Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., Mráček M., Levý M. Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze přednosta Doc. MUDr. V. Visokai, Ph.D.
Úvod I.
Jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (KRC) se vyskytují až u 40% pacientů.
Nejčastěji v prvních dvou letech od stanovení diagnózy.
Radikální léčbu představuje chirurgická resekce.
Pětileté přežití po radikální operaci se pohybuje v rozmezí 11–58%1.
Medián přežití po chemoterapii je 20 měsíců1.
Medián přežití bez léčby 6 měsíců1.
1. Metcalfe MS, Mullin EJ, Maddern GJ. Choice of surveillance after hepatectomy for colorectal metastases. Arch Surg. 2004;139:749-754.
Úvod II.
Po radikální resekci primárního tumoru a jaterních metastáz dochází k progresi onemocnění u 60–70% pacientů.
Izolovaný relaps v játrech se vyskytuje až u 1/3 těchto nemocných.
Úvod III.
U pacientů s jaterním relapsem po hepatektomii je potenciálně kurativní léčebnou metodou opakovaná resekce jater.
K další hepatektomii je indikováno pouze 10–20% těchto pacientů.
Příčiny: 1. extrahepatální rozsev 2. neresekabilní postižení jater rozsahem či lokalizací (3. nedůvěra v onkologický efekt náročného výkonu)
Indikace k opakované resekci jater stejné jako u primární resekce
nepřítomnost neresekabilního extrahepatálního postižení dostatečná funkční rezerva plánovaného zbytku jater
celkový stav pacienta
Chirurgická taktika
Základním předpokladem úspěchu hepatektomie je dosažení R0 resekce.
Velikost negativního rozhodující1,2.
Uplatnění „parenchym šetřících resekcí“ – hepatopatie v důsledku onkologické léčby
resekčního
opakované
okraje
není
– možnost další recidivy a resekce jater 1. Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D. Effect of surgical margin status on survival and and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg 2005;241:715-22. 2. Hamady ZZ, Cameron IC, Watt J, Prasat RK, Toogood GJ, Lodge JP. Resection margin in patiens undergoing hepatectomy for colorectal liver metastasis: a critical appraisal of the 1 cm rule. Eur J Surg Oncol 2006;32:557-63.
Parenchym šetřící resekce jater
V naší praxi preferujeme s ohledem na tento požadavek neanatomické resekce (NAR).
NAR neznamená pouze povrchovou či klínovitou excizi.
Pomocí NAR lze odstranit i objemnou a hluboko uloženou metastázu na rozhraní několika segmentů.
Předpokladem je dokonalé peroperační sonografie.
zvládnutí
techniky
NAR
Peroperační sonografie staging onemocnění platí, že s počtem metastáz odhalených před operací, roste počet metastáz zjištěných peroperačně aspekcí, palpací, UZ vyšetřením → event. změna léčebné strategie
UZ navigace NAR v kterémkoliv okamžiku lze sledovat průběh resekční linie a její vztah k metastáze, velkým cévním a žlučovým kmenům
UZ navigace resekce sonda + kauter
resekční linie
metastáza
cévy
Vlastní výsledky n=104
v letech 1996–2008 bylo na chirurgické klinice 1. LF UK a FTNsP radikálně operováno pro jaterní metastázy KRC celkem 104 pacientů, u kterých bylo provedeno 124 R0 resekcí
17 pacientů (16,4%) podstoupilo 20 opakovaných radikálních operací, z toho 14 pts. 2x
3 pts. 3x rozsah jaterních resekcí NAR
19x
segmentektomie
7x
bisegmentektomie
3x
hemihepatektomie
2x
Vlastní výsledky n=104 Primární hepatektomie
Opakovaná hepatektomie
Počet 104
Počet 20
Morbidita 25%
p=0,66 HR=1,3
Mortalita 2,9% (3 pts.) Krevní ztráta 593 ml
Morbidita 30% Mortalita 0%
p=0,14
Krevní ztráta 835 ml
Vlastní výsledky n=104 Primární hepatektomie
Opakovaná hepatektomie
Relaps 60%
Relaps 65%
Izolovaný relaps v játrech 25%
Resekabilita 64%
intenzivní follow up + aktivní přístup ke zjištěnému relapsu
Izolovaný relaps v játrech 30%
Resekabilita 50%
Vlastní výsledky přežití v celém souboru pacientů (n=104)
1 r. – 87% 3 r. – 55% 5 r. – 39% medián 3,3 r.
Vlastní výsledky přežití pacientů s jednou hepatektomií (n=87) vs. přežití pacientů s opakovanou hepatektomií (n=17)
p=0,856
p=0,54
Imamura H., Hashimoto T., Kokudo N., Makuuchi M. Repeated liver resections for colorectal cancer liver metastases. In: Lipská L., Visokai V., et al. Recidiva kolorektálního karcinomu–pohled chirurga. Praha: Grada, 2009, in press.
Závěr
Opakovaná resekce jater pro metastázy KRC má ze všech terapeutických metod nejlepší vliv na dlouhodobé přežití.
Pacienti podstupující opakovanou resekci jater pro metastázy KRC netvoří žádnou specifickou kohortu stran indikace k operaci či dalšího průběhu nemoci.
Není rozdíl v perioperační morbiditě a mortalitě první a opakované hepatektomie, přestože opakovaná resekce je technicky náročnější.
Již při první resekci jater pomýšlet na možnost dalšího relapsu s nutností opakované hepatektomie (tj. šetřit zdravý parenchym a omezit vznik adhezí→otázka extenzivní mobilizace jater, rutinní cholecystektomie či disekce hepatoduodenálního ligamenta).
Děkuji za pozornost.
