KETOACIDOTICUS COMA KEZELÉSE

t DEBRECENI EGYETEM ORVOS- ÉS EGÉSZSÉGTUDOMÁNYI CENTRUM

Protokoll

Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika

Változtatás átvezetésére kötelezett példány:

nem kötelezett példány:

Példány sorszám:

KETOACIDOTICUS COMA KEZELÉSE (MP 057.B1)

Készítette: Dr. Balogh Zoltán egyetemi adjunktus

Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető

Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató Módosítások Sorszáma 1. 2. 3.

Dátuma

Kiadás: 1. Kiadás dátuma: 2004. június 17.

Leírása

Azonosító: MP 057.B1 Oldalszám: 1/5


Protokoll


Definíció: Hyperglycaemia (vércukor: >13,9 mmól/l). Metabolikus acidosis (artériás vér pH-ja <7,35), megnőtt anion-gap {Na--(Cl+ bikarbonát)}: >15 maeq/l. Szérum bikarbonát szint <15 maeq/l. A szérumban (>5mmól/l) és a vizeletben ketontestek vannak. Mortalitása 5-10% körüli. Az esetek 30-40%-ában van tudatzavar, mely napok (általában 2-3 nap) alatt alakul ki. Tünetek: Exsiccosis, csökkent bőrturgor, tachycardia, hypotensio, gyengeség, száraz-meleg bőr, acetonos lehelet, Kussmaul- típusú légzés, hányás, acut has syndroma (pseudoperitonitis miatt). Patogenezis: Oka: A mitochondriális anyagcsere zavara abszolút vagy relatív inzulinhiány + fokozott ellenregulációs hormon szekréció (glukagon, növekedési hormon, katecholaminok, cortisol) miatt. Kiváltó tényezők lehetnek: T1DM kezdete, inzulinbeadás kihagyása, sport elkezdése >16 mmól/l fölötti vércukor-értékek mellett, T2DM-ben szepszis, szívinfarktus, stroke, műtétek, inzulinbeadás kimaradása, friss diabetes-kezdet (ritkábban), infekciók. Kezelés: 1. Elektrolit- és folyadékpótlás. Önmagában is javítja a vércukor-értékeket és az acidosist. Az 1.órában 1 liter 0,9%-os (fiziológiás) konyhasó-oldat (vagy Salsol) infúzió, a 23.órában 500 ml Salsol /óra, a 4-8.órában 250-500 ml Salsol vagy 0,45%-os salina /óra. Csak >150 mmól/l fölötti szérum Na-szint esetén jöhet szóba 0,45%-os (feles) salina oldat adása (összesen maximum 1-2 liter adagban, súlyos hypernatraemia esetén 5%-os Isodex és megemelt sebességű inzulinadás mellett). A várható folyadékhiány akár 5-8 liter lehet. 2. Ún. kis dózisú inzulin-adás (0,1 E/tskg/óra infúziós pumpával vagy óránként 8 E inzulin intravénás bólusok ismételve, esetleg intramusculárisan). Csak kristályos, gyors hatású inzulin (Actrapid vagy Humulin R) adható. Cél: óránként 4-5 mmól/l-es vércukorszint-csökkenés. 14 mmól/l-es vércukorszint elérésekor 5%-os glucose (Isodex)-oldat mellett 0,3 E gyors hatású inzulin/ g glucose folyamatos intravénás infúzióban, vagy 4-5 óránként 12 E gyors hatású inzulin sc. beadva. Subcutan inzulin adására per os táplálhatóság esetén térhetünk át (átfedő módon: 30 percig intravénásan + subcutan inzulin együtt). 3-4 napig napi 4-5x-i Kiadás: 1. Azonosító: MP 057.B1 Kiadás dátuma: 2004. június 17. Oldalszám: 2/5


Protokoll


3.

4.

5.

6. 7.

gyors hatású inzulin subcutan adása indokolt, majd többnyire intenzív konvencionális inzulinterápia (ICT) tartós alkalmazása szükséges tartósan, ritkábban (T2DM-ben) áttérhetünk oralis antidiabetikus terápiára. Kálium-pótlás. Rutinszerűen indokolt (kivéve >6 mmól/l fölötti szérum K-szint, az EKGn a mellkasi elvezetésekben látható magas pozitív-csúcsos T-hullámok, krónikus veseelégtelenség ismerete esetén). A folyadékbevitel 2.órájában 1g/óra K-pótlás szükséges. Cél: 4-5 mmól/l közötti szérum-K szint tartása. A szérum Kálium-szint mélypontja a kezelés 3-4.órájában várható. (kamrai tachycardia ill. kamrafibrilláció veszélye). Na-bikarbonát intravénás infúzió adása kizárólag az artériás pH<7,0 alatti eseteiben indokolt (a mellékhatások: negatív inotróp hatás, agyoedema, légzésdepresszió, a hemoglobin oxigén-disszociációs görbéjének balra tolódása, a szöveti oxigenizáció romlása miatt). A pH korrekció kétszer lassabb legyen, mint a vércukor-korrekció. LMWH (kis mólsúlyú heparin) vagy Ca-heparin subcutan adva thromboembolia profilaxis céljából: Időseken a hyperviszkozitás miatt kötelező, gyerekkori és fiatal felnőttkori ketoacidosis esetén nem indokolt. Agyoedema esetén napi 3x (8 óránként) 100-200 ml Mannisol iv, vagy dexamethason (napi 2x2 amp Oradexon) intravénás bólusban adandó. Az alapbetegség (szívinfarktus, stroke, infekció) kezelése.

A kezelés intézményi feltételei: 1. Tudatzavarral járó diabeteses ketoacidosis (agyoedema lehetősége), vagy súlyos alapbetegség (szívinfarktus, agyi keringészavar, bakteriális vagy gomba szepszis) esetén a beteg belgyógyászati intenzív osztályon kezelendő a gépi lélegeztetés (romló vérgázértékek, ARDS), EKG-monitorozás (malignus kamrai ritmuszavarok veszélye), centrális vénás nyomás (CVP) monitorozása, az ionháztartás és a sav-bázis egyensúly zavarainak monitorozása érdekében. ARDS megelőzése érdekében kerülendő a volumentúltöltés, az ARDS kezelése során 100%-os oxigénre és IPPV lélegeztetésre lehet szükség. Romló tudatzavar esetén az aspiráció kivédése, a gastroparesis kezelése érdekében nasogastricus szonda levezetésére lehet szükség. Eszméletlen állapotban, valamint ha az infúziós kezelés ellenére 4 órán belül nincs vizelet, hólyagkatéter felvezetése szükséges. Súlyos neurológiai tünetek esetén sürgős koponya CT-re is szükség lehet, agyvérzés, agyoedema, vagy sinus venosus thrombosis elkülönítése érdekében, 2. Súlyos infekció esetén intravénás széles spektrumú antibiotikus vagy antimycoticus kezelés szükséges, a háttérben álló szívinfarktus vagy stroke a belgyógyászati szakmai irányelvek szerint kezelendő.




Protokoll


3. A vércukor, elektrolitok, urea, kreatinin és vérgáz-értékeket a felvételt követően 2 és 6 óra múlva ismételten meg kell mérni, majd a beteg állapotától és a laboreltérések súlyosságától függő gyakoriságban. 4. A tudatzavarral vagy súlyos alapbetegséggel nem járó diabeteses ketoacidosis általános belgyógyászati osztályon is kezelhető, a fenti kezelési és monitorozási elvek szerint. Nélkülözhetetlen a beteg folyamatos klinikai észlelése: a tudatállapot, a folyadékegyenleg, a pulzus és a vérnyomás, az exsiccosis jeleinek pontos regisztrálása. 5. A ketoacidosis acut eseményének rendezése után a beteg számára diabeteses betegoktatás, a kiváltó okok megbeszélése, a hosszútávú diabeteses kezelés beállítása (többnyire ICT), a vércukor-önellenőrzés otthoni feltételeinek megteremtése és a beteg gondozásba vétele indokolt (ha korábban nem állt diabetes gondozás alatt).




Protokoll


Hivatkozott irodalom: Simon K, Tamás Gy: Diabeteses ketoacidosis. In: Halmos T, Jermendy Gy (szerk): Diabetes mellitus- elmélet és klinikum. pp. 394-403, Medicina, Budapest, 2002. Simon K, Tamás Gy: Nem ketoacidoticus, hyperosmolaris coma. In: Halmos T, Jermendy Gy (szerk): Diabetes mellitus- elmélet és klinikum. pp. 406-412, Medicina, Budapest, 2002. Krentz AJ, Nattrass M: Acute metabolic complications of diabetes: diabetic katoacidosis, hyperosmolar non-ketotic hyperglycaemia and lactic acidosis. In: Pickup JC, Williams G: Textbook of Diabetes (eds). 3rd edition, Blackwell Science Ltd, 2003. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB et al: Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 24: 131-153, 2001. Paragh Gy, Balogh Z, Köbling T: Akut anyagcsere-krízisek diabetes mellitusban. In: Balogh S, Morva L (szerk): 25 éves az ASEM pp 305-329. Aftalion Kiadó, Budapest, 2003.



KETOACIDOTICUS COMA KEZELÉSE

Recommend Documents