DOKUMEN KELENGKAPAN ORKEMAS UNTUK MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (Sesuai Dengan Permendagri Nomor 33 Tahun 2012 Tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah)
1. 2. 3. 4. 5.
Surat Permohonan pendaftaran; Akta pendirian atau status orkesmas yang disahkan notaris; Anggaran dasar dan anggaran rumah tangga yang disahkan notaris; Tujuan dan program kerja organisasi Surat keputusan tentang susunan pengurus orkesmas secara lengkap yang sah sesuai anggaran dasar dan anggaran rumah tangga; 6. Biodata pengurus organisasi, yaitu ketua, sekretaris, dan bendahara atau sebutan lainnya; 7. Pas fhoto pengurus organisasi berwarna, ukuran 4x6 terbaru dalam 3 (tiga) bulan terakhir; 8. Fota copy kartu tanda penduduk pengurus organisasi; 9. Surat keterangan domisili organisasi dari kepala Desa/Lurah/Camat atau sebutan lainnya; 10. Nomor pajak wajib pajak organisasi 11. Foto kantor atau sekretariat orkesmas tampak depan yang memuat papan nama organisasi; 12. Keabsahan kantor atau sekretariat orkesmas dilampiri bukti kepemilikan, atau surat perjanjian kontrak atau ijin pakai dari pemilik/pengelola; 13. Surat pernyataan kesediaan menerbitkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi ; 14. Surat peryataan tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai yang ditanda tangani oleh ketua dan/atau sekretaris atau sebutan lainnya; 15. Surat pernyataan tidak terjadi konfik kepengurusan, yang ditanda tangani oleh ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya; 16. Surat pernyataan bahwa nama, lambang, bendera, tanda, gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain, yang di tandatangani ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya; 17. Surat pernyataan bahwa sanggup menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan orkesmas setiap akhir tahun yang ditandatangani ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya; 18. Surat pernyataan bertanggung jawab terhadap keabsahan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan dan bersedia dituntut secara hukum, yang ditandatangani oleh ketua dan sekretaris atau sebutan lainnya; 19. Rekomendasi dari kementerian agama untuk orkesmas yang memiliki kekhususan bidang keagamaan 20. Rekomendasi dari Kementerian dan SKPD yang membidangi urusan kebudayaan untuk orkesmas yang memiliki kekhususan bidang kepercayaan kepada Tuhan Yang Maha Esa. 21. Rekomendasi dari kementrian /lembaga dan/atau SKPD yang membidangi urusan tenaga kerja untuk orkesmas serikat buruh dan serikat pekerja;dan 22. Surat pernyataan kesediaan atau persetujuan, untuk orkesmas yang dalam kepengurusannya mencantumkan nama pejabat Negara, pejabat pemerintah, dan tokoh masyarakat;
KESBANGPOL TANAH BUMBU
CONTOH
KOP SURAT ORGANISASI ‹‹Nama_tempat ››, ‹‹Bulan ›› ‹‹Tahun ›› Nomor
: ‹‹No_urut ›› / ‹‹no surat›› / ‹‹bulan›› - ‹‹Ormas›› / ‹‹tahun››.
Lampiran
: 1 (satu) Rangkap
Perihal
: Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Terdaftar
Kepada : Yth. Bupati Tanah Bumbu Cq. Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik di – Tanah Bumbu Dengan Hormat, Dalam rangka mewujudkan tertib organisasi serta pelaksanaan Undang-Undang No.17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 33 Tahun 2012 tentang
pedoman
pendaftaran
Organisasi
Kemasyarakatan,
maka
kami
dari
pengurus
……………………………….…….. mengajukan permohonan penerbitan Surat Keterangan Terdaftar di Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Tanah Bumbu dengan persyaratan sebagai mana terlampir dalam permohonan kami. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Pengurus …………………………………………….. Kabupaten Tanah Bumbu Ketua
Sekretaris Stempel Organisasi
…………………………..
………………………….
CONTOH
KOP SURAT SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : 1.
Nama
:
Jabatan
: Ketua
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : 2.
Nama
:
Jabatan
: Sekretaris
Nomor KTP/SIM/Identitas Lain : Dengan ini menyatakan bahwa : a.
tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu;
b.
tidak terjadi konflik kepengurusan;
c.
nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain;
d.
bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi;
e.
bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi s etiap akhir tahun;
f.
bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan ini, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan;
g.
tidak akan melakukan penyalah gunaan SKT.
Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hokum sebagai akibat dari pernyataan ini.
(nama tempat, tanggal,bulan, tahun) ………………………………………………………… Ketua,
Sekretaris,
(Cap stempel dan ditandatangani) (Nama Lengkap)
(Ditandatangani) (Nama Lengkap)
Materai Rp. 6.000
CONTOH
BIODATA PENGURUS KETUA
4x6
Nama
:………………………………………………………………………………..…..
Tempat tanggal lahir
:………………………………………………………………………………..…..
Jenis Kelamin
:………………………………………………………………………………..…..
Agama
:………………………………………………………………………………..…..
Pendidikan Terakhir
:………………………………………………………………………………..…..
Pekerjaan
:………………………………………………………………………………..…..
Nomor Telp/Hp
:………………………………………………………………………………..…..
Alamat
:………………………………………………………………………………..….. :………………………………………………………………………………..…..
Riwayat Pendidikan : SD
:………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
SMP
:………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
SMA
:………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
Sarjana Muda (D.3)
:………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
Sarjana (S1)
:………………………………………………….: Tamat Tahun …………..…
Pengalaman Organisasi : ……………………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………….…. Saya Yang bersangkutan,
……………………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK Jalan Dharma Praja No.03GunungTinggiBatulicinKabupatenTanah BumbuKal-Sel
DATA LAPANGAN KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA SWADA MASYARAKAT
Dalam rangka pelaksanaan Undang-undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang organisasi kemasyarakatan, Peraturan, Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2012 tentang Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1986 Tentang Ruang Lingkup, Tata Cara Pemberitahuan kepada Pemerintah, serta Papan Nama dan Lambang Organisasi Kemasyarakatan, diterangkan bahwa : 1. 2. 3.
4.
Nama Organisasi
: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Alamat Sekretariat : …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Status Kepemilikan Bangunan Sekretariat : a. Hak Milik - Sertifikat Kepemilikan atas nama : ………………………………………………………………………………………. b. Kontrak (dilampirkan surat kontrak) - Pengontrak atas nama : ………………………………………………………………………………………. c. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………. Fasilitasi Sekretariat : a. Staf Sekretariat : ……….. Orang b. Telpon : ……….. Buah/line c. Intercom : ……….. Buah/line d. Fax : ……….. Buah e. Mesin Ketik : ……….. Buah f. dll : ………..
