a data nově sbíraná. Tato tzv. „administrativní“ data neposkytují dostatek klinicky specifických informací. Proto se níţe uvedená doporučení zaměřují především na sběr nových údajů. Dosud však neexistuje datové rozhraní, které by fakticky umoţňovalo tato data sbírat. Níţe uvedené návrhy ukazatelů jsou výchozím zadáním pro vývoj takového nástroje.

Návrh ukazatelů kvality: Doporučuje se sbírat údaje, které umoţní vypočítat níţe uvedené ukazatele: 1. Průměrný čas od úrazu k přijetí do nemocniční péče, 2. Průměrný čas od přijetí do operace, 3. % pacientů s profylaxí ATB, 4. % pacientů s prevencí tromboembolismu, 5. % pacientů, u kterých si zlomenina vyţádala nutnost katetrizace, 6. Průměrná doba hospitalizace, 7. % tromboembolických komplikací, 8. % pooperační rané infekce, 9. % nozokomiálních nákaz, 10. % reoperací během první hospitalizace, 11. % neplánovaných rehospitalizací, 12. % samostatně mobilních pacientů, 13. Hodnocení kvality ţivota po prodělané léčbě – šetření QoL – SF 36, 14. Počet úmrtí do 3 měsíců po operaci proximálního femuru ve vztahu k celkovému počtu operovaných.

 Doporučení pro kapitolu Výsledky Pořadí

Doporučení

Klasifikace

12.

Pro zajištění efektivní léčby je vhodné sledovat doporučené ukazatele kvality a výkonnosti.

A

13.

Zajištění nového sběru dat je vhodné a nezbytné pro zpracování potřebného spektra ukazatelů a je určeno především pro pracoviště splňující poţadavky na centralizaci péče.

D


Odborná část

Stránka 26 z 34

11


8 STATISTICKÉ INFORMACE 8.1 EPIDEMIOLOGICKÉ INFORMACE A EKONOMICKÉ ASPEKTY KLINICKÉHO STANDARDU Zlomeniny horního konce kosti stehenní postihují více jak v 65–70 % staré lidi, průměrný věk u pacientů s pertrochanterickou zlomeninou je 68 let, nejčastěji je zastoupená 8. dekáda. Počet zlomenin narůstá v souvislosti se vzrůstajícím věkem populace

Incidence a náklady na péči Výskyt zlomenin se pohybuje v rozmezí 165–205 případů /100 000 muţů a 500–593 případů/100 000 ţen. Celkové roční náklady na akutní nemocniční péči zlomenin horního konce kosti stehenní jsou odhadovány na 700 mil. Kč (z dat NRC). O nákladech na péči následnou a související sociální nejsou dnes dostupné informace.

Údaje z literatury – incidence a náklady na péči Klinický stav (Dg, výkon)

Incidence na 100 tis. obyv.

Roční náklady na péči

Zdroj

Zlomeniny horního konce kosti stehenní

Mezi rokem 1982 aţ 1998 u věkové skupiny nad 55 let došlo k nárůstu případů ze 165 na 205 na 100 000 u muţů a 500 na 593 na 100 000 u ţen.

Průměrné náklady na případ jsou cca 5 000 liber, celkové roční náklady na péči činí cca 60 mio liber, z toho zhruba polovina na péči nemocniční

SIGN A national clinical guideline 56 Prevention and Management of Hip Fracture in Older People

Zlomeniny horního konce kosti stehenní

Hrubá incidence je 632.3 na 100 000 ţen a 239.9 na 100 000 muţů.

Zdroj neuvádí

New Zealand Guideline Group Acute Management and Immediate Rehabilitation after amongst people aged 65 years and over

Údaje NRC

Z dat, kterými disponuje NRC, lze standardně získat údaje týkající se akutních hospitalizací pro daný klinický stav. V roce 2008 bylo vykázáno celkem 12 848 případů. Průměrné náklady na případ činily 54 271 Kč, celkové populační náklady (průměrné náklady na případ * počet případů) pak 697 271 752 Kč. Podrobnější statistické informace z dat NRC naleznete v technické části KS.


Odborná část

Stránka 27 z 34

11


9 ODKAZY NA LITERATURU 9.1 PLATNÉ LEGISLATIVNÍ NORMY ČESKÉ REPUBLIKY 1. Metodické opatření č. 12/98 Věstníku MZ (Koncepce následné lůţkové péče) 2. Vyhláška č. 58/97 Sb. (Indikační seznam lázeňské péče), v platném znění 3. Vyhláška č. 60/97 Sb. (Dispenzární péče), v platném znění 4. Vyhláška č. 134/98 Sb. (Seznam zdravotních výkonů), v platném znění 5. Vyhláška č. 221/2010 Sb. o poţadavcích na věcné a technické vybavení zdravotnických zařízení, v platném znění 6. Vyhláška č. 434/92 Sb. (O zdravotnické záchranné sluţbě), v platném znění 7. Zákon č. 20/66 Sb. (O péči o zdraví lidu) v platném znění 8. Zákon č. 48/97 Sb. (O veřejném zdravotním pojištění), v platném znění

9.2 ODBORNÉ LITERÁRNÍ ODKAZY 9.

Amaragiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2001(1).

10. Andreassen TT, Fledelius C, Ejersted C, Oxlund H. Increases in callus formation and mechanical strength of healing fractures in old rats treated with parathyroid hormone. Acta Orthop Scand 2001; Jun; 72(3): 304–7. 11. Anglen JO, Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fractures: changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database. J Bone Joint Surg Am 2008; Apr; 90(4): 700–7. 12. Banks HH. Nonunion in fractures of the femoral neck. Orthop Clin North Am 1974; Oct;5(4): 865–85. 13. Bartoníček J, Dţupa V, Skála-Rosenbaum J, Pazdírek P. Zlomeniny krčku u dospělých – Souhrnný referát. Úraz chir 2003; 11(3). 10–23. 14. Blomfeldt R, Tornkvist H, Ponzer S, Soderqvist A, Tidermark J. Comparison of internal fixation with total hip replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at four years. J Bone Joint Surg Am 2005; Aug; 87(8): 1680–8. 15. Boonen S, Autier P, Barette M, Vanderschueren D, Lips P, Haentjens P. Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study. Osteoporos Int 2004; Feb; 15(2): 87–94. 16. Borgstroem S, Greitz T, Van Der Linden W, Molin J, Rudics I. Anticoagulant Prophylaxis of Venous Thrombosis in Patients with Fractured Neck of the Femur; a Controlled Clinical Trial Using Venous Phlebography. Acta Chir Scand 1965; May;129: 500–8. 17. Bredahl C, Nyholm B, Hindsholm KB, Mortensen JS, Olesen AS. Mortality after hip fracture: results of operation within 12 h of admission. Injury 1992; 23(2): 83–6. 18. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States. 2005-2025. J Bone Miner Res 2007; Mar; 22(3): 465–75. 19. Calder SJ, Anderson GH, Jagger C, Harper WM, Gregg PJ. Unipolar or bipolar prosthesis for displaced intracapsular hip fracture in octogenarians: a randomised prospective study. J Bone Joint Surg Br 1996; May; 78(3): 391–4. 20. Cebesoy O, Tutar E, Kose KC, Baltaci Y, Bagci C. Effect of strontium ranelate on fracture healing in rat tibia. Joint Bone Spine 2007 Dec; 74(6): 590–3.


Odborná část

Stránka 28 z 34

11


21. Čech O, Košťál R, Váchal J. Nestabilní pertorchanterické zlomeniny – jejich biomechanika, klasifikace a terapie. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl 2000; 67: 17– 27. 22. D’Ippolito G, Schiller PC, Ricordi C, Roos BA, Howard GA. Age-related osteogenic potential of mesenchymal stromal stem cells from human vertebral bone marrow. J Bone Miner Res 1999; Jul; 14(7): 1115–22. 23. Davis FM, Woolner DF, Frampton C, Wilkinson A, Grant A, Harrison RT, et al. Prospective, multi-centre trial of mortality following general or spinal anaesthesia for hip fracture surgery in the elderly. Br J Anaesth 1987 Sep; 59(9): 1080–8. 24. Davison JN, Calder SJ, Anderson GH, Ward G, Jagger C, Harper WM, et al. Treatment for displaced intracapsular fracture of the proximal femur. A prospective, randomised trial in patients aged 65 to 79 years. J Bone Joint Surg Br 2001; Mar; 83(2): 206–12. 25. Doetsch AM, Faber J, Lynnerup N, Watjen I, Bliddal H, Danneskiold-Samsoe B. The effect of calcium and vitamin D3 supplementation on the healing of the proximal humerus fracture: a randomized placebo-controlled study. Calcif Tissue Int 2004; Sep; 75(3): 183–8. 26. Dorr LD, Glousman R, Hoy AL, Vanis R, Chandler R. Treatment of femoral neck fractures with total hip replacement versus cemented and noncemented hemiarthroplasty. J Arthroplasty 1986; 1(1): 21–8. 27. Douša P, Bartoníček J, Jehlička D, Skála-Rosenbaum J. Osteosyntéza trochanterických zlomenin proximálním femorálním hřebem (PFN Synthes). Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl 2002; 69: 22–30. 28. Drobetz, H., Bryant, A.L., Pokorny, T., Spitaler, R., Leixnering, M., Jupiter, J.B. Volar fixedangle plating of the distal radius extension fractures: influence of plate position on secondary loss of reduction – a biomechanic study in a cadaveric model. J Hand Surg., 31-A, 2006, 615622. 29. Eiskjaer S, Gelineck J, Soballe K. Fractures of the femoral neck treated with cemented bipolar hemiarthroplasty. Orthopedics 1989; Dec; 12(12): 1545–50. 30. Emery RJ, Broughton NS, Desai K, Bulstrode CJ, Thomas TL. Bipolar hemiarthroplasty for subcapital fracture of the femoral neck. A prospective randomised trial of cemented Thompson and uncemented Moore stems. J Bone Joint Surg Br 1991; Mar; 73(2): 322–4. 31. Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2003; Jun 9; 163(11): 1337–42. 32. Fernandez, D.L., WOLFE, S.W. Distal radius fractures. In Green, D.P., Hotchkiss, R.N., Pederson, W.C., Wolfe, S.W. Green's operative hand surgery, 5. vyd. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005, 645-710. 33. Földhazy, Z., Törnkvist, H., Elmstedt, E., Anderssen, G., Hagsten, B., Ahrengart, L. Long-term outcome of nonsurgically treated distal radius fractures. J Hand Surg., 32-A, 2007, 13741384. 34. Forte ML, Virnig BA, Kane RL, Durham S, Bhandari M, Feldman R, et al. Geographic variation in device use for intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg Am 2008; Apr; 90(4): 691– 9. 35. Frihagen F, Nordsletten L, Madsen E. Hemiarthroplasty of internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial. BMJ 2007. 36. Garden RS. Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 1971; May; 53(2): 183–97. 37. Garden RS. Reduction and fixation of subcapital fractures of the femur. Orthop Clin North Am 1974; Oct; 5(4): 683–712.


Odborná část

Stránka 29 z 34

11


38. Gardner MJ, van der Meulen MC, Carson J, Zelken J, Ricciardi BF, Wright TM, et al. Role of parathyroid hormone in the mechanosensitivity of fracture healing. J Orthop Res. 2007; Nov; 25(11): 1474–80. 39. Gebhard JS, Amstutz HC, Zinar DM, Dorey FJ. A comparison of total hip arthroplasty and hemiarthroplasty for treatment of acute fracture of the femoral neck. Clin Orthop Relat Res 1992; Sep(282): 123–31. 40. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004 Sep; 126(3 Suppl): 338S–400S. 41. Gehrmann, S.V., Windolf, J., Kaufmann, R. Distal radius fracture management in elderly patients: a literature review. J Hand Surg., 33-A, 2008, 421-429. 42. Giannoudis P, Tzioupis C, Almalki T, Buckley R. Fracture healing in osteoporotic fractures: is it really different? A basic science perspective. Injury 2007 Mar; 38 Suppl 1: S90–9. 43. Gillespie W, Murray D, Gregg PJ, Warwick D. Risks and benefits of prophylaxis against venous thromboembolism in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Br 2000 May; 82(4): 475–9. 44. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1): CD000244. 45. Giversen IM. Time trends of mortality after first hip fractures. Osteoporos Int 2007; Jun; 18(6): 721–32. 46. Goldhahn J, Suhm N, Goldhahn S, Blauth M, Hanson B. Influence of osteoporosis on fracture fixation–a systematic literature review. Osteoporos Int 2008 Jun; 19(6): 761–72. 47. Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res 2004; Aug(425): 82–6. 48. Grewal, R., Perey, B., Wilmink, M., Stothers, K. A randomized prospective study on the treatment of intra-articular distal radius fractures: open reduction and internal fixation with dorsal plating versus mini open reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J Hand Surg., 30-A, 2005, 764-772. 49. Hamilton HW, Crawford JS, Gardiner JH, Wiley AM. Venous thrombosis in patients with fracture of the upper end of the femur. A phlebographic study of the effect of prophylactic anticoagulation. J Bone Joint Surg Br 1970; May; 52(2): 268–89. 50. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL, Dorey FJ, Fletcher A, Johnson EE. Influence of health status and the timing of surgery on mortality in hip fracture patients. Am J Orthop 1997; Sep; 26(9): 621–7. 51. Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Awal KA, Milne AA, et al. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD000305. 52. Hefley FG, Jr, Nelson CL, Puskarich-May CL. Effect of delayed admission to the hospital on the preoperative prevalence of deep-vein thrombosis associated with fractures about the hip. J Bone Joint Surg Am 1996 Apr; 78(4): 581–3. 53. Henry, M. H. Distal radius fractures: current concepts. J Hand Surg., 33-A, 2008, 1215-1227. 54. Holt EM, Evans RA, Hindley CJ, Metcalfe JW. 1000 femoral neck fractures: the effect of preinjury mobility and surgical experience on outcome. Injury 1994 Mar; 25(2): 91–5. 55. Hui AC, Anderson GH, Choudhry R, Boyle J, Gregg PJ. Internal fixation or hemiarthroplasty for undisplaced fractures of the femoral neck in octogenarians. J Bone Joint Surg Br 1994 Nov; 76(6): 891–4. 56. Huusko TM, Karppi P, Kautiainen H, Suominen H, Avikainen V, Sulkava R. Randomized, double-blind, clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture. Calcif Tissue Int 2002; Dec; 71(6): 478–84.


Odborná část

Stránka 30 z 34

11


57. Chan RN, Hoskinson J. Thompson prosthesis for fractured neck of femur. A comparison of surgical approaches. J Bone Joint Surg Br 1975; Nov; 57(4): 437–43. 58. Christie J, Robinson CM, Singer B, Ray DC. Medullary lavage reduces embolic phenomena and cardiopulmonary changes during cemented hemiarthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1995; May; 77(3): 456–9. 59. Chung, K. C., Squitieri, L., Kim, H.M. Comparative outcomes study using the volar locking plating system for distal radius fractures in both young adults and adults older than 60 years. J Hand Surg., 33-A, 2008, 809-819. 60. Ilyas, A., Thoder, J., Intramedullary fixation of displaced distal radius fractures: a preliminary report. J Hand Durg., 33-A, 2008, 1706-1715. 61. Jalovaara P, Virkkunen H. Quality of life after primary hemiarthroplasty for femoral neck fracture. 6-year follow-up of 185 patients. Acta Orthop Scand 1991 Jun; 62(3): 208–17. 62. Janzing HM, Houben BJ, Brandt SE. The Gotfried Percutaneous Compression Plate versus the Dynamic Hip Screw in the treatment of pertrochanteric hip fractures: minimal invasive treatment reduces operative time and postoperative pain. J Trauma 2002; 52(293–298). 63. Jingushi S, Iwaki A, Higuchi O, Azuma Y, Ohta T, Shida JI, et al. Serum 1alpha,25dihydroxyvitamin D3 accumulates into the fracture callus during rat femoral fracture healing. Endocrinology 1998; Apr; 139(4): 1467–73. 64. Jupiter, J.B., Ring, D.C. Wrist-distal radius. In Jupiter, J.B., Ring, D.C. AO manual of fracture management – hand and wrist, 1. vyd. Stuttgart, New York: Thieme, 2005, 191-298. 65. Kakar S, Einhorn TA, Vora S, Miara LJ, Hon G, Wigner NA, et al. Enhanced Chondrogenesis and Wnt Signaling in PTH-Treated Fractures. J Bone Miner Res 2007; Dec; 22(12): 1903–12. 66. Kato A, Bishop JE, Norman AW. Evidence for a 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3 receptor/binding protein in a membrane fraction isolated from a chick tibial fracture-healing callus. Biochem Biophys Res Commun 1998; Mar 27; 244(3): 724–7. 67. Keating JF, Grant A, Masson JM, Scott NW, Forbes JF. Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty: Treatment of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 249–60. 68. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA. Mortality and morbidity after hip fractures. BMJ 1993; Nov 13; 307(6914): 1248–50. 69. Koot VC, Peeters PH, de Jong JR, Clevers GJ, van der Werken C. Functional results after treatment of hip fracture: a multicentre, prospective study in 215 patients. Eur J Surg 2000; Jun; 166(6): 480–5. 70. Koval KJ, Zuckermann JD. Hip fractures: II. Evaluation and treatment of intertrochanteric fractures. J Am Acad Orthop Surg 1994; 2: 150–6. 71. Krasheninnikoff M, Gramkow J, Trholm C, Gotfried PC. CP: a new method for osteosynthesis of intertrochanteric fractures of the femur. Acta Orthop Scand 1998; 280(Suppl): 30–1. 72. Kreder, H.J., Hanel, D.P., Agel, J., McKee, M., Schemitsch, E.H., Trumble, T.E. Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius: a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg., 87-B, 2005, 829-836. 73. Kuokkanen HO, Suominen PK, Korkala OL. The late outcome of femoral neck fractures. Int Orthop 1990; 14(4): 377–80. 74. Leung, F., Tu, Y., Chew, W.Y.C., Chow, S.P. Comparison of external and percutaneous pin fixation with plate fixation for intra-articular distal radius fractures: a randomized study. J Bone Joint Surg., 90-A, 2008, 16-22. 75. Levi N. Urinary tract infection and cervical hip fracture. Int J Risk Safety Med 1998; 11: 41–4.


Odborná část

Stránka 31 z 34

11


76. Li C, Mori S, Li J, Kaji Y, Akiyama T, Kawanishi J, et al. Long-term effect of incadronate disodium (YM-175) on fracture healing of femoral shaft in growing rats. J Bone Miner Res 2001; Mar; 16(3): 429–36. 77. Marcus RE, Heintz JJ, Pattee GA. Don’t throw away the Austin Moore. J Arthroplasty 1992; Mar; 7(1): 31–6. 78. McCann RM, Colleary G, Geddis C, Clarke SA, Jordan GR, Dickson GR, et al. Effect of osteoporosis on bone mineral density and fracture repair in a rat femoral fracture model. J Orthop Res 2008; Mar; 26(3): 384–93. 79. McDonald MM, Dulai S, Godfrey C, Amanat N, Sztynda T, Little DG. Bolus or weekly zoledronic acid administration does not delay endochondral fracture repair but weekly dosing enhances delays in hard callus remodeling. Bone 2008; Jun 3. 80. Nelson CL, Green TG, Porter RA, Warren RD. One day versus seven days of preventive antibiotic therapy in orthopedic surgery. Clin Orthop Relat Res 1983; Jun(176): 258–63. 81. Nilsson LT, Jalovaara P, Franzen H, Niinimaki T, Stromqvist B. Function after primary hemiarthroplasty and secondary total hip arthroplasty in femoral neck fracture. J Arthroplasty 1994; Aug; 9(4): 369–74. 82. Orbay, J.L., Touhami, A. Current concepts in volar fixed-angle fixation of unstable radius fractures. Clin Orthop., 445, 2006, 58-67. 83. Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Gebuhr P. Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation. J Bone Joint Surg Am 2007; Mar; 89(3): 470–5. 84. Parker MJ, Blundell C. Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures. Metaanalysis of 25 randomised trials including 4,925 patients. Acta Orthop Scand 1998 Apr; 69(2): 138–43. 85. Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004(4): CD000521. 86. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD000093. 87. Parker MJ, Handoll HH. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD000168. 88. Parker MJ, Myles JW, Anand JK, Drewett R. Cost-benefit analysis of hip fracture treatment. J Bone Joint Surg Br 1992 Mar; 74(2): 261–4. 89. Parker MJ, Tripuraneni G, McGreggor-Riley J. Osteotomy, compression and reaming techniques for internal fixation of extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001; (3): CD000522. 90. Pavelka T, Kortus J, Linhart M. Osteosyntéza zlomenin proximálního femuru krátkým proximálním femorálním hřebem. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl 2003; 70(31–38). 91. Pavelka T, Matějka J, Červenková H. Komplikace osteosyntézy krátkým proximálním femorálním hřebem. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl 2005; 72: 344–54. 92. Perez JV, Warwick DJ, Case CP, Bannister GC. Death after proximal femoral fracture an autopsy study. Injury 1995; May; 26(4): 237–40. 93. Peter CP, Cook WO, Nunamaker DM, Provost MT, Seedor JG, Rodan GA. Effect of alendronate on fracture healing and bone remodeling in dogs. J Orthop Res 1996 Jan; 14(1): 74–9. 94. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P, Boonen S, Preisinger E, Minne HW. Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review. J Bone Miner Res 2004; Aug; 19(8):1208–14.


Odborná část

Stránka 32 z 34

11


95. Powers PJ, Gent M, Jay RM, Julian DH, Turpie AG, Levine M, et al. A randomized trial of less intense postoperative warfarin or aspirin therapy in the prevention of venous thromboembolism after surgery for fractured hip. Arch Intern Med 1989; Apr; 149(4): 771–4. 96. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; Apr 15; 355(9212): 1295–302. 97. Protopsaltis, T.S., Ruch, D.S. Volar approach to distal radius fractures. J Hand Surg., 33-A, 2008, 958-965. 98. Pun KK, Chan LW. Analgesic effect of intranasal salmon calcitonin in the treatment of osteoporotic vertebral fractures. Clin Ther 1989; Mar-Apr; 11(2): 205–9. 99. Raaymakers EL, Marti RK. Non-operative treatment of impacted femoral neck fractures. A prospective study of 170 cases. J Bone Joint Surg Br 1991 Nov;73(6): 950–4. 100. Ravikumar KJ, Marsh GD. Internal fixation versus heimarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur – 13 year results of a prospective randomized study. Injury 2000; 31: 793–7. 101. Ring, D., Prommersberger, K., Jupiter, J.B. Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures ofthe distal part of the radius. J Bone Joint surg., 86-A, 2004, 1646-1652. 102. Rogmark C, Carlsson A, Johnell O, Sernbo I. A prospective randomised trial of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck of the femur: Functional outcomes for 450 patients at 2 years. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 183–8. 103. Rüedi, T. P., Buckley, E., Moran, Ch.G.: AO Principles of Fracture Management vol. 2 – Specific fractures, 2007, Thieme New York 104. Salvati EA, Pellegrini VD, Jr., Sharrock NE, Lotke PA, Murray DW, Potter H, et al. Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2000; Feb; 82(2): 252–70. 105. Sen, M.K., Strauss, N., Harvey, E.J. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal radius fractures using a pronator sparing approach. Tech Hand Up Extr Surg., 12, 2008, 2-6. 106. Schurch MA, Rizzoli R, Slosman D, Vadas L, Vergnaud P, Bonjour JP. Protein supplements increase serum insulin-like growth factor-I levels and attenuate proximal femur bone loss in patients with recent hip fracture. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1998; May 15; 128(10): 801–9. 107. Sikorski JM, Barrington R. Internal fixation versus hemiarthroplasty for the displaced subcapital fracture of the femur. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 1981; 63–B(3): 357–61. 108. Skinner P, Riley D, Ellery J, Beaumont A, Coumine R, Shafighian B. Displaced subcapital fractures of the femur: a prospective randomized comparison of internal fixation, hemiarthroplasty and total hip replacement. Injury 1989; Sep; 20(5): 291–3. 109. Sorenson RM, Pace NL. Anesthetic techniques during surgical repair of femoral neck fractures. A meta-analysis. Anesthesiology 1992; Dec; 77(6): 1095–104. 110. Souer, J.S., Lozano-Calderon, S.A., Ring, D. Predictors of wrist function and health status after operative treatment of fractures of the distal radius. J Hand Surg., 33-A, 2008, 157-163. 111. Squires B, Bannister G. Displaced intracapsular neck of femur fractures in mobile independent patients: total hip replacement or hemiarthroplasty? Injury 1999; Jun; 30(5): 345–8. 112. Swiontkowski MF, Hansen ST, Jr., Kellam J. Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft. A treatment protocol. J Bone Joint Surg Am 1984; Feb; 66(2): 260–8. 113. Štěpán JJ, Havelka S, Kamberská Z, Bernátová M. Epidemiologie der Osteoporose in der Tschechischen Republik. J Mineralstoffwechsel 2002; 9(3): 7–13. 114. Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, Soderqvist A, Tornkvist H. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2003; Apr; 85(3): 380–8.


Odborná část

Stránka 33 z 34

11


115. Unwin AJ, Thomas M. Dislocation after hemiarthroplasty of the hip: a comparison of the dislocation rate after posterior and lateral approaches to the hip. Ann R Coll Surg Engl 1994; Sep; 76(5): 327–9. 116. Vaculík J, Malkus T, Majerníček M, Podškubka A, Dungl P. Incidence zlomenin proximálního femuru. Ortopedie 2007; 1(2): 62–8. 117. van der Poest Clement E, Patka P, Vandormael K, Haarman H, Lips P. The effect of alendronate on bone mass after distal forearm fracture. J Bone Miner Res 2000; Mar; 15(3): 586–93. 118. van Vugt AB, Oosterwijk WM, Goris RJ. Osteosynthesis versus endoprosthesis in the treatment of unstable intracapsular hip fractures in the elderly. A randomised clinical trial. Arch Orthop Trauma Surg 1993; 113(1): 39–45. 119. Villar RN, Allen SM, Barnes SJ. Hip fractures in healthy patients: operative delay versus prognosis. British medical journal (Clinical research ed. 1986; Nov 8; 293(6556): 1203–4. 120. Wetherell RG, Hinves BL. The Hastings bipolar hemiarthroplasty for subcapital fractures of the femoral neck. A 10-year prospective study. J Bone Joint Surg Br 1990; Sep; 72(5): 788–93. 121. Wheelwright EF, Byrick RJ, Wigglesworth DF, Kay JC, Wong PY, Mullen JB, et al. Hypotension during cemented arthroplasty. Relationship to cardiac output and fat embolism. J Bone Joint Surg Br 1993; Sep; 75(5): 715–23. 122. Yamagata M, Chao EY, Ilstrup DM, Melton LJ, 3rd, Coventry MB, Stauffer RN. Fixed-head and bipolar hip endoprostheses. A retrospective clinical and roentgenographic study. J Arthroplasty 1987; 2(4): 327–41. 123. Yingjie H, Ge Z, Yisheng W, Ling Q, Hung WY, Kwoksui L, et al. Changes of microstructure and mineralized tissue in the middle and late phase of osteoporotic fracture healing in rats. Bone 2007 Oct; 41(4): 631–8.


Odborná část

Stránka 34 z 34

KKCCS0009, Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu

Recommend Documents