KINERJA PUSKESMAS Puskesmas Reformasi Manajemen dan Kepemimpinan Puskesmas PAKET INVESTASI
Australia Indonesia Partnership for Maternal and Neonatal Health
AIPMNH is managed by Coffey on behalf of the Australian Government
Konteks, dasar pemikiran, hasil
1
Apa intervensi yang dilakukan dan bagaimana cara kerjanya?
Paket investasi ini mengombinasikan dua kegiatan yang saling melengkapi satu sama lain yang bertujuan untuk memperkuat manajemen, kinerja dan tanggapan Puskesmas terhadap kebutuhan masyarakat.
1.1 Gambaran singkat (A). (B).
Puskesmas Reformasi (PR) membangun keterlibatan dan akuntabilitas terhadap masyarakat Pelatihan Manajemen dan Kepemimpinan Puskesmas (Puskesmas Management and Leadership/PML) meningkatkan kapasitas para manajer dan pimpinan Puskesmas agar bisa mengelola sumber daya Puskesmas secara lebih baik dan merespons permintaan masyarakat. 1.2 Konteks dan dasar pemikiran desain awal program
Puskesmas di provinsi NTT berada dalam lingkungan yang penuh tantangan, melayani penduduk yang tersebar luas, dengan fasilitas dan infrastruktur yang kurang baik (air, listrik, bangunan), staf yang kurang berkualifikasi (banyak yang masih D1), serta sering terjadi mutasi staf termasuk kepala Puskesmas. Puskesmas kurang melibatkan pemerintah setempat (camat dan instansi pemerintah di kecamatan) ataupun masyarakat. Masyarakat mengeluh soal jam kerja yang tidak teratur, waktu menunggu yang lama, kurangnya pasokan dan peralatan, kurangnya transparansi dalam informasi serta fasilitas yang kurang baik. Kinerja Puskesmas untuk mencapai standar pelayanan minimum seringkali rendah.
Salah satu penentu kinerja Puskesmas adalah kapasitas kepala Puskesmas dalam mengelola operasional internal Puskesmas, melibatkan serta mendapat dukungan dari masyarakat dan pemerintah setempat. Hanya sedikit kepala Puskesmas atau staf senior yang telah mengikuti pelatihan manajemen dan kepemimpinan. Kombinasi antara program PR dan PML memperkuat internal manajemen maupun akuntabilitas eksternal yang merupakan dasar bagi peningkatan kinerja. -1-
Sejak dikembangkannya program PR dan PML, Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan persyaratan untuk mendapatkan akreditasi Puskesmas (Permenkes 46/2015) yang sifatnya wajib bagi semua Puskesmas sampai tahun 2016. Akreditasi akan berakibat pada semakin tingginya pembayaran kapitasi dari BPJS. Kombinasi antara program PR dan PML menyajikan sebuah proses pengembangan terstruktur dan memberi kapasitas dasar agar Puskesmas bisa memperoleh status akreditasi. Program PR dan PML merupakan bagian dari program pendanaan multi-sektor (AIPMNH) yang bertujuan untuk mengurangi angka kematian ibu dan bayi di NTT. Kemitraan antara Pemerintah Indonesia dengan Pemerintah Australia juga berupaya untuk menangani elemen-elemen lainnya seperti membangun kapasitas PONED di Puskesmas terpilih, kapasitas PONEK di RSUD, kapasitas Dinkes Kabupaten, dan pengumpulan dan pelaporan data dalam mendukung Revolusi KIA yang mengutamakan upaya-upaya untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.
-2-
1.3 Masalah atau kebutuhan
Masalah dalam membangun kapasitas penyelenggaraan pelayanan di wilayah NTT antara lain: kurangnya infrastruktur utama di fasilitas kesehatan (air, listrik, ruangan yang memadai); kurangnya peralatan dan obat; seringnya mutasi staf medis, khususnya dokter; kurangnya pendampingan atau akses ke dokter spesialis khususnya saat situasi emergensi; kurangnya jumlah staf (di Puskesmas terpencil) dan kurangnya staf yang berpengalaman.
Persoalan dalam hal kepemimpinan dan manajemen Puskesmas antara lain: tidak jelasnya uraian tugas, pengorganisasian kerja yang kurang baik, buruknya disiplin dan etika kerja, perencanaan program yang kurang baik, buruknya kebersihan dan penyimpanan, kurang terlibatnya pemerintah kecamatan, dan hubungan dengan masyarakat setempat yang kurang baik. Seringnya mutasi kepala Puskesmas (biasanya dokter PTT), sementara manajemen Puskesmas (perawat senior) hanya memiliki sedikit kewenangan. Masyarakat kurang memiliki rasa kepemilikan atau terlibat dalam program-program Puskesmas maupun program-program kesehatan, dan menganggapnya sebagai tanggung jawab pemerintah. Akibatnya, staf Puskesmas merasa tidak dihargai oleh masyarakat dan cenderung untuk menyalahkan masyarakat karena tidak mengikuti saran atau pesan-pesan kesehatan, akhirnya terjadi komunikasi dan perilaku yang kurang baik antara para pemberi pelayanan dengan pelanggan.
-3-
1.4.1 Membangun kapasitas dalam menyajikan pelayanan yang responsif
1.4 Tujuan
A. Tujuan Puskesmas Reformasi
1 2 1 2 3
Memberikan pelayanan yang responsif dalam memuaskan kebutuhan pelanggan, serta memberikan pelayanan berkualitas tinggi antara lain kompetensi teknis, dapat dipercaya, responsif, dan empati terhadap pelanggan. Masyarakat terlibat aktif dimana pelanggan menjadi mitra dalam memantau dan mendorong perbaikan dalam pelayanan Puskesmas. Tujuan khusus: Puskesmas sebagai unit pelayanan publik memberikan pelayanan yang efektif, efisien, transparan, komunikatif dan partisipatif. Masyarakat sadar dan ikut bertanggung jawab terhadap kualitas pelayanan yang disajikan oleh Puskesmas. Masyarakat berpartisipasi secara aktif dalam meningkatkan kinerja Puskesmas. Pembentukan BPKM/BPP sebagai sebuah mekanisme keterlibatan masyarakat dengan Puskesmas. B. Tujuan penguatan Puskesmas Management and Leadership Kepala, manajer dan staf Puskesmas meningkatkan kompetensinya dalam hal micro-planning, penyusunan program dan penganggaran; manajemen farmasi/obat-obatan dan bahan habis pakai. Para manajer Puskesmas melaksanakan mini-lokakarya secara rutin, mengembangkan dan memantau indikator kinerja Puskesmas, mengembangkan prosedur operasional standar (SOP), mengklarifikasi uraian tugas bagi semua staf dan meningkatkan pengaturan kerja, serta memberi dan menyelesaikan laporan kegiatan. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten (KaDinkesKab) dan staf meningkatkan kompetensi dalam memberi pendampingan dan bantuan teknis kepada Puskesmas dan jejaringnya, melakukan supervisi rutin ke Puskesmas dan mengembangkan SOP. -4-
1.5 Hasil yang dicapai
A. Puskesmas Reformasi
Sejak dimulainya program Puskesmas Reformasi (PR) pada pertengahan tahun 2012, sampai pertengahan tahun 2015, 92 Puskesmas di 14 kabupaten dukungan AIPMNH di NTT telah melaksanakan program Reformasi, termasuk Puskesmas PONED dan non-PONED. Dari jumlah tersebut, 55 Puskesmas telah sampai pada tahap akhir dari program ini. Kabupaten-kabupaten yang paling aktif adalah Ngada,Flores Timur dan Ende. Dokumen-dokumen modul dan panduan tersedia pada situs web AIPMNH http://www.aipmnh.org/web_id Kemajuan indikator sampai Juni 2015 adalah sebagai berikut No
Indikator
Juni 2015
1
Memajang pernyataan visi dan misi
70
2
Memajang pernyataan mengenai nilai dan pelayanan
70
3
Memajang informasi mengenai layanan kesehatan
68
4
Memajang informasi tentang BOK
68
5
Memajang informasi tentang Jamkesmas / JKN
68
Total Reformasi Puskesmas
92
Kebanyakan Puskesmas ini telah dikenal sebagai Puskesmas berprestasi di kabupaten masing-masing. Survei mengenai tingkat kepuasan masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas menunjukkan bahwa Puskesmas Reformasi berada pada 7 sampai 15% lebih tinggi daripada Puskesmas non-Reformasi (April 2014).
-5-
1.5 Outcomes achieved
B. Puskesmas Management and Leadership (PML) Evaluasi akhir terhadap program awal PML di 24 Puskesmas di enam kabupaten dilaksanakan pada bulan April 2014 (10 bulan setelah dimulainya program PML) menemukan hal-hal berikut: (1) di tingkat Puskesmas: dari 24 Puskesmas – 10 baik, 10 lumayan, dan 4 buruk Dampak jangka pendek yang teridentifikasi: ruangan yang teratur dan rapi; gedung dan halaman yang bersih; disiplin kerja makin baik; menyediakan informasi kepada publik; keterlibatan masyarakat makin baik (melalui BPKM); catatan, filing, penyimpanan berkas yang makin baik. Rencana jangka menengah menunjukkan: meningkatnya fokus pada program-program KIBBLA; potensi sumber-sumber pendanaan teridentifikasi; meningkatnya keterlibatan masyarakat dalam program KIBBLA; meningkatnya komunikasi dengan sektor lain di kecamatan; advokasi kepada Bupati agar meningkatkan dana untuk peralatan. Meningkatnya keterampilan manajemen: sangat signifikan (10 Puskesmas), signifikan (8) dan tidak signifikan (6). Hambatan-hambatan utama adalah dana yang tidak cukup, atau masalah pada kesempatan mengatur sendiri penggunaan dana. (2) di tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten Dampak jangka pendek yang teridentifikasi: peningkatan supervisi, dukungan pelayanan dan administrasi di Puskesmas; sedikit peningkatan dalam pengaturan, kerapian atau kebersihan tetapi mulai terlihat adanya disiplin kerja. Keterlibatan Dinas Kesehatan Kabupaten kurang dibanding Puskesmas akibat beban kerja yang tinggi.
-6-
Organisasi yang terlibat: syarat dan peran
2
A. Puskesmas Reformasi
1.5 Outcomes achieved
Fasilitator: didampingi oleh mentor yang memfasilitasi dan mendukung materi-materi untuk Puskesmas dan BPKM Mentor: spesialis Community Engagement diangkat sebagai konsultan oleh Kabupaten (juga bisa membantu program peran serta masyarakat, lihat pada Paket Investasi CE) DinkesKab mengidentifikasi kandidat Puskesmas, terlibat bersama tim fasilitator dalam setiap proses pelaksanaan, memberi kesempatan kepada fasilitator untuk mengembangkan kapasitasnya, mendukung replikasi dan diseminasi pelajaran yang dipetik Camat mendorong BPP/BPKM, pihak swasta/corporate social responsibility (CSR) dan pihak lain di kecamatan untuk mendukung kegiatan-kegiatan Puskesmas BPP/BPKM adalah mitra yang mendukung Puskesmas, dan mengembangkan potensi sumber daya lainnya seperti dari sektor swasta untuk mendukung Puskesmas Sektor swasta/CSR memberi insentif dalam bentuk dukungan materi Pelanggan Puskesmas memberi masukan/saran/kritik untuk meningkatkan kualitas pelayanan B. Puskesmas management and leadership Fasilitator/ konsultan eksternal: IAKMI, Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan, UGM Tim pelatih provinsi: UPT Latnakes Mentor kabupaten: konsultan lokal direkrut di tiap kabupaten Kabupaten dan Puskesmas pembanding: untuk studi banding Dinas Kesehatan Provinsi: Kepala dan pejabat – peserta dan pelatih Camat dan instansi di kecamatan: peserta/pendukung
-7-
Isu-isu kontekstual:
3
Faktor-faktor kontekstual utama: Permintaan dan kemauan dari masyarakat untuk menggunakan layanan kesehatan yang ada; pemerintah kabupaten memahami kebutuhan ini dan siap untuk menginvestasi dana; dukungan dari organisasi profesi lokal; konsultan lokal bersedia dan mau untuk bertindak sebagai mentor. Program PR dan PML selaras dengan program Revolusi KIA dan semua kegiatan bertujuan untuk mendorong persalinan di fasilitas kesehatan. Persetujuan untuk mengakses dan menggunakan modul-modul PML bisa diperoleh dari Dinas Kesehatan Provinsi, NTT, yang saat ini memegang hak atas modul-modul tersebut. Prasyarat untuk Puskesmas Reformasi: persetujuan dan komitmen yang kuat dari para pengambil keputusan di tingkat kabupaten/kota dan Puskesmas untuk melaksanakan langkah yang ada dalam program Puskesmas Reformasi.
-8-
Desain intervensi dan pelaksanaan 4.1
4
Elemen, input dan biaya intervensi
A. Puskesmas Reformasi Output
Bulan
Kegiatan
1
Persiapan dan membangun komitmen - pertemuan dengan Bupati dan KaDinkes Kabupaten - pelatihan fasilitator (4 hari) - fasilitator bertemu dan mengkaji tentang Puskesmas dan Camat yang telah dipilih
2
Daftar aduan, draf kuesioner Identifikasi dan survei kepuasan pelanggan - pertemuan presentasi tentang pengaduan dilaksanakan Pelaksanaan survei aduan Kompilasi hasil dari survei aduan di kantor Camat atau Puskesmas - pengaduan dipresentasikan dan diberi kategori, misalnya perawatan, administrasi, lingkungan, dll. - kuesioner disusun sesuai kategori yang ada - survei dilaksanakan selama 5 hari pada pelanggan yang menggunakan jasa dalam 3 bulan terakhir - lokakarya untuk mengompilasi hasil - hasil survei terkompilasi dan dipajang pada papan pengumuman Puskesmas
3
Lokakarya internal untuk menganalisa hasil survei - 3 hari lokakarya; hari 1 dengan surveyors, setelah itu 2 hari dengan staf Puskesmas dan fasilitator/ mentor
Pernyataan komitmen dan keputusan atas kandidat Puskesmas Pembentukan tim fasilitator kabupaten Pembentukan tim inovasi pelayanan di Puskesmas terpilih
Hasil analisis faktor-faktor internal dan eksternal Persiapan Deklarasi dan janji Pelayanan
Monitoring tahap 1 4
Diseminasi informasi, pembentukan dan pengembangan kapasitas badan penyantun Puskesmas (BPP/BPKM) - lokakarya diseminasi di tingkat kecamatan bersama perwakilan pemda, tokoh masyarakat, kelompok masyarakat (60-70 peserta) - pemilihan anggota BPP/BPKM - orientasi anggota BPP/BPKM mengenai peran/ fungsi Puskesmas
-9-
Pembentukan badan penyantun Puskesmas dan pelantikan oleh Camat Menyusun visi, misi, nilai, moto dan program kerja
Bulan 5-6
7
Output
Kegiatan Mengembangkan semangat dan mekanisme pelayanan untuk Puskesmas: 1. Lokakarya staf Puskesmas dan anggota BPP/BPKM untuk mengembangkan visi, misi, nilai dan strategi 2. Lokakarya untuk mengembangkan - Komitmen terhadap etika pelayanan 3. Lokakarya untuk mengembangkan - Analisis tugas dan uraian tugas 4. Lokakarya untuk membangun kerjasama tim Puskesmas 5. Mengembangkan transparansi dan informasi publik 6. Mengembangkan mekanisme untuk menangani aduan
Visi, misi, nilai dan moto untuk Puskesmas Standar Prosedur Operasional untuk pelayanan Puskesmas Etika pelayanan dan panduan komunikasi responsif Komitmen transparansi dan informasi publik Analisis tugas untuk semua staf Puskesmas Sistem dan mekanisme penanganan aduan
Lokakarya publik untuk mempresentasikan janji pelayanan Komitmen dan RTL yang suportif untuk dan rekomendasi Puskesmas dari sektor lain di kecamatan dan kabupaten yang dituangkan dalam pernyataan komitmen Monitoring tahap 2
8
Pengadaan peralatan pendukung esensial
Memenuhi kebutuhan/syarat peralatan dengan dukungan dari masyarakat dan pemerintah
Membangun kerjasama multipihak untuk mendukung Puskesmas
Kerjasama masyarakat dalam mendukung Revolusi KIA dan memanfaatkan kebijakan finansial bidang kesehatan (dana operasional Puskesmas, dana asuransi kesehatan)
Evaluasi 9
Replikasi ke Puskesmas lain
Laporan dan rekomendasi untuk replikasi ke Puskesmas lain
BPKM: Badan Peduli Kesehatan Masyarakat / BPP: Badan Penyantun Puskesmas.
- 10 -
4.1.1 Pelaksanaan Tim fasilitator kabupaten: 10 sampai 12 orang mulai dari para kepala bagian di Dinkes Kabupaten, Camat dari wilayah Puskesmas terpilih, instansi pemerintah terkait, organisasi dan tokoh masyarakat. Lima hari pelatihan mengenai konsep, langkah, standar dan strategi PR. 4.1.2 Perkiraan biaya Biaya
Item Langkah 2 sampai 8 per Puskesmas
Rp. 75 juta
Pasokan dan peralatan: poster, buklet, diagram alur pelayanan, Rencana Puskesmas; Kartu ID, kartu antrian, kotak saran, ruang tunggu, kursi dan bangku di ruang tunggu, papan informasi, megaphone / loudspeaker dll.
Rp. 25 juta (sebagian didanai BoK)
4.1.3 Keberlanjutan dan replikasi Sebuah tim ‘inovasi pelayanan’ dibentuk dengan tanggung jawab untuk mempertahankan semangat reformasi di Puskesmas, memperkuat keterpaduan kelompok kerja dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan. Evaluasi berfokus pada bagaimana memastikan bahwa pelayanan kesehatan bisa memenuhi permintaan para pengguna jasa, kinerja tenaga kesehatan sesuai standar pelayanan minimum dan terciptanya lingkungan pelayanan yang menyenangkan dan aman. Tim juga memastikan bahwa Puskesmas responsif terhadap pengaduan dan saran dari masyarakat dan bersama dengan Badan Penyantun Puskesmas mengadvokasi sektor-sektor lain di tingkat kecamatan dan desa. Dengan adanya akreditasi Puskesmas maka program PR dan PML bisa dipertahankan melalui Tim Pendamping Akreditasi di tingkat Provinsi dan tim-tim akreditasi di internal Puskesmas.
- 11 -
B. Puskesmas Management and Leadership 4.1.4 Modul-Modul PML Modul dan bahan pelatihan: tersedia di Dinas Kesehatan Provinsi, NTT Jenis modul
Isi
Kelompok target
Modul-modul dasar
Semua
1. Kompetensi untuk staf struktural sesuai Permenkes 971/2009 2. Sistem kesehatan dan reformasi kesehatan 3. Desentralisasi dan kesehatan 4. Kesetaraan 5. Epidemiologi dan penanganan bencana 6. Jejaring dan kemitraan 7. Aspek hukum 8. Budaya organisasi 9. Keterampilan komunikasi
Modul Khusus DinkesProv / DinkesKab
Kepala Dinkes Provinsi
Modul Koordinasi
Kasie DinkesProv; KaDinkesKab
Modul Koordinasi
Pengelola UPT provinsi
Perencanaan dan Penganggaran Penilaian kinerja Manajemen Program Komunikasi dan motivasi
KaDinkesKab; Kasie DinKesKab
Rencana Strategis Prinsip-prinsip kepemimpinan Monitoring, kontrol dan evaluasi Teknik-teknis organisasi Teknik-teknik supervisi
Revisi modul-modul Kepala & pengelola Puskesmas Puskesmas sesuai kurikulum baru yang akan diakreditasi oleh Pusdiklat
Akreditasi Puskesmas •Penyusunan rencana di tingkat Puskesmas •Organisasi Puskesmas •Kepemimpinan dan koordinasi pelayanan di tingkat kesehatan primer •Penyusunan anggaran dan keuangan Puskesmas •Monitoring, kontrol dan evaluasi untuk pimpinan Puskesmas Pengelolaan farmasi dan logistik di Puskesmas Pendampingan teknis Penanganan bencana
- 12 -
4.1.5 Kegiatan Pelaksanaan PML Output
Yang Terlibat
Fase 1 Preparation Lokakarya awal DinkesProv, DinkesKab, mentor lokal dan UPT Provinsi
Mentor lokal dipilih dari tiap kabupaten (1 per kabupaten) Tim pelatih provinsi: DinkeProv, UPT Latnakes
Memahami tujuan, isi dan proses pelatihan, modul dan proses pelatihan menggunakan website dan pembelajaran jarak jauh; serta berkomitmen untuk berpartisipasi dalam pelatihan
2. e-Learning (8 minggu) Lokakarya awal untuk Tim manajemen 3 orang dari tiap tim manajemen Puskesmas, 4 Puskesmas di tiap Puskesmas per kabupaten kabupaten
Memahami tujuan, isi dan proses pelatihan; berkomitmen mengikuti pelatihan. Menyusun draf tindak lanjut Menyiapkan instrumen pembanding
Penyelesaian modul- Peserta dari DinkesProv, modul dasar & modul DinkesKab dan Puskesmas latihan (6 minggu)
Penyelesaian modul latihan dan review; menggunakan flash disk dan email bila koneksi internet kurang baik
3. Studi banding ke kabupaten yang berkinerja bagus (2 minggu) Studi banding untuk DinkesProv/ DinkesKab
Tim PML Provinsi dan DinkesProv; Kepala Puskesmas terbaik, mentor lokal; fasilitator (IAKMI)
Kunjungan perbandingan ke DinkesKab di Kabupaten Yogyakarta, Bapelkes Yogyakarta, dan Laboratorium Yogyakarta Menyusun Rencana Perbaikan/Tindak Lanjut
Studi banding untuk Puskesmas
Tim manajemen, mentor lokal, fasilitator (IAKMI)
Kunjungan ke Puskesmas ke kabupaten lain di NTT Menyusun Rencana Perbaikan
4. Rencana Perbaikan (2 minggu) Seminar untuk mengkaji proposal rencana perbaikan (kabupaten)
Pelatih eksternal, Pelatih dari Dinkes Prov, fasilitator IAKMI, LSM, DPRD, DinkesKab dan peserta dari Puskesmas
Seminar untuk meng- Semua peserta seminar di kaji proposal rencana kabupaten + tim pelatih provinsi perbaikan (Provinsi)
- 13 -
RTL dikaji; peserta memberi komentar dan masukan; para pemangku kepentingan berkomitmen untuk mendukung pelaksanaannya Mengkaji dan memberi komentar untuk proposal pelakasanaan, finalisasi RTL perbaikan untuk semua level
Output
Yang Terlibat
Fase 5. Implementasi (8 minggu) Implementasi RTL (berkelanjutan)
Rencana di tingkat provinsi, kabupaten dan Puskesmas; dengan dukunga para mentor dan fasilitator
Menyiapkan uraian tugas, SOP; pertemuan koordinasi rutin; perbaikan terhadap prosedur penyimpanan dan administrasi
6 Evaluasi (6 bulan) Evaluasi dan penilaian Kunjungan oleh tim pelatih pascapelatihan eksternal dan fasilitator di semua lokasi tempat kerja peserta
Presentasi oleh organisasi mengenai implementasi RTL Observasi Wawancara dan mengisi kuesioner
4.1.6 Perkiraan Biaya PML Item
Biaya
24 Puskesmas, 3 peserta dari tiap Puskesmas (Ka Puskesmas, plus 2 staf senior) , total 72 staf termasuk langkah 1 sampai 6 dari jadwal pelaksanaan
- 14 -
Rp. 1,6 milyar
Potensi sumber dana/ opsi untuk replikasi
5
APBD didukung oleh SK Bupati untuk PR APBN – Dana Dekon dari Dinkes Provinsi BPJS pembayaran pelayanan - dana Kapitasi BOK pembayaran untuk minilokakarya
6
Risiko, tantangan dan cara mengatasi
Mutasi tenaga kesehatan terlatih, khususnya rotasi dokter kontrak sebagai kepala Puskesmas: berupaya mendapatkan komitmen dari pemerintah daerah untuk memastikan bahwa staf pengganti memiliki kompetensi yang sama atau dilatih dan didampingi sehingga mencapai kompetensi yang sama. Pemeliharaan dan kebersihan infrastruktur serta penyediaan air / sanitasi: menyusun rencana pembersihan dan pemeliharaan dan jika perlu melakukan renovasi dan pengembangan, maka dilakukan penyusunan anggaran untuk advokasi kepada para pengambil keputusan di kecamatan dan kabupaten. Penggantian peralatan, pasokan, obat-obatan dan oksigen secara rutin: perencanaan dan pengalokasian anggaran APBD secara tepat. Etika kerja dan kapasitas manajemen: perlu dihubungkan dengan akreditasi / program Puskesmas Reformasi Perbaikan kualitas secara berkelanjutan: umpan balik rutin mengenai rujukan dan penanganan komplikasi bersama RSUD dan Dinkes Kabupaten Motivasi peserta karena beban kerja yang tinggi: mengikuti program pelatihan menjadi syarat untuk mendapat promosi.
Referensi Puskesmas Reformasi (AIPMNH 2013) Puskesmas PRIMA (Kota Kupang, 2012) Laporan kegiatan Pelatihan PML NTT, 2013 Evaluasi Akhir PML NTT, April 2014
- 15 -
www.aipmnh.org
Potential Sources of funding/ options for replication
5
APBD supported by SK Bupati for PR APBN – Dekon funds from PHO BPJS reimbursement for procedures - Kapitasi fund BOK fund for implementation phase (minilokakarya)
6
Risks and challenges and how to resolve
Transfer and loss of trained and skilled workforce, particularly rotation of contract doctors as Puskesmas head: seek commitment from local government to ensure all replacement staff are of similar competency or provide training and mentoring to reach a similar level of competency. Maintenance and cleanliness of infrastructure and provision of water supply / sanitation: develop a detailed cleaning and maintenance plan and if infrastructure requires renovation or extension prepare a draft budget for advocacy to sub-district and district decision makers. Regular replacement of equipment, supplies and medicines and oxygen: appropriate planning and allocation of budget from APBD. Work ethic and management capacity: need to link with accreditation program / Puskesmas Reformasi program Ongoing Quality Improvement: regular feedback on referral and management of complications with the RSUD and DHO Motivation of participants as they have high workloads: completion of the training program becomes a precondition for promotion.
Referensi Puskesmas Reformasi (AIPMNH 2013) Puskesmas PRIMA (Kota Kupang, 2012) Laporan kegiatan Pelatihan PML NTT, 2013 Evaluasi Akhir PML NTT, April 2014
- 15 -
www.aipmnh.org
Phase
Involved
Output
5. Implementation of plans (8 weeks) Implementation of improvement plans (ongoing)
Provincial, district and Puskesmas level plans; with support of mentors and facilitator
Preparation of duty statements, SOPs; regular coordination meetings; improvements to storage and administration procedures
6 Evaluasi (6 bulan) Evaluation and post training assessment
Visits by external training team and facilitator to all participant sites
Presentation by organisation on implementation of improvement plans Observation Interview and completion of questionnaire
4.1.6 Cost Estimate PML
Rp. 1.6 billion
24 Puskesmas, with 3 participants from each Puskesmas (head, plus 2 senior staff) , total of 72 staff Inclusive of steps 1 to 6 of the implementation schedule
Cost
Item
- 14 -
4.1.5 PML Implementation activities Phase
Involved
Output
1 Preparation Initial workshop for PHO, DHO local mentors and UPT Province
Local mentors selected from each kabupaten (1 per kabupaten) Provincial training team: PHO, UPT Latnakes
Understanding training objectives, content and process, modules and training processes using website and distance learning; and commit to participate in training
2. e-Learning (8 weeks)
PHO, DHO and Puskesmas participants
Completion of basic modules & module exercises (6 weeks)
Management team of 3 from each Puskesmas, 4 Puskesmas in each kabupaten
Initial workshop for Puskesmas management team per kabupaten
Understanding training objectives, content and process; commitment to participate in training. Preparation of draft action plan Preparation of comparison instrument Completion of module exercises and submission for review; use of flash disk and email where internet connection is poor
3. Study tour to compare with high performing district (2 weeks)
Comparison visit to Puskesmas in other districts in NTT Preparation of improvement plans
Puskesmas management teams, local mentors, facilitator (IAKMI)
Study tour for Puskesmas
Comparison visit to DHO in Kabupaten Yogyakarta, Bapelkes Yogyakarta, and Laboratory Yogyakarta Preparation of improvement plans
PHO and Provincial PML team; one best performing Puskesmas head, local mentors; facilitator (IAKMI)
Study tour for PHO / DHO
4. Improvement plans (2 weeks)
All participants from district seminars + provincial training team
Seminar for review of improvement plan proposals (Province)
External trainer, PHO trainer, IAKMI Improvement plans reviewed ; comments and input from stakeholders; commitment from facilitator, district stakeholders stakeholders to support implementation (NGO, DPRD,) DHO and Puskesmas participants
Seminar for review of improvement plan proposals (district)
Review and comments on implementation proposals, finalisation of improvement plans for all levels
- 13 -
B. Puskesmas Management and Leadership 4.1.4 PML Modules Modules and training materials: available from the Provincial Health Office, NTT Module type
Target group
Contents
Strategic planning Leadership principles Monitoring, control and evaluation Organisational techniques Supervision techniques
Head DHO; DHO section heads
Planning and budgeting Performance assessment Program management Communication and motivation
Provincial UPT managers
Coordination module
PHO section head; Head DHO
Coordination module
Head PHO
PHO / DHO specific modules
1. Competencies for structural staff as set out in Permenkes 971/2009 2 Health System and health reform 3 Decentralisation and health 4. Equity 5. Epidemiology and management of disasters 6. Networks and partnerships 7. Legal aspects 8. Organisational culture 9. Communication skills
All
Basic modules
Puskesmas modules Puskesmas head & managers revised based on the new curricula which will be accredited by Pusdiklat Aparatur
Puskesmas accreditation •Planning at Puskesmas level •Puskesmas level Organisation •Leadership and coordination of primary care health services •Puskesmas Budgeting and Financing •Monitoring, Control and Evaluation for Puskesmas leaders Management of pharmaceuticals and logistics at Puskesmas Technical supervision Disaster management
- 12 -
4.1.1 Implementation District facilitator team: 10 to 12 people from the head of DHO relevant departments, Camat from the subdistricts where Puskesmas have been selected, related local government agencies, and community organisations and community leaders. Five days training on concept, steps, standards and strategies for PR. 4.1.2 Cost Estimate Item Steps 2 to 8 of the program per Puskesmas Supplies and equipment: posters, booklet, diagram of service pathway, plan of Puskesmas; ID card, queuing card, advice box, waiting room, seats and benches for the waiting room, information notice board, megaphone/ loudspeaker etc.
Cost Rp. 75 million Rp. 25 million (partly funded from BoK)
4.1.3 Sustainability and replication A ‘service innovation’ team is established with responsibility to maintain the spirit of reformation within the Puskesmas, strengthen the cohesion of the working group and to evaluate implementation. Evaluation focuses on ensuring services respond to the demands of users, performance meets minimal service standards and a pleasant and secure service environment is maintained. The Team also ensures the Puskesmas is responsive to complaints and suggestions from the community and together with the Puskesmas Board advocate to other sectors at the subdistrict and village. With the introduction of requirements for Puskesmas accreditation, the PR and PML programs can also be sustained through the Provincial level Accreditation support team (Tim Pendamping Akreditasi), and the internal Puskesmas accreditation teams.
- 11 -
Month
Activities
Output
Commitment and supportive action plan for the Puskesmas from other sectors at the level of subdistrict and district expressed in a statement of commitment
Public workshop to present the service pledge and recommendations
7
Vision, mission, values and motto for Puskesmas Standard operating procedures for Puskesmas services Service ethics and guide to responsive communication Commitment to transparency and public information Task analysis for all Puskesmas staff System and mechanism for handling complaints
Development of the spirit and mechanism for Puskesmas services: 1. Workshop Puskesmas staff and BPP/BPKM members to develop vision, mission, Values and Strategies 2. Workshop to develop - Commitment to service ethics 3. Workshop to develop - Task analysis and job descriptions 4. Workshop to build cooperation among the Puskesmas team 5. Develop transparency and public information 6. Develop mechanism for handling complaints
5-6
2nd stage monitoring 8
Provision of necessary supportive equipment
Fulfilment of equipment requirements with support of community and government
Build multi stakeholder cooperation to support the Puskes- Community collaboration to support the mas MCH revolution and to take advantage of health financing policies (Puskesmas operational funds, health insurance funds) Evaluation 9
Replication to other Puskesmas
Report and recommendations for replication to other Puskesmas
BPKM: Badan Peduli Kesehatan Masyarakat / BPP: Badan Penyantun Puskesmas = differing names for Community Puskesmas partnership board.
- 10 -
Intervention design and implementation 4.1
4
Intervention elements, inputs and costs
A. Puskesmas Reformasi Month
Output
Activities
Results of analysis of internal and external causes Preparation of Declaration and Service pledge
Internal workshop to analyse the results of the survey - 3 day workshop; day 1 with surveyors, followed by 2 days with Puskesmas staff and facilitator/ mentor
3
List of complaints, draft questionnaire Conduct of complaints survey Compilation of results from complaints survey
Identification and survey of client satisfaction - meeting to present complaints at the office of Camat or Puskesmas - complaints presented and categorized e.g. treatment, administration, environment etc. - questionnaire developed based on categories identified - survey conducted over 5 days to random survey of clients over previous 3 months - workshop to compile results - results compiled and displayed on Puskesmas notice board
2
Statement of commitment and decision on candidate Puskesmas Formation of district level facilitator team Formation of Puskesmas service innovation team in selected Puskesmas
Preparation and build commitment -meetings with Bupati and DHO head - training of facilitators (4 days) - facilitators meet with and assess Camat and Puskesmas selected
1
1st stage monitoring 4
Dissemination of information, formation and capacity building of the Puskesmas community board (BPP/BPKM) - dissemination workshop at subdistrict with local govern ment reps, community leaders, community groups (60-70 participants) - selection of BPP/BPKM members - orientation for BPP/BPKM members on role/function Puskesmas
Formation of the Puskesmas community board and authorization by Camat Formulation of vision, mission, values , motto and work program
-9-
Contextual issues:
3
Key contextual factors: Community demand and willingness to use services if provided; district governments recognize the need and are prepared to invest funds; support from local professional organisations; local consultants available and willing to act as mentors. Both the PR and PML programs align with the provincial government priority program Revolusi KIA and all the activities are aimed at encouraging facility delivery. Approval to access and use the PML modules to be obtained from the Provincial Health Office, NTT, who now has custody of the modules. Pre-conditions for Puskesmas Reformasi: agreement and strong commitment from decision makers at the city/district and Puskesmas levels to undertake each and all of the steps in the Puskesmas Reformasi program
-8-
Organisations involved: requirements and role
2
A. Puskesmas Reformasi
1.5 Outcomes achieved
Facilitators: accompanied by the mentor provide facilitation and support materials for the Puskesmas and the BPKM Mentor: Community Engagement specialist hired as a consultant by the District (can also support the community engagement program, see the CE Investment Package) DHO identifies candidate Puskesmas, engages with the facilitator team in each step of the implementation process, provides opportunities for the facilitator team to improve capacity, supports replication and dissemination of lessons The Camat encourages the BPP/BPKM, private sector/corporate social responsibility (CSR) and other sectors at the subdistrict to support the Puskesmas activities Community Board (BPP/BPKM) is a partner that supports the Puskesmas, and develops other potential resources such as from the private sector to support the Puskesmas Private sector/CSR provides incentives in the form of material support Puskesmas clients provide input/advice/criticism to improve the quality of services B. Puskesmas management and leadership External facilitator/consultant: Public Health Association (IAKMI), Centre for Health Policy and Management, UGM Provincial training team: Provincial training institution (UPT Latnakes) District mentors: Local consultants recruited for each district Comparator districts and Puskesmas: for study visit Provincial health office: Head and senior staff – participants and trainers Camat and subdistrict agencies: participants/supporters
-7-
1.5 Outcomes achieved B. Puskesmas Management and Leadership (PML) Final evaluation of the initial program in 24 Puskesmas across six districts conducted in April 2014 (10 months after commencement) found the following: (1) Puskesmas level: Of 24 Puskesmas – 10 good, 10 fair, and 4 poor Short-term outcomes identified included: re-organised and tidy rooms; clean buildings and surrounds; improved work discipline; provision of information to the public; improved engagement with the community (e.g. through BPKM); improved recording, filing, and record storage. Medium term plans developed which showed: increased focus on MNH programs; identification of potential sources of funds; increased engagement of community in MNH programs; increased communication with other subdistrict sectors; advocacy to Bupati for increased funding for equipment. Improvement in management skills: very significant (10 Puskesmas), significant (8) and not significantly improved (6). Main constraints identified were shortage of funds, or constraints on discretion in use of funds. (2) District Health Office level Short-term outcomes identified included: improvement in supervision, and support for services and administration at Puskesmas; little improvement in organisation, tidiness or cleanliness but the beginnings of improvement in work discipline. The involvement of District Health Office was less compared to Puskesmas due to high workloads.
-6-
A. Puskesmas Reformasi
1.5 Outcomes achieved
Following commencement in mid-2012, by mid-2015, 92 Puskesmas in the 14 AIPMNH supported districts of NTT were implementing the Reformasi program, including both PONED and non-PONED Puskesmas. Of these, 55 had reached the final stages of the program. Districts most active were Ngada, Flores Timur and Ende. Modules and guides are available on the AIPMNH website http://www.aipmnh.org/web_id Progress against indicators by June 2015 was as follows: No
Indicator
Displays Jamkesmas / JKN information
5
Displays BOK information
4
Displays service information
3
Displays the values and services statements
2
Displays the vision and mission statements
1
Total Reformasi Puskesmas
June 2015 70 70 68 68 68 92
Most of these Puskesmas have been recognized as high achievers in their districts and awarded best performing Puskesmas. Surveys of community satisfaction with Puskesmas services showed Reformasi Puskesmas were rated between 7 and 15% points higher compared to non-Reformasi (April 2014).
-5-
1.4 Objectives
1 2
1 2 3
1.4.1 Build capacity to provide responsive services A. Puskesmas Reformasi Objectives Provide responsive services focused on satisfying the needs of service users, and provide high quality services that include technical competence, reliability, responsive, and empathy with clients. An actively engaged community whereby clients become partners in monitoring and encouraging improvements in Puskesmas services. Specific objectives are: Puskesmas as a public service unit provides effective, efficient, transparent, communicative and participative services. Communities are aware of and take responsibility for the quality of services provided by the Puskesmas. Communities actively participate in improving the performance of the Puskesmas. Establishment of a Community Board (BPKM/BPP) as a mechanism for community engagement with the Puskesmas. B. Puskesmas Management and Leadership strengthening objectives Puskesmas head, manager and staff have improved competencies in micro-planning, programme development and budgeting; management of pharmaceuticals and supplies. Puskesmas managers conduct routine workshops (mini-lokakarya), develop and monitor performance indicators for Puskesmas, develop standard operational procedures, clarify job descriptions for all staff and improve work organisation, and provide regular and complete reports on activities. District Health Office (DHO) head and staff have improved competencies in supervision and technical assistance to Puskesmas and its networks, conduct regular supervisory visits to Puskesmas and develop standard operational procedures. -4-
1.3 Problem or need
Problems encountered in building service delivery capacity include: lack of key infrastructure in the health facilities (water, electricity, appropriate rooms); lack of equipment and medicines; frequent rotation of key medical staff, particularly doctors; lack of supervision or access to specialist advice when confronted with emergencies; low levels of staffing (in remote Puskesmas) and lack of experienced staff.
Problems identified in Puskesmas leadership and management included lack of clear job descriptions, poor organisation of work, poor work discipline and work ethic, lack of program planning, poor levels of cleanliness and storage, little engagement with subdistrict government, and poor relations with the local community. Frequent rotation of the Puskesmas head (usually a doctor on a short term contract), while the Puskesmas manager (senior nurse) has little authority. Communities lack a sense of ownership or engagement in the Puskesmas or health programs, and regard them as the responsibility of government. As a result, Puskesmas staff feel undervalued by the community, and are more likely to blame the community for not attending to health messages, leading to poor communication and behaviour with clients.
-3-
Since the development of the PR and PML programs, the Ministry of Health has introduced a requirement for Puskesmas accreditation (Permenkes 46/2015) which will be compulsory for all Puskesmas by 2016. Accreditation will result in a higher capitation payment from BPJS. The combination of the PR and PML programs provides a structured development process which provides the basic capacity to enable Puskesmas to obtain accreditation status. The PR and PML programs were part of a larger multi-sector donor funded program (AIPMNH) to reduce maternal and neonatal mortality in NTT. AIPMNH also addressed other elements such as building PONED capacity in selected Puskesmas, PONEK capacity in RSUD, capacity of the DHO, and collection and reporting of data in support of a provincial government initiative (Revolusi KIA) prioritising efforts to improve maternal and neonatal health.
-2-
1.1 Brief description
Context, rationale, outcomes
1
What is the intervention and what will it do?
This investment package combines two complementary activities that aim to strengthen Puskesmas management, performance, and responsiveness to community needs. (A). (B).
Puskesmas Reformasi (PR) to build engagement with and accountability to the community Puskesmas Management and Leadership (PML) training to improve the capacity of Puskesmas managers and leaders to better manage Puskesmas resources, and respond to community demand
1.2 Context and rationale Puskesmas in districts of NTT province operate for original design in challenging environments, serving widely dispersed populations, with facilities in poor status and lacking key infrastructure (water, electricity, buildings), poorly qualified staff (many still with D1), and frequent rotation of senior staff including the Puskesmas head. Puskesmas are not well engaged with local government (Camat and subdistrict agencies) or with their local communities. Communities complain of irregular operating hours, long waits, lack of supplies and equipment, lack of transparency in providing information, and poor facilities. Puskesmas performance on achieving the minimal service standards is often low. An important determinant of Puskesmas performance is the capacity of the Puskesmas head to effectively manage the internal operations of the Puskesmas, and to engage with and obtain support from the local community and local government. Few Puskesmas heads or senior staff have received training in management and leadership. The combination of PR and PML programs strengthens both internal management and external accountability which are the basis for performance improvement.
-1-
PUSKESMAS PERFORMANCE Puskesmas Reformasi Puskesmas Management and Leadership
INVESTMENT PACKAGE
Australia Indonesia Partnership for Maternal and Neonatal Health
AIPMNH is managed by Coffey on behalf of the Australian Government
