1
Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové
Platnost od:
2.1.2013
Počet stran:
5
Přílohy:
nejsou
Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013
Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře Schválili: Přednosta kliniky Zástupce přednosty pro LP - radiační onkologie Zástupce přednosty pro LP - klinická onkologie Hlavní autor protokolu:
Datum: Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.
2.1.2013
MUDr. Milan Vošmik, Ph.D
2.1.2013
MUDr. Eugen Kubala
2.1.2013
MUDr. Jan Jansa
2.1.2013
Podpis:
KARCINOM MOČOVÉHO MĚCHÝŘE 1. Určení stadia, TNM klasifikace viz TNM Classification of Malignant Tumours, Seventh Edition 2. Diagnóza Neinvazivní karcinom Cystoskopie a vyšetření vývodných močových cest Bimanuální palpace v narkóze CT pánve (přisedlý nádor nebo high grade) Invazivní karcinom Krevní obraz, biochemické vyšetření Cystoskopie a vyšetření vývodných močových cest Bimanuální palpace v narkóze RTG srdce + plic CT (MRI) břicha a pánve Scintigrafie skeletu (pokud zvýšená alkalická fosfatáza nebo pokud příznaky) 3. LÉČBA Strategie léčby Ta low grade → sledování nebo jednorázová aplikace chemoterapie (do 24 hodin po výkonu)
Močový měchýř
2 Ta high grade → reTURB (zejména při absenci svaloviny) → intravezikální terapie (preferenčně BCG; nebo mitomycin) nebo sledování T1 low grade → reTURB → pokud reziduální choroba, poté intravezikální terapie (BCG) nebo cystektomie, pokud žádná reziduální choroba, poté intravezikální terapie (preferenčně BCG; nebo mitomycin) T1 high grade → reTURB → pokud reziduální choroba, poté intravezikální terapie (BCG) nebo cystektomie, pokud žádná reziduální choroba, poté intravezikální terapie (preferenčně BCG; nebo mitomycin) Tis → intravezikální terapie (BCG)
Recidiva po léčbě (Ta, T1, Tis): Cystoskopie a vyšetření vývodných močových cest → TURB → léčba dle parametrů recidivy; pokud recidiva po intravezikální terapii (Tis nebo Ta → změna intravezikální terapie nebo cystektomie, T1 high grade → cystektomie)
T2N0 → radikální cystektomie (s neoadjuvantní chemoterapií) nebo parciální cystektomie – přísně vybraní pacienti se solitární lézí (s neoadjuvantní chemoterapií) nebo maximální TURT a radikální chemoradioterapie T3N0 → radikální cystektomie (s neoadjuvantní chemoterapií) nebo maximální TURT a radikální chemoradioterapie T4aN0 → radikální cystektomie (s neoadjuvantní chemoterapií) nebo maximální TURT a radikální chemoradioterapie T4bN0 → radikální chemoradioterapie nebo chemoterapie N1 → (ke zvážení biopsie uzlin), chemoterapie nebo radikální chemoradioterapie M1 → chemoterapie Pozn. volba radikálního postupu i paliativní chemoterapie vždy s ohledem na výkonnostní stav pacienta a komorbidity Chirurgie Transuretrální resekce pro papilární útvar – resekce tumoru včetně svaloviny, reTUR s odstupem 6 týdnů v případě nekompletní resekce, absence svaloviny u high grade, multifokálních lézí, T1 tumoru Transuretrální resekce pro suspektní Tis – multiplikovaná biopsie, ke zvážení biopsie z prostatické uretry Transuretrální resekce pro přisedlý útvar – reTUR s odstupem 6 týdnů v případě absence svaloviny u high grade, T1 tumoru Močový měchýř
3
Radikální cystektomie: u mužů cystoprostatektomie, u žen bývá včetně hysterektomie. Ortotopické či heterotopická derivace, relativní kontraindikace ortotopické je Tis a postižení prostatické uretry, lymfadenektomie (společné ilické, vnitřní a zevní ilické, obturatorní lymfatické uzliny). Radioterapie Příprava ozařovacího plánu v trojrozměrném plánovacím systému na základě CT obrazu, lokalizace a simulace se provádí na CT simulátoru. Cílové objemy, dávka a frakcionace: GTV CTV1
PTV2
primární nádor, pozitivní uzliny močový měchýř + 10 mm, proximální 2 cm uretry (u muže celá prostata), uzliny – vnitřní a zevní ilické (event. distální společné ilické) primární nádor + 10 mm CTV1 + 10 mm odpovídá ohraničení dle skeletu pánve: kraniálně střed SI skloubení (nebo L5/S1) 1 cm pod foramina obturatoria kaudálně laterálně 1.5 cm vně kostěné pánve ventrálně 2 cm před přední stěnu měchýře dorzálně S2/S3 CTV2 + 10 mm
PTV1 PTV2
45 Gy, 1.8 Gy na frakci, 5 frakcí týdně 21.6 Gy, 1.8 Gy na frakci, 5 frakcí týdně
CTV2 PTV1
Kritické orgány rektum 60 Gy – méně než 45% objemu tenké střevo 15 Gy – méně než 120 cm3 50 Gy – méně než 5% objemu hlavice femuru 50 Gy – méně než 5% objemu
Technika a plánování Poloha a imobilizace poloha na zádech, ruce na prsou, podložka pod hlavu, podložka pod nohy, vyprázdněný měchýř pro velký objem, měchýř s náplní pro boost Plánovací CT Močový měchýř
4 L3/4 – 6 cm pod hrboly sedací rekonstrukce řezů 5 mm Zdroj záření lineární urychlovač, fotony 6 MV, popřípadě fotony 18 MV, technika IMRT či box technika Ozařování Pacient: vyprázdněný měchýř pro velký objem, měchýř s náplní pro boost Verifikace: kV zobrazení a nastavování na skelet pánve
Chemoterapie, imunoterapie Imunoterapie v gesci urologie Bezprostřední intravesikální chemoterapie Mitomycin 40 mg intravezikálně do 24 hodin po TUR-T (neaplikovat v případě rozsáhlé resekce či suspektní preforace) Intravesikální chemoterapie (zahájena do 4 týdnů po resekci) Mitomycin 40 mg intravezikálně jednou týdně 8 týdnů, dále jednou měsíčně 10 měsíců Systémová chemoterapie 1. linie cisplatina/gemcitabine D2 cisplatina 70 mg/m2 gemcitabin 1000 mg/m2 D1+8+15 (interval 4 týdny) karboplatina/gemcitabine karboplatina AUC 5-6 D1 gemcitabin 1000 mg/m2 D1+8 (interval 3 týdny)
MVAC methotrexat 30 mg/m2 vinblastin 3 mg/m2 doxorubicin 30 mg/m2 cisplatina 70 mg/m2 interval 4 týdny
D1,15,22 D1,15,22 D2 D2
2. linie gemcitabine 1000 mg/m2 D1+8+15 (interval 4 týdny) vinflunin
280-320 mg/m2 D1 (interval 3 týdny)
Močový měchýř
5
paklitaxel/karboplatina paklitaxel 175 mg/m2 D1 karboplatina AUC 5-6 D1 (interval 3 týdny) paklitaxel/cisplatina paklitaxel 135 mg/m2 D1 cisplatina 70 mg/m2 D2 (interval 3 týdny) Konkomitantní chemoterapie cisplatina 40 mg/m2 1x týdně během radioterapie 4. DISPENZARIZACE Ta low grade cystoskopie po 3 měsících, dále interval dle nálezu Ta high grade a T1 cystoskopie každých 3 -6 měsíců první 2 roky, dále interval dle nálezu, v úvahu zobrazení vývodných močových cest Po radikální léčbě: RTG srdce a plíce a CT břicha a malé pánve každých 3-12 měsíců první 2 roky, dále interval dle nálezu; cystoskopie každých 3-6 měsíců první 2 roky, dále interval dle nálezu
Močový měchýř
