Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Aanmeldformulier Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Uw Gegevens
Keuze:
Vrijwillig beheer
Beschermingsmaatregel
Bewindvoering Naam & Voornamen M/
V
Geboortedatum BSN Documentnr.*
Paspoort / ID -kaart
Datum uitgifte Geboorteplaats Adres Postcode/woonplaat s Telefoonnummer Mobiele telefoon Emailadres Medische Indicatie
Zorg zonder Verblijf ………………...........
Zorg met Verblijf
Anders, nl.
Gegevens partner Naam & Voornamen M/
V
Geboortedatum BSN Documentnr.*
Paspoort / ID -kaart
Datum uitgifte Geboorteplaats Medische Indicatie
Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend
Zorg zonder Verblijf ………………...........
Zorg met Verblijf
Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V.Aanmeldingsformulier
Anders, nl.
Gescheiden Weduwe Weduwnaar
1
Inwonende minderjarige kinderen Voorletters Naam
Geboortedatum M/
V
M/
V
M/
V
M/
V
BSN
Graag alvast kopie ID bijvoegen.
Schulden Hebt u schulden / achterstanden ? Zijn/worden voor deze schulden regelingen getroffen ? Is sprake van een bijzonder probleem m.b.t. uitgaven (zoals verkwisting, verslaving e.d.)?
JA JA
NEE NEE
JA
NEE
*** NB. Hebt u hierboven ingevuld dat van schulden of achterstanden sprake is, dan kunnen wij u uitsluitend van dienst zijn d.m.v. beschermingsbewind. ***
Verwijzende organisatie / Hulpverlenende organisatie Organisatie Naam contactpersoon M/ V Adres Postcode/plaats Telefoon E-mail
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Aanmeldingformulier
2
Inkomsten per maand Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden)
Bedrag Registratien per maand r.
Uw Netto salaris Uw Netto uitkering
Netto salaris partner Netto uitkering partner
Voorlopige Teruggaaf / IB cliënt Voorlopige Teruggaaf / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Alimentatie Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetkoming studiekosten Kind gebonden budget Kinderopvangtoeslag Andere inkomsten, namelijk
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V.Aanmeldingsformulier
3
Uitgaven per maand (Daar waar anders dan per maand betaald wordt dit graag vermelden.) Naam bedrijf / organisatie Bedrag per Klant- / polis -nummer maand Hypotheek VVE (Vereniging Van Eigenaren)
Huur Gas Electra Water Gemeentelijke Belastingen Waterschapsbelasting Zorgverzekering Zorgverzekering partner CAK Eigen Bijdrage LBIO Bijdrage
Televisie Internet Telefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Motorrijtuigenbelasting Verzekeringen: AVP (“WA”) - verzekering Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Levensverzekering Opstalverzekering Autoverzekering Bromfiets-/scooter verz. Rechtsbijstandsverzekering Ongevallenverzekering
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V.Aanmeldingsformulier
4
Naam bedrijf / organisatie
Bedrag per Klant- / polisnummer maand
Abonnementen Contributies Reiskosten Aflossingen leningen: Overige uitgaven: -
Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing): -Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? -Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? -Hebt u aangifte inkomstenbelasting gedaan? -Hebt u een voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? -Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd? -Hebt u tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten aangevraagd? -Hebt u evt. nog andere minimaregelingen aangevraagd? -Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?
Bank- en kredietgegevens Naam IBAN (rekeningnr) bank
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V.Aanmeldingsformulier
Soort rekening
JA
/
NEE
JA JA
/ /
NEE NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA
/
NEE
JA JA
/ /
NEE NEE
saldo
Datum saldo
5
Minnelijke Schuldregeling? afgewezen (via Gemeente) Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon e-mail Reden eventuele afwijzing:
Ja
Nee
Nog Aanvragen
Aanvraag
Aanmelden opnieuw mogelijk per:
WSNP regeling ? Ja Nee Beëindigd (via Rechtbank) Organisatie Bewindvoering Wsnp Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon E-mail Reden + Datum eventuele afwijzing:
Aangevraagd
Afgewezen
Reden eventuele Tussentijdse Beëindiging WSNP:
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Aanmeldingsformulier
6
Contact opnemen met: Mijzelf Ander, namelijk: Organisatie indien van toepassing Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon e-mail
Ingevuld door: Voornamen + Naam Plaats Datum
Wij willen u vragen het volledig ingevulde formulier te sturen naar: Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V. Bergselaan 259D 3038CC Rotterdam Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om straks uw inkomen goed te kunnen beheren hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig wat betreft uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn. Alleen volledige aanvragen worden in behandeling genomen
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V.Aanmeldingsformulier
7
BIJLAGE.
Gegevens schuldeisers
Naam schuldeisers
Registratienumm er/ dossiernummer
Hoogte schuld
Aflossing per maand
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V.Aanmeldingsformulier
8
Ruimte voor eventuele opmerkingen / aantekeningen
Administratiekantoor R.H.J.van Pelt B.V.Aanmeldingsformulier
9
