Cedera kepala dan spinal Seiap korban trauma dengan gangguan kesadaran harus dianggap memiliki cedera otak. Tingkat kesadaran dinilai dengan evaluasi Glasgow Coma Scale. Cedera umum yang memerlukan intervensi bedah segera melipui hematoma epidural, subdural hematoma akut, dan beberapa cedera otak dan patah tulang tengkorak yang menekan. Luka lain yang dapat dikelola secara konservaif termasuk patah tulang tengkorak basilar dan hematoma intraserebral. Fraktur tengkorak basilar sering dikaitkan dengan memar di kelopak mata ("mata rakun), atau di mastoid (tanda Batle), dan cairan serebrospinal (CSF) kebocoran dari telinga atau hidung (CSF rhinorrhea). Tanda-tanda lain dari kerusakan otak termasuk gelisah, kejang, dan disfungsi saraf kranial (misalnya, pupil nonreakif). Trias klasik Chusing (hipertensi, bradikardi, dan gangguan pernapasan) adalah tanda akhir dan idak dapat diandalkan yang biasanya hanya mendahului herniasi otak (Bab 25). Hipotensi jarang karena cedera kepala saja. Pasien yang diduga trauma kepala idak boleh menerima premedikasi yang akan mengubah status mental (misalnya, obat penenang, analgesik) atau pemeriksaan neurologis (misalnya, anikolinergik yang disebabkan dilatasi pupil). Cedera otak sering disertai dengan peningkatan tekanan intrakranial dari pendarahan otak atau edema. Hipertensi intrakranial dikendalikan oleh kombinasi restriksi cairan (kecuali dengan adanya syok hipovolemik), diureik (misalnya, manitol, 0,5 g / kg), barbiturat, dan hipokapnia disengaja (PaCO₂ dari 28-32 mm Hg). Dua yang terakhir membutuhkan intubasi endotrakeal, yang juga melindungi terhadap aspirasi yang disebabkan oleh releks jalan napas berubah. Hipertensi atau takikardia saat intubasi dapat dilemahkan dengan lidokain intravena atau fentanyl. Intubasi yang terjaga menyebabkan peningkatan tajam dalam tekanan intrakranial. Rongga hidung dari tabung endotrakeal atau tabung nasogastrik pada pasien dengan patah tulang tengkorak basal berisiko perforasi cribriform plat dan infeksi CSF. Sebuah elevasi sedikit kepala akan meningkatkan drainase vena dan menurunkan tekanan intrakranial. Peran korikosteroid pada cedera kepala adalah kontroversial; kebanyakan studi telah menunjukkan efek buruk atau idak bermanfaat. Agen anestesi yang meningkatkan tekanan intrakranial harus dihindari (misalnya, ketamin). Hiperglikemia juga harus dihindari dan diobai dengan insulin jika ada. Hipotermia ringan mungkin terbuki bermanfaat pada pasien dengan cedera kepala karena nilainya terbuki dalam mencegah cedera yang disebakan oleh iskemia. Karena autoregulasi aliran darah otak biasanya terganggu pada daerah cedera otak, hipertensi arteri bisa memperburuk edema serebral dan meningkatkan tekanan intrakranial. Selain itu, episode hipotensi arteri akan menyebabkan iskemia serebral regional. Secara umum, tekanan perfusi serebral (perbedaan antara tekanan arteri rata-rata pada ingkat otak dan tekanan vena sentral yang lebih besar atau tekanan intrakranial) harus dipertahankan di atas 60 mm Hg. Pasien dengan cedera kepala berat lebih rentan terhadap arteri hipoksemia dari shuning paru dan venilasi / perfusi yang idak sebanding. Perubahan ini mungkin karena aspirasi, atelektasis, atau efek saraf langsung pada pembuluh darah paru. Hipertensi intrakranial dapat mempengaruhi pasien untuk edema paru karena peningkatan aliran simpais.
Tingkat kerusakan isiologis setelah cedera tulang belakang sebanding dengan ingkat lesi. Perawatang yang sangat hai-hai harus diambil untuk mencegah cedera lebih lanjut selama transportasi dan intubasi. Lesi tulang belakang leher mungkin melibatkan saraf frenikus (C3-C5) dan menyebabkan apnea. Hilangnya fungsi interkosta membatasi cadangan paru dan kemampuan untuk batuk. Cedera dada yang inggi akan menghilangkan persarafan simpais jantung (T1-T4), yang menyebabkan bradikardia. Cedera akutulang belakang yang inggi dapat menyebabkan spinal shock, suatu kondisi yang ditandai oleh hilangnya tonus simpais pada kapasitansi dan resistansi pembuluh darah di bawah ingkat lesi, sehingga hipotensi, bradikardia, areleksia, dan atonia gastrointesinal. Bahkan distensi vena di kaki adalah tanda cedera tulang belakang. Hipotensi pada pasien ini memerlukan terapi cairan secara agresif dengan kemungkinan edema paru setelah fase akut telah teratasi. Succinylcholine dilaporkan aman selama 48 jam pertama setelah cedera, tetapi berhubungan dengan hiperkalemia yang mengancam jiwa sesudahnya. Dosis inggi terapi korikosteroid jangka pendek dengan methylprednisolone (30 mg / kg diikui dengan 5,4 mg / kg / jam selama 23 jam) meningkatkan hasil neurologis pasien dengan trauma spinal. Hyperrelexia otonom dikaitkan dengan lesi di atas T5 tetapi idak masalah selama manajemen akut. Trauma dada Trauma dada bisa sangat membahayakan fungsi jantung atau paru-paru, yang menyebabkan syok kardiogenik atau hipoksia. Sebuah pneumotoraks sederhana adalah akumulasi udara antara parietal dan pleura visceral. Kolaps ipsilateral jaringan paru-paru menyebabkan kelainan berat venilasi / perfusi dan hipoksia. Dinding dada atas adalah hyperresonant untuk perkusi, suara nafas menurun atau idak ada, dan chest ilm menegaskan kolaps paru. Nitrous oxide akan memperluas pneumotoraks dan merupakan kontraindikasi pada pasien ini. Perawatan termasuk penempatan tabung di ruang intercostal keempat atau kelima, anterior ke linea midaxillaris. Sebuah kebocoran udara yang mengikui penempatan tabung mungkin menunjukkan cedera pada bronkus mayor. Sebuah tension pneumotoraks berkembang dari udara yang masuk ke ruang pleura melalui katup satu arah di dinding paru-paru atau dada. Dalam kedua kasus, udara dipaksa masuk ke dalam rongga dada dengan inspirasi tetapi idak dapat keluar selama ekspirasi. Akibatnya, paru-paru ipsilateral benar-benar kolaps dan mediasinum dan trakea bergeser ke sisi kontralateral. Sebuah pneumotoraks sederhana terjadikeika venilasi tekanan posiif yang dimulai. Aliran balik vena dan perluasan paru kontralateral terganggu. Tanda-tanda klinis termasuk idak adanya ipsilateral suara napas dan hyperresonance untuk perkusi, pergeseran trakea kontralateral, dan vena leher distensi. Penyisipan dari 14-gauge over-theneedle catheter (panjang 3-6 cm) ke dalam ruang interkostal kedua di linea akan mengkonversi tension pneumothorax ke pneumotoraks terbuka. Pengobatan deiniif melipui penempatan tabung dada seperi dijelaskan di atas. Beberapa patah tulang rusuk dapat mengganggu integritas fungsi dada, sehingga lail chest. Hipoksia sering memburuk pada pasien dengan kontusio paru atau hemothorax. Kontusio paru berakibat pada memburuknya gagal napas dari waktu ke waktu. Hemothorax dibedakan dari pneumotoraks oleh dullnes pada perkusi atas bidang paru saat diam. Hemomediasinum, seperi hemothorax, juga dapat menyebabkan syok hemoragik. Hemopisis masif mungkin membutuhkan isolasi paru dengan tabung
double-lumen (DLT) untuk mencegah darah memasuki paru-paru yang sehat. Penggunaan endotrakeal tube tunggal lumen dengan blocker bronkial mungkin lebih aman bila laringoskopi sulit atau terdapat masalah yang dihadapi dengan DLT. Cedera bronkial mayor juga membutuhkan separasi paru-paru dan venilasi dari sisi yang idak terpengaruh saja. venilasi frekuensi inggi berganian dapat digunakan untuk venilasi pada tekanan saluran napas bagian bawah dan membantu meminimalkan kebocoran udara bronkus bila kebocoran bronkus bilateral atau pemisahan paru idak mungkin. Kebocoran udara dari bronki yang mengalami trauma dapat membuka sebuah vena pulmonary terbuka dan emboli udara sistemik. Sumber kebocoran harus segera diideniikasi dan dikendalikan. Kebanyakan ruptur bronkial terjadi dalam 2,5 cm dari karina. Tamponade jantung adalah cedera dada yang mengancam jiwa yang harus diakui awal. Keika scan cepat atau bed side echocardiography idak tersedia, kehadiran trias Beck (vena leher distensi, hipotensi, dan nada jantung teredam), pulsus paradoksus (a> 10 mm penurunan Hg tekanan darah selama inspirasi spontan), dan indeks inggi kecurigaan akan membantu membuat diagnosis. Pericardiocentesis memberikan bantuan sementara. Hal ini dilakukan dengan mengarahkan 16-gauge kateter ke ujung skapula kiri pada sudut 45 °, melalui bantuan ekokardiograi transthoracic atau elektrokardiogram. Perubahan elektrokardiograi selama pericardiocentesis menunjukkan terlalu dalam jarum ke dalam miokardium. Pengobatan deiniif tamponade perikardial membutuhkan torakotomi. Manajemen anestesi pasien ini harus memaksimalkan inotropisme jantung, chronotropism, dan preload. Untuk alasan ini, ketamin merupakan agen induksi dipilih. Menembus luka pada jantung atau pembuluh darah besar membutuhkan eksplorasi segera tanpa penundaan. Manipulasi berulang jantung sering menyebabkan episode intermiten bradikardia dan hipotensi berat. kontusio miokard biasanya didiagnosis oleh perubahan elektrokardiograi konsisten dengan iskemia (ST elevasi -segment), peningkatan enzim jantung (creaine kinase MB atau kadar troponin), atau ekokardiogram normal. Kelainan gerakan dinding dapat diamai dengan echocardiography transthoracic. Pasien yang beresiko untuk disritmia, seperi heart block dan ibrilasi ventrikel. Operasi elekif harus ditunda sampai semua tanda-tanda cedera jantung ditangani. Luka lain mungkin mengikui trauma dada termasuk transeksi aorta atau diseksi aorta, avulsi dari arteri subklavia kiri, gangguan katup aorta atau mitral, trauma herniasi diafragma, dan ruptur esofagus. Transeksi aorta biasanya terjadi hanya pada distal arteri subklavia kiri yang mengikui cedera parah; hal klasik memperlihatkan mediasinum melebar dalam rontgen dada dan mungkin terkait dengan fraktur iga pertama. Sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) biasanya menghambat komplikasi trauma paru yang memiliki beberapa penyebab: sepsis, luka dada langsung, aspirasi, cedera kepala, emboli lemak, transfusi masif, dan toksisitas oksigen. Jelas, pasien trauma sering beresiko untuk beberapa faktor ini. Bahkan dengan kemajuan teknologi, angka kemaian ARDS mendekai 50%. Dalam beberapa kasus, ARDS menjadi hal awal yang terlihat di ruang operasi. Demikian pula, pneumonia aspirasi, mengikui aspirasi sebelum intubasi, mungkin pertama terlihat di ruang operasi dan bisa membingungkan dengan ARDS. Venilator mekanik pada mesin anestesi sering idak mampu mempertahankan arus yang memadai pada
pasien yang memiliki compliance paru yang buruk, penggunaan unit perawatan intensif venilator mampu mempertahankan aliran gas yang memadai pada tekanan udara yang inggi mungkin diperlukan. Trauma abdomen Pasien yang termasuk dalam trauma mayor harus diperimbangkan memiliki cedera perut sampai terbuki sebaliknya. Sampai dengan 20% dari pasien dengan cedera intra abdomen idak memiliki rasa sakit atau tanda-tanda iritasi peritoneum (otot menjaga kelembutan perkusi, atau ileus) pada pemeriksaan pertama. Jumlah kuanitas darah (hemoperitoneum akut) dapat hadir dalam perut (misalnya, cedera hai atau limpa) dengan tanda-tanda minimal. Trauma abdomen biasanya dibagi menjadi penetrasi (misalnya, tembakan atau menusuk) dan nonpenetrasi (cedera misalnya, perlambatan, menghancurkan, atau kompresi). Cedera penetrasi perut biasanya jelas dengan tanda masuk di dada perut atau lebih rendah. Organ yang paling sering cedera adalah hai. Pasien cenderung jatuh ke dalam iga kelompok: (1) nadi lemah, (2) hemodinamik idak stabil, dan (3) stabil. Pasien nadi lemah dan hemodinamik idak stabil (orang-orang yang gagal untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 80-90 mm Hg dengan 1-2 L resusitasi cairan harus segera untuk dilakukan laparotomi segera. Mereka biasanya memiliki cedera vaskuler besar atau cedera organ padat. Pasien stabil dengan tanda-tanda klinis peritoniis atau eviserasi juga harus menjalani laparotomi sesegera mungkin, Sebaliknya, pasien hemodinamik stabil dengan luka tembus yang idak memiliki peritoniis klinis memerlukan evaluasi segera untuk menghindari laparotomi yang idak perlu. tanda-tanda cedera intraabdomen yang signiikan mungkin termasuk udara bebas di bawah diafragma pada dada X-ray, darah dari tabung nasogastrik, hematuria, dan darah rektal. evaluasi lebih lanjut hemodinamik pasien stabil mungkin termasuk pemeriksaan isik, eksplorasi luka lokal, diagnosik lavage peritoneal (DPL), scan cepat, CT scan, atau laparoskopi diagnosik. penggunaan scan cepat dan CT scan telah mengurangi kebutuhan untuk DPL. Trauma tumpul abdomen adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada trauma, dan penyebab utama cedera intra abdomen. Ruptur limpa yang paling umum ditemui. Hasil Scan cepat yang posiif merupakan indikasi untuk dilakukan operasi segera. Jika hasil scan cepat negaif atau idak jelas pada pasien yang idak stabil, terutama tanpa tanda-tanda peritoneal, pencarian diindikasikan untuk mencari penyebab lain kehilangan darah atau penyebab non hemoragik. Manajemen pasien dengan hemodinamik stabil dengan trauma tumpul abdomen didasarkan pada scan cepat. Jika hasil scan posiif, keputusan untuk melanjutkan ke laparoskopi atau laparotomi biasanya didasarkan pada CT scan perut. Jika hasil scan negaif, dilanjutkan observasi dengan pemeriksaan serial dan ulangi scan biasanya diindikasikan. Hipertensi yang cukup bermakana dapat ditemukan pada pembedahan perut sebagai efek tamponade dari ekstravasasi darah (dan distensi usus). Saat memungkinkan, persiapan cairan segera dan resusitasi dengan perangkat infus secara cepat harus diselesaikan sebelum laparotomi. Nitrous oxide dihindari untuk mencegah memburuknya distensi usus. Sebuah tabung nasogastrik akan membantu mencegah pelebaran lambung tetapi harus ditempatkan secara oral jika diduga adanya fraktur cribriform, kemungkinan dibutuhkannya transfusi darah masif harus dianisipasi, terutama keika trauma abdomen
Please download full document at www.DOCFOC.com Thanks
