71
Lampiran 1 Kisi-kisi kuesioner perilaku pencegahan hipoglikemia pasien DM Variabel
Parameter
Kode soal
Pernyataan
Perilaku pasien DM tipe
1. Minum obat dan
1
Positif
2 dalam pencegahan
penyuntikan insulin
2
Positif
hipoglikemia
secara teratur
3
Positif
4
Positif
13
Negatif
5
Positif
6
Positif
7
Negatif
9
Negatif
10
Negatif
12
Positif
14
Positif
8
Negatif
11
Negatif
15
Negatif
2. Mengatur pola makan
3. Melakukan aktivitas fisik teratur 4. Rutin memeriksakan kadar gula darah
72
Lampiran 2 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Sehubungan akan dilaksanakan penelitian mengenai “Perilaku Pasien DM dalam pencegahan hipoglikemia di Poli Penyakit dalam RSUD dr. Hardjono Ponorogo “. Dengan ini kami mengajukan beberapa pertanyaan seperti pada lembar berikut ini dan mohon kiranya Bapak atau Ibu untuk menjawab pertanyaan terebut. Jawaban yang paling benar adalah pendapat sendiri dan tidak harus sama dengan orang lain, serta dipengaruhi oleh pihak atau orang lain. Oleh karenanya dimohon untuk menjawab seperti apa adanya, sesuai dengan apa adanya, sesuai dengan apa yang diketahui, dipahami dan di alami. Identitas dan jawaban anda benar-benar dilindungi serta tidak perlu ragu, untuk memberikan jawaban secara leluasa dan apa adanya. Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas,anda bebas ikut atau tidak tanpa sanksi apapun. Atas perhatian dan kesediannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
MOCH DIAN JINNDAR ISLAMI
73
Lampiran 3 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo yang bernama Moch Dian Jinndar Islami yang dalam penelitian ini mengambil judul “Perilaku Pasien DM dalam Pencegahan Hipoglikemia di RSUD dr. Hardjono Ponorogo“. Saya yakin bahwa informasi yang saya berikan ini bermanfaat bagi Peneliti,
Mahasiswa,
Institusi,
Fakultas
Ilmu
Kesehatan
Universitas
Muhammadiyah Ponorogo dan di dunia kesehatan serta bagi masyarakat. Dan jawaban yang saya berikan akan dijamin kerahasiannya.
Ponorogo,
Januari 2013
Peneliti
Responden
( MOCH DIAN JINNDAR I )
(…………………………………….)
74
Lampiran 4 KUESIONER PENELITIAN Lembaran ini adalah instrumen untuk penelitian “Perilaku Pasien DM Tipe 2 dalam Pencegahan Hipoglikemia di Poli Penyakit Dalam RSUD dr. Hardjono Ponorogo”. Petunjuk Pengisian Responden diharapkan: 1. Menjawab pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda checklist (√/X) pada tempat yang telah disediakan. 2. Kunci Jawaban Soal S
: Sering
KK
: Kadang-kadang
TP
: Tidak pernah
3. Semua pernyataan harus dijawab. 4. Tiap pernyataan harus diisi dengan satu jawaban. 5. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti
75
1. Data Demografi Usia
:
. . . . Tahun
Pendidikan
:
a. SD b. SMP/SLTA/MTs c. SMA/SMU/MAN d. Perguruan Tinggi
Pekerjaan
:
a. Petani
c. PNS
b. Wiraswasta
d. Ibu Rumah Tangga
Riwayat sakit diabetes/kencing manis : . . . . Tahun
76
2. Kuesioner Perilaku Pasien DM dalam Pencegahan Hipoglikemia di RSUD Dr. Hardjono Ponorogo Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada setiap kolom yang tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang anda alami, dimana keterangan S : Sering, KK : Kadang-kadang, TP : Tidak pernah.
No. 1.
Bagaimana menurut anda :
S
Saya minum obat sesuai dengan dosis yang dianjurkan dokter
2.
Saya minum obat sesuai waktu/jadual
yang
tercantum dalam label obat 3.
Saya minum obat sesuai dengan cara yang dianjurkan dokter
4.
Apabila saya merasa ada keluhan setelah minum obat, saya periksa ke dokter
5.
Saya makan sesuai anjuran petugas kesehatan
6.
Saya berusaha makan sesuai jadual makan saya, (pagi, siang, dan sore hari)
7.
Saya tidak memperhatikan pola makan saya
8.
Saya
memaksakan
badan
saya
untuk
terus
beraktifitas walaupun badan saya lelah 9.
Saya sering menghindari makanan yang manis – manis atau bahkan makan atau minum tanpa gula
10.
Pada saat saya lupa makan saya merasakan gejala rasa gemetar, berdebar-debar, gelisah, dan gelisah
11.
Saya malas berolahraga
KK
TP
77
12.
Ketika saya melakukan aktivitas (kerja, olahraga, dll) saya selalu membawa persediaan makan atau tablet gula dan permen
13.
Ketika saya minum obat diabet, saya mengalami gejala sulit berkonsentrasi, pusing, penglihatan ganda, dan rasa ingin pingsan tetapi saya biarkan saja
14.
Ketika saya mengalami gejala seperti rasa gemetar, berdebar-debar, sulit berkonsentrasi rasa ingin pingan, dll. Langsung makan atau minum yang manis atau makan permen
15.
Saya tidak rutin periksa gula darah
78
Lampiran 5 Data Demografi Perilaku Pasien DM dalam Pencegahan Hipoglikemia di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Hardjono Ponorogo pada Bulan April 2013
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Umur (Thn) 40 56 54 50 50 60 35 46 55 57 56 67 53 51 50 47 48
Pendidikan SMP SMA SMA SMA SMA SD SMP SD SMA PT SMA SD SMP SMP SMP SMP SMP
Pekerjaan Petani Petani Petani Petani Wiraswasta Petani Wiraswasta Petani Wirawasta PNS Petani Petani Petani Wiraswasta Wiraswasta Wiraswasta Ibu RT
Riwayat menderita DM (Thn) 6 bulan 1 1 1,5 1 6 5 bulan 2 6 4 8 bulan 6 6 6 3 5 bulan 6 bulan
Perilaku Negatif Negatif Negatif Positif Positif Positif Negatif Positif Negatif Positif Positif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
79
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
43 49 68 67 53 56 70 55 60 64 65 62 65 62 59 49 55 65 54 70 54 58 57 57
PT SD SMP SMP PT SMP SD SMP SMP SMA SMA SD SMP SD SMP SD SD SD SD SD SMP PT SD SMA
PNS Ibu RT Ibu RT Ibu RT PNS Petani Petani Wiraswasta Petani Ibu RT Petani Ibu RT Petani Petani Wiraswasta Wiraswasta Ibu RT Petani Ibu RT Petani Wiraswasta PNS Wiraswasta Wiraswasta
1 6 bulan 7 6 2 2 8 4 bulan 6 4 10 3 3 bulan 5 bulan 11 1 2 11 7 12 11 6 3 9 bulan
Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Positif Positif Positif Positif Negatif Positif Negatif Positif Positif Positif Positif Negatif Positif Positif Negatif Negatif
80
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
57 55 62 69 65 72 68 50 66 52 58 67 69 75 55
PT PT SD SMP SMA SMP SMP PT SMA SMA SMA SMP SMA SMP SMA
PNS PNS Petani Ibu RT Ibu RT Petani Ibu RT PNS Wiraswasta Petani Petani Petani Petani Petani Petani
3 11 12 3 bulan 11 11 7 6 11 9 10 7 6 7 8
Positif Positif Positif Negatif Positif Positif Positif Positif Negatif Positif Positif Positif Positif Positif Positif
81
Lampiran 6 Tabulasi Perilaku Pasien DM dalam Pencegahan Hipoglikemia di RSUD Dr. Hardjono Ponorogo pada Bulan April 2013 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 3 2 2 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 1 2 2 3 1
2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 2 1 2 2 2 3 3 3
3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 2 2 2 3 2 3 3 2
4 1 2 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 1 3 1 3 2 3
5 1 2 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 3 1 3 2 3 2 3 1 3
6 1 1 3 1 2 2 2 3 2 3 3 1 3 1 2 3 2 3 3 2 2
Pertanyaan 7 8 9 1 1 2 3 2 1 3 1 1 2 3 2 2 2 2 3 3 2 1 1 1 3 3 2 2 1 1 1 2 3 3 3 3 2 1 2 3 2 1 1 2 1 1 1 2 3 3 2 2 1 1 2 1 2 3 2 2 2 1 2 1 2 3
10 2 2 2 2 2 1 1 2 1 3 2 2 1 2 1 1 1 2 1 3 3
11 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 1 3 1 2 1 1 1 1 1 3 2
12 3 3 1 3 2 1 2 2 2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2
13 2 3 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 3 1 1
14 1 1 1 2 3 3 2 2 2 2 2 2 1 3 3 2 2 1 2 2 2
15 2 3 1 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 1 2 2 3 1 2 2 2
x
-
26 31 29 35 35 34 30 38 30 33 39 34 30 27 27 29 27 24 34 32 32
-6,7 -1,7 -3,7 2,3 2,3 1,3 -2,7 5,3 -2,7 0,3 6,3 1,3 -2,7 -5,7 -5,7 -3,7 -5,7 -8,7 1,3 -0,7 -0,7
44,89 2,89 13,69 5,29 5,29 1,69 7,29 28,09 7,29 0,09 39,69 1,69 7,29 32,49 32,49 13,69 32,49 75,69 1,69 0,49 0,49
-1,9 -0,5 -1 0,64 0,64 0,36 -0,8 1,48 -0,8 0,08 1,76 0,36 -0,8 -1,6 -1,6 -1 -1,6 -2,4 0,36 -0,2 -0,2
T skore
Keterangan
31,28 45,25 39,66 56,42 56,42 53,63 42,46 64,8 42,46 50,84 67,6 53,63 42,46 34,08 34,08 39,66 34,08 25,7 53,63 48,04 48,04
negatif negatif negatif positif positif positif negatif positif negatif positif positif positif negatif negatif negatif negatif negatif negatif positif negatif negatif
82
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
2 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 1 2 3 2 1 3 2 2 1 3
3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 2 3
3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 3 2 3 3 3 3 2 2
3 3 2 2 3 3 3 3 2 1 2 2 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 2 2 2 1 3 3 3 2 3 2 3 3 1 2 2
2 2 2 1 2 3 3 2 1 3 2 2 3 1 3 2 2 2 2 1 2 2 2 1 3
2 1 2 3 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 1 1 1 3 2 2 3 2 1
2 1 1 3 2 1 1 1 1 1 2 3 3 2 3 1 2 3 2 3 1 1 3 2 2
2 1 1 3 2 2 3 1 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 1 2 1 1 3 3 3
2 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 3 2 2 1 2 2 3 2
1 1 1 3 2 2 2 2 1 2 1 3 1 3 2 1 2 3 2 3 2 2 2 2 2
1 2 1 2 2 2 3 1 1 3 1 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 2 1 1 2 2 1 2 2 3 1 3 1 3 2 2 1 1 2 1 2 3 2 2 3
2 2 1 1 1 2 2 2 3 3 1 3 3 3 2 2 2 1 2 2 2 3 2 1 3
2 2 1 1 3 2 2 3 3 2 2 1 2 3 2 2 3 2 2 3 3 3 2 2 2
32 30 25 29 34 33 35 33 30 35 29 37 35 35 33 30 34 35 30 32 33 35 34 30 36
-0,7 -2,7 -7,7 -3,7 1,3 0,3 2,3 0,3 -2,7 2,3 -3,7 4,3 2,3 2,3 0,3 -2,7 1,3 2,3 -2,7 -0,7 0,3 2,3 1,3 -2,7 3,3
0,49 7,29 59,29 13,69 1,69 0,09 5,29 0,09 7,29 5,29 13,69 18,49 5,29 5,29 0,09 7,29 1,69 5,29 7,29 0,49 0,09 5,29 1,69 7,29 10,89
-0,2 -0,8 -2,2 -1 0,36 0,08 0,64 0,08 -0,8 0,64 -1 1,2 0,64 0,64 0,08 -0,8 0,36 0,64 -0,8 -0,2 0,08 0,64 0,36 -0,8 0,92
48,04 42,46 28,49 39,66 53,63 50,84 56,42 50,84 42,46 56,42 39,66 62,01 56,42 56,42 50,84 42,46 53,63 56,42 42,46 48,04 50,84 56,42 53,63 42,46 59,22
negatif negatif negatif negatif positif positif positif positif negatif positif negatif positif positif positif positif negatif positif positif negatif negatif positif positif positif negatif positif
83
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
3 2 1 2 3 2 3 2 2 2 134
3 2 2 3 3 3 3 3 3 3 148
3 2 3 3 3 3 3 3 2 2 149
3 2 2 3 3 2 3 2 3 2 142
3 3 3 3 3 2 2 1 1 3 132
3 3 2 2 3 3 1 2 3 3 121
2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 115
2 1 3 2 2 3 2 2 3 3 108
1 2 3 2 1 2 3 1 2 2 109
2 3 2 1 1 3 2 2 2 2 101
2 3 2 2 2 3 2 3 2 3 109
3 3 2 3 2 1 1 2 3 3 108
3 3 2 2 3 2 2 3 2 3 110
3 3 3 1 3 3 3 3 3 3 120
3 3 3 1 3 3 2 3 2 3 126
39 37 35 32 37 38 34 35 35 40 1832
6,3 4,3 2,3 -0,7 4,3 5,3 1,3 2,3 2,3 7,3
39,69 18,49 5,29 0,49 18,49 28,09 1,69 5,29 5,29 53,29 721,44
1,76 1,2 0,64 -0,2 1,2 1,48 0,36 0,64 0,64 2,04
67,6 62,01 56,42 48,04 62,01 64,8 53,63 56,42 56,42 70,39 2802
positif positif positif negatif positif positif positif positif positif positif
84
Lampiran 7 Tabulasi Silang Perilaku Pasien DM dalam Pencegahan Hipoglikemia di RSUD dr. Hardjono Ponorogo Bulan April 2013 Tabulasi Silang Usia Dengan Perilaku Pasien Perilaku Umur
Negatif
Total Positif
N
%
n
%
n
%
35 – 40
2
3,5
0
0
2
3,5
41 – 47
3
5,4
1
1,8
4
7,2
48 – 54
5
8,9
10
17,8
15
26,7
55 – 61
7
12,4
8
14,3
13
26,7
62 – 69
5
8,9
13
23,2
18
32,1
70 - 76
2
3,5
1
1,8
3
5,3
Total
24
42,8
32
57,1
56
100
Tabulasi Silang Pendidikan Dengan Perilaku Pasien Perilaku Pendidikan
Negatif
Total
Positif
N
%
n
%
n
%
SD
3
5,3
11
19,6
14
24,9
SMP
14
25
6
10,7
20
35,7
SMA
5
9
10
17,8
15
26,8
PT
2
3,5
5
8,9
7
12,4
Total
24
42,8
32
57,1
56
100
85
Tabulasi Silang Pekerjaan Dengan Perilaku Pasien Perilaku Total Pekerjaan
Negatif
Positif
N
%
n
%
n
%
PNS
2
3,5
5
8,9
7
12,4
Wiraswasta
10
17,8
3
5,4
13
23,2
Petani
8
14,3
17
30,3
25
44,6
Ibu Rumah tangga
4
7,2
7
12,5
11
19,2
Total
24
42,8
32
57,1
56
100
Tabulasi Silang Riwayat Menderita DM Dengan Perilaku Pasien Perilaku Total Riwayat (tahun)
Negatif
Positif
N
%
n
%
n
%
<1
8
14,3
3
5,4
11
19,7
1–5
7
12,5
9
16,1
16
28.6
6 – 10
6
10,7
14
25
20
35,7
>10
3
5,4
6
10,7
9
16.1
Total
24
42,8
32
57,1
56
100
86
Lampiran 8 Jadwal Kegiatan No 1 2 3 4 5 6 6 7 8 9 10
Jadwal Penentuan Judul Penentuan Lahan Penyusunan Proposal Pengurusan Perijinan Ujian Proposal Revisi ujian proposal Pengumpulan Data Pengolahan Hasil Penyusunan Laporan Ujian KTI Revisi Dan Penggandaan
November Desember Januari Februari Maret April 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Mei Juni Juli Agustus 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
87
Lampiran 9
Rincian Anggaran Pembiayaan
No
Anggaran
Biaya
1.
Penyusunan proposal
Rp. 100.000,00
2.
Foto copy
Rp. 75.000,00
3.
Ujian proposal
Rp. 315.000,00
4.
Transportasi
Rp. 50.000,00
5.
Pengumpulan data
Rp. 200.000,00
6
Ujian KTI
Rp. 500.000,00
7.
Penggandaan KTI
Rp. 100.000,00
8.
Kertas dan rental
Rp. 150.000,00
9.
Lain-lain
Rp. 200.000,00 Jumlah
Rp. 1.690.000,00
88
LEMBAR KONSULTASI PENYUSUNAN RISET MAHASISWA D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMADIYAH PONOROGO Nama
: Moch Dian Jinndar Islami
NIM
: 10611904
Judul
: PERILAKU PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA
Pembimbing
: Lina Ema Purwanti, S.Kep,Ns.M.Kep
89
90
LEMBAR KONSULTASI PENYUSUNAN RISET MAHASISWA D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMADIYAH PONOROGO TAHUN AKADEMIK 2012-2013 Nama
: Moch Dian Jinndar Islami
NIM
: 10611904
Judul
: PERILAKU PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA
Pembimbing
: Saiful Nurhidayat, S.Kep,Ns.
91
92
93
