Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem KKCVS0001

Příloha 4 - Výchozí rešerše vývoje klinických standardů v zahraničí

Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem KKCVS0001

Vypracoval autorský tým Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s týmem pro vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb a Národní sady ukazatelů zdravotních služeb. Hlavní autor Autor 1 Autor 2 Autor 3 Autor 4 Autor 5

Jméno, příjmení, tituly MUDr. Ondřej Škoda MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Doc. MUDr. Zbyněk Kalita, CSc. MUDr. Jiří Neumann MUDr. Miloš Suchý MUDr. Petr Tůma

Stav zpracování standardu: Standard schválený : Standard publikovaný: Vydáno: Platnost standardu:

Návrh standardu Komisí pro standardy OF www.odborneforum.cz 11.11.2008 od 11.11.2008

Pozice autora Člen výboru CVS ČNS JEP Člen výboru CVS ČNS JEP Předseda výboru CVS ČNS JEP Člen výboru CVS ČNS JEP Konzultant Národního referenčního centra Konzultant Národního referenčního centra

KKCVS0001, Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem (platnost od 11.11.2008) NESCHVÁLENÝ NÁVRH !!

Osnova: Osnova: ....................................................................................................................................... 2 Lexikon standardu ...................................................................................................................... 3 Základní informace o standardu ................................................................................................ 4 Zařazení standardu .............................................................................................................................. 4 Upravený název standardu ................................................................................................................................................ 4 Autorský obor .................................................................................................................................................................... 4

Zdůvodnění standardu ......................................................................................................................... 4 Způsob vývoje standardu ..................................................................................................................... 4 Autorský tým ..................................................................................................................................................................... 4 Konzultační tým ................................................................................................................................................................. 4 Oponentní tým .................................................................................................................................................................. 4 Vědecké ověření standardu ............................................................................................................................................... 5 Klasifikace vydaných doporučení ....................................................................................................................................... 5 Způsob ověřování péče podle standardu .......................................................................................................................... 5 Doporučená doba účinnosti standardu ............................................................................................................................. 5 Prohlášení o autorských právech a podmínkách distribuce .............................................................................................. 6

Popis standardu .......................................................................................................................... 7 Vývojový diagram procesu péče .......................................................................................................... 7 Odborné a klinické vymezení standardu ............................................................................................. 8 Obory, kterých se standard týká ........................................................................................................................................ 8 Oblasti péče, kterých se standard týká .............................................................................................................................. 8 Kritické diagnózy, kód a název ........................................................................................................................................... 8 Kritické výkony, kód a název, kritický materiál, kód a název ............................................................................................. 8 Negativní klinické vymezení, kód a název .......................................................................................................................... 9 Jiné kritické klasifikace ...................................................................................................................................................... 9 Klíčová slova česká............................................................................................................................................................. 9 Klíčová slova anglická ........................................................................................................................................................ 9

Kvalifikační a technické požadavky poskytovatele .............................................................................. 9 Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení ........................................................................................................ 9 Technické požadavky ....................................................................................................................................................... 10 Personální kvalifikační požadavky ................................................................................................................................... 11 • Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické požadavky .......................................................................... 11

Popis nemoci a procesu péče ............................................................................................................ 12 Vymezení nemoci ............................................................................................................................................................ 12 Charakteristiky počátečního stavu a podmínky zahájení péče ........................................................................................ 13 • Souhrn doporučení vstupních kriterií standardu .................................................................................................. 14 Vlastní proces péče .......................................................................................................................................................... 14 • Souhrn doporučení pro část procesu péče ........................................................................................................... 17 Výstup procesu péče ....................................................................................................................................................... 18

Výsledky ............................................................................................................................................. 19 Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocení procesu................................................................................... 19 Doporučená kritéria a indikátory kvality péče ................................................................................................................. 19 Ekonomické aspekty standardu ....................................................................................................................................... 24 Informace důležité pro pacienty...................................................................................................................................... 24 • Souhrn doporučení pro část výsledků ................................................................................................................... 26

Odkazy na literaturu .......................................................................................................................... 26 Platné legislativní normy České republiky: ...................................................................................................................... 26 Odborné literární odkazy, zahraničí: ............................................................................................................................... 26 Odborné literární odkazy prací autorů standardu: .......................................................................................................... 27

Národní Referenční Centrum, ODBORNÉ FÓRUM

Stránka 2 z 27


Lexikon standardu Zkratka ČLS JEP

LDN ZZS CT NIHSS

Název Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně Mozkový infarkt European Stroke Organization Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti Léčebna dlouhodobě nemocných Zdravotnická záchranná služba Computed tomography National Institute of Health Stroke Scale

CMP JIP OD MRI PZT SZP ÚPS ARO RZP DSA

Cévní mozková příhoda Jednotka intenzivní péče Ošetřovací den Magnetic resonance imaging Prostředky zdravotnické techniky Střední zdravotnický personál Ústavní pohotovostní služba Anesteziologicko - resuscitační oddělení Rychlá záchranná pomoc Digitální subtrakční angiografie

SPECT

Single photon emission computed tomography hexametylpropylenaminooxim Recombinant tissue plasminogen activator Ministerstvo zdravotnictví ČR CT angiografie Ultrazvuk Zvlášť účtovaný léčivý přípravek Randomized controlled trial

MI ESO CVS ČNS

HMPAO rtPA MZd ČR CTAG UZ ZULP RCT


Výklad Počítačová tomografie NIHHS škála - standardizované neurologické vyšetření sloužící k popsání deficitu u pacientů s iktem Magnetická rezonance Specializované rentgenové vyšetření cév s použitím kontrastních látek s následným digitálním zpracováním obrazu včetně možnosti jeho dalšího počítačového zpracování Jednofotonová emisní počítačová tomografie Rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu Typ vědeckého experimentu často používaného pro testování účinnosti a efektivnosti zdravotních služeb nebo zdravotnických technologií.

Stránka 3 z 27


Základní informace o standardu Zařazení standardu Upravený název standardu KKCVS0001 Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem (MI)

Autorský obor Neurologie

Zdůvodnění standardu Závažné cévní onemocnění, které je 2. - 3. nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity. Zlepšující se možnosti terapeutického ovlivnění v zejména časných fázích vyžadují zavádění a kontrolu adekvátních postupů, které je vhodné standardizovat. Existuje literárně podložený předpoklad, že dodržování vhodně navrženého standardu zvyšuje kvalitu péče v akutním stavu, vyjádřenou především výsledkovými ukazateli a kvalitu dlouhodobých výsledků vyjádřených lepším funkčním stavem a nižší závislostí pacientů na ošetřovatelské podpoře.

Způsob vývoje standardu Standard byl vyvíjen členy Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP na základě inspirace sady standardů vyvinutých organizací European stroke organization (ESO) vydaných pod názvem – Standardy pro diagnostiku a léčbu mozkových příhod, verze 2003 a 2008. Autorský tým připravil standard, který byl uveřejněn v publikaci Verlag Dashofer a v časopisu Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie.

Autorský tým Hlavní autor Autor 1 Autor 2 Autor 3

Jméno, příjmení, tituly MUDr. Ondřej Škoda MUDr. Robert Mikulík, Ph.D. Doc. MUDr. Zbyněk Kalita, CSc. MUDr. Jiří Neumann

Pozice autora Člen výboru CVS ČNS JEP Člen výboru CVS ČNS JEP Předseda výboru CVS ČNS JEP Člen výboru CVS ČNS JEP

Konzultační tým Konzultant 1

Jméno, příjmení, tituly Nezjištěno

Pozice konzultanta Nezjištěno

Oponentní tým Hlavní oponent Oponent 1

Jméno, příjmení, tituly Nezjištěno

Pozice autora Nezjištěno

Nezjištěno

Nezjištěno


Stránka 4 z 27


Oponent 2 Oponent 3

Nezjištěno Nezjištěno

Nezjištěno Nezjištěno

Standard nebyl dosud konzultován s žádnými odborníky jiných odborných společností, je však vhodné doplnit konzultace minimálně v oborech logopedie, klinické psychologie, fyzioterapie a ošetřovatelství.

Vědecké ověření standardu Stávající stav Tým při vývoji standardu považoval za dostatečné převzetí vědeckých důkazů, které vycházejí z Recommandation for stroke therapy (ESO) 2008 a z vlastních prací členů autorského týmu (viz. Kapitola Odkazy na literaturu)

Navrhované řešení Detailní rozpracování vědeckých důkazů bude provedeno až po vypracování a všeobecné akceptaci metodiky evidence based medicine

Klasifikace vydaných doporučení Tabulka 1. Definice průkaznosti pro standard ([European Stroke Initiative, 2000], modifikovaný podle Adamse a kolektivu [1994]) Úroveň I

Popis/zdroje Nejvyšší úroveň průkaznosti a) Primární výstup RCT (randomizované, kontrolované studie) s adekvátní velikostí vzorku b) Meta-analýza nejlepších RCT II Střední úroveň průkaznosti a) Randomizované studie menšího rozsahu či významu b) Předdefinované sekundární poznatky významných RCT III Nižší úroveň průkaznosti a) Prospektivní případové studie se skupinou souběžných nebo retrospektivních kontrol b) Následně provedené analýzy významných RTC IV Neurčená úroveň průkaznosti a) Méně významné nekontrolované příkladové studie b) Všeobecná odborná shoda (konsensus) i přes neexistující důkazy Převzato z ESO http://www.eusi-stroke.com/

Způsob ověřování péče podle standardu Zatím není v běžné praxi prováděno žádné praktické ověřování. Autoři zvažují vypracování návrhu metodiky klinického auditu nemocnic zavádějících iktový program

Doporučená doba účinnosti standardu Dva roky


Stránka 5 z 27


Prohlášení o autorských právech a podmínkách distribuce Standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s používáním a šířením souvisejících dokumentů o standardu je upraven dohodou mezi autorským kolektivem a Národním referenčním centrem.


Stránka 6 z 27


Popis standardu Vývojový diagram procesu péče Pacient s podezřením na cévní mozkovou příhodu (příznaky iktu)

RZP (krajské, okresní, jiné záchranné systémy)

Nemocnice s IC (iktovým centrem) I. nebo II. typu

zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění posouzení stavu oxygenace (event. suplementace kyslíku), léčba symptomatická (entiemetika, anxiolytika apod.)

CT vyšetření, popř. NMR

Cévní mozková příhoda prokázána? ANO

Cévní mozková příhoda prokázána

NE

Diferenciální diagnostika, jiné onemocnění

SAH (Subarachnoidální hemoragie) Neurochirurgie Hemoragický iktus IJ (iktová jednotka) Ischemický iktus

Praktický lékař

Ošetření do 3 hodin

Ošetření nad 3 hodiny

Trombolýza

Antitrombotická léčba

Rehabilitace

Dlouhodobá sekundární prevence: antiagregační antikoagulační chirurgická a endovaskulární rizikové faktory: hypertenze, lipidy, kouření, DM


Stránka 7 z 27


Odborné a klinické vymezení standardu Obory, kterých se standard týká • • • • •

Neurologie Interna Fyzioterapie Radiodiagnostika Intenzivní medicína

Oblasti péče, kterých se standard týká • • • • • • • • • •

Akutní lůžková péče standardní Akutní lůžková péče intenzivní Následná lůžková péče LDN Následná lůžková péče ošetřovatelská Následná lůžková péče rehabilitační Ambulantní péče ústavní (nemocnice, polikliniky) Péče praktických lékařů Péče ambulantních specialistů Neodkladná péče (ZZS) Laboratorní medicína Diagnostika "in vivo"

Kritické diagnózy, kód a název Kód I630 I631 I632 I633 I634 I635 I636 I638 I639 I64

Název Mozkový infarkt způsobený trombózou přívodných mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený embolií přívodných mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou mozkových tepen Mozkový infarkt způsobený mozkovou žilní trombózou, nehnisavou Jiný mozkový infarkt Mozkový infarkt, NS Cévní příhoda mozková (mrtvice) neurčená jako krvácení nebo infarkt

Kritické výkony, kód a název, kritický materiál, kód a název V rámci diagnostického postupu je požadováno včasné provedení CT mozku a v indikovaných případech provedení trombolýzy. Trombolýzu lze identifikovat podle vykázaných ZULP. Ostatní výkony jsou alternativní, jedná se například o transluminární angioplastiku, karotickou endarterectomii, duplexní sonografii tepen atd. Kód 89611 89613 89615 89617

Název CT vyšetření hlavy nebo těla nativní a kontrastní CT vyšetření bez použití kontrastní látky do 30 skenů CT vyšetření s větším počtem skenů (nad 30), bez použití kontrastní látky CT vyšetření kteréhokoliv orgánu nebo oblasti s aplikací k. l. intravazálně, případně intrathekálně nebo intraventrikulárně


Stránka 8 z 27


89619

CT vyšetření těla s podáním k. l. per os, event. per rectum. Trombolýza

Negativní klinické vymezení, kód a název Vyloučení intrakraniálního krvácení, úrazů, nádorové expanze a jiných stavů vedoucích k podobným příznakům

Jiné kritické klasifikace NIHSS - National Institute of Health Stroke Scale, Rankin Scale (disability), Bartel Index

Klíčová slova česká iktus, cévní mozková příhoda, mozkový infarkt, prevence, akutní léčba iktu, iktová jednotka, rehabilitace

Klíčová slova anglická stroke, prevention, acute stroke therapy, stroke unit, rehabilitation

Kvalifikační a technické požadavky poskytovatele Kvalifikace instituce poskytovatele a jejích oddělení Přednemocniční péče Záchranná služba (územní, lokální) s určeným cílovým nemocničním zařízením, vyhláškou dané technické a personální předpoklady poskytnout adekvátní přednemocniční péči pacientům s akutní CMP.

Nemocniční péče 1.

V akutní fázi probíhá péče optimálně na JIP odbornosti 2I9, vybavené pro ošetřovací den intenzivní péče minimálně 00057 podle Vyhlášky č. 101/2002 Sb., jejímiž variantami jsou: a) Samostatná iktová jednotka b) Iktová lůžka jako součást širší neurologické JIP

2.

JIP iktového centra, vybavená pro ošetřovací den intenzivní péče vyššího stupně, minimálně 00055. V této variantě jde o nadregionální superkonziliární pracoviště.

3.

V případě potřeby resuscitační péče je tato realizována zpravidla na oddělení ARO. Na JIP odbornosti 2I9 může být takový charakter péče poskytnut jen v těch případech, jsou-li splněna technická a personální kritéria pro ošetřovací den resuscitační péče daná vyhláškou MZd ČR č.134/1998 Sb., v platném znění.

4.

V akutní fázi může být péče v indikovaných případech (jako je neurochirurgický zákrok, významná interní komorbidita atd.) poskytnuta i na jiné JIP zabývající se péčí o pacienty s CMP (interní, neurochirurgická atd.) a vybavené minimálně pro OD typu 00057, optimálně 00055.

5.

Hospitalizace na iktových jednotkách snižuje mortalitu a morbiditu oproti hospitalizaci pacientů s CMP na standardních lůžkách. Cílem je tudíž hospitalizovat co nejvíce pacientů na specializovaných iktových jednotkách.


Stránka 9 z 27


6.

Pacienty v příznivém zdravotním stavu, stabilizované pacienty a/nebo pacienty přijaté s časovým odstupem od vzniku MI, lze také hospitalizovat na standardním neurologickém oddělení event. i na jiném nemocničním oddělení (interním, geriatrickém) zabývajícím se péčí o pacienty s CMP s 24 hodinovou konziliární neurologickou službou a nepřetržitou dostupností komplementu. Hospitalizace na specializované iktové jednotce je i v těchto případech nicméně preferována.

7.

Po stabilizaci zdravotního stavu může být pacient doléčen na standardním lůžku neurologického, interního, neurochirurgického, geriatrického nebo rehabilitačního oddělení.

Následná péče 1.

Optimálně v domácím prostředí, s podílem praktického lékaře, odborných lékařů (oboru neurologie a fyzioterapie, event. interního lékařství), odborných vysokoškolských pracovníků (psychologa, logopéda), středního zdravotního personálu (sestry domácí péče, rehabilitačních pracovníků) a sociálních institucí (pečovatelská služba apod.).

2.

V případě trvající potřeby chronické hospitalizace lůžko následné péče rehabilitačního typu, léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN) nebo oddělení chronické intenzivní péče.

Technické požadavky Přednemocniční péče Vozidlo zdravotnické záchranné služby s předepsanou výbavou dle Vyhlášky č. 434/92 Sb., v platném znění.


Jde o vybavení standardního pracoviště JIP dle Vyhlášky 134/98 Sb., v platném znění, způsobilého pro poskytování ošetřovacích dnů intenzivní péče minimálně 00057, optimálně 00055. JIP iktového centra je vybavena minimálně pro ošetřovací dny 00055, optimálně 00053.

2.

Je nezbytná nepřetržitá dostupnost laboratorního komplementu (biochemie, hematologie, event. nukleární medicína), RTG a CT nebo MRI. Nejpozději do 24 hodin je nezbytná dostupnost sonografického vyšetření extrakraniálních tepen, optimálně i transkraniální sonografie a katetrizační angiografie. Pro iktové centrum je nutná nepřetržitá dostupnost angiografie, neuroradiologických, neurochirurgických a cévně chirurgických intervencí. Výhodná je nepřetržitá dostupnost neurosonologického vyšetření.

3.

Standardní lůžkové neurologické oddělení je vybaveno v souladu s požadavky Vyhlášky 134/98 Sb., v platném znění, pro poskytování ošetřovacího dne 00001. Vhodná je dostupnost medicinálních plynů (kyslík), lineárních dávkovačů nebo infusních pump, EKG a oxymetrů.


V případě pobytu na lůžku následné péče jsou potřebné pomůcky (PZT) v majetku zdravotnického zařízení a v souladu se Zákonem č. 48/97 Sb. jsou pacientovi poskytovány po dobu hospitalizace.

2.

V případě domácí péče kromě standardního vybavení ordinací příslušných lékařů a zdravotnických pracovníků, je nutno vybavit pacienta pomůckami a zdravotnickou technikou, které jsou nezbytné pro vykonávání jeho základních potřeb, zajištění soběstačnosti, pohyblivosti, případně k zabránění komplikací (hůl, toaletní křeslo, vozík, chodítko, nástavec na WC, antidekubitální matrace, polohovací lůžko atd.).


Stránka 10 z 27


Personální kvalifikační požadavky Přednemocniční péče Tým zdravotnické záchranné služby (lékař ZZS, SZP – záchranář, řidič)


Vedoucím JIP je lékař s atestací vyššího stupně a s erudicí v intenzivní péči, diagnostice a terapii CMP.

2.

Ústavní pohotovostní služba (ÚPS) musí být zajištěna lékařem s neurologickou specializací, přičemž minimálně formou příslužby musí být dostupný neurolog s atestací vyššího stupně (bude asi nutná úprava atestací podle nové zákonné normy!)

3.

Dalšími členy týmu jsou lékaři s neurologickou specializací pracující na JIP a specializované sestry.

4.

Je nezbytná dostupnost rehabilitačního lékaře a pracovníků, logopéda, klinického psychologa, internisty se zkušenostmi v intenzivní péči, radiologa a anesteziologa. Pro iktové centrum je rovněž nutná dostupnost lékaře se specializací v intervenční neuroradiologii, dále neurochirurga a/nebo cévního chirurga.

5.

Odbornou garanci za péči poskytovanou na iktových lůžkách neurologické JIP má vedoucí příslušného lůžkového neurologického pracoviště, na ostatních JIP a ARO vedoucí lékař příslušného pracoviště.


V ústavních rehabilitačních zařízeních je pacient v péči rehabilitačních lékařů.

2.

V zařízeních následné péče koordinuje péči o pacienta ošetřující lékař, zpravidla geriatr, internista, rehabilitační lékař apod.

3.

V domácích podmínkách koordinuje následnou péči o pacienta registrující praktický lékař ve spolupráci s lékařem ve specializované cerebrovaskulární poradně nebo v odborné ambulanci, která tyto pacienty dispenzarizuje. Na odborné péči se podílí neurolog, internista, event. kardiolog, psychiatr, psycholog, rehabilitační lékař, logopéd. Střední zdravotní personál je zastoupen rehabilitačními pracovníky a sestrami domácí péče. U nesoběstačných pacientů je žádoucí rovněž péče pracovníků sociální péče – pečovatelské služby.

Souhrn doporučení pro část kvalifikační a technické požadavky Pořadí 1 2

Doporučení Pacienti s cévní mozkovou příhodou by měli být léčeni na specializovaných iktových jednotkách Cévní mozková příhoda je akutní stav, který vyžaduje neprodlené odeslání pacienta do nemocnice a zahájení odpovídající léčby. Převoz pacienta probíhá rychlou záchrannou službou, do kvalifikovaných zdravotnických zařízení, způsobilých k diagnostice a léčbě cévních mozkových příhod.


Úroveň I. III.

Stránka 11 z 27


Popis nemoci a procesu péče Vymezení nemoci Definice onemocnění Mozkový infarkt (MI) je podle kritérií Světové zdravotnické organizace definován jako rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, bez přítomnosti jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulárního onemocnění. Z definice vyplývá, že do doby uplynutí prvních 24 hodin od vzniku příznaků není možno potvrdit diagnózu MI. Přesto každý pacient se známkami ložiskového mozkového postižení je po tuto dobu pokládán za pacienta s diagnózou MI až do uplynutí prvních 24 hodin, kdy je diagnóza potvrzena, nebo do okamžiku kompletního odeznění neurologického postižení v prvních 24 hodinách. MI je nejčastěji způsoben uzávěrem mozkové tepny trombem či embolem.

Patofyziologie MI je způsoben uzávěrem nebo zúžením mozkových cév s výrazným snížením průtoku krve, které vede k ischemizaci části mozkové tkáně. Zdaleka nejčastějším mechanismem je částečný nebo úplný uzávěr intrakraniální tepny většinou v důsledku embolizace z proximálně uloženého zdroje (krční tepny, aortální oblouk, srdce). Jindy může jít o uzávěr perforujících arteriol při jejich mikroangiopatii. Méně často jde o uzávěr krční tepny, intrakraniální postižení velkých tepen, trombózu žilního splavu nebo případně kombinaci více faktorů (zejména hypotenze, arytmie srdeční), na základě kterých vznikají hemodynamicky podmíněné infarkty. V nepříznivém případě je konečným stavem nekróza a apoptóza mozkových buněk v oblasti ischémie (těžké hypoperfúze).

Rizika a příčiny onemocnění MI je z hlediska příčiny heterogenním onemocněním. Nejčastější příčiny jsou: • Ateroskleróza s postižením krčních a méně často intrakraniálních tepen • Embolizace z kardiálního nebo jiného centrálního zdroje • Mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty Méně časté příčiny jsou: • Disekce krční tepny • Trombofilní stavy • Trombóza mozkového žilního splavu • Paradoxní embolizace (nejčastěji otevřeným foramen ovale) • Vaskulitidy a vaskulopatie • Vasospasmy při subarachnoidálním krvácení • Infekce • Genetická a další onemocnění

Klasifikace onemocnění Dle etiopatogeneze •

Kardioembolizační - mezi nejvýznamnější příčiny patří fibrilace síní, chlopenní náhrady, myxom síně, infekční endokarditida, stav po infarktu myokardu (do 4 týdnů), trombus v levé komoře nebo levé síni, akinetický segment levé komory, dilatační kardiomyopatie a další.


Stránka 12 z 27


• • • •

Onemocnění velkých tepen - většinou u pacientů se stenózou karotidy nad 50% a nálezem infarktu ve stejnostranné kortikosubkortikální oblasti nebo subkortikální oblasti velikosti > 1,5 cm. Onemocnění malých tepen (lakunární infarkty) – ischémie v subkortikální oblasti, typicky v bazálních gangliích, thalamu či mozkovém kmeni do velikosti 1,5 cm. Klinické projevy jsou izolovaný motorický deficit, izolovaný sensitivní deficit, izolovaný sensomotorický deficit nebo ataktická hemiparéza. Jiné příčina - kolagenózy, vaskulitidy, nezánětlivé vaskulopatie (fibromuskulární dysplazie, Moya moya, amyloidní angiopatie a další), trombóza žilního splavu. Nezjištěná příčina

Dle postižené tepny na povodí a. cerebri anterior, a. cerebri media, a. cerebri posterior, vertebrobazilární povodí, perforující arterioly a další.

Epidemiologie onemocnění Incidence a náklady na péči Mozkové infarkty tvoří 80-85% všech cévních mozkových příhod (CMP). V ČR je roční incidence MI okolo 250 případů na 100 000 obyvatel. Celkové roční náklady na nemocniční péči MI jsou odhadovány na 1,25 miliardy Kč.

Charakteristiky počátečního stavu a podmínky zahájení péče Anamnéza a klinický obraz při zahájení péče Anamnéza Anamnéza a klinický obraz jsou u MI většinou charakterizovány náhlým vznikem příznaků ložiskového postižení mozku jako: • slabost až ochrnutí nebo porucha citlivosti poloviny těla (hemiparéza až hemiplegie, hemihypestézie i hemidysestézie), • porucha symbolických funkcí (zejména fatická porucha), • náhle vzniklá nevysvětlitelná závrať nebo náhlé pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky, • náhlá porucha ostrosti vidění, diplopie, • amauróza, zpravidla jednostranná, • další neurologické příznaky podle lokalizace léze.

Klinický obraz MI se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie centrálního (mozkového) původu podle teritoria postižené mozkové tepny - slabostí až ochrnutím a/nebo poruchou citlivosti poloviny těla, poruchou symbolických funkcí, deviací hlavy a očních bulbů, pohledovou parézou, výpady zorného pole, diplopií, náhle vzniklou nevysvětlitelnou závratí nebo náhlým pádem ve spojení s předchozími centrálními neurologickými příznaky, amaurózou (zpravidla jednostrannou), event. dalšími symptomy dle lokalizace léze. Bolest hlavy bývá přítomna vzácněji než u mozkového krvácení. K dalším vzácnějším symptomům patří úvodní zvracení, porucha vědomí nebo epileptické paroxysmy.

Prevence vzniku onemocnění Primární prevence 1.

Primární prevence je zaměřena především na omezení kuřáckých návyků, ovlivnění stravovacích návyků, podporu přiměřených fyzických aktivit a redukci tělesné hmotnosti, léčbu hypertenze, srdečních onemocnění, hyperlipidémie, cukrovky a dalších souvisejících onemocnění.


Stránka 13 z 27


2.

Prevence cerebrovaskulárních onemocnění je jednou z priorit zdravotní politiky státu.

3.

Nezbytné je zajištění dostatečné informovanosti veřejnosti o příznacích CMP a nutnosti okamžitého přivolání RZP při vzniku příznaků.

Souhrn doporučení vstupních kriterií standardu Pořadí 1

2

3

Doporučení Mozkový infarkt (MI) je definován jako rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového mozkového postižení, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti, bez přítomnosti jiných zřejmých příčin než cerebrovaskulárního onemocnění. MI je nejčastěji způsoben uzávěrem mozkové tepny trombem či embolem. MI je z hlediska příčiny heterogenním onemocněním. Nejčastější příčiny jsou: Ateroskleróza s postižením krčních a méně často intrakraniálních tepen Embolizace z kardiálního nebo jiného centrálního zdroje Mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty MI se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie centrálního (mozkového) původu podle teritoria postižené mozkové tepny

Úroveň I.

II.

I.

Vlastní proces péče Diagnostika a diferenciální diagnostika Zahrnuje provedení diagnostických testů - viz níže. U pacientů indikovaných k trombolýze by doba od příjezdu pacienta do nemocnice k zahájení léčby neměla přesáhnout 60 minut.

Přednemocniční péče 1.

Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného pacienta.

2.

Všichni pacienti by měli být přivezeni do nemocnice disponující iktovou jednotkou nebo iktovým týmem. Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení trombolytické terapie, měl by být směrován do nemocnice schopné poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 3 hodinách) nebo event. intraarteriální trombolýzu (v prvních 6 hodinách).


Po příjezdu pacienta do nemocnice, musí být provedeny následující diagnostické testy a vyšetření: a) Změření krevní tlaku b) Změření saturace kyslíku u pacientů s podezřením na dechovou insuficienci nebo při známkách hypoxie c) Neurologické vyšetření d) Laboratorní vyšetření: krevní obraz, biochemický skreening a koagulace e) CT nebo MRI mozku (ve většině případů půjde o vstupní vyšetření) f) EKG vyšetření


Stránka 14 z 27


g) Ultrazvukové vyšetření extrakraniálních a intrakraniálních tepen. Toto vyšetření lze v individuálních případech nahradit jiným cévním vyšetřením (CT angio, MR angio, DSA). 2.

Urgentnost je dána latencí, s jakou se pacient dostaví do nemocnice. U pacientů s možnou indikací k trombolýze musí být vyšetření provedena do 60 minut od jejich příjezdu (vyjma bodu f), není-li toto vyšetření akutně dostupné)

3.

Další možná vyšetření a) Interní a/nebo kardiologické vyšetření b) Speciální sonografické vyšetření (např. detekce mikroembolizací, stanovení cerebrovaskulární rezervní kapacity atd.) c) Vyšetření mozkových cév pomocí CT angiografie, MR angiografie či DSA d) Vyšetření magnetickou rezonancí (jako alternativa je už v základních vyšetřeních) e) Transtorakální a transezofageální echokardiografie f) Holterovo monitorování ekg a TK g) Speciální laboratorní a genetická vyšetření, včetně vyšetření trombofilních stavů h) SPECT mozku metodou HMPAO včetně stanovení cerebrovaskulární rezervní kapacity i) Elektroencefalografie, případně další elektrodiagnostika j) Perfúzní vyšetření mozku pomocí CT nebo MR

Následná péče Základní ambulantní dispenzární péče dle Vyhlášky 60/1997 Sb. probíhá v neurologické ambulanci, optimálně ve specializované cerebrovaskulární poradně. Doplňková péče podle potřeby v ambulanci interní, kardiologické atd. Kontroly základních fyziologických parametrů, zejména krevního tlaku, zajišťuje registrující praktický lékař. Je indikované provedení vyšetření uvedených v bodě 3 výše sloužící k precizní diagnostice etiologie MI a k uskutečnění potřebných preventivních opatření včetně nasazení adekvátní sekundárně preventivní terapie. U pacientů s prokázanou cévní patologií (uzávěr nebo stenóza) jsou indikovaná periodická neurosonologická vyšetření – viz standard č. 13.3, 13.4, 13.6 – Verlag-Dashöfer.

Základní léčba U MI je léčba závislá na časovém faktoru (princip farmakologického okna) a příčině.

Přednemocniční terapie Přednemocniční péči zajišťuje většinou záchranná zdravotnická služba a spočívá v Zajištění vitálních funkcí. Zajištění žilního přístupu Péče o dýchací cesty, podání kyslíku v případě hypoxie nebo podezření na dechovou insuficienci Podání antihypertenziv při TK nad 220/120 mmHg nebo při známkách kardiálního či renálního selhání. TK je doporučeno snižovat pomalu a maximálně do hodnot systol./diastol. TK 180/110 mmHg - blíže viz standard léčby hypertenze u pacientů s CMP. Symptomatická terapie dle stavu pacienta (antiemetika, anxiolytika, antikonvulziva atd.)

Nemocniční terapie Obecná a) Monitorování vitálních a neurologických funkcí na iktové jednotce (jednotce péče o pacienty s CMP) nebo na běžném oddělení b) Zajištění funkce plic a ochrany dýchacích cest c) Péče o kardiovaskulární systém, včetně léčby přidružených a nových srdečních onemocnění, zejména arytmií a srdečního selhání. d) Regulace krevního tlaku - blíže viz standard léčby hypertenze u pacientů s CMP. e) Monitorování metabolismu glukózy, při hladině cukru v krvi nad 10 mmol/l je doporučena léčba inzulínem


Stránka 15 z 27


f) g)

Monitorování tělesné teploty, antipyretika se podávají při tělesné teplotě nad 37,5 °C. Nutná je okamžitá léčba infekce Zajištění nutrice s korekcí elektrolytů a tekutin

Specifická a) Do tří hodin od nástupu MI v indikovaných případech intravenózní aplikace rtPA (0,9 mg/kg; maximálně 90 mg), kdy je 10% dávky podáno jako bolus a následuje infuze po dobu 60 minut. b) V případě akutní bazilární okluze intraarteriální (případně intravenózní) aplikace rtPA pouze ve specializovaných centrech. c) U všech pacientů s MI je indikována časná antiagregační medikace v případě, že není indikována antikoagulační nebo trombolytická terapie d) Obecné použití plné dávky heparinu, nízkomolekulárního heparinu či heparinoidů po MI se nedoporučuje. U vybraných indikací (např. fibrilace síní, jiné srdeční zdroje s vysokým rizikem opakované embolizace, arteriální disekce či závažná symptomatická arteriální stenóza) lze použít heparin v plné dávce. e) U léčiv jako jsou neuroprotektiva, rheologika, kortikoidy a u hemodiluce nebyl dosud prokázán obecně přesvědčivý efekt v léčbě MI. Vazodilatancia jsou kontraindikována. f) Do 6 hodin od nástupu MI lze indikovat intraarteriální aplikaci rtPA, a to pouze ve specializovaných centrech a v individuálních případech.

Následná a rehabilitační péče 1.

Cílem rehabilitační péče (institucionální nebo ambulantní) je: • podpora návratu mozkových funkcí, nácvik denních činností a aktivního pohybu s využitím pomůcek k dosažení maximální míry soběstačnosti • motivace pacienta k aktivnímu přístupu • reedukace řeči (logopedická péče o fatické poruchy), snižování následků kognitivních poruch, ovlivňování poruch polykání, nácvik substitučních mechanizmů • předcházení a ovlivňování komplikací, jako jsou kloubní afekce, např. zmrzlé rameno, kontraktury, spastické postižení pohybového aparátu • psychoterapeutické působení ke zmírnění psychiatrických následků včetně deprese • pracovní rehabilitace s cílem resocializace a návratu pracovní schopnosti

2.

Aktivní rehabilitace by měla optimálně probíhat tak dlouho, dokud lze objektivně pozorovat zlepšení neurologického deficitu.

3.

Potřeba dlouhodobé ošetřovatelské péče a sociální pomoci je dána stupněm funkčního postižení, mírou způsobilosti pro denní úkony, mírou nezávislosti a také kvalitou rodinného zázemí. Domácí ošetřovatelská péče je výhodnější než institucionální a musí být vytvářeny podmínky pro její maximální využití.

4.

Lázeňská péče je součástí rehabilitační léčby nemocných s CMP a provádí se v zařízeních splňujících nezbytné podmínky (viz indikační seznam – Vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost a doporučené postupy).

Ambulantní péče Ambulantní péče o pacienty s cerebrovaskulárními chorobami je specializovaným druhem neurologické péče, který je plně zaměřen na vyšetřování, léčení a dispenzární sledování nemocných po prodělané CMP. Frekvenci dispenzárních prohlídek v cerebrovaskulárních poradnách s přihlédnutím k typu CMP, klinickému stavu, nálezům stenóz, provedeným rekonstrukčním nebo rekanalizačním výkonům upravuje Vyhl. č. 60/ 1997 Sb. MZd ČR ve smyslu přílohy vyhlášky dle § 1.


Stránka 16 z 27


Prevence a léčba komplikací a)

U imobilních pacientů s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy po prodělaném MI se doporučuje podat heparin nebo nízkomolekulární heparin v dávce miniheparinizace v rámci prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie, přestože existuje mírně vyšší riziko dodatečného nitrolebního krvácení. b) Infekce vzniklé po MI musí být léčeny vhodnými antibiotiky. Aspirační pneumonii lze předcházet vyšetřením pacientovy schopnosti polykat a v případě dysfagie vyživováním nazogastrickou sondou. c) Časná mobilizace pacienta po MI pomáhá předcházet četným komplikacím, včetně vzniku aspirační pneumonie, hluboké žilní trombózy a dekubitů. d) Doporučuje se podávat antikonvulziva za účelem profylaxe recidiv epileptických záchvatů. e) Preventivní podávání antikonvulziv pacientům po čerstvém IM, u kterých se dosud záchvaty nevyskytly, se nedoporučuje. f) U pacientů s depresí je doporučována nefarmakologická a farmakologická antidepresivní terapie. g) U pacientů, jejichž stav se zhoršuje v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku, se doporučuje osmoterapie nebo léčba diuretiky, včetně těch, u nichž se projevují známky mozkové herniace. h) U expanzivních infarktů mozečku, které utlačují mozkový kmen, je oprávněná ventrikulostomie nebo chirurgický dekompresní zákrok. i) Chirurgickou dekompresi a evakuaci maligního hemisferálního infarktu lze považovat za život zachraňující zákrok, přičemž přežívající pacienti mohou vykazovat reziduální neurologický deficit, který jim umožňuje samostatný život bez závislosti.

Souhrn doporučení pro část procesu péče Pořadí 1

2

3 4

5 6 7

Doporučení U pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou je nutno provést základní fyzikální a neurologické vyšetření, biochemické a hematologické vyšetření krve, změřit krevní tlak, provést EKG, stanovit saturaci O2, provést rentgen srdce a plic. Nejdůležitějším akutním diagnostickým testem je CT nebo MR vyšetření mozku, následované zpravidla cévním vyšetřením mozkových tepen pomocí ultrazvuku, CT nebo MR. Je nutné monitorovat neurologický stav a vitální funkce, korigovat glykémii, poruchy elektrolytů a tělesnou teplotu, zajistit dýchací cesty a přísun kyslíku. Neléčit hypertenzi, pokud se nejedná o výrazně zvýšený krevní tlak. Specifická léčba je intravenózní trombolýza aplikací rtPA 0,9mg/kg, maximálně 90mg, do tří hodin od nástupu ischemické mozkové příhody. Obecné použití plné dávky heparinu či nízkomolekulárních heparinů se po ischemické mozkové příhodě nedoporučuje. Bez výběru lze pacientům po mozkovém infarktu podávat kyselinu acetylsalicylovou 100 – 300mg denně. U imobilních pacientů se doporučuje podat preventivní dávka heparinu nebo nízkomolekulárního heparinu v prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Časná mobilizace pacientů po CMP pomáhá předcházet četným komplikacím. Doporučuje se podávat antikonvulziva v profylaxi recidivy epileptických záchvatů. U pacientů, jejichž stav se zhoršuje v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku, se doporučuje osmoterapie nebo léčba diuretiky. U expanzivních infarktů mozečku, které utlačují mozkový kmen, je oprávněná ventrikulostomie nebo chirurgický dekompresní zákrok. Chirurgickou dekompresi a evakuaci maligního hemisferálního infarktu lze považovat za život zachraňující zákrok.


Úroveň IV.

III.

I. I.

I. III. III.

Stránka 17 z 27


Výstup procesu péče Očekávaný výsledný stav a prognóza Cílem léčby je plné uzdravení pacienta, event. minimalizace postižení do takového stupně, aby byla zachována soběstačnost pacienta a byla možná jeho resocializace. Přibližně 30% pacientů ovšem zůstává trvale nesoběstačných, většina z nich vyžaduje institucionální péči.

Prognóza 1.

2. 3.

Prognóza pacienta s MI závisí na a) lokalizaci a velikosti infarktu b) věku a přidružených onemocněních pacienta (především stavu kardiovaskulárního aparátu) c) správném zajištění vitálních funkcí a poskytování intenzivní péče v akutním období d) včasnosti diagnózy a zahájení léčby V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od MI očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. Riziko recidivy MI je do 10% v následujících 30 dnech, asi 5% ročně a asi 25-30% v následujících 5 letech. Zvláště vysoké riziko recidivy MI je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou karotidy nad 70%.

Posudková hlediska Rozhodující je stupeň trvalého neurologického rezidua, zejména v oblasti motoriky končetin a poruchy řečových funkcí a z nich plynoucí míra soběstačnosti, eventuelně i pracovní schopnosti pacienta. Na konečném stavu se podílejí i přítomná přidružená onemocnění a dostatečná intenzivní rehabilitace pacienta. Konečné posudkové rozhodnutí musí být provedeno až s patřičným odstupem po proběhlém MI, obvykle ne dříve než přibližně za 6 měsíců. Velmi žádoucí je snaha o pracovní reedukaci, případně rekvalifikaci pacienta a maximální resocializaci.

Prevence recidivy stavu Sekundární prevence 1. 2.

Sekundární prevence může významně snížit pravděpodobnost opakování MI Sekundární prevence zahrnuje především: a) režimová a léčebná opatření k eliminaci rizikových faktorů. Platí stejné zásady jako u primární prevence b) specifické medikamentózní postupy – antiagregační či antikoagulační terapie c) angioneurochirurgické nebo endovaskulární intervenční postupy v případě stenóz karotid nebo jiných extra či intrakraniálních mozkových tepen

Doporučení další léčby, ošetřovatelské péče nebo sociální pomoci Mimo sekundární prevenci a léčbu přidružených nemocí závisí další schéma péče a pomoci (především ošetřovatelská péče a sociální pomoc) nemocným po MI na : • výsledném zdravotním stavu nemocného včetně přítomnosti přidružených onemocnění • stupni trvalého neurologického deficitu a míře soběstačnosti (viz výstupní škálování) • na sociálním zázemí pacienta (možnost zajištění optimální péče v domácím prostředí či nutnost další institucionální péče s převahou zdravotnických nebo sociálních prvků).


Stránka 18 z 27


Výstupní kriteria procesu Výstupní kritéria – škálování pacienta Konečný stav pacienta je zhodnocen pomocí popisu objektivního neurologického nálezu. Dále lze použít následující validizované škály: Modifikovaná Rankinova škála (soběstačnost), Index Barthelové (hodnocení aktivit denního života), škála NIHSS (tíže neurologického deficitu).

Souhrn doporučení pro část výstupu Pořadí 1

2

Doporučení V závislosti na závažnosti postižení a poskytnuté léčbě lze po 3 měsících od MI očekávat asi 30% mortalitu, 30% invaliditu a 40% pravděpodobnost částečného nebo úplného vyléčení. Velmi žádoucí je snaha o rehabilitaci, pracovní reedukaci, případně rekvalifikaci pacienta a maximální resocializaci. Sekundární prevence může významně snížit pravděpodobnost opakování MI. Zahrnuje především režimová a léčebná opatření k eliminaci rizikových faktorů – korekci hypertenze, léčbu hypercholesterolémie statinem, korekci diabetu, varování před kouřením, nadměrnou konzumací alkoholu a nedostatkem pohybu. Dále zahrnuje specifické medikamentózní postupy – antiagregační či antikoagulační terapie (ASA 50 – 325mg denně, nebo kombinace ASA 25mg + dypiridamol 200mg 2x denně, nebo clopidogrel 75mg denně. U pacientů s cévní mozkovou příhodou kardioembolické etiologie, zejména s fibrilací síní, je indikována perorální antikoagulační léčba s cílovým INR 2,0 – 3,0). Konečně jde o angioneurochirurgické nebo endovaskulární intervenční postupy v případě stenóz karotid nebo jiných extra či intrakraniálních mozkových tepen – karotická endarterektomie je jednoznačně indikována u symptomatických pacientů se stenózou karotidy 70 – 99%, na pracovišti s ≤6% peroperačních komplikací.

Úroveň III.

I.

Výsledky Doporučené údaje pro sběr dat za účelem vyhodnocení procesu Soubor dat doporučených ke sběru v průběhu onemocnění je popsán v návrhu projektu IKTA, jehož předmětem je návrh registru případů onemocnění cévními mozkovými příhodami.

Doporučená kritéria a indikátory kvality péče Ukazatele aktuálně doporučené pro používání v České republice Výsledky – kritéria a indikátory kvality péče Podmínky zahájení péče Neodkladné zahájení péče co nejdříve po vzniku klinických příznaků. Základní podmínkou je včasné stanovení diagnózy MI. Ukazatele: 1. Čas od vzniku příznaků do přijetí k nemocniční péči


Stránka 19 z 27


2. Čas od přijetí pacienta v nemocnici do zahájení léčby Proces Vyšetření a léčba dle odborných doporučení – zejména s ohledem na subtyp MI a dynamiku neurologického a celkového klinického stavu Ukazatele: 1. Ukazatel představující podíl případů, u kterých byl proveden požadovaný výkon ze všech evidovaných případů 2. Ukazatel představující průměrnou dobu od příjmu do provedení požadovaného výkonu Ukazatele se týkají následujících výkonů: 1. Akutní CT, nebo MRI mozku 2. Urgentní laboratorní vyšetření, které je nezbytné pro zahájení léčby (koagulační parametry a biochemie) 3. Cévní vyšetření (UZ, CTAG atd.) 4. Léčba rekanalizační o Trombolýzou (identifikace dle ZULP) i.v. je základní, o Použití dalších postupů zatím není založeno na vědeckém důkaze Podmínky ukončení péče • stabilizace celkového klinického stavu a fyziologických funkcí – zejména oběhových a respiračních • stabilizace neurologického nálezu – reziduum v nejnižším možném rozsahu (optimálně plná úprava nebo funkčně nevýznamné reziduum neovlivňující běžné denní aktivity) • ukončení diagnostického procesu včetně stanovení příčin MI • zahájení sekundární prevence specifikované dle etiopatogeneze MI Ukazatele: 1. Nemocniční mortalita (standardizovaná na faktory zkreslení - pohlaví a věk) * 2. Invalidita, podíl pacientů na s hodnotou Rankin scale větší než 2 na konci hospitalizace z počtu propuštěných do domácího ošetřování Způsob kontroly • Hodnocení zdravotní dokumentace nemocného, odborné nálezy, snímky a další obrazová dokumentace v rámci auditu. • Měřitelní ukazatelů, interní, nebo externí hodnocení kvality Hodnocení výkonnosti Jedná se o hodnocení počtu případů, výkonů, spotřeby času, lidské práce, materiálu a využití intenzivní péče Ukazatele: 1. Počet případů za rok * 2. Průměrná ošetřovací doba případu * 3. Průměrný počet vykázaných bodů na případ * 4. Průměrná hodnota ZUM as ZULP na případ * 5. Průměrný počet aproximovaných TISS bodů na případ * */ Ukazatele, které jsou dnes zařazeny v Národní sadě ukazatelů zdravotních služeb


Stránka 20 z 27


Strukturovaný přehled navržených ukazatelů Ukazatel

Typ

Stav

QM0204 Nemocniční mortalita u MI QMXXXX 30-ti denní mortalita u MI

Výsledkový Výsledkový

QV0205 Počet případů MI za rok QP0206 Průměrná ošetřovací doba u MI QP0207 Průměrný počet vykázaných bodů u MI QP0208 Průměrná hodnota ZUP u MI QP0209 Průměrná hodnota TISS u MI QRXXXX Čas příznaky – příjem

Objemový Výsledkový Výsledkový

NSUZS, testovaný Neregistrovaný návrh NSUZS, testovaný NSUZS, testovaný NSUZS, testovaný

QRXXXX Čas přijetí – zahájení léčby

Procesní

QRXXXX Podíl případů s provedením CT/MRI do 24 hodin od přijetí QRXXXX Podíl případů s provedením lab. Vyšetření koagulačních parametrů do 24 hodin od přijetí QRXXXX Podíl případů s provedením rekanalizační léčby do 24 hod. od přijetí QRXXXX Podíl případů s dokumentovaným zahájením sekundární prevence QRXXXX Podíl pacientů vyšetřených fyzioterapeutem do 2 dnů od přijetí ze všech přijatých QRXXXX Podíl pacientů, u kterých byl vyhodnocen nutriční stav do 2 dnů od přijetí ze všech přijatých

Procesní

Výsledkový Výsledkový Procesní

Procesní

Procesní Procesní Procesní

Procesní

Referenční hodnoty ČR (celá populace **) 12,3% nezjištěno nepoužívá se 10,2 dne 36 041 bodů

NSUZS, testovaný NSUZS, testovaný Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh

10 515 Kč 45 TISS bodů nezjištěno

Komentář k datovým zdrojům K-dávky Nutný speciální sběr dat (IKTA) K-dávky K-dávky K-dávky

nezjištěno

K-dávky K-dávky Nutný speciální sběr dat (IKTA) Nutný speciální sběr dat (IKTA) K-dávky

nezjištěno

K-dávky*

Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh Neregistrovaný návrh

nezjištěno

K-dávky*

nezjištěno

Nutný speciální sběr dat (IKTA) K-dávky

Neregistrovaný návrh

nezjištěno

nezjištěno

nezjištěno

Nutný speciální sběr dat (IKTA)

*/ Pokud by se použil doplňkový sběr přesnějších časových údajů (například z databáze projektu IKTA), bylo by možné dosáhnout výrazně vyšší přesnosti měření s vyšším časovým rozlišením. Předpokladem je ovšem zavedení takového sběru jako obligatorní činnosti u všech sledovaných zařízení. **/ V rámci testování ukazatelů zpracovaných v rámci Národní sady ukazatelů zdravotních služeb jsou dostupné referenční hodnoty za celou populaci nemocnic a za jednotlivé typy nemocnic. Tyto údaje lze najít v příslušné dokumentaci každého standardu v Katalogu Národní sady ukazatelů. V této tabulce uvádíme pouze referenční hodnoty za celou populaci nemocnic, což představuje určité zkreslení především u výkonnostních ukazatelů průměrných ZUP a TISS bodů na případ. Vzhledem k tomu, že testování ukazatelů a jejich oponentura právě probíhají, zvolili jsme zatím tuto jednodušší formu prezentace referenčních hodnot s tím, že detailní údaje doplníme až po ukončení testování.

Přehled ukazatelů publikovaných v zahraničí Z těchto ukazatelů lze do budoucna vybírat další kandidáty ukazatelů pro MI v ČR.

Ukazatele používané v Dánsku Oblast hodnocení

Ukazatel

Typ

30-ti denní mortalita

Podíl pacientů zemřelých do 30 dnů od přijetí ze všech přijatých pacientů Podíl pacientů vyšetřených fyzioterapeutem ze všech přijatých

Výsledkový

Doporučená hodnota <20%

Procesní

<90%

Vyšetření fyzioterapeutem


Jiné vymezení 30 dnů od vzniku 2 dny od vzniku

Stránka 21 z 27


Vyšetření pracovním lékařem Vyhodnocení nutričního stavu Diagnostika Organizace léčby Sekundární profylaxe Sekundární profylaxe

Podíl pacientů vyšetřených pracovním lékařem ze všech přijatých Podíl pacientů, u kterých byl vyhodnocen nutriční stav Podíl pacientů, u kterých bylo provedeno CT, nebo MRI vyšetření Podíl pacientů léčených a rehabilitovaných na iktové jednotce Podíl pacientů léčených s platelet inhibitory Podíl pacientů léčených antikoagulancii

Procesní

<90%

Procesní

<90%

Procesní

<90%

Procesní

<90%

Procesní

<95%

Procesní

<95%

2 dny od vzniku 2 dny od vzniku 1 den od vzniku 2 dny od vzniku 2 dny od vzniku 2 dny od vzniku

Ukazatele NQMC (AHRQ) Ukazatel kvality Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage for whom consideration of rehabilitation services is documented. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA who were prescribed antiplatelet therapy at discharge. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA with documented permanent, persistent, or paroxysmal atrial fibrillation who were prescribed an anticoagulant at discharge. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke whose time from symptom onset to arrival is less than 3 hours who were considered for tissue plasminogen activator (t-PA) administration. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage who received DVT prophylaxis by end of hospital day 2. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with a diagnosis of ischemic stroke or TIA or intracranial hemorrhage undergoing CT or MRI of the brain within 24 hours of arrival at the hospital whose final report of the CT or MRI includes documentation of the presence or absence of each of the following: hemorrhage and mass lesion and acute infarction. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or TIA whose final reports of the carotid imaging studies performed, with characterization of an internal carotid stenosis in the 30-99% range include reference to measurements of distal internal carotid diameter as the denominator for stenosis measurement. American Academy of Neurology Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke or intracranial hemorrhage who underwent a dysphagia screening process before taking any foods, fluids or medication by mouth. American Academy of Neurology


Zdroj a identifikace NQMC Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002910 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002906 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002907 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002908 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002905 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002912

Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002911

Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002909

Stránka 22 z 27


Stroke and transient ischaemic attack (TIA): the percentage of patients with a stroke shown to be non-haemorrhagic, or a history of TIA, who have a record that an anti-platelet agent (aspirin, clopidogrel, dipyridamole or a combination), or anti-coagulant is being taken (unless a contraindication or side-effects are recorded). British Medical Association Stroke and transient ischaemic attack (TIA): the percentage of patients with TIA or stroke who have had influenza immunisation in the preceding 1 September to 31 March. British Medical Association Stroke and transient ischaemic attack (TIA): the percentage of new patients with a stroke who have been referred for further investigation. British Medical Association Stroke and transient ischaemic attack (TIA): the percentage of patients with TIA or stroke who have a record of total cholesterol in the last 15 months. British Medical Association Stroke and transient ischaemic attack (TIA): the percentage of patients with TIA or stroke whose last measured total cholesterol (measured in previous 15 months) is 5 mmol/l or less. British Medical Association Stroke and stroke rehabilitation: percentage of patients aged 18 years and older with the diagnosis of ischemic stroke who did not receive intravenous unfractionated heparin. American Academy of Neurology Acute stroke: mortality rate.

Smoking: the percentage of patients with any or any combination of the following conditions: coronary heart disease (CHD), stroke or transient ischaemic attack (TIA), hypertension, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), or asthma whose notes record smoking status in the previous 15 months. British Medical Association Neurology: percentage of inpatients separated from hospital with a discharge diagnosis of stroke that had a documented CT scan, during the 6 month time period. Smoking: the percentage of patients with any or any combination of the following conditions: coronary heart disease (CHD), stroke or transient ischaemic attack (TIA), hypertension, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), or asthma who smoke whose notes contain a record that smoking cessation advice or referral to a specialist service, where available, has been offered within the previous 15 months. British Medical Association Atrial fibrillation (AF) and atrial flutter: percentage of patients aged 18 years and older with a diagnosis of nonvalvular AF or atrial flutter at high risk for thromboembolism who were prescribed warfarin during the 12 month reporting period. American College of Cardiology Atrial fibrillation (AF) and atrial flutter: percentage of patients aged 18 years and older with a diagnosis of nonvalvular AF or atrial flutter with an assessment of all of the specified thromboembolic risk factors documented. American College of Cardiology Monitoring of warfarin: percentage of non-same day separations receiving warfarin as an inpatient who experience a cerebral hemorrhage, during the 6 month time period.


National Health System (NHS) Confederation. 2006 Feb. [NQMC Update Pending] NQMC:001900

National Health System (NHS) Confederation. 2006 Feb. [NQMC Update Pending] NQMC:001901 National Health System (NHS) Confederation. 2006 Feb. [NQMC Update Pending] NQMC:001893 National Health System (NHS) Confederation. 2006 Feb. [NQMC Update Pending] NQMC:001898 National Health System (NHS) Confederation. 2006 Feb. [NQMC Update Pending] NQMC:001899 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2006 Sep. NQMC:002942 Agency for Healthcare Research and Quality. 2007 Mar. NQMC:003088 National Health System (NHS) Confederation. 2006 Feb. [NQMC Update Pending] NQMC:002415

Australian Council on Healthcare Standards. 2007 Dec. NQMC:003521 National Health System (NHS) Confederation. 2006 Feb. [NQMC Update Pending] NQMC:002416

Physician Consortium for Performance Improvement®. 2007 Dec. NQMC:004004 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2007 Dec. NQMC:004003 Australian Council on Healthcare Standards. 2007 Dec. NQMC:003246

Stránka 23 z 27


Cholesterol management for patients with cardiovascular conditions: percentage of patients with a cardiovascular condition who had a lowdensity lipoprotein cholesterol (LDL-C) screening performed and the percentage of patients who have a documented LDL-C level less than 100 mg/dL. Hypertension: percentage of members 18 to 85 years of age who had a diagnosis of hypertension and whose blood pressure (BP) was adequately controlled (BP less than or equal to 140/90 mm Hg) during the measurement year. Atrial fibrillation (AF) and atrial flutter: percentage of calendar months during the reporting year during which patients aged 18 years and older with a diagnosis of nonvalvular AF or atrial flutter, receiving warfarin therapy, have at least one INR measurement made. American College of Cardiology Radiology: percentage of final reports for carotid imaging studies (neck MR angiography [MRA], neck CT angiography [CTA], neck duplex ultrasound, carotid angiogram) performed that include direct or indirect reference to measurements of distal internal carotid diameter as the denominator for stenosis measurement. American College of Radiology Atrial fibrillation: the percentage of patients with atrial fibrillation who are currently treated with anti-coagulation drug therapy or an anti-platelet therapy. British Medical Association

National Committee for Quality Assurance. 2007 Jul. [NQMC Update Pending] NQMC:002768

National Committee for Quality Assurance. 2007 Jul. [NQMC Update Pending] NQMC:002765 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2007 Dec. NQMC:004005 Physician Consortium for Performance Improvement®. 2007 Oct. NQMC:003753

National Health System (NHS) Confederation. 2006 Feb. [NQMC Update Pending] NQMC:002412

Komentář k přehledu ukazatelů Část ukazatelů je dnes možné používat, jedná se o ukazatele označené */ viz výše. Ty již prošly testováním a jsou zařazeny v Národní sadě ukazatelů zdravotních služeb. Pro některé z dalších citovaných ukazatelů lze získat data v dnes vykazovaných dávkách pro zdravotní pojišťovny. U ostatních je třeba zvažovat vývoj nových sběrů dat, tedy vývoj nových datových rozhraní.

Ekonomické aspekty standardu Průměrné aproximované náklady na jeden případ hospitalizace pro MI činí 50 000 Kč. (39 500 Kč za výkony, 10 500 za zvlášť účtovaný materiál). Důležitá je včasná diagnostika, prevence komplikací a adekvátní rehabilitace, které minimalizují dodatečné náklady způsobené nepříznivým průběhem hospitalizace.

Informace důležité pro pacienty Příčiny mozkového infarktu a jaké jsou možnosti prevence Primární prevence je zaměřena především na omezení kuřáckých návyků, ovlivnění stravovacích návyků, podporu přiměřených fyzických aktivit a redukci tělesné hmotnosti, léčbu hypertenze, srdečních onemocnění, hyperlipidémie, cukrovky a dalších souvisejících onemocnění.

Jaká pomoc je k dispozici V prevenci vzniku cévních mozkových příhod je nejlépe postupovat dle doporučení ošetřujícího lékaře – praktický lékař provádí předepsané preventivní prohlídky ve stanovené lhůtě (zpravidla 1x za 24 měsíců) a sdělí pacientovi případné patologické nálezy, z nichž plyne potřeba změny návyků a životosprávy, případně nutnost medikamentózní léčby hypertenze, diabetu, hyperlipidémie apod. Je-li nutná dispenzarizace v odborné poradně, postupuje pacient dle pokynů ošetřujícího lékaře – specialisty. V případě vzniku akutní cévní mozkové příhody s náhlým rozvojem ochrnutí končetin, poruch citlivosti, poruch zraku, závratí se zvracením nebo prudké bolesti hlavy a případné poruchy vědomí je nutno neprodleně volat


Stránka 24 z 27


rychlou záchrannou pomoc a zajistit transport pacienta přímo do nemocničního centra, schopného léčit cévní mozkové příhody.

Jak mohou pacienti sami přispět k péči a rekonvalescenci V případě vzniku cévní mozkové příhody je nutno co nejrychleji zajistit přímý transport nemocného do centra způsobilého k diagnostice a léčbě mozkových příhod. Pacienti i příbuzní mohou zabránit zbytečné ztrátě času, naučí-li se rozeznat základní příznaky mozkové příhody a při jejich výskytu zajistí neodkladný zásah rychlé záchranné služby. Klíčové je přitom dodržení intervalu pro zahájení účinné léčby do 3 hodin od počátku příznaků. Při rekonvalescenci po prodělané cévní mozkové příhodě je přínosem aktivní přístup pacienta k léčbě a rehabilitaci, včetně dodržování zásad sekundární prevence – úplné odstranění škodlivých návyků, jako je kouření a nadměrná konzumace alkoholu, přiměřená fyzická aktivita, užívání doporučené léčby a účast na pravidelných lékařských dispenzárních kontrolách. Ze strany příbuzných a blízkých nemocného je vhodná účast při rehabilitaci, reedukaci sebeobsluhy, případně i nácviku řeči a při resocializaci pacienta. V případě trvalé závislosti nemocného na pomoci druhých je vhodný podíl rodinných příslušníků na poskytování ošetřovatelské péče.

Dostupné typy péče a jak fungují Rychlá záchranná pomoc – nepřetržitá dostupnost, telefonický kontakt. Nemocniční iktová centra – lůžková zařízení se specializovanou jednotkou neurologické intenzivní péče, schopná zajistit příjem, diagnostiku a léčbu pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou. Nepřetržitá dostupnost, regionální princip tvorby sítě. Cerebrovaskulární poradny – ambulantní střediska dispenzární péče o pacienty po cévní mozkové příhodě, zpravidla s možností vyšetření mozkových cév (neurosonografie).

Jak pracují léky a jaké jsou vedlejší efekty Při léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody, jejíž příčinou je nedokrevnost části mozku, způsobená zpravidla uzávěrem některé z přívodných tepen, jsou používány léky rozpouštějící tepenné tromby – trombolýza. Tyto léky se podávají nitrožilně a mohou být použity pouze v úzkém časovém okně (zpravidla do 3 hodin od vzniku příhody) pro vybrané pacienty, kteří splňují kritéria pro podání léčby a zároveň nemají zvýšené riziko komplikací. Hlavní komplikací léčby trombolýzou je krvácení do mozku či jiná vnitřní krvácení, jež mohou být pro pacienta i smrtelná. Dalším postupem terapie a prevence mozkové příhody je léčba snižující shlukování krevních destiček – antiagregace. Nejrozšířenějším lékem z této skupiny je kyselina acetylsalicylová, dalšími léky jsou kombinace kyseliny acetylsalicylové s dipyridamolem, clopidogrel, ticlopidin. Jinými léky, které se podávají zejména pacientům se srdečními arytmiemi (fibrilací síní), jsou léky snižující krevní srážlivost – warfarin. Při této léčbě jsou nutná dietní opatření a pravidelné kontrolní odběry krve. Vedlejšími účinky uvedených léků mohou být různé známky zvýšené krvácivosti. Relativně vzácná jsou závažná krvácení do vnitřních orgánů. U antiagregačních léků je častější výskyt dráždění v oblasti trávicího traktu, dalšími vedlejšími příznaky mohou být bolesti hlavy, kožní vyrážky, alergické reakce atd. V prevenci recidiv mozkových příhod se dále užívají léky, snižující hladinu cholesterolu v séru, dále léky upravující zvýšený krevní tlak – hypertenzi, případě další léčba směřující k ovlivnění rizikových faktorů.

Vysvětlení, z jakých důvodů může být léčba měněna Důvodem změny léčby bývá zejména její nedostatečná účinnost (opakování mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky při zavedené léčbě), nesnášenlivost léku pacientem (alergie, vedlejší účinky) nebo nálezy pomocných vyšetření, které upřesní předpokládanou příčinu vzniku mozkové příhody či odhalí nová rizika.


Stránka 25 z 27


Souhrn doporučení pro část výsledků (Pozn.: Zde je těžké stanovit úroveň – jsou to doporučení postupů sledování výsledků a kvality péče, které jsou pouze odvozené z obecně užívaných ukazatelů) Pořadí Doporučení Úroveň 1 Monitorování ukazatelů včasného zahájení léčby - Čas od vzniku příznaků do přijetí k nemocniční péči, čas od přijetí pacienta v nemocnici do zahájení léčby (door – to – needle). 2

3

Monitorování ukazatelů představujících podíl případů, u kterých byl proveden požadovaný výkon ze všech evidovaných případů na pracovišti: Akutní CT, nebo MRI mozku, urgentní laboratorní vyšetření, které je nezbytné pro zahájení léčby (koagulační parametry a biochemie), cévní vyšetření (UZ, CTAG atd.), léčba rekanalizační (trombolýzou, jinými postupy). Sledování ukazatelů, týkajících se výsledného zdravotního stavu pacientů: Nemocniční mortalita (standardizovaná na faktory pohlaví a věk), invalidita (podíl pacientů na s hodnotou Rankin scale větší než 2 na konci hospitalizace z počtu propuštěných do domácího ošetřování).

Odkazy na literaturu Platné legislativní normy České republiky: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Zákon č. 48/97 Sb. (O veřejném zdravotním pojištění) v platném znění Vyhláška č. 134/98 Sb. (Seznam zdravotních výkonů) v platném znění – Vyhl. 101/2002Sb. Vyhláška č. 60/97 Sb. (Dispenzární péče) Zákon č. 20/66 Sb. (O péči o zdraví lidu) v platném znění Metodické opatření č. 12/98 Věstníku MZd (Koncepce následné lůžkové péče) Vyhláška č. 58/97 Sb. – Indikační seznam lázeňské péče Vyhláška č. 434/92 Sb. v platném znění – O zdravotnické záchranné službě

Odborné literární odkazy, zahraničí: 1. 2.

European Stroke Initiative.Recomendation for stroke management 3003;1-27. Aboderin I, Venables G, For the PAN European Consensus Meeting on Stroke Management. Stroke management in Europe. Journal of Internal Medicine 1996; 240: 173-180 3. Adams H, Brott T, Crowell R, Furlan A, Gomez C, Grotta J, Helgason C, et al. Guidelines for the Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1994; 25(9): 1901-1914 4. Asplund K, Marké L-Å, Terént A, Gustafsson C, Wester P. Costs and gains in stroke prevention: European perspective. Cerebrovasc Dis 1993; 3(suppl 1): 34-42 5. Biller J, Feinberg W, Castaldo J, Whittemore A, Harbaugh R, Dempsey R, 6. Caplan L et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A statement for healthcare 7. professionals from a special writing group of the Stroke Council, American 8. Heart Association. Stroke 1998; 97: 501-509 9. Brainin M, European Federation of Neurological Societies Task Force Neurological acute stroke care: the role of European neurology. European Journal of Neurology 1997; 4: 435-441 10. Brott T, Reed RL. Intensive care for acute stroke in the community hospital setting. Stroke 1989; 20: 694697


Stránka 26 z 27


11. Brott T, Fieschi C, Hacke W. General therapy of acute ischemic stroke. In: Hacke W, Hanley DF, Einhäup K, Bleck TP (eds): NeuroCritical Care. Berlin, Springer 1994; 553-577 12. European Ad Hoc Consensus Group: European strategies for early intervention in stroke. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 315-324 13. Hacke W, Stingele R, Steiner T, Schuchardt V, Schwab S. Critical care of acute ischemic stroke. Intensive Care Med 1995; 21: 856-862 14. Indredavik B, Slørdahl S, Bakke F, Roksetz R, Håheim L. Stroke unit treatment: long-term effects. Stroke 1997; 28: 1861-1866 15. Langhorne P, Williams B, Gilcrist B. Do stroke units safe lifes? Lancet 1993; 342: 395-398 16. National Institute of Neurolocial Disorders and Stroke: rt-PA Stroke Study Group (NINDS):Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587 17. Pan European Consensus Meeting on Stroke management, Helsingborg, Sweden, 8-10 November 1995 (abstracts). Neurol Neurochir Pol 1997; 31 (1 Suppl 1): 1-40 18. Stroke Units Trialists` Collaboration. A systematic review of the randomised trials of organised impatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 1997; 314: 1151-1159 19. Adams HP Jr, Woolson RF, Helgason C, Karanjia PN, Gordon DL. Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (Danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;279:1265–1272

Odborné literární odkazy prací autorů standardu: 1. 2.

Kalita Z.: Doporučená léčba po prodělané cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi 2002; 3: 308-315. Mikulík R, Neumann J, Václavík D, Školoudík D: Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem. Čes. a slov. Neurol. Neurochir.,2006, 69/102: 320 – 325 3. Neumann J, Mikulík R, Václavík D, Školoudík D: Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů po tranzitorní ischemické atace. Čes. a slov. Neurol. Neurochir.,2006, 69/102: 326 – 330 4. Škoda O.: Antiagregace v sekundární prevenci cévní mozkové příhody. Interní medicína pro praxi, 2006; 8, No. 12, s. 534 – 538 5. Neumann J., Škoda O. : Sekundární prevence ischemických cévních mozkových příhod - přehled současných možností. Med. Pro Praxi 2007; 5 : 233-236. 6. Kalvach P., Gregová D., Škoda O., Peisker T., Tůmová R., Termerová J., Korsa J.: Cerebral blood supply with aging: Normal, stenotic and recanalized. J. Neurol. Sciences, 2007, 257, p.143 – 148 7. Školoudík D., Bar M., Škoda O., Václavík D., Hradílek P., Langová K., Herzig R., Kaňovský P.: Účinnost sonotrombotripse a sonotrombolýzy v rekanalizaci střední mozkové tepny. Ces Slov Neurol Neurochir 2007, 3: 248 -252 8. Školoudík D., Bar M., Mikulík R., Neumann J., Václavík D., Herzig R., Škoda O., Kalita Z. et al.: Standard pro podání systémové trombolýzy pacientům s akutním mozkovým infarktem. Ces Slov Neurol Neurochir 2006;2:151-156 9. Skoloudik D., Bar M., Skoda O., Vaclavik D., Hradilek P., Allendoerfer J., Sanak D., Hlustik P., Langova K., Herzig R., Kanovsky P.: Safety and Efficacy of the Sonographic Acceleration of the Middle Cerebral Artery Recanalization Results of the pilot Thrombotripsy Study. Ultrasound in Med. Biol. – přijato 7.4. 2008 10. Václavík D., Školoudík D., Škoda O., Praks P., Axmanová K., Vlachová I.: Asociace vybraných rizikových faktorů s tíží aterosklerotického postižení v karotické bifurkaci. Čes.Slov.Neurol.Neurochir. 2008; 71/104: 285 – 292


Stránka 27 z 27

Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem KKCVS0001

Recommend Documents